Prevalentie van vitamine D deficiëntie en daarmee geassocieerde factoren bij volwassenen met een verstandelijke beperking

Transcriptie

1 Prevalentie van vitamine D deficiëntie en daarmee geassocieerde factoren bij volwassenen met een verstandelijke beperking Leeronderzoek in het kader van de AVG-opleiding aan het Erasmus MC te Rotterdam Onderzoekers: Mw. M. Adriaans (m.adriaans@lunetzorg.nl, ) Mw. I.M. Duynisveld-Verhulst (irmaverhulst@gmail.com, ) Mw. W. Hartman (wyp_hartman@hotmail.com, ) Dhr. D. Tanir (doganaytanir@hotmail.com, ) Onder begeleiding van: Prof. dr. H.M. Evenhuis Dr. M. Echteld 25 augustus

2 Samenvatting Inleiding Onderzoeken met betrekking tot vitamine D deficiëntie bij verstandelijk gehandicapten richtten zich met name op osteoporose in relatie tot vitamine D deficiëntie. Uit meerdere onderzoeken, in weliswaar kleine, geselecteerde populaties, leek naar voren te komen dat de prevalentie van vitamine D deficiëntie bij verstandelijk gehandicapten hoog is. Dit leeronderzoek gaat over 1) de prevalentie van vitamine D deficiëntie bij verstandelijk gehandicapten van 19 tot en met 50 jaar oud, 2) associaties met factoren welke gerelateerd kunnen zijn aan een vitamine D deficiëntie, en 3) het percentage volwassenen met een verstandelijke beperking met een deficiëntie dat volgens het advies van de Gezondheidsraad geen suppletie zou krijgen. Methode Dit onderzoek was een observationele, cross-sectionele studie. De onderzoekspopulatie betrof volwassenen met een verstandelijke beperking, wonend bij één van de zorgorganisaties die deelnemen aan dit onderzoek. Dit waren vier zorgorganisaties, die woonruimte, begeleiding, dagbesteding en (para)medische zorg bieden aan mensen met een verstandelijke beperking, verspreid over Nederland, waarbij alle niveaus van verstandelijke beperking vertegenwoordigd waren. Vitamine D suppletie op basis van een vastgestelde vitamine D deficiëntie vóór de periode van het onderzoek was het enige exclusiecriterium. Vitamine D waardes uit de periode van januari 2011 tot en met april 2013 werden verzameld. Door middel van vragenlijsten aan cliëntbegeleiders en dossieronderzoek werden aanvullende gegevens verzameld om gerelateerde factoren te analyseren. De prevalentie van vitamine D deficiëntie werd bepaald door het berekenen van proporties van proefpersonen met een vitamine D waarde lager dan 50 nmol/l. Geassocieerde factoren werden door middel van een multipele logistische regressie analyse aangetoond. Daarnaast werd gekeken of de adviezen van de Gezondheidsraad met betrekking tot vitamine D suppletie op deficiënte personen uit de onderzoekspopulatie van toepassing waren, dus eigenlijk of deficiënte personen volgens de huidige adviezen suppletie zouden ontvangen. Resultaten Uit het onderzoek bleek dat de prevalentie van vitamine D deficiëntie in de door ons onderzochte populatie (334 respondenten) 68,3 % bedroeg [CI: 63,1%-73,0%]. In de groep die volledig rolstoelafhankelijk was kwam significant minder vaak een vitamine D deficiëntie voor dan in de groep die volledig mobiel was. De inschatting van de mate van zonexpositie gaf een klein significant verschil in prevalentie van vitamine D deficiëntie. Bij het volgen van het advies van de Gezondheidsraad zou bij 63 % van de deficiënte personen in de onderzoeksgroep niet gesuppleerd worden. 2

3 Inleiding Vitamine D deficiëntie kan verstrekkende gevolgen voor de gezondheid hebben. Het ontstaan van rachitis (Engelse ziekte) en osteomalacie (verweking van het bot bij kinderen en volwassenen) en bij verergering osteoporose (botontkalking) zijn al langer bekend. Voorafgaand aan (voorstadia van) botontkalking ontstaan vaak al spierzwakte, spier- of botpijn, welke uiteindelijk invaliderend kunnen zijn (1). De eerste kenmerken zijn vaak moeilijk herleidbaar: malaise (niet lekker voelen), futloosheid, vage spierklachten; dit kan zich uiten in moeilijk opstaan uit een stoel of moeilijk traplopen (1). Ook is er een relatie met een nadelig effect op het hart, dat ook een spier is. Dit kan leiden tot hartfalen (1). Deze problemen kunnen zich voordoen in iedere levensfase. In elke levensfase is het belangrijk dat er voldoende vitamine D in het lichaam aanwezig is. Naast bovengenoemde klachten zijn infecties, borst-, darm-, en prostaatkanker, depressie, ziekte van Crohn (ontstekingsziekte van de darm), astma, allergie, reumaklachten, multipele sclerose, geheugenproblemen, hart- en vaatziekten, hartfalen en hoge bloeddruk geassocieerd met een vitamine D tekort (1). Vitamine D bestaat eigenlijk niet uit één vitamine, maar betreft meerdere soorten provitaminen: vitamine D2 (ergocalciferol) van plantaardige oorsprong en vitamine D3 (colecalciferol) van dierlijke oorsprong (1), kunnen door inname van voedsel in het lichaam opgenomen worden. Vitamine D3 kan vooral op een andere manier dan voedsel verkregen worden; door zonlicht wordt provitamine D3 omgezet naar vitamine D3 (colecalciferol) dat vervolgens in de bloedbaan terechtkomt. In de lever worden vitamine D2 (ergocalciferol) en D3 (colecalciferol) omgezet naar calcidiol (25-hydroxyvitamine D) (1). In de nieren (ook deels in cellen van de long en witte bloedcellen 2.0) wordt calcidiol omgezet naar actief vitamine D genaamd calcitriol (1,25- dihydroxyvitamine D) (1). Calcitriol reguleert onder andere absorptie van calcium uit de darmen (2). Als er te weinig calcium in het lichaam aanwezig is, haalt calcitriol calcium uit de botten om dit tekort op te lossen (2). Bij het meten van de hoeveelheid vitamine D in het bloed (serumconcentratie) volstaat meestal het meten van de concentratie calcidiol (1). Vitamine D staat de laatste jaren volop in de belangstelling. Deels hangt dit samen met de onverwacht grote aantallen mensen met een vitamine D deficiëntie die in diverse studies naar voren komen (3-6). Anderzijds komen meer en meer ziektebeelden en stoornissen aan het licht die (deels) toe te schrijven zijn aan een tekort aan vitamine D. Bij verstandelijk gehandicapten is de prevalentie van vitamine D-tekort relatief hoog (7-10). In Nederland is voor zover bekend nooit een studie naar de prevalentie van vitamine D deficiëntie onder volwassenen tussen jaar met een verstandelijke beperking verricht. In deze studie wordt deze prevalentie bepaald en wordt bepaald welke factoren gerelateerd zijn aan vitamine D deficiëntie. 3

4 Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat vitamine D deficiëntie bij verstandelijk gehandicapten een hoge prevalentie heeft, wat ernstige somatische consequenties kan hebben (7, 8). Van Lint en Nugent (11) vonden een prevalentie van 57% vitamine D deficiëntie (<50nmol/l) onder 337 verstandelijk gehandicapten in Australië, die gezondheidszorg van een instellingsfaciliteit ontvingen. Daarnaast vond men in deze studie een sterke correlatie met verminderde mobiliteit (P<0,001). Zubillaga et al (2006) deden onderzoek naar het effect van Vitamine D en Calcium suppletie op botmetabolisme bij een kleine populatie van 23 mensen met Syndroom van Down in een instelling in Spanje. Gedurende 1 jaar kregen 12 deelnemers 1 gram Calcium en 800IE vit D, de andere 11 deelnemers kregen geen suppletie. De groep die suppletie kreeg liet een gestegen waarde voor serum vitamine D zien. Bijgaand in deze studie vonden zij bij aanvang een prevalentie van vitamine D deficiëntie van 65%, waarbij bij 13% sprake was van een ernstige deficiëntie (<25nmol/l)(10). Kilpinen et al (2009) vonden bij 138 volwassenen met een verstandelijke handicap in een verpleegkundige instelling in Finland, een gemiddelde serumconcentratie van 40nmol/l (7). In de studie Gezond Ouder met een verstandelijke beperking (GOUD) werd gevonden dat een vitamine D deficientie voorkomt bij 42% van de ouderen met een verstandelijke beperking. Bij 9% werd een ernstige deficiëntie gevonden (<25nmol/l)(9). In deze grote, inzicht gevende studie zijn van 1050 cliënten van 50 jaar en ouder bij drie grote zorgorganisaties een groot aantal gegevens verzameld over gezondheid in de periode met het doel kennis over de gezondheid van ouderen met een verstandelijke beperking te krijgen (12). In deze studie zijn zowel personen met als zonder (routinematige) suppletie geïncludeerd. Wanneer de personen met vitamine D suppletie buiten beschouwing worden gelaten zal men een hogere prevalentie vinden, omdat de gemiddelde vitamine D waarde in de groep zonder suppletie lager is (9). Uiteenlopende oorzakelijke factoren worden in relatie gebracht met vitamine D deficiëntie. Rajantie et al onderzochten in 1984 veertig geïnstitutionaliseerde verstandelijk gehandicapte kinderen. Twintig van hen gebruikten alleen carbamazepine als anti-epilepticum. De andere twintig kinderen gebruikten geen anti-epilepticum. De serum calcium en calcidiol (25-hydroxyvitamine D) waarden bleken significant lager bij de patiënten die carbamazepine gebruikten (13). Zubillaga et al. concludeerden dat het syndroom van Down als risicogroep voor vitamine D deficiëntie gezien mag worden, waarbij de deficiëntie gecorrigeerd kan worden met calcium en vitamine D suppletie (10). Kanttekening bij dit onderzoek is dat dit onderzoek gebaseerd is op een kleine onderzoeksgroep en alleen mensen met het Syndroom van Down betreft. Volgens Lamberg-Allardt et al (1990) leidt bij verstandelijk gehandicapte kinderen de combinatie van rolstoelafhankelijkheid en gebruik van carbamazepine tot een significant lagere spiegel van calcidiol (14). 4

5 Uit een literatuuroverzicht van Vanlint et al uit 2008 blijkt dat oudere leeftijd, geïnstitutionaliseerd wonen, verminderde mobiliteit, woonlocatie verder van de evenaar, gastro-intestinale malabsorptie, gebruik van anti-epileptica als fenytoine, fenobarbital en mogelijk valproinezuur en lamotrigine, donkere huidskleur en verminderde zonexpositie door religieuze beperkingen risicofactoren zijn voor vitamine D deficiëntie (8). Rosenblatt et al. vonden in 1989 in een case serie van 10 niet-verstandelijk gehandicapte volwassenen dat er relatie is tussen lithiumgebruik en vitamine D metabolisme, waarbij het 1,25 hydroxy-vitamine D significant gedaald is (15). De Nederlandse Gezondheidsraad adviseert voor kwetsbare groepen, namelijk kinderen tot 4 jaar, mensen met een donkere huidskleur, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar en mensen met onvoldoende zonlichtblootstelling standaard vitamine D suppletie. Onvoldoende zonlichtblootstelling wordt gedefinieerd als minder dan minuten blootstelling aan hoogstaande zon tussen 11 en 15 uur met hoofd en handen ontbloot (16). In Nederland is voor zover bekend nooit een studie naar de prevalentie van vitamine D deficiëntie onder volwassenen tussen jaar met een verstandelijke beperking verricht. De genoemde studies naar risicofactoren omvatten slechts kleine groepen proefpersonen. Daarnaast is van de verschillende onderzoeken in ieder geval een deel slechts binnen instellingen uitgevoerd en een deel van de onderzoeken blijft daarover onduidelijk. Naar anti-psychotica als risicofactor is niet gekeken bij verstandelijk gehandicapten. In aanvulling op bovenstaande onderzoeken lijkt het zinvol om in een grotere Nederlandse populatie van volwassen verstandelijk gehandicapten te kijken naar prevalentie van vitamine D deficiëntie en daarmee geassocieerde factoren. Daarnaast is het interessant te beoordelen of de adviezen van de Nederlandse Gezondheidsraad voor deze specifieke doelgroep van meerwaarde zijn. Dit geeft aanleiding tot de volgende onderzoeksvragen: 1. Wat is de prevalentie van vitamine D deficiëntie bij volwassenen van 19 tot en met 50 jaar met een verstandelijke beperking, wonende bij een van de deelnemende zorgorganisaties? 2. Zijn het gebruik van anti-epileptica, het gebruik van anti-psychotica, mate van mobiliteit / rolstoelafhankelijkheid, huidskleur en indruk van onvoldoende zonexpositie in deze populatie geassocieerd met vitamine D deficiëntie? 3. Hoe groot is het percentage deelnemers met een deficiëntie dat volgens het advies van de Gezondheidsraad geen suppletie zou krijgen? 5

6 Methode Dit onderzoek was een observationele, cross-sectionele studie. Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie betrof volwassenen met een verstandelijke beperking, vanaf 19 tot en met 50 jaar oud, wonend bij één van vier zorgorganisaties die woonruimte, begeleiding, dagbesteding en (para)medische zorg bieden aan mensen met een verstandelijke beperking, verspreid over Nederland, waarbij alle niveaus van verstandelijke beperking vertegenwoordigd waren. In dit onderzoek werd door middel van een random steekproef een representatieve dwarsdoorsnede gemaakt van de populatie. Dit is gebeurd met behulp van een random number generator ( per deelnemende instelling uit het overzicht van alle van wonen gebruik makende cliënten. Dit waren er Hierin zitten dus cliënten die eerstelijns zorg van de AVG ontvangen, maar ook cliënten die eerstelijnszorg van een huisarts ontvangen. Vitamine D suppletie op basis van een vastgestelde vitamine D deficiëntie vóór de periode van het onderzoek was het enige exclusiecriterium. Voor het bepalen van de omvang van de steekproef is uitgegaan van het kunnen repliceren van de relatie tussen mate van verstandelijke beperking en vitamine D deficiëntie in de GOUD-studie (17). Bij benadering waren de cliënten in de GOUD-studie representatief voor alle cliënten boven 50 jaar oud in Nederland die zorg ontvingen voor hun verstandelijke beperking. De Vitamine D- gegevens van 618 cliënten die deelgenomen hebben aan de GOUD-studie inclusief venapunctie waren beschikbaar. Na het verwijderen van de cliënten die routine suppletie ontvingen bleven 374 cliënten over voor analyse. Van deze groep cliënten hadden 100 een lichte, 161 een matige, 55 een ernstige en 34 een zeer ernstige verstandelijke beperking. Bij 24 cliënten was de mate van verstandelijke beperking onbekend. De gemiddelde leeftijd was 62 jaar en 42% was vrouw (9). De steekproefomvang voor deze studie is bepaald door het aantal respondenten te berekenen dat nodig is om met voldoende power hetzelfde verschil te vinden in de proportie vitamine D-deficiënte cliënten met een lichte beperking en de overige cliënten. In de GOUD-studie was 60% met een lichte beperking deficiënt vs 75% met een matige tot zeer ernstige beperking deficiënt (χ 2 =6.17; p=.013). Met behulp van Fisher s Exact toets, rekening houdende met ongelijke groepen (ratio=.42), α=.05, 1- β=.80 en tweezijdige toetsing, is de gewenste steekproefgrootte bepaald op 402. De verdeling van de steekproefomvang afgezet tegen power is weergegeven in Figuur 1. 6

7 Figuur 1 Steekproefomvang afgezet tegen power, op basis van prevalentiegegevens uit de studie Gezond Ouder met een verstandelijke beperking (Bastiaanse et al, 2011). De steekproefomvang van 402 moet beschouwd worden als een minimum. Rekening moet worden gehouden met cliënten waar venapunctie niet zal lukken vanwege o.a. angst of gedragsproblemen. Ook zal mogelijk in een aanzienlijk aantal gevallen toestemming voor deelname aan het onderzoek geweigerd worden door de wettelijk vertegenwoordiger, omdat wetenschappelijk onderzoek, en met name invasief onderzoek, in het algemeen als meer belastend wordt beschouwd voor mensen met een verstandelijke beperking, dan voor een verstandelijk niet-beperkte populatie. Streefwaarde en definitie deficiëntie vitamine D Er lijkt in Europa voor 25-hydroxyvitamine D (calcidiol) consensus te ontstaan over een minimumwaarde van 50 nmol/l en een streefwaarde van 75 nmol/l in het serum (1). Nederlandse laboratoria houden doorgaans 50 nmol/l 25-hydroxyvitamine D als minimum aan voor alle seizoenen en leeftijden, conform voorgesteld Europees beleid (en nmol/l als streefwaarde) (18). De Gezondheidsraad adviseert voor 25-hydroxyvitamine D momenteel een algemene ondergrens van 30 nmol/l en voor vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar een ondergrens van 50nmol/L. 50nmol/L blijkt nodig ter voorkoming van spierzwakte en voor normalisatie van PTHspiegels (16). Internationale experts pleiten voor een serumconcentratie van 25-hydroxyvitamine D van tenminste 75 nmol/l ten behoeve van de niet-calcemische functies (19, 20). In dit onderzoek 7

8 wordt een grenswaarde van 50 nmol/l aangehouden. Een serumconcentratie lager dan 50 nmol/l wordt als deficiëntie beschouwd. Gegevensverzameling In de onderzoeksgroep werd eerst bekeken of in de periode van januari 2011 tot en met april 2013 al een vitamine D waarde bepaald was of bepaald zou worden door de behandelend arts (buiten het kader van dit onderzoek). Indien dit zo was, werd de vitamine D waarde uit het dossier overgenomen. Indien nog geen vitamine D waarde bekend was, werd een venapunctie verricht om de vitamine D waarde in het serum alsnog vast te stellen. Als er reeds een venapunctie gepland stond voor andere doeleinden, dan werd de waarde voor vitamine D op dat moment meebepaald. Client-karakteristieken De overige benodigde gegevens werden verzameld door een vragenlijst aan de begeleiders van de proefpersonen. Hierin werd gevraagd naar rolstoelafhankelijkheid, huidskleur (blanke huidskleur, getinte huidskleur, donkere huidskleur), gebruik van anti-epileptica en/of anti-psychotica en of er sprake was van gebruik van calcium of vitamine-preparaten. Daarnaast werd de vraag gesteld of, volgens de begeleider, de proefpersoon behoort tot de risicogroepen in het eerdergenoemde advies van de Gezondheidsraad, waarbij wordt gevraagd of de persoon minimaal een kwartier per dag buiten komt tussen 11 en 15 uur, met de handen en het gezicht onbedekt, of de persoon gebruik maakt van een sluier (uit eerdere versie van het advies van de GR), of de persoon bekend is met osteoporose, en of de persoon zwanger is of borstvoeding geeft. Analyse Voor de analyse werd bij dit onderzoek gebruik gemaakt van het statistische programma Statistical Package for the Social Sciences versie 21. De eerste vraagstelling (prevalentie) kan beantwoord worden door het bepalen van de proportie proefpersonen met een vitamine D tekort in de totale onderzoeksgroep met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Om voor vraagstelling 2 te bepalen welke factoren een onafhankelijke bijdrage leveren aan vitamine D tekort werd een multipele logistische regressie analyse uitgevoerd. Voor vraagstelling 3, ten aanzien van het advies van de Gezondheidsraad, werd met de verzamelde gegevens bepaald welke proportie van de respondenten, die daadwerkelijk een deficiëntie had, volgens de Gezondheidsraad suppletie zou moeten krijgen. Resultaten 8

9 Van de 600 personen die door middel van een willekeurige steekproef geïncludeerd zijn uit de 1798 cliënten die bij één van deelnemende organisaties woonden is uiteindelijk van 334 een vitamine D bepaling in dit onderzoek gebruikt. Van de 600 zijn zeven cliënten bij nader bekijken van beschikbare gegevens geëxcludeerd vanweg vitamine D suppletie op basis van een eerder vastgesteld tekort. Van 153 cliënten is geen reactie op de toestemmingsbrief gekomen, ondanks een herinneringsbrief. Voor 92 cliënten werd de toestemming geweigerd, negen keer is de venapunctie niet gelukt en bij 5 cliënten was er een andere reden. Van 61 cliënten is de vragenlijst niet (op tijd) geretourneerd. Uiteindelijk zijn in dit onderzoek van 273 cliënten de volledige data beschikbaar. Voor kenmerken van de onderzoekspopulatie verwijzen wij naar tabel 1. Prevalentie en mogelijke samenhangende factoren met vitamine D deficiëntie De prevalentie van vitamine D deficiëntie in de door ons onderzochte populatie was 68,3 % (228 personen), met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 63,1%-73,0%. Van de groep personen met een deficiëntie was er bij 106 (46%) sprake van een lichte deficiëntie en bij 122 (54%) een ernstige deficiëntie (minder dan 30 umol/l). Daarmee komt de prevalentie van ernstige deficiëntie op 36,5 % (95%-CI 31,5-41,8%). Er blijkt geen relatie tussen vitamine D deficiëntie en leeftijd (Pearson correlatie) of tussen vitamine D deficiëntie en geslacht (chi kwadraat toets). Tabel 1 [Kenmerken onderzoekspopulatie naar deficiënt of niet deficiënt] Deficiënt Niet deficiënt Chikwadraat p-waarde Totaal N % N % Totaal , ,7 Geslacht 1,626 0,202 Man , ,8 Vrouw , ,3 Mobiliteit 27,366 0,000* Mobiel , ,6 Binnenshuis ,9 4 21,1 Rolstoelafh , ,7 Zonexpositie 1 3,046 0,080* Voldoende , ,5 Onvoldoende , ,4 Gedragsmedicatie 0,034 0,853 9

10 Wel , ,4 Niet , ,4 Anti-epileptica 1,278 0,258 Wel , ,7 Niet , ,2 Huidskleur 0,588 0,745 Blank Getint ,7 7 33,3 Donker Naar inschatting van de persoonlijk begeleider Er blijkt uit onze onderzoeksgegevens geen relatie tussen het gebruik van anti-psychotica en vitamine D deficiëntie. Het vóórkomen van vitamine D deficiëntie is gelijk in de groep met anti-psychotica gebruik aan de groep zonder anti-psychotica gebruik. Ook voor anti-epileptica gebruik is geen significant verschil aantoonbaar met betrekking tot vitamine D deficiëntie in dit onderzoek. Voor de factor rolstoelafhankelijkheid is wel een significant verschil gevonden. In de groep die volledig rolstoelafhankelijk is (n=47) komt significant (P<0,0001) minder vaak een vitamine D deficiëntie voor (38,3%,) dan in de groep die volledig mobiel is (76,4%). Bij de groep die alleen buitenshuis gebruik maakt van een rolstoel (n=19) komt een vitamine deficiëntie voor bij 78,9%. De groep welke gedeeltelijk rolstoelafhankelijk is, komt wat betreft prevalentie van deficiëntie overeen met de groep mobiele respondenten. Over het gebruik van een sluier kan geen uitspraak worden gedaan, omdat het aantal respondenten dat een sluier draagt te laag is (2 personen). Tevens geldt dit voor zwangere of borstvoedende vrouwen; deze komen te weinig voor in de onderzoeksgroep om conclusies te kunnen trekken. Voor huidskleur is geen significant verschil aantoonbaar. De inschatting van de mate van zonexpositie geeft wel een significant, maar klein verschil in de prevalentie van vitamine D deficiëntie. Multipele logistische regressieanalyse is uitgevoerd om te bepalen of rolstoelafhankelijkheid en zonexpositie significante onafhankelijke variabelen zijn. Daaruit blijkt 15 % verklaarde variantie (Nagelkerke R squared) (tabel 2). Tabel 2 [Significante factoren gerelateerd aan vitamine D deficiëntie] OR 95% BI van OR p 10

11 Wald Rolstoelafhankelijkheid 25,7 0,158 0,078 0,323 0,000 Zonexpositie 6,466 2,544 1,239 5,224 0,011 Advies Gezondheidsraad In de groep deelnemers met een deficiëntie voldoet 71,4% volgens zijn/haar persoonlijk begeleider aan het advies van de Gezondheidsraad om dagelijks tussen 11 en 15 uur een kwartier buiten te zijn met hoofd en handen onbedekt. In de groep zonder deficiëntie is dat 81,5%. Om te beoordelen of suppletie zou plaatsvinden als het advies van de Gezondheidsraad wordt gevolgd, hebben we gekeken naar de groep respondenten met een deficiëntie, van wie de vragenlijst ingevuld ontvangen is (n=192). Het percentage met ofwel een donkere huidskleur, ofwel onvoldoende zonblootstelling, waarvoor suppletie wordt geadviseerd door de gezondheidsraad, is 37% (n=71). Dat betekent dat voor 63% (n=171) van de mensen met een deficiëntie geen suppletie wordt geadviseerd. De criteria borstvoeding en zwangerschap zijn hierbij buiten beschouwing gelaten, omdat er geen respondenten aan deze criteria voldeden. Discussie Dit is de eerste studie in Nederland die de prevalentie van vitamine D deficiëntie bij een representatieve groep volwassenen tot 50 jaar met een verstandelijke beperking in deze omvang onderzoekt. De populatie in dit onderzoek omvat cliënten tussen 18 en 50 jaar, van alle niveaus van verstandelijke handicap, zowel wonend binnen een instellingsterrein, als daarbuiten in de wijk. Zij ontvangen medische zorg van artsen van de zorgorganisatie (AVG s), als ook van huisartsen. Hierdoor is dus een zeer gevarieerde groep van mensen met een verstandelijke beperking ontstaan, die een fraaie representatie vormt van de gehele populatie verstandelijk beperkten binnen Nederland. De prevalentie van vit D deficiëntie in dit onderzoek is hoog. Er werd een significante relatie met zonexpositie en rolstoelafhankelijkheid gevonden, waarbij voldoende zonexpositie en rolstoelafhankelijkheid beiden minder deficiënties laten zien. Het volgen van het advies van de gezondheidsraad zou slechts bij ongeveer een derde van de respondenten met een deficiëntie leiden tot suppletie. Een onderbouwde hypothese voor het minder voorkomen van vitamine D deficiëntie bij mensen in een rolstoel kon niet gevormd worden. Binnen de deelnemende zorgorganisaties is het streven om te voldoen aan het advies van de Gezondheidsraad ten aanzien van zonlichtexpositie, met als doel het bereiken van een voldoende gehalte van vitamine D. Er is niet bekend dat de 11

12 cliënten die in een rolstoel zitten bewust meer aan zonlicht blootgesteld zouden worden dan andere cliënten. Voor zover bekend, wordt op geen van de woningen gebruik gemaakt van een zonnebank. Een sterk aspect bij deze onderzoeksgroep is onder andere de omvang van de onderzoeksgroep. Bij een relatief grote groep van 334 personen is een serumwaarde vitamine D bepaald. Deze groep lijkt representatief voor de verstandelijk beperkte populatie, wonende bij een instelling; ook is de cliënt die zorg ontvangt van de huisarts vertegenwoordigd. Binnen de onderzoeksgroep heeft daarnaast geen selectie plaatsgevonden op basis van niveau van verstandelijke beperking. In de opzet van de studie is zo veel mogelijk rekening gehouden met de belasting van een grotendeels wilsonbekwame groep respondenten, door de resultaten van eerder verricht of gepland serumonderzoek te gebruiken voor deze studie. Nog niet eerder is in beeld gebracht dat volgens de adviezen van de gezondheidsraad bij een groot percentage van de verstandelijk beperkte onderzoeksgroep met een deficiëntie toch geen suppletie gestart zou worden. De beoordeling van mogelijk samenhangende factoren, zoals zonblootstelling, onderhevig is aan de inschatting van de begeleider. Hoewel deze inschatting geen objectieve maat betreft is de verwachting dat de begeleider wel een reële inschatting kan maken, omdat de begeleider meestal dichtbij de cliënt staat. Opvallend is dat mensen in een rolstoel minder vaak deficiënt zijn. Mogelijk is er vanuit begeleiders meer aandacht voor voldoende buiten komen bij mensen die rolstoelafhankelijk zijn. In vergelijking met de GOUD studie wordt een hogere prevalentie vitamine D deficiëntie gevonden (9). Reden hiervoor kan zijn dat in de GOUD studie ook een gesuppleerde groep geincludeerd is. In deze studie is gekozen voor exclusie van personen met suppletie om vertroebeling te voorkomen. Leeftijdgebonden suppletie kwam in deze onderzoeksgroep niet voor, omdat alle personen onder de 50 jaar waren. Anderszins routinematige suppletie werd ten tijde van de dataverzameling in geen van de vier organisaties toegepast. Vergeleken met kleinere studies in het buitenland laat deze studie een vergelijkbare prevalentie van vitamine D deficiëntie zien (7, 8, 10, 11). Een relatie tussen gedragsmedicatie dan wel anti-epileptische medicatie met vitamine D deficiëntie werd niet gevonden in dit onderzoek, hoewel dit in andere studies wel gevonden is (8, 9, 13, 14). Dit kan verklaard worden doordat in deze studie geen onderverdeling is gemaakt per medicament waardoor een eventuele relatie met vitamine D deficiëntie moeilijker aantoonbaar wordt. Per medicament is waarschijnlijk een grotere onderzoeksgroep met overeenkomende medicamenten nodig. Voldoende buiten komen, beoordeeld door de persoonlijk begeleider, is geen goede voorspeller gebleken voor vitamine D deficiëntie in de door ons onderzochte populatie, omdat het 12

13 grootste gedeelte van de groep die voldoende buiten lijkt te komen, toch deficiënt blijkt. Het volgen van het advies van de Gezondheidsraad met betrekking tot zonexpositie zou bij die groep niet leiden tot suppletie van vitamine D. In september 2012 is een nieuwe richtlijn van de gezondheidsraad verschenen. Ons onderzoek kan geen uitspraak doen of het volgen van dit nieuwe advies andere resultaten zal geven. Deze onderzoeksresultaten kunnen mogelijk leiden tot een aanpassing in het beleid ten aanzien van vitamine D suppletie bij verstandelijk gehandicapten. Er is een hoge prevalentie van vitamine D tekort binnen de onderzochte populatie. Er is geen reden om aan te nemen dat de overige cliënten in deze doelgroep, minder vaak tekorten zouden hebben. Eerder is te verwachten dat er nóg hogere prevalenties van vitamine D tekort gevonden zullen worden, wanneer ook de groep van 50 jaar en ouder meegenomen wordt. Als nader onderzoek dit bevestigt is het te overwegen ruimer vitamine D te suppleren. De drempel voor suppletie zou dan lager moeten zijn dan het advies van de Gezondheidsraad aangeeft. Er kan dan zelfs gedacht worden aan een 'Ja, tenzijbeleid'. Dus suppleren, tenzij contra-indicaties of bezwaar. Een dusdanig hoge prevalentie, als gevonden in deze studie, rechtvaardigt in ieder geval aandacht voor vitamine D bij verstandelijk gehandicapten. Vervolgonderzoek kan zich er op richten verklaringen te vinden voor deze hoge cijfers in deze doelgroep. Tegelijkertijd moet het effect van suppleren bij mensen met een verstandelijke beperking wetenschappelijk onderzocht worden; levert het alleen hogere vitamine D waarden op, of zijn er ook aantoonbaar gezondheidsverbeteringen op de korte, middellange en lange termijn? Komen er nadelen aan het licht, die we nu nog niet kennen? Hierin is een rol weggelegd voor SNOOD, het samenwerkingsverband dat wetenschappelijk onderzoek stimuleert onder (aankomende) AVG's, evenals voor de leerstoelen in dit vakgebied. In de algemene populatie werd recent door Bolland et al in een meta-analyse aangetoond dat suppletie van vitamine D geen klinisch relevant effect heeft op mortaliteit en een aantal aandoeningen als kanker en verschillende hart- en vaatziekten (21). Chowdhury et al vonden wel een gunstig effect op de overall mortaliteit bij ouderen (22), waar Theodoratou et al in een uitgebreide meta-analyse weer geen klinisch relevant effect vonden op vele uitkomstmaten (23), hoewel een associatie met enkele wel waarschijnlijk leek. Als deze uitkomsten in verdere onderzoeken worden gesteund, zal dat een grote omslag betekenen in het beleid ten aanzien van vitamine D suppletie. 13

14 Literatuurlijst 1. Wielders JP, Muskiet FA, van de Wiel A. Nieuw licht op vitamine D, herwaardering van een essentieel pro-hormoon. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2010;154:A1810. Epub 2010/12/ Wolff AE, Jones AN, Hansen KE. Vitamin D and musculoskeletal health. Nature clinical practice Rheumatology. 2008;4(11): Epub 2008/10/ van Dam RM, Snijder MB, Dekker JM, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ, et al. Potentially modifiable determinants of vitamin D status in an older population in the Netherlands: the Hoorn Study. The American journal of clinical nutrition. 2007;85(3): Epub 2007/03/ Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. 2006;81(3): Epub 2006/03/ Looker AC, Johnson CL, Lacher DA, Pfeiffer CM, Schleicher RL, Sempos CT. Vitamin D status: United States, NCHS data brief. 2011(59):1-8. Epub 2011/05/ Whiting SJ, Langlois KA, Vatanparast H, Greene-Finestone LS. The vitamin D status of Canadians relative to the 2011 Dietary Reference Intakes: an examination in children and adults with and without supplement use. The American journal of clinical nutrition. 2011;94(1): Epub 2011/05/ Kilpinen-Loisa P, Arvio M, Ilvesmaki V, Makitie O. Vitamin D status and optimal supplementation in institutionalized adults with intellectual disability. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2009;53(12): Epub 2009/10/ Vanlint S, Nugent M, Durvasula S, Downs J, Leonard H. A guide for the assessment and management of vitamin D status in people with intellectual disability (developed as an AADDM Working Party initiative). Journal of intellectual & developmental disability. 2008;33(2): Epub 2008/06/ Bastiaanse L, Mergler S, Wielders JP, Echteld M, Thijssen J, Evenhuis H. Prevalence and associations of Vitamin D deficiency in older people with intellectual disabilities: results of the HA-ID study (in preparation) Zubillaga P, Garrido A, Mugica I, Ansa J, Zabalza R, Emparanza JI. Effect of vitamin D and calcium supplementation on bone turnover in institutionalized adults with Down's Syndrome. European journal of clinical nutrition. 2006;60(5): Epub 2006/01/ Vanlint S, Nugent M. Vitamin D and fractures in people with intellectual disability. Journal of intellectual disability research : JIDR. 2006;50(Pt 10): Epub 2006/09/ Website Onbeperkt gezond - onderzoek - GOUD. [ ]; Available from: 14

15 13. Rajantie J, Lamberg-Allardt C, Wilska M. Does carbamazepine treatment lead to a need of extra vitamin D in some mentally retarded children? Acta paediatrica Scandinavica. 1984;73(3): Epub 1984/05/ Lamberg-Allardt C, Wilska M, Saraste KL, Gronlund T. Vitamin D status of ambulatory and nonambulatory mentally retarded children with and without carbamazepine treatment. Annals of nutrition & metabolism. 1990;34(4): Epub 1990/01/ Rosenblatt S, Chanley JD, Segal RL. The effect of lithium on vitamin D metabolism. Biological psychiatry. 1989;26(2): Epub 1989/06/ Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Advies Bastiaanse L. Dataset t.b.v. GOUD-onderzoek naar vitamine D Vitamin D Nutritional Policy in Europe. The Standing Committee of European Doctors; Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2005;16(7): Epub 2005/03/ Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. The American journal of clinical nutrition. 2006;84(1): Epub 2006/07/ Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, Reid IR. The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014;2(4): Epub 2014/04/ Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezova A, Oliver-Williams C, Chowdhury S, Kiefte-de-Jong JC, et al. Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ. 2014;348:g1903. Epub 2014/04/ Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ. 2014;348:g2035. Epub 2014/04/03. 15