BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Natuurlijke personen

Transcriptie

1 BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn

2 I. Algemene vragen op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB 1. Dit formulier betreft een vergunning inzake: (vakje aankruisen) Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning) Artikel 3 Drank- en Horecawet exploitatie van een coffeeshop of een andere alcoholvrije horeca-inrichting (Artikel 2 Overlastverordening) exploitatie van een speelautomatenhal (Artikel 2 Verordening Speelautomatenhallen 1998) Artikel 8.1 Wet milieubeheer exploitatie van een seksinrichting (Artikel Algemene Plaatselijke Verordening Hoorn) exploitatie van een escortservice (Artikel Algemene Plaatselijke Verordening Hoorn) 2. Adresgegevens aanvrager: Achternaam (indien gehuwd, meisjesnaam invullen):... Voornamen (volledig):... Woonadres:... Plaats: Gegevens van de onderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitvoeren: Naam onderneming:... Adres:... Vestigingsplaats:... Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): Wijze van financiering Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? 1 Met eigen vermogen Met vreemd vermogen, via een bankinstelling Anders dan via een bankinstelling (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de gegevens van de financier vermelden: Achternaam (gehuwde vrouw, meisjesnaam invullen):... Voornamen:... Woonadres:... Plaats:... of: Naam onderneming:... 1 Bij deze vraag zijn meerdere antwoorden mogelijk, indien de onderneming bijvoorbeeld zowel met behulp van eigen vermogen als een door de bank verstrekte geldlening wordt gefinancierd dient u beide antwoordvakjes aan te kruisen. Pagina 2 van 9

3 Correspondentieadres:... Plaats:... U wordt verzocht de financiering aan te tonen en alle relevante bewijsstukken, waaronder de getekende financieringsovereenkomst, hiervan bij dit formulier te voegen. In het geval dat de onderneming (mede) met eigen vermogen wordt gefinancierd dient u over de laatste 24 maanden (door het overleggen van afschriften van loonstroken, bank- of spaarrekeningen en belastingaangiften) aan te geven wat de hoogte van uw inkomen was en van wie u dat ontving. U dient hierbij aan te geven dat deze bewijsstukken dienen als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier. 5. Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld: Heeft u als aanvrager dit formulier zelf ingevuld? Ja Nee Zo nee, hieronder vermelden wie dit formulier heeft ingevuld? Achternaam (indien gehuwd, meisjesnaam invullen):... Voornamen:... Woonadres:... Plaats:... Functie en/of relatie tot de aanvrager:... II. Aanvullende vragen 6. Gegevens aanvrager: Geboortedatum:... Geboorteplaats:... Geboorteland:... Sofinummer:... Legitimatienummer en soort legitimatiedocument 2 : Arbeidsverleden Bent u in de laatste drie jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier in loondienst werkzaam geweest? ja Nee Zo ja, vul dan bijlage 1 Opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen in. 2 De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld m.b.v. één van de volgende documenten: - een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet; - een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994; - een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie; - een document dat door Onze Minister is aangewezen. Pagina 3 van 9

4 Zo nee, op welke manier heeft u dan in uw levensbehoeften voorzien? Als zelfstandig ondernemer Via een uitkering, namelijk... Anders, namelijk Schulden / faillissementen /uitstel van betaling a) Heeft u schulden aan de belastingdienst? Ja Nee b) Heeft één van de ondernemingen genoemd in vraag 7 schulden aan de belastingdienst? Ja Nee Niet bekend c) Heeft één van de ondernemingen genoemd in vraag 7, waarin u een functie vervult of vervulde, in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier uitstel van betaling gehad of werd een van die ondernemingen in staat van faillissement verklaard? Ja Nee Niet bekend Zo ja, dan de gegevens van de rechtbank en de datum waarop de uitspraak werd gedaan vermelden op bijlage 2 Opgave uitstel van betaling of faillissementen. d) Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken of te maken gehad met een of meer van de volgende situaties? Aankruisen wat van toepassing is: Uitstel van betaling Staat van faillissement Schuldsaneringsregeling Geen van voorgaande mogelijkheden zijn van toepassing Zo ja, dan de vestigingsplaats van de rechtbank en datum waarop de uitspraak werd gedaan hier vermelden: Rechtbank te:... Datum: Andere vergunningen a) Heeft de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij enige overheidsinstantie één of meerdere van de volgende vergunningen aangevraagd: 1) één of meerdere van de vergunningen vermeld onder vraag 1; 2) een vergunning inzake artikel 5 Wet goederenvervoer; 3 3) een vergunning inzake artikel 5 Wet personenvervoer 2000; 4 4) een ontheffing inzake artikel 6 Opiumwet? 5 Ja Nee 3 een vergunning van de Stichting Nationale en Internationale Wegvervoer Organisatie (NIWO) voor het vervoer van goederen met vrachtauto s tegen vergoeding (beroepsvervoer) 4 een vergunning van de Minister van Verkeer en Waterstaat voor het verrichten van openbaar vervoer (bus-, trein-, of taxivervoer) 5 een ontheffing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het in het belang van wetenschappelijk onderzoek of de volksgezondheid verstrekken of aanwezig hebben van (soft)drugs Pagina 4 van 9

5 Zo ja, om wat voor soort vergunning(en) ging het toen? Bij welke instantie(s) aangevraagd: Instantie... Datum... Instantie... Datum... Graag een kopie van deze verleende vergunning(en) bijvoegen en daarop vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 9a. b) Heeft de aanvrager m.b.t. een (of meerdere) van de vergunning(en) zoals vermeld bij a) in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situaties? Aankruisen wat van toepassing is: Weigering van de aanvraag Intrekking van de vergunning Verstrekking onder beperkende voorwaarden Aanvraag, die nog in behandeling is Oplegging van een bestuurlijke boete Bij/door welke overheidsinstantie Instantie... Datum... Instantie... Datum... Indien van toepassing, graag een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/ boete(s) bijvoegen en daarop vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 9b. Verklaring: De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Datum: Plaats: Handtekening en naam aanvrager: Pagina 5 van 9

6 Aanwezige bijlagen: Bijlagen bij vraag 4 Ja Nee Aantal: 7 Ja Nee Aantal: 8c Ja Nee Aantal: 9a Ja Nee Aantal: 9b Ja Nee Aantal: Pagina 6 van 9

7 Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Natuurlijke Personen, vraag 7: OPGAVE VOORGAANDE WERKGEVERS en LOONDIENSTVERHOUDINGEN 1. Van:... (dag-maand-jaar) tot:... (dag-maand-jaar) Naam bedrijf: Adres:... Postcode:.. Plaats:... In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Werknemer Bedrijfsleider Bestuurder Houder van 5% of meer van de aandelen Commissaris Ge(vol)machtigde Procuratiehouder Beheerder Anders, namelijk Van:... (dag-maand-jaar) tot:... (dag-maand-jaar) Naam bedrijf: Adres:... Postcode:.. Plaats:... In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Werknemer Bedrijfsleider Bestuurder Houder van 5% of meer van de aandelen Commissaris Ge(vol)machtigde Procuratiehouder Beheerder Anders, namelijk Van:... (dag-maand-jaar) tot:... (dag-maand-jaar) Naam bedrijf: Adres:... Postcode:.. Plaats:... In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Werknemer Bedrijfsleider Bestuurder Houder van 5% of meer van de aandelen Commissaris Ge(vol)machtigde Procuratiehouder Pagina 7 van 9

8 Beheerder Anders, namelijk... Pagina 8 van 9

9 Bijlage 2 behorend bij vragenformulier Model Natuurlijk Persoon, vraag 8c: OPGAVE UITSTEL VAN BETALING OF FAILLISSEMENTEN 1. Naam van de onderneming:... Vestigingsplaats:... Bij faillissement of surséance van betaling: Vestigingsplaats rechtbank:... Datum uitspraak: Naam van de onderneming:... Vestigingsplaats:... Bij faillissement of surséance van betaling: Vestigingsplaats rechtbank:... Datum uitspraak: Naam van de onderneming:... Vestigingsplaats:... Bij faillissement of surséance van betaling: Vestigingsplaats rechtbank:... Datum uitspraak:... Pagina 9 van 9