INKOOPBELEID 2015 LANGDURIGE GGZ

Transcriptie

1 INKOOPBELEID 2015 LANGDURIGE GGZ DATUM: VERSIE: 1.0 STATUS: DEFINITIEF Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 1 van 7

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Visie op klinisch langdurige Zorg Gepast gebruik van zorg Inkoop Tarifering en afspraken Klinische capaciteit en praktijkvariatie Klinisch intensieve behandeling Dagbesteding Toegang tot langdurige klinische behandeling Registratie klinische verblijfsdagen en afwezigheidsdagen Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 2 van 7

3 1 INLEIDING Per 1/1/2015 wordt een deel van de langdurige GGZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet: het voortgezet klinisch verblijf (ZZP B). Mede daartoe is de motie Bergkamp / Dijkstra aangenomen die bepaalt, dat alleen voor cliënten die na 1 januari 2015 langer dan een jaar klinisch verblijven, de aanspraak op een ZZP B vanuit de verzekeringswet geldt. Cliënten die op 1 januari 2015 reeds in het tweede of derde jaar van klinisch verblijf zijn, blijven binnen de AWBZ (WLZ). In het eerder gepubliceerde inkoopbeleid heeft VGZ reeds aangegeven aanvullend nog beleid rondom de LGGZ te publiceren met daarin opgenomen een aantal thema s. VGZ spreekt in 2015 alleen ZZP B s af met instellingen, die daartoe in 2014 reeds een afspraak hadden met het zorgkantoor. Dit document omschrijft het inkoopbeleid van cooperatie VGZ voor de inkoop van de langdurige GGZ voor Cooperatie VGZ maakt een voorbehoud t.a.v. de inhoud voor wat betreft veranderingen in wetgeving of landelijke ontwikkelingen. Het is mogelijk dat op basis daarvan cooperatie VGZ dit beleidsdocument nog zal aanpassen. Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 3 van 7

4 2 VISIE OP KLINISCH LANGDURIGE ZORG Met de overgang van de Langdurige GGZ beoogt de regering mede om de op curatie gerichte GGZ zorg binnen de zorgverzekeringswet te plaatsen. Net als eerder bij de vaststelling van de 365 dagen grens, is ook de grens van dagen niet altijd passend t.o.v. de situatie van de cliënt of kenmerkend voor curatieve behandeling. Mede daarom worden op dit moment landelijk criteria ontwikkeld om directe toegang tot de WLZ en WMO mogelijk te maken bij langdurige psychiatrische behandeling. Naar verwachting kunnen cliënten daarna rechtstreeks instromen in de WLZ. De instroom wordt daarbij gebaseerd op inhoudelijke criteria. Cliënten waarvan verwacht wordt, dat deze niet meer herstellen en daarom aangewezen zijn op langdurige GGZ, maatschappelijke participatie en stabilisatie van de stoornis, kunnen daarmee rechtstreeks instromen in de WLZ of WMO. VGZ verwacht daarom mede, dat de situatie in 2015 een overgangssituatie is naar de inkoop van 2016, waarin rechtstreekse instroom in de WLZ mogelijk is. 2.1 Gepast gebruik van zorg Langdurige klinische behandeling binnen de zorgverzekeringswet is voorbehouden aan cliënten waarvan verwacht wordt dat zij d.m.v. klinische behandeling voldoende herstellen om maatschappelijk te functioneren. VGZ verwacht daarom ook dat instellingen bij langere klinische behandeltrajecten, zorgvuldig een afweging maken over het herstelperspectief van de cliënt. Deze beoordeling kan plaatsvinden wanneer een cliënt 6 tot 9 maanden klinische behandeling ondergaan heeft. Cliënten waarbij herstel eerder gericht zal zijn op maatschappelijke participatie en stabilisatie stromen in in de WLZ of WMO. VGZ koopt alleen klinische behandeling langer dan een jaar in, wanneer: - De cliënt een diagnose heeft op As 1 en/of 2 van de DSVM IV. - Het therapeutisch klimaat (d.w.z. klinische behandeling) absoluut noodzakelijk is om de gestelde behandeldoelen te bereiken. Dat wil zeggen dat 24 uurs zorg (al dan niet op afroep), 24 uurs structuur en de aanwezigheid van een multidisciplinair team noodzakelijk zijn voor het herstel van de client. Het multidisciplinaire team bestaat uit psychiaters of klinische psycholoog en B Verpleegkundigen of SPV ers. - De behandeldoelen gericht zijn op herstel van de cliënt, d.w.z. o o Het functioneringsniveau van de cliënt wordt hoger, zoals toetsbaar aan de GAF of WHODAS. De toename van de GAF of WHODAS score moet in lijn zijn met het herstel. - De tijdsduur van de behandeling bepaald en onderbouwd is, waarbij behandeldoelen smart en gericht op herstel zijn geformuleerd. Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 4 van 7

5 3 INKOOP 2015 Cooperatie VGZ heeft u gevraagd om uiterlijk 15 juli 2014 uw offerte in te dienen. Omdat dit nog voor de motie Bergkamp / Dijkstra was heeft u wellicht op basis van de oude situatie (instroom jaar 2 en 3) of in het geheel nog geen offerte voor de LGGZ ingediend. Cooperatie VGZ zal voor de inkoop van de LGGZ geen nadere aparte procedure starten waarin u als aanbieder een offerte dient in te leveren op een bepaalde datum voor de langdurige GGZ, mede met het oog op een beleidsarme overgang en andere transities voor aanbieders. Wel vraagt cooperatie VGZ u, om evenals bij het reguliere inkoopproces, uiterlijk 1 november tot een afsluiting van de afspraken te komen, mede met het oog op publicatie in de zorggids van cooperatie VGZ. Op basis van dit document, en als onderdeel van het reguliere inkoopproces met cooperatie VGZ, maakt u met uw inkoper afspraken over de LGGZ. De benoemde onderwerpen in dit document vormen daarbij het uitgangspunt voor contractering in De genoemde onderwerpen onderbouwt u naar uw inkoper toe. Cooperatie VGZ gaat er vanuit dat de in uw offerte aangegeven aantallen (jaar 2 + 3) x 25% een redelijk uitgangspunt zijn voor de verwachte productie Is dat niet het geval, onderbouwt u dit dan naar uw inkoper. 3.1 Tarifering en afspraken Mede vooruitlopend op de nieuwe bekostiging in de GGZ per 2017 zal VGZ de tarifering en de inkoopcriteria voor de LGGZ zoveel mogelijk gelijk trekken met de reguliere inkoop van de specialistische GGZ. Voor 2015 wordt de inkoop beleidsarm uitgevoerd. Voor de tarifering wordt daarbij uitgegaan van het percentage van het maximum tarief dat u met uw inkoper afspreekt voor de specialistische GGZ. Dit is voor aanbieders van klinische zorg maximaal 97% van het tarief. De tarieven blijven tot 2017 gebaseerd op de AWBZ tarieven 2014, vermeerderd met een index. T.a.v. de bezetting verruimt VGZ de mogelijkheid om ZZP B s te offreren tot 100% bezetting, waar dat eerder bij veel zorgkantoren maximaal 97% tot 98% van de bedbezetting betrof. 3.2 Klinische capaciteit en praktijkvariatie VGZ koopt goede zorg in voor haar verzekerden. Mede daartoe vergelijkt zij instellingen met elkaar op kwaliteit, klantbeleving en kosten. Ook in de LGGZ zullen de ingediende offertes van instellingen getoetst worden aan goede zorg. VGZ vergelijkt instellingen met elkaar op het gebied van praktijkvariatie, regionale verschillen of gepast gebruik van zorg. Productmix en verhoudingen in dagbesteding zijn hiervan ook onderdeel. Bepalend voor de omvang van de klinische capaciteit zijn voor VGZ het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord en afbouwafspraken die u met uw zorgkantoor of zorgverzekeraar VGZ heeft gemaakt. VGZ gaat daarbij uit van een aantal plaatsen per inwoners of verzekerden. Omdat de omvang van het aandeel ZZP B s in de zorgverzekeringswet t.o.v. de afspraken vallend binnen de WLZ relatief gering is, kan VGZ hier voor 2015 geen separate norm voor het aantal bedden per verzekerden of inwoners bepalen. In regio s waar VGZ zorgkantoor houder is, zal VGZ in samenspraak met de inkoper WLZ de afbouwafspraken met de instelling bepalen, rekening houdend met de klinische capaciteit in de Zorgverzekeringswet (d.w.z. het eerste jaar van behandeling). Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 5 van 7

6 VGZ gaat er vanuit dat met een rechtstreekse instroom in de WLZ en WMO en een verdere focus op het alleen leveren van klinische behandeling als dat noodzakelijk is voor herstel, de klinische behandelduur van deze zorg teruggebracht kan worden. Daarmee kan ook de gecontracteerde klinische capaciteit teruggebracht worden. VGZ maakt daarom met u afspraken over de gemiddelde klinische behandelduur en het terugbrengen daarvan. 3.3 Klinisch intensieve behandeling Een van de prestaties die u met coöperatie VGZ kunt afspreken, betreft de klinisch intensieve behandeling (KIB). Coöperatie VGZ spreekt Klinisch intensieve behandeling alleen af, indien u daar in het verleden reeds afspraken met uw zorgkantoor over had gemaakt. De doelstelling van klinisch intensieve behandeling betref het opheffen van een ontwrichte behandelrelatie bij cliënten met meervoudige complexe psychiatrische problematiek. Hierbij kenmerkt het gedrag en situatie van de cliënt zich als sterke gedragsproblematiek, meerdere diagnosen en een lange psychiatrische voorgeschiedenis. 3.4 Dagbesteding Onderdeel van de afspraken kan zijn dagbesteding voor cliënten. Dagbesteding is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling en heeft een geneeskundig doel. Dagbestedingsdoelen staan net als behandeldoelen opgenomen in het behandelplan, het behandelplan kan niet alleen uit dagbestedingsactiviteiten bestaan. Het aanbod is programmatisch/ methodisch en op praktische ondersteuning en op het oefenen van vaardigheden die de zelfredzaamheid en bevorderen en daardoor het functioneren (WOHDAS/GAF) verbeteren. Dagbesteding is een structurele tijdsbesteding waarbij de verzekerde actief wordt betrokken. Hieronder wordt niet verstaan een reguliere dag structurering zoals die in de woon-/verblijfsituatie wordt geboden of een welzijnsactiviteit. Uw inkoper maakt met u afspraken over de verhouding ZZP B s inclusief en exclusief dagbesteding. VGZ wil de afspraken dagbesteding zoveel mogelijk laten aansluiten bij het werkelijk gebruik van dagbesteding door cliënten. Dagbesteding wordt standaard in de ZZP geleverd voor 4 resp. 5 dagdelen. Voorbeeld: u levert in 2015 zorg aan 21 cliënten van VGZ met een ZZP B. Van deze 21 cliënten volgen 15 cliënten dagbesteding. Deze cliënten volgen niet allemaal de gehele 4 of 5 dagdelen dagbesteding, maar gemiddeld 3,5 dagdelen. U offreert daarom op basis van het verwachte werkelijk gebruik voor deze cliënten. In dit geval zou dat zijn (3,5 / 4) x 15 cliënten dagbesteding = 13 cliënten. U bepaalt het werkelijk gebruik op de verwachte afname of op historie. U vertaalt dit in een aanbod inclusief en exclusief dagbesteding en levert aan uw inkoper daartoe indien gevraagd een onderbouwing. 3.5 Toegang tot langdurige klinische behandeling Toegang tot de langdurige klinische behandeling (langer dan 1 jaar) wordt tot 1/1/2015 gegeven door een indicatiestelling door het CIZ. Aanvullend is er voor instellingen de mogelijkheid om via standaard indicatie protocollering zelf (deels) indicaties te stellen. Vanaf 1 januari 2015 zal het CIZ niet meer een indicatie stellen voor toegang tot de langdurige GGZ, maar is de instelling zelf verantwoordelijk voor het stellen van een diagnose en toewijzen van een passend zorgzwaartepakket. Voor het stellen daarvan wordt een formulier ter beschikking gesteld, dat door de hoofdbehandelaar ingevuld dient te worden. Voor het opstellen van dit formulier, is mede landelijk Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 6 van 7

7 overleg met onder andere Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland. D.d. publicatie van dit document (22/09/2014) is er nog geen landelijk vastgesteld formulier. VGZ informeert u nader over dit formulier wanneer vaststelling heeft plaatsgevonden. Het formulier dient in het dossier van de verzekerde te worden bijgevoegd. VGZ kan een controle uitvoeren op de levering van ZZP B s en kan daarbij het genoemde formulier opvragen en ter beoordeling aan haar medisch adviseurs voorleggen. Verzekerden die op 1 januari 2015 reeds al een indicatie voor een ZZP B hebben, behouden hun recht hierop. Voor deze cliënten hoeft geen gebruik te worden gemaakt van het genoemde formulier. 3.6 Registratie klinische verblijfsdagen en afwezigheidsdagen. De duur van 1 jaar (de grens voor DBC dan wel ZZP gefinancierde behandeling) en 3 jaar (grens Zvw WLZ) betreft 365 dagen en dagen klinisch verblijf. Hiertoe wordt al het klinisch verblijf geteld, dat gericht is op herstel (curatie). Ook ziekenhuisverblijf of verblijf bij andere GGZ instellingen eventueel voorafgaand aan verblijf bij uw instelling - wordt hiertoe geteld. Detentie behoort niet daartoe. Als GGZ instelling dient u een adequate registratie te voeren van de klinische verblijfsdagen, waaruit Coöperatie VGZ bij een materiele controle het aantal klinische dagen kan afleiden. Hieruit moet blijken dat declaratie van een ZZP B rechtmatig en conform de aanspraken in de Zorgverzekeringswet is en dat de cliënt de aangegeven 365 of dagen verblijf heeft doorlopen. Ook de registratie van afwezigheidsdagen (maximaal 30) behoren daartoe. Voor verdere informatie over de registratie hiervan wordt verwezen naar de beleidsregels GGZ. Document: inkoopbeleid langdurige GGZ Pagina: 7 van 7