Langer thuis. Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s

Transcriptie

1 Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s

2 CIZ werkt mee De toegang tot zorg in Nederland verandert. Het CIZ zet zich in om gemeenten en zorgverzekeraars te ondersteunen bij hun nieuwe taken op dit gebied. Daarbij maken wij gebruik van onze kennis over de cliëntgroepen, delen wij onze ervaringen als poortwachter en stellen wij actuele informatie beschikbaar. Ook ontwikkelen wij slimme tools en IT-systemen waar andere partijen in de zorg gebruik van kunnen maken. Wij doen dit met de inzet van onze betrokken zorgprofessionals.

3 Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s Augustus 2014

4 Inhoud Samenvatting 5 1 Onderzoeksopzet en begrippen Inleiding Probleemstelling Onderzoeksmethode Tabelgegevens Gebruikte concepten 13 2 Verpleging en verzorging Casemix van intramurale instroom Casemix: algemeen Casemix: gemandateerde indicaties versus CIZ-indicaties Intramurale instroom in VV Zorgzwaarte van intramurale instroom Gemiddelde zorgzwaarte: algemeen Gemiddelde zorgzwaarte: mandaat versus niet mandaat Gemiddelde zorgzwaarte en instroomleeftijd Substitutie door lichamelijke gehandicaptenzorg? Extramurale instroom en doorstroom Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie Intramurale instroom vanuit extramuraal Verhouding intramuraal versus extramuraal Conclusie 36 3 Geestelijke gezondheidszorg Casemix van intramurale instroom Zorgzwaarte van intramurale instroom Extramurale instroom en doorstroom Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie Verhouding intramuraal versus extramuraal Conclusie 47 4 Verstandelijk gehandicaptenzorg Casemix van intramurale instroom Zorgzwaarte van intramurale instroom Extramurale instroom en doorstroom Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie Verhouding intramuraal versus extramuraal 52

5 4.6 Conclusie 53 Bijlagen Bijlage 1 Berekening zorgzwaarte-index 54 Bijlage 2 VV09, VV09a, VV09b en instroom in Q1 62 Bijlage 3 Intramurale instroom in VV07, VV08, VV10 en VV03-VV10 63 Bijlage 4 Casemixcorrectie 65 Bijlage 5 Lijst van afkortingen 66

6 Samenvatting Per 1 januari 2013 is gestart met de extramuralisering van de ZZP s VV01 en VV02 voor alle nieuwe cliënten en van de ZZP s GGZ01, GGZ02, VG01 en VG02 voor nieuwe cliënten vanaf 23 jaar. In deze rapportage worden de effecten van dit extramuraliseringsbeleid op de indicering door het CIZ van AWBZ-zorgaanspraak in beeld gebracht aan de hand van de volgende vragen: Daalt de intramurale instroom in de lage ZZP s in 2013 inderdaad conform het extramuraliseringsbeleid? Hebben zorgaanbieders geanticipeerd op de extramuralisering van de lagere ZZP s, waardoor de intramurale instroom hierin in het kwartaal voorafgaand aan de extramuralisering (Q4) stijgt? Is sprake van substitutie van ZZP s 01 of 02 door ZZP s 03 of 04? Hoe ontwikkelt zich de intramurale instroom van cliënten in de hogere ZZP s en hun totale zorgzwaarte? (De totale zorgzwaarte van een aantal cliënten is de som van de individuele zorgzwaartes van die cliënten). Hoe ontwikkelt zich de totale intramurale instroom en de totale zorgzwaarte hiervan? In hoeverre wordt ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten beïnvloed door de ontwikkeling van hun gemiddelde zorgzwaarte? Doen cliënten die anders zouden instromen in de twee laagste ZZP s nu (langer) een beroep op extramurale zorg? In hoeverre wordt de ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van deze extramuraal in- en doorstromende cliënten beïnvloed door de ontwikkeling van hun gemiddelde zorgzwaarte? Verschuift de verhouding tussen (de totale zorgzwaarte van) het aantal intramurale en extramurale cliënten? In deze jaarrapportage komen de volgende verdiepende vragen aan de orde: In hoeverre zijn er verschillen tussen gemandateerde en niet-gemandateerde indicatiestelling: o Qua ontwikkeling van de intramurale instroom in VV01 en VV02 (anticipatie), VV03 en VV04 (substitutie) en VV05 en VV06? o Qua ontwikkeling van de gemiddelde zorgzwaarte van de intramurale instroom in de hogere ZZP s VV (VV03 VV10, exclusief VV9(a/b))? Kan de toename van de intramurale instroom in VV06 in 2013 worden verklaard door substitutie van VV09a? In hoeverre is in de sector V&V de toename van de gemiddelde zorgzwaarte te herleiden tot de toename van de instroomleeftijd? Hoe verloopt in 2013 de ontwikkeling van de totale intra- en extramurale zorgzwaarte per sector? Indien in een sector de extramurale instroom toeneemt, neemt dan ook de intramurale instroom vanuit extramuraal toe? Verpleging en Verzorging Zoals verwacht en bedoeld, is in 2013 de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s VV01 en VV02 sterk gedaald. Er lijkt in eerste instantie nauwelijks aanwijzing voor anticiperend gedrag (van zorgaanbieders). Een onderscheid tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties wijst toch op mogelijk anticiperend gedrag van gemandateerde zorgaanbieders bij VV01. Er is nauwelijks aanwijzing voor substitutie van de ZZP s VV01 of VV02 door de VV03 of VV04 of de lage ZZP s LG. Opvallend is wel de groei van de gemandateerde intramurale instroom in VV04 in 2013 zowel qua aantal als qua aandeel. Dit geldt niet voor VV03. De intramurale instroom in VV05 neemt in 2013 eerst fluctuerend toe en daalt tenslotte weer naar het niveau van Q4. Opvallend hierbij is de toename in 2013 van het gemandateerde aandeel. Tegelijkertijd valt op dat de intramurale instroom in VV06 vrijwel continu stijgt. Het gemandateerde aandeel hiervan blijft echter vrijwel relatief gelijk. Er is ook geen aanwijzing voor substitutie van VV09a door VV06. In 2012 daalt de intramurale instroom van cliënten in de hogere ZZP s (VV03 t/m VV10, exclusief VV09a/b). Na een stijging in Q1 daalt deze instroom vervolgens flink in de loop van Per saldo is, na een daling in 2012, het totaal aantal intramuraal instromende cliënten in ZZP s VV verder gedaald in Ondanks de daling van hun aantal is in de eerste drie kwartalen 2013 hun totale zorgzwaarte toch gestegen door de toename van hun gemiddelde zorgzwaarte. Doordat in Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 5

7 Q4 hun aantal flink afneemt, neemt ook hun totale zorgzwaarte in dit kwartaal af, ondanks een stijging van hun gemiddelde zorgzwaarte. De gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een hoger ZZP VV is voor gemandateerde indicaties lager dan voor CIZ-indicaties. Wanneer we echter voor de verschillende samenstelling van beide cliëntenpopulaties corrigeren (casemixcorrectie), verdampt dit verschil in gemiddelde zorgzwaarte. Dit betekent dat er geen aanwijzing is dat zorgaanbieders gemiddeld zwaardere zorg indiceren voor de intramurale instroom in de hogere ZZP s VV. Een aantal cliënten dat anders zou instromen in de twee laagste ZZP s VV, doet in 2013 (langer) een beroep op extramurale zorg: het aantal extramuraal in- en doorstromende somatische en psychogeriatrische cliënten en hun totale zorgzwaarte nemen toe. Doordat deze cliënten ook gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd krijgen, stijgt hun totale zorgzwaarte sterker dan hun aantal. Het aandeel cliënten dat vanuit een extramuraal besluit intramuraal instroomt in de sector VV neemt vanaf 2013 ook langzaam toe, terwijl het aandeel dat direct intramuraal instroomt (vanuit geen indicatie ) langzaam afneemt. De verhouding tussen (de totale zorgzwaarte van) het aantal intramurale en extramurale cliënten verschuift in het voordeel van het extramurale aandeel. De totale extramurale zorgzwaarte in 2013 groeit aanmerkelijk sneller dan de totale intramurale zorgzwaarte (19% versus 0%). Geestelijke Gezondheidszorg Intramurale instroom in ZZP s GGZ-B (voortgezet Verblijf in een psychiatrische instelling) Zoals verwacht en bedoeld, stromen in 2013 vrijwel geen cliënten meer intramuraal in in de twee laagste ZZP s GGZ-B. Er is geen aanwijzing voor anticipatie op de extramuralisering van deze laagste ZZP s. Voor substitutie hiervan door ZZP s GGZ03B of 04B is evenmin aanwijzing. Na een daling in 2012 fluctueert in 2013 het aantal instromende cliënten in de hogere ZZP s (vooral GGZ05B en GGZ07B). Ondanks de aanvankelijke stijging in het begin van 2013, daalt de totale intramurale instroom voor ZZP s GGZ-B tussen Q4 en Q4. GGZ05B is de enige ZZP waarvan de intramurale instroom in deze periode toeneemt. De totale zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in alle ZZP s GGZ-B fluctueert in 2013, maar per saldo is er sprake van een daling. Deze daling van hun totale zorgzwaarte wordt volledig verklaard door de daling van hun aantal, want hun gemiddelde zorgzwaarte stijgt juist. Deze stijging van hun gemiddelde zorgzwaarte wordt verklaard doordat de totale intramurale instroom vanaf Q1 alleen nog bestaat uit de hogere, en daarmee zwaardere ZZP s. Intramurale instroom in ZZP s GGZ-C (beschermende woonomgeving en toezicht) De intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s GGZ-C is in 2013 eveneens sterk afgenomen. Ook hier zijn geen aanwijzingen voor anticipatie of substitutie. Na een daling in 2012, daalt ook in 2013 de intramurale instroom in de hogere ZZP s GGZ-C. Deze daling heeft een fluctuerend verloop. De totale zorgzwaarte van de intramurale instroom in alle ZZP s GGZ-C daalt gedurende 2013 met hetzelfde fluctuerende verloop. Deze daling wordt volledig verklaard door de daling van het aantal instromende cliënten, aangezien de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt licht stijgt. Effect op extramuraal Cliënten die anders zouden instromen in de twee laagste ZZP s GGZ-B of GGZ-C doen in 2013 nauwelijks (langer) een beroep doen op extramurale zorg: het aantal extramuraal in- en doorstromende psychiatrische cliënten en hun totale zorgzwaarte nemen nauwelijks toe. De stabiele ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van deze cliënten hangt ook samen met hun vrijwel stabiele gemiddelde zorgzwaarte. Er is ook geen sprake van een duidelijke verschuiving in de verhouding tussen het aantal intra- en extramurale cliënten in de sector GGZ, ook niet wat betreft hun totale zorgzwaarte. Er is geen beduidend verschil in groei van de totale extramurale en intramurale zorgzwaarte (4% versus 3%). Gehandicaptenzorg Zoals verwacht en bedoeld, is de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s VG01 en VG02 in 2013 sterk gedaald. Ook hier is geen aanwijzing voor anticipatie of substitutie. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 6

8 Na een stabiele ontwikkeling in 2012, daalt in 2013 ook het aantal instromende cliënten in de hogere ZZP s VG. De ontwikkeling van hun totale zorgzwaarte verloopt overeenkomstig. De dalingen zijn echter iets minder sterk en de stijgingen juist iets sterker, doordat cliënten gemiddeld iets zwaardere zorg geïndiceerd krijgen. Cliënten die anders zouden instromen in de twee laagste ZZP s VG doen in 2013 nauwelijks (langer) een beroep doen op extramurale zorg: het aantal extramuraal in- en doorstomende verstandelijk gehandicapte cliënten en hun totale zorgzwaarte nemen nauwelijks toe. De stabiele, totale zorgzwaarte van deze cliënten hangt ook samen met hun vrijwel stabiele gemiddelde zorgzwaarte. De verhouding tussen (de totale zorgzwaarte van) het aantal intramurale en extramurale verstandelijk gehandicapte cliënten verschuift nu licht in de richting van het intramurale aandeel. De totale intramurale zorgzwaarte groeit hier sneller dan de totale extramurale zorgzwaarte (5% versus 1%). De ontwikkeling van de intramurale instroom in ZZP s VG heeft hier echter een beperkte invloed op. Algemene conclusies Na invoering van het extramuraliseringsbeleid per daalt, zoals bedoeld, de intramurale instroom in alle lage ZZP s VV, GGZ-B, GGZ-C en VG. Nadere analyse wijst op de mogelijkheid, dat gemandateerde zorgaanbieders vlak voor de extramuralisering relatief veel indicaties voor lage ZZP s VV hebben aangevraagd. Voor dit anticiperend gedrag is in de sectoren GGZ en VG (vrijwel) geen aanwijzing gevonden (zonder onderscheid tussen gemandateerde indicaties en CIZindicaties). Er is nauwelijks aanwijzing voor substitutie van de ZZP s VV01 of VV02 door de VV03 of VV04 of de lage ZZP s LG. Opvallend is wel de groei van de gemandateerde intramurale instroom in VV04 in 2013 zowel qua aantal als qua aandeel. Dit geldt niet voor VV03. In de sectoren GGZ en VG is weinig tot geen aanwijzing gevonden voor substitutie van ZZP s 01 of 02 door ZZP s 03 of 04. Want zowel de intramurale instroom in de hogere ZZP s als de totale zorgzwaarte hiervan is niet of nauwelijks gestegen in Wat betekent dit nu voor de grote geldstroom? De ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van de totale intramurale instroom geeft hier een beeld van. Deze is een maatstaf voor de ontwikkeling van de totale kosten van de totale intramurale instroom per week (exclusief tariefstijgingen). Voor V&V en GGZ-B is in de eerste drie kwartalen van 2013 een toename zichtbaar. In het laatste kwartaal 2013 is voor beide sectoren een daling te zien in de totale zorgzwaarte, waardoor er per saldo een daling is in de totale zorgzwaarte tussen Q4 en Q4. Voor GGZ-C en VG is gedurende 2013 een daling in de totale zorgzwaarte waarneembaar. Er is geen aanwijzing dat zorgaanbieders gemiddeld zwaardere zorg indiceren voor de intramurale instroom in de hogere ZZP s VV. Voor het verwachte effect van het extramuraliseringsbeleid dat de cliënten die dit betreft nu (langer) een beroep doen op extramurale zorg, is alleen voor de V&V-sector aanwijzing gevonden. De totale zorgzwaarte in 2013 groeit hier extramuraal aanmerkelijk sneller dan intramuraal. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 7

9 1 Onderzoeksopzet en begrippen 1.1 Inleiding De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verandert het komende jaar ingrijpend. In het Regeerakkoord 2012 zijn beleidsmaatregelen uitgewerkt voor de hervorming van de langdurige zorg. De AWBZ wordt gereduceerd tot de Wet langdurige zorg, waarin de nadruk ligt op zorg met Verblijf voor cliënten met een zware zorgbehoefte. Het grootste deel van de verantwoordelijkheid voor het toekennen van de extramurale AWBZ-zorg, een deel van de intramurale GGZ (beschermende woonomgeving en toezicht: ZZP s GGZ-C) en de Jeugdzorg gaat naar de gemeenten. Dit op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de nieuwe Jeugdwet. De verantwoordelijkheid voor het toekennen van extramurale verpleging en verzorging en een deel van de intramurale GGZ (voortgezet Verblijf in psychiatrische instelling: ZZP s GGZ-B) gaat naar de zorgverzekeraars. Dit op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In de hervorming van de langdurige zorg die is ingezet, staat de bevordering van het langer thuis wonen van cliënten centraal. Nieuwe cliënten kunnen in plaats van een indicatie voor een licht zorgzwaartepakket (ZZP), een indicatie voor extramurale zorg (in functies en klassen) krijgen. Deze extramuralisering wordt volgens de Kamerbrief Hervorming Langdurige zorg 1 als volgt gefaseerd uitgevoerd: Per 1 januari 2013: extramuralisering van ZZP s VV01 en VV02 voor alle nieuwe cliënten en van ZZP s GGZ01, GGZ02, VG01 en VG02 voor nieuwe cliënten vanaf 23 jaar; Per 1 januari 2014: extramuralisering van ZZP VV03 voor nieuwe cliënten. Per 17 februari 2014 is het toch weer mogelijk om voor herstelzorg na een ziekenhuisopname een ZZP VV03 te indiceren; Per 1 januari 2016: extramuralisering van ZZP s LG01, LG03 en ZG01 (auditief en visueel) voor nieuwe cliënten. Het ministerie van VWS heeft het CIZ verzocht relevante beleidsinformatie te leveren over de beleidsmaatregelen die betrekking hebben op de hervorming van de intramurale AWBZ-zorg. Daarom worden twee soorten rapportages ontwikkeld: Langer thuis - Kwartaalmonitor extramuralisering lage ZZP s (1 maal per kwartaal); Langer thuis - Jaarrapportage extramuralisering lage ZZP s (1 maal per jaar) met ruimte voor verdieping en nadere analyses. 1.2 Probleemstelling Doelstelling Het ministerie van VWS heeft een aantal beleidsmaatregelen ontwikkeld, waarin de kabinetsvoornemens over de hervorming van de langdurige ondersteuning en zorg zijn uitgewerkt. Dit onderzoek wil bedoelde, verwachte en onbedoelde effecten van deze beleidsmaatregelen, gericht op het langer thuis blijven wonen, in kaart brengen. Indien er op basis van dit onderzoek aanwijzing is voor onvoldoende of onbedoelde effecten, kan dit tot aanpassing van de beleidsmaatregelen leiden. Vraagstelling Verandering casemix van intramurale instroom De beleidsmaatregelen uit het Regeerakkoord 2012 beogen vanaf 2013 een sterke afname van de intramurale instroom van cliënten in een indicatie voor de twee laagste ZZP s voor Verpleging en Verzorging (V&V) en vanaf 23 jaar voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en Verstandelijk Gehandicaptenzorg (VG). Onder intramurale instroom verstaan we cliënten die op peildatum 1 1 Zie brief plus bijlage van staatssecretaris van VWS, M.J. van Rijn, aan de Tweede kamer: Hervorming langdurige zorg d.d. 25 april 2013 (kenmerk LZ) en de aanpassing hierop: brief (plus bijlage) van staatssecretaris van VWS, M.J. van Rijn, aan de Tweede kamer: Wetsvoorstel hervorming langdurige zorg d.d. 27 juni 2014 (kenmerk DLZ). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 8

10 geen intramurale indicatie hebben (geen indicatie of een extramurale indicatie) en op peildatum 2 wel. Zie Figuur Figuur Stroomschema van indicaties tussen twee peildata Peildatum 1 Peildatum 2 Instroom Doorstroom continu Doorstroom discontinu Uitstroom Een toename van de geïndiceerde aanspraak op de overige ZZP s kan een onbedoeld substitutieeffect van dit beleid zijn: cliënten die geen indicatie meer kunnen krijgen voor een ZZP 01 of 02, krijgen in plaats daarvan een indicatie voor een hoger ZZP. Indien dit effect zich voordoet, kan dit vooral een relatieve toename betekenen van de intramurale instroom van cliënten in de dan laagste ZZP s 03 en 04 binnen dezelfde ZZP-reeks. Een afname van de intramurale instroom in de lagere ZZP s en een toename van de intramurale instroom in de resterende ZZP s komt tot uitdrukking in de casemix binnen een ZZP-reeks: de verdeling van cliënten over specifieke ZZP s binnen een ZZP-reeks. Voor de V&V-sector geldt bovendien, dat een verschuiving van de niet meer indiceerbare ZZP s VV01 en VV02 naar de nog wel indiceerbare lage ZZP s voor LG 2 ook een mogelijke substitutie kan zijn. Onderscheid tussen de grondslag SOM en LG is namelijk niet altijd scherp te maken. Mogelijk hebben zorgaanbieders in 2012, in het vooruitzicht van de aangekondigde beleidsmaatregelen, per geanticipeerd op de extramuralisering van de lage ZZP s. Deze voorgenomen beleidsmaatregelen maakten immers deel uit van het Regeerakkoord dat in oktober 2012 is gesloten. Zorgaanbieders kunnen hierop geanticipeerd hebben door op de valreep nog de ZZP s aan te vragen, voordat dit in 2013 niet meer kon. Daarom vergelijken we behalve de vier kwartalen van 2013, ook het laatste kwartaal van 2012 (Q4) met Q1. Dit geldt ook voor de overige onderzoeksvragen. Het bovenstaande leidt tot de eerste onderzoeksvraag: 1. In hoeverre is de casemix van de intramurale instroom van cliënten in ZZP s voor V&V, GGZ, VG en LG in 2013 veranderd ten opzichte van het eerste en vierde kwartaal 2012? a. Daalt de intramurale instroom van cliënten in de lage ZZP s in 2013 inderdaad conform het extramuraliseringsbeleid? b. Is er sprake van anticipatie op de extramuralisering van de lagere ZZP s, waardoor de intramurale instroom van cliënten hierin in het kwartaal voorafgaand aan de extramuralisering (Q4) stijgt? c. Is sprake van substitutie van ZZP s 01 of 02 door ZZP s 03 of 04, waardoor de intramurale instroom van cliënten hierin stijgt in 2013? d. Hoe ontwikkelt zich de intramurale instroom van cliënten in de hogere ZZP s? e. Hoe ontwikkelt zich de totale intramurale instroom van cliënten? 2 Het betreft dan naar verwachting vooral LG01 en LG03. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 9

11 Verandering zorgzwaarte van intramurale instroom De sterke afname van de intramurale instroom in de twee laagste ZZP s kan dus leiden tot een toename van de intramurale instroom in de overige hogere ZZP s. Dit leidt meestal ook tot een toename van de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten in de hogere ZZP s. (De totale zorgzwaarte van een aantal cliënten is de som van de individuele zorgzwaartes van die cliënten) 3. De mate waarin dit gebeurt is behalve van de toename van het aantal intramuraal instromende cliënten - ook afhankelijk van de ontwikkeling van hun gemiddelde zorgzwaarte. Het is daarom relevant om de ontwikkeling in beeld te brengen van zowel de totale als de gemiddelde zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor. Dit leidt tot de tweede onderzoeksvraag: 2. In hoeverre is de totale en gemiddelde zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor respectievelijk V&V, GGZ, VG en LG in 2013 veranderd ten opzichte van het eerste en vierde kwartaal 2012? (ZZP s gecategoriseerd in ZZP respectievelijk ZZP 03 en hoger). a. Hoe ontwikkelt zich de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten in de hogere ZZP s? b. Hoe ontwikkelt zich de totale zorgzwaarte van de totale intramurale instroom van cliënten? c. In hoeverre wordt ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten beïnvloed door de ontwikkeling van hun gemiddelde zorgzwaarte? Verandering extramurale instroom en doorstroom Een verwacht effect van de beleidsmaatregelen uit het Regeerakkoord is, dat cliënten die voor het inwerkingtreden van deze beleidsmaatregelen zouden zijn ingestroomd in de laagste ZZP s voor V&V, GGZ of VG, nu een beroep doen op extramurale zorg (extramuraal instromen) of nu langer een beroep doen op extramurale zorg (extramuraal doorstromen). Een afname van de intramurale instroom van cliënten in ZZP s V&V kan een toename van de extramurale in- en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG tot gevolg hebben. Zo kan een lagere intramurale instroom van cliënten in ZZP s GGZ en VG leiden tot een toename van de extramurale in- en doorstroom van cliënten met dominante grondslag PSY, respectievelijk VG. Onder extramurale doorstroom 4 vallen cliënten, die zowel op peildatum 1 als op peildatum 2 een extramurale indicatie hebben (zie Figuur 1.2.1). Dit betreft cliënten die reeds aanspraak maakten op extramurale zorg en hier nu langer een beroep op doen omdat intramurale instroom in de lage ZZP s niet meer mogelijk is. Onder extramurale instroom wordt verstaan: cliënten die op peildatum1 geen extramurale indicatie hebben en op peildatum 2 wel (zie Figuur 1.2.1). Het kan dan in principe gaan om extramurale instroom vanuit geen indicatie of vanuit een intramurale indicatie. De extramurale instroom vanuit een intramurale indicatie is in dit onderzoek echter niet relevant, omdat deze instroom geen gevolg kan zijn van het extramuraliseringsbeleid. Voor cliënten die al een ZZP hebben geldt namelijk, dat ze hun recht hierop behouden. Voor extramurale instromers vanuit een intramurale indicatie geldt dus niet, dat ze nu door het extramuraliseringsbeleid niet meer kunnen instromen in een laag ZZP en daarom alleen nog extramuraal kunnen instromen. Binnen dit onderzoek is de extramurale instroom alleen relevant als het cliënten betreft die nog geen aanspraak maakten op AWBZ-zorg en niet meer direct in de lage ZZP s kunnen instromen 5. 3 Zie paragraaf 1.5 en bijlage 1 voor een toelichting over het begrip zorgzwaarte. 4 Doorstroom kan worden onderscheiden in continue en discontinue doorstroom. Indien het op beide peildata dezelfde indicatie betreft, is sprake van continue doorstroom; bij een tussentijdse herindicatie spreken we van discontinue doorstroom. Beide vormen van doorstroom zijn hier relevant. Een toename van de continue doorstroom zou toegeschreven kunnen worden aan cliënten die vanwege het gewijzigde beleid hun extramurale indicatie langer behouden, in plaats van door te stromen naar een laag ZZP. Een toename van de discontinue doorstroom zou toegeschreven kunnen worden aan cliënten die vanwege het gewijzigde beleid een extramurale herindicatie krijgen, in plaats van door te stromen naar een laag ZZP. 5 In het algemeen ontvangen cliënten eerst extramurale zorg voordat zij instromen in intramurale zorg. Een uitzondering hierop vormt de instroom in op Herstel gerichte zorg en de instroom in GGZ-B vanuit de Jeugdzorg. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 10

12 Om een specifiek beeld te krijgen welke cliënten en extramurale zorgaanspraak het betreft, wordt de extramurale instroom en doorstroom nader uitgesplitst naar dominante grondslagen en functiecombinaties. Dit leidt tot de derde onderzoeksvraag: 3. In hoeverre is de extramurale instroom van cliënten vanuit geen indicatie en de extramurale doorstroom van cliënten in 2013 veranderd ten opzichte van het eerste en vierde kwartaal 2012? a. Doen cliënten die anders zouden instromen in de twee laagste ZZP s nu (langer) een beroep op extramurale zorg, waardoor de extramurale in- en doorstroom van cliënten toenemen? b. Verschilt deze verandering van extramurale in- en doorstroom van cliënten per dominante grondslag (SOM, PG, PSY en VG)? c. Verschilt deze verandering van extramurale in- en doorstroom van cliënten per functiecombinatie? Verandering zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom Een toename van het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten leidt naar verwachting tot een toename van hun totale zorgzwaarte. Deze totale zorgzwaarte is behalve van het aantal cliënten - ook afhankelijk van hun gemiddelde zorgzwaarte. Het is daarom relevant om te kijken in welke mate de totale zorgzwaarte van de extramurale in- en doorstroom verandert in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor. Dit leidt tot de vierde onderzoeksvraag: 4. In hoeverre is de totale en gemiddelde zorgzwaarte van de extramurale instroom van cliënten vanuit geen indicatie en de extramurale doorstroom van cliënten met de dominante grondslagen SOM, PG, PSY en VG in 2013 veranderd ten opzichte van het eerste en vierde kwartaal 2012? a. Doen cliënten die anders zouden instromen in de twee laagste ZZP s nu (langer) een beroep op extramurale zorg, waardoor de totale zorgzwaarte van deze extramurale inen doorstroom van cliënten toeneemt? b. In hoeverre wordt de ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van deze extramuraal inen doorstromende cliënten beïnvloed door de ontwikkeling van hun gemiddelde zorgzwaarte? Verschuiving verhouding intramurale en extramurale cliënten Effectieve implementatie van het extramuraliseringsbeleid leidt naar verwachting ook tot een verschuiving van de verhouding tussen het aantal intramurale versus extramurale cliënten. Indien in 2013 de intramurale instroom afneemt en de extramurale in- en doorstroom toeneemt, dan komt dit tot uitdrukking in deze verhouding. Dit leidt tot de vijfde onderzoeksvraag: 5. In hoeverre is de verhouding tussen het aantal intramurale cliënten versus het aantal extramurale cliënten voor V&V, GGZ en VG op peildata , , en verschoven ten opzichte van peildata en ? Verschuiving verhouding totale intramurale versus extramurale zorgzwaarte Effectieve realisatie van het extramuraliseringsbeleid leidt er toe, dat de totale intramurale zorgzwaarte van alle intramurale cliënten afneemt. Dit zou onder meer moeten blijken uit een verschuiving van de verhouding tussen deze totale intramurale zorgzwaarte versus de totale zorgzwaarte van alle extramurale cliënten. Als in 2013 de totale intramurale zorgzwaarte afneemt en de totale extramurale zorgzwaarte constant blijft of toeneemt, dan komt dit tot uitdrukking in de verhouding tussen beide. Dit leidt tot de zesde onderzoeksvraag: Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 11

13 6. In hoeverre is de verhouding tussen de totale zorgzwaarte van intramurale cliënten versus de totale zorgzwaarte van extramurale cliënten voor V&V, GGZ en VG op peildata , , en verschoven ten opzichte van peildata en ? Verdiepende analyses In de jaarrapportage Langer thuis 2013 is ruimte voor verdieping en nadere analyses om bepaalde ontwikkelingen die in de twee eerder verschenen kwartaalrapportages Langer thuis zijn gesignaleerd, nader te onderzoeken. De volgende vragen worden in dit kader beantwoord: 7. In hoeverre zijn er verschillen tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties qua ontwikkeling van de intramurale instroom in VV01 en VV02 (anticipatie), VV03 en VV04 (substitutie) en VV05 en VV06? Vraag 7 komt aan de orde in paragraaf Voor de ZZP s GGZ en VG zijn de aantallen erg laag. Bepalen of er verschillen zijn tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties is dan onvoldoende relevant en statistisch problematisch. 8. In hoeverre zijn er verschillen tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties qua ontwikkeling van de gemiddelde zorgzwaarte van de intramurale instroom in de hogere ZZP s VV (VV03 VV10, exclusief VV9(a/b))? Deze vraag komt aan de orde in paragraaf Voor de ZZP s GGZ en VG zijn de aantallen erg laag. Bepalen of er verschillen zijn tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties is dan onvoldoende relevant en statistisch problematisch. 9. Kan de toename van de intramurale instroom in VV06 in 2013 worden verklaard doordat VV06 is gebruikt als substitutie voor VV09a? Dit wordt onderzocht door na te gaan of sprake is van een toename van het aantal indicaties voor VV06 met een geldigheidsduur korter dan 6 maanden. Deze vraag komt aan de orde in paragraaf In hoeverre is binnen de sector V&V de toename van de gemiddelde zorgzwaarte te herleiden tot de toename van de leeftijd op de datum van intramuraal instromen (instroomleeftijd)? Deze vraag komt aan de orde in paragraaf In hoeverre is na invoering van het extramuraliseringsbeleid de totale intra- en extramurale zorgzwaarte in de relevante sectoren VV, GGZ en VG gestegen of gedaald in 2013? Deze vraag is toegevoegd aan paragraaf 2.7 (VV), 3.5 (GGZ) en 4.5 (VG). 12. Indien in een sector de extramurale instroom toeneemt, neemt dan ook de intramurale instroom vanuit extramuraal toe? Deze vraag is alleen relevant voor de sector V&V en komt aan de orde in paragraaf Onderzoeksmethode In de vraagstelling gaat het om het in beeld brengen van effecten van het extramuraliseringsbeleid. Dit wordt gedaan aan de hand van tabellen en grafieken over het aantal intramuraal en extramuraal instromende cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte en tabellen over de verhouding tussen (de totale zorgzwaarte van) het aantal intramurale versus Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 12

14 extramurale cliënten op verschillende peildata. De kwartalen en peildata in 2013 (na de invoering van de beleidsmaatregelen) worden steeds vergeleken met het laatste kwartaal van 2012 (het kwartaal direct voor de invoering van de beleidsmaatregelen). Indien relevant wordt ook een vergelijking gemaakt tussen het eerste en laatste kwartaal van Vergelijkingen worden waar nodig gemaakt aan de hand van indexering van cijfers. Veranderingen in 2013 ten opzichte van Q4 kunnen duiden op effecten van de beleidsmaatregelen gericht op extramuralisering. Veranderingen in Q4 ten opzichte van Q1 kunnen duiden op anticiperend gedrag van zorgaanbieders. Om te bepalen in hoeverre er verschillen zijn tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties qua ontwikkeling van de gemiddelde zorgzwaarte, wordt ten behoeve van casemixcorrectie gebruik gemaakt van regressieanalyse. 1.4 Tabelgegevens Nauwkeurigheid en afronding van cijfers Het CIZ verbetert doorlopend het databestand waarop deze rapportage is gebaseerd. Het aantal cliënten per peildatum kan telkens nauwkeuriger worden vastgesteld dan voorheen. Dit heeft gevolgen voor informatie op alle beschikbare peildata. De cijfers in deze rapportage kunnen daardoor afwijken van cijfers die eerder zijn gepubliceerd. Advies is om altijd de laatst gepubliceerde kwartaalrapportage te raadplegen. Daarin zijn de meest recente gegevens opgenomen. Tegen deze achtergrond willen we in deze rapportage niet ten onrechte de suggestie van grote nauwkeurigheid wekken en worden de aantallen in de tabellen daarom afgerond op vijftallen. Deze afronding kan er toe leiden, dat de optelling van het aantal cliënten in een tabel niet overeenkomt met de randtotalen van deze tabel. Indexcijfers, procenten en procentpunten In deze rapportage worden indexcijfers gebruikt om bepaalde veranderingen ten opzichte van een ijkpunt weer te geven, waarbij het ijkpunt de waarde 100 heeft. Alle verschuivingen ten opzichte van dit vaste ijkpunt kunnen in procenten worden uitgedrukt. Bijvoorbeeld een toename van het indexcijfer van 100 naar 125 betreft een toename van 25%. Een verandering van het ene groeipercentage ten opzichte van het andere groeipercentage moet echter worden uitgedrukt in procentpunten (bijvoorbeeld: een toename van de groei van 2% naar 3% betreft een toename van de groei van 1 procentpunt). Dit geldt ook voor verschuivingen tussen indexcijfers onderling, als het geen verandering ten opzichte van het ijkpunt betreft. Bijvoorbeeld: een verandering van indexcijfer 125 naar 150 wordt benoemd als een toename van 25 procentpunt. 1.5 Gebruikte concepten Zorgzwaarte Zorgzwaarte is een gecombineerde maat voor de geïndiceerde zorgomvang per week en de zwaarte van de geïndiceerde zorgsoort. De verschillende extramurale functies en alle ZZP s zijn verschillende zorgsoorten. De zorgzwaarte kan toenemen door een toename van de zorgomvang, maar ook door een verzwaring van de zorgsoort. De functie Verpleging is bijvoorbeeld een zwaardere zorgsoort dan de functie Persoonlijke Verzorging. Door de op een peildatum geldige indicaties van cliënten met verschillende zorgomvang en verschillende zorgsoorten uit te drukken in hun zorgzwaarte, kunnen zij met elkaar vergeleken worden en hun zorgzwaartes worden opgeteld. In deze monitor rapporteren we over de totale zorgzwaarte van een bepaald aantal cliënten en de gemiddelde zorgzwaarte van die cliënten. De totale zorgzwaarte van een aantal cliënten is de som van de individuele zorgzwaartes van die cliënten. Een toename van de totale zorgzwaarte van een aantal cliënten kan worden veroorzaakt door een toename van het aantal cliënten, maar ook door de toename van de gemiddelde zorgzwaarte van die cliënten. Dit laatste betekent, dat cliënten gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd hebben gekregen. Om de totale zorgzwaarte van een aantal cliënten en hun gemiddelde zorgzwaarte weer te geven, is voor beide een zorgzwaarte-index ontwikkeld. Die laat per peildatum zien wat de relatieve Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 13

15 verandering hiervan is, afgezet tegen een ijkpunt. (Voor een toelichting van de wijze waarop de zorgzwaarte-index berekend wordt: zie bijlage 1). Peildatum Zorg wordt geïndiceerd voor afgebakende periodes. Deze periodes kennen in beginsel een maximale duur van 15 jaar (voorheen 5 jaar) voor functies en zorgzwaartepakketten (ZZP s). Een cliënt kan voor die tijdsperiode aanspraak maken op de geïndiceerde zorg. Als tussentijds een verandering in de situatie van de cliënt optreedt, kan een herindicatie worden aangevraagd en krijgt deze cliënt een nieuw indicatiebesluit. Het vorige besluit heeft dan niet de gehele geïndiceerde geldigheidsduur doorlopen, maar wordt beëindigd op het moment dat het nieuwe besluit ingaat. Zoals in Figuur is af te lezen, kan een cliënt meerdere indicatiebesluiten hebben in de tijd, maar slechts één geldig besluit op één moment. De peilsystematiek toont dan de omvang van de geldige indicatiebesluiten van evenzoveel cliënten op bepaalde peildata. Figuur Schematische weergave peilmethodiek op basis van twee voorbeelden: Cliënt X had een geldig besluit voor Begeleiding Individueel, Verpleging en Persoonlijk Verzorging met elk een andere geldigheidstermijn. Cliënt Y had in zijn eerste indicatiebesluit alleen aanspraak op de functie Persoonlijke Verzorging. In het eerste kwartaal 2012 heeft deze cliënt een herindicatie dat naast Persoonlijke Verzorging ook Verpleging bevat. Peildatum: 1 jan 11 1 jan 12 1 jan 13 1 jan 14 Begeleiding Individueel één besluit van cliënt X Verpleging Persoonlijke Verzorging twee besluiten van cliënt Y Resultaat van peiling: 1 besluit geldig 1 cliënt 2 besluiten geldig 2 cliënten 2 besluiten geldig 2 cliënten 1 besluit geldig 1 cliënt Instroom, doorstroom en uitstroom De instroom, doorstroom en uitstroom van cliënten in een bepaald kwartaal wordt volgens de gangbare CIZ-systematiek bepaald aan de hand van twee peildata (Figuur 1.2.1): de eerste peildatum betreft de eerste kwartaaldatum van het stroomkwartaal waarover wordt gerapporteerd en de tweede peildatum betreft de eerste kwartaaldatum van het volgende kwartaal 6 (bijvoorbeeld respectievelijk voor Q1). Onder de instroom van cliënten in een bepaald kwartaal worden die cliënten gerekend die op de eerste peildatum geen en op de tweede peildatum wel een geldige indicatie hebben voor AWBZ-zorg. Onder de doorstroom van cliënten in een bepaald kwartaal worden die cliënten gerekend die op beide peildata een geldige indicatie hebben voor AWBZ-zorg. Onder uitstroom van cliënten uit een bepaald kwartaal vallen die cliënten die op de eerste peildatum wel aanspraak hebben op AWBZ-zorg, maar op de tweede peildatum niet meer. Cliënten die tussen twee peildata instromen en ook weer uitstromen (de tussenstroom), blijven buiten beschouwing. Deze tussenstroom is van beperkte omvang indien de twee peildata een kwartaal begrenzen; de meeste indicaties hebben immers een langere geldigheidsduur dan een kwartaal. 6 Voor het bepalen van de intramurale instroom in Q1 wijken we in deze rapportage bij wijze van uitzondering hier iets van af: zie Bijlage 2. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 14

16 De intramurale instroom in de ZZP s VV09a (Geriatische revalidatiezorg) en VV09b (Herstelgerichte behandeling) wordt in deze rapportage buiten beschouwing gelaten, omdat - in afwijking van andere ZZP s VV deze relatief hoog is en het beeld van de intramurale instroom dan zou domineren. Bovendien is hier ook een ander beleidseffect van invloed op de intramurale instroom in de ZZP s VV09a en VV09b, waardoor een vertekend beeld zou ontstaan van de totale intramurale instroom in alle (hogere) ZZP s VV. (Zie ook bijlage 2). Notatie van kwartalen In deze rapportage wordt gebruik gemaakt van de verkorte kwartaalnotaties. Voor het eerste kwartaal 2012 wordt bijvoorbeeld de notatie Q1 gebruikt. De overige kwartalen worden op overeenkomstige wijze weergegeven. Extramuraal en intramuraal Er wordt binnen de AWBZ onderscheid gemaakt tussen extramurale en intramurale zorg. Het CIZ spreekt over extramurale zorg, als de cliënt een indicatiebesluit heeft zonder Verblijf. Indien een cliënt voor drie etmalen of minder per week Verblijf heeft (Kortdurend Verblijf), is ook sprake van extramurale zorg. Worden meer dan drie etmalen zorg met Verblijf geïndiceerd, dan spreken we van een intramuraal besluit. Intramurale zorg wordt geïndiceerd als de zorgvraag noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. Het CIZ indiceert extramurale zorg in zorgfuncties en intramurale zorg in zorgzwaartepakketten (ZZP s). Het CIZ deelt de cliëntpopulatie in op basis van de zorg die is toegekend in het indicatiebesluit. Het is mogelijk dat de cliënt uiteindelijk de zorg in een andere setting consumeert; een indicatie voor intramurale zorg kan als extramurale zorg worden verzilverd. Zorgzwaartepakketten en intramurale sectoren Intramurale zorg wordt sinds 1 juli 2007 geïndiceerd in zorgzwaartepakketten (ZZP s). Een ZZP is een omschrijving van samenhangende zorg die naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel past (Regeling zorgaanspraken AWBZ). Er zijn ZZP s voor specifieke settings, dit worden ook wel de ZZP-reeksen genoemd. De reeksen zijn: Verpleging en Verzorging (V&V); Verstandelijk Gehandicapt (VG); Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG); Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt (SGLVG); Lichamelijk Gehandicapt (LG); Zintuiglijk Gehandicapt Auditief (ZGaud) en Visueel (ZGvis); Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ): GGZ-B (Voortgezet Verblijf vanwege behandeling) en GGZ-C (Verblijf vanwege noodzaak beschermende woonomgeving). Zowel de indicaties in zorgzwaartepakketten als in combinaties van functies worden samengevat in drie zorgsectoren: Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ); Gehandicaptenzorg (GZ); Verpleging en Verzorging (V&V). De ZZP s VG, LVG, SGLVG, ZG en LG vallen onder de sector Gehandicaptenzorg (GZ). Extramurale zorgfuncties en functiecombinaties De extramurale AWBZ-zorg is ingedeeld in zorgfuncties, te weten: Persoonlijke Verzorging (PV); Verpleging (VP); Begeleiding Individueel (BGI) en Begeleiding Groep (BGG); Behandeling 7 (BH); Kortdurend Verblijf (KVB). 7 Behandeling kan sinds Behandeling Individueel (BHI) of Behandeling Groep (BHG) betreffen. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 15

17 Sommige cliënten hebben een indicatie voor een enkele functie. Vaak echter hebben cliënten meerdere functies geïndiceerd gekregen. Omdat bepaalde combinaties van functies veel voorkomen, kunnen verschillende functiecategorieën worden geformuleerd. De categorieën lopen min of meer op in zorgzwaarte. Bovendien sluiten de categorieën elkaar uit. Dit betekent dat iedere cliënt in slechts één van de categorieën kan worden ingedeeld. De extramurale zorg is ingedeeld in de volgende functiecombinaties: Functie categorie PV-sec VP-sec PV + VP BH (+ PV/VP) BGI-sec BGI + PV/VP/BH BGG-sec BGG + PV/VP/BH BGI + BGG BGI + BGG + PV/VP/BH KVB + PV/VP/BH/BG Functies in het indicatiebesluit Alleen Persoonlijke Verzorging Alleen Verpleging Persoonlijke Verzorging en Verpleging, geen andere functies Behandeling alleen, of in combinatie met Persoonlijke Verzorging en/of Verpleging Alleen Begeleiding Individueel Begeleiding Individueel in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging, en Behandeling Alleen Begeleiding Groep Begeleiding Groep in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Behandeling Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep, geen andere functies Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep, in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Behandeling Kortdurend Verblijf (maximaal drie etmalen per week) in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Behandeling, Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep Grondslag Een cliënt kan alleen aanspraak maken op AWBZ-zorg, als voor hem of haar een grondslag kan worden vastgesteld. Een grondslag is een aandoening, beperking of handicap waardoor de verzekerde kan zijn aangewezen op zorg. Er zijn zes grondslagen: Somatische aandoening/ziekte (SOM); Psychogeriatrische aandoening/ziekte (PG); Psychiatrische aandoening/ziekte (PSY); Lichamelijke handicap (LG); Verstandelijke handicap (VG); Zintuiglijke handicap (ZG). Voor iedere cliënt kunnen meerdere grondslagen worden geregistreerd, bijvoorbeeld als iemand zowel een somatische als een psychiatrische aandoening heeft. Eén hiervan wordt aangewezen als de dominante grondslag. Deze wordt vastgesteld op grond van de zwaarstwegende beperkingen. Als het bijvoorbeeld vooral de psychiatrische aandoening is die tot aanspraak op AWBZ-zorg leidt, dan wordt PSY de dominante grondslag. Gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties Onder gemandateerde indicaties worden indicaties verstaan waarbij zorgaanbieders namens het CIZ bevoegd zijn de aard en omvang van de zorgaanspraak van een cliënt vast te stellen. Het CIZ blijft hierbij wel juridisch verantwoordelijk. Formeel heeft een gemandateerde indicatie de status van advies en neemt het CIZ het besluit. De niet gemandateerde indicatiestelling noemen we in deze rapportage CIZ-indicaties. Strikt genomen zijn gemandateerde indicaties in juridische zin ook CIZ-indicaties omdat het CIZ juridisch verantwoordelijk blijft, maar omwille van de leesbaarheid noemen we niet gemandateerde indicaties CIZ-indicaties. Het CIZ kent in principe drie soorten gemandateerde indicaties: indicaties die tot stand zijn gekomen via de Indicatiemelding (IM), Herindicaties Taakmandaat (HIT) en Standaard Indicatie Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 16

18 Protocollen die door een zorgaanbieder zijn geïndiceerd (externe SIP). Hoewel niet vallend onder gemandateerde indicatiestelling, rekenen we in deze rapportage spoed-indicaties en indicaties die tot stand zijn gekomen binnen het project Experiment Regelarme Instellingen (ERAI) ook hiertoe. Voor deze indicaties geldt namelijk ook dat zorgaanbieders namens het CIZ bevoegd zijn de aard en omvang van de zorgaanspraak van een cliënt vast te stellen. De meeste gemandateerde indicaties van de intramurale instroom (exclusief intramurale instroom in VV09a/b) zijn IM-indicaties (oplopend van 61% op naar 72% op ). De rest bestaat vooral uit externe SIP s (aflopend van 35% op naar 22% op ). HIT s maken nauwelijks deel uit van deze intramurale instroom (1%). Ook het aandeel spoed-indicaties en het aandeel ERAI-indicaties zijn klein (het aandeel spoed-indicaties is 3 à 4 % en het aandeel ERAI-indicaties is vrijwel nihil). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 17

19 2 Verpleging en verzorging 2.1 Casemix van intramurale instroom Casemix: algemeen Zoals bedoeld, daalt de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s VV01 en VV02 sterk vanaf Q1 (Tabel 2.1.1a+b en Figuur 2.1.1). De intramurale instroom van cliënten in ZZP s VV01 of VV02 in Q1 betreft indicaties die nog vóór zijn aangevraagd, maar waarvan de geldigheid pas na is ingegaan. Tabel 2.1.1a Casemix van intramurale instroom van cliënten in een ZZP VV in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 VV x x x VV x x VV VV VV VV VV VV VV VV VV03t/m Totaal Tabel 2.1.1b Casemix van intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor VV in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 VV x X x VV x x VV VV VV VV VV VV VV VV VV03 t/m Totaal Tegelijkertijd is de vrijwel continue toename van de intramurale instroom van cliënten in ZZP VV06 opvallend. Na een relatief lichte stijging in 2012 volgt een forse toename in Q1, waarna de toename weer gematigd doorzet in Q2 en Q3. In Q4 daalt de intramurale instroom in VV06 weer tot het niveau van Q2. De sterke toename van de intramurale instroom in VV06 vanaf Q1 kan een substitutie zijn van ZZP VV09a; deze is per overgeheveld naar de Zvw. (Hier komen we in paragraaf op terug). De sterke toename van de intramurale instroom in VV06 kan eveneens een substitutie zijn voor VV03. Mogelijk heeft men hier en daar al geanticipeerd op de extramuralisering van ZZP VV03 voor nieuwe cliënten per 1 januari Deze maatregel is in februari 2014 echter teruggedraaid. 8 De instroom in de ZZP s VV09a (Geriatische revalidatiezorg)en VV09b (Herstelgerichte behandeling) wordt hier buiten beschouwing gelaten en voor het bepalen van de intramurale instroom in de overige ZZP s in Q1 wordt hier bij wijze van uitzondering enigszins afgeweken van de gangbare CIZ-systematiek. Voor een toelichting: zie bijlage 2. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 18

20 Na een daling van 13% tussen Q1 en Q4 stabiliseert de totale intramurale instroom Q1. De afname van de intramurale instroom in de lage ZZP s VV01 en VV02 wordt dan blijkbaar gecompenseerd door de toename van de intramurale instroom in de hogere ZZP s met 14% ten opzichte van Q4. In Q2 daalt de intramurale instroom in de hogere ZZP s. Deze stabiliseert in Q3 en daalt vervolgens weer flink in Q4. De daling van de intramurale instroom in de hogere ZZP s wordt weerspiegeld in de daling van de totale intramurale instroom. Tussen Q4 en Q4 is sprake van een daling van de totale intramurale instroom van 17%. Figuur Ontwikkeling intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor VV tussen Q1 en Q VV VV05 VV VV02 VV VV01 VV10 VV07 VV08 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 VV01 VV02 VV03 VV04 VV05 VV06 VV07 VV08 VV Casemix: gemandateerde indicaties versus CIZ-indicaties In het kader van de verdiepende analyses komt de volgende vraag aan de orde: In hoeverre zijn er verschillen tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties qua ontwikkeling van de intramurale instroom in VV01 en VV02 (anticipatie), VV03 en VV04 (substitutie), VV05 en VV06 en de hogere ZZP s VV samen (V03-VV10 exclusief VV09a/b)? Bij de beantwoording van deze vraag moeten we rekening houden met het feit, dat zorgaanbieders geleidelijk aan meer gebruik zijn gaan maken van de mogelijkheid van gemandateerde indicatiestelling: het gemandateerde aandeel van de totale intramurale instroom (in alle ZZP s van alle sectoren) stijgt in de periode 2013 van 36% naar 47% (Tabel 2.1.1) 9. Tabel Mandaat CIZ Totaal Totale intramurale instroom in alle ZZP s van alle sectoren (exclusief VV09a/b): gemandateerde indicaties versus CIZ-indicaties (aantal, index van aantallen met ijkpunt 2014-Q4 en aandeel. Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q % 40% 39% 44% 43% 48% 44% 47% % 60% 61% 56% 57% 52% 56% 53% % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Hierbij geldt dat het indicatiemandaat niet voor specifieke ZZP s is verruimd, maar voor alle ZZP s evenzeer. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 19

21 Dit betekent, dat een toename van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in een specifiek ZZP minstens ten dele is toe te schrijven aan het toegenomen gebruik van de gemandateerde indicatiestelling door zorgaanbieders. Om dit effect buiten te sluiten moeten we bij de bepaling van de toename van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in een specifiek ZZP daarom corrigeren voor de toename van het gemandateerde aandeel van de totale intramurale instroom in alle ZZP s. Eenzelfde correctie passen we zo nodig ook toe op de toename van de absolute aantallen weergegeven in een index - van de gemandateerde intramurale instroom in een specifiek ZZP: de gecorrigeerde index. De gegevens voor de intramurale instroom in VV07, VV08, VV10 en VV03-10 (exclusief VV09(a/b)) zijn weergegeven in Bijlage 3. Anticipatie? Uit figuur (paragraaf 2.1.1) konden we afleiden dat nauwelijks sprake is van anticiperend gedrag (van zorgaanbieders) op de extramuralisering. In Figuur is de ontwikkeling van het aantal intramurale instromers in VV01, VV02 en hun totaal nogmaals, maar dan afzonderlijk, weergegeven. Er is geen toename van de totale intramurale instroom in VV01+VV02. In Q4 stijgt alleen het aantal intramurale instromende cliënten in ZZP VV01 en deze toename betreft slechts een klein aantal van de totale intramurale instroom in VV01+VV02 (11%). Figuur Ontwikkeling van de aantallen intramurale instroom in VV01, VV02 en VV01+VV Q1 Q2 Q3 Q4 Totaal VV01 Totaal VV02 Totaal V01+V02 Het gemandateerde aandeel intramurale instroom in zowel VV01 als VV02 neemt in Q4 toe met 14 procentpunt (Figuur en 2.1.4). Omdat zorgaanbieders meer gebruik zijn gaan maken van de gemandateerde indicatiestelling (Figuur 2.1.5), corrigeren we (zoals gezegd) voor de toename van het aandeel gemandateerde totale intramurale instroom. Deze gecorrigeerde groei van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV01 en VV02 ten opzichte van Q3 is in een aparte figuur weergegeven (Figuur 2.1.6). Hierin zien we dat in het kwartaal vlak voor extramuralisering (Q4) - ook na correctie - het aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV01 en VV02 toeneemt met ruim 9 procentpunt. Qua aantal cliënten neemt de gemandateerde intramurale instroom in VV01 in Q4 met 70% toe, terwijl deze instoom in VV02 toeneemt met 14%. Wanneer we voor de toename van totale gemandateerde intramurale instroom corrigeren zien we een toename van 47% voor VV01 en van -1% voor VV02. (Zie Tabel en 2.1.3). Voor VV01 kunnen we hieruit concluderen dat er aanwijzing is voor anticiperend gedrag van zorgaanbieders. Voor VV02 is zien we hier geen aanwijzing voor. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 20

22 Tabel Intramurale instroom in VV01: aantallen, index en gecorrigeerde index (ijkpunt index Q3) en aandeel, groei aandeel en gecorrigeerde groei aandeel, uitgesplitst naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties. CIZ Totaal Q1 Q2 Q3 Q4 aantallen index gecor. index aandeel 79% 80% 78% 92% groei aandeel gecor. groei 4,2 0,6-9,3 aantallen index aandeel 21% 20% 22% 8% aantallen index Tabel Intramurale instroom in VV02: aantallen, index en gecorrigeerde index (ijkpunt index Q3) en aandeel, groei aandeel en gecorrigeerde groei aandeel, uitgesplitst naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties. Mandaat CIZ Totaal Mandaat Q1 Q2 Q3 Q4 aantallen index gecor. index aandeel 46% 49% 46% 60% groei aandeel gecor. groei 3,0 1,7-9,2 aantallen index aandeel 54% 51% 54% 40% aantallen index Figuur Ontwikkeling van de aantallen intramurale instroom in VV01, uitgesplitst naar aandeel gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties % 20% 22% 8% % 80% 78% 92% 0 Q1 Q2 Q3 Q4 VV01 mandaat VV01 CIZ Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 21

23 Figuur Ontwikkeling van de aantallen intramurale instroom in VV02, uitgesplitst naar aandeel gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties % 51% 54% 40% % 49% 46% 60% Q1 Q2 Q3 Q4 VV02 mandaat VV02 CIZ Figuur Aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV01, VV02 en in alle ZZP s. 100% 92% 80% 60% 40% 79% 80% 78% 46% 49% 46% 40% 36% 39% 60% 44% 20% 0% Q1 Q2 Q3 Q4 aandeel VV01 mandaat aandeel VV02 mandaat aandeel intramuraal mandaat Figuur Groei van aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV01 en VV02, gecorrigeerd voor de groei van aandeel gemandateerde intramurale instroom in alle ZZP s - ten opzichte van Q3 (in procentpunten). 10,0 8,0 9,3 9,2 6,0 4,0 2,0-4,2 3,0 1,7 0,6 - - Q1 Q2 Q3 Q4 gecorrigeerde groei aandeel VV01 mandaat gecorrigeerde groei aandeel VV02 mandaat Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 22

24 Substitutie van VV01 of VV02 door VV03 of VV04? In paragraaf zagen we, dat er nauwelijks aanwijzing is voor substitutie van VV01 of VV02 door VV03 omdat er slechts een zeer lichte toename van de intramurale instroom in VV03 is in Q1 (3%). De daling daarna resulteert per saldo in een daling van 39% in Voor substitutie door VV04 is helemaal geen aanwijzing want de intramurale instroom hierin neemt per saldo af in 2013 (13%). Opvallend is wel dat in 2013 de gemandateerde intramurale instroom in VV04 zowel qua aantal als qua aandeel sterk toeneemt. Wanneer we voor de toename van totale gemandateerde intramurale instroom corrigeren bedraagt de groei van het gemandateerde aandeel intramurale instroom in VV04 in Q1, -Q2 en -Q3 respectievelijk 7,1, 7,6 en 10,2 procentpunt (Figuur en en 2.1.8). Qua aantal is deze toename respectievelijk 20%, 12% en 13 %. Wanneer we ook hier weer voor de toename van totale gemandateerde intramurale instroom corrigeren bedraagt deze toename 21%, 21% en 33% (Tabel 2.1.5). In 2012 zien we hier ook een stijgende trend. Dit wijst voor de intramurale instroom in VV04 op een veel sterkere toename van het gebruik van gemandateerde indicaties dan gemiddeld. Omdat de totale intramurale instroom in VV04 niet toeneemt in 2013, maar zelfs daalt, zien we hierin geen aanwijzing voor substitutie door gemandateerde zorgaanbieders. Voor de gemandateerde intramurale instroom in VV03 is nog minder aanwijzing voor substitutie: deze laat qua aantal en (gecorrigeerde) groei van het aandeel in 2013 een daling zien (Tabel en Figuur en en 2.1.8). De totale intramurale instroom in VV03 daalt zelfs sterk. Tabel Intramurale instroom in VV03: aantallen, index (ijkpunt Q4) en aandeel, groei aandeel en gecorrigeerde groei aandeel, uitgesplitst naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties. CIZ Totaal Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 aantallen index aandeel 70% 75% 72% 76% 76% 79% 74% 78% groei aandeel gecor. groei 1,4 1,6 0,3-0,5-1,6-2,5-2,0 aantallen index aandeel 30% 25% 28% 24% 24% 21% 26% 22% aantallen index Tabel Intramurale instroom in VV04: aantallen, index en gecorrigeerde index (ijkpunt index Q4) en aandeel, groei aandeel en gecorrigeerde groei aandeel, uitgesplitst naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties. Mandaat CIZ Totaal Mandaat Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 aantallen index gecor. index aandeel 29% 38% 39% 45% 48% 56% 53% 59% groei aandeel gecor. groei -8,0-3,2-1,1-3,3 7,1 7,6 10,2 aantallen index aandeel 71% 62% 61% 55% 52% 44% 47% 41% aantallen index Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 23

25 Figuur Aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV03, VV04 en in alle ZZP s. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 aandeel VV03 mandaat aandeel VV04 mandaat aandeel intramuraal mandaat Figuur Groei van aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV03 en VV04, gecorrigeerd voor de groei van aandeel gemandateerde intramurale instroom in alle ZZP s - ten opzichte van Q4 (in procentpunten). 15,0 10,0 7,1 7,6 10,2 5,0-1,4 1,6 0, ,5 3,3-5,0-3,2-1,1-1,6-2,5-2,0-10,0-8,0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 gecorrigeerde groei aandeel VV03 mandaat gecorrigeerde groei aandeel VV04 mandaat Ontwikkeling van intramurale instroom in VV05 en VV06 De intramurale instroom in VV06 is opvallend toegenomen in 2013, zagen we in paragraaf Het gemandateerde aandeel hiervan vertoont deze opvallende groei echter niet in vergelijking met de groei van het aandeel gemandateerde totale intramurale instroom: deze groei wijkt vrijwel niet af van de toename van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in zijn geheel (Tabel en Figuur en ). Alleen in Q3 is dit aandeel voor VV06 relatief iets groter (3,4 procentpunt). De toename van de intramurale instroom in VV06 is voor de gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties dus nagenoeg gelijk. De intramurale instroom in VV05 neemt in 2013 eerst fluctuerend toe en daalt tenslotte weer naar het niveau van Q4. Opvallend hierbij is de relatief sterke (gecorrigeerde) groei van het gemandateerde aandeel in Q3 en Q4 (5,0 respectievelijk 6,5 procentpunt). (Tabel en Figuren en ). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 24

26 Tabel Intramurale instroom in VV05: aantallen, index (ijkpunt index Q4), aandeel, groei aandeel en gecorrigeerde groei aandeel, uitgesplitst naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties. CIZ Totaal Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 aantallen index aandeel 30% 35% 35% 39% 40% 45% 44% 49% groei aandeel gecor. groei -1,0-1,0 0,9-1,5 1,7 5,0 6,5 aantallen index aandeel 70% 65% 65% 61% 60% 55% 56% 51% aantallen index Tabel Intramurale instroom in VV06: aantallen, index (ijkpunt index Q4), aandeel, groei aandeel en gecorrigeerde groei aandeel, uitgesplitst naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties. Mandaat CIZ Totaal Mandaat Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 aantallen index aandeel 33% 38% 41% 44% 41% 48% 48% 46% groei aandeel gecor. groei -3,0-2,6 1,5 - -2,1-0,7 3,4-1,8 aantallen index aandeel 67% 62% 59% 56% 59% 52% 52% 54% aantallen index Figuur Aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV05, VV06 en in alle ZZP s. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 aandeel VV05 mandaat aandeel VV06 mandaat aandeel intramuraal mandaat Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 25

27 Figuur Groei van aandeel gemandateerde intramurale instroom in VV05 en VV06, gecorrigeerd voor de groei van aandeel gemandateerde intramurale instroom in alle ZZP s - ten opzichte van Q4 (in procentpunten). 8,0 6,0 5,0 6,5 4,0 3,4 2,0-0,9 1, ,5 1,7-2,0-4,0-1,0-1,0-0,7-2,1-1,8-3,0-2,6 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 gecorrigeerde groei aandeel VV05 mandaat gecorrigeerde groei aandeel VV06 mandaat Intramurale instroom in VV06 We zagen eerder dat de intramurale instroom in VV06 opvallend toenam in 2013 (paragraaf 2.1). De toename van de intramurale instroom in VV06 in 2013 kan eventueel verklaard worden doordat VV06 is gebruikt ter substitutie van VV09a. Een indicatie voor een VV9a wordt doorgaans maar voor korte duur afgegeven en substitutie zou dus herkenbaar moeten zijn aan een korte geldigheidsduur (i.e. korter dan zes maanden). Op basis van dit gegeven kunnen we deze vraag beantwoorden door een vergelijking te maken tussen de ontwikkeling van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in een kortdurend VV06 met de ontwikkeling van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in alle overige kortdurende ZZP s. (Onder kortdurend verstaan we hier: met een geldigheidsduur korter dan 6 maanden). In Figuur en maken we deze vergelijking aan de hand van de ontwikkeling, respectievelijk de groei van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in een kortdurend VV06 en in alle overige kortdurende ZZP s ten opzichte van Q4. De ontwikkeling van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in een kortdurend VV06 in 2013 blijft achter bij de ontwikkeling van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in alle overige kortdurende ZZP s. In deze vergelijking vinden we geen aanwijzing voor substitutie van VV9a door VV06 in Figuur Aandeel gemandateerde intramurale instroom in kortdurend VV06 en alle overige ZZP s (ijkpunt is Q4). 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 17% 17% 15% 15% 14% 13% 13% 13% 11% 11% 10% 10% 8% 6% 5% 5% Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Aandeel VV06 mandaat <6 maanden Aandeel overige ZZP's mandaat <6 maanden Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 26

28 Figuur Groei van het aandeel gemandateerde intramurale instroom in een kortdurend VV06 en in alle overige ZZP s ten opzichte van Q4 (in procentpunten) Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Groei aandeel VV06 mandaat <6 maanden Groei aandeel overige ZZP's mandaat <6 maanden 2.2 Zorgzwaarte van intramurale instroom Gemiddelde zorgzwaarte: algemeen We zagen dat de gezamenlijke instroom in de hogere ZZP s VV, na een daling in 2012, in Q1 weer stijgt. Vervolgens daalt deze instroom flink in de loop van 2013 (paragraaf 2.1.1). De ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van cliënten met een hogere ZZP VV verloopt analoog (Tabel 2.2.1). De dalingen zijn ook hier echter minder sterk en de stijgingen juist sterker, naarmate cliënten gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd krijgen (Tabel en Figuur 2.2.1). Daardoor daalt tussen Q4 en Q4 voor de hogere ZZP s VV de totale zorgzwaarte niet, ondanks een daling van het aantal instromende cliënten met 6%. Tussen Q4 en Q4 daalt het totaal aantal intramuraal instromende cliënten sneller dan hun zorgzwaarte (Tabel 2.1.1a+b resp. Tabel 2.2.1) doordat zij gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd krijgen (Tabel 2.2.2). Dit laatste is niet alleen herleidbaar tot een hogere gemiddelde zorgzwaarte van de instromers in de hogere ZZP s, maar ook tot het feit dat de totale instroom vanaf Q1 vrijwel alleen nog bestaat uit de zwaardere, hogere ZZP s. Kortom, in 2013 heeft een afnemend aantal intramuraal instromende cliënten gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd gekregen, waardoor de totale zorgzwaarte minder snel afneemt dan het aantal intramuraal instromende V&V-cliënten. Opvallend is, dat de totale zorgzwaarte van de totale intramurale instroom na de extramuralisering juist een toename laat zien tussen Q4 en Q3 in plaats van de verwachte afname. Deze toename wordt vooral veroorzaakt door een toename van de ZZP s VV05 en VV06. Pas in Q4 zakt de totale zorgzwaarte tot onder het niveau van Q4. Dit wordt veroorzaakt door de daling van het aantal cliënten in hogere ZZP s. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 27

29 Tabel Index van totale zorgzwaarte van instromende cliënten met een ZZP voor V&V in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100) Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 VV VV03 t/m VV10 excl. VV09(a/b) Totaal Tabel Index van gemiddelde zorgzwaarte per intramuraal instromende cliënt met een ZZP voor V&V in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100) 10 Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 VV VV03 t/m VV10 excl. VV09(a/b) Totaal Figuur Ontwikkeling van de instroom in ZZP s VV03 t/m VV10 exclusief VV09(a/b) in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: indexen van aantal cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte ( Q4=100) index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q Gemiddelde zorgzwaarte: mandaat versus niet mandaat De gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een hoger ZZP VV (VV03- VV10, exclusief VV09a/b) is voor gemandateerde indicaties in elk kwartaal van 2012 en 2013 significant lager dan voor CIZ-indicaties. In Q1 ligt de gemiddelde zorgzwaarte voor gemandateerde besluiten 11% lager en dit verschil loop langzaam af naar 8 % in Q4 (Figuur 2.2.2). Voor beide categorieën cliënten geldt, dat de gemiddelde zorgzwaarte tussen Q1 en Q4 toeneemt. Verhoudingsgewijs neemt de gemiddelde zorgzwaarte voor cliënten met een gemandateerde indicatie sneller toe dan voor cliënten met een CIZ-indicatie, maar het verschil is niet groot (Figuur 2.2.3). 10 De gemiddelde zorgzwaarte voor de twee laagste ZZP s wordt voor 2013 niet weergegeven, omdat deze op te lage aantallen instromende cliënten berust. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 28

30 Figuur Percentage van de gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een gemandateerde indicatie voor een hoger ZZP VV als percentage van de gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een CIZ-indicatie voor een hoger ZZP VV (exclusief instroom in VV09a/b). 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 89% 89% 91% 90% 90% 90% 92% 92% Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 CIZ-indicaties Gemandateerde indicaties Figuur Index gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een hoger ZZP VV (exclusief VV09a/b), uitgesplist naar gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties (Q4=100) Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 CIZ-indicaties Gemandateerde indicaties Het verschil tussen beide cliëntenpopulaties kan minstens ten dele verklaard worden doordat zij verschillend zijn samengesteld. De cliënten met een gemandateerde indicatie verschillen ten aanzien van een aantal cliëntenkenmerken van de cliënten met een CIZ-indicatie. De cliënten die intramuraal instromen in een hoger ZZP VV op basis van een gemandateerd besluit: Zijn gemiddeld ouder op elke peildatum. Verhoudingsgewijs zijn ze vaker 80 jaar of ouder, hetgeen samenhangt met het feit dat deze cliënten hun indicatiebesluit vooral op basis van een Indicatiemelding (IM) krijgen (78% in Q1, oplopend naar 84% in Q4). Een IM is alleen mogelijk voor cliënten van 80 jaar en ouder; Wonen relatief vaker alleen en minder vaak samen met anderen (op elke peildatum); Zijn verhoudingsgewijs vaker vrouw (op elke peildatum); Hebben relatief vaker dominante grondslag SOM en minder vaak dominante grondslag PG (op elke peildatum). Beide cliëntenpopulaties verschillen dus wat betreft leeftijd, woonsituatie, geslacht en dominante grondslag. Nu blijkt dat deze cliëntenkenmerken voor de intramuraal in een hogere ZZP VV instromende cliënten ook samenhangen met zorgzwaarte: de gemiddelde zorgzwaarte van 80- plussers, zelfstandig wonende cliënten, vrouwen en cliënten met grondslag SOM is op elke Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 29

31 peildatum lager dan die van respectievelijk cliënten jonger dan 80, mannen, cliënten die samen met anderen wonen en cliënten met grondslag PG. Als we beide cliëntenpopulaties eerlijk met elkaar willen vergelijken wat betreft gemiddelde zorgzwaarte, moeten we rekening houden met dit verschil in samenstelling en hiervoor corrigeren. Deze casemixcorrectie hebben we gedaan op basis van een regressieanalyse (zie bijlage 4). De lagere gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een hoger ZZP VV die we aanvankelijk voor gemandateerde indicaties vonden, in vergelijking met CIZ-indicaties, blijkt na casemixcorrectie echter te verdampen: het verschil in gemiddelde zorgzwaarte verdwijnt als we eerlijk vergelijken. Dit betekent, dat er geen aanwijzing is dat zorgaanbieders een gemiddeld hogere zorgzwaarte indiceren voor de instroom in de hogere ZZP s VV Gemiddelde zorgzwaarte en instroomleeftijd We zagen eerder dat de gemiddelde zorgzwaarte van de intramurale instroom in de hogere ZZP s VV stijgt (Figuur 2.2.1). Het zou kunnen zijn dat de gemiddelde zorgzwaarte toeneemt doordat mensen op hogere leeftijd met een hogere zorgbehoefte instromen. Dit blijkt niet zo te zijn: de toegenomen gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in de hogere ZZP s VV gaat niet samen met een toegenomen instroomleeftijd (Figuur 2.2.4). Figuur Intramurale instroom in hogere ZZP s VV: index gemiddelde instroomleeftijd en index gemiddelde zorgzwaarte (Q1=100) Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 index gemiddelde leeftijd index gemiddelde zorgzwaarte 2.3 Substitutie door lichamelijke gehandicaptenzorg? Zoals eerder gesteld, willen we nagaan of sprake is van substitutie van de niet meer indiceerbare ZZP s VV01 en VV02 door de nog wel indiceerbare (lagere) ZZP s LG. Hier is geen aanwijzing voor. In elk kwartaal van 2013 is de instroom van cliënten in (lagere) ZZP s voor LG juist lager dan in het eerste kwartaal (Tabel 2.3.1). Opvallend is wel de toename van het aantal instromende cliënten in LG04 in Q3 en LG06 in Q2. 11 Door afronding van de aantallen op vijftallen stemmen de percentages (die zijn gebaseerd op de niet afgeronde cijfers) hier niet mee overeen. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 30

32 Tabel 2.3.1a Casemix van intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor LG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 LG x LG LG LG LG LG LG LG LG03 t/m Totaal Tabel 2.3.1b Casemix van intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor LG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 LG x LG LG LG LG LG LG LG LG03 t/m Totaal Extramurale instroom en doorstroom Een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom in de twee laagste ZZP s is, dat de cliënten die hier voorheen aanspraak op zouden maken nu in plaats daarvan (langer) een beroep doen op extramurale zorg. Nagegaan wordt of dit het geval is aan de hand van het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten per kwartaal en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte. Bovendien wordt gekeken om welke functiecombinaties het dan gaat. Zoals reeds vermeld in de vraagstelling (paragraaf 1.2), worden bij de extramurale instroom alleen de cliënten betrokken die op de eerste peildatum (zie Figuur 1.2.1) geen indicatiebesluit hebben. Dit houdt in, dat de cliënten die extramuraal instromen vanuit een ZZP buiten beschouwing worden gelaten, omdat een verandering van deze instroom geen gevolg kan zijn van het extramuraliseringsbeleid. Voor cliënten die al een ZZP hebben geldt namelijk, dat ze hun recht hierop behouden. In dit onderzoek is de extramurale instroom alleen relevant als het cliënten betreft die nog geen aanspraak maken op AWBZ-zorg en niet meer direct in de lage ZZP s kunnen instromen De totale extramurale in- en doorstroom van cliënten met een dominante grondslag SOM of PG is in 2013 ten opzichte van Q4 toegenomen (Tabel en Figuur 2.4.1). Dit is een aanwijzing dat het verwachte effect inderdaad optreedt. De afname van de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s VV gaat gepaard met een toename van de extramurale in- en doorstroom bij somatische of psychogeriatrische cliënten. Deze trend geldt ook voor beide cliëntencategorieën afzonderlijk. Wel neemt zowel voor SOM als PG in Q2 de instroom tijdelijk af. In Q3 stijgt deze weer voor beide grondslagen, maar daalt vervolgens weer in Q4. Voor SOM is de instroom in Q4 uiteindelijk 5% hoger dan in Q4 en voor PG is deze 3% lager. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 31

33 Tabel 2.4.1a Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 SOM: instroom SOM: doorstroom SOM: totaal PG: instroom PG: doorstroom PG: totaal SOM+PG: instroom SOM+PG: doorstroom SOM+PG: totaal Tabel 2.4.1b Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 SOM: instroom SOM: doorstroom SOM: totaal PG: instroom PG: doorstroom PG: totaal SOM+PG: instroom SOM+PG: doorstroom SOM+PG: totaal Figuur Ontwikkeling extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG tussen Q1 en Q Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Instroom SOM + PG Doorstroom SOM + PG Instroom + doorstroom SOM + PG Zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom Na de invoering van het extramuraliseringsbeleid neemt de totale zorgzwaarte van de extramurale in- en doorstroom van somatische of psychogeriatrische cliënten in 2013 met 10% toe (Tabel 2.4.2). De sterkte van deze toename neemt gedurende 2013 iets af. Opvallend is de relatief sterke Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 32

34 toename van de zorgzwaarte van de extramurale instroom voor SOM en PG in Q1 na een daling in 2012 voor beide grondslagen. In de tweede helft van 2013 neemt de totale zorgzwaarte aanzienlijk minder snel toe dan in de eerste helft. Tabel Index van totale zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 SOM: instroom SOM: doorstroom SOM: totaal PG: instroom PG: doorstroom PG: totaal SOM + PG: instroom SOM + PG: Totaal Tabel Index van gemiddelde zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 SOM: instroom SOM: doorstroom SOM: totaal PG: instroom PG: doorstroom PG: totaal SOM + PG: instroom SOM + PG: doorstroom Totaal Figuur Ontwikkeling van de extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: indexen van aantal cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 33

35 De stijging van de totale zorgzwaarte van de instroom en doorstroom is in 2013 voor PG iets hoger dan voor SOM (11% versus 10%). Voor de stijging van de gemiddelde zorgzwaarte geldt daarentegen, dat deze voor SOM met 3% stijgt terwijl die voor PG per saldo gelijk blijft (Tabel 2.4.3). Dit hangt samen met het feit dat het aantal instromende en doorstromende cliënten in 2013 voor PG sneller stijgt dan voor SOM (11% versus 7%). In 2013 neemt de extramurale in- en doorstroom van cliënten ieder kwartaal verder toe. Tegelijkertijd krijgen zij gemiddeld ook zwaardere zorg geïndiceerd, waardoor de totale zorgzwaarte sterker stijgt dan het aantal cliënten (Figuur 2.4.2). 2.5 Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie De grootste toename (52%) van de extramurale in- en doorstroom in 2013 komt voor rekening van cliënten met een indicatie voor de functie VP-sec (Tabel 2.5.1a). Deze toename hangt waarschijnlijk samen met het Experiment Regelarme Instellingen 12. Hierin wordt voor cliënten met een zorgbehoefte voor PV, BGI en VP namelijk een indicatie afgegeven voor VP-sec. Tabel 2.5.1a Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 naar functiecombinatie: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 PV-sec VP-sec PV+VP BH(+PV/VP) BGI-sec BGI+PV/VP/BH BGG-sec BGG+PV/VP/BH BGI+BGG(sec) BGI+BGG(+PV/VP/BH) KVB(+PV/VP/BH/BG) Totaal Tabel 2.5.1b Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 naar functiecombinatie: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 PV-sec VP-sec PV+VP BH(+PV/VP) BGI-sec BGI+PV/VP/BH BGG-sec BGG+PV/VP/BH BGI+BGG(sec) BGI+BGG(+PV/VP/BH) KVB(+PV/VP/BH/BG) Totaal Intramurale instroom vanuit extramuraal In de sector V&V neemt het aandeel van de intramurale instroom vanuit een extramuraal besluit vanaf 2013 langzaam toe, terwijl het aandeel van de directe (i.e. vanuit geen besluit ) intramurale instroom overeenkomstig langzaam afneemt (Tabel 2.6.1a). Dit is in lijn met de eerder geconstateerde trend dat een afname van de intramurale instroom in de lage ZZP s VV01 en VV02 gepaard gaat met een toename van de extramurale instroom. Dit betekent namelijk, dat een 12 ERAI 6 en 7. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 34

36 aantal cliënten die vóór de extramuralisering nog direct intramuraal konden instromen in een laag ZZP, vanaf in plaats daarvan eerst aanspraak hebben op extramurale zorg, voordat zij vervolgens eventueel intramuraal instromen vanuit extramuraal. Tabel 2.6.1a Herkomst intramurale instroom in ZZP s VV: percentages. Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Geen besluit 35% 35% 35% 35% 36% 35% 34% 33% Extramuraal 65% 65% 65% 65% 64% 65% 66% 67% Totaal 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tabel 2.6.1b Herkomst intramurale instroom in ZZP s VV: aantallen. Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Geen besluit Extramuraal Totaal Verhouding intramuraal versus extramuraal Aantal cliënten Indien de intramurale instroom afneemt en (hierdoor) de extramurale in- en doorstroom toeneemt dan wel minder afneemt, dan kan dit tot uitdrukking komen in een verandering van de verhouding tussen het aantal intramurale en extramurale cliënten met een geldige indicatie op een bepaalde peildatum (instroom en doorstroom) en hun totale zorgzwaarte. De invloed van de intramurale instroom op de verhouding tussen het aantal intramurale en extramurale cliënten is echter beperkt, omdat de intramurale instroom aanzienlijk kleiner is dan de intramurale doorstroom. Hetzelfde geldt voor de invloed van de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom op de verhouding tussen de totale intramurale en extramurale zorgzwaarte. Verhouding aantal intramurale en extramurale cliënten Het extramuraliseringsbeleid in de sector V&V leidt tot een geleidelijke toename van het aandeel extramurale cliënten met 4,7 procentpunt in 2013: van 56,3% op 1 januari 2013 naar 61,0% op 1 januari In de kwartalen voorafgaand aan de extramuralisatie daalde het aandeel extramurale cliënten juist (Tabel 2.7.1). Tabel Verhouding intramurale versus extramurale cliënten in de sector V&V op , , , , en Extramuraal (SOM+PG) 58,3% 56,3% 59,1% 59,8% 60,4% 61,0% Intramuraal excl.vv09(a/b) 41,7% 43,7% 40,9% 40,2% 39,6% 39,0% Totaal 100% 100% 100% 100% 100% 100% Totale zorgzwaarte Het aandeel van de totale extramurale zorgzwaarte in de sector V&V neemt in 2013 met 4,1 procentpunt toe: van 34,4% op 1 januari 2013 naar 38,5% op 1 januari In de kwartalen voorafgaand aan de extramuralisatie daalde dit aandeel juist (Tabel 2.7.2). De totale zorgzwaarte in de sector V&V stijgt in 2013 met 7%. Het extramuraliserings beleid leidt ertoe dat de totale extramurale zorgzwaarte aanmerkelijk sneller groeit dan de totale intramurale zorgzwaarte in deze periode (19% versus 0%) (Figuur 2.7.1). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 35

37 Tabel Verhouding totale intramurale versus extramurale zorgzwaarte van cliënten in de sector V&V op , 1-1- Extramuraal (SOM+PG) Intramuraal excl.vv09(a/b) 2013, , , en ,0% 34,4% 37,2% 37,7% 38,0% 38,5% 63,0% 65,6% 62,8% 62,3% 62,0% 61,5% Totaal 100% 100% 100% 100% 100% 100% Figuur Index van totale zorgzwaarte van intramurale en extramurale cliënten in sector V&V (excl. Vv09(a/b) in Extramuraal: SOM+PG: Intramuraal (VV) Totaal sector VV 2.8 Conclusie Zoals verwacht en bedoeld, is in 2013 de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s VV01 en VV02 sterk gedaald. Er lijkt in eerste instantie nauwelijks aanwijzing voor anticiperend gedrag (van zorgaanbieders). Een onderscheid tussen gemandateerde indicaties en CIZ-indicaties wijst toch op mogelijk anticiperend gedrag van gemandateerde zorgaanbieders bij VV01. Er is nauwelijks aanwijzing voor substitutie van de ZZP s VV01 of VV02 door de VV03 of VV04 of de lage ZZP s LG. Opvallend is wel de groei van de gemandateerde intramurale instroom in VV04 in 2013 zowel qua aantal als qua aandeel. Dit geldt niet voor VV03. De intramurale instroom in VV05 neemt in 2013 eerst fluctuerend toe en daalt tenslotte weer naar het niveau van Q4. Opvallend hierbij is de toename in 2013 van het gemandateerde aandeel. Tegelijkertijd valt op dat de intramurale instroom in VV06 vrijwel continu stijgt. Het gemandateerde aandeel hiervan blijft echter vrijwel relatief gelijk. Er is ook geen aanwijzing voor substitutie van VV06 door VV9a. In 2012 daalt de intramurale instroom van cliënten in de hogere ZZP s (VV03 t/m VV10, exclusief VV09a/b). Na een stijging in Q1 daalt deze instroom vervolgens flink in de loop van Per saldo is, na een daling in 2012, het totaal aantal intramuraal instromende cliënten in ZZP s VV verder gedaald in Ondanks de daling van hun aantal is in de eerste drie kwartalen 2013 hun totale zorgzwaarte toch gestegen door de toename van hun gemiddelde zorgzwaarte. Doordat in Q4 hun aantal flink afneemt, neemt ook hun totale zorgzwaarte in dit kwartaal af, ondanks een stijging van hun gemiddelde zorgzwaarte. De gemiddelde zorgzwaarte van de intramuraal instromende cliënten in een hoger ZZP VV is voor gemandateerde indicaties lager dan voor CIZ-indicaties. Wanneer we echter voor de verschillende samenstelling van beide cliëntenpopulaties corrigeren (casemixcorrectie), verdampt dit verschil in gemiddelde zorgzwaarte. Dit betekent dat er geen aanwijzing is dat zorgaanbieders gemiddeld zwaardere zorg indiceren voor de intramurale instroom in de hogere ZZP s VV. Een aantal cliënten dat anders zou instromen in de twee laagste ZZP s VV, doet in 2013 (langer) een beroep op extramurale zorg: het aantal extramuraal in- en doorstromende somatische en psychogeriatrische cliënten en hun totale zorgzwaarte nemen toe. Doordat deze cliënten ook Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 36

38 gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd krijgen, stijgt hun totale zorgzwaarte sterker dan hun aantal. Het aandeel cliënten dat vanuit een extramuraal besluit intramuraal instroomt in de sector VV neemt vanaf 2013 ook langzaam toe, terwijl het aandeel dat direct intramuraal instroomt (vanuit geen indicatie ) langzaam afneemt. De verhouding tussen (de totale zorgzwaarte van) het aantal intramurale en extramurale cliënten verschuift in het voordeel van het extramurale aandeel. De totale extramurale zorgzwaarte in 2013 groeit aanmerkelijk sneller dan de totale intramurale zorgzwaarte (19% versus 0%). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 37

39 3 Geestelijke gezondheidszorg De intramurale zorg voor de GGZ bestaat uit de ZZP s voor GGZ-B en GGZ-C. De ZZP s voor GGZ- B betreffen de zorg die wordt verleend binnen een voortgezet Verblijf vanwege behandeling in een psychiatrische instelling. De ZZP s voor GGZ-C hebben betrekking op de zorg die wordt verleend binnen een beschermende woonomgeving en toezicht. Gezien de verschillende aard van deze zorgvormen, worden deze apart behandeld. 3.1 Casemix van intramurale instroom Voortgezet Verblijf in psychiatrische instelling (ZZP s GGZ-B) De intramurale instroom in ZZP s GGZ-B betreft niet cliënten die instromen vanuit extramuraal, maar vanuit het eerste jaar Verblijf in een psychiatrische instelling op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zoals bedoeld en verwacht, is er geen intramurale instroom meer van cliënten met de twee laagste ZZP s voor GGZ-B in Deze instroom was in 2012 ook laag (Tabel 3.1.1a en b en Figuur 3.1.1a). Voor deze twee laagste ZZP s is in Q4 geen sprake van een stijging ten opzichte van Q1. Er is dus geen aanwijzing dat zorgaanbieders in Q4 geanticipeerd hebben op de extramuralisering van de lagere ZZP s. Er zijn evenmin aanwijzingen voor een substitutie-effect. De intramurale instroom in de ZZP s GGZ03B is in 2013 immers niet gestegen ten opzichte van Q4. Van een relatieve toename die de indexcijfers voor GGZ04B in Q2 en Q3 suggereren (Tabel 3.1.1b) is echter nauwelijks sprake, gezien de lage aantallen intramuraal instromende cliënten die het hier betreft. 13 Opvallend is de ontwikkeling van de intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ05B en GGZ07B in Voor beide stijgt de instroom flink in Q1, daalt vervolgens in Q2, stijgt weer in Q3 en daalt tenslotte in Q4. Omdat deze ZZP s het grootste aandeel hebben, is dezelfde trend zichtbaar voor de gezamenlijke intramurale instroom in de hogere ZZP s GGZ03B t/m 07B (Tabel 3.1.1a en b). Ondanks de aanvankelijke stijging daalt de gezamenlijke intramurale instroom in de hogere ZZP s GGZ03B t/m 07B tussen Q4 en Q4 met 10%. Tabel 3.1.1a Intramurale instroom van cliënten in een ZZP GGZ-B in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ01B x x x x x x GGZ02B x x x x GGZ 01B+02B x x x x GGZ03B GGZ04B GGZ05B GGZ06B GGZ07B GGZ 03B t/m 07B Totaal Door de lage aantallen lijken de indexcijfers hier geen goede afspiegeling van de afgeronde aantallen te zijn. Deze vertekening wordt veroorzaakt doordat de indexcijfers zijn gebaseerd op de onafgeronde aantallen. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 38

40 Tabel 3.1.1b Intramurale instroom van cliënten in een ZZP GGZ-B in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ01B x x x x x x GZ02B x x x x GGZ 01B+02B x x x X GGZ03B GGZ04B GGZ05B GGZ06B GGZ07B GGZ 03B t/m 07B Totaal Figuur 3.1.1a Ontwikkeling intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ-B tussen Q1 en Q4 (B Pakketten) GGZ03C GGZ02C GGZ04C GGZ05C GGZ06C GGZ01C Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ01C GGZ02C GGZ03C GGZ04C GGZ05C GGZ06C Beschermende woonomgeving en toezicht (ZZP s GGZ-C) Zoals bedoeld en verwacht is, net als voor de ZZP s GGZ-B, ook voor de ZZP s GGZ-C sprake van een sterke afname van de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste ZZP s in 2013 (Tabel 3.1.1c en d en Figuur 3.1.1b). De cliënten die in 2013 wel instromen in een ZZP GGZ01C of GGZ02C zijn cliënten in de leeftijd van jaar, of cliënten waarvan de indicatie nog vóór is aangevraagd, maar waarvan de geldigheid pas na is ingegaan. Er is ook hier geen aanwijzing dat zorgaanbieders in Q4 geanticipeerd hebben op de extramuralisering van de lagere ZZP s, want voor deze laagste ZZP s is in Q4 geen sprake van een stijging ten opzichte van Q1. Ook voor deze ZZP s GGZ-C is geen aanwijzing voor een substitutie-effect. De intramurale instroom in de ZZP s GGZ03C en GGZ04C is in 2013 niet toegenomen ten opzichte van het laatste kwartaal De gezamenlijke intramurale instroom in de hogere ZZP s GGZ03C t/m 06C voor een beschermende woonomgeving is, na een daling in 2012 met 12%, in Q1 verder gedaald met één procentpunt ten opzichte van Q4. In Q2 daalt de gezamenlijke intramurale instroom in deze hogere ZZP s verder met 17 procentpunt, maar in Q3 stijgt de intramurale instroom weer met 16 procentpunt. Tot slot daalt de intramurale instroom in Q4 fors met 26 procentpunt. Uiteindelijk is de gezamenlijke intramurale instroom in de hogere ZZP s GGZ03C t/m 06C in Q4 28% lager dan in Q4 (Tabel 3.1.1d). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 39

41 Tabel 3.1.1c Intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ-C in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ01C x x x GGZ02C GGZ 01C+02C GGZ03C GGZ04C GGZ05C GGZ06C x GGZC 03Ct/m 06C Totaal Tabel 3.1.1d Intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ-C in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ01C x x x GGZ02C GGZ 01C+02C GGZ03C GGZ04C GGZ05C GGZ06C x GGZC 03Ct/m 06C Totaal Figuur 3.1.1b Ontwikkeling intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ-C tussen Q1 en Q4 (C 160 Pakketten) GGZ05B GGZ03B GGZ07B GGZ04B GGZ02B GGZ06B GGZ01B Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ01B GGZ02B GGZ03B GGZ04B GGZ05B GGZ06B GGZ07B Totale intramurale instroom GGZ Per saldo neemt de intramurale instroom van cliënten in de gehele GGZ-sector zowel in 2012 als in 2013 af, vooral voor de lagere ZZP s. In Q3 is echter een toename van de intramurale instroom zichtbaar ten opzichte van Q2, maar in Q4 daalt de intramurale instroom weer tot 31% onder het niveau van Q4 (Tabel 3.1.1e en 3.1.1f). Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 40

42 Tabel 3.1.1e Intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ GGZ 03 t/m Totaal Tabel 3.1.1f Intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ GGZ 03 t/m Totaal Zorgzwaarte van intramurale instroom Voortgezet Verblijf in psychiatrische instelling (ZZP s GGZ-B) De totale zorgzwaarte van de totale intramurale instroom in alle ZZP s GGZ-B samen stijgt in Q1 (Tabel 3.2.1a) door een toename van zowel het totale aantal cliënten (Tabel 3.1.1a) als hun gemiddelde zorgzwaarte (Tabel 3.2.2a). In Q2 daalt de totale zorgzwaarte; deze daling wordt voornamelijk veroorzaakt door de daling van het aantal instromende cliënten. Ook de gemiddelde zorgzwaarte daalt in Q2, maar deze daling is verhoudingsgewijs minder sterk. De totale zorgzwaarte stijgt vervolgens weer in Q3. Deze stijging wordt voornamelijk verklaard door de toename van het aantal instromende cliënten. De totale zorgzwaarte daalt uiteindelijk in Q4. De gemiddelde zorgzwaarte stijgt weer licht, dus de stijging wordt volledig verklaard door de daling van het aantal cliënten in Q4. Over de gehele periode tussen Q4 en Q4 daalt de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom in alle ZZP s GGZ-B met 7%. Deze daling wordt volledig verklaard door de daling van het aantal instromende cliënten met een ZZP GGZ-B met 10%, want de gemiddelde zorgzwaarte stijgt juist met 3%. Tabel 3.2.1a Index van totale zorgzwaarte van intramuraal instromende cliënten met een ZZP-B voor GGZ in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ 01B+02B GGZ 03B t/m 07B Totaal Tabel 3.2.2a Index van gemiddelde zorgzwaarte van intramuraal instromende cliënten met een ZZP voor GGZ-B in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ 01B+02B GGZ 03B t/m 07B Totaal Als we de focus leggen op de ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten in een hoger ZZP voor GGZ-B, zien we dat deze in Q1 met 34% stijgt ten opzichte van Q4. Deze stijging komt na een daling van 22% in De totale zorgzwaarte daalt vervolgens met 34 procentpunt in Q2, stijgt met 22 procentpunt in Q3 en daalt weer met 26 procentpunt in Q4. Deze fluctuatie wordt voornamelijk bepaald door de ontwikkeling van de intramurale instroom van cliënten in een ZZP voor GGZ05B en GGZ07B in De toename van de totale zorgzwaarte van de hogere ZZP s is in Q1 sterker dan de toename van het aantal cliënten (Figuur 3.2.1a). In Q2 is de afname van de totale zorgzwaarte sterker dan de afname van het aantal cliënten. Voor Q3 en Q4 geldt, dat de toe- of afname van het aantal instromende cliënten vrijwel gelijk is aan de toe- of afname van de totale zorgzwaarte. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 41

43 Dit kan verklaard worden door de ontwikkeling van de gemiddelde zorgzwaarte van cliënten met een hogere ZZP GGZ-B. Na een stijging van 6% in 2012 stijgt deze in Q1 verder met 5%. Vervolgens daalt de gemiddelde zorgzwaarte in Q2 met 6 procentpunt en stabiliseert vervolgens in Q3 en Q4. Het komt er op neer, dat in Q1 meer intramuraal instromende cliënten in hogere ZZP s GGZ- B gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd kregen, waardoor de toename van de totale zorgzwaarte groter is dan de toename van de intramurale instroom. In Q2 hebben in vergelijking met Q1 minder intramuraal instromende cliënten gemiddeld minder zware zorg geïndiceerd gekregen, resulterend in een afname van de totale zorgzwaarte. In Q3 hebben meer intramuraal instromende cliënten gemiddeld vrijwel even zware zorg geïndiceerd gekregen. Dit resulteert in een stijging van de totale zorgzwaarte die nagenoeg gelijk is aan de stijging van het aantal intramuraal instromende cliënten. Vergeleken met Q3 hebben in Q4 minder intramuraal instromende cliënten gemiddeld vrijwel even zware zorg gekregen. Dit resulteert in een daling van de totale zorgzwaarte die nagenoeg gelijk is aan de daling van het aantal intramuraal instromende cliënten. Over de gehele periode tussen Q4 en Q4 daalt de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom in een hoger ZZP GGZ-B met 4%. Deze daling wordt volledig verklaard door de daling van het aantal instromende cliënten met een hogere ZZP GGZ-B met 5%, want de gemiddelde zorgzwaarte stijgt juist met 1%. Figuur 3.2.1a Ontwikkeling van de intramurale instroom in ZZP s GGZ B03 t/m B07 in Q1, Q4, Q1, 160 Q2, Q3 en Q4: indexen van aantal cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte ( Q4=100) index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Beschermende woonomgeving en toezicht (ZZP s GGZ-C) Voor de zorgzwaarte van de intramurale instroom in de ZZP s GGZ-C (beschermende woonomgeving en toezicht) zien we een andere ontwikkeling. De totale zorgzwaarte van de intramurale instroom over de gehele periode tussen Q4 en Q4 daalt sterker dan bij de intramurale instroom in de ZZP s GGZ-B (33% versus 7%). Een ander opmerkelijk verschil is, dat we hier geen stijging maar een daling zien van de totale zorgzwaarte van alle ZZP s GGZ-C samen in Q1. De daling van de totale zorgzwaarte in Q1 en Q2 wordt verklaard door een afname van het aantal cliënten; hun gemiddelde zorgzwaarte stijgt juist licht (Tabel 3.2.1b en 3.2.2ba). Vervolgens stijgt in Q3 de totale zorgzwaarte weer. Deze stijging wordt voornamelijk verklaard door de toename van het aantal cliënten en slechts in lichte mate door de stijging van de gemiddelde zorgzwaarte. De totale zorgzwaarte daalt weer in Q4. Deze daling wordt verklaard door het dalende aantal instromende cliënten. De gemiddelde zorgzwaarte stijgt juist iets. Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 42

44 Over de gehele periode tussen Q4 en Q4 daalt de totale zorgzwaarte van de intramurale instroom in alle ZZP s GGZ-C met 33%. Deze daling wordt volledig verklaard door de daling van het aantal instromende cliënten met 34%, want de gemiddelde zorgzwaarte stijgt juist met 1%. Tabel 3.2.1b Index van totale zorgzwaarte van intramuraal instromende cliënten met een ZZP voor GGZ-C in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ 01C+02C GGZ 03C t/m 06C Totaal Tabel 3.2.2b Index van gemiddelde zorgzwaarte van intramuraal instromende cliënten met een ZZP voor GGZ-C in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 GGZ 01C+02C GGZ 03C t/m 06C Totaal Als we de focus leggen op de ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van de hogere ZZP s GGZ03C t/m 06C voor een beschermende woonomgeving, zien we dat deze in 2012 met 11% daalt en vervolgens in Q1 met 2% verder daalt. In Q2 daalt de totale zorgzwaarte nog verder met 15 procentpunt en vervolgens stijgt deze weer met 15 procentpunt. In Q4 daalt de zorgzwaarte tot slot met 26 procentpunt. De ontwikkeling van de totale zorgzwaarte van de hogere ZZP s GGZ03C t/m 06C houdt hier vrijwel gelijke tred met de ontwikkeling van het aantal intramuraal instromende cliënten. Dit hangt samen met het feit dat de gemiddelde zorgzwaarte van de cliënten nauwelijks verandert. Figuur 3.2.1b Ontwikkeling van de intramurale instroom in ZZP s GGZ C03 t/m C06 in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: indexen van aantal cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte ( Q4=100) index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 3.3 Extramurale instroom en doorstroom Ook voor de GGZ-sector geldt, dat een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom in de twee laagste ZZP s is dat de cliënten die voorheen aanspraak zouden maken op de twee laagste ZZP s, nu (langer) een beroep doen op extramurale zorg. Nagegaan wordt of dit het geval is aan de hand van het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten per kwartaal en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte. Bij de extramurale instroom worden alleen de cliënten betrokken die op de eerste peildatum (zie Figuur 1.2.1) geen indicatiebesluit hebben. Dit houdt in, Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 43

45 dat de cliënten die extramuraal instromen vanuit een ZZP buiten beschouwing worden gelaten, omdat een verandering van deze instroom geen gevolg kan zijn van het extramuraliseringsbeleid. Voor hen geldt namelijk niet, dat door het extramuraliseringsbeleid AWBZ-zorg alleen nog als extramurale zorg bereikbaar is, omdat cliënten die een ZZP hebben hun recht hierop houden. Uitsplitsing van de GGZ-sector in voortgezet Verblijf in een psychiatrische instelling en de beschermende woonomgeving en toezicht is hier niet mogelijk, omdat niet vast te stellen is voor welke van beide de extramurale zorg een vervanging is. In 2013 neemt het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag PSY met 3% toe ten opzichte van Q4. Deze toename betreft alleen de doorstroom; de instroom daalt juist met 21%. (Tabellen 3.3.1a en 3.3.1b en Figuur 3.3.1). De doorstroom stijgt vrij geleidelijk gedurende 2013 met één procentpunt per jaar. De instroom daalt aanvankelijk in Q1 en Q2, stijgt vervolgens in Q3 en daalt fors in Q4, tot onder het niveau van Q2. Al met al stijgt het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag PSY tussen Q4 en Q4 even snel als tussen Q1 en Q4. De periode tussen Q4 en Q4 is langer dan de periode tussen Q1 en Q4. Hieruit kan worden afgeleid, dat het verwachte effect voor de GGZ niet optreedt. Met andere woorden: de afname van de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste GGZ-ZZP s gaat niet gepaard met een relatieve toename van de extramurale in- en doorstroom bij cliënten met dominante grondslag PSY. Tabel 3.3.1a Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag PSY in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: aantallen cliënten. Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Instroom Doorstroom Totaal Tabel 3.3.1b Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag PSY in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: index van aantal cliënten (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Instroom Doorstroom Totaal Figuur Ontwikkeling extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag PSY tussen Q en Q Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Instroom PSY Doorstroom PSY Instroom + doorstroom PSY Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 44

46 Zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom In 2013 neemt de totale zorgzwarte van extramuraal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag PSY met 3% toe ten opzichte van Q4. Deze toename in totale zorgzwaarte betreft alleen de doorstroom (4%); de zorgzwaarte van de instroom daalt juist met 21% (Tabellen 3.3.2). De toename van de totale zorgzwaarte in Q4 ten opzichte van Q4 is even groot als de toename in Q4 ten opzichte van Q1 (Tabel 3.3.2). De periode tussen Q4 en Q4 is langer dan de periode tussen Q1 en Q4. Hieruit kan worden afgeleid, dat het verwachte effect voor de GGZ qua totale zorgzwaarte ook niet optreedt. De afname van de intramurale instroom van cliënten in de twee laagste GGZ-ZZP s heeft geen effect op de ontwikkeling van totale zorgzwaarte van de extramuraal in- en doorstromende psychiatrische cliënten. Met andere woorden: de totale zorgzwaarte stijgt na de invoering van het extramuraliseringsbeleid even sterk als ervoor. De stijging van de totale zorgzwaarte in 2013 kan vrijwel geheel worden toegeschreven aan de stijging van de in- en doorstroom van cliënten, want de gemiddelde zorgzwaarte stijgt nauwelijks (Tabel en Figuur 3.2.2). Tabel Index van totale zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag psychiatrie in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Instroom Doorstroom Totaal Tabel Index van gemiddelde zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag psychiatrie in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4 (Q4=100). Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Instroom Doorstroom Totaal Figuur Ontwikkeling van de extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag psychiatrie in Q1, Q4, Q1, Q2, Q3 en Q4: indexen van aantal extramurale cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte (Q4=100) index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte Q1 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Langer thuis Jaarrapportage 2013 Extramuralisering lage ZZP s 45