Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier

Transcriptie

1 Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier Jannie Timmers 1, Kees Kalisvaart 2, Marieke Schuurmans 3 en Jos de Jonghe 4 Samenvatting Delier is een ernstig psychiatrisch syndroom en kent een hoge prevalentie onder oudere patiëntenpopulaties van het algemeen ziekenhuis. De diagnose delier wordt echter nogal eens gemist. Meetinstrumenten dragen bij aan een betere herkenning en het in kaart brengen van de ernst van de symptomen. Dit artikel biedt een recent overzicht van de beschikbare schalen voor gebruik in de klinische praktijk waarbij per meetinstrument doel, inhoud, afname en psychometrische kwaliteiten worden beschreven. Informatie werd verzameld via zoekacties in MEDLINE en vervolgens via bestudering van relevante literatuurverwijzingen. Na toepassing van de exclusiecriteria werden tien beoordelingsschalen geselecteerd voor verdere bespreking. Afhankelijk van de beoordelaar (arts of verpleegkundige) zijn van de vijf screeningsinstrumenten de Confusional Assessment Method (CAM), NEECHAM Confusion Scale (NEE- CHAM) en de Delirium Observatie Schaal (DOS) het meest geschikt. Voor het meten van de ernst van het delier cq. de veranderingen in de tijd is dat (de aangepaste versie van) de Delirium Rating Scale (DRS(-R-98)). Summary: ]A review of Delirium rating scales. Delirium is a severe psychiatric syndrome that is highly prevalent in elderly general hospital patients. However, the diagnosis of delirium is often missed. The use of rating scales can be helpful in detecting and measuring delirium symptom severity. This article reviews recent developments with regard to psychometric qualities, measurement goal, content and rating procedures of some of the available rating scales in clinical practise. Studies that used delirium rating scales were searched for using the MEDLINE and subsequent examination of reference lists. After exclusion ten rating scales were selected for further evaluation. Out of five rating scales the Confusional Assessment Method (CAM), NEECHAM Confusion Scale (NEECHAM) and Delirium Observation Scale (DOS) appear to be most suitable as a screening instrument, depending on the type of raters (physician or nurse). The (revised) Delirium Rating Scale (DRS(-R-98)) seems to be particularly useful for measuring delirium severity or monitoring change. 1 J.F.M. Timmers, GZ-psycholoog, Medisch Centrum Alkmaar, afdeling klinische psychologie. 2 C.J. Kalisvaart, klinisch geriater, Medisch Centrum Alkmaar, afdeling klinische geriatrie. 3 Dr. M. Schuurmans, lector Hoge School Utrecht. 4 Dr. J.F.M. de Jonghe, neuropsycholoog, Medisch Centrum Alkmaar. Correspondentie: Dr. J.F.M. de Jonghe, Medisch Centrum Alkmaar, afdeling Klinische psychologie (046), Postbus 501, 1800 AM Alkmaar. j.de.jonghe@mca.nl Tijdschr Gerontol Geriatr Trefwoorden: delier, meetinstrumenten, overzichtsartikel Inleiding Onder oudere patiënten in het algemeen ziekenhuis is delier een veelvoorkomend en ernstig psychiatrisch syndroom dat wordt geassocieerd met verhoogde morbiditeit, verhoogde mortaliteit, langere opnameduur, bemoeilijkte revalidatie en hogere kosten. 1-6 Het vroegtijdig onderkennen en behandelen van een delier en de onderliggende oorzaken ervan is daarom van groot belang. 3 Bij het herkennen, interpreteren en vervolgen van de bij delier voorkomende gedragsveranderingen - zoals plotseling ontstane en fluctuerende stoornissen in o.a. het bewustzijn, de aandacht, cognitie en waarneming - kunnen meetinstrumenten van pas komen. Zo bleek in een onderzoek op een eerstehulpafdeling de diagnose delier frequent te worden gemist bij oudere patiënten. 7 Toevoeging van een eenvoudige checklist voor psychische toestand vergrootte de accuraatheid waarmee de diagnose werd gesteld met een bescheiden 11,8%. Ook anderen vonden dat het standaard toepassen van een screeningsprotocol, bestaande uit een oriëntatie-geheugen-concentratie-test en een delier-algoritme, leidde tot het nauwkeuriger onderkennen van een delier bij oudere patiënten. 8 Het gebruik van een protocol werd door de verpleging bovendien als prettig ervaren, omdat het bijdroeg aan bewustwording van en kennisverbetering over veranderingen in psychische toestand. Dit is een belangrijk bijkomend voordeel omdat delirante patiënten vaak erg onrustig, angstig (hyperactieve vorm van delier) of juist apathisch (hypoactieve/stille vorm) zijn en daardoor specifieke en intensieve begeleiding van verplegend personeel vragen. 9 Er zijn verschillende beoordelingsschalen voor delier ontwikkeld. De keuze voor een bepaald meetinstrument wordt door een aantal factoren bepaald. Naast de betrouwbaarheid en validiteit is het van belang voor welk doel een schaal wordt gebruikt (bijvoorbeeld screening, diagnostiek, ernstmeting), door wie (bijv. een arts, verpleegkundige of onderzoeker) en waar (bijv. algemeen ziekenhuis, verpleeghuis). Tevens wordt de keuze bepaald door aspecten als verwachte medewerking van de patiënt of de hoeveelheid tijd die beschikbaar is voor training en afname. Een aantal beoordelingschalen worden meer of minder uitvoerig besproken in eerder verschenen reviews Dit artikel beoogt voor de Nederlandstalige situatie een overzicht te geven van recente Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 3

2 Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier meetinstrumenten die bruikbaar zijn in de klinische praktijk. Daarbij zal worden gekeken naar inhoud, doel, afname en psychometrische kwaliteiten van de verschillende beoordelingsschalen. Methode In verband met toegankelijkheid is Nederlands- en Engelstalige literatuur verzameld uit de MEDLINEbestanden tot 2003 door middel van de volgende zoektermen: delirium, (acute) confusion, assessment/ rating scale, screening. Artikelen zijn geselecteerd indien ze volgens titel of samenvatting betrekking hadden op de ontwikkeling of toepasbaarheid van beoordelingsschalen voor delier. De literatuurlijst van relevante artikelen is nagezocht voor aanvullende referenties. Oudere schalen (van vóór 1991) waarover slechts éénmaal is gepubliceerd, zoals de Confusion Rating Scale zijn buiten beschouwing gelaten, 16 omdat zij kennelijk niet interessant zijn gebleken voor verder onderzoek en mogelijk ook niet meer in gebruik zijn. Schalen waarvan geen psychometrische gegevens beschikbaar zijn, zoals de Saskatoon Delirium Checklist zijn eveneens geëxcludeerd. 17 Ook visueel analoge schalen zoals de Global Accessibility Rating Scale (GARS) en de Visual Analog Scale for Confusion (VAS-C) zijn niet nader besproken, aangezien zij slechts één symptoom (bewustzijnsstoornis/verwardheid) van het delier meten. Tenslotte zijn de beoordelingsschalen waarvan geen concrete schaal is teruggevonden, zoals de Clinical Assessment of Confusion (CAC-A) 20 en de Delirium Assessment Scale (DAS), 21 weggelaten uit het overzicht. De beoordelingsschalen zijn opgesplitst naar doel in screeningsinstrumenten en ernstschalen. Per meetinstrument zullen de volgende aspecten worden besproken: inhoud (theoretische achtergrond, meetdomeinen, items), de afname (duur, uitvoeringswijze en expertise van de beoordelaar) en de psychometrische kwaliteiten (betrouwbaarheid, validiteit). De betrouwbaarheid van de schalen wordt beoordeeld aan de hand van gegevens over de interne consistentie (_ > 0,70) en interbeoordelaarsovereenstemming (_ > 0,40 of I.C.C. (intra class correlation) > 0,70). De test-hertestbetrouwbaarheid wordt buiten beschouwing gelaten wegens het fluctuerende karakter van deliersymptomen. Wat betreft de validiteit van de verschillende meetinstrumenten wordt aandacht besteed aan de inhoudsvaliditeit, de criteriumvaliditeit (r > 0,80 met gouden standaard en 0,30 < r > 0,70 met andere maten) en de kwaliteit van het valideringsonderzoek (aard en grootte van de onderzoekspopulatie, aanwezigheid van een controlegroep, aanwezigheid van een objectieve diagnostische standaard en onafhankelijke beoordelaars). Voor een uitvoerige beschrijving van kwantitatieve gegevens wordt verwezen naar het proefschrift van Schuurmans. 13 Tabel 1. Achtergrond, doel, inhoud en afname van delierinstrumenten. (ENGELSE TITEL.) gebaseerd op screening onderscheidend vermogen1 onderscheid hypo/ hyperactief delier item bewustzijn/ aandacht item overige (cognitieve) stoornissen2 item acuut begin/ fluctuaties item (somatische) oorzaak ernstmeting verandering in de tijd 3 informatievergaring 4 beoordelaar 5 afnameduur 6 Nederlandstalige versie 7 CAM DSM-III-R i,t a 5-20 (+) DSI DSM-III i,o o 15 NEECAM onderzoek o,m v 10 + CTD DSM-III-R t p >15 DOS DSM-IV o v 5 + DRS DSM-III-R + + (+) o,i,t a,o? (+) DRS-R-98 DRS - + (+) o,i,t a? (+) MDAS DSM-IV (+) + (+) i,t a 10 CSE onderzoek i,o a,v,p <30 DSS? t o 10 DI DSM-III-R i,t a,o 10 CAM; Confusion Assessment Method, DSI; Delirium Symptom Interview, NEECHAM; NEECHAM Confusion Scale, CTD; Cognitive Test for Delirium, DOS; Delirium Observation Screening Scale, DRS; Delirium Rating Scale, DRS-R-98; Delirium Rating Scale-revised-98, MDAS; Memorial Delirium Assessment Scale, CSE; Confusion State Evaluation, DSS; Delirium Severity Scale, DI; Delirium Index +; ja/aanwezig, -; nee/afwezig, (+); mogelijk, niet voldoende onderzocht,?; onbekend 1onderscheid delier van andere psychiatrische stoornissen, 2andere (cognitieve) stoornissen; stoornissen in denken, spreken, oriëntatie, geheugen, perceptie, psychomotoriek, slaap-waak-ritme en affect, 3gevoelig voor veranderingen in de tijd, 4wijze van informatie vergaren; o; (gedrags)observatie, i; interview, t; cognitief test, 5beoordelaar; a; arts/psychiater/geriater/neuroloog, v; verpleegkundige, o; onderzoeksassistent, p; psycholoog, 6afnameduur in minuten, 7 Nederlandstalige gevalideerde versie Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 4

3 Jannie Timmers, Kees Kalisvaart, Marieke Schuurmans en Jos de Jonghe Resultaten Er zijn tien meetinstrumenten geselecteerd voor verdere bestudering, waarvan vijf screeningsinstrumenten en vijf ernstschalen (zie ook tabel 1 en 2). Screeningsinstrumenten Confusion Assessment Method (CAM) 22 De CAM is gebaseerd op het consensusoordeel van experts en komt grotendeels overeen met de geoperationaliseerde deliercriteria van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition revised (DSM-III-R). 23 De negen items - acuut optreden en fluctuerend beloop, concentratiestoornis, gedesorganiseerd denken, veranderd bewustzijnsniveau, desoriëntatie, geheugenstoornissen, waarnemingsstoornissen, psychomotorische onrust/vertraging en veranderd slaap-waak-ritme worden gescoord volgens een eenvoudig systeem. Daarnaast kunnen aan de hand van open vragen verdere klinische details worden verzameld. Een arts kan met een gestructureerd patiëntinterview, bijv. aan de hand van de Mini-Mental State Evaluation (MMSE) 24 de diagnose delier stellen door toepassing van het CAMalgoritme. Dit diagnostische algoritme richt zich op vier items van de CAM. Afname van de gehele CAM duurt ongeveer twintig minuten, van het CAM-algoritme ongeveer vijf. Er is degelijk psychometrisch onderzoek verricht naar het gebruik van de CAM bij geriatrische patiënten die zijn opgenomen op een verscheidenheid aan afdelingen binnen algemene ziekenhuizen. In een dubbelblind onderzoek bij een groep van 56 oudere patiënten (incl. dementie en Tabel 2. Psychometrische aspecten van delierinstrumenten. ([ENGELSE TITEL.]) interne consistentie interbeoordelaars btr 1 convergente val. (a) convergente val. (b) convergente val. (c) convergente val. (d) CAM + + +/- +/- + z+ o Inouye, /- z o Rockwood, 1994? +/- z o Fisher, /- z o Pompei, /- z o Zou, /- z o Rolfson, /- z o Inouye, /- z o Monette, z+ o Laurila, 2002 DSI +/ /- z o Albert, 1992 NEECAM + + +/- + +/- + + z o Neelon, /- + +/- z o Csokasy, /- z o Milisen, /- + +/- v o Cacchione, 2002 CTD z v Hart, 1996 DOS /- +/- + + z+ o Schuurmans, 2001 DRS /- + z v Tzrepacz, z+ o Rosen, z v Tzrepacz, /- + + z+ o Rockwood, z+ o Tzrepacz, 1998 DRS-R /- +/- + z+ v Tzrepacz, 2001 MDAS z v Breitbart, /- +/- z v Lawlor, /- z o Marcantonio, 2002 CSE +/ /- +/- z+ o Robertsson, 1997 DSS + +/- + z o* Bettin, 1998 DI + + +/- +/- + +/- z o McCusker, 1998 convergente val. (e) CAM; Confusion Assessment Method, DSI; Delirium Symptom Interview, NEECHAM; NEECHAM Confusion Scale, CTD; Cognitive Test for Delirium, DOS; Delirium Observation Screening Scale, DRS; Delirium Rating Scale, DRS-R-98; Delirium Rating Scale-revised-98, MDAS; Memorial Delirium Assessment Scale, CSE; Confusion State Evaluation, DSS; Delirium Severity Scale, DI; Delirium Index +; goed, +/-; redelijk,-; matig/slecht 1 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, convergente validiteit (a) klinische diagnose volgens een classificatiesysteem (b) andere delierschalen (c) cognitieve maten (d) aandachtstests (e) andere gedragsmaten, 2 beoordeling kwaliteit van psychometrisch onderzoek, 3 setting; z+; psychogeriatrische/gerontopsychiatrische afdelingen van een algemeen ziekenhuis, z; afdelingen binnen een algemeen ziekenhuis, v; verpleeghuis, 4onderzoekspopulatie; o; ouderen (leeftijd > 55 jaar), v; volwassenen. divergente validiteit beoordeling 2 setting 3 onderzoekspopulatie 4 referenties Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 5

4 Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier depressie), 22 waarvan 26 met een delier (DSM-III-R), werden % terecht delirant bevonden met behulp van de CAM en 90-95% terecht niet-delirant. Ook anderen vonden de CAM een praktisch en sensitief (92,8%) instrument voor het opsporen van een postoperatief delier bij ouderen. 25 Opgemerkt wordt dat het hier om een aangepaste, gedeeltelijk telefonisch afgenomen versie van de CAM ging waarbij observatiemogelijkheden beperkt zijn. In een recent onderzoek waarbij minder exclusiecriteria golden en daardoor mogelijk kwetsbaardere geriatrische patiënten werden geïncludeerd (n=81) was de sensitiviteit en de specificiteit lager (respectievelijk 0,81-0,86; 0,63-0,84) wanneer vergeleken met verschillende diagnostische criteria (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV en ICD-10). 26 Deze auteurs pleiten ervoor dat de CAM als een screenings- en niet als een diagnostisch instrument wordt gebruikt. De CAM blijkt zeer betrouwbaar (_=0,81-1,00). 22 Uit hetzelfde onderzoek bleek een redelijk tot hoge mate van overeenstemming tussen de CAM en externe criteria (MMSE, een geheugentest, de GARS en geheugenspanne; resp. r=0,64, r=0,59, r=0,82 en r=0,66). De CAM is in eerste instantie ontwikkeld voor artsen. Het gebruik van de CAM door verpleegkundigen/onderzoeksassistenten werd een aantal malen onderzocht De sensitiviteit en specificiteit varieerden nogal onder andere afhankelijk van ervaring, training en de aard van de beschikbare informatie, d.w.z. alleen observatie of ook beknopt cognitief testen (respectievelijk 0,68/0,97; 0,46/0,92; 0,89/1,00; 0,13/1,00; 0,19/96). Tot hierover meer duidelijk bestaat, kan de CAM het best alleen door ervaren artsen worden gebruikt. Een Nederlandstalige versie van de CAM is beschikbaar en wordt onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit (Kalisvaart et al., in voorbereiding). Inmiddels is er een aangepaste, non-verbale versie van de CAM voor intensive care afdelingen beschikbaar, welke eveneens over goede psychometrische kwaliteiten lijkt te beschikken. 33,34 Deze CAM-ICU is reeds vertaald in het Nederlands. Delirium Symptom Interview (DSI) 35 De DSI is een interviewprotocol, waarmee wordt gescreend op delier aan de hand van de zeven symptomen uit de DSM-III. Dit betreft desoriëntatie, bewustzijnsstoornis, verstoring van slaap/waakcyclus, waarnemingsstoornis, incoherente spraak, verandering in psychomotorische activiteit en fluctuerend gedrag. Informatie over deze domeinen wordt verkregen door middel van directe vragen en observaties. De 32 items van de DSI kunnen worden afgenomen door een (leek) onderzoeksassistent. Afname neemt ongeveer vijftien minuten in beslag, maar duurt langer bij ernstig verwarde patiënten. Een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd gevonden (_=0,90). 35 De interne consistentie van de items voor de verschillende symptomen varieerde van onvoldoende tot goed (_=0,45-0,80). De DSI hing in hoge mate samen met het specialistisch oordeel van een neuroloog of geriater (r=0,93). In een groep van 50 oudere, acuut opgenomen patiënten, waarvan 30 met een delier, werd de DSI sensitief (90%) en specifiek (80%) bevonden. Het is niet onderzocht of de DSI geschikt is om het delier van een dementie te onderscheiden. NEECHAM Confusion Scale (NEECHAM) 36 De NEECHAM is een verpleegkundig screeningsinstrument en laat een relatief snelle en onopvallende bedside evaluatie toe van het gedragsmatig functioneren van de patiënt. Afname neemt ongeveer acht tot tien minuten in beslag en kan grotendeels worden uitgevoerd tijdens de dagelijkse routine. De schaal bestaat uit negen items, die zijn gebaseerd op literatuuronderzoek en een consensusoordeel van experts. De items worden onderverdeeld in drie domeinen: verwerking van informatie (aandacht, verwerking van opdrachten en oriëntatie: 0-14), gedrag (het voorkomen, motoriek, verbaal: 0-10) en fysiologische controle (vitale functies, zuurstofsaturatie, en urinaire continentie: 0-6). Op basis van de totaalscore (0-30) kan een onderverdeling worden gemaakt tussen normaal functioneren (27-30), patiënten met een risico op delier (25-26), lichte verwardheid (20-24) en verward (0-19). Bij een grensscore van 24/25 op de NEECHAM werd 95% van de 21 delirante patiënten juist geclassificeerd en 78% van de 137 niet-delirante patiënten terecht niet-delirant bevonden. In een onderzoek bij 426 oudere patiënten van een algemeen ziekenhuis (incl. preëxistente cognitieve problemen) werd voor de NEECHAM een hoge interne consistentie gevonden (_=0,90) en een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (_=0,91).36 De samenhang tussen de NEECHAM en externe criteria (MMSE, DSM-III-R) bleek matig tot goed (resp. r=0,87; r=-0,70/-0,54). De NEECHAM onderscheidt zich redelijk van maten voor ADL en IADL (r=0,47-0,70). Ook Csokasy onderzocht de psychometrische kwaliteiten van de NEE- CHAM bij negentien oudere patiënten, opgenomen op een intensive care unit. 37 QUOTE "37" ADDIN R E F M A N ÿ\11\05 \19\01\00\00\00\0237\01\01\00\02\00\ 00\01\00\00\00\00è\1D\00x\00 \03x ê_\00\1bí\ 00x\09\00\00\00\04Í\00x\00\00\00\00\00\001C:\ 5CProgram Files\5CReference Manager 9\5Creviewdelier\03\00\0238\13Csokasy /id\00\13\00 De interne consistenti bleek hoog (_=0,81) en de NEECHAM hing redelijk tot goed samen met externe criteria (fysiologische maat, DSM- III-R; resp. r=0,93; r=0,68). Milisen onderzocht de psychometrische kwaliteiten van de Nederlandstalige versie van de NEECHAM bij 54 acuut opgenomen oudere patiënten. 38 Hij vond een hoge interne consistentie (_=0,88) en voldoende samenhang met externe criteria (MMSE, CAM-algoritme; resp. r=0,75; r=- Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 6

5 Jannie Timmers, Kees Kalisvaart, Marieke Schuurmans en Jos de Jonghe 0,73). Bij een afbreekscore van 23/24 bleek de Nederlandstalige versie van de NEECHAM weinig sensitief (34,4%), maar zeer specifiek (98,0%). Over de laatste subschaal van de NEECHAM wordt opgemerkt, dat de face validity van de items gering is en dat de vereiste fysiologische metingen (bepalen van temperatuur, bloedruk, zuurstofsaturatie, pols en ademhalingsfrequentie) de schaal minder gebruiksvriendelijk maken. Naast deze kwalitatief redelijke onderzoeken in algemene ziekenhuizen is er een onderzoek gegaan in een verblijfssetting (n=74). 39 De NEECHAM bleek betrouwbaar (_=0,80; r=0,87) en valide; er werd een redelijke samenhang gevonden met extene criteria (MMSE r=-0,62; DSM-IV r=-0,70) en een lage samenhang met een stemmingsschaal (GDS r=-0,30). De sensitiviteit bleek goed (89,7%) in deze setting, maar de specificiteit matig (69,6%). Alle beoordelingen werden uitgevoerd door één gespecialiseerde verpleegkundige. Cognitive Test for Delirium (CTD) 40 Dit screeningsinstrument werd op basis van de DSM- III-R criteria en cognitieve symptomen die vaak worden beschreven bij het delier, ontworpen voor het meten van oriëntatie, aandachtsspanne, geheugen, begrip/conceptueel redeneren en vigilantie/waakzaamheid. De scores van elk van deze vijf domeinen lopen van 0-6 en resulteren in een totaalscore van maximaal 30. Parallelitems bestaan voor geheugen, begrip/conceptueel redeneren en vigilantie en alle visuele stimuli zijn groot weergegeven. De respons van de patiënt op alle testitems is non-verbaal. Afname duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. Valideringsonderzoek werd uitgevoerd bij 103 volwassenen opgenomen op een intensive care afdeling met verschillende psychiatrische diagnosen (DSM-III- R). 40 De interne consistentie bleek hoog (_=0,87). Aan de hand van o.a. de scores op de CTD kon onderscheid worden gemaakt tussen delier en andere psychiatrische diagnosen (dementie, depressie en schizofrenie). Bij een afkapscore van < 18 op de CTD werden alle 22 delirante patiënten terecht als delirant geïdentificeerd (sensitiviteit 100%) en was de specificiteit 95,1%. In de delier- en de dementiegroep bestond een sterke samenhang tussen de CTD-scores en de MMSE (0,81-0,82). Dit verband was minder uitgesproken in de overige twee groepen (0,48 en 0,51). Hoewel ouderen patiënten (leeftijd > 65 jaar) werden meegenomen in het onderzoek, is de schaal niet specifiek voor deze groep gevalideerd. De CTD werd afgenomen door psychologen. Ook de verkorte CTD, bestaande uit items voor aandachtsspanne en geheugen, lijkt geschikt voor het screenen op een delier. 41 De verkorte test bleek betrouwbaar (_=0,79) en geschikt voor het onderscheid tussen delier en dementie, depressie en schizofrenie. Bij een grenswaarde van < 11, was de sensitiviteit 94,7% en de specificiteit 98,8%. Delirium Observation Screening (DOS) Scale13 De Delirium Observation Screening Scale is een Nederlandstalige schaal, die bestaat uit 25 items en bedoeld is voor vroegtijdige herkenning van het delier door verpleegkundigen. Het screeningsinstrument is gebaseerd op de DSM-IV criteria voor het delier, literatuuronderzoek en klinische ervaring. Acht symptomen komen in deze 25-itemschaal aan bod: stoornissen in bewustzijn (3 items), aandacht en concentratie (3 items), denken (5 items), geheugen/oriëntatie (3 items), psychomotore activiteit (4 items), slaap/waak patroon (3 items), stemming (2 items) en perceptie (2 items). De frequentie van voorkomen van elk item wordt gescoord op een 5-puntsschaal, resulterend in een totaalscore. Invullen van de schaal kost minder dan vijf minuten en berust op observaties tijdens de dagelijkse zorg. De psychometrische kwaliteiten van de DOS werden op degelijke wijze onderzocht in twee groepen ouderen: geriatrische patiënten (n=82) of patiënten met een heupfractuur (n=92) en een groep patiënten vanuit de psychiatrische consultatieve dienst (n=57); hieruit bleek een hoge mate van inhoudsvaliditeit en interne consistentie (_=0,96/0,97/0,92). Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd in drie onderzoeken matig tot goed bevonden (voor de afzonderlijke items; _=0,0-1,0). De samenhang tussen de DOS en externe criteria (MMSE, CAM) varieerde van redelijk tot hoog (resp. r=-0,66/-0,79; r=0,63). Een wisselende samenhang werd gevonden met een andere cognitieve beoordelingsschaal (r=0,33/0,74), een matige met de preëxistente psychiatrische diagnose (r=0,42/0,43) en een lage tot matige samenhang met een ADLschaal (r=-0,26/-0,55). Aan de hand van de DOStotaalscores kon de delirante groep van de niet-delirante worden onderscheiden. De DOS scoort hoog wat betreft de praktische bruikbaarheid. Het 13-itemalgoritme, een verkorte versie, die zes aaneengesloten diensten werd gescoord leverde in de studie met de heupfractuurpatiënten een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 68% op. Ernstschalen Delirium Rating Scale (DRS) 42 De DRS meet de ernst van delier. De inhoud van de schaal is gebaseerd op DSM-III-criteria voor delier en bestaat uit tien items; temporeel begin van de symptomen, waarnemingsstoornissen, hallucinaties, wanen, psychomotorisch gedrag, cognitie, fysieke stoornis, verstoring van slaap-waak-ritme, affectlabiliteit en variabiliteit van symptomen. Elk item levert een kwalitatief beschreven score (0-2/3/4) op, resulterend in een totaalscore (max. 32). Beoordeling door een arts/psychiater geschiedt aan de hand van interview, beknopt cognitief testen en/of van informatie uit het medisch dossier of van derden over een periode van tenminste 24 uur. De afnameduur van de DRS wordt niet vermeld. Kwalitatief goed onderzoek is Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 7

6 Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier verricht naar de psychometrische aspecten van de schaal. In een volwassen patiëntenpopulatie vonden de auteurs hogere, niet overlappende DRS-scores voor delirante patiënten (DSM-III-R) in vergelijking met demente, schizofrene en normale controles. 42 De interbeoordelaarsovereenstemming was hoog (_=0,97). Binnen de delirante groep werd een relatie gevonden tussen de ernst van het delier en prestaties op enkele cognitieve tests (r=-0,43; r=0,66). In een onderzoek binnen een psychogeriatrische setting differentieerde de DRS-score niet tussen delier en dementie met een gesuperponeerd delier. 43 Rosen en anderen vonden significant hogere DRS-scores voor oudere, delirante patiënten (DSM-III-R) in vergelijking met de scores van geronto-psychiatrische patiënten met een dementiesyndroom of een andere diagnose. 44 Bij een afkapscore > 10 werd 94% van de delieren als zodanig geclassificeerd en werd 82% van de niet-delirante patiënten juist ingedeeld. Ook Rockwood en anderen onderzochten de psychometrische kwaliteiten van de DRS binnen een psychogeriatrisch onderzoekspopulatie. 45 Zij vonden een hoge interne consistentie (_=0,90) en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC=0,91). Ondanks het ontbreken van een item voor aandachtsstoornissen werd de face validity goed bevonden. De samenhang met een cognitieve test (MMSE) was hoog (r=-0,78), die met een ADL-schaal redelijk (r=-0,63) en die met een dementieschaal laag (r=0,22). Bij een afkapscore >10 was de sensitiviteit 82% en de specificiteit 94%. 44,45 In geen van deze studies werd de DRS vergeleken met een andere ernstmaat, eigenlijk werd er meer gekeken naar het onderscheidend, dan wel diagnostisch vermogen van de DRS. Bij factoranalyse bleken de verschillende items van de DRS één enkel construct te meten, het deliersyndroom. 46 In een tweetal studies bleek de DRS bijna net zo betrouwbaar gescoord te kunnen worden door getrainde onderzoeksassistenten in plaats van psychiaters (ICC=0,59-0,75; ICC=0,69-0,99). 43,44,46 In een overzichtsartikel stelt Trzepacz dat de DRS het meest gebruikte deliermeetinstrument is en in tenminste zeven talen (waaronder het Nederlands) is vertaald. 47 Tevens verwijst de auteur hierbij naar onderzoek waarbij de DRS is gebruikt voor o.a. psychomotorische subtyperingen van het delier (het hypo-, hyperactieve en gemengde type) en het meten van veranderingen in de tijd, dan wel van behandeleffecten. 48 Meagher en anderen vonden dat de gemiddelde DRS-score significant hoger is bij volwassen patiënten met een hyperactief delier in vergelijking met een gemengd en hypoactief delier, wat betekent dat de DRS de eerst genoemde mogelijk beter detecteert. 49 Voor herhaalde metingen zijn zeven- of acht-itemversies in omloop waarbij de items temporeel begin, variabiliteit en somatische oorzaak zijn verwijderd. 50 Een nadeel is dat deze verkorte en dus nieuwe schalen niet zijn onderzocht wat betreft de psychometrische kwaliteiten. Inmiddels is er een herziene versie van de DRS, de Delirium Rating Scale-revised-98 (DRS-R-98). 51 Dit is een zestien itemschaal met dertien items voor ernstmeting en drie diagnostische items (begin en wisselende ernst van symptomen, lichamelijke aandoeningen). Vergeleken met de DRS is er een item bijgekomen voor aandachtsconcentratie en een voor stoornissen in het denkproces. Het cognitie-item is vervangen door de volgende vijf items; taal, oriëntatie, korte en lange termijn geheugen en ruimtelijk inzicht. Het item voor psychomotorisch gedrag is veranderd in een item voor psychomotore onrust en een voor psychomotore retardatie / bewegingsarmoede. De oorspronkelijke items voor waarnemingsstoornissen en hallucinaties zijn samengevoegd tot één item (waarnemingsstoornissen). Een kwalitatief degelijk onderzoek is uitgevoerd naar de psychometrische kwaliteiten van de DRS-R-98 binnen een volwassen onderzoekspopulatie. Aan de hand van de DRS-R-98 totaal- en ernstscores konden de delirante patiënten worden onderscheiden van patiënten met dementie, schizofrenie, depressie of een andere psychiatrische stoornis (p<0,001). Bij een afkapscore > 17,75 voor de DRS-R- 98 totaalscore was de sensitiviteit 92% en de specificiteit 95% en bij een afkapscore > 15,25 voor de DRS-R- 98 ernstscore was de sensitiviteit 92% en de specificiteit 93%. Voor het onderscheid tussen delier en dementie bleek de totaalscore het meest geschikt. De interne consistentie bleek hoog (_=0,90 totaalscore; _=0,87 ernstscore). Een goede interbeoordelaarsovereenstemming werd gevonden (ICC=0,98-0,99). De DRS-R-98 totaalscore vertoonde een hoge mate van overeenstemming met de DRS-R-98 ernstscore (r=0,99), de DRS (r=0,83), de CTD (r=-0,62) en een ziekte-ernstschaal (r=0,62). Ook tussen de DRS-R-98 ernstscore en deze schalen werd een goede samenhang gevonden (r=0,80; r=-0,63; r=0,61). Met name de DRS-R-98 ernstscore bleek geschikt voor het meten van veranderingen in de tijd. Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) 52 De MDAS geeft een inschatting van de ernst van delier. Het instrument wordt in het bijzonder geschikt geacht voor herhaalde metingen binnen 24 uur. Het invullen van de schaal kost ongeveer tien minuten en berust op gedragsobservaties en beknopt cognitief testen. Eventueel kan daarnaast nog informatie van derden worden gebruikt. De MDAS wordt afgenomen door een arts. De tien items reflecteren criteria voor delier uit opeenvolgende versies van de DSM: stoornissen in waakzaamheid en bewustzijn, stoornissen in cognitief functioneren (geheugen, aandacht, oriëntatie, denkstoornissen) en psychomotorische activiteit. De items zijn voorzien van vier verschillende omschrijvingen van ernst of intensiteit. In een groep van 84 volwassen kanker- en AIDS-patiënten (met/zonder preëxistente cognitieve problemen) bleek een hoge interne consistentie en interbeoorde- Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 8

7 Jannie Timmers, Kees Kalisvaart, Marieke Schuurmans en Jos de Jonghe laarsbetrouwbaarheid (_=0,92; _=0,91).52 De gemiddelde MDAS-scores verschilden significant (p<0,0002) tussen delirante, demente en andere psychiatrische patiënten. De overeenstemming tussen de MDAS en externe criteria (DRS, MMSE, clinician s global rating of delirium severity ) was hoog (resp. r=0,88; r=-0,91; r=0,89). Ook Lawlor en anderen vonden een hoge mate van interbeoordelaarsovereenstemming (_=0,89) en een hoge interne consistentie (_=0,78) in een groep volwassen patiënten met vergevorderde kanker. 53 Bij een afkapscore van zeven (max. 30) werden de hoogste sensitiviteit (98%) en specificiteit (96%) gevonden. De auteurs stellen dat de MDAS gezien het onderscheidend vermogen, waarschijnlijk ook goed te gebruiken is als diagnostisch instrument. De correlatie met een extern criterium (MMSE) was matig (r=0,55). Marcantonio onderzocht de MDAS binnen een groep ouderen opgenomen in een algemeen ziekenhuis. 54 Bij een afkapscore van vijf voor de gemiddelde MDAS-score waren de sensitiviteit en de specificiteit hoog (87% en 86%); de schaal bleek in staat de delirante patiënten van de niet-delirante te onderscheiden. Echter, de beoordelaar was niet blind voor de diagnose en er werd niet gekeken naar het aandeel van dementie patiënten in deze groepen. De MDAS werd gebruikt om een onderscheid te maken tussen hypoactief delier en delier met hyperactieve kenmerken. De eerste kwam vaker voor in de onderzochte groep en ging gepaard met lagere ernstscores. Hoewel gepretendeerd wordt dat de schaal geschikt is om binnen een tijdsbestek van 24 uur meerdere keren af te namen, is deze toepassing niet onderzocht. Confusional State Evaluation (CSE) 55 De CSE is een ernstschaal en de tweeëntwintig items zijn geselecteerd aan de hand van literatuuronderzoek en klinische ervaring. Twaalf van deze items worden beschouwd als centrale kenmerken - desoriëntatie in persoon, in tijd, in plaats en in situatie, denkstoornissen, geheugenstoornissen, concentratiestoornissen, afleidbaarheid, perseveratie, beperkt contact, paranoïde wanen en hallucinaties - en leveren tezamen een verwardheidscore op. Daarnaast zijn er zeven items die betrekking hebben op geassocieerde kenmerken, zoals prikkelbaarheid en emotionele labiliteit. De overige drie items gaan over duur en intensiteit. Ieder item kan worden gescoord (0-5) volgens een vijftal kwalitatieve omschrijvingen, waarbij ook halve stappen gescoord kunnen worden. In hoofdzaak berust beoordeling op een interview door een arts, verpleegkundige of psycholoog (incl. observaties) en aanvullende informatie van derden. De afnameduur wordt niet nader gespecificeerd (max. 30 min.). In een onderzoek bij 71 oudere, delirante (DSM-III-R) patiënten - met en zonder dementie - opgenomen in algemeen ziekenhuis of verpleeghuis werd een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden (_=0,58). De interne consistentie van de schaal was redelijk (_=0,69). De overeenstemming tussen de CSE en externe criteria (klinische diagnose, MMSE, aandachts-motivatieschaal) was hoog (resp. r=0,79; r=-0,87; r=0,59-0,78). Verandering over drie weken gemeten met de CSE bleek samen te hangen met verandering op een globale klinische schaal. Delirium Severity Scale (DSS) 56 De DSS beoogt de ernst van delier te meten door middel van de cognitieve tests, cijferreeksen en overeenkomsten, gebaseerd op subtests van de Wechsler Memory Scale-Revised (WRS-R) en de Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R). 57,58 De totaalscore is de som van de delen (max. 59). De DSS is door onderzoeksassistenten in ongeveer tien minuten af te nemen. De auteurs stellen dat de DSS waarschijnlijk niet geschikt is voor ernstbepaling van een delier bij ouderen met een onderliggende dementie, omdat attentie en verbaal redeneervermogen dan vaak al aangedaan zijn. In een kwalitatief goed onderzoek uitgevoerd in een algemeen ziekenhuis bij een groep van 37 oudere patiënten met en zonder delier (CAM diagnose) bleek een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (_=0,99). Op verschillende meetmomenten werd een redelijke samenhang gevonden tussen de scores op de DSS en een gekwantificeerd klinisch oordeel (DSM-III-R) (r=-0,44; r=-0,52). De DSS bleek gevoelig voor verandering; de scores verbeterden aanzienlijk in de tijd (p<0,001). Bovendien bleken in deze onderzoekspopulatie minimale bodem- en plafondeffecten op de DSS. Delirium Index (DI) 59 Met de DI wordt een inschatting gemaakt van de ernst van delier. De schaal bestaat uit zeven items - attentie, gedesorganiseerd denken, bewustzijnsniveau, desoriëntatie, geheugen, waarnemingsstoornissen en motorische activiteit - welke afgeleid zijn van de CAM (DSM-III-R) en de MMSE. Per item wordt de ernst gescoord (0-3) aan de hand van kwalitatieve omschrijvingen, resulterend in een totaalscore. Het invullen van de schaal kost vijf tot tien minuten en berust op actuele observaties en beknopt cognitief testen (MMSE-afname) door een arts of onderzoeksassistent. Twee studies werden uitgevoerd in een algemeen ziekenhuis bij acuut opgenomen oudere patiënten met en zonder delier (CAM diagnose) en al dan niet met een onderliggend dementiesyndroom. Een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd gevonden (_=0,78-0,88).59 De samenhang tussen de DI en een extern criterium (de aangepaste DRS) was hoog (r=0,84). Hierbij wordt opgemerkt dat beide schalen door dezelfde beoordelaar werden ingevuld. Een redelijke samenhang werd gevonden met de MMSE (r=-0,70) en een ADL-schaal (r=-0,60). De divergente validiteit bleek in de vergelijking met een IADL-schaal (r=-0,42) en een andere cognitieve Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 9

8 Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier maat (r=0,26). Tevens bleek de DI geschikt voor het meten van veranderingen in de tijd. Discussie In dit overzicht zijn tien meetinstrumenten voor delier besproken waarbij verschillen in inhoud, doel, afname en psychometrische kwaliteiten opvallen. De inhoud van de schalen hangt in belangrijke mate samen met hun theoretische achtergrond. Voor de meerderheid van de schalen zijn dit de criteria voor delier volgens de DSM. Echter, dit classificatiesysteem heeft in de loop van de jaren tevens een ontwikkeling doorgemaakt, waardoor sommige beoordelingsschalen zijn gebaseerd op DSM-III, andere op DSM-III-R of de DSM-IV. De DSM-IV criteria zijn duidelijk ruimer dan die van de DSM-III en DSM-III-R en focussen primair op de bewustzijnsstoornis, waarbij criteria als psychomotore onrust en gedesorganiseerd denken zijn verdwenen. 60 Deze veranderingen hebben consequenties voor de diagnostiek en dientengevolge voor schaalconstructie en valideringsonderzoek. Zo zal de diagnose stil delier aan de hand van de DSM-IV criteria makkelijker kunnen worden gesteld. Een modernere opvatting over delier vergt dat een meetschaal is samengesteld uit zowel items voor het stil delier als voor het hyperactief delier (inhoudsvaliditeit). Een aantal schalen is gebaseerd op literatuur- of factoranalytisch onderzoek. Het is niet bekend waarvan de DSS is afgeleid. Stoornissen in bewustzijn of aandacht worden beschouwd als het kernsymptoom van delier. Vrijwel alle meetinstrumenten, met uitzondering van de oorspronkelijke DRS, hebben dan ook een item voor deze symptomen. Alle schalen bevatten items die cognitieve veranderingen, zoals stoornissen in het geheugen, taal, denken en waarneming, meer of minder uitvoerig in kaart brengen. Ten aanzien van deze cognitieve aspecten is het van belang of een (screenings-)instrument delier onderscheidt van andere psychiatrische beelden, zoals dementie of depressie. Uit onderzoek blijken de CAM, NEECHAM, CTD, DOS, DRS(-R-98) en de MDAS hiertoe in staat. Algemeen wordt aangenomen dat het delier onder te verdelen is in drie klinische subtypen; het hyperactieve, het hypoactieve en het gemengde type. 5 Hoewel psychomotorisch gedrag in de meeste schalen is geïncludeerd, lijken met mogelijke uitzondering van de DRS(R-98) en de MDAS zij niet geschikt om onderscheid te maken tussen de verschillende subtypen. Overigens is de in dit overzicht niet nader besproken (Franstalige) Clinical Subtype Assessment Scale for Delirium (CSASD) van Camus en anderen wel speciaal voor dit doel ontwikkeld en vertaling/valideringsonderzoek van deze schaal verdient aanbeveling. 61 In de meeste schalen wordt rekening gehouden met het fluctuerende beloop van het delier. Alleen de CAM, DRS(-R-98) en CSE hebben een item voor acute begin van de symptomen. In de DRS-R-98 wordt gecodeerd voor de onderliggende somatische oorzaak. Een vijftal schalen beoogt bij te dragen aan het herkennen van een delier. Deze screeningsinstrumenten behoren idealiter een breed scala aan deliersymptomen te bestrijken. Verder is het van belang dat een screeningsinstrument gevalideerd is voor het opsporen van een delier. De CAM, de DSI, NEECHAM, CTD, maar ook de DRS(-R-98) en de MDAS bleken sensitief en specifiek. Schalen met een korte afnameduur (CAM-algoritme, DOS) en schalen die met name berusten op gedragsobservatie, in plaats van daadwerkelijk testen, (NEECHAM, DOS) lijken bij uitstek geschikt voor gebruik bij delirante patiënten. De NEECHAM vereist als enige aanvullende (fysiologische) metingen. Een vijftal meetinstrumenten heeft als doel de ernst te meten van een reeds gediagnosticeerd delier. Op dit punt is niet zozeer de sensitiviteit ten aanzien van de diagnose van belang als wel dat de schaal de frequentie waarmee symptomen voorkomen, de ernst ervan of de veranderingen in de tijd in kaart brengt. De DRS(-R-98), MDAS, CSE, DSS en DI bleken geschikt voor het meten van de ernst en/of frequentie. Daarbij wordt opgemerkt dat de aangepaste DRS, in vergelijking met de originele versie, onderscheid maakt tussen diagnostische en ernstitems. Met uitzondering van de DSS bleken de ernstschalen geschikt voor gebruik bij delirante patiënten met een onderliggend dementiesyndroom. Alle ernstschalen bieden de mogelijkheid om te scoren op een meerpuntsschaal, waarbij gebruikt wordt gemaakt van kwalitatieve omschrijvingen. Bij de CSE zijn halve stappen te scoren, waardoor kleine verschillen in symptoompresentatie in kaart kunnen worden gebracht. De DRS(-R-98), CSE, DSS en de DI werden gevoelig bevonden voor het meten van veranderingen in de tijd. Geen van de ernstschalen is puur gericht op gedragsobservatie, alle vereisen een interview met of (beknopt) testen van de delirante patiënt. Naast de hoeveelheid extra tijd of handelingen die de afname van een meetinstrument vergt, wordt de gebruiksvriendelijkheid ook bepaald door de mate van veronderstelde expertise van de beoordelaar en de eenduidigheid van de schaal. Overigens wordt bij alle meetinstrumenten een training noodzakelijk geacht voor een juiste afname. Daarnaast is de beschikbaarheid van belang. Vrijwel alle meetinstrumenten zijn Engelstalig. De schalen waarvan wel een Nederlandstalige versie voor handen is, zoals de CAM en DRS(-R-98), zijn vaak nog niet onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit in de Nederlandse situatie. De NEECHAM en de DOS vormen hierop een uitzondering. Over het algemeen is beperkt onderzoek verricht naar de psychometrische kwaliteiten van de meetinstrumenten. En in plaats van het verder onderzoeken van de reeds bestaande schalen worden steeds nieuwe schalen ontwikkeld, wat mogelijk ook wat zegt over Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 10

9 Jannie Timmers, Kees Kalisvaart, Marieke Schuurmans en Jos de Jonghe de bruikbaarheid van de schalen in de praktijk. Slechts van een vijftal schalen de CAM, NEECHAM, DOS, DRS(-R-98) en MDAS - zijn de betrouwbaarheid en validiteit in meer dan één studie onderzocht. Daaraan kan worden toegevoegd dat de kwaliteit van het valideringsonderzoek regelmatig te wensen overlaat wat betreft de grootte van de onderzoekspopulatie, de aanwezigheid van een controlegroep, aanwezigheid van een diagnostische standaard en onafhankelijke beoordelaars. Het overgrote deel van de studies is uitgevoerd bij een oudere patiëntenpopulatie binnen het algemeen ziekenhuis. De afdelingen variëren daarbij van eerste hulp, intensive care, chirurgie, geriatrie en psychiatrie, wat de generaliseerbaarheid van de onderzoeksbevindingen beperkt. In valideringsonderzoek tot nu toe bleken de CAM, NEECHAM, DOS, DRS(-R-98) en MDAS betrouwbaar en valide. Aanvullend onderzoek is nodig naar de psychometrische eigenschappen van de DSI, CTD, DRS-R-98, CSE, DSS en de DI en naar de geschiktheid van de schalen in andere settings en patiëntenpopulaties. Conclusie Een tiental beoordelingsschalen voor delier zijn nader bekeken en beoordeeld op doel, inhoud, afname en psychometrische aspecten. Van de vijf besproken screeningsinstrumenten komt de CAM het beste uit de bus wanneer het gaat om een beoordeling door een arts of specialist. De DRS(-R-98) lijkt, hoewel in eerste instantie bedoeld voor ernstmeting, een redelijk alternatief al heeft de CAM als voordeel dat een delier snel en nauwkeurig kan worden herkend. Voor gebruik door verpleegkundigen zijn de NEECHAM en DOS het meest geschikt om te screenen voor delier. Beide schalen hebben het voordeel voornamelijk op observatie te berusten, al vereist de NEECHAM ook nog metingen van enkele fysiologische parameters. Wat betreft de schalen bedoeld voor ernstmeting is de DRS(-R-98) het meest geschikt bevonden. Een voordeel van de DRS(-R-98) in vergelijking met de MDAS is dat het beloop van het delier in kaart kan worden gebracht en dat deze schaal zowel door artsen als onderzoeksassistenten gebruikt kan worden. Er bestaan geen ernstschalen die alleen op observatie berusten of die specifiek bedoeld zijn voor gebruik door verpleegkundigen. De CSE komt hier mogelijk voor in aanmerking, maar is omvangrijk en nog onvoldoende onderzocht. De DSS is niet geschikt voor afname bij patiënten met preëxistente cognitieve problemen. Hoewel beoordelingsschalen een goede klinische diagnostiek en monitoring van een delier niet overbodig maken, dragen zij wel bij tot een betere herkenning en meer gestandaardiseerd observeren en volgen van de gedragsveranderingen bij delier. Literatuur 1. Cole MG, Primeau FJ, Elie LM. Delirium: prevention, treatment, and outcome studies. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; 11(3): Fann JR. The epidemiology of delirium: a review of studies and methodological issues. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5(2): Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990; 263(8): Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, Cleary PD, Lipsitz LA, Wetle TT et al. Delirium. The occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152(2): Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989; 320(9): O'Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997; 45(2): Elie M, Rousseau F, Cole M, Primeau F, McCusker J, Bellavance F. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000; 163(8): Lacko L, Bryan Y, Dellasega C, Salerno F. Changing clinical practice through research: the case of delirium. Clin Nurs Res 1999; 8(3): Levkoff SE, Safran C, Cleary PD, Gallop J, Phillips RS. Identification of factors associated with the diagnosis of delirium in elderly hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 1988; 36(12): Musselman DL, Hawthorne CN, Stoudemire A. Screening for delirium: a means to improve outcome in hospitalised elderly patients. Rev Clin Gerontol 1997; 7: Robertsson B. The instrumentation of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, McDonald A, editors. Delirium in Old Age. New York: Oxford University Press Inc., 2002: Rapp CG, Wakefield B, Kundrat M, Mentes J, Tripp-Reimer T, Culp K et al. Acute confusion assessment instruments: clinical versus research usability. Appl Nurs Res 2000; 13(1): Schuurmans MJ. Early recognition of delirium. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Smith MJ, Breitbart WS, Platt MM. A critique of instruments and methods to detect, diagnose, and rate delirium. J Pain Symptom Manage 1995; 10(1): Trzepacz PT. A review of delirium assessment instruments. Gen Hosp Psychiatry 1994; 16(6): Williams MA, Ward SE, Campbell EB. Confusion: testing versus observation. J Gerontol Nurs 1988; 14(1): Miller PS, Richardson JS, Jyu CA, Lemay JS, Hiscock M, Keegan DL. Association of low serum anticholinergic levels and cognitive impairment in elderly presurgical patients. Am J Psychiatry 1988; 145(3): Anthony JC, LeResche LA, Von Korff MR, Niaz U, Folstein MF. Screening for delirium on a general medical ward: the tachistoscope and a global accessibility rating. Gen Hosp Psychiatry 1985; 7(1): Nagley S. Predicting and preventing confusion in your patients. J Gerontol Nurs 1986; 12(3): Vermeersch PE. The clinical assessment of confusion-a. Appl Nurs Res 1990; 3(3): Rockwood K. The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol 1993; 48(4):M Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 11

10 Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113(12): American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition revised (DSM-III-R). Washington DC: American Psychiatric Association, Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): Fisher BW, Flowerdew G. A simple model for predicting postoperative delirium in older patients undergoing elective orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc 1995; 43(2): Laurila JV. Confusion assessment method in the diagnostics of delirium among aged hospital patients: would it serve better in screening than as a diagnostic instrument? Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: Pompei P, Foreman M, Cassel CK, Alessi C, Cox D. Detecting delirium among hospitalized older patients. Arch Intern Med 1995; 155(3): Rockwood K, Cosway S, Stolee P, Kydd D, Carver D, Jarrett P et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1994; 42(3): Rolfson DB, McElhaney JE, Jhangri GS, Rockwood K. Validity of the confusion assessment method in detecting postoperative delirium in the elderly. Int Psychogeriatr 1999; 11(4): Zou Y, Cole MG, Primeau FJ, McCusker J, Bellavance F, Laplante J. Detection and diagnosis of delirium in the elderly: psychiatrist diagnosis, confusion assessment method, or consensus diagnosis? Int Psychogeriatr 1998; 10(3): Inouye SK. Nurses' recognition of delirium and its symptoms. Arch Intern Med 2001; 161: Monette J, Galbaud G, Fung SH, Massoud F, Moride Y, et al. Evaluation of the confusion assessment method (CAM) as a screening tool for delirium in the emergency room. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23: Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29: Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, et al. Delirium in mechanically ventilated patients. JAMA 2001; 286: Albert MS, Levkoff SE, Reilly C, Liptzin B, Pilgrim D, Cleary PD et al. The delirium symptom interview: an interview for the detection of delirium symptoms in hospitalized patients. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992; 5(1): Neelon VJ, Champagne MT, Carlson JR, Funk SG. The NEE- CHAM Confusion Scale: construction, validation, and clinical testing. Nurs Res 1996; 45(6): Csokasy J. Assessment of acute confusion: use of the NEE- CHAM Confusion Scale. Appl Nurs Res 1999; 12(1): Milisen K. An intervention study for delirium in elderly hip fracture patients. Katholieke Universiteit Leuven, Cacchione PZ. Four acute confusion assessment instruments. J Gerontol Nurs 2002; Hart RP, Levenson JL, Sessler CN, Best AM, Schwartz SM, Rutherford LE. Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics 1996; 37(6): Hart RP, Best AM, Sessler CN, Levenson JL. Abbreviated cognitive test for delirium. J Psychosom Res 1997; 43(4): Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatry Res 1988; 23(1): Trzepacz PT, Mulsant BH, Amanda DM, Pasternak R, Sweet RA, Zubenko GS. Is delirium different when it occurs in dementia? A study using the delirium rating scale. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10(2): Rosen J, Sweet RA, Mulsant BH, Rifai AH, Pasternak R, Zubenko GS. The Delirium Rating Scale in a psychogeriatric inpatient setting. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6(1): Rockwood K, Goodman J, Flynn M, Stolee P. Cross-validation of the Delirium Rating Scale in older patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44(7): Trzepacz PT, Dew MA. Further analyses of the Delirium Rating Scale. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17(2): Trzepacz PT. The Delirium Rating Scale. Its use in consultation-liaison research. Psychosomatics 1999; 40(3): Liptzin B, Levkoff SE. An empirical study of delirium subtypes. Br J Psychiatry 1992; 161: Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, Casey PR. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 1996; 168(4): Uchiyama M, Tanaka K, Isse K, Toru M. Efficacy of mianserin on symptoms of delirium in the aged: an open trial study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1996; 20(4): Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, Kanary K, Norton J, et al. Validation of the delirium rating scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13(2): Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, Smith MJ, Cohen K, Passik S. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 1997; 13(3): Lawlor PG, Nekolaichuk C, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Bruera ED. Clinical utility, factor analysis, and further validation of the memorial delirium assessment scale in patients with advanced cancer: Assessing delirium in advanced cancer. Cancer 2000; 88(12): Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002; 50(5): Robertsson B, Karlsson I, Styrud E, Gottfries CG. Confusional State Evaluation (CSE): an instrument for measuring severity of delirium in the elderly. Br J Psychiatry 1997; 170: Bettin KM, Maletta GJ, Dysken MW, Jilk KM, Weldon DT, Kuskowski M et al. Measuring delirium severity in older general hospital inpatients without dementia. The Delirium Severity Scale. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6(4): Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised Manual. New York: Psychological Corporation, Wechsler D. WMS-R: Wechsler Memory Scale-Revised Manual. New York: Psychological Corporation, McCusker J, Cole M, Bellavance F, Primeau F. Reliability and validity of a new measure of severity of delirium. Int Psychogeriatr 1998; 10(4): Hertogh CM, Eikelenboom P. Delirium in the elderly and DSM IV: is there clarity about confusion? Tijdschr Gerontol Geriatr 1995; 26(2): Camus V, Burtin B, Simeone I, Schwed P, Gonthier R, Dubos G. Factor analysis supports the evidence of existing hyperactive and hypoactive subtypes of delirium. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15(4): Aanvaard: januari 2004 Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35 12