medisch Jaargang 35 nummer

Transcriptie

1 medisch journaal Jaargang 35 nummer

2 medisch journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum Inhoudsopgave Editorial 153 De goede dokter M.J.K. de Kleine Column 154 Viva in vivo S.G. Oei Jaargang 35 nummer Klinische besprekingen 155 Behandeling van een conversiestoornis bij kinderen en jeugdigen: een multidisciplinaire aanpak E.A.M. Rijper hoofdredacteur: dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur: dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactie: M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator redactiebureau: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon fax h.debeer@mmc.nl Originele artikelen 159 (H)erkenning van de septische patiënt op de Spoed Eisende Hulp; een observationele studie in het kader van de SEH-artsen opleiding M.N.M. Slenter, J. Schouten, M.E.J.L. Hulscher en J. de Koning 165 Bilaterale Periventriculaire Nodulaire Heterotopie (BPNH), cataract en bijkomende afwijkingen; geen verband met FLN1 gevonden M.E. van der Putten, L.A. Bok, J.P.G. Weerdenburg, C.T.R.M. Schrander-Stumpel 168 Primaire amenorroe: constitutioneel vertraagde puberteit of hormonale stoornis J.C. van der Heyden, L.P.F. Janssens en S.L.S. Drop 173 Abdominale intercostale neuralgie: een vergeten oorzaak van buikpijn R.M.H. Roumen en M.R.M. Scheltinga 179 Preventie van colorectaalcarcinoom P.J. Boekema Beeldspraak 181 Een man met multipele zwellingen in zijn been K.E. de Kroon en J.B.A. van Mourik Casuïstiek 183 Salade malade: Levensbedreigende hartritmestoornissen als gevolg van intoxicatie met blauwe monnikskap B. Weijters, R.J.A.M. Verbunt, J. Hoogsteen en R.F. Visser 186 Een man met abdominale pijn en koorts op basis van pylephlebitis K.P.M. Pouls, J.A.W.F. Dortmans, M.L. Verhulst en J.W.A. Straathof Proefschriften 188 Activatie van de stolling bij kankerpatiënten: nieuwe mechanismen en de waarde van stollingsparameters in het voorspellen van metastasering, veneuze trombo-embolieën en overleving M.R. Nijziel Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven verkoop@verhagen.nl internet: Kerstmis 193 Hoe de digitale kerstman de wereld probeert te redden A. den Hollander-Muller Publicaties 195 Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften 199 Auteursindex jaargang 35 (2006) 201 Trefwoordenindex jaargang 35 (2006) 152

3 Editorial De goede dokter De opleiding tot specialist gaat helemaal op de schop, zoals u kunt lezen in het verslag van Oei op de volgende bladzijde. In navolging van de Canadese specialistenopleiding gaan wij selecteren en opleiden op grond van zeven competenties. Hoewel medisch handelen de belangrijkste is, wordt ook aandacht besteed aan communicatie, samenwerken, professionaliteit, organisatie, maatschappelijk handelen en kennis & wetenschap. In de rapporten GOED van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en HOOG van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie wordt de competentie medisch handelen uitvoerig beschreven. Kort samengevat komt deze erop neer dat de goede dokter weet wat de goede behandeling is, deze goed kent en deze (en niet een andere) goed uitvoert. Er wordt een grote plaats ingeruimd voor de eigen verantwoordelijkheid voor het leerproces en er blijft veel ruimte bestaan voor het rolmodel, het voorbeeld. Wat dit betreft is er sinds het meester-gezel model uit de middeleeuwen niet zo veel veranderd. Functioneel MRI-onderzoek van Rizzolatti en Garese bij apen en mensen heeft dit rolmodel een solide wetenschappelijke basis gegeven 1. Wanneer iemand ons iets voordoet en wij ons een beeld vormen van deze handeling, dan doen wij dat met dezelfde hersendelen als we even later gebruiken om dezelfde handeling zelf uit te voeren. Om het wetenschappelijker te zeggen: Actie en perceptie delen dezelfde neuronen. Rizzolatti en Garese noemden de hierbij gebruikte neuronen spiegelneuronen. Meltzoff en Moore toonden aan dat kinderen al in hun eerste levensjaar, dus nog voordat ze zich bewust iets kunnen herinneren en kunnen praten, hun motoriek en emoties spiegelen aan hun moeder 2. Dit gedrag wordt vastgelegd door genetische expressie in- of uit te schakelen door middel van methylering van promotorgenen en wordt zelfs voor een deel aan volgende generaties overgedragen. Door dit soort epigenetische mechanismen komt er een eind aan de tweedeling genetisch of verworven, respectievelijk nature or nurture. De natuur heeft hiermee haar probleem hoe met slechts genen toch te zorgen voor aanzienlijke variatie tussen de diverse soorten op een elegante manier opgelost. Zij moet ook wel, want van onze genen hebben we 50% identiek met de banaan en meer dan 80% met het onaanzienlijke wormpje Caenorhabditis elegans 3. Het voorbeeldmodel is een moderne en zeer efficiënte manier van aanleren van gedrag. Twijfelt u nog, dan moet u beslist het stuk lezen dat Nijziel schreef over Trousseau, zijn grote voorbeeld bij zijn promotieonderzoek. Ook kijkt u nu anders aan tegen de tweedeling somatisch en psychisch en leest u de klinische bespreking van Rijper over Behandeling van een conversiestoornis bij kinderen en jeugdigen met heel andere ogen dan u was gewend. Kenmerkend voor het werk op de SEH is niet alleen dat de dokter de goede behandeling goed kent en uitvoert, maar ook dat hij deze snel uitvoert. Slenter, Schouten, Hulscher en De Koning laten in (H)erkenning van de septische patiënt op de Spoed Eisende Hulp zien dat er dan nog kwaliteit te winnen valt. In de overige artikelen in Medisch Journaal laten we meestal de gezel, soms de meester aan het woord: Van der Putten, Bok, Weerdenburg, Schrander-Stumpel schrijven over Bilaterale Periventriculaire Nodulaire Heterotopie (BPNH), cataract en bijkomende afwijkingen, Van der Heyden, Janssens en Drop over Primaire amenorroe, Pouls, Dortmans, Verhulst en Straathof over Een man met abdominale pijn en koorts op basis van pylephlebitis en De Kroon en Van Mourik over Een man met multipele zwellingen in zijn been. Het artikel van Weijters, Verbunt, Hoogsteen en Visser Salade malade: Levensbedreigende hartritmestoornissen als gevolg van intoxicatie met blauwe monnikskap laat u zien dat de goede handelingen doen en de handelingen goed doen niet alleen een kerncompetentie is van de arts, maar ook van de kok. Omdat kennis soms verloren gaat, vragen Roumen en Scheltinga aandacht voor Abdominale intercostale neuralgie: een vergeten oorzaak van buikpijn. Kennen en herkennen is ook belangrijk bij het coloncarcinoom. Bij zeer vroegtijdige diagnose is de vijfjaarsoverleving 95%, maar de prognose daalt zeer snel bij aanwezigheid van metastasen. Boekema legt het ons glashelder uit in Preventie van colorectaalcarcinoom. Traditiegetrouw sluiten wij het jaar af met onderzoek uit Máxima Medisch Centrum in andere tijdschriften en een bijdrage van één van onze pastores, ditmaal mevrouw Den Hollander-Muller. De goede arts kent en doet de goede handelingen en hij doet deze goed. De redactie hoopt dat Medisch Journaal u in het afgelopen jaar behulpzaam is geweest bij het verwerven van deze en andere competenties en wenst u prettige kerstdagen en een gelukkig Martin de Kleine, hoofdredacteur. Literatuur 1. Rizzolatti G, Fogassi L, Gallese V. Mirrors of the mind. Sci Am 2006; 295: Meltzoff A, Moore K. Imitation of facial and manual gestures by human neonates. Science1977; 198: Job 25:

4 Column Viva in vivo Het jaar 2006 is een belangrijk jaar geweest voor de specialistenopleiding. Na al het voorbereidend werk door stuurgroepen en commissies waarin gepraat werd over de arts van straks en de specialist van morgen, is de modernisering van de medische vervolgopleidingen daadwerkelijk van start gegaan. Op 17 oktober 2006 is de aftrap gegeven voor het IN VIVO project. IN VIVO betekent Vaart in Innovatie VervolgOpleidingen en staat voor de implementatie van de nieuwe opleidingsplannen van de specialismen gynaecologie en kindergeneeskunde. IN VIVO is het begin van de tweede fase van het moderniseringsproces van de medische opleidingen. In de eerste fase zijn de opleidingsplannen herzien. In de tweede fase worden de herziene opleidingsplannen geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk van opleiden en patiëntenzorg. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde hebben als eerste hun nieuwe opleidingsplannen, respectievelijk HOOG en GOED genaamd, gereed gekregen voor implementatie en zijn hiervoor beloond met een subsidie van 4,6 miljoen euro. De opleidingsplannen van de gynaecologen en de kinderartsen lenen zich om gezamenlijk een implementatiepilot te doen, die van nut moet zijn voor alle andere verenigingen. Het uiteindelijke doel is dat alle 33 gemoderniseerde opleidingscurricula de eindstreep zullen halen. Daarvoor zal geleerd moeten worden van de ervaring die het IN VIVO project op zal leveren. Er zal een infrastructuur worden opgezet per Opleidings- en OnderwijsRegio (OOR) die landelijk ondersteund zal worden. De landelijke projectgroep coördineert de samenhang en de afstemming tussen de OOR s en zorgt voor de verzameling en evaluatie van de resultaten. Het uiteindelijke werk moet de komende vier jaar gaan plaatsvinden in de kernteams die in elk OOR gevormd zullen worden. In de kernteams zullen twee gynaecologen, twee kinderartsen, vier AIOS van beide specialismen en een onderwijskundige plaatsnemen. De kernteams dienen in hun eigen OOR te zorgen voor een GOEDE implementatie van de HOGE verwachtingen van de nieuwe opleidingsplannen. De MMC Academie wil hier graag een actieve rol in gaan spelen: VIVA in VIVO! prof. dr. S.G. Oei, decaan MMC Academie 154

5 Klinische besprekingen Behandeling van een conversiestoornis bij kinderen en jeugdigen: een multidisciplinaire aanpak E.A.M. Rijper, kinder- en jeugdpsycholoog Samenvatting Een conversiestoornis is zeer imponerend. De somatische verschijningsvorm is dikwijls zo heftig dat het lijkt of het niet anders kan, dan dat er een somatische oorzaak is. Wanneer dat echter steeds onwaarschijnlijker blijkt te zijn, is een centrale rol voor de psycholoog weggelegd. Juist de somatische omgeving van het ziekenhuis biedt een sterk uitgangspunt voor een psychologische behandeling waarbij de samenwerking met de fysiotherapeut en de beschikbaarheid van de medicus van wezenlijk belang zijn. Introductie Een conversiestoornis is een psychiatrische aandoening die volgens DSM-IV geclassificeerd wordt als een symptoom of uitvalsverschijnsel dat de willekeurige motorische of sensorische functies treft, dat doet denken aan een neurologische of andere somatische aandoening. Psychische factoren worden verondersteld met het symptoom of uitvalsverschijnsel samen te hangen omdat het begin of verergeren ervan voorafgegaan wordt door conflicten of andere stressveroorzakende factoren. Het symptoom of uitvalsverschijnsel wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend (zoals bij de nagebootste stoornis of simulatie) en is na adequaat medisch onderzoek niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel. Noch is het te zien als een cultureel aanvaarde vorm van gedrag of ervaring 1. Vanwege de somatische symptomen en het belang van het uitsluiten van somatische oorzaken worden conversiestoornissen in de regel gepresenteerd in de kindergeneeskundige en (kinder)neurologische praktijk. Voorbeelden van klachten bij conversiestoornissen zijn uitval/verlamming van de ledematen -soms gepaard gaande met een loopstoornis-, klachten met betrekking tot het zien en flauwvallen. Overigens treffen wij in de (medische) literatuur vele termen aan die als synoniem gelden voor de hier beschreven conversiestoornis zoals de termen hysterie, pseudo-epilepsie, psychogene stoornis, reactieve stoornis, nietorganische neurologisch ogende stoornis, functionele klachten etc. De term conversiestoornis is door de beroepsvereniging van psychologen in algemene/ academische ziekenhuizen (PAZ) verlaten en vervangen door de minder beladen term functionele klachten. Omdat medici onder functionele klachten doorgaans iets anders verstaan dan psychologen, is ervoor gekozen in dit artikel de term conversiestoornis te gebruiken. Aan de hand van een casus wordt getoond dat het ziekenhuis optimale mogelijkheden biedt tot observatie, controle en ingrijpen waarbij de somatische omgeving onderstreept dat er wordt gehandeld in het verlengde van de gepresenteerde somatische klacht. Casus Patiënt P. een dertienjarige jongen, is opgenomen op de kinderafdeling door de neuroloog met een onbegrepen loopstoornis en lange-termijn geheugenstoornis na een trauma capitis. P. was tijdens een turntraining gevallen, waarbij hij zijn hoofd had gestoten. Tijdens de training waren er geen klachten, maar na afloop van de training ontstonden loop- en geheugenproblemen. Lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek, waaronder beeldvormend onderzoek (MRI en EEG) van de schedel en nek, lieten geen afwijkingen zien. Er zou sprake zijn van een lichte hersenschudding. De vraagstelling aan de psycholoog betrof inventarisatie en objectivering van de klachten. In het eerste contact met P. viel een afwerende houding op. Er was geen oogcontact en vragen werden zeer summier beantwoord. Op de kinderafdeling imponeerde P. door een in zichzelf gekeerde, neerslachtige houding. Hij zocht geen contact met andere kinderen en wilde niet deelnemen aan een door de pedagogische zorg opgesteld dagprogramma. P. trok zich terug met zijn gameboy of playstation. Zijn houding kwam stoer en onverschillig over. P. weigerde te lopen en gebruikte voor alles een rolstoel. P. was niet genegen fysiotherapeutische oefeningen te doen. Wat betreft objectivering van de klachten viel het vreemde looppatroon van P. op, waarbij zijn gang wijdbeens en stapje voor stapje was en hij intussen maaiende bewegingen met de armen maakte en zwabberde met het bovenlichaam. Als P. vanuit zijn bed in de rolstoel stapte of vanuit de rolstoel terug in bed kon hij korte tijd op beide benen staan. In bed toonde P. voldoende kracht in zijn benen en ook bij fysiotherapie bleek voldoende kracht in de benen aanwezig. Wat betreft het geheugenverlies gaf P. aan zich een aantal zaken niet meer te kunnen herinneren, echter, noch bij observatie noch met behulp van geheugenonderzoek was daarin consistentie te ontdekken. 155

6 Ontwikkelingsanamnese Van belang in de voorgeschiedenis van P. is het feit dat gedurende de gehele basisschoolperiode een grote achterstand is geweest op diverse leergebieden. Tevens had hij een zeer lage prestatiemotivatie en een sterke faalangst. De schoolbegeleidingsdienst was bij P. betrokken, echter heeft nooit nader onderzoek gedaan naar de leercapaciteiten van P. Met veel inzet en een individueel leerprogramma van school heeft P. de gehele basisschool zonder (zichtbare) kleerscheuren kunnen doorlopen. Tevens is er door P. logopedie gevolgd vanwege zacht stemgebruik, een afwijkende mondgewoonte, problemen met de lipsluiting, tussentands slikgedrag en het inslikken van klanken bij het lezen. Ten tijde van de opname in het ziekenhuis zat P. in het eerste leerjaar van het VMBO-basis zonder leerwegondersteuning. Op grond van de leerproblemen en de zeer lage CITO-score van P. op de basisschool mag dat als een te hoog onderwijsniveau worden aangemerkt. Wat betreft overige ontwikkelingsaspecten van P. viel op dat hij een kleine, tengere jongen was, die jonger oogde dan zijn kalenderleeftijd aangaf. Zowel thuis als op school werd P. ervaren als een kwetsbare, fragiele jongen die zich snel aangevallen voelde. Het aanbod van school een sociale weerbaarheidcursus te volgen werd door hem fel afgeweerd. Vanuit systemisch perspectief viel op dat beide ouders erg betrokken waren bij P. Moeder was thuis de zorgende factor. Vader was, net als P., een man van weinig woorden. P. had thuis nog een jongere broer, die in tegenstelling tot P. een voorsprong op leergebied had. Het contact tussen P. en zijn jongere broer was niet goed. Wat betreft taakbelasting thuis werden aan P. geen eisen gesteld. Op het gebied van zelfstandigheid waren ouders onzeker wat zij van P. al dan niet konden verwachten. Nadat was vastgesteld dat er bij P. geen sprake was van een onderliggende organische pathologie, is P. ontslagen uit het ziekenhuis. P. bezocht geen school meer. Hij vreesde dat andere leerlingen hem een duw tegen de rolstoel zouden geven of de krukken onder zijn armen uit zouden schoppen. P. verbleef hele dagen thuis bij moeder. Hij gebruikte geen rolstoel meer, maar liep langs muren en bij het oversteken van open ruimten liep hij op handen en voeten. De trap kon hij op door zich op zijn billen zittend met zijn handen af te zetten en een trede hoger te komen. P. kreeg thuis van moeder veel hulp bij zijn huiswerk en werd ondersteund door de schoolbegeleidingsdienst. P. ging niet meer naar turnen. Zijn activiteiten bestonden uit een dagelijkse wandeling met moeder en eens per week met moeder naar het zwembad alwaar hij redelijk kon lopen in het water. P. bleef nooit alleen thuis. Hij heeft zich nooit verveeld. Psychodiagnostisch onderzoek Poliklinisch werd een psychodiagnostisch onderzoek uitgevoerd. Op een cognitieve niveaubepaling liet P. een benedengemiddeld intelligentieniveau zien waarbij sprake was van een hoogsignificant verschil tussen verbaal en performaal functioneren. Het verbaal functioneren bevond zich op een moeilijk lerend niveau. Ook in dit onderdeel van het onderzoek viel de moeizame manier van formuleren van P. op. Oriënterend persoonlijkheidsonderzoek liet scores zien die in het geheel niet overeenkwamen met gegevens uit de (hetero)anamnese en observatie. Op grond van alle verzamelde informatie werd de hypothese geformuleerd dat er bij P. sprake was van een niet onderkend leerprobleem en/of taal- spraaken communicatieprobleem. P. zou onvoldoende aansluiting hebben gevonden bij leeftijdgenoten. Samen met gevoelens van minderwaardigheid en gestagneerde ontwikkelingstaken zou dit hebben geleid tot een gevoel van overbelasting bij P., waarbij de hoofdblessure tijdens de turntraining de nekslag werd die P. letterlijk deed wankelen. P. kon niet meer zelfstandig functioneren, niet meer naar school en hulp van de ouders was gelegitimeerd. Er ontstond een conversiestoornis in de vorm van een functionele loopstoornis. Behandeling Als behandeldoel werd geformuleerd dat P. weer op eigen benen zou staan en zonder bijbewegingen zou lopen. Hij zou weer naar school gaan alwaar de leerkrachten geïnformeerd zouden zijn over het ontwikkelingsniveau, zodat begeleiding of leerwegondersteuning gestart kon worden. Tevens zouden ouders worden geadviseerd om contact te zoeken met het centrum voor auditief en communicatief beperkten, om problemen op taal/spraak- en communicatieve gebied nader in kaart te laten brengen, zodat aan de mogelijk onderliggende oorzaak van de conversiestoornis gewerkt kon gaan worden. In een poliklinisch adviesgesprek met P. en zijn ouders werden deze voorstellen besproken. Ook werd de mogelijkheid besproken om P. met behulp van een gedragstherapeutische aanpak klinisch te behandelen voor zijn conversiestoornis. Tevens werd gesteld dat P. in afwachting van een opname in het ziekenhuis weer naar school zou moeten gaan, al dan niet in rolstoel. Toen dit onderwerp ter sprake kwam raakte P. volledig van de kaart. Hij wilde absoluut niet met rolstoel terug naar school. P. probeerde de kamer uit te komen waarin hij door zijn ouders belemmerd werd. In het gesprek nam op dat moment de vader het heft in handen en toonde zijn gezag door aan te geven dat hij niet langer zou toestaan dat P. niet meer naar school zou gaan. Enkele dagen later nam de directeur van de school contact op. P. was op school geweest, lopend en zonder enige afwijking aan het looppatroon (figuur 1). Figuur 1. Een goede multidisciplinaire samenwerking kan wonderen verrichten. 156

7 Discussie Conversiestoornissen komen regelmatig voor in de kindergeneeskundige en (kinder)neurologische praktijk. In Máxima Medisch Centrum in Veldhoven zijn in de periode van 2001 tot heden in totaal negentien kinderen naar de medische psychologie verwezen bij wie de diagnose conversiestoornis is gesteld. Twee kinderen werden gedurende een klinische opname behandeld en zeventien kinderen poliklinisch. De multidisciplinaire klinische behandeling Bij de kinderen die klinisch werden behandeld vond eerst ontslag plaats na opname vanuit de medische diagnostiek/behandeling. Dit ontslag was bedoeld om bij kind en ouders te benadrukken dat er geen sprake was van een organische basis van de klachten. Pas nadat kind en ouders zich akkoord verklaarden met een aanpak vanuit een psychologische invalshoek werd een nieuwe (klinische) behandeling voorbereid, waarbij zowel inhoud als vormaspecten met overige betrokken disciplines werden besproken en op papier gezet. Bij de klinische behandeling van een conversiestoornis bestaat het multidisciplinaire team uit een medicus (in de regel neuroloog of kinderarts), fysiotherapeut, verpleegkundige, pedagogisch medewerker en psycholoog. De opname dient perfect verzorgd te zijn. De psycholoog bezoekt het kind dagelijks, evenals de fysiotherapeut. Beiden doen elkaar verslag na ieder contact met het kind, zodat er geen onduidelijkheden of misverstanden kunnen ontstaan ten aanzien van het herstel dat getoond moet worden. Kind en ouders zijn hiervan op de hoogte. Ook is er overleg met de verpleegkundigen en pedagogische zorg. Openheid in het team is van cruciaal belang voor het doen slagen van de behandeling. De rol van de arts gedurende de behandeling bestaat er voornamelijk uit het kind en de ouders gerust te stellen dat er geen organische oorzaak is, waarbij hij uiteraard alert dient te blijven op een gemiste organische diagnose. De arts is ook degene die na behandeling de ontslagdiagnose stelt. Hierbij is het soms wenselijk een aannemelijke medische verklaring op schrift te stellen (die in medische zin correct en ethisch verantwoord is) waardoor kind en ouders zich zonder kans op psychiatrische stigmatisering in de buitenwereld kunnen begeven. Uiteraard dienen zowel de huisarts als ook kind en ouders de originele verklaring en het verloop van de interventie te kennen. Gedurende deze behandeling heeft de psycholoog de regie in handen. De psycholoog zet de lijnen van de algehele aanpak uit en coördineert op basis van alle informatie van zowel de medebehandelaars als van kind en ouders die ter beschikking komt. Frequente uitwisseling van informatie is essentieel. De psycholoog toetst welke effecten de behandeling heeft op kind en ouders en geeft richtlijnen aan de andere behandelaars. De medisch specialist blijft hoofdbehandelaar. Bij de klinische behandeling van kinderen met een conversiestoornis is een aantal uitgangspunten van belang: - het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid van het kind, - nauwe betrokkenheid van de behandelaar bij kind en ouders, - een korte en intensieve opnameperiode, - met enorme discipline en autoriteitsaspect werken, - onder druk van een intensieve therapie het kind naar een punt van beslissen drijven waarbij het zijn klachtenpatroon kan opgeven, - verschaffen van gevoel van veiligheid door het bieden van mogelijk alibi voor het kind, - restverschijnselen worden niet geaccepteerd. Van belang bij de klinische behandeling is dat ouders hun gezag overdragen aan de behandelaars die dit gezag na herstel van de klachten weer teruggeven aan de ouders. Voor het kind is van belang dat hij overtuigd is van het feit dat hij de legitimatie heeft om gezond te worden zonder gezichtsverlies. Vormaspecten spelen bij opname een grote rol. Het kind wordt opgenomen in een box onder een streng regime. Uitgangspunt is dat er hard gewerkt moet worden aan herstel van alle klachten, waardoor er weinig tijd over is voor afleiding. Na drie dagen opname wordt de balans opgemaakt. Dan moet blijken of er kans van slagen is. Zoniet, dan moet de klinische behandeling opnieuw worden bezien. In de praktijk tot nu toe is gebleken dat er altijd vooruitgang wordt geboekt. Naarmate het kind vorderingen laat zien, kunnen privileges worden herwonnen, zoals bezoektijd of speltijd 2. Als er sprake is van een instabiele gezinssituatie geldt dit als een contra-indicatie voor een behandeling 3. Terug naar de casus Essentieel in het herstel van P. dat binnen enkele dagen in de thuissituatie plaatsvond, was het feit dat vader het gezag in de relatie met P. zelfstandig herstelde door hem geen ruimte meer te geven voor ontsnapping aan de voor P. zeer belastende situatie: het naar school gaan. Vader bleef standvastig bij zijn besluit en liet samen met zijn vrouw zien dat zij bereid waren om P. weer te helpen op eigen benen te staan. In de tuin werd tussen het woonhuis en de schuur een touw gespannen en onder vele positieve aansporingen werd P. binnen enkele dagen tijd naar herstel toe gestimuleerd. De avond voordat P. weer naar school moest was het looppatroon hersteld. P. is nog eenmaal op de poli gezien, samen met de fysiotherapeute. Het lopen was geheel hersteld, er waren geen geheugenproblemen meer en er waren geen restverschijnselen. De laatste controleafspraak bij psychologie en fysiotherapie werd afgezegd vanwege het feit dat er geen terugval meer plaatsvond. Het turnen werd na enkele weken voorzichtig weer opgepakt. De school was direct gestart met leerwegondersteuning en ouders hadden contact gelegd met het centrum voor auditief en communicatief beperkten. Ook vandaag de dag gaat het goed met P. Hij heeft wel eens een mindere periode, maar er is nooit een terugval in conversieklachten geweest. P. functioneert zelfstandig en sport nog steeds. Hij heeft toestemming gegeven om zijn verhaal in onherkenbaar formaat te publiceren. De multidisciplinaire poliklinische behandeling Voor de auteur van dit artikel heeft de casus van P. de aanleiding gevormd om een poliklinische variant te ontwikkelen op de tot op dat moment gangbare klinische behandeling. 157

8 De poliklinische behandeling van een conversiestoornis bevat een aantal zelfde aspecten als de klinische behandeling. Zowel psycholoog als fysiotherapeut zijn intensief betrokken bij de behandeling. Er is wekelijks contact met de psycholoog en meerdere keren per week een behandeling bij de fysiotherapeut die bij voorkeur werkzaam is in het Máxima Medisch Centrum, maar ook in de eerste lijn werkzaam kan zijn. De communicatie tussen beide behandeldisciplines is wederom intensief en open. Het kind krijgt veel huiswerkopdrachten mee, waarbij concrete doelen gesteld worden die behaald dienen te worden en getoond bij de fysiotherapeut. De ouders krijgen een rol als co-therapeut. Zij leren tijdens aparte instructies gebruik te maken van gedragstherapeutische technieken als het stap voor stap aanleren en belonen van gewenst gedrag, het negeren van de conversieklacht en het onthouden van privileges bij ongewenst gedrag 4. Iedere bijeenkomst wordt besproken welke vooruitgang het kind geboekt heeft en worden nieuwe doelen gesteld. Tevens wordt, indien bekend, uitleg gegeven over het ontstaan en de functie van de klacht en het herlabelen van de klacht als een incident. De medisch specialist is op de achtergrond aanwezig en te consulteren door de psycholoog of fysiotherapeut. De resultaten van de multidisciplinaire poliklinische behandeling bij de kinderen met een conversiestoornis in Máxima Medisch Centrum zijn hoopgevend: alle zeventien kinderen herstelden van hun klachten. Volledig herstel van klachten vond plaats binnen twee en een halve maand, doch vaak binnen enkele weken. Klinisch of poliklinisch? Er zijn meerdere redenen om te kiezen voor een poliklinische behandeling. De behandeling is zowel voor kind als ouders minder ingrijpend. Ouders dragen bij aan het tot stand brengen van het herstel, wat ook bijdraagt aan het herstel van het ouderlijk gezag en het opbouwen van vertrouwen bij het kind. Het herstel vindt plaats in de natuurlijke situatie en is zichtbaar voor de ouders. De poliklinische behandeling is kostenbesparend. Een nadeel van de poliklinische aanpak is het feit dat er minder invloed is op de duur van de herstelperiode. Het herstel gaat soms te snel waardoor ontgoocheling bij de ouders kan ontstaan en daarmee toename van de weerstand tegen de behandeling. Soms duurt het volledige herstel enkele maanden wat een zware belasting voor het gezin is. Voor de behandelaars betekent het dat zij minder zicht en dus minder grip hebben op het proces. De keuze voor een klinische of poliklinische behandeling zal bij iedere nieuwe casus zorgvuldig afgewogen dienen te worden. Conclusie De somatische omgeving van het ziekenhuis biedt een sterk uitgangspunt voor een psychologische behandeling van een conversiestoornis bij kinderen. Hierbij zijn de samenwerking met de fysiotherapeut en de beschikbaarheid van de medicus van wezenlijk belang. De behandeling kan zowel klinisch als poliklinisch worden uitgevoerd. Literatuur 1. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM- IV. 2 e druk. Lisse: Swets en Zeitlinger, Benders H. Functionele klachten van kinderen: psychologische diagnostiek en behandeling. Lisse: Swets en Zeitlinger, Vecht- van den Bergh R. Somatoforme stoornissen bij kinderen en adolescenten. In: Handboek Klinische Psychologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, december Benders H, Portegijs CMC, Sondaar M, den Uyl CAJ. Richtlijn specifieke groep functionele klachten van kinderen en jeugdigen. Beroepsvereniging van Psychologen in Algemene/Academische ziekenhuizen (PAZ),

9 Originele artikelen (H)erkenning van de septische patiënt op de Spoed Eisende Hulp; een observationele studie in het kader van de SEH-artsen opleiding M.N.M. Slenter, SEH-arts, dr. J. Schouten, internist intensivist i.o.*, dr. M.E.J.L. Hulscher**, J. de Koning, internist-intensivist Samenvatting Sepsis is een ernstig ziektebeeld. Over de huidige opvang ervan op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) is nog niet veel bekend. Het vroeg herkennen van het ziektebeeld en prompte interventies zijn van belang om de hoge mortaliteit terug te dringen. De Surviving Sepsis Campaign (SSC) heeft daartoe criteria en interventies ontwikkeld. In dit artikel doen wij verslag van een onderzoek dat is verricht in het kader van de SEH-artsenopleiding. Doel van het onderzoek was om de huidige zorg op de SEH van Máxima Medisch Centrum (MMC) locatie Veldhoven te beschrijven en na te gaan in hoeverre deze in overeenstemming zijn met het classificeren van sepsispatiënten en interventies zoals de SSC promoot. Conclusie is dat er verbeteringen kunnen worden bereikt op zowel diagnostisch als therapeutisch gebied. Inleiding Sepsis is een ernstig, acuut ziektebeeld dat in alle vakgebieden voorkomt. Er worden diverse stadia onderscheiden met sepsis aan de ene en septische shock aan de andere kant van het spectrum (tabel 1). De incidentie wordt geschat op patiënten met een ernstige sepsis in Europa op jaarbasis, van wie ongeveer 50% op een Intensive Care worden opgenomen. Ondanks voortschrijdende inzichten in de pathofysiologie is de mortaliteit nog steeds hoog: 16 tot 50%, afhankelijk van het stadium 1,2,3. De Surviving Sepsis Campaign (SSC) 4 is een wereldwijd initiatief met als primair doel het verlagen van de mortaliteit van sepsis. In Nederland is de start hiertoe gegeven tijdens een congres in Ede in december Belangrijk voor de verbetering van de zorg voor de sepsispatiënten zijn: 1) het herkennen van de patiënt met (ernstige) sepsis en 2) het tijdig starten van de behandeling bij deze groep. De SSC heeft de criteria voor sepsis bijgesteld (tabel 1) 5 en er zijn evidence-based richtlijnen voor de behandeling van ernstige sepsis en septische shock opgesteld 6. Hieruit is onder andere een set van zeven essentiële interventies bij de resuscitatie van een patiënt met een ernstige * afd. intensive care geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen ** afd. kwaliteit van zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen sepsis samengesteld, welke binnen de eerste zes uur na de diagnose sepsis zouden moeten worden verricht. Deze zogenaamde resuscitation bundle bestaat uit: 1. meten van lactaat in serum, 2. afname van bloedkweken voorafgaand aan het toedienen van antibiotica, 3. geven van breedspectrum antibiotica binnen drie uur na presentatie, 4. geven van minimaal 20 ml/kg kristalloïd (of colloïd equivalent) bij hypotensie en/of een lactaat > 4 mmol/l, 5. handhaven van een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) > 65 mmhg bij volwassenen indien niet reagerend op de initiële vochtbolus met vasopressie, 6. streven naar een centraal-veneuze druk (CVD) > 8 mmhg en 7. streven naar een centraal veneuze zuurstof saturatie (ScvO2) > 70% 7. De SEH is een belangrijke schakel in de acute zorgverlening voor sepsis, aangezien in Nederland 25% van de sepsispatiënten op de Intensive Care (IC) via de SEH worden opgenomen 3,8. Er is nog weinig bekend over de huidige praktijk op de SEH bij patiënten met een (vermoedelijke) sepsis. Eerder verrichtte studies naar patiënten met op de SEH geconstateerde ernstige infectie (zoals ernstige community acquired pneumonia, meningitis of vermoedde bacteriëmie) toonden aan dat er een significant uitstel was van toediening van de eerste gift antibiotica, ondanks dat het bekend is dat dit is gerelateerd aan een verhoogde mortaliteit 9,10. Of de nieuwe inzichten betreffende de hemodynamische aspecten van de sepsisbehandeling (vroege agressieve behandeling met vocht en vasopressoren naar Rivers et al. 11 ) worden toegepast bij patiënten met een ernstige sepsis is niet bekend. Derhalve wilden wij de huidige zorg ten aanzien van patiënten met een (ernstige) sepsis en septische shock beschrijven op de SEH van Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven en vervolgens onderzoeken in hoeverre er werd gehandeld in overeenstemming met de SSC resuscitation bundle. Daartoe werd een retrospectief statusonderzoek verricht bij patiënten die via de SEH werden opgenomen met de klinische diagnose van sepsis, ernstige sepsis of septische shock. 159

10 Methoden Onderzoeksopzet We hebben een retrospectief statusonderzoek verricht bij patiënten die via de SEH afdeling MMC, locatie Veldhoven waren opgenomen met de klinische diagnose van sepsis, ernstige sepsis of septische shock volgens de SSC-criteria. De SEH Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, kent een bezoekersaantal van en opnames. Patiënten worden gezien door assistenten, al dan niet in opleiding, van alle klinische specialisaties. De functie van SEH-arts was nog niet geïmplementeerd tijdens de observatieperiode. Invasieve arteriële monitoring kon op de SEH worden geïnitieerd, maar maakte destijds opname op de Intensive Care (IC) noodzakelijk. Patiëntenselectie Alle patiënten die zich presenteerden op de SEH in juni en juli 2004 werden gescreend op een eventuele sepsis met behulp van de internationale criteria. De screeningcriteria waren: 1. verdenking infectie met 2. één of meer systemic inflammatory response syndrome (SIRS)- en/of één of meer organ dysfunction (OD)-criteria en 3. uiteindelijk opname. Indien positief, werden de klinische statussen opgevraagd ter verdere beoordeling. Patiënten met minimaal 2 SIRS- en/of OD-criteria en van een infectie verdacht, werden definitief geïncludeerd. Een verdenking op een infectie werd gedefinieerd als 1. bloedkweken zijn afgenomen en/of 2. antibiotica op de SEH voorgeschreven en/of 3. de opnamediagnose suggereerde een infectie, zoals abces of pneumonie. De volgende patiëntencategorieën werden uitgesloten: patiënten die niet werden opgenomen, patiënten die binnen 24 uur na opname naar een ander ziekenhuis werden gebracht; patiënten die overleden binnen twee uur na presentatie op de SEH of opgenomen werden voor palliatieve zorg; patiënten jonger dan 16 jaar; zwangeren; patiënten gepresenteerd na reanimatie of trauma; patiënten bij wie op de SEH pancreatitis werd geconstateerd of een andere auto-immuun gerelateerde ziekte (zoals Crohn of reumatoïde artritis) zonder verdenking op een infectieuze complicatie. Data verzameling De data werden verzameld vanuit de SEH-administratie, arts- en verpleegkundige SEH-overdrachtsformulieren, klinische patiëntenstatussen en data beschikbaar via het elektronisch patiënten dossier (EZIS), verpleegkundige statussen, medicatielijsten, microbiologie- en radiologieverslagen. Vanuit de klinische statussen werden tevens demografische gegevens, comorbiditeit, een eventuele IC-opname, overlijden of heropname vastgesteld. Van de geïncludeerde patiënten werd informatie verzameld over het stadium van sepsis, zoals vermeld in tabel 1, en over het handelen zoals gedefinieerd in de eerder genoemde resuscitation bundle. Bij het handelen kunnen drie soorten acties worden onderscheiden: 1. Diagnostiek, zoals lactaatmeting en (bloed)kweekafname. 2. Antibiotische behandeling, zoals welk antibioticum en tijdstip van de eerste gift. 3. Hemodynamische interventies, zoals toedienen vochtbolus, vasopressie toepassen en toepassen invasieve hemodynamische monitoring. Daartoe werden data verzameld zoals lichamelijk onderzoek bij opname, initiële laboratorium en radio- Tabel 1. Criteria voor sepsis, ernstige sepsis en septische shock 4 Infectie, bewezen of vermoed 1 en één 2 van de volgende elementen: 1. Algemene variabelen, niet door een andere oorzaak te verklaren Koorts (>38,3 C) Hypothermie (< 36 C) Hart actie > 90 slagen per minuut Tachypnoe (frequentie > 20 per minuut; PaCO2 < 32 mmhg; 'tachypnoïsch, dyspnoïsch' gerapporteerd in medische status) Hyperglykemie (serum glucose > 7,7 mmol/l) in afwezigheid van diabetes 2. Inflammatoire variabelen Leukocytose (WBC > 12,0 x 10^9 /l) Leukopenie (WBC < 4,0 x 10^9/l) Differentiatie leukocyten > 10% onrijpe vormen CRP > 40 mg/l 3. Orgaan dysfunctie variabelen, niet gelijk aan de plaats van de infectie en niet chronisch Veranderd bewustzijn Hemodynamisch: arteriële hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmhg, gemiddelde arteriële druk < 70 mmhg)) Respiratoir: SpO2 < 90% zonder zuurstof of is O2 behoeftig Renaal systeem : acute oligurie of creatinine > 175 mmol/l of > 50% stijging van het basisniveau bij chronisch nierfalen. Stolling: trombocyten < 100 x 10^6 /l en/of INR >1,5 of APTT > 60 seconden Lever: bilirubine > 35 mmol/l of ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde 3 Weefsel perfusie variabelen: lactaat > 2 mmol/l; capillaire refill > 3 sec; marmering van de huid 1 infectie werd verondersteld als bloedkweken waren afgenomen; antibiotica waren gegeven of opdracht ervoor gegeven op de SEH of de opnamediagnose een infectie op de SEH impliceerde. 2 voor screening werd één van gebruikt; 2 of meer criteria moesten aanwezig zijn voor definitieve inclusie 3 SOFA criterium [18,19] ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde is gelijk aan het IHI (Institute for Healthcare Improvement, samenwerking met SSC) criterium bilirubine > 35 mmol/l 4 sepsis: vermoede of bewezen infectie met 2 of meer algemene en/of inflammatoire variabelen; ernstige sepsis: sepsis met orgaan dysfunctie, hypotensie (voor enige toediening van vochtbolus) of lactaat > 4 mmol/l; septische shock: ernstige sepsis en hypotensie ondanks vochtbolus kristalloïd ml/kg De volgende criteria werden weggelaten vanwege missende recente (poli) patiënteninformatie en routine metingen op de SEH: daling van de systolische bloeddruk > 40 mmhg, significant oedeem of positieve vochtbalans in de laatste 24 uur, serum procalcitonine en invasieve hemodynamische variabelen op de SEH afdeling. 160

11 logieonderzoeken met uitslagen, werkdiagnose bij opname en initiële therapeutische interventies die op de SEH waren gestart of waartoe opdracht gegeven was. Analyse SPSS versie 13,0 werd toegepast voor de berekening van frequenties, percentages, gemiddelden en medianen. Het wel of niet aanwezig zijn van handelen zoals gedefinieerd in de resuscitation bundle werd vergeleken tussen de groepen patiënten met sepsis, ernstige sepsis en septische shock. Resultaten Patiëntenpopulatie In figuur 1 is de inclusie van de patiënten en classificatie volgens de SSC-criteria weergeven volgens een flow-diagram. Negen statussen van de geïncludeerde patiënten waren incompleet, zodat uiteindelijk van 95 patiënten gegevens geanalyseerd konden worden. Uitgaande van de door ons gehanteerde definities omvatte onze populatie 77 sepsispatiënten, 17 ernstige sepsispatiënten en één patiënt met een septische shock (figuur 1). Slechts in vier gevallen, was sepsis als werkdiagnose terug te vinden in de status. Bij één patiënt was deze diagnose conform de internationale classificatie criteria, de andere zouden geclassificeerd zijn als ernstige sepsis (2) en septische shock (1) in plaats van sepsis. Figuur 1. De inclusie van de patiënten en classificatie volgens de SSC-criteria in een flow-diagram. 1 Totaal aantal patiënten/bezoekers van de SEH van 1 juni tot 1 augustus patiënten werden geïncludeerd na de screening: 104 werden definitief geïncludeerd, 127 geëxcludeerd, waarvan 23 omdat de klinische patiëntstatussen niet konden worden ingezien. 3 BK = bloedkweek. Handelen zoals gedefinieerd in de resuscitation bundle In tabel 2 wordt per patiëntencategorie beschreven in welke mate er werd gehandeld in overeenstemming met de resuscitation bundle. Met betrekking tot de diagnostiek werd de lactaat-concentratie in de periode nooit bepaald. Indien bloedkweken werden afgenomen, gebeurde dit op de SEH afdeling in respectievelijk 69%, 94% en 100% van de sepsis, ernstige sepsis en septische shockpatiënten. Wat het behandelen met antibiotica betreft, werden in totaal bij 80% van de patiënten bij opname antibiotica voorgeschreven. Van de evalueerbare patiënten, kregen 15 van de 58 sepsispatiënten en twee van de tien patiënten met een ernstige sepsis het middel op de SEH. Er was een groot verschil in de door-toneedle time (DTN) tussen de patiënten welke op de SEH hun eerste gift kregen (1,7 uur) en degene die op de afdeling hun eerste gift kregen (4,0 uur). Binnen de groep met ernstige sepsis was er geen verschil. Echter, maar in 50% van de gevallen werd de eerste gift binnen 3 uur na binnenkomst op de SEH gegeven en in twee van de acht evalueerbare patiënten gebeurde dit op de SEH. De enige patiënt met een septische shock ontving de eerste gift op de IC, 6,3 uur na binnenkomst op de SEH. Het toepassen van het PAMM protocol voor antibioticakeuze bij sepsis werd gevolgd in slechts 17 van de 76 patiënten, die een antibioticum kregen voorgeschreven. Daarbij werd diegenen zonder duidelijk focus (gedefinieerd als meer dan twee mogelijke foci bij opname aangegeven of expliciete vermelding geen focus ) meer conform het protocol behandeld dan diegenen met een duidelijk vermeld focus (36,4% vs 17,0%). Gelet op het therapeutisch handelen met betrekking tot de hemodynamiek, werd in vier gevallen aan de criteria voor vochtresuscitatie voldaan, maar slechts in twee gevallen werd dit volgens de richtlijnen gedaan. Dat wil zeggen dat zowel de keuze van de vloeistof (NaCl 0,9% of gelofusine) als de hoeveelheid (20 ml/kg of equivalent voor het colloïd) correct waren. Een centraal-veneuze lijn werd nooit ingebracht op de SEH en er werd geen CVD- of ScvO2- meting verricht. Ook werd er geen vasopressie gestart, ondanks een duidelijke indicatie bij één patiënt. Bespreking In dit onderzoek hebben wij op grond van objectieve criteria SEH-patiënten getoetst aan de internationale sepsiscriteria 5 en therapeutische richtlijnen. De belangrijkste resultaten waren dat er, uitgaand van het handelen zoals gedefinieerd in de resuscitation bundle, op bijna alle terreinen verbeteringen kunnen worden geboekt. Wel moeten we in gedachten houden dat de richtlijn is ontwikkeld voor juist de ernstige sepsis en septische shockpatiënt Met het classificeren van een patiënt aan de hand van de sepsiscriteria lijken we erg af te wijken van de clinici. Uitgaande van de beschikbare informatie wordt de patiënt meestal gelabeld als een patiënt met een specifieke infectie met al dan niet ernstig ziek zijn als bijkomende aanduiding. Voorbeelden hiervan zijn urineweg infectie of ernstige pneumonie in plaats van sepsis op basis van een urineweginfectie of ernstige sepsis op basis van een pneumonie. Dit komt ook tot uiting bij het lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, waarbij een aantal sepsiscriteria vaker ontbreken. Zo werden bewustzijnsverandering, ademhalingsfrequentie, SpO2, lactaat en bilirubine slecht gerapporteerd (respectievelijk 26, 37, 55, 0 en 19%; resultaten niet in tabel weergegeven). Hierbij scoorden de patiënten met ernstige sepsis en 161

12 septische shock wel beter dan de patiënten met sepsis. De focus op de specifieke infectie verklaart tevens het niet volgen van de PAMM-richtlijnen voor sepsis 12. Men is geneigd om bijvoorbeeld te zoeken bij het hoofdstuk urineweg infecties- ernstige infectie in plaats van sepsis - urinewegen als mogelijk focus. Dat er niet protocollair wordt gewerkt bij patiënten met een sepsis komt nog duidelijker tot uiting als de geen focus -groep nader wordt bekeken (tabel 3). Het zoeken naar een focus zou minimaal een X- thorax, een urine-sediment en -kweek en een bloedkweek moeten omvatten. Slechts in enkele gevallen wordt 100% gescoord. Diagnostiek Lactaat meting zou meer moeten worden toegepast om juist hemodynamische problemen eerder te herkennen, ook zonder evidente hypotensie. Rivers et al. 11 hebben laten zien dat deze groep ook profijt heeft van een agressieve therapeutische benadering. Of het lactaat dan bij alle patiënten die voldoen aan de sepsiscriteria moet worden bepaald is de vraag vanwege de lage specificiteit van de criteria. Het afnemen van bloedkweken gebeurde in bijna alle ernstige sepsis en septische shockpatiënten. Therapeutisch handelen In slechts 64% van de ernstige sepsispatiënten werd de afname van een bloedkweek gecombineerd met het geven van een antibioticum. In 82,4% van de patiënten met een ernstige sepsis werd een antibioticum voorgeschreven. De limiet van drie uur na presentatie voor de eerste gift werd maar in 50% gehaald. Volgens ons zou in alle gevallen er zo spoedig mogelijk met intraveneuze antibiotica gestart moeten worden. Bij deze groep zou de neiging om de diagnostiek eerst rond te hebben vóór het starten van de therapie onderdrukt moeten worden als de patiënt al bijna drie uur op de SEH verblijft. Voor de eerste gift zou niet geschroomd moeten worden om breed in te zetten volgens het sepsisprotocol van het PAMM en wel vóór het verlaten van de SEH. De literatuur geeft aan dat een niet-dekkend initieel antibioticum een sterke invloed heeft op de mortaliteit (tot 30% stijging) ten opzichte van de patiënten die meteen het juiste antibioticum kregen 6,13. Daarna kan het antibioticabeleid worden aangepast op grond van de aanvullende bevindingen. Overigens lijken de voorgeschreven antibiotica in deze studie wel adequaat te zijn geweest: slechts bij één van de veertien positieve bloedkweken dekte het initieel gestarte antibioticum het organisme niet. Aan de hemodynamische interventies werd voldoende aandacht gegeven, hoewel dit een zeer kleine groep betreft en de gegevens niet significant zijn. Het niet reageren op een adequate bolus vocht bij een systolische bloedruk lager dan 90 mm Hg of een lactaat hoger dan 4 mmol/l, vraagt om een directe agressieve benadering. De grote winst van deze benadering zit in het vroeg starten ervan. Slechts enkele uren uitstel maakt de mortaliteit al hoger (46,5 vs 30,5%), zoals Rivers e.a. 11 hebben laten zien. Juist ook bij patiënten die hemodynamisch nog net niet in de problemen zijn, zoals bij een verhoogd lactaat met nog een acceptabele bloeddruk, zou de intensivist vroegtijdig moeten worden geconsulteerd. De SSC resuscitation bundle was tijdens de observatieperiode niet als protocol geïmplementeerd. Volgens de huidige evidence van elk individueel onderdeel zal correcte toepassing leiden tot een betere behandeling en prognose voor een patiënt met een ernstige sepsis 6, 24. Recente publicatie van toepassing ervan op een IC laat inderdaad een vermindering van de mortaliteit zien van 53% naar 27% bij het bewust Tabel 2. Resultaten toegespitst op de 'resuscitation bundle' SSC. Variabelen alle patiënten sepsis ernstige sepsis septische shock n=95 n=77 n=17 n=1 lactaat gemeten(n,%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) relevante kweken afgenomen BK afgenomen (n,%) 75 (78,9) 57 (74,0) 16 (94,1) 1 (100) AB gegeven én BK (n,%) 59 (62) 47 (61) 11 (64) 1 (100) BK afname vóór AB gift (x/n) 59/59 47/47 11/11 1/1 Antibiotica gegeven (n,%) 76 (80) 61 (79,2) 14 (82,4) 1 (100) AB intraveneus (x/n) 64/76 49/61 14/14 1/1 AB < 3 uur (x/n) 29/64 24/58 5/10 0/1 PAMM adherent (x/n) 17/76 12/61 5/14 1/1 Adequate vochtbolus 2/4 n.v.t 1/3 1/1 Vasopressie toegepast 0/1 n.v.t. n.v.t 0/1 CVP/ScvO2 meting gedaan 0/1 n.v.t. n.v.t. 0/1 Tabel 3. Focus gerichte diagnostiek bij de patiënten zonder focus patiënten zonder focus totaal sepsis ernstige sepsis septische shock n=17 n=8 n=8 n=1 Bloedkweek verricht (n, %) 16 (94,1) 7 (87,5) 8 (100) 1 (100) Urinekweek verricht (n, %) 9 (52,9) 4 (50) 4 (50) 1 (100) Sputumkweek opdracht (n, %) 3 (17,6) 1 (13) 2 (25) 0 (0) X-thorax op SEH (n,%) 16 (94,1) 8 (100) 7 (87,5) 1 (100) Urinesediment opdracht (n,%) 13 (76,5) 8 (100) 5 (62,5) 0 (0) Urinesediment afname SEH (n,%) 12 (70,6) 8 (100) 4 (50) 0 (0) 162

13 (protocollair) toepassen van de set van maatregelen bij de behandeling van sepsis 24. Shapiro e.a. 14 laten zien dat implementatie op een SEH realistisch is met gerapporteerde verbeteringen van de DTN-time, mate van adequate vochttoediening en vasopressor toepassing. De studie had te weinig power om iets te kunnen zeggen over de effecten op de mortaliteit. Als de resucitation bundle wordt geïmplementeerd op de SEH, is het goed te realiseren dat de sepsiscriteria en behandelingsprincipes zijn ontwikkeld en gevalideerd in de IC- en ziekenhuisomgeving. Dat de SEH-populatie afwijkend is, komt tot uiting in de sterk afwijkende mortaliteitscijfers van studies verricht op een SEH ten opzichte van studies verricht zijn in ziekenhuizen en IC-afdelingen. Wij vonden een mortaliteit in de groepen sepsis en ernstige sepsis van 9% respectievelijk 0% versus in de literatuur 16-23% respectievelijk 20-30%. Ook Shapiro e.a. 15 meldden vanuit de VS lagere mortaliteitscijfers (7,6 en 10% resp.) bij de SEH-patiënten met sepsis bij het ontwikkelen van een klinische mortaliteitspredictie score, evenals Smith e.a. (4,4% bij ernstige sepsis) 16. De SIRS/sepsiscriteria zijn zeer sensitief maar weinig specifiek 6, Zij kunnen ook aanwezig zijn bij een niet-infectieuze of virale etiologie van het ziektebeeld waarmee de patiënt zich meldt op een SEH. Denk aan een trauma, een auto-immuun geïnduceerde ziekte zoals morbus Crohn of reumatoïde artritis of COPD. Vooral bij COPD is het moeilijk om een pure exacerbatie van een mengbeeld met een infectie te onderscheiden. Dit verklaart mogelijk het feit dat in de sepsisgroep bij 21% van de patiënten COPD als comorbiditeit voorkwam ten opzichte van de ernstige sepsisgroep bij maar 6%. Bij de patiënten geclassificeerd als sepsis zou ons inziens het gezond verstand niet moeten worden uitgeschakeld. Het moet natuurlijk mogelijk blijven om een patiënt met een exacerbatie COPD zonder antibiotica op te nemen of om slechts kweken af te nemen en te observeren. Maar hoe kom je tot de identificatie van de groep patiënten met een ernstige sepsis? Wellicht dat de sepsiscriteria aanpassing behoeven voor gebruik op de SEH. Daarmee wordt voorkomen dat de criteria niet serieus worden genomen en daarom niet worden toegepast. Het is mogelijk dat de algemene indruk ziek of niet-ziek al als leidraad wordt gebruikt en dat dit de reden is dat er binnen de ernstige sepsisgroep méér is gediagnosticeerd en behandeld dan in de sepsisgroep. Wellicht zijn andere klinische beslisregels, zoals Shapiro e.a. 15,21 hebben ontwikkeld voor gebruik op de SEH, doeltreffender in het stratificeren van voor sepsis verdachte patiënten dan de sepsisclassificatie volgens de SSC. Deze Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score bevat voorspellende variabelen voor mortaliteit, te weten: 1. terminale ziekte (<30 dagen overleving verwacht), 2. tachypnoe of hypoxie, 3. septische shock, 4. trombocyten < /mm 3, 5. leukocyten differentiatie staven > 5%, 6. ouder dan 65 jaar, 7. lagere luchtweginfectie, 8. afkomstig uit verpleeghuis en 9. veranderd bewustzijn bij onderzoek dan wel anamnestisch. Deze factoren zijn allemaal op de SEH te bepalen en leveren een betere voorspellende waarde voor mortaliteit op dan de SIRS/sepsis- en zelfs ernstige sepsisclassificatie op zich. Toepassing van de MEDS-score zou de clinicus op de SEH kunnen helpen bij de beslissing intensievere zorg in te zetten bij een patiënt met een sepsis. Conclusie In de afgelopen decennia is het gelukt om de mortaliteit van het myocardinfarct drastisch terug te dringen 4. Dit is tot stand gekomen door ontwikkeling van een zeer actieve en aggressieve, geprotocolleerde benadering bij zowel het beeld van het acute myocardinfarct als bij instabiele angina pectoris (IAP). Voor reductie van de mortaliteit bij sepsispatiënten is het noodzakelijk tot een zelfde reflex van snel handelen te komen. De patiënt met een ernstige sepsis of een septische shock is niet gebaat bij een afwachtende houding. De toepassing van de Early Goal-Directed Therapy door Rivers was vooral effectief als deze werd geïnitieerd op de SEH en niet pas na enkele uren op de IC 11. Elk uur dat er wordt gewacht met het geven van antibiotica met het juiste werkingsspectrum in geval van hypotensie, geeft een toename van de mortaliteit met 7,6% 23. Ook voor septische shock bestaat dus het gouden uur, zoals bekend bij andere acute ziektebeelden. Het herkennen van de patiënt met een ernstige sepsis of septische shock, het tijdig starten van intraveneuze antibiotica na afname van kweken, vochttherapie en vasopressie, zijn essentiële elementen welke allemaal op een SEH uitgevoerd kunnen worden. Uit onze observatie blijkt dat diagnostisch handelen en tijdig inzetten van adequate therapeutische middelen verbeterd kunnen worden. In geval van ernstige sepsis kan een IC opname nodig zijn en zou laagdrempelig een intensivist in consult gevraagd moeten worden. Bij het bestaan van septische shock (niet reageren op vocht bolus) of een te hoog lactaat, dient de intensivist per direct te worden geconsulteerd. Aan ons clinici en verpleegkundigen de taak om een patiënt met een ernstige sepsis of septische shock te herkennen en te erkennen als een patiënt met een acuut levensbedreigend probleem. Daar ga je meteen mee aan de slag. Het liefst geprotocolleerd en voor alle specialismen gelijk, zodat zonder tijdsverlies kan worden gewerkt 24. De patiënt met een acuut myocardinfarct kan binnen één uur een Percutare Coronaire Interventie (PCI) krijgen in een ander ziekenhuis. Zal het ons lukken als Máxima Medisch Centrum om over een jaar een patiënt met een septische shock binnen één uur in het zelfde ziekenhuis vocht, vasopressie en antibiotica toe te dienen? Literatuur 1. Angus DC et al.. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: Padkin A et al.. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales and Nothern Ireland. Crit Care Med 2003; 31: Vincent JL et al.. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: