Registratie. Coördi natie Quality Un-Line document Page 1 of 2

Transcriptie

1 Actietermijn: - (Forensisch (Forensisch Qulity Un-Line document Pge 1 of 2 Titel: Geen eisen gesteld n Nummer: kwliteitscontroles 20 dgen Registrtie Meldingsdtum: 31 mei :15:34 Melder:, Onderzoek) Forensisch Chemisch Forensisch Chemisch Onderzoek Dtum voorvl: 14 mrt :15:34 Intern/extern: Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Chemisch ldentifictie Onderzoek Verrichting: ClO O&O-procedure Criterium: 5.9 Korte omschrijving: Geen eisen gesteld n kwliteitscontroles Uitvoerige omschrijving: 1.) O&O pln Betreft Bepling vn helium in post-mortem lucht uit long, longweefsel, hersenweefsel en hrtbloed. Dit is een gschromtogrfische bepling vn helium, met een indictie vn het gehlte. Geconstteerde bevinding find. normelement): Er wordt in het kder vn de borging een controlemonster gemkt. Er zijn echter geen eisen gesteld n het resultt vn het controlemonster (4.1 vn ). Een schtting vn de meetonzekerheid ontbreekt (4.1 vn 00339). Grdtie: 2.) O&O pln Betreft Bepling vn chloroform in bloed en urine. Dit betreft een gschromtogrfische chloroformnlyse, kwlittief in urine en kwntittief in bloed. Geconstteerde bevinding (md. normelement): Er wordt een ijklijn gemkt (overeenkomstige monsterconcentrties 10: 2.4: : 0.756: mg/i). Hiern zijn echter geen eisen verbonden (bijvoorbeeld R) In het kder vn de borging wordt een dditie uitgevoerd, een tweede stock oplossing gemkt en een controle op de bewrcondities uitgevoerd. Hier zijn echter geen eisen n gesteld (4.1 vr,._-00339). Een schtting vn o meetonzekerheid ontbreekt (4.1 vn ). B.. Bericht nr: Coördi ntie Chemisch Onderzoek) Prioriteit; CoOrdintor: - Oprnerkingen: Hoog () Medium Lg Chemisch Onderzoek) Groups / DI_FCO_CIO Verifictie gewenst Verificteur(s): - ( (Stffdelincen 3 dgen E-mil opmerkingen; Methode: Sluiten n verifictie: Ctegorie: Betreft: Sequentieel Prllel J, het incident zl gesloten worden n verifictie incident 01. Kwliteit 04. Eerste, tweede, derdelijns controle, de coordintor sluit het Oorzknlyse: Vnwege diversiteit in onderzoeken is voorf stellen vn eisen zeer lstig. Oorzk: 02. Afwijking vn QOL document Omvng: 02. Structureel voor deze verrichting Hd hetvoorvl!)

2 - (Medewerker Stffdelingen) Qulity On-Line document Pge 2 of 2 - zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout9 Geplnde 19 juni 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Nummer verbetertrject: VT Oplossing: Afgesproken is om voortn in het onderzoekspln meer expliciete ndcht te besteden n de eisen vn de kwliteitsborgingen. Ctegorie oplossing: 99. Overig Opertionliteit: Ctegorie 99. Overig opertionliteit: Is het voorvl hersteld?: Schrijven vn drie onderzoeksplnnen conform de fsprken die zijn gemkt (zie oplossing). De drie onderzoeksplnnen zullen niet binnen de vereiste 28 dgen zijn gereliseerd. Drom wordt deze udit-melding fgesloten en is t.b.v. de opertionliteit een verbetertrject opgestrt. 04. Niet vn toepssing Verifictie Alle opmerkingen: Op 20 juni :08:39 ging... Op 20 juni :05:49 ging _. NFl) kkoord. kkoord. Printed with Qulity On-Cinec5 Appliction Pltform

3 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: Criteri voor een mximl toeltbre crry-over onduidelijk en geen controlemonster wrin crry over ngetoond kn worden. 24 dgen Nummer: Registrtie Meldingsdtum: Melder: Dtum voorvl: Intern/extern: Afdeling: Verrichting: Criterium: Korte omschrijving: Uitvoerige omschrijving: 31 mi :41:08,Forensisch Chemisch Onderzoek) borensisch Chemisch Onderzoek 18 pril :41:08 Intern Extern Forensisch Chemisch Onderzoek Chemisch Identifictie Onderzoek Identifictie vn VOC s met GC-MS hedspce 5.9 Criteri voor een mximl toeltbre crry-over onduidelijk en geen controlemonster wrin crry-over ngetoond kn worden. In werkvoorschrift stt de controle op crry-over beschreven ls: Controleer of er sprke kn zijn vn contmintie door eerdere injecties. Dit kn optreden bij sterk overbelden pieken (piekhoogte vn de orde 1 E8), met nme voor polire componenten zols mines en lknzuren. Indien ook mr enige twijfel bestt dt een relevnte piek fkomstig kn zijn vn crry-over vn de vorige injectie, herhl dn de nlyse. Een controle op crry-over wordt nbevolen. De beoordeling over het l dn niet nwezig zijn vn crry-over gebeurt op bsis vn inzicht vn de nlist. Criteri voor een mximl toeltbre crry-over zijn echter onduidelijk en er bestt geen controlemonster wrin crry-over ngetoond kn worden. Grdtie: Bericht nr: Een mogelijke oplossing kn Iiggen in het injecteren vn een blnco oplossing n elk SVO. B (Forensisch Chemisch Onderzoek) Coörd i ntie Prioriteit: Oprnerkingen: Hoog Medium Lg (Forensisch Chemisch Onderzoek) Groups /Dl FCC_dO Verifictie gewenst: J Nne Verificteur(s): Actietermijn: 3 dgen fstftehngen) (Meoewerker NI-I) Sequentieel Prllel Sluiten n verifictie: C) J, het incident zl gesloten worden n verifictie, de coordintor sluit het incident Ctegorie: - Betreft: 01. Kwliteit 04. Eerste, tweede, derdelijns controle Oorzknlyse: Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid Controle op crry-over is gebseerd op het inzichtllertheid vn de onderzoeker 99. Overig 02. Structureel voor deze verrichting J J J )

4 document Qulity On-Line document Pge 2 of 2 -tot een fout?: Geplnde 21 juni 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: ] Bij meting met de utosmpler tussen elk monster een blnco. Bij hndinjecties één blnco per serie (hiervoor worden wegwerpspuiten gebruikt wrdoor de kns op crry over veel kleiner is). 01. Anpssing stndrd werkwijze Ctegorie oplossing: Opertionliteit: Werkvoorsch rift is ngepst en vrijgegeven op 21 juni Ctegorie 03.. geutoriseerd opertionliteit: Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Verifictie Alle opmerkingen: Op 24 juni :18:11 ging kkoord. Op 24 juni :25:33 ging (Stffdelingen) kkoord. Printed with Qulity On-Line@ Appliction Pltform

5 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: Toepssen ccepttie- en Nummer: kwliteitscriteri welke niet in het werkvoorschrift stn 24 dgen Registrtie Meldingsdtum: 31 mei :05:55 Melder: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Afdeling melder; Forensisch Ghemisch Onderzoek Dtum voorvl: 18 pril :05:55 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Chemisch Identifictie Onderzoek Verrichting: Identifictie vn VOCs met GC-MS hedspce Criterium: 5.9 Korte omschrijving: Toepssen ccepttie en kwliteitscriteri welke niet in het werkvoorschrift stn Uitvoerige omschrijving: Het wordt nbevolen om lle ccepttie. en kwliteitscriteri toe te voegen n het werkvoorschrift. Grdtie: B Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Prioriteit Hoog Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: Verificteur(s): Actietermijn: 3 dgen (Stttdelinen i ( Methode: Sluiten n verifictie: Sequentieel Prllel J, het incident zl gesloten worden n verifictie incident, de coärdintor sluit het Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 04. Eerste, tweede, derdelijns controle Oorzknlyse: De criteri stn gedefinieerd in de dtverwerkingsmcro vn het controlemonster; eventuele twijkingen worden op het (utomtisch gegenereerde) rpport vn het controlemonster weergegeven. Oorzk: 99. Overig Omvng: 01. Incident Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid toteenfout?: Geplnde 21 juni 2013 geplnde Verbetertrject J( nmken: Oplossing: De criteri worden ls bijlge 2 n werkvoorschrift toegevoegd. Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijze Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld

6 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Verifictie Afle opmerkingen: Op 24juni :16:52 ging kkoord. Op 24 juni :25:14 ging Stffdelingen) kkoord. Printed with Qulity On-Cinee Appliction Pltform. d37d8%7d

7 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: onduidelijkheid over omgng Nummer: vn ccepttiecriteri 6 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 juni :23:31 Melder: (Stffdelingen) Kwiiteit & Procesmngement Dtum voorvl: 16 mei :23:31 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium Verrichting: bepling vn koolmonoxide Criterium: Korte omschrijving: onuuicelijkheid over omgng vn ccepttiecriteri Uitvoerige omschrijving: In het werkvoorschrift is niet beschreven hoe en welke resultten worden vstgelegd met bijbehorende ccepttiecriteri. Tevens is niet duidelijk welke vervolgcties genomen moeten worden ls niet wordt vodn Grdtie: B Bericht nr: t Forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Prioriteit Hoog (i Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 06. Procedures/werkvoorschriften (QOL documenten) Oorzknlyse: Methode wordt l jren uitgevoerd wrdoor we uit het oog zijn verloren dt er geen cceptie criteri nwezig wren voor de resultten Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng: 02. Structureel voor deze verrichting Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldrngen?: I C Heeft het voorvl geleid tot een fout J (ti) Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Voorschrift ngepst Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijze Opertionliteit: Document vrijgegeven Ctegorie 03. document geutoriseerd opertionliteit: Is het voorvl hersteld?:, 02. Niet nodig Printed with Qulity Qn-Line@ Appliction Pltform. %7D

8 (Forensisch Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: vlidtierpport ontbreekt Nummer: 6 dgen Registrtie Meldingsdtum: l2iuni :28:25 Melder: (Stffdelingen) Kwiiteit & t- rocesmngement Dtum voorvl: 16 mel :28:25 Intern/extern: (! Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium Verrichting: koolmonoxidebepling Criterium: en 6 Korte omschrijving: vlidtierpport ontbreekt Uitvoerige omschrijving: Voor deze verrichting ontbreekt ht vlidtierpport Grdtie: B Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Priorteit - Hoog Medium Lg Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 12.Vlidtie Oorzknlyse: Omdt er nog onenigheid bestt over het vlidtierpport is deze nog niet lgerond Oorzk: 07. Menselijk hndelen, overig Omvng: 01. Incident Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Meldi ngnum mets: Heeft het voorvl geleid tot een fout Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject n m ken: C Nummer verbetertrject: Oplossing: Rpport herschreven Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 04. Niet vn toepssing Printed with Qulity On-Lineit) Appliction Pltform. 1 cddfec$ 1 370%7D/

9 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: Klibrtiesttus ontbreekt op Nummer: AU pprt 6 dgen Registrtie Meldingsdtum: Melder: Dtum voorvl: Intern/extern: AfUeling: Verrichting: Criterium: Korte omschrijving: Uitvoerige omschrijving: Grdtie: Coärdintor: Bericht nr: l2juni :31 :34 (Stffdelingen) Kwiiteit rrocesmngement 16 mel :31:34 Intern Extern Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium koolmonoxidebepling Klibrtiesttus ontbreekt op pprt Op het pprt ontbreekt een sticker met de dtum vn een externe klibrtiedtum en de dtum vn de volgende klibrtie B (Forensisch Chemisch Onderzoek) imedewerker NFl) Coördintie Prioriteit: Hoog ç: Medium Lg (Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: J Ctegorie: Betreft: Oorzknlyse: Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout?: Geplnde geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Ctegorie oplossing: Opertionliteit: 01. Kwliteit 01. Apprtuur/softwre uitrusting Het systeem voor de meting vn CO is miniml 20 jr in gebruik. In die tijd is het nooit noodzk geweest om het systeem regemtig te klibreren (controle n de hnd vn QC monsters). Hierdoor is het systeem nooi voorzien vn een klibrtiesticker 06. Menselijk hndelen, dministrtief 02. Structureel voor deze verrichting i J :Jee lojuli2ol3 JJ Het pprt is voorzien vn een sticker. Hoewel in de hndleiding vn de CO meter stt dt het systeem 1 keer per mnd moet worden geklibreerd zullen wij het systeem 1 keer per jr klibreren. De klibrtie zl intern gebeuren en heeft geen externe bedrijf hiervoor nodig. Het 1 keer per jr ipv 1 keer permnd klibreren is voldoende. Bij intensief gebruik (dgelijks) zl de lmp snel chteruit gn en is mndelijks klibrtie nodig. Het systeem wordt bij ons 1 keer mnd gebruikt wrdoor de chteruitgng vn de lmp miniml zl zijn. De QC borging vn 1 level controle monster is verhoogd nr lle 3 levels OC om eventuele chteruitgng vn de lmp sneller te ontdekken. 01. Anpssing stndrd werkwijze het pprt is voorzien vn een sticker met klibrtie dtum. ffi b7 1 3%7D/

10 voorschrift Qulity On-Line document Pge 2 of 2 is ngept en 19 OG-2013 vergegeven in QOL Ctegorie 03. document geutoriseerd opertionliteit: Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Printed with Qulity On-tine Appliction Pltform. 1 ffi b7 13 %7D/

11 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: wvs is erg onduidelijk qu Nummer: AU opbouw en formulering 6 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 iuni :40:18 Melder: (Stfldelingen) Kwliteit & vrocesmngement Dtum voorvl: 21 mrt :40:18 Intern/extern: Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium Verrichting: lcoholbepling Criterium: 4.3 Korte omschrijving: wvs is erg onduidelijk qu opbouw en formulering Uitvoerige omschrijving: wvs is erg onduidelijk qu opbouw en formulering Grdtie: B Coördintie fforensisch Chemisch Onderzoek) Bericht nr: Prioriteit Hoog c Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 06. Procedures/werkvoorschriften (QOL documenten) Oorzknlyse: Eerste versie vn het werkvoorschrift vn een nieuwe bepling wrdoor nog niet lle onduidelijkheden er uit wren gehld. Oorzk: 99. Overig Omvng: 01. Incident Hd het voorvl J ii zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout J C Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: J Oplossing: Werkvoorschrift is ngepst, gecontroleerd en in gepltst onder (vrijgegeven ) Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Printed with Qulity On-Line@ Appliction Pltform

12 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: fwijkende berekeinig Nummer: AU meetonzekerheid 6 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 juni :49:01 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & - rocesmngement Dtum voorvl: 21 mrt :49:01 Intern/extern Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium Verrichting: lcoholbepling Criterium: Korte omschrijving: fwijkende berekeinig meetonzekerheid Uitvoerige omschrijving: de berekening vn de meetonzekerheid is niet uitgevoerd volgens Grdtie: B Coördi ntie Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Prioriteit: Hoog Medium Lg fforensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 12. Vlidtie Oorzknlyse: Oorzk: Omvng: Hd hetvoorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout?: Geplnde geplnde Verbetertrject nm ken: Nummer verbetertrject: Oplossing: Ctegorie oplossing: Is het voorvl hersteld?: Inzichten verschiiln hoe de meetonzekerheid voor deze methode moet worden berekend 02. Afwijking vn ]ocument 01. Incident J J C%1 J! 10 juli 2013 J J VT Er volgt ovedeg met WISk hoe de meetonzekerheid voor deze methode vst te stellen 99. Overig 04. Niet vn toepssing Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform

13 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: geen vlidtiegegevens vn Nummer: AU mcro beschikbr 6 dgen Registrtie Meldingsdtum: l2juni :52:22 Melder: (Stffdelingen) Kwiiteit & Procesmngement Dtum voorvl: 21 mrt :52:22 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium Verrichting: lcoholbepling Criterium: Korte omschrijving: geen vlidtiegegevens vn mcro beschikbr Uitvoerige omschrijving: De vlidtie vn de mcro wñn de resultten in een overzichtsrpport komen kon niet worden getoond Grdtie: B Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) (Medewerker NH) IMedewerker NFl) Coörd i ntie Priorteit Hoog Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: Ctegorie: Betreft: J 01. Kwliteit 12. Vlidtie Oorzknlyse: Men is vergeten de mcro te vlideren. Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng: 01. Incident Hd het voorvl J 1 zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Vlidtie is ls nog uitgevoerd en is toegevoegd n de methode mp Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform. 1 c5 1 %7D

14 - Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: borging vn temp en Nummer: AU luchtvochtigheid is niet volledig duidelijk 8 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 iuni :41:45 Melder: Stffdelingen) Kwliteit & rrocesmngement Dtum voorvl: 2 pril :41:45 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Microsporen Verrichting: IRMS bcking tpe (nieuwe verrichting) Criterium: 5.3 Korte omschrijving: borging vn temp en luchtvochtigheid is niet volledig duidelijk Uitvoerige omschrijving: borging vn temp en luchtvochtigheid is niet volledig duidelijk, uit vlidtie volgt dt zij kritisch zijn Grdtie: B Coördintie Bericht nr: (Microsporen) tmicrosporen) Medewerker NFl) Gerrd Prioriteit: CoOrdintor: Hoog Medium Lg (Microsporen) Verifictie gewenst: Verificteur(s): Actietermijn: (Stffdelingen) 5 dgen Methode Sequentleel Prllel Sluiten n verifictie: J, het incident zl gesloten wrden n verifictie, de coordintor sluit het incident Ctegorie: Betreft: Omschrijving overige betreft: 01. Kwliteit 99. Overig Tempertuur en luchtvochtigheid ruimte Oorzknlyse: Om 7 uur en 19 uur is er een tempertuur en luchtvochtigheidsverloop en uit de vlidtie blijkt dt de IRMS hier enigszins gevoelig voor is. Hier wordt rekening mee gehouden, zie citt voorschrift 01111: Voer de metingen zoveel mogelijk uit tussen uur en de volgende dg of tussen en uur. De tempertuur en luchtvochtigheid op de zl zijn dn het meest stbiel. Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout Strt de dtlogger en lt deze tijdens de metingen open. 09. Technisch probleem 02. Structureel voor deze verrichting Jt Geplnde lojuli 2013 geplnde 1 9eb9%7D/

15 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Verbetertrject nmken: Oplossing:. Bij Er WOIdë elsen gesteld n: -Mximl verschil gomiddelde triplo meting stndrd begin-einde reeks -Stndrddevitie triplo stndrden -Wrde controlemonster Bij. bedieningsvoorschrift: Er worden elsen gesteld n de -Mximl verschil gemiddelde triplo meting stndrd begin-einde reeks -Stndrddevitiemtriplo stndrden -Afwijking wrde controlemonster Voorschrift: Het beplen vn de isotooprtios vn koolstof en wterstof vn het drgermteril vn duct tpe met Isotope Rtio Mss Spectrometry, IRMS. Er worden eisen gesteld n: Mximl verschil gemiddelde triplo meting stndrd begin-einde reeks Stndrddevitie triplo stndrden Afwijking wrde controlemonster In gevllen vn bovenstnde fwijkingen wordt de serie niet geccepteerd. In de drie voorschriften is de volgende zin toegevoegd: Als or een fwijking is lees dn de dtlogger uit. Controleer of er een verbnd is tussen de fwijking en de tompertuur/luchtvochtigheid. Eis: do temportuur op de zl mg niet meer dn 2 grden in 1 uur vernderen. Er is een eis n het tempertuurverloop gesteld (mx. 2 grden /uur, dit is de eis vn do fbriknt). Er is geen eis gesteld n hot mx. verloop vn do reltieve vochtigheid omdt do invloed hier niet vn bekend is (kn niet worden losgekoppeld n hot vorloop in tempertuur) en hior is goon ois vn de fbriknt beschikbr. Doze ctie is nodig om do oorzk vn do goconstteerde fwijking in krt to brengon. Mximl verschil gemiddelde triplo meting stndrd begin-eindo reeks Stndrddevitie triplo stndrden Afwijking wrde controlemonster H vst 2 % (IAEA-CH-7 PEF, NBS-22 olie) 3 % < 3 % (K46-1 -i-i of Qi) H vloeistof <2% 0 vst 0.4 % (IAEA-601, IAEA-602) <0,4 % <0.4 % Benzoic cid BKA, PEG FIRMS 0 vloeistof <0,3% Tbel 4: Kwliteitseisen voor vsto en vloeistoffen Als or eon fwijking is lees dn do dtlogger uit. Controleer of or eon verbnd is tussen do fwijking on do tempertuur/luchtvochtigheid. Eis: do temportuur op do zl mg niet moor dn 2 grdon in 1 uur vernderen. Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijzo Opertionliteit: Do npssing is dt do zin: Als or eon fwijking is lees dn do dtloggor uit. Controleer of or eon verbnd is tussen do fwijking en do tompertuur/luchtvochtigheid. Eis: do tompertuur op do zl mg niot moor dn 2 grden in 1 uur vernderen. is toegevoogd n do drie voorschriften: documenten 00940, en Actie is voltooid op 29 pril 2013 Ctegorie 03. document goutorisoerd opertionliteit: Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is herstold Verifictie Alle opmerkingen: Op 20 juni :06:03 ging (Stffdelingon) kkoord. Printed with Qulity On-LineS Appliction Pltform eb9%7D

16 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: meetonzekerheid is lger dn Nummer: AU herhlbrheid 8 dgen Reg istrtie Meldingsdtum: 12 juni :46:25 Melder: - (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 2 pril :46:25 Intern/extern: Extern Afdeling: Microsporen Verrichting: IRMS bcking tpe (nieuwe verrichting) Criterium: Korte omschrijving: meetonzekerheid is lger dn herhlbrheid Uitvoerige omschrijving: meetonzekerheid is lger dn herhlbrheid, dit lijkt onwrschijnlijk mede gezien de mte vn invloed vn het oplosmiddel Grdtie: B Bericht nr: (Microsporen) imicrosporen) Coördintie Prioriteit Hoog Medium Lg CoOrdintor: (Microsporen) Verifictie gewenst: Verificteur(s): Actietermijn: 5 dgen (tttdelingen) Methode: Sequentieel Prllel Sluiten n verifictie: J, het incident zl gesloten worden n verifictie, de coordintor sluit het incident Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 12.Vlidtie Oorzknlyse: Vlidtie, ondderdeel meetonzekerheid. 1(12 juni 201 3): tie formules kiopten wel mr er bleek een foutje in de berkeningen te zijn gemkt die ons eerder niet ws opgevllen totdt ns ttent mkte op de inconsistentie. Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout 07. Menselijk hndelen, overig 01. Incident Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken:

17 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Verifictie -Oplossing: De berekeningen zijn gecorrigeerd en het vlidtierpport i ngepst. Tevens heb 1k ls pdf-file bijgesloten een pgin ult het gewijzigde vlidtierpport (wijzigingen bijgehouden) wr is vermeld wt is gewijzigd en wruit blijkt dt de meetonzekerheid hger is dn de herhlbrheid. Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijze Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Alle opmerkingen: Op 20 juni :05:40 ging (Stffdelingen) kkoord. Printed with Qulity On-Cine Appliction Pltform

18 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: fwijkingen in wvs 0629 Nummer: AU dgen Reg istrtie Meldingsdtum: 12 luni :26:34 Melder: (Stfldelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 19 pril :26:34 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Verdovende middelen Verrichting: identifictie vn veelkomende drugs met GC-MS Criterium: 5.4 Korte omschrijving: fwijkingen in wvs Uitvoerige omschrijving: -In de scoop wordt 00k liquids ls mteril of product genoemd. In het voorschrift stt voor vloeistoffen geldt een fwijkende opwerking.... Deze fwijkende opwerking wordt niet in het voorschrift 0629 genoemd. (normelement i frijkwijdte)) -In voorschrift 0629 stt onder 6.5 Kwliteitskrkteristieken Ondergrens concentrtie bij stndrd uitvoering, bij metmfetmine, 2C-B en piperzines: niet bepld. Volgens Vlidtie vn onderzoeksmethoden 5.1 Kwlittieve methode meet echter een ntoonbrheidsgrens worden vstgesteld. (normelement (vlidtie)). -In voorschrift 0629 wordt tribenzylmine ls interne stndrd toegepst bij MDMA, mfetmine, metmfetmine, 2C-B en piperzines (en [overigens niet vermeld in.0629] bij cocine). Onder 6.2 Goedkeuring serie wordt echter niet ngegeven n welke eisen de eisen de interne stndrd meet worden voldn. (normelement i (criteri eisen goed-/fkeuring). Grdtie: B Bericht nr:,forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Prioriteit $VM Hoog Medium Lg Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst Verificteur(s): Actietermijn: 4 dgen fmedewerker NFl) Methode Sluiten n verifictie: (Stftdelingen) Sequentieel Prllel J, het incident zl gesloten worden n verifictie incident, de coordintor sluit het Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 06. Procedures/werkvoorschriften (. locumenten) Oorzknlyse: -Het ontbreken vn de fwijkende opwerking is, ondnks dt deze methode l jren gebruikt wordt, nog nooit opgevllen. Deze fwijkende opwerking zelf is wel bij iedere medewerker lgemeen bekend, ondnks dt vloeistoffen mr een klein deel uit mken vn de ngeboden hoeveelheid items. Angezien de bulk vn de meest voorkomende drugs ngeboden wordt in poedervorm zl dit mogelijk ook de reden zijn dt deze opwerking niet genoemd is. -Doordt deze verbindingen vn lle beschreven drugs het minst voorkomen en bijn ltijd op hoog concentrtie niveu is beplen vn de ntoonbrheidsgrens vn deze verbindingen in de vergetelheid gerkt. -Bijgevoegd criteri voor de interne stndrd wordt eigenlijk l jren gebruikt mr is klrblijkelijk nooit genoemd in werkvoorschrift

19 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 -Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een tout?: 0G. MnseIijk hndein, dmini3trtief 01. Incident Geplnde lojuli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: J Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Afwijkende opwerking vloeistoffen en criteri interne stndrd zijn bijgevoegd in het werkvoorschrift. Voor genoemde verbindingen is de ntoonbrheidsgrens bepld en verwerkt in het werkvoorschrift. Verifictie Alle opmerkingen: Op 20 juni :05:53 ging Stffdelingen) kkoord. Op 18 juni :30:07 ging I kkoord. Printed with Qulity On-LineS Appliction Pltform

20 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: Vlidtie vn controlekrt Nummer: AU ontbreekt en geen 2e of 3e lijnscontrole 1 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 luni :32:04 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 26 pril :32:04 Intern/extern: ) Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Verdovende middelen Verrichting: PMK (nieuwe verrichting Criterium: 5.4 en 5.9 Korte omschrijving: Vlidtie vn controlekrt ontbreekt en geen 2e of 3e lijnscontrole Uitvoerige omschrijving: er kon geen vlidtiedocument worden getoond vn controlekrt Er wordt geen 2e of 3e lijnscontrole uitgevoerd Grdtie: B Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Prioriteit Hoog Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) $VM Verifictie gewenst: Verificteur(s): Actietermijn: 5 dgen (Sittelinoen Methode: Sluiten n Sequentieel Prllel ) J, het incident zl gesloten worden n verifictie :, de coordintor sluit het incident Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 04. Eerste, tweede, derdelijns controle Oorzknlyse: N het mken vn de controlekrt in Excel is niet gedcht n de vlidtie. Voor deze verrichting bestn geen ringonderzoeken en is vergeten een blindcse uit te zetten. Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng: 01. Incident Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout?: Geplnde, 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Controlekrt is gevlideerd (zie vlidtie document)

21 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Verifictie UuIflC3e Ctegorie oplossing: 99. Overg Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld liitfl1,iflktfl rrlek zk Alle opmerkingen: Op 13 juni :11:00 ging Medewerker NFl) kkoord. Op 13 juni :34:12 gins Stffdelingen) kkoord. Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform

22 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: de verrichting is niet Nummer: AU opgenomen in de bevoegdhedenmtrix 1 dgen Registrtie Meldingsdtum: l2juni :35:56 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit lrocesmngement Dtum voorvl: 26 pril :35:56 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Verdovende middelen Verrichting: PMK nieuwe verrichting Criterium: Korte omschrijving: de verrichting is niet opgenomen in de bevoegdhedenmtrix Uitvoerige omschrijving: de verrichting is niet opgenomen in de bevoegdhedenmtrix Grdtie: B Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Prioriteit Hoog Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Oprnerkingen: $VM Verifictie gewenst: Verificteur(s): Actietermijn: 5 dgen Methode Sequentieel Prllel Sluiten n verifictie: C!) J, het incident zl gesloten worden n verifictie, de coordintor sluit het incident Ctegorie: Betreft: 01. Kwliteit 03. Competenties/opleiding/inwerken Verifictie Oorzknlyse: N fronding vlidtie en indienen vn een intern udit verzoek is vergeten om de verrichting toe te voegen n de bevoegdhedenmtrix. Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng: 01. Incident Hd hetvoorvl J ( i) zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout J i Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject J 9C nmken: Oplossing: Verrichting toegevoegd n bevoegdhedenmtrix (op 27/5/201 3). Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld feb47445%7D/

23 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 AUe opmerkingen: Op 13 juni :36:28 ging kkoord. Printed with Qulity On-LineP.t Appliction Pltform feb47445%7D

24 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: Er is geen onderbouwing vn de Nummer: AU rpportgegrens 1 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 juni :38:11 Melder: (Stffdelingen) twiiteit & Procesmngement Dtum voorvl: 26pr :38:11 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Verdovende middelen Verrichting: PMK nieuwe verrichting Criterium: Korte omschrijving: Er is geen onderbouwing vn de rpportgegrens Uitvoerige omschrijving: Er is geen onderbouwing vn de rpportgegrens Grdtie: B Bericht nr: (Forensisch Chemisch Onderzoek) Coördintie Prioriteit Hooq Medium Lg CoOrdintor: (Forensisch Chemisch Onderzoek) $VM Verifictie gewenst: Verificteur(s): Actietermijn: 5 dgen (Stttdeilngen) Methode: Sequentieel Prllel Sluiten n vetifictie: (s?) J, het incident zl gesloten worden n verifictie, de coordintor sluit het incident Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 12.Vlidtie Oorzknlyse: De rpportgegrens/drempelwrde (0,2% vn de IS, komt overeen met respons vn circ 12500) wordt lleen genoemd in het vlidtierpport. Verdere ultleg/onderbouwing vn deze rpportgegrens ontbreekt in het vlidtierpport (is vergeten). Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng: 01. Incident Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout9 Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject J () nmken: Oplossing: Vlidtierpport is uitgebreid met hoofdstuk 8.6 Antoonbrheidsgrensfbeplingsgrens Ctegorie oplossing: Is het voorvl hersteld?: wrin de uitleg/onderbouwing vn de rpportgegrens/drempelwrde wordt uitgelegd. 99. Overig 01. J, voorvl is hersteld

25 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Verifictie Alle opmerkingen: Op 13 juni :33:55 ging Stffdelingen) kkoord. Op 13 juni :36:13 ging kkoord. Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform

26 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: Het werkvoorschrift Nummer: AU voldoet niet op diverse punten 4 dgen Registrtie Meldingsdtum: 13 juni 2013 R:41 :04 Melder: Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 9 pril :41:04 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Humne biologische spoten Verrichting: MT DNA Criterium: 4.3 Korte omschrijving: Het werkvoorschrift voldoet niet op diverse punten Uitvoerige omschrijving: 4.3 Beheer documenten (ctueel, stte of the rt en wordt conform het document gewerkt) In de loop vn 2012 is de werkwiize op enkele punten ngepstlverbeterd, deze npssingen zijn nog niet in opgenomen in het merendeel vn de gevllen wordt voor de midi-mtdna methode gekozen... [...] in uitzonderingsgevllen voor de mini-mtdna methode... Ltste jr/jren wordt indien mogelijk de stndrd-methode gebruikt, nders de mini methode. Midi-methode vrijwel niet. Niet vn lle frgmenten worden ltijd de sequentie bepld. Deze optie stt niet in beschreven. -5 en/of 7 en/of 12 Gebruik vn ethidiumbromide wordt beschreven bij 12. Niet opgenomen bij veiligheidsinfo of chemicliën MtDNA zken worden met behulp vn hetformulier ) mito zken ftekenlijst ingeschreven Inschrijving gebeurt sinds 2013 digitl, niet meet op lijst Het is belngrijk dt te lien tijde de referentie en sporen monsters gescheiden wotden ingezet ook l gebruiken deze monsters dezelfde methoden. De sporen worden ltijd ls eerste ingezet in de PCR en n het gtondig schoonmken vn de werkplek worden drn de referenties ingezet in de PCR. Hiet kn bewust vn worden fgeweken. Scheiding vn tefs en sporen vindt dn plts in tijd/onderzoeker. Optie opnemen in - 16 Gebtuik vn CE Gebruik CE voor sequence-doeleinden nuwelijks beschreven. Verwijzing nr en ondervngt dit deels, mr onderhoud, spectrl (filterset E), perlormncetest komen ook drin niet voor, hoewel het wel wordt gedn en genoteerd in logboek. - digitle loctie smplesheet beschreven bij ABI-L ABI-H wordt gebruikt, md smplesheet ABI-H - In stt gebruik vn Instrument Protocol RpidSeq36_POP7_E_losec, gevolgd door Run Module Ultrseq36_POP7.j. In is RpidSeq wel gedefinieerd mr met een ndere RunModule (ni. RpidSeq36_POP7). Deze twee runmodules versschillen vn elkr. Vroeger werd UltrSeq gebruikt, tegenwoordig RpidSeq Dit resulttenformulier wordt ook digitl bewrd... Formulier wordt (onbeveiligd) digitl ingevuld, geschduwd en tegenwoordig ls pdf (=beveiligd) opgeslgen. Expliciet opnemen dt pdf wordt gemkt en dt dit volstt. -20 versus Het is niet geheel duidelijk weike controles bij welke stppen worden meegenomen, wrn ze moeten voldoen en wt te doen ls ze fwijken. Eis voor 05 controle wordt duidelijk beschreven, neg verwrrend (12.12) - bijlge 1.2 opslg en houdbrheid vn pcr-regenti beschrijven Grdtie: B Coördintie I (Humne biologische sporen) Bericht nr: Proriteit CoOrdintor: Hoog 1 Medium Lg (Humne biologische sporen) bff47$3d1 %7D/

27 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Uoor zlekte vn is de uditconsttering te It ingevoerd. De udit is op 9 en 11 pril 2013 uitgevoerd, de consttering is op geregistreerd en ws l opgelost. Verifictie gewenst: J Ctegorie: Betreft: 01. Kwliteit 06. Procedures/werkvoorschriften (QOL documenten) Oorzknlyse: Vergeten de npssingen tijdig in het document te verwerken. Oorzk: Wr is het voorvl ontstn?: Oorzk voorvl per ppru methode! verrichting: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot eon 07. Menselijk hndelen, overig 09. HBS: R&D 15. Menselijk hndelen 01, Incident J J Geplnde 11 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: is ngepst en vrijgegeven. Ctegorie oplossing: Is het voorvl hersteld?: Potentiële ernstscore: Ddwerkelijk gevolg: J Het voorvl is besproken met betrokken medewerkers. 99. Overig 01. J, voorvl is hersteld J, geen consequenties NFl rpport 01. Het gemelde voorvl heeft geen gevolgen voor de conclusie vn het NFl rpport 01. Het gemelde voorvl is indien nodig hersteld en hd drom geen gevolgen voor de conclusie vn het NFl rpport Printed with Qulity On-Cined) Appliction Pltform bff4783d 1 %7D

28 Eerder Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: Geen Iogboek en geen RvA Nummer: AU erkend bedrijf voor klibrtie vn temp dtlogger 41 dgen Reg istrtie Meldingsdtum: 13 luni :40:25 Melder: (Stffdelingen) Kwiiteit & vrocesmngement Dtum voorvl: 9 pril :40:25 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Front Office / Mobiel Forensisch Tem Verrichting: Hrsporen Criterium: 5.5 Korte omschrijving: Geen Iogboek en geen RvA erkend bedrijf voor klibrtie vn temp dtlogger Uitvoerige omschrijving: Er ws geen logboek nwezig vn de temp dtlogger. deze ws niet geklibreerd door een Rv geccrediteerd bedrijf. Er is geen klibrtiefrequentie vstgelegd. Microscoop : het uitgevoerde onderhoud is niet ntoonbr. Grdtie: B (Front Office) Bericht nr:. Coördintie Prioriteit CoOrdintor: Hoog Medium Lg (Front Office) 9 juli 2013 ctie nvullende vrgen - bentwoord. Verifictie gewenst: J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 01. Apprtuur/softwre uitrusting Oorzknlyse: Er ws geen Iogboek nwezig vn de temp dtlogger. deze ws niet geklibreerd door een Rv geccrediteerd bedrijf. Er is geen klibrtiefrequentie vstgelegd. Microscoop : het uitgevoerde onderhoud is niet ntoonbr. Oorzk: 99. Overig Omvng:, 01. Incident Hd het voorvl J 0 zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: J Heeft het voorvl geleid tot een fut. Geplnde 11 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: De Iogboeken vn de microscopen ziin hiiewerkt; tevens is direct een onderhoudsbeurt gegeven. Dit wordt uitgevoerd door onderhoud is wel periodiek uitgevoerd, mr de dt konden niet meer worden gereproduceerd. Voor de cllibrtie vn de dtloggers is een onderhoudscontrct fgesloten met gecertificeerd buro. De dtloggers worden om de twee jr gecomntroleerd. neemt in de Iogboeken op dt controle tweejrlijks pltsvind. Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 01, J, voorvl is hersteld Printed with Qulity On-Line@ Appliction Pltform febe5f67%7D/

29 Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: geen vervolgctie in wvs beschreven ls resultt niet is zols beoogd 1 dgen Nummer: AU Registrtie Meldingsdtum: Melder: Dtum voorvl: Intern/extern: Afdeling: Verrichting: Criterium: Korte omschrijving: Uitvoerige omschrijving: Grdtie: Bericht nr: 12 iuni :48:23 / (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement 21 mel :48:23 Intern Extern Digitle technologie en biometrie Vingersporenonderzoek vcuum metlopdmpmethode geen vervolgctie in wvs beschreven ls resultt niet is zols beoogd geen vervolgctie in wvs beschreven ls resultt niet is zols beoogd B (Digitle technologie & biometrie) imedewerker NFl) Coördintie Prioriteit: Hoog J Medium Lg (Digitle technologie & biometrie) Verifictie gewenst: Verificteur(s): Methode: Sluiten n verifictie: Ctegorie: Betreft: Oorzknlyse: Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken? Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout?: Geplnde geplnde Verbetertrject nm ken: Oplossing: Ctegorie oplossing: Is het voorvl hersteld?: J J de bevindig is op 21 mel gedn en is binnen 28 dgen fgesloten P)J iiiienngen) Sequentieel J Prllel Het wvs is ngepst 01. Anpssing stndrd werkwijze 02. Niet nodig Actietermijn: 2 dgen J, het incident zl gesloten worden n verifictie incident 01. Kwliteit 06. Procedures/werkvoorschriften documenten), de coordintor sluit het men is voor de nieuwe verrichting vergeten de corrigerende ctie ls resultten niet voldoen op te nemen in het wvs 99. Overig 01. Incident J( lojuii2ol3 Verifictie 1 ffeb783c%7d/

30 Qulity On-Line document Pge 2 of 2 Alle opmerkingen: Op 13 juni :28:29 ging Stffdelingen) kkoord. Printed with Qulity Qn-Line Appliction Pltform. 1 ffeb783c%7d/

31 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: In het werkvoorschrift is het Nummer: AU onduidelijk hoeveel goud er gebruikt moet worden (kritische prmeter) 1 dgen Registrtie Meldingsdtum: 12 luni :43:49 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 21 mel :43:49 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Digitle technologie en biometrie Vingersporenonderzoek Verrichting: vcuum metl opdmpmethode Criterium: Korte omschrijving: In het werkvoorschrift is het onduidelijk hoeveel goud er gebruikt moet worden (kritische prmeter) Uitvoerige omschrijving: In het werkvoorschrift is het onduidelijk hoeveel goud er gebruikt moet worden (kritische prmeter) Grdtie: B Bericht nr: (Digitle technologie & biometrie) Coördintie Prioriteit Hoog Medium Lg (Digitle technologie & biometrie) bevinding is geconstteerd op 21 mel en is binnen 28 dgen opgelost Verifictie gewenst J Ctegorie: O1.Kwliteit Betreft: 06. Procedures/werkvoorschriften ( documenten) Oorzknlyse: voor de nieuwe verrichting ws vergeten om dit op te nemen in het wvs Oorzk: 07. Menselijk hndelen, overig Omvng: 01. Incident Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft bet voorvl geleid tot een fout?: Geplnde, 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: J ) Oplossing: Werkvoorsch rift is ngepst Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijze Is bet voorvl hersteld?: 02. Niet nodig Printed with Qulity On-Cinwit Appliction Pltform

32 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: In het vlidtierpport is geen Nummer: AU geen duidelijk overzicht opgenomen vn gevlideerde prmeters 1 dgen Reg istrtie Meldingsdtum: l2juni :40:57 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 21 mel :40:57 lntern/extern: Intern Extern Afdeling: Digitle technologie en biometrie Vingersporenonderzoek Verrichting: vcuum metl opdmpmethode Criterium: Korte omschrijving: In het vlidtierpport is geen geen duidelijk overzicht opgenomen vn gevlideerde prmeters Uitvoerige omschrijving: n het vlidtierpport is geen geen duidelijk overzicht opgenomen vn gevlideerde prmeters Grdtie: B ) Bericht nr: (Digitle technologie & biometrie) Coördi ntie Prioriteit: (!) Hoog Medium Lg CoOrdintor: (Digitle technologie & biometrie) Verifictie gewenst: de bevinding is gedn op 21 mel 2013 en binnen 28 dgen opgelost J (c) Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 12.Vlidtie Oorzknlyse: men is vergeten in het vlidtiepln een overzicht op te nemen Oorzk: 07. Menselijk hndelen, overig Omvng: 01. Incident Hd het voorvl z ken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout?: Geplnde 10 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Vlidtierpport is uitgebreid met ontbrekende gegevens Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijze Is het voorvl hersteld?: 04. Niet vn toepssing Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform

33 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: de bevoegdhedenmtrix is niet Nummer: AU up to dte en niet beschikbr vi 41 dgen Registrtie Meldingsdtum: l3juni :45:17 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 11 juni :45:17 Intern/extern: Extern Afdeling: Front Office I Mobiel Forensisch Tem Verrichting: bloedspoorptronen, vezels en hr Criterium: 5.2 Korte omschrijving: de bevoegdhedenmtrix is niet up to dte en niet beschikbr vi QOL Uitvoerige omschrijving: de bevoegdhedenmtrix is niet up to dte en niet beschikbr vi QOL Grdtie: B Bericht nr: (Front Office) Coördintie Prioriteit Hoog Medium Lg -- (Front Office) Verifictie gewenst: SKAM ctie nr DB. 10 juli gt TBV npssen en voor beheer/vlidtie insturen doc online.. J O) Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 06. Procedures/werkvoorschriften (QOL documenten) Oorzknlyse: Mtrix is b.v. de NFI-opleiding en het deskundigenexmen opgezet. Tot op heden is die nog niet in ngevoerd geweest. Actie om dt te gn doen, is ondernomen; i werkt de mtrix bij. Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng:, 01. Incident Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout. Geplnde 11 juli 2013 geplnde Verbetertrject n mken: Oplossing: Mtrix wordt door. bijgewerkt 9 begin sept 2013) en in Ctegorie oplossing: 99. Overig Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld gepltst. Printed with Qulity On-Line5 Appliction Pltform

34 Lter Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: Formulieren worden niet goed Nummer: beheerd en zijn niet beschikbr In 41 dgen AU Registrtie Meldingsdtum: Melder: Dtum voorvl: lntern!extern: Afdeling: Verrichting: Criterium: Korte omschrijving: Uitvoerige omschrijving: Grdtie: Bericht nr: 13 juni :47:37 (Stffdelingen) Kwliteit & - rocesmngement 11 juni :47:37 () Intern Extern Front Office I Mobiel Forensisch Tem bloedspoorptronen, hr en vezels 5.4 Formulieren worden niet goed beheerd en zijn niet beschikbr in Formulieren worden niet goed beheerd en zijn niet beschikbr in B (Front Office) iv1edewerker NFl) Coördintie Prioriteit: CoOrdintor: Hoog Medium Lg I (Front Office) ctie Verifictie gewenst: J (i Ctegorie: Betreft: 01. Kwliteit 06. Procedures/werkvoorschriften ( Jocumenten) Oorzknlyse: Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken? Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout?: Geplnde geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Ctegorie oplossing: Is het voorvl hersteld?: Formulieren worden niet goed beheerd en zijn niet beschikbr ir 02. Afwijking vn. document 01. Incident J 11 juli 2013 J: De 4 formulieren Oproepbld, Onderzoek en wrnemingen, sporenlijst en inhoudsopgve zijn op 11 juni 2013 ingevoerd in -- volgen nog twee formulieren die we digitl op een lptop kunnen gebruiken; deze zl ik ls pdf-bestnd in lten opnemen. 99. Overig 01. J, voorvl is hersteld Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform

35 - de - te (Front Qulity On-Line document Pge 1 of 2 Titel: structurele fouten in rpporten Nummer: AU dgen Registrtie Meldingsdtum: 13 itin 9fl1 10:49:45 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 11 juni :49:45 Intern/extern: Intern Extern Afdeling: Front Office I Mobiel Forensisch Tem Verrichting: bloedspoorptronen, vezel en Hr Criterium: 5.10 Korte omschrijving: structurele fouten in rpporten Uitvoerige omschrijving: Er is door de drie udits tems geconstteerd dt er in de rpporten een ntl onzorgvuldigheden stn die ls structureel worden ngemerkt. De onzorgvuldigheden betreffen; typefouten Niet uniform benoemen vn zken bijv.wttenstfjes drn swbs Omschrijving in tekst en bij foto niet uniform Onjuiste vermelding vn SIN Meerdere SINs hebbem dezelfde omschrijving Grdtie: B Bericht nr: (Front Office) Coördintie Prioriteit: Hoog Medium Lg CoOrdintor: - Office) Oprnerkingen: ctie Verifictie gewenst: J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 04. Eerste, tweede, derdelijns controle Oorzknlyse: Een eenduidige oorzk is eigenlijk niet n te wijzen. Feit is dt door verschillende omstndigheden (werkdruk, grote ntl personen op één kmer (wordt door sommigen ls storend ervren) en onduidelijkheid over welke vn de drie personen formeel zou moeten schduwen) er blijkbr dus schrijf- en spelfouten doorheen glippen. Oorzk: 06. Menselijk hndelen, dministrtief Omvng: 03. Structureel voor het deskundigheidsgebied Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid tot een fout Geplnde 11 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: Oplossing: Tijdens een interne evlutie vn de drie interne udits in het tem, zijn de volgende punten fgesproken: twee pd-onderzoekers schrijven het conceptrpport, de derde onfhnkelijke voert ddwerkelijk de schduw uit (n de hnd vn de punten zols beschreven in , prgrf 4.3). controleren nummers (SINs, fotonummers, verwijzingen e.d.) worden geel gemrkeerd, ff6e$5%7D/

36 - lle Qulity On-Line document Pge 2 of 2 zodt die voor de schduw goed herkenbr zijn. gecontroleerde tekstlnummers worden door de schduw gemrkeerd/fgevinkt. Het tem is op de hoogte gebrcht vn de structurele rd vn diverse spel- en tlfouten in de rpporten. Er zijn fsprken gemkt over het proces vn het schrijven en schduwen vn de rpporten (zie cties). Men is ervn doordrongen dt extr ndcht een noodzk is. Ctegorie oplossing: 99. Overig Opertionliteit: Diverse verbetercties moeten NCs voorkomen. Ctegorie 99. Overig opertionliteit: Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteld Printed with Qulity On-Line Appliction Pltform ff6e85%7D

37 Qulity On-Line document Pge 1 of 1 Titel: verwerpen vn klibrtiepunten Nummer: AU kn invloed hebben op de berekening mbv excel sheet 5 dgen Registrtie Meldingsdtum: l3juni :51 :48 Melder: (Stffdelingen) Kwliteit & Procesmngement Dtum voorvl: 23pr :51 :48 Intern/extern: intern Extern Afdeling: Forensisch Chemisch Onderzoek Toxicologielbortorium Verrichting: bepling nlieten mbv LC/MS MS Criterium: Korte omschrijving: verwerpen vn klibrtiepunten kn invloed hebben op de berekening mbv excel sheet Uitvoerige omschrijving: Als ijkpunten vn de klibrtielijnen verworpen worden kn dit invloed hebben op de concentrtie-rnge wrbinnen de methode vlide is. In het Excel spredsheet dt gebruikt wordt voor berekeningen en verslglegging wordt het veld met de concentrtie-rnge hierop niet ngepst, wrdoor de vlide concentrtiernge in het rpport onduidelijk is (normelement ). Grdtie: B (Forensisch Chemisch Onderzoek) Bericht nr: - Coördintie Prioriteit: Hoog () Medium Lg CoOrdintor: Forensisch Chemisch Onderzoek) Verifictie gewenst: J Ctegorie: 01. Kwliteit Betreft: 11. Rpportge Oorzknlyse: Oorzk: Omvng: Hd het voorvl zken?: Is er een reltie met ndere meldingen?: Heeft het voorvl geleid toteenfout?: de mogelijkheid vn een foutief meetbereik is niet eerder opgevilen binnen de productgroep 06. Menselijk hndelen, dministrtief 02. Structureel voor deze verrichting Geplnde 11 juli 2013 geplnde Verbetertrject nmken: J ( Oplossing: indien het meetbereik wordt ngepst wordt dit in het opmerkingen veld weergegeven, npssing in de excelsheet is niet mogelijk ivm beveiliging vn de excelsheet Ctegorie oplossing: 01. Anpssing stndrd werkwijze Opertionliteit: Op e-mil verstuur nr nlisten en toxicologen over de ngepste werkwijze. De werkwijze wordt bij de updte vn het werkvoorschrift toegevoegd Ctegorie 99. Overig opertionliteit: Is het voorvl hersteld?: 01. J, voorvl is hersteid Printed with Qulity Qn-Line@ Appliction Pltform