SpEZialistNieuwsbrief voor verwijzers

Transcriptie

1 Jaargang 9 Nummer 4 december 2010 SpEZialistNieuwsbrief voor verwijzers In deze uitgave: Redactioneel Nieuwe methoden om kraakbeendefecten te repareren Spinale slijtage begint al bij 28 ste levensjaar Geriatrische traumatologie vraagt om multidisciplinaire aanpak en goed overleg Stimuleren acute ontsteking pees lijkt optie als laatste redmiddel om operatie te voorkomen Niet te snel gewrichtsvervangende operatie Colofon dr. Taco Gosens orthopedisch chirurg, hoofdredacteur Redactioneel De orthopeden waren op 2 november betrokken bij een nascholing van huisartsen en fysiotherapeuten. Daarom kan ik mij goed vinden in het claimen van dit kerstnummer om u een verkorte weergave aan te bieden (dat leek ons wel gepast in de nadagen van dit jaar). U begrijpt dat hier uiteraard geen sprake is van enige belangenverstrengeling (waarvoor dank aan de overige leden van de redactie)! De gangbare technieken en de aandachtsgebieden van de leden van de maatschap op de diverse gebieden komen in dit abstractbook aan de orde. Na een logisch begin over artrose en kraakbeenschade blijkt dat ook de rug, alle pezen, botten en helaas ook de door ons ingebrachte protheses aan slijtage onderhevig zijn. In 2011 staat ons in de gezondheidszorg wel een en ander te wachten in het kader van verhoging van efficiëntie en veiligheid, het al dan niet vergoeden van bepaalde zorg, innovaties en het leveren van hoogwaardige producten: kwaliteit dus. De nieuwe gezondheidszorg is op sommige momenten strijdig met de ingesleten denkpatronen, maar laten we ervoor oppassen dat alle maatregelen niet leiden tot het slijten van de gezamenlijke ambitie: lieve zorg voor de Tilburgse patiënt. Namens alle leden wens ik u vrolijke feestdagen en een voorspoedig 2011 en pas op met de producten van de slijter. Jacob Caron, orthopedisch chirurg Eerste stappen lijken gezet om slijtage in het kniegewricht te voorkomen Nieuwe methoden om kraakbeendefecten te repareren Er wordt al jaren intensief gezocht naar de mogelijkheden om beschadigd kraakbeen te herstellen. Helaas lopen pogingen daartoe vaak op teleurstellingen uit. Er treden vaak, soms al korte tijd na initiële behandeling, recidief klachten op. De laatste tien jaar is er op het gebied van kraakbeenregeneratie een flink aantal stappen vooruit gezet. Er zijn nieuwe methoden ontwikkeld waarbij, onder meer met hulp van lichaamseigen cellen, veelbelovende resultaten worden geboekt om kraakbeendefecten te repareren: de autologe chondrocyten transplantatie. De ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden heeft zijn basis in het laboratorium. Daar is in dierlijke modellen, zoals konijnen en geiten, onderzocht hoe kraakbeendefecten zich gedragen. Uit dat onderzoek is gebleken dat spontaan herstel van kraakbeen niet optreedt. Het defect vult zich slechts met littekenweefsel dat nauwelijks kraakbeeneigenschappen kent. Dit weefsel is slecht bestand tegen druk- en trekkrachten en zal bij belasting snel falen. Stamcellen Daarom is intensief verder gezocht naar manieren om beter herstelweefsel in het defect te laten groeien, waarbij vooral het kniegewricht een veelgebruikt model is. Bekend, en al veelvuldig toegepast, is de methode waarbij autologe pluripotente stamcellen worden gemobiliseerd door een perforatie van het subchondrale bot in de bodem van een kraakbeendefect (Beckse boringen of microfractuur behandeling, zie afbeelding 1). Deze cellen kunnen zich differentiëren tot kraakbeencellen als ze zich nestelen in de zich vormende fibrineprop in het defect, waarbij communicatie met gezonde kraakbeencellen in de randen van het defect mogelijk is. Afbeelding 1 Uit klinisch onderzoek is gebleken dat kraakbeendefecten die in het verleden op deze wijze zijn behandeld, de neiging vertonen na verloop van tijd wederom te falen of soms te verbenen. Toch wordt deze methode beschouwd als de gouden standaard. Zoektocht Vanwege het hoge faalpercentage wordt de zoektocht naar betere behandelmethoden voortgezet. De laatste decennia worden redelijke tot goede resultaten beschreven van de mozaïekplastiek (of OATS) methode. Daarbij worden kraakbeen/botcilinders verkregen uit delen van de knie, waarvan wordt aangenomen dat de belasting gering is (achterzijde van de femurcon- ELISABETH TOPZORG ZEKER VOOR U

2 Afbeelding 2 vervolg pagina 1 dylen of de randen van de trochlea), geplaatst in het kraakbeendefect (zie afbeelding 2). Een groot nadeel van deze methode is dat de plaatsen waar de bot/kraakbeenpluggen worden verwijderd soms moeilijk te bereiken zijn. Bovendien kunnen er persisterende pijnklachten optreden die het normale functioneren van het kniegewricht in de weg staan. Geavanceerde techniek De laatste vijf jaar worden methodologisch sterk onderbouwde resultaten beschreven van de meest geavanceerde techniek die ons ter beschikking staat: de autologe chondrocyten implantatie (ACI). Om deze methode uit te kunnen voeren, moeten we bij een patiënt met een symptomatisch kraakbeendefect twee ingrepen uitvoeren. Tijdens een artroscopie van de aangedane knie nemen we een kraakbeenbiopt van tweehonderd microgram af dat in een laboratorium wordt verwerkt. Het aantal cellen in dit biopt wordt in een speciaal kweekmedium vermeerderd van ongeveer naar Deze cellen worden na vier tot vijf weken in een suspensie of op een speciale carrier in onze kliniek teruggebracht. Via een kleine artrotomie kunnen we deze cellen in het defect terugplaatsen (zie afbeelding 3). Daarna volgt de patiënt onder begeleiding van een fysiotherapeut een intensieve revalidatieperiode van ongeveer een jaar. Afbeelding 3 Uit een gerandomiseerde Europese multicentre trial blijkt dat deze techniek na vijf jaar follow-up, zowel histologisch als klinisch, statistisch significant beter is dan een microfractuurbehandeling. Natuurlijk is een langere follow-up van deze patiënten gewenst en kunnen aanvullende onderzoeken veel extra informatie verschaffen. Het behandelen van kraakbeendefecten in jonge mensen blijft een grote uitdaging, maar de eerste stappen op weg naar het voorkómen van slijtage in het kniegewricht lijken te zijn gezet. Carel Diekerhof, orthopedisch chirurg Discusgeneratie begint al vroegtijdig en is voornamelijk genetisch bepaald Spinale slijtage begint al bij 28 ste levensjaar De slijtende mens komt in de wervelkolom in zijn volle omvang tot uiting. Vanaf je 28-ste begin je spinaal al te slijten. Discusdegeneratie begint dus al vroegtijdig. Recente literatuur toont steeds vaker aan dat de discusdegeneratie voornamelijk genetisch bepaald is. Extreme belasting heeft nauwelijks invloed. Roken echter geeft wel een tot vijf keer zo grote kans op discusdegeneratie. 2 Uit meerdere grote Amerikaanse studies is gebleken dat de rug, na hart en longen, de grootste invloed heeft op het lichamelijk welbevinden van de mens. Ernstige invaliderende rugpijn komt voor bij twintig procent van de mannen en bij dertig procent van de vrouwen boven de 70 jaar. Naast discusdegeneratie spelen osteoporose, kanaalstenose en scoliose een grote rol. Het is een cascade die deze spinale ziektebeelden tot gevolg heeft. Hij begint met discusdegeneratie/collaps met facet artrose/hypertrofie en ligamentum hypertrofie en leidt uiteindelijk tot segmentale instabiliteit, met als gevolg spondylolisthesis en rotatoire/laterale listhesis. Dit alles kan gepaard gaan met invaliderende rugpijn en met neurogene claudicatio, dan wel foraminale stenoseklachten. Kanaalstenose Boven de 65 jaar heeft de helft van de mensen een vorm van kanaalstenose met klachten. Gelukkig kan goede delordoserende fysiotherapie/houdings- therapie veel mensen dusdanige verlichting geven dat een operatieve ingreep niet noodzakelijk is. Operatief ingrijpen bestaat uit een decompressieve ingreep. De meest uitgevoerde is laminectomie met of zonder foramenotomie. Sinds enkele jaren zijn er ook allerhande interspinous processdevices door de industrie ontwikkeld. Deze breng je aan tussen de processi spinosi. Zo kan het device dan als een soort distractor werken en tot een decompressie van de ligamentaire structuren leiden. Deze devices hebben een zeer beperkt indicatiegebied maar kunnen onder lokaal anesthesie in twintig minuten worden ingebracht. Zij geven bij een juiste indicatie goede (korte termijn) resultaten. Ware epidemie Een ware epidemie lijkt zich af te tekenen bij de groep van volwassen scolioses. Diverse studies laten alarmerende percentages zien van mensen ouder dan 50 jaar waarvan zeventig procent een lumbale deformiteit (vnl. scoliose) had. Een andere grote studie liet een scoliosepercentage van 68 procent in asymptomatische populatie zien met een gemiddelde leeftijd van 70,5 jaar. Bij patiënten met scoliose en klinische klachten van een kanaalstenose is helaas een locale decompressie niet afdoende. Bij hen moet over een langer

3 vervolg pagina 2 traject decompressie met een nog langer spondylodese traject volgen. Nog minder positief wordt het ouder worden als we kijken naar de osteoporosegroep. Deze patiëntenpopulatie groeit de komende jaren met de bekende toename in pols-, heup- en wervelfracturen. Over het algemeen hebben osteoporotische wervelfracturen een goedaardig beloop: de pijn reduceert in de loop van zes weken, zonder interventie van een dokter. De traditionele behandeling bestaat uit pijnstilling, soms fysiotherapie en soms een uitwendig korset. Er is een groep met verse fracturen die pijnlijk blijft. Bij deze bepaalde groep bestaat de mogelijkheid om een invasieve behandeling toe te passen met een vertebroplastiek. Deze vorm van behandeling is nationaal en internationaal een populair studieonderwerp. Vanuit ons ziekenhuis zijn daar fraaie studies over verschenen in toonaangevende bladen (zoals de Lancet). Zorgverzekeraars De zorgverzekeraars hebben echter gemeend dat er onvoldoende evidence is voor deze behandeling. Zij hebben daarom besloten de vertebroplastieken niet te vergoeden. De zorgverzekeraars hebben zich niets aangetrokken van commentaren van beroepsverenigingen van de radiologen en orthopeden. Vertebroplastiek is mogelijk effectief als pijnbestrijding bij een subgroep van alle patiënten met een osteoporotische wervelfractuur. Toekomstige studies moeten zich richten op betere definiëring van deze subgroepen. Zoals vaak bij goedaardige self-limiting aandoeningen met een simpele interventie- mogelijkheid (zoals tonsillectomie, artroscopie of lumbale HNP) is er altijd het gevaar van overbehandeling. Het gaat juist dan om het scherper stellen van indicaties, maar niet om het volledig uitbannen van deze ingrepen. De spinale epidurale metastases zien wij door de langere overlevingskans van kankerpatiënten fors toenemen. Van alle kankerpatiënten ontwikkelt veertig procent een spinale epidurale metastase, waarvan tien tot twintig procent met neurologische afwijkingen. De spinale metastases huizen voornamelijk in de thoracale wervelkolom, dertig procent zit in de lumbale en cervicale wervelkolom. Langer leven Door goede chemotherapie en radiotherapie leven de patiënten langer en worden ook veel van de spinale epidurale metastases dusdanig behandeld dat er een goede kwaliteit van leven blijft bestaan. In sommige gevallen is de voortgang van de neurologische uitval en de onhoudbare pijn aanleiding tot een operatieve ingreep. Het besluit tot deze ingreep is afhankelijk van levensverwachting, biologische eigenschappen/agressiviteit van primaire tumor, integriteit van de wervelkolom, neurologische status, mate van pijn, patiënt/familie wensen en chirurgische ervaring van het team. Onze ervaringen zijn dat als de neurologische uitval op tijd gesignaleerd wordt en de pijnen uitgaande van de instabiele wervelkolom oncontroleerbaar zijn we de kwaliteit van leven door een operatieve ingreep aanmerkelijk kunnen verbeteren. En kwaliteit van leven is het hoogste goed. Igor van den Brand, orthopedisch chirurg Geriatrische traumatologie vraagt om multidisciplinaire aanpak en goed overleg Heupfracturen, fracturen rond een prothese en osteoporose. Dat zijn drie onderwerpen met betrekking op trauma bij ouderen die tijdens het symposium zijn behandeld. Heupfracturen bij ouderen (boven de 65 jaar) treden vaak op bij slechts een laag energetisch trauma zoals een val van de fiets of een struikeling over een tapijtje. Een kwart van deze patiënten overlijdt binnen één jaar, waarvan slechts zes procent door een directe complicatie van deze fractuur. Dat betekent dat deze fractuur vaak als een eerste teken wordt gezien van vorderende aftakeling die tot de dood leidt. Slechts vier op de tien patiënten herstellen volledig. Risicofactoren zijn osteoporose, een BMI onder de negentien kg/m2, leeftijd en comorbiditeit zoals evenwichtsproblemen, psychofarmaca en slechtziendheid. Er zijn grosso modo twee soorten heupfracturen, de collum(dijbeenhals) fractuur en de pertrochantere fractuur. Voor de collumfractuur wordt vooral de kophalsprothese (KHP) geplaatst en voor de pertrochantere de dynamische heupschroef (DHS) of een intramedullaire pen. Complicaties hierbij zijn: longembolie, myocard infarct, nabloeding of luxatie KHP / uitbreken pen/ schroeven. Project heupfracturen Momenteel loopt het project Jouw moeder kan niet wachten aangaande de heupfracturen. Hiermee bereiken we dat deze patiënten snel vanaf de SEH naar een kamer op een afdeling worden geplaatst. Er vindt multidisciplinair overleg plaats over de beste behandeling (denk hierbij onder meer aan een delier), het vroeg starten van de pijnbehandeling en het op tijd opereren. Ook wordt vroeg de thuissituatie beoordeeld en een traject voor nazorg gestart. Positieve effecten zijn dat deze patiënten niet te veel worden overgeplaatst (gevaar voor delier en decubitus), de opnameduur verkort kan worden en dat ze ook na ontslag op de juiste zorg kunnen rekenen. De fracturen rond een prothese (zogeheten periprothetische fracturen) ko- 3

4 vervolg pagina 3 men vaak voor rond de heupprothese. Zij ontstaan dikwijls nadat de prothese al een aantal jaar geleden geopereerd is. De classificatie zoals anatomische locatie, botkwaliteit en prothese stabiliteit van deze fracturen is van groot belang voor een goede behandeling. Afhankelijk van het type kan er een geschikte operatie en stabilisatie van fractuur en/of prothese plaatsvinden. Meestal wordt een plaat en schroeven (cable grip) gebruikt. Soms moet er echter ook een volledige revisie plaatsvinden van de prothese. Zie figuur 1. Figuur 1 Het moge duidelijk zijn dat dit complicatiegevoelige operaties zijn. Vaak is er osteoporotisch bot, waardoor er meer kans is op uitbreken van de plaat en schroeven. Het zijn ook grote operaties met veel bloedverlies. En deze groep patiënten is vaak oud en door comorbiditeit niet fit genoeg voor deze grote operaties. Voor osteoporose is er nieuwe CBO richtlijn opgesteld ( Belangrijk bij deze richtlijn is dat, naast het opsporen van osteoporose, ook de fractuurpreventie besproken wordt. Het aantal patiënten ouder dan 50 jaar met een klinische fractuur in Nederland bedraagt meer dan tachtigduizend (CBO 2002). Van deze tachtigduizend patiënten wordt bij slechts minder dan tien procent een DEXA (botdichtheidsmeting) gedaan en eventueel behandeld. Er is dus sprake van een duidelijke onderbehandeling, terwijl er voor deze patiënten een effectieve en veilige medicatie beschikbaar is. Recent onderzoek heeft aangetoond dat juist de eerste jaren na een fractuur het risico op een volgende fractuur verhoogd is. Voor de fractuurpreventie is er een fractuurrisicoscore te berekenen. Met deze score kan een DEXA geïndiceerd zijn. Eén van de aanbevelingen in de nieuwe CBO richtlijn osteoporose is om patiënten met een fractuur, die in aanmerking komen voor een analyse naar hun fractuurrisico, al op de Spoedeisende Hulp te identificeren. Het St. Elisabeth speelt hier op in door casefinding te verrichten via de SEH. Op korte termijn wordt bij deze patiënten een sneltest osteoporose (hiel-echodensitometer) verricht en afhankelijk van deze uitslag verder onderzoek (DEXA). Bij bewezen osteoporose kan de behandeling worden gestart. Dit kan de huisarts doen. Concluderend is er bij de geriatrische traumatologie meer aan de hand dan alleen een fractuur. Het probleem is multifactorieel en multicausaal en vraagt dus om een multidisciplinaire aanpak en goed overleg. dr. Taco Gosens, orthopedisch chirurg In toekomst is er zicht op nieuwe behandelmethoden slijtende pezen Stimuleren acute ontsteking pees lijkt optie als laatste redmiddel om operatie te voorkomen Slijtage van gewrichten is bekend. Minder bekend is dat ook pezen kunnen slijten. In de orthopedie en de sportgeneeskunde is er een aantal termen ontstaan om de pijn uitgaande van de pezen te verklaren. Bij de elleboog is de term epicondylitis gebruikelijk. Bij de schouder is die meestal periarthritis humeroscapularis. Bij de kniepees en achillespees tendinitis. Bij de heup en ook de schouder vaak bursitis. Al deze ziekten zijn eigenlijk een ziekte: de slijtende pees ter plaatse. De juiste term is dus tendinose of tendinopathie. 4 Histologisch is er geen sprake van een acute ontsteking, maar eerder een mislukte repapratieactie, die zich uit in een gedesorganiseerde collageen- en celstructuur en vasculaire neogenese: angiofibroblastische degeneratie. Deze degeneratie leidt tot het in gang zetten van de cascade om weefselherstel te bevorderen. Aangezien de celdichtheid en de doorbloeding laag is in een pees, is de herstelreactie vaak niet afdoende om de pees te herstellen. Dit verklaart het chronische en toch vaak teleurstellende beloop van peesgenezing zonder medisch ingrijpen. Aan de andere kant is het beloop ook vaak dusdanig dat perioden van last zich afwisselen met relatief rustige periodes. In de literatuur zijn steeds meer aanwijzingen te vinden dat het degenereren gebeurt op basis van geplande celdood. Het is een mechanisme gelijkend op dat van Alzheimer, Parkinson, maar ook primaire artrose van bijvoorbeeld heup en knie. Dit proces komt voor het eerst tot uiting tussen de 35 en 50 jaar. Secundaire factoren die bijdragen aan peesdegeneratie zijn bijvoorbeeld diabetes mellitus en roken. Ook een ongunstig belastingspatroon, zoals een kyfose of verkeerde houding bij degeneratie van de rotator cuff, speelt een belangrijke rol in het mislukken van het natuurlijk herstel. Bij de achillespees is de pes planovagus verantwoordelijk voor de ongunstige belastingspatronen in de achillespees met dientengevolge een ongunstig resultaat op het wait and see beleid. Huidige behandelingen De huidige behandelingen van de slijtende pees variëren van het rustig aandoen, diverse fysiotherapeutische

5 vervolg pagina 4 behandelingen, medicatie ter behandeling van de ontsteking zoals NSAID s en corticosteroïden. Echter ook operatief ingrijpen wordt niet geschuwd. Bij het beoordelen van de beste behandeling van peesdegeneratie is er een aantal valkuilen. Hoewel er diverse behandelingen worden vergeleken in de studies, is er vaak een inclusie van patiënten met kortdurende klachten (minder dan zes tot twaalf maanden). Deze patiënten profiteren vaak nog van het natuurlijk beloop, terwijl de meer chronische patiënten (meer dan een jaar last) niet meer op natuurlijk herstel kunnen rekenen. In deze chronische groep is er geen meerwaarde bewezen voor welke fysiotherapie dan ook, maar ook niet van injecties met corticosteroïden of het slikken van NSAID s: toch de meest gebruikte therapie in de huisartsen- en specialistenpraktijken in Nederland! Het gebruik van corticosteroïden is op de lange termijn zelfs nadelig voor de pees: tenocyten gaan hieraan dood. Ook de operatieve behandelingen voor peesslijtage zijn niet conform de door ons gekende succespercentages van heup- en knieprotheses: geen minstens negentig procent succes na tien jaar, maar hooguit zeventig procent op die termijn. Het moet beter Het moet dus beter dan we het als artsen tot op heden doen. Maar hoe dan? De huidige en hierboven genoemde methoden, die bij de wat meer acute tendinopathie het zo goed doen (net als wait and see overigens), werken niet bij de chronische patiënt. Deze methoden zijn vrijwel allemaal gestoeld op het remmen van de ontsteking (die er dus niet is). Op zoek naar verbetering is nu de gedachte de acute ontsteking te stimuleren. Dat is immers de aanzet van de genezing van de pees. Dit stimuleren kan geschieden door de injectie van bloedplaatjes, de bron van groeifactoren. Dit Platelet Rich Plasma is autoloog en kan zonder bijwerkingen, behoudens een acute ontstekingsreactie, worden ingespoten in de slijtende pees. Deze experimentele behandeling voeren we op de afdeling orthopedie van het St. Elisabeth Ziekenhuis uit onder gecontroleerde omstandigheden (randomised controlled trial of cohortonderzoek), met redelijke resultaten op de korte en middellange termijn. Let wel, het betreft hier altijd patiënten die chronisch klachten hebben en die eigenlijk aan een operatie toe zijn. De successen zijn bij de ene pees niet gelijk aan de andere (de tenniselleboog doet het het best, de achillespees het minst), maar gemiddeld is er na een jaar een succespercentage van zeventig procent. Dit lijkt dus een optie die het waard is om verder te onderzoeken en die zijn plek lijkt te vinden als laatste redmiddel om een operatie te voorkomen. Geen zin meer? Is het nu zo dat het insturen van tendinopathiepatiënten naar de specialist of de fysiotherapeut geen zin meer heeft? De vraag stellen is hem beantwoorden. Het is wel degelijk zinvol. De negatieve invloeden van een voetstandafwijking bij achillespeesproblemen of een houdingsafwijking, dan wel bewegingsverstoring bij schouderklachten zijn namelijk behandelbare afwijkingen. Ook de injectie met steroïden heeft een plaats in het traject, maar er kan ook het reboundeffect optreden: verergering van de klachten na een aanvankelijke afname. Het klopt dat de operatieve behandeling niet van het niveau van de gewrichtsprothesen is, maar het is het beste wat er tot op heden is voor de conservatief uitbehandelde patiënt. Voorts is er in de toekomst zicht op nieuwe behandelmethoden, waarvan de injectie met bloedplaatjes er slechts één is. dr. Jan de Waal Malefijt, orthopedisch chirurg Altijd eerst kijken of klachten niet op andere manier verminderd kunnen worden Niet te snel gewrichtsvervangende operatie Een belangrijke troef in het arsenaal van behandelingsmogelijkheden van de orthopeed is het vervangen van een pijnlijk versleten gewricht door een kunstgewricht. Tegenwoordig kan de orthopeed met kunstmateriaal veel versleten gewrichten vervangen: de schouder, de elleboog, de pols, de vingergewrichten, de heup, de knie en de enkel. De laatste jaren worden er ook prothesen geplaatst als vervanging van slechte tussenwervelschijven. Vooral heup- en knieprothese zijn alom bekend om het succes van 'beter bewegen en minder pijn'. Dat neemt niet weg dat we altijd eerst kijken of de klachten niet zonder operatie kunnen worden verminderd. Een operatie komt pas in beeld als alle conservatieve maatregelen niets uithalen. Met een operatie proberen we het versleten gewricht weer soepel en pijnloos te maken voor een zo lang mogelijke periode. Daarom zijn we terughoudend met gewrichtsprothesen bij jongere patiënten. Immers, die moeten nog lang met een dergelijke prothese doen. Bovendien wordt er bij hen meer van een dergelijk kunstgewricht gevraagd omdat ze dikwijls nog heel actief zijn. En kunstmateriaal slijt uiteindelijk ook. Afstemmen De keuze van behandeling moeten we dan ook altijd afstemmen op de individuele patiënt. We kijken naar geslacht, leeftijd, aanleg, vorm van het gewricht, activiteitenniveau, comorbiditeit en naar het verwachtingspatroon van de patiënt. Het is niet voor niets dat we zo lang mogelijk wachten met het ver- 5

6 6 vervolg pagina 5 vangen van een gewricht. Immers, er is geen weg meer terug. De gouden standaard voor een heupprothese bij patiënten ouder dan 65 jaar is nog altijd een gecementeerd plastic kommetje in het bekken, in combinatie met een gecementeerde metalen steel en heupkop in het bovenbeen. De duurzaamheid van een dergelijk kunstgewricht is gebleken uit lange termijn studies. In feite geldt hetzelfde voor de knieprothese, die het op langere termijn bij de oudere patiënt veel beter blijkt te doen dan aanvankelijk, in de jaren zeventig, werd verondersteld. De technieken en materialen zijn gaandeweg voortdurend verbeterd. Dat is de resultaten bij patiënten ook steeds meer ten goede gekomen. Kans op slijtage Door het dagelijks gebruik van gewrichtsprothesen blijft de kans op slijtage van het materiaal aanzienlijk. Hoe sterk de materialen ook zijn. Zeker bij jongere en actieve patiënten. Slijtagemateriaal uit het kunstgewricht veroorzaakt een lichaamsvreemde reactie met als gevolg daarvan osteolyse rond de prothese. Intussen weten we dat vooral plastic slijtagedeeltjes uit heup- of knieprothesen het bot achter zo n kunstgewricht op grote schaal kunnen aantasten. Daardoor kunnen enorm grote holten ontstaan in het bot rondom de prothese en raakt het kunstgewricht op termijn los. Ook metaaldeeltjes en ander slijtagemateriaal van gewrichtsprothesen kunnen tot veel botverlies rondom de prothese leiden. Dat levert vervolgens technisch dikwijls flinke problemen op bij het inbrengen van een nieuwe (revisie)prothese. Met donorbot en speciaal aangepaste gewrichtsprothesen lukt het gelukkig meestal nog wel om het versleten kunstgewricht en het opgeloste bot eromheen met succes te vervangen. Door verbeterde sterilisatietechnieken en het bestralen van plastics is het polyethyleen voor gewrichtsprothesen in de afgelopen jaren vele malen slijtvaster gemaakt. In toenemende mate zijn er meer slijtvaste prothesedelen op de markt gekomen, zoals van keramiek. Dat heeft een geweldige slijtweerstand, maar kan bij een val betrekkelijk gemakkelijk breken. Bovendien treedt bij meer dan tien procent van patiënten met een keramische heupprothese een hinderlijk piepen van de heup op. Hiervoor bestaat geen concrete oplossing. Duurzame kunstgewrichten Zo zijn in de zoektocht naar duurzame kunstgewrichten in de afgelopen decennia allerlei materialen uitgeprobeerd en in de praktijk toegepast, maar vervolgens dikwijls door tegenvallende resultaten ook weer verlaten. Een goed voorbeeld was de ontwikkeling van een heupprothese voor jongere patiënten in de jaren tachtig, een oppervlaktevervanging (resurfacing). Deze kunstheup bestond uit een metalen 'fietsbel' die over de versleten heupkop werd geplaatst, in combinatie met een dunne plastic kom in het bekken. De gedachte hierachter was dat zo n grote bol stabieler in de kom zou zitten en tot een betere beweging van de heup zou kunnen leiden. Door het vergrote draagvlak zou die ook minder aanleiding geven tot wrijving en materiaalslijtage. Wereldwijd is het met deze metaalop-plastic methode echter binnen een paar jaar mis gegaan en stappen alle orthopeden weer van deze techniek af. Totdat een chirurg in Engeland jaren later ontdekt dat een dergelijke oppervlaktevervanging wèl werkt als je de metalen fietsbel combineert met een glad gepolijste metalen kom in het bekken. Dus een metaal-op-metaal heupprothese. Wereldwijd In de afgelopen jaren is dit idee wereldwijd op grote schaal toegepast, totdat recent gebleken is dat uit sommige heupprotheseontwerpen van metaalop-metaal door verhoogde slijtage onverantwoord grote hoeveelheden metaaldeeltjes vrijkomen. Die kunnen stapelen in het lichaam en werken daarnaast de prothesedelen van kunstgewrichten vroegtijdig los. Daarmee neemt momenteel ook weer de populariteit af van deze tot voor kort zo geprezen techniek. We blijven in de orthopedie dus op zoek naar een kunstgewricht dat gegarandeerd de rest van een patiëntenleven meegaat, zonder te slijten. Vooralsnog lijkt dat onhaalbaar. We moeten dus heel kritisch blijven bij de indicatiestelling voor een gewrichtsvervangende operatie. We moeten als orthopeden ook vooral niet zo maar de trends volgen zoals de bedrijven, die orthopedische producten verkopen, dat maar al te graag zouden zien. De enige manier om te ontdekken of een gewrichtsprothese daadwerkelijk goed en duurzaam functioneert, is door jarenlang dezelfde methode en materialen te gebruiken en de resultaten consequent te blijven vervolgen en vastleggen. En niet de glinstering te volgen van alles wat er op de prothesemarkt blinkt.... Colofon SpEZialist Uitgave van de Vereniging Medische Staf (VMS) van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Hoofdredacteur dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg Eindredacteur W. Pleunis PR & Communicatie Redactie F. Blessing, huisarts E. Schouten, revalidatie-arts F. van Tilborg, radioloog dr. J. Verzijl, ziekenhuisapotheker Redactiesecretariaat Mw. S. Meijer VMS St. Elisabeth Ziekenhuis Postbus LC Tilburg Fotografie: Medische Fotografie Vormgeving: RAL, reclame-adviesbureau, Tilburg Lay-out/druk: DekoVerdivas, Tilburg Oplage: 450 exemplaren Artikelen of gedeelten uit SpEZialist mogen slechts overgenomen worden na toestemming van de redactie en met bronvermelding. ELISABETH TOPZORG ZEKER VOOR U