Manuscript gepubliceerd in Tijdschrift Cliëntgerichte therapie, 44, 1, 19-31

Transcriptie

1 Kortdurende cliëntgerichte psychotherapie Mia Leijssen (2006) Manuscript gepubliceerd in Tijdschrift Cliëntgerichte therapie, 44, 1, Samenvatting: Het is mogelijk om op veel kortere tijd goede behandelresultaten te krijgen indien de therapeut actiever wegen aanreikt om het therapeutisch proces te versnellen én te verdiepen. Aangrijpingpunten voor een efficiënte aanpak zijn te vinden in de verschillende substromingen uit het cliëntgerichte paradigma. Naast de afspraak over een tijdslimiet, wordt er sneller een focus van behandeling gekozen en worden processtagnaties directer benaderd met specifieke interventies. Aan de hand van een casus wordt geconcretiseerd hoe dit in de praktijk vorm krijgt. Kortdurend behandelen vraagt echter naast deskundigheid ook discipline en moed om berekende risico s te nemen. De valkuilen van het versneld op gang willen brengen van het therapeutisch proces krijgen daarbij eveneens aandacht. Inleiding: niets nieuws Kortdurende therapie is niet nieuw voor de cliëntgerichte oriëntatie; van in de beginjaren werd er geëxperimenteerd met een beperkt aantal sessies. Geïnspireerd door het idee van Jessie Taft dat een tijdslimiet één van de meest waardevolle instrumenten in therapie is, omdat het de klemtoon legt op kwaliteit i.p.v. kwantiteit, vergeleken onderzoekers (Shlien, Mosak & Dreikurs,1962) client-centered therapie met een tijdslimiet van maximum 20 sessies met ongelimiteerde client-centered therapie. Bleek dat de tijdsgelimiteerde therapieën gemiddeld na 18 sessies afgesloten werden en de andere gemiddeld na 37 sessies, terwijl de outcomebevindingen voor beide vormen van therapie even goed waren. De tijdsgelimiteerde therapieën vielen echter op door een snellere verbetering: al in de eerste 7 sessies was er grotere vooruitgang dan in de ongelimiteerde therapieën. In de follow-up 12 maanden na de beëindiging van therapie, vertoonden de cliënten met de tijdsgelimiteerde therapie nog verdere vooruitgang; terwijl de cliënten met gemiddeld 37 sessies, 12 maanden na het einde van hun therapie een zeer lichte terugval vertoonden. Het besluit van dat onderzoek was dat cliënt-centered therapie met tijdslimiet niet alleen even effectief is als ongelimiteerde therapie, maar bovendien dubbel zo efficiënt! Elliott, Greenberg & Lietaer (2004) veronderstellen dat er binnen de cliëntgerichte oriëntatie heel wat kortdurend gewerkt wordt zonder dat het die naam heeft. Uit hun overzicht van alle onderzoek naar behandelresultaten vanaf de vijftiger jaren van vorige eeuw blijkt immers dat het gemiddeld aantal sessies van cliëntgerichte therapie 22 bedraagt. Kortdurende vormen van cliëntgerichte psychotherapie komen in het Tijdschrift voor Cliëntgerichte psychotherapie in de aandacht vanaf de negentiger jaren: Krips (1996) beschrijft kortdurende psychotherapie als de hit van de jaren negentig. In een themanummer over kortdurende therapie oppert Stommel (2003) dat korte therapie een modeverschijnsel is dat voorbij gaat; Snijder (2003) zegt geen voorstander te zijn van korte therapieën, en ook niet van lange therapieën, maar wel van therapieën met een open einde, waarin je behandelt zolang het nodig is en je achteraf iets kunt zeggen over de lengte van het proces. Dit geeft wellicht de houding weer van een meerderheid van cliëntgerichte collega s. Deze bijdrage biedt geen overzicht van diverse kortdurende therapieën - doorgaans 12 tot 20 sessies - die door cliëntgerichte auteurs (zoals o.a. Elliott, 2001; Elliott & Greenberg, 1995; Evertse & Veenstra, 1996; Sachse, 1998; Jaison, 2002) beschreven zijn. Evenmin passeren

2 protocollen die door andere oriëntaties op de kortdurende markt gebracht zijn de revue, alhoewel het boeiend om zien is hoe diverse benaderingen steeds op zoek zijn naar specifieke richtlijnen om processtagnaties op korte termijn op te heffen. De integratieve tendens heeft bovendien in de hand gewerkt dat werkzame technieken overgenomen worden van andere referentiekaders en dat de aspecten die voor kortdurende therapie van cruciaal belang zijn zoals o.a.: de betekenis van tijd, het kiezen van een behandelfocus en het aanwenden van specifieke technieken, inmiddels schooloverstijgend ingeburgerd zijn (Collumbien, 2003). In dit artikel worden voornamelijk de aangrijpingspunten gedistilleerd die in de cliëntgerichte therapie te vinden zijn, waarmee versnelling van het proces kan gefaciliteerd worden. Kenmerkend voor kortdurende cliëntgerichte therapie is dat de afwachtende, ontvankelijke, tot zelfexploratie uitnodigende houding van de therapeut, zoals gebruikelijk in de klassieke Rogeriaanse benadering, verlaten wordt. Tekorten en scheefgroei in de zelfbeleving van de cliënt, relationele capaciteiten, en cliënts omgang met de dingen des levens worden actiever aangepakt. Laura Rice gaf daartoe al in 1974 een belangrijke aanzet door een onderscheid te maken tussen relatiefactoren en taakgerichte factoren. Alertheid voor kwaliteit Als slogan voor kortdurende therapie kies ik niet voor: het moet snel gaan ik vind dat eerder een contra-productieve houding en een ziekte van deze tijd maar wel: laten we onze tijd samen goed gebruiken! Ik pleit voor alertheid voor kwaliteit, die kan resulteren in een versnelling, maar dat is niet noodzakelijk zo. Alert blijven voor kwaliteit kan soms ook betekenen: tijd durven nemen om traag tewerk te gaan en als het nodig is langere therapie aanbieden. Wel blijkt het zo te zijn dat het besef van beperkte tijd te hebben, zowel bij therapeut als bij cliënt de alertheid voor kwaliteit aanwakkert en extra energie mobiliseert. In deze context is een getuigenis van Brian Thorne (1994) die o.a. bekend is om zijn toewijding aan de klassieke Rogeriaanse grondhoudingen, interessant. In een artikel met als titel Brief companionship schrijft hij dat hij onder druk van immense wachtlijsten een ondenkbaar experiment is aangegaan: hij biedt de mogelijkheid aan dat cliënten 3x bij hem op gesprek kunnen komen, en als ze dan nog meer hulp nodig hebben, kunnen ze aansluiten bij een kleine therapiegroep. Het experiment is een enorm succes. De cliënten blijken zeer snel tot essentiële veranderingen te komen en slechts 1 op 10 cliënten heeft nood aan meer dan de 3 aangeboden sessies. Opvallend in het verslag van Thorne is bovendien dat hij zijn verbazing uitdrukt over zijn eigen gedrag: hij merkt op dat hij betreffende empathie in topvorm verkeerde tijdens die sessies, dat hij acceptatie en echtheid aanbood in een zeer intense vorm en dat hij een niveau van aandacht had dat hij almost intoxicating noemt. Men kan hieruit afleiden dat Thorne zichzelf overtroffen heeft in dat kortdurende aanbod, m.a.w. bijzondere kwaliteit geleverd heeft. Dat betekent dat het misschien vooral belangrijk is om te zoeken hoe therapeuten alert blijven voor kwaliteitsvol handelen. Kortdurend behandelen is kennelijk één van die mogelijkheden waarmee therapeuten scherp staan. Men kan hieruit ook afleiden dat kortdurend behandelen niet zozeer om specifieke interventies vraagt, maar wel om verhoogde activiteit, die tevens bijdraagt aan het snel tot stand komen van een goede werkrelatie. Kenmerkend voor het snel ontwikkelen van een goede werkrelatie is dat de therapeut ervaren wordt als competent, zorgzaam en empathisch. Dat verklaart wellicht ook waarom geslaagde experimenten met kortdurende therapie meestal uitgevoerd worden door ervaren therapeuten, die doorgaans ook meer deskundigheid in huis hebben. Ik zal verder meer systematisch enkele elementen uitwerken die typisch kunnen zijn voor kortdurend én cliëntgericht werken. De verhoogde activiteit van de therapeut uit zich - naast

3 de primaire relatiefactoren die essentieel zijn voor het snel tot stand komen van de werkalliantie in taakgerichte factoren, waaronder: - afspraken over de tijdslimiet; - snel een focus van behandeling identificeren; - onderkennen van processtagnaties, gevolgd door een specifieke aanpak. Dit zal concreet gemaakt worden aan de hand van volgende casus 1. Een 40 jarige vrouw heeft al 3 mislukte therapieën achter de rug. De eerste was bij een cliëntgerichte therapeute waarbij ze na 6 sessies besloten heeft dat de gesprekken haar niets vooruit hielpen ; de tweede was bij een gedragstherapeut waarvan ze na 3 sessies weggevlucht is omdat die te voortvarend was zonder dat zij zich veilig bij hem voelde; de derde was bij een psychiater die haar angstreducerende medicatie voorschreef. Bij deze man is ze na een reeks gesprekken in verwarring gestopt omdat hij beroep op haar deed voor diensten waarmee er belangenvermengingen ontstonden. Ze is getraumatiseerd door zware mishandelingen vanwege vader die alcoholist was, maar tevens een hoge sociale functie bekleedde, waardoor het gezin voor de buitenwereld de rol moest spelen dat er niets aan de hand was. Ze vraagt naar therapie omdat zij haar onrust en angstgevoelens niet onder controle kan houden, en zich overspoeld voelt door akelige herinneringen uit het verleden. Ze is gehuwd met een partner die haar en hun kinderen eveneens mishandelt; zij kan zijn agressie niet begrenzen. Ze heeft onder druk van haar partner een vroegere succesvolle baan opgezegd en is nu financieel afhankelijk van hem. Het valt mij op dat ik mij lichtjes geïntimideerd voel door haar bijzonder mooie presentatie (kleding, juwelen, accessoires alles is tot in de puntjes verzorgd); ik maak daarbij voor mezelf de bedenking hoe zij mensen op het verkeerde been kan zetten. Ze heeft in het eerste contact zoveel te vertellen dat we niet toekomen aan het bespreken van een werkcontract. Ik stel haar voor om dat in een tweede verkennend gesprek te bekijken. Het is een cliënte waar ik op mijn eerste gevoel graag mee wil werken. Gezien haar geschiedenis van grensoverschrijdingen, overspoeld worden, perfectionisme en haar merkwaardige veerkracht, vermoed ik dat het goed kan zijn haar een begrensde exploratieruimte te bieden en een duidelijk en afgelijnd werkcontract. Ik denk aan zoiets als 20 sessies, maar vooraleer dat te beslissen wil ik volgende sessie eerst nagaan welk effect specifieke therapeutische tussenkomsten op haar hebben. Afspraken over tijdslimiet. Het is altijd belangrijk om in het oog te houden dat de cliënt zich niet installeert in iets eindeloos of de illusie kan koesteren dat er geen einde aan de therapie hoeft te komen. De therapeut heeft hoe dan ook de verantwoordelijkheid om vroeg of laat het einde van de therapie in het vooruitzicht te stellen. Maar de tijd wordt pas ten volle benut als therapeutische functie wanneer er een expliciete afspraak is over het aantal sessies dat therapeut en cliënt samen aan iets zullen werken. Dat geldt trouwens ook voor langer durende therapie. Zo heeft bijvoorbeeld Van de Veire (2003) een artikel gepubliceerd over: Tijdslimiet als impuls voor groei in psychotherapie met psychotische problematiek waarbij de afspraak geldt dat de therapie uit 50 gesprekken zal bestaan. Om een tijdslimiet af te spreken kan de therapeut de cliënt helpen met specifieke vragen en onderhandelingen. Belangrijke vraag is daarbij: hoeveel sessies gaan we daaraan werken? 1 Met dank aan de cliënt voor de toestemming voor publicatie. Omwille van anonimisering zijn niet ter zake doende gegevens vervormd of weggelaten.

4 Liever dan: hoeveel tijd ga je daarvoor nodig hebben?, want dat kan noch cliënt noch therapeut weten. Bij kortdurende therapie wordt de tijdslimiet bij aanvang afgesproken voor het geheel. Maar ook als men niet kortdurend werkt, of als men nog geen tijdslimiet voor het geheel kan afspreken, heeft het zin om met tijdsblokken (van b.v. 5 à 10 sessies) te werken. Daarin wordt er regelmatig geëvalueerd waar we nu staan en wat we vervolgens nog willen. Ook hier heeft het werken met afgebakende tijdsruimtes de functie om cliënt en therapeut wakker te houden en niet te verzanden in oeverloos praten of een onvruchtbare stilstand. Het besef dat het aantal zittingen beperkt is, maakt hulpverleners creatiever, energieker en optimistischer (Evertse en Veenstra, 1996) en ook cliënten ervaren een beperkt aanbod als hoopvoller. Een optimistische probleemdefinitie geeft misschien minder inzicht maar des te meer uitzicht (Rijnders, 1999). De cliënt uit hoger beschreven casus werd na haar therapie gevraagd om deel te nemen aan een onderzoek. In het interview met de onderzoekster 2 drukte de cliënt haar beleving van de tijdslimiet zo uit: Het voorstel van een therapie van 20 sessies gaf me het gevoel dat mijn problemen oplosbaar waren. Voor het eerst dacht ik tiens daar is een einde aan! De confrontatie met een tijdslimiet vraagt ook voldoende realisme en sterkte om frustraties en beperkingen te benutten. Deskundigheid van de therapeut is hier nodig om een realistische inschatting te maken van het aantal sessies dat nodig is om voldoende vooruitgang te boeken bij een bepaalde problematiek, en om agressie, teleurstellingen en frustraties van cliënten therapeutisch te hanteren. Het blijkt verder belangrijk te zijn dat hulpverleners voor ogen houden dat cliënten een begin van verandering vaak voldoende vinden. Het is meestal de hulpverlener die allerlei onontgonnen, onbewerkte probleemgebieden ziet en het resultaat onbevredigend vindt. Kortdurende therapie impliceert dat problemen niet opgelost hoeven te zijn bij het beëindigen van therapie, wel dat de cliënt weer middelen kan mobiliseren om de ingezette verandering verder te zetten. Focus van behandeling Typisch voor het kortdurend behandelen is vervolgens dat er snel een focus van behandeling duidelijk is en/of dat men direct tot de kern doordringt. Hiervoor is het nodig om van bij de aanvang te identificeren waaraan we gaan werken (taakgericht aspect). Klachten van cliënten kunnen met simpele vragen zoals b.v.: waar heb je last van? geïnventariseerd worden en vervolgens omgezet in behandeldoelen, die afgeleid worden uit vragen als: wat wil de cliënt bereiken? en wat denkt de therapeut dat daarvan haalbaar is om met behulp van dit therapieaanbod te realiseren? Hierover wordt onderhandeld en vrij vlug - na 3 tot maximum 5 sessies komt men een gemeenschappelijke focus van behandeling overeen, waarop later de vooruitgang te evalueren is (Beenackers, 2003). Een centrale taak die gefaciliteerd wordt door de interventies van de therapeut is: het verstaan van de moeilijkheden van de cliënt in het kader van de visie die de cliënt heeft op zijn leven dat verleden, heden en toekomst omvat - om er vervolgens aangrijpingspunten voor verandering uit naar voor te halen. De cliënt helpen bij het begrijpen hoe de moeilijkheden te verstaan zijn vanuit zijn verleden, is dan een optie, maar niet de meest vruchtbare. Er kan immers veel tijd inkruipen zonder dat de cliënt zich geroepen voelt om aan verandering te werken. Bovendien loert er het gevaar dat de verantwoordelijkheid voor de problemen voornamelijk bij anderen gelegd wordt. Daarom is het interessanter samen met de cliënt te zoeken hoe de klacht in het heden onderhouden 2 Met dank aan Jutta Schnellbacher (2005) die de interviews heeft afgenomen en uitgeschreven.

5 wordt; hoe het persoonlijk functioneren van de cliënt ertoe bijdraagt dat de cliënt extra kwetsbaar is en blijft voor problemen (Rijnders, 2004). Hier ligt het aangrijpingspunt voor verandering. Hierop moeten therapeut en cliënt de vinger leggen tijdens hun gesprekken, en hiervoor moeten ze tijdens de sessies een alternatief bedenken, uitproberen, of de cliënt moet hier en nu al een alternatief ervaren. Zo worden de processtagnaties doorbroken in het hier en nu in de sessies. Het is met een dergelijke visie in het achterhoofd dat de therapeut de focus van behandeling of datgene waaraan er in de therapie kan gewerkt worden, zal sturen. Het eigene van diverse therapeutische benaderingen uit zich hoofdzakelijk in de verschillende wijzen waarop men processtagnaties onderkent, benoemt en afgrenst; en vervolgens in de concrete werkwijzen die men aangewezen acht om de getraceerde processtagnaties te benaderen. Bij een geslaagde kortdurende behandeling heeft men zich doorgaans beperkt tot een afgegrensde processtagnatie die men krachtig aanpakt. (Soms kan zelfs 1 sessie al volstaan; zoals men wel eens ziet in demonstratiesessies of workshops waarin een nieuwe methode of een bepaalde werkwijze gedemonstreerd wordt). Voor cliëntgerichte therapeuten betekent het dat ze in de eerste plaats helderheid moeten creëren over de processtagnaties waaraan zij samen met de cliënt (kunnen) werken. Pas als ze daarover eenduidigheid hebben, kunnen ze omschrijven met welke specifieke taken ze die processtagnaties benaderen en kan de therapeut de cliënt ook helpen om zich in die taken te engageren. In de hoger beschreven casus komt de cliënt op de tweede afspraak ontzettend opgejaagd binnen. Aansluitend op haar paniektoestand stel ik voor meteen te beginnen met een rustbrengende oefening. Ik begeleid haar in de 1 ste focusingbeweging waarbij ze haar te pijnlijk verleden benoemt en zegt zeer bang te zijn om terug te gaan naar die trauma s. Zelf zegt ze aan het einde van dit gesprek dat de werkwijze die ze nu ervaren heeft, haar sterk aanspreekt. Ze heeft het gevoel dat ze een verband rond haar wonden krijgt en dat er iemand is die haar begrijpt en veiligheid biedt. Ik stel een werkcontract van maximum 20 sessies voor waarin we in eerste instantie hoofdzakelijk met focusing zullen werken (waarvan ze in de sessie al even heeft kunnen proeven), zodat ze anders kan leren omgaan met de dingen die haar nu zoveel angst en onrust bezorgen. Ik zeg ook dat de problemen met haar agressieve partner wellicht niet opgelost raken met deze individuele therapie. Maar omdat hij absoluut niets van therapie wil weten, zullen we zoeken hoe zij zich anders kan verhouden met zijn agressie. In het interview met de onderzoekster heeft de cliënt geantwoord dat ze het ontzettend waardeerde dat alles van in het begin heel duidelijk werd verwoord: duidelijk in de verwachtingen die ze mocht stellen, duidelijk in de manier waarop de therapeut werkt. Ze zegt dat het allereerste contact haar hoop op beterschap gaf: het feit dat therapeut met mij in zee wou gaan vond ik een bijzonder moment. Ik had op de een of andere manier het gevoel van: hier gaat dat lukken. Ik zat met zo n enorme problematiek en dan ineens kwam er een licht in de tunnel. Niet alleen bij aanvang van de therapie, maar elke sessie opnieuw is het belangrijk om overeen te komen welke taak in deze sessie nu aan de orde is. Dat vraagt om een specifieke wijze van openen bij het begin van de sessie, b.v. met een vraag als: wat is belangrijk om nu aan te werken? i.p.v. het vrijblijvende en alles open latende: hoe gaat het ermee? of een afwachtende stilte. Er zit hierin ook iets psycho-educatiefs voor de cliënt die niet weet hoe het er in therapie kan aan toe gaan. Als de cliënt het zelf maar moet uitvinden, is het heel natuurlijk dat hij begint met een verhaal over wat er allemaal voorgevallen is in de voorbij week; dat is immers wat mensen in gewone sociale interacties aan elkaar vertellen.

6 Als de cliënt toch met een vrijblijvend relaas over de voorbije week start, moet de therapeut snel een link zoeken met de problematiek die focus van behandeling is. In deze casus gebeurde dat niet; de cliënt opende meestal onmiddellijk met haar overspoelende angst, veroorzaakt door haar traumatisch verleden of de agressie van haar huidige partner. Wanneer er heel veel bij de cliënt opkomt, maar ook als de cliënt niets kan bedenken, kan de therapeut iets aanbieden zoals b.v. het ruimte maken van de 1 ste focusingbeweging (Leijssen, 1995) waarmee de cliënt geholpen wordt om op vruchtbare wijze aan de taak te beginnen. De volgende 5 sessies zijn we bij deze cliënt steeds gestart met eerst een rustpunt te zoeken om dan vanuit een veilige afstand naar de problemen te kijken. In het artikel Over oneindige angst en troost in een kortdurende therapie zijn deze sessies beschreven (Leijssen, 2003). Bij deze cliënt heeft zich na 7 sessies reeds een cruciale verandering voltrokken, in de zin dat de angstaanjagende beelden uit het verleden niet meer terugkwamen en ze voor het eerst in haar leven moest beginnen wennen aan momenten van zich gelukkig voelen. In het interview met de onderzoekster heeft ze verteld dat de meest cruciale factor voor verandering geweest is, dat zij geleerd heeft haar aandacht te richten op haar lijfelijk gevoeld innerlijk ervaren. Daarbij zegt ze eveneens dat het haar altijd opviel dat de therapeut voortdurend meedenkt en meevoelt. De therapeut kan er ook voor kiezen om de interactionele dynamiek uit het hier-en-nu naar voor te halen, voorzover daar een ingang naar de problematiek ligt. Zo beschrijft deze cliënt op een bepaald moment hoeveel energie ze investeert om alles in huis goed op orde te hebben, om geen kritiek van haar partner te krijgen; en ze zal zelf ook nooit kritiek geven, uit angst voor de agressie die dan kan volgen. Aangezien de omgeving waarin ik de cliënt ontvang niet uitblinkt in orde, vraag ik haar wat zij dan denkt als zij in mijn ruimtes komt. Eerst zegt ze dat alles in orde is, maar als ik aandring en te kennen geef dat ik haar antwoord ongeloofwaardig vind, merkt ze op dat de tuin niet netjes is. Later in het interview met de onderzoekster zegt de cliënt dat ze veel geleerd heeft uit die interactie. Ze ervaart dat ze kritiek mag geven zonder dat het problemen oplevert. Ze beseft dat het ook met minder kan en dat haar perfectionisme haar veel onnodig leed bezorgt. Op andere momenten is het meer aangewezen dat de therapeut de existentiële positie die de cliënt inneemt, bevraagt. Zo worden in de latere fase van deze therapie de keuzes die cliënt niet durft maken, geëxploreerd. Cliënt denkt er aanvankelijk niet aan om meer verantwoordelijkheid te nemen over haar financiële situatie en ze schrikt enorm terug voor de eenzaamheid als ze zou weggaan bij haar man. De therapeut mag zich niet verschuilen achter non-directiviteit of het recht op zelfbepaling van de cliënt om de sessietijd niet goed te gebruiken. Het is de verantwoordelijkheid van de therapeut om van elk gesprek met de cliënt een vruchtbare therapeutische sessie te maken. Als de cliënt niets zinvols doet met de sessie, kan de therapeut de aanzet geven om dat te onderzoeken op zijn betekenis en de dynamiek van de stagnatie hier en nu te verhelderen. Telkens opnieuw moet de therapeut onderkennen welke processtagnatie aan de orde is en er vervolgens een gepaste werkwijze bij introduceren. Processtagnaties De geschiedenis van de psychologie en de psychotherapie toont hoe groot de verscheidenheid is waarmee mogelijke processtagnaties in kaart gebracht worden. Iedere benadering werkt met

7 werkhypothesen die moeten helpen om orde in de chaos te brengen. Het model waarmee ikzelf liefst werk, is geïnspireerd door verschillende substromingen in de hedendaagse cliëntgerichte therapie: de orthodoxe, de experiëntiële, de interactionele, en de existentiële benadering. Voor toelichting bij de substromingen verwijzen we naar andere publicaties (Leijssen & Adriaensen, 2003; Leijssen & Stinckens, 2004; Lietaer, 2002). In deze context worden slechts enkele grote lijnen geschetst die ons kunnen helpen bij een kortdurende aanpak. Het persoonlijk functioneren van de cliënt kan op min of meer specifieke wijze stagneren in verschillende deelprocessen in de persoonlijkheid (Bloemsma, 1999). Men zou kunnen zeggen dat elk van de vier hoger genoemde substromingen gespecialiseerd zijn in de aanpak van verschillende deelprocessen. De therapeut begint dan met het diagnosticeren van het deelgebied waarin een problematiek of een psychopathologie zich het sterkste uitdrukt (dit hangt veel af van wat de therapeut herkent, want vaak is het zo dat een problematiek zich uitdrukt in elk van de deelgebieden). Voor de behandeling van een specifieke processtagnatie is het echter handig om er een bepaald deelgebied uit te lichten, waarop de specifieke aanpak zich kan toespitsen. Ik schets hier kort de deelgebieden waarin stagnatie kan zijn en hoe de substromingen daarop inspelen. 1. Het verhaal dat iemand over zichzelf maakt om zijn leven te begrijpen, het zelfbeeld en het ideaalbeeld; de narratieve constructie van de identiteit. Het gesprek is vanuit therapeutzijde voornamelijk gekenmerkt door empathische interventies en explorerende vragen. De orthodoxe cliëntgerichte therapie is hierin gespecialiseerd. Er ontstaat in de therapeutische dialoog geleidelijk een hernieuwde narratieve constructie. 2. Denk- en ervaringsprocessen die cliënt hanteert, emotie en cognitieschema s, gefixeerde patronen van voelen, denken en handelen. De therapeut gaat meer psycho-educatief te werk, geeft instructies, leidt cliënt naar een nieuwe wijze van kijken of omgaan met ervaringen, faciliteert nieuw denken en ervaren, traint cliënt in nieuw gedrag, geeft soms adviezen of huiswerkopdrachten. De experiëntiële richting gebruikt diverse methodes om de cliënt te helpen bij het ontwikkelen van een hernieuwde intrapsychische relatie. 3. Relatiepatronen die gehanteerd worden, het interactionele proces. Dit gaat over de stijl en de patronen waarmee contact en communicatie met andere mensen en interactie met de buitenwereld verloopt; de differentiatie en flexibiliteit die hierin al of niet voorkomt. De therapeut vraagt zich hierbij af: Wat brengt deze cliënt bij mij teweeg? Wat word ik gewaar in het contact met deze cliënt? De therapeut schakelt over naar de metacommunicatie en expliciteert wat er hier en nu opvalt. Het is vaker een dialoog over de relatie, en er zijn meer zelfonthullende en confronterende interventies van de therapeut. Zo nodigt de interactionele richting de cliënt explicieter uit tot een hernieuwde interpersoonlijke relatie. 4. De specifieke wijze waarop de cliënt omgaat met existentiële thema's en levensvragen; hoe de cliënt daar vorm aan geeft en of ze vermijdt. Crisissen die het leven overhoop halen en het geloofssysteem op de helling zetten, worden geëxploreerd op hun existentiële betekenis. Therapeut spoort cliënt aan tot het maken van keuzes en het nemen van verantwoordelijkheid, therapeut verwoordt soms ook levenslessen of hij kan iets inbrengen van eigen levenswijsheid. Onder impuls van deze benadering kiest de cliënt voor een hernieuwde existentiële positie. In elk van de vier interventiesporen zijn er steeds basishoudingen en daaruit voortvloeiende technisch-ambachtelijke tussenkomsten aan de orde, of nog anders gezegd, het gaat in elk interventiespoor steeds om relationele en taakgerichte principes, die in functie van de

8 cliëntproblematiek differentieel worden aangewend. Deskundigheid van de therapeut impliceert dat hij onderkent in welke deelgebieden het proces stagneert, om daar vervolgens flexibel op aan te sluiten met bepaalde procesbevorderende interventies. Deze procesgerichte diagnostiek heeft dus consequenties voor de therapeutische activiteit, die dan ook wisselende vormen aanneemt zoals b.v. krachtige empathische reflecties, actieve focusserende interventies, goed getimede confrontaties, perspectief verruimende existentiële bevraging enz.. In een kortdurende behandeling is er niet alleen een snellere overeenkomst over het te behandelen deelgebied, er zijn ook meer taakgerichte interventies van een specifieke soort. Bij langer durende therapie zal de therapeut meer mogelijkheden openlaten; eventueel ook aanmoedigen om te werken aan verwaarloosde gebieden, en de therapeut zal meer over de vier interventiesporen heen schakelen. In de hoger beschreven casus was er snel een overeenkomst dat de deelgebieden die vooral problematisch waren, op het intrapsychische en het interpersoonlijke terrein lagen. Niet toevallig heb ik dus bij deze cliënte vooral intensief met focusing en met actualiserende interactionele tussenkomsten gewerkt. Valkuilen Het zal niemand verbazen dat kortdurend behandelen riskeert een te sturende vorm van therapie te zijn, waarin soms premature directieven gegeven worden, en de therapeut kan stranden in de doctor knows best positie (Krips, 1996). Het is soms zoeken hoe men op een goede manier invloed kan uitoefenen zonder te manipuleren. Als men kortdurend wil behandelen is het ook belangrijk te onderkennen of er onderhuidse symbiotische verlangens leven bij de cliënt en deze eventueel doel van de behandeling te maken. Tevens dient de therapeut er zorg voor te dragen dat de tijdslimiet niet paralyserend werkt! Dat kan al verholpen worden met één tot drie sessies extra. In dat geval moet men vaak exploreren wat eindigheid - een existentieel gegeven bij uitstek oproept; maar de moeilijkheid kan ook interactionele elementen bevatten of thema s van het zelfproces. In de valkuilen herhaalt zich vaak dezelfde kwetsbaarheid die in de processtagnaties zichtbaar was. Zo werd ik bij mijn cliënt gedwongen soepel om te gaan met onze overeenkomst van maximum 20 sessies. Na 10 sessies had de cliënt het gevoel dat haar problemen voldoende veranderd waren: angst en onrust over haar verleden kwamen niet meer terug en haar partner startte een individuele therapie om zijn impulsieve agressie te leren beheersen. Ik wou de cliënt niet ontmoedigen in haar gevoel van beterschap en ging akkoord met afronding van therapie, mits ze nog voor enkele follow-up sessies zou komen. Spoedig bleek echter dat de therapie van de partner gecrasht was en dat de situatie thuis nog meer onhoudbaar werd. Desondanks kon cliënt niet loskomen van haar gewelddadige partner, want ze was als de dood om alleen te staan. De reeks heeft dan een vervolg gekend van 15 sessies, waarvan de laatste 5 met grote spreiding. De therapie heeft dus alles samen uit 25 sessies bestaan en is geëindigd op het moment dat de cliënt werk gevonden had, waarmee ze ook daadwerkelijk onafhankelijker van haar partner werd en het idee van scheiden niet meer bedreigend was. Te zeer volgens schema willen werken, kan ook soms blind maken voor onverwachte gebeurtenissen. Nochtans kan het stilstaan bij voorvallen die niet gepland waren, een vruchtbaar resultaat opleveren. Deze gebeurtenissen zeggen ook iets over deelgebieden die bijsturing nodig hebben. In de hogerbeschreven casus deed zich zo een onverwachte gebeurtenis voor: door een onvoorziene ziekenhuisopname kon ik een afspraak met mijn cliënt niet nakomen. Mijn echtgenoot had de cliënt telefonisch laten weten dat de sessie geannuleerd werd, met als enige uitleg dat ik contact zou nemen zodra ik kon. Cliënt heeft vervolgens een mail gestuurd om

9 haar verwarring uit te drukken. Ik heb die mail onmiddellijk beantwoord met uitleg over mijn ziekenhuisopname. In eerstvolgende sessie heb ik nog meer uitleg gegeven over mogelijke heropflakkering van de ziekte. Bleek dat cliënt de afgezegde afspraak vertaald had als afstraffing omdat zij te belastend zou zijn. In later interview met onderzoekster zegt cliënt hierover: de heldere en eerlijke communicatie van therapeut heeft een zeer belangrijke modelfunctie gehad. Soms denk ik: ik moet iets annuleren ; en dan denk ik: hoe zou therapeut dat doen bij mij? en dan doe ik dat ook zo. Zij is voor mij een referentiepunt van: hoe doe je dat nu een juiste relatie opbouwen? Ik heb echt geapprecieerd dat ze mij die uitleg gaf en ik vond dat zij zich in vergelijking met andere therapeuten, die nooit iets zeiden, heel positief kwetsbaar opstelde. Besluit: Belangstelling voor kortdurende therapie is vaak ingegeven door omstandigheden (lange wachtlijsten, besparingen) en een tijdsgeest die snel en efficiënt resultaat wil. Maar wat ik er zelf vooral uit wens naar voor te halen is de alertheid voor kwaliteit, die soms verloren dreigt te gaan bij langdurige therapieën, waar routine binnensluipt, dingen soms te vanzelfsprekend worden, we niet meer met de nodige wakkerheid in het oog houden waarmee we nu bezig zijn en hoe dat kan bijdragen aan het vooropgestelde doel. Het gevaar voor routine en achteloosheid schuilt echter niet alleen in langdurige therapieën. In dat verband heeft Beenackers (2002) een ontnuchterend rapport geschreven over het zogenaamde vijfgesprekkenmodel (Stoffer, 2001). Hij beschrijft hoe hulpverleners die aanvankelijk zeer enthousiast waren over deze nieuwe methode van kortdurend werken, er na enige tijd in de praktijk mee omgaan. In een uitgebreid evaluatieonderzoek stelde Beenackers vast dat de hulpverleners zich nog wel houden aan 5 gesprekken, maar dat alles wat specifiek was aan de nieuwe werkwijze, langzaam wegslijt en dat er uiteindelijk van het consequent uitvoeren van een bepaalde behandeling niets meer overblijft. Hulpverleners hebben doorgaans grote belangstelling voor opleidingen en het aanleren van nieuwe technieken, maar in de beslotenheid van de behandelkamer vallen de meeste hulpverleners terug op hun oude vertrouwde werkwijze. Beenackers stelt vast dat er op het terrein altijd weer de neiging is tot terugval, alsof men iets moet ophouden tegen de zwaartekracht in. Je zou kunnen zeggen dat het hiermee vergaat zoals met veel goede voornemens die mensen zich maken. Men begint vol enthousiasme met iets nieuws en behaalt daarmee ook goede resultaten, maar al snel vervalt men in de oude patronen, ondanks het weten dat men het beter anders zou doen. Nieuwe methodes en technieken kunnen een vitaliserend effect hebben, waardoor de therapeut zijn oude patronen doorbreekt en zich beter gewapend voelt om er opnieuw tegenaan te gaan. Maar de realiteit gebiedt ons echter te erkennen dat het onmogelijk is voor therapeuten om voortdurend op scherp te staan. Kwaliteitsvol behandelen is te vergelijken met een spurt die je af en toe kan maken, maar je houdt dat geen ganse dag vol. Therapeuten hebben ook behoefte aan onderhoudsgesprekken waar ze op een rustig drafje meelopen of zelfs achter de cliënt kunnen aanlopen. Je kan niet verwachten dat therapeuten die soms 8 of meer cliënten op een dag zien, aanhoudend kwaliteitsvol werken; het is volkomen begrijpelijk dat ze dan af en toe wat rustiger aan doen tijdens de gesprekken. Er is ook veel discipline nodig om niet te hervallen in oude gewoontes (Leijssen, 2005). Discipline is zo n ouderwetse deugd, die ten onrechte geassocieerd wordt met iets dat mensen tegen hun zin moeten doen. Het gaat echter vooral om het vrijwillig aannemen van constructief gedrag op basis van de erkenning van de voordelen die eraan verbonden zijn. Bovendien is er moed vereist om bepaalde processtagnaties te doorbreken. Bij gebrek aan

10 moed worden vaak rationalisaties ingeroepen als zou de cliënt te zeer gekwetst worden door de confrontatie, of dat het nog te vroeg is om een bepaald probleem ter sprake te brengen, of dat de cliënt tevreden is met de gang van zaken. Ik hoor mezelf soms tegen collega s zeggen: ik weet niet hoe ik dat moet aanpakken - en het gaat dan af en toe om een element van onvoldoende deskundigheid om met een bepaalde processtagnatie om te gaan - maar vaak zou het juister zijn te zeggen: ik zie er tegenop. Het vraagt moed om iets wat comfortabel en gemakkelijk voortkabbelt, overhoop te halen; of het risico te lopen dat de cliënt een massa kwaadheid over je uitstort die je al dan niet verdiend hebt; of een golf van emoties los te maken die je niet direct kan kanaliseren. Als je bang bent voor heftigheid of onvoorziene complicaties, heb je er alle belang bij om een rustig voortkabbelend proces op zijn beloop te laten, in plaats van plots in een stroomversnelling terecht te komen of de sprong in een waterval te wagen. Libbrecht (2003) wijst erop dat cliëntgerichte therapeuten de neiging hebben om cliënten zogenaamd te sparen, ten koste van de eerlijkheid in de relatie, wat dan resulteert in contactvermijdend gedrag vanwege de therapeut. Kortdurend behandelen is kwaliteitsvol doordat de therapeut niet contactvermijdend is en de uitdaging aangaat om berekende risico s te nemen. Moed leidt ertoe dat men het juiste gedrag stelt, zelfs als men daar zelf nadeel van kan ondervinden. Moed is de deugd die het midden houdt tussen overmoed en lafheid (Leijssen, 2005). Bij overmoed is er zelfoverschatting en wordt er overdreven risico genomen omdat men zichzelf zo nodig wil bewijzen. Bij gebrek aan moed wordt men geleid door gemakzucht, luiheid, angst, eigenbelang. Een voorbeeld uit mijn praktijk kan het gebrek aan moed illustreren. Een vrouw plukt alle half uitgebloeide geraniums uit mijn bloembakken terwijl ze aan mijn voordeur staat te wachten voor onze allereerste afspraak. Stomverbaasd zeg ik haar dat die nog mogen blijven staan, dat ik ze pas in het weekend eruit zal halen wanneer ze helemaal uitgebloeid zijn. Maar zij zet haar snoeigedrag onverstoord verder met de woorden dat zij zoiets niet kan aanzien. Het zal niemand verwonderen dat in de intake blijkt dat deze vrouw klaagt over ernstige relatieproblemen. Het effect dat zij op mij had nog voordat ze binnenkwam, was overduidelijk, maar ik had niet de moed om daar eerlijk over te zijn. Ik heb ze doorverwezen naar een collega die ik op dat moment strijdvaardiger inschatte. Kortdurend behandelen vraagt ook om bijstelling van een hoog ideaalbeeld. Pas wanneer verandering gedragen wordt door een wezenlijk nieuwe relatie tot jezelf, de andere en de gezamenlijke context, dan pas kan er gesproken worden van een werkelijk resultaat schreef een collega (Snijder, 2003, p.307). Gelukkig kon ze dat relativeren: Dit is een ideaalbeeld; we moeten misschien niet streven naar verandering maar naar veranderlijkheid, beweeglijkheid. Therapeuten mogen meer risico nemen om vanzelfsprekendheden aan onderzoek te onderwerpen, om oude patronen en processtagnaties te doorbreken, niet alleen bij de cliënt, maar vooral bij zichzelf. Dan zouden ze kunnen ontdekken dat sommige cliënten beter gediend zijn met een kortdurend behandelaanbod en dat de paradox minder is beter ook kan gelden voor therapie. Literatuur Beenackers, A. A. J. M. (2002). Improvisatie in de behandelkamer. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57(4), Beenackers, A. A. J. M. (2003). Maatwerk in de behandelkamer. Gedrag en Gezondheid, 31(1),

11 Bloemsma, F. (1999). Evalueren als therapeutische interventie. 'Always check with the cliënt' (Carl Rogers). Tijdschrift voor Psychotherapie, 25(3), Collumbien, E. (2003). Kortdurende psychotherapie. Handboek Integratieve Psychotherapie, 11/197, V 8.1 V Leusden: De Tijdstroom. Elliott, R. & Greenberg, L. (1995). Experiential therapy in practice: The process-experiential approach. In B. M. Bongar & L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice. Oxford textbooks in clinical psychology, Vol. 1. (pp ). New York: Oxford University Press. Elliott, R. (2001). Contemporary brief experiential psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 8(1), Elliott, Greenberg & Lietaer (2004). Research on experiential psychotherapies. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of psychotherapy and behavior change (5 th ed., pp ). New York: Wiley. Evertse, R. & Veenstra, R. (1996). Ervaringen met een uitgebreide intakeprocedure en kortdurende therapie in de RIAGG Veluwe-vallei. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 34(4), Jaison, B. (2002). Integrating experiential and brief therapy models: A Guide for clinicians. In J. C. Watson, R. N. Goldman, & M. S. Warner, Client-centered and experiential psychotherapy in the 21ste century: Advances in theory, research and practice (pp ). Ross-on-Wye: PCCS books. Krips, F. A. (1996). Korte gedachten: kortdurende cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 34(4), Leijssen, M. (1995). Gids voor gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Leijssen, M. (2003). Over oneindige angst en troost in een kortdurende therapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), Leijssen, M., & Adriaensen, H. (2003). Echtheid in cliëntgerichte therapie, geïllustreerd bij een cliënt met een persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Psychotherapie, 29(1), Leijssen, M., & Stinkcens, N. (red.). (2004). Wijsheid in gesprekstherapie. Leuven: Universitaire Pers Leuven. Leijssen, M. (2005). Gids beroepsethiek. Waarden, rechten en plichten in psychotherapie en hulpverlening. Leuven: Acco. Libbrecht, H. (2003). Column. Tussen rêverie en klokkentijd. Over non-directieve kortdurende psychotherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), Lietaer, G. (2002). The client-centered/experiential paradigm in psychotherapy: Development and identity. In J. C. Watson, R. N. Goldman, & M. Warner (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the 21st century: Advances in theory, research and practice (pp. 1-15). Ross-on-Wye, UK: PCCS Books. Rice, L.N. (1974). The evocative function of the therapist. In D. Wexler & L.N. Rice (Eds.), Innovations in client-centered therapy, (pp ). New York: Wiley. Rijnders, P. (2004). Overzicht, inzicht, uitzicht. Een protocol voor kortdurende psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum

12 Rijnders, P. (1999). Kortdurend behandelen: een psychotherapeutisch minimum? Handboek Integratieve Psychotherapie, 3/85, VII VII Leusden: De Tijdstroom. Sachse, R. (1998). Goal-oriented client-centered therapy of psychosomatic disorders. In L. S. Greenberg, J. C. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp ). New York: Guilford. Shlien, J. M., Mosak, H. H., & Dreikurs, R. (1962). Effect of time limits: A comparison of two psychotherapies. Journal of Counseling Psychology, 9(1), Schnellbacher, J. (2005). De echtheid van de therapeut in de communicatie met de cliënt. Een empirisch onderzoek. Niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling, Katholieke Universteit Leuven. Snijder, A. M. (2003). Enige gedachten naar aanleiding van het artikel 'Kort en goed' van Bert Allemeersch. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), Stoffer, R. (2001). Het Vijf-gesprekkenmodel. Een handleiding. Delft: Eburon. Stommel, R. (2003). Van korte therapie de dingen die voorbijgaan. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), Thorne, B. (1994). Brief companionship. In D. Mearns, Developing person-centred counselling (pp ). London: Sage. Van de Veire, C. (2003). Tijdslimiet als impuls voor groei in psychotherapie met psychotische problematiek. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), (voetnoten 1. Met dank aan de cliënt voor de toestemming voor publicatie. Omwille van anonimisering zijn niet ter zake doende gegevens vervormd of weggelaten. 2. Met dank aan Jutta Schnellbacher (2005) die de interviews met de cliënt heeft afgenomen en uitgeschreven.) Summary Brief Client-centered Experiential Psychotherapy There is a possibility to attain better results when the therapist offers more active ways to speed up and deepen out the therapeutic process. Anchor points and process directivity for a more efficient approach can be found in the different suborientations of the client-centered experiential paradigm. Apart from agreement about the time limit, the focus of the treatment is also chosen and stagnation of the therapeutic process can be remedied with specific interventions. This is concretised in practice with a case. Brief treatment not only supposes competence but also discipline and the courage to take calculated risks. The pitfalls proper to this therapeutic approach are also put into focus. Personalia Mia Leijssen is psychotherapeut en hoogleraar. Zij doceert cliëntgerichte psychotherapie op masterniveau en in de postgraduaatopleiding; zij is tevens verantwoordelijk voor de vakken Psychologische begeleiding en Beroepsethiek voor psychologen op bachelorniveau aan de KatholiekeUniversiteit Leuven. contactadres: mia.leijssen@psy.kuleuven.be

13