16 Oogheelkunde ALGEMEEN

Transcriptie

1 16 Oogheelkunde Drs. N.E.D. Hoevenaars, dr. P.J. Roos, drs. P.M.E.N. van der Ploeg en prof. dr. J.C. van Meurs ALGEMEEN Patiënten met oogheelkundige klachten bezoeken vaak het spreekuur van de huisarts. In de opleiding tot basisarts en later tot huisarts is de aandacht voor oogheelkunde relatief beperkt. Hierdoor is het in de algemene praktijk lastig het onderscheid en dus ook een beslissing tot verwijzing te maken tussen: afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; afwijkingen waar zonder haast een verwijzing naar optometrist of oogarts voor nodig is; en afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken. In dit hoofdstuk worden deze drie keuzemogelijkheden verduidelijkt. Verheugend is dat oogheelkunde een van de aandachtsgebieden is van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden dat werd opgericht door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Oogheelkundig onderzoek is uiteraard in de algemene praktijk mogelijk, maar wordt belemmerd doordat een spleetlamp in de meeste praktijken niet aanwezig is. In ieder geval zijn, na anamnese, de volgende onderzoekingen wél mogelijk: visusbepaling per oog, volgens de NHG-Standaard; bepalen van de pupilreacties en de oogbewegingen; onderzoek van de buitenzijde van het oog met zaklamp, oftalmoscoop, wit en blauw licht en met fluoresceïne kleurstof; beoordelen van de fundusreflex bij doorvallend licht. Het verkrijgen van een fundusbeeld met een directe oftalmoscoop en de beoordeling daarvan behoren waarschijnlijk niet tot de competenties van alle huisartsen. Een overzicht van de oogafwijkingen, -symptomen en verwijzingen is weergegeven in tabel 16.1 en 16.2 Tabel 16.1 droge ogen dubbelzien gezichtsvelduitval Overzicht van symptomen en verwijzingen. pussende ogen bij baby s rood oog tranend oog uitpuilende ogen visusdaling C A of B A of B A A, B of C C A of B A of B A afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; B afwijkingen waarvoor zonder haast een verwijzing naar optometrist of oogarts nodig is; C afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken.

2 520 en 2013 Tabel 16.2 Overzicht van afwijkingen en verwijzingen. verwijzing verwijzing blefaritis C glaucoom, congenitaal B cataract B glaucoom, open- en geslotenkamer- hoek- A of B conjunctivitis C hordeolum, chalazion C contusio bulbi A hypertensieve retinopathie C of A corpus alienum A keratitis B of A dacryocystitis A of B maculadegeneratie B dacryostenose soms A netvliesloslating A diabetische retinopathie B neuritis optica A episcleritis C of B penetrerend oogletsel A erosie van de cornea A of B scheelzien B chemisch en bestralingsletsel van het oog A uveïtis B A afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; B afwijkingen waarvoor zonder haast een verwijzing naar de oogarts nodig is; C afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken. ZIEKTEBEELDEN 16.1 Blefaritis Beschrijving en voorkomen Blefaritis is een chronische ontsteking van de ooglidranden, met jeuk, irritatie en soms een rood oog. Het wordt veroorzaakt door afsluiting van de talgklierafvoergangetjes, wat leidt tot een overgroei van stafylokokken in de meibomklieren met hun afvoergangen midden op de ooglidrand of in de klieren van Moll en Zeis rondom de wimpers. Blefaritis gaat vaak gepaard met seborroïsch eczeem, minder vaak met rosacea. Blefaritis komt veel voor en geeft aanleiding tot hardnekkige klachten van branderige ogen, die weliswaar niet visusbedreigend zijn, maar wel aanleiding geven tot frequente bezoeken aan (oog)artsen. Een uitleg van het chronische karakter van de aandoening en de bijpassende behandeling is de meest rationele aanpak. SYMPTOMEN Voorafgaand aan een oogoperatie zal de oogarts de blefaritis wel zo goed mogelijk behandelen om de kans op postoperatieve endoftalmitis te verkleinen. Zie tabel 16.2 voor symptomen en verwijzingen. Korstjes tussen de wimpers, rode verdikte ooglidranden, eventueel conjunctivale injectie, soms witte randinfiltraten in de cornea. TIP: bij uitwendige oogafwijkingen helpt het onderscheid tussen betrokkenheid van maar één of van beide ogen. Eenzijdige betrokkenheid past veel meer bij potentieel ernstige aandoeningen, zoals iritis en acuut glaucoom. Conjunctivitis en blefaritis zijn vrijwel altijd beiderzijds en behoeven zelden doorverwijzing.

3 16 Oogheelkunde dd grondig reinigen van ooglidranden met behulp van wattenstaafjes gedrenkt in verdunde babyshampoo; ooglidranden poetsen (ontvetten) met Cil-Clar compressen, Blephadosis compressen of met verdunde babyshampoo; warme compressen gedurende 10 minuten 2 dd; bactericide oogzalf (bijv. Polytrim ) s avonds dun op de ooglidranden na het poetsen; bij ooglidveranderingen kan corticosteroïdzalf (terracortril oogzalf) worden toegepast op de ooglidranden (cave steroïdglaucoom); bij een associatie van blefaritis met rosacea kan behandeling met tetracyclines (bijv. 100 mg minocycline of doxycycline) oraal voor 6 tot 12 weken worden overwogen. Verwijsbeleid C: afwijking die vanzelf overgaat of niet ernstig blijft Cataract Vertroebeling van de ooglens, leidend tot lichtverstrooiing, visusdaling en uiteindelijk tot blindheid. Dit laatste komt in Nederland nauwelijks voor, maar in ontwikkelingslanden is cataract de hoofdoorzaak van blindheid. Behalve ouderdomsstaar zijn er nog andere vormen: congenitaal cataract, juveniel cataract en cataract dat ontstaat als gevolg van een stofwisselingsziekte (bijv. diabetes) of na trauma. De cataractoperatie is met ongeveer per jaar (2010) de meest verrichte ingreep in Nederland. Wordt gesteld door middel van spleetlamponderzoek. De eerste stipjes in de lens vertonen zich reeds op jongere leeftijd. Dit is natuurlijk geen reden tot verwijzen. Dit is pas het geval wanneer de patiënt zelf een hinderlijke visusdaling bemerkt. Klachten zijn met name waziger zien, moeite met lezen en specifieker: last van verblinding of schitteringen met name in de avond. Bijvoorbeeld tegenlicht van tegemoetkomende auto s kan veel klachten geven (glare/halo s). Wie staar heeft, maar zonder moeite nog zijn beroep kan uitoefenen of met zijn hobby bezig kan zijn hoeft zich niet te laten opereren. Pas als de visusvermindering het leven gaat beïnvloeden kan men overwegen de lens met een operatie te laten verwijderen (cataractextractie). Bij deze operatie wordt de troebele lens vervangen door een kunstlens. Het risico op postoperatieve complicaties is gering, maar een bloeding, postoperatieve infectie (endoftalmitis) of netvliesloslating kan optreden. Soms kan de lens tijdens de operatie de glasvochtruimte invallen ( dropped nucleus ) en moet deze verwijderd worden met een vitrectomie. De extracapsulaire lensextractie door middel van facoemulsificatie is de standaardmethode voor het verwijderen van de lens. Hierbij wordt een kunstlens geplaatst in de kapselzak van de eigen lens (achterste oogkamerlens). Bij een deel van de patiënten kan op den duur zogenoemde nastaar optreden, waarbij een troebeling van het lenskapsel ontstaat die met een (eenmalige) laserbehandeling te behandelen is. Verwijsbeleid B: zonder haast een verwijzing naar optometrist (die de vermoedelijke diagnose cataract kan bevestigen en dan zal doorverwijzen naar een oogarts) of oogarts Conjunctivitis Ontsteking van het slijmvlies van het oog. Het is de meest voorkomende oorzaak van een rood oog en wordt meestal veroorzaakt door het adenovirus. Er zijn ook niet-infectieuze oorzaken: mechanische (oogharen), fysisch-chemische (lassen, etsing), allergische (contact, bijvoorbeeld bij contactlensvloeistoffen en oogdruppels of IgG gemedieerd zoals bij hooikoorts) en de conjunctivitis bij onvoldoende traanproductie. Het adenovirus is zeer besmettelijk! Het kan zich in een praktijk ondanks goede hygiënische voorzorgen soms razendsnel verspreiden. Over het algemeen genezen deze infecties spontaan. De gemiddelde duur van een ooginfectie met het adenovirus is circa drie weken. Het gezamenlijk gebruik van handdoeken, oogdruppels en oogmake-up wordt wegens verspreiding van het virus afgeraden. Het adenovirus is in het algemeen de oorzaak van het bekende rode oog, vaak gepaard gaande met een verkoudheid en loopneus; deze verschijnselen duren 1-3 weken. Het komt vaak bij meerdere personen in de omgeving tegelijkertijd voor (epidemisch). De meeste virale infecties van de conjunctiva veroorzaken slijmvorming en een waterige afscheiding, felle roodheid en eventueel oedeem van de oogleden. Een bacteriële conjunctivitis geeft vaker een geelgroene afscheiding (pus) en plak-

4 522 en 2013 kende oogleden in de ochtend. Een allergische conjunctivitis geeft vaak jeuk en waterige afscheiding en wisselend matige tot hevige roodheid, met bij contactallergie ook roodheid van de huid van de oogleden. Bij het syndroom van Sjögren heeft men meestal jeukende en branderige ogen en het gevoel alsof er zand in de ogen zit. Irriterende stoffen geven voornamelijk sterke, waterige afscheiding en eventueel daarna een rood oog. Een minder voorkomende oorzaak van een conjunctivitis is een chlamydiaconjunctivitis. Denk hieraan bij seksueel actieve patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende cystitis/urethritis. Alarmsymptomen zijn visusdaling, fotofobie en pijn. Dan is spleetlamponderzoek geïndiceerd. Met name bij een eenzijdige conjunctivitis moet dan gedacht worden aan de potentieel ernstige aandoeningen als iridocyclitis, glaucoom en alle vormen van keratitis. Door te kleuren met fluoresceïne kan een eventuele herpestak, erosie of een corneaal ulcus aangetoond worden. TIP: conjunctivitis is vrijwel altijd dubbelzijdig aanwezig! Bij adenovirale conjunctivitis bestaat de therapie uit povidonjodium ocgtt 0,3% 6 dd in het oog ged. 10 dagen. Uitleg over besmettelijkheid en duur van de aandoening is essentieel. Bij een bacteriële conjunctivitis, vaak veroorzaakt door een streptokok/ stafylokok: chlooramfenicol gtt 0,5% (ook in minims verkrijgbaar) 3-5 dd tot 48 uur na herstel. Bij minder secretie eventueel chlooramfenicol oogzalf 1% AN. Verwijsbeleid (B), C: verwijzing is alleen noodzakelijk bij visusdaling (kans op bijkomende keratitis) en zonder haast bij een langer bestaande conjunctivitis zonder reactie op therapie Contusio bulbi Letsel aan het oog dat ontstaat door contact met een stomp voorwerp, zoals een vuist, tennisbal, sneeuwbal, vuurpijl of voetbal, waarbij geen perforatie van de oogbol optreedt. De schade kan variëren van een oppervlakkige verwonding tot aanzienlijke inwendige schade aan het oog of de oogkas. Klachten bestaan uit pijn, tranen, roodheid, fotofobie en eventueel een visusdaling; diplopie bij orbitaletsel, zoals een blow-out fractuur. Door de huisarts waar te nemen tekenen zijn: een ooglidhematoom, ooglidlaceratie, hyposfagma (bloeding onder de conjunctiva), cornea-erosie, vervormde of lichtstijve pupil of hyphaema (bloeding in de voorste oogkamer). Voorts kan er een luxatie van de lens, traumatisch cataract, commotio retinae (kneuzing van het netvlies), netvliesscheur, glasvochtbloeding of glaucoom optreden. Bij een stomp trauma van het oog (en de orbita) moet men bij een forse zwelling van de oogleden, waardoor de oogleden niet kunnen worden geopend (actief noch passief), bedacht zijn op een periof retrobulbair hematoom (vooral bij oudere patiënten die anticoagulantia gebruiken en op het gezicht zijn gevallen). Een toenemende retrobulbaire zwelling met exoftalmie, tractie en ook compressie van de nervus opticus geeft binnen enkele uren onomkeerbare blindheid. Verwijsbeleid A: spoedverwijzing voor spleetlamponderzoek en fundoscopie en eventueel chirurgische exploratie Corpus alienum Een corpus alienum op het hoornvlies of onder het ooglid geeft klachten van pijn, tranen en eventueel roodheid. De meest voorkomende corpora aliena zijn stofdeeltjes, metaalsplinters, steengruis, houtsplinters en haartjes. Berucht zijn deeltjes die aan de binnenzijde van het bovenooglid min of meer vastzitten en bij iedere lidslag verticale krasjes over het hoornvlies veroorzaken. Inspectie, inclusief everteren van het bovenooglid. De klachten verdwijnen na verdoving met tetracaïne 1% of oxybuprocaïne 0,4% zonder conserveermiddel (minims), 1 à 2 druppels. (Specialistische) therapie Na verdoving verwijderen (m.b.v. een spleetlamp) met wattenstaaf, guts of handboortje. Vergeet niet eventueel aanwezige roest weg te halen! Hierna chlooramfenicol 1% oogzalf en een (druk)verband aanbrengen. Patiënt goed uitleggen dat de pijn terugkeert als de verdoving is uitgewerkt en een recept voor chlooramfenicol 1% oogzalf 3 dd gedurende 5 dagen meegeven.

5 16 Oogheelkunde 523 Verwijsbeleid A/B: in principe kan het corpus alienum door een huisarts zelf verwijderd worden, bij voorkeur als er met een spleetlamp gecontroleerd kan worden of roest is verwijderd en er geen infiltraat is. Bij persisterende klachten of het niet kunnen verwijderen: A/B: patiënt verwijzen dezelfde of volgende dag Dacryocystitis Een dacryocystitis is een infectie van de traanzak en is meestal het gevolg van een obstructie van de ductus nasolacrimalis. Dit kan acuut en chronisch zijn. De veroorzaker is vaak een stafylokok. Acuut Plotselinge, progressieve pijn, zwelling en roodheid ter hoogte van de mediale canthus, geassocieerd met hevige tranenvloed (epiphora). Chronisch Overmatig tranen met recidiverende conjunctivitis, meestal unilateraal. Mucopurulente afscheiding is vaak uit de traanzak te drukken via de canaliculus inferior. Systemische antibioticabehandeling (indien acuut) en zo nodig incidering en nettoyage met achterlaten van een siliconenslang of een dacryocystorinostomie (DCR) (indien chronisch). Verwijsbeleid A: bij een acute infectie met spoed verwijzen als de diagnose niet duidelijk is. Anders starten met systemische antibiotische therapie en bij onvoldoende reactie of verslechtering alsnog met spoed verwijzen. Bij chronische klachten B: patiënt zonder haast insturen Dacryostenose Obstructie van de afvoerende traanwegen. Wordt meestal veroorzaakt door een persisterend membraan aan de distale kant van de ductus nasolacrimalis. Rondom de geboorte opent deze ductus zich vanzelf, maar niet altijd. Een stenose of obstructie is het gevolg. Pussende oogjes bij baby s zijn meestal het gevolg van een dacryostenose. Dacryostenose kan zich manifesteren in de vorm van een ophthalmia neonatorum, een hevig pussende conjunctivitis binnen 24 uur na de geboorte. Met spoed verwijzen naar de oogarts is noodzakelijk om een gonorroïsche en een Chlamydia-infectie uit te sluiten. Spontaan herstel treedt bij ongeveer 90-95% van de kinderen op. Een tranend oog bij een baby tot 6-12 maanden oud is dan ook meestal geen reden tot bezorgdheid en de kans is groot dat het vanzelf overgaat. Zolang er alleen pus is en de ogen zelf niet rood zijn, is de therapie huishoudelijk (spoelen met leidingwater, masseren van de traanzaak in de ooghoek en fysiologisch-zout neusspray. Verwijsbeleid: A wanneer zich een flegmoneuze ontsteking ontwikkelt aan de laterale zijde van de neus, hetgeen zeer zelden voorkomt, is met spoed verwijzen naar de oogarts noodzakelijk Diabetische retinopathie Van de diabetische angiopathieën kan de diabetische retinopathie het gemakkelijkst in beeld worden gebracht, met een fundoscoop of funduscamera. Diabetische retinopathie wordt gekenmerkt door zowel een verhoogde lekkage van de retinale capillairen met oedeemvorming, als het verstopt raken van deze capillairen met het ontstaan van ischemische gebieden, die de prikkel geven tot een pathologische vaatnieuwvorming. Het eerste mechanisme is verantwoordelijk voor diabetische maculopathie, het tweede voor proliferatieve diabetische retinopathie, met glasvochtbloedingen en tractie ablatio retinae (netvliesloslating). Naast de duur van de diabetes zijn de regulering van de bloedsuikerspiegel en de bloeddruk belangrijke covariabelen. Paradoxaal lijkt diabetische retinopathie tijdelijk te verergeren bij een scherpere instelling van de diabetes, zoals bijvoorbeeld nagestreefd wordt bij zwangerschap. Slechtziendheid door diabetische retinopathie veroorzaakt ernstige morbiditeit. Hoewel behandeling niet altijd kan voorkomen dat diabetische maculopathie bij sommige patiënten de leesvisus in gevaar brengt, kan wel de nog ernstiger visusdaling ten gevolge van proliferatieve diabetisch retinopathie worden voorkomen. Daarom is het zorgen voor tijdige en regelmatige funduscontrole een kosteneffectieve en belangrijke verantwoordelijkheid van alle artsen die patiënten met diabetes behandelen. Wanneer controle De controle van type 1-insulineafhankelijke diabetespatiënten begint vijf jaar na

6 524 en 2013 het ontstaan van de ziekte. Bij type 2-diabetespatiënten begint deze direct na het constateren van de ziekte. Jaarlijkse controle zolang er geen afwijkingen worden gevonden bij oogarts of diabetespost, frequenter bij het constateren van afwijkingen en bij het verscherpen van de bloedglucoseregulering. Bij diabetisch maculaoedeem worden de lekkende bloedvaatjes met lasercoagulatie gesloten, waarbij fluorescentie-angiografie soms kan helpen zo gericht mogelijk te werken (de zgn. focale lasercoagulatie). Steeds vaker worden patiënten met diabetisch maculaoedeem behandeld met anti- VEGF-injecties in de glasvochtruimte. Bij proliferatieve diabetische retinopathie is het met de laser uitschakelen van de door vaatverstoppingen ischemische retina (de zgn. panretinale lasercoagulatie) zeer effectief om vaatnieuwvorming te voorkomen en te laten verdwijnen. Bij glasvochtbloeding en tractie ablatio retinae is een operatie noodzakelijk (vitrectomie). Verwijsbeleid B: zonder haast een verwijzing naar oogarts Episcleritis Acute, relatief milde ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel van het oog. De aandoening heeft de neiging om te recidiveren, maar is onschuldig. Patiënten hebben weinig tot geen klachten van roodheid, irritatie of een zandgevoel en eventueel tranen. Hoewel er associaties zijn met systemische aandoeningen (atopie, jicht, bindweefselziekten en systemische vasculitis), wordt bij eerste presentatie meestal geen onderzoek verricht vanwege het onschuldige karakter van de episcleritis. Gelokaliseerde roodheid (nodulaire vorm) of verspreide roodheid (diffuse vorm). De visus is ongestoord. Een episcleritis komt veel vaker voor dan een scleritis, die wel uitgesloten moet worden. Scleritis is een ontsteking van de harde oogrok, vaak pijnlijker, soms gepaard gaande met visusdaling en/of motiliteitsstoornissen en dieper rood van kleur. Meestal komt deze bij patiënten tussen de jaar voor in tegenstelling tot de episcleritis die op jongere leeftijd gezien wordt. De aandoening gaat in principe vanzelf over; eventueel kunnen kunsttranen ter verlichting gegeven worden. Bij frequente recidieven of langdurig beloop kan behandeld worden met NSAID s (in druppelvorm of systemisch) of corticosteroïden in druppelvorm. Verwijsbeleid A/B: elke patiënt bij wie verdenking bestaat op scleritis moet op korte termijn worden verwezen naar een oogarts voor verdere behandeling. Een langer bestaande of steeds recidiverende episcleritis kan zonder haast verwezen worden Erosie van de cornea Een beschadiging van het epitheel van de cornea. Deze kan veroorzaakt worden door het dragen van contactlenzen, door de krab van een nagel, een vuiltje of door hardhandig wrijven in het oog. Een erosie is meestal erg pijnlijk. De klachten van een erosie lijken veel op die van een corpus alienum: tranen, lichtschuwheid en blefarospasme. De anamnese geeft hiervoor doorgaans de doorslag. Na het geven van een verdovende druppel (oxybuprocaïne) is de pijn weg (kan ook als diagnosticum gebruikt worden). Lokale anesthetica zijn epitheliotoxisch en vertragen de epitheelregeneratie van de cornea en veroorzaken uiteindelijk epitheelschade (anaesthesia dolorosa). Geef ze dus niet aan de patiënt mee! Erosies kunnen worden aangetoond door directe inspectie van het onregelmatig geworden cornea-epitheel. Duidelijker is een erosie vast te stellen door inspectie met blauw licht na kleuring met fluoresceïne. Een primair genezen erosie kan maanden later door loslaten van het epitheel opnieuw klachten geven (recidiverende erosie). Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling: geneest in 1-3 dagen; niet wrijven; oogverband alleen op indicatie. Medicamenteuze behandeling: chlooramfenicoloogzalf 1% 2-4 dd tot sluiting defect. Controle, consultatie, verwijzing: na 3 dagen, zo nodig eerder; verwijs indien na drie dagen niet genezen.

7 16 Oogheelkunde 525 Als dit onvoldoende werkt, is verwijzing naar een oogarts wenselijk, die als behandelmogelijkheden een bandage contactlens, micro-epitheliopunctuur en excimerlaser kan overwegen. Verwijsbeleid C: in principe geen verwijzing nodig, behalve bij recidiverende erosies. Dan kan zonder haast verwezen worden (verwijsbeleid B) Chemisch en bestralingsletsel van het oog De meest gevreesde chemische stoffen zijn logen (bijv. ongebluste kalk) en zuren (zoals zoutzuur). Logen geven verzeping van vetzuren en daardoor schade. Deze etsende stoffen kunnen in het oog doordringen en daardoor dieper liggende structuren als de iris, lens en retina beschadigen. Vergelijkbare schade is ook beschreven bij tweecomponentenlijm. Lasogen vallen onder bestralingsletsel en ontstaan door langdurige blootstelling aan ultraviolette straling. Hierbij zijn puntvormige beschadigingen van het epitheel zichtbaar. Zeep en chloorwater veroorzaken conjunctivale roodheid en wat tranen. Logen en zuren geven ook blaarvorming, weefseleiwitprecipitatie of eiwitafbraak, ischemie door stasis van erytrocyten (een rood oog is gunstiger dan een wit oog) en exsudatie. Direct en langdurig spoelen (30 minuten voor doorsturen) met het dichtstbijzijnde schone water. Bij een ongeval met cement, gebluste of ongebluste kalk of gootsteenontstopper dient men na spoeling onder lokale tetracaïne-anesthesie de conjunctivale zak zo goed mogelijk met een vochtig wattenstaafje te reinigen (boven en onder). Daarna met spoed doorsturen naar de oogarts. Laat de patiënt eventueel het etiket of de fles van het schadelijke middel meenemen. Verwijsbeleid A: met spoed, liefst al spoelend, verwijzen voor spleetlamponderzoek en verdere controle en behandeling Glaucoom, congenitaal Bij congenitaal glaucoom verstopt een membraan de kamerhoek, de plaats waar het door het corpus ciliare geproduceerde kamerwater het oog verlaat. Hierdoor loopt de oogdruk op, wat zich bij de nog elastische sclera van pasgeborenen uit in een groot oog: buphthalmus. Een onbehandeld hoge druk leidt tot absoluut glaucoom, het verlies van lichtperceptie door glaucomateuze schade. De ouders kunnen opmerken dat hun kind lichtschuw is, voortdurend tranende ogen heeft of dat het wat te grote ogen zou hebben. Congenitaal glaucoom komt vaak bilateraal voor, bedenk dat monoculaire buphthalmus meer opvalt dan buphthalmus in beide ogen. De oogarts zal een goniotomie verrichten, een operatie waarbij de membraan in de kamerhoek wordt gekliefd. Op deze wijze kan een langdurige normalisering van de oogdruk worden bereikt. Verwijsbeleid B: binnen enige weken Glaucoom, geslotenkamerhoek- en openkamerhoek- Glaucoom is een opticoneuropathie door een perfusiestoornis bij de intredeplaats van de oogzenuw, de papil. Voor deze perfusiestoornis is een verhoogde oogdruk (> 21 mmhg) de bekendste risicofactor. Omdat de oogdruk de variabele is die het best te meten en te behandelen is, wordt glaucoom vaak vooral als een oogdrukafwijking gezien. Men onderscheidt het acute (geslotenkamerhoek)- glaucoom met zeer hoge drukken, soms tot mmhg, met een plotselinge afsluiting van de kamerhoek met snelle irreversibele schade, en het chronische (openkamerhoek)glaucoom met matig verhoogde oogdrukken met langzaam onstaande schade. Bij normale druk glaucoom ontstaat ondanks normale oogdrukken toch schade aan de papil. Van de bevolking boven de 50 jaar lijdt 4% aan openkamerhoekglaucoom. Dit is de meest voorkomende vorm van glaucoom. De perfusiestoornis van de papil leidt eerst tot gezichtsvelduitval, met in zeldzame ernstige gevallen zelfs verlies van gezichtsvermogen tot lichtperceptie negatief.

8 526 en 2013 Alleen acuut glaucoom is goed te diagnosticeren in de huisartspraktijk, en is ook van groot belang gezien de snel optredende uitval. Verschijnselen zijn: pijn, een rood oog, middelwijde lichtstijve pupil, soms met misselijkheid en braken. Het oog voelt hard bij palpatie in vergelijking met het andere oog. Deze vorm van glaucoom is zeldzaam, maar komt vaker voor bij patiënten met een hoge hypermetropie (ondiepe voorste oogkamer). Chronisch openkamerhoekglaucoom is meestal symptoomloos zolang het gezichtsveld niet vergevorderd is aangetast. De diagnose wordt vaak gemist en een adequate familieanamnese is belangrijk: er is een sterke genetische invloed. Een oogdrukmeting is niet voldoende, de papillen worden beoordeeld door middel van fundoscopie om de kleur en excavatie te beoordelen. Bij patiënten, verdacht voor glaucoom, kan een gezichtsveldonderzoek of een GDx (zenuwvezeldikte meting van de papil) een belangrijke rol spelen om vast te stellen of er glaucomateuze schade is. De huisarts kan overwegen alle eerstegraads familieleden boven de jaar te verwijzen naar de oogarts of naar optometristen met een GDx. Bij verdenking op acuut glaucoom is onmiddellijke actie vereist en zal een spoedverwijzing noodzakelijk zijn. Bij te verwachten lange transporttijd (grote afstand tot ziekenhuis, Waddeneilanden etc.) alvast systemisch acetazolamide (Diamox ) 250 of 500 mg geven (tot 1 gram), en oogdrukverlagende oogdruppels, bijv. 2 dd timolol 0,5%, timolol in combinatie met dorzolamide (Cosopt ) en 3 dd apraclonidine (Iopidine ) samen met een pupilvernauwer (pilocarpine 2% oogdruppels elk uur). De oogarts geeft pupilvernauwers om de kamerhoek te openen, in combinatie met geneesmiddelen die de productie van het oogkamervocht tegengaan, zoals bètablokkers en acetazolamide (koolzuuranhydraseremmer). Daarna zal de oogarts met een laserstraal (indien mogelijk, anders operatief met een schaartje) een kleine opening in de iris maken (iridotomie), om de afvoer van het kamerwater van achter de iris naar de kamerhoek weer mogelijk te maken. Bij een chronisch openkamerhoekglaucoom wordt in eerste instantie met oogdruppels de oogdruk verlaagd. Gezien de grote aantallen patiënten die levenslang antiglaucoommedicatie gebruiken met potentiële bijwerkingen vanwege de systemische resorptie, zal de huisarts met deze middelen te maken krijgen. Primair wordt bij aangetoonde glaucoomschade meestal gekozen voor bètablokkers (zoals timolol, of selectievere bètablokkers). De tendens is om sneller over te gaan op prostaglandine-agonisten; zoals latanoprost (Xalatan ) of travoprost (Travatan ) als adjuvans bij bètablokkers vanwege een verschillend drukverlagend mechanisme voor additieve drukverlaging, of als monotherapie vanwege de aanwijzing dat ze een betere doorbloeding van de papil zouden geven en minder bijwerkingen. Hetzelfde geldt voor lokaal te druppelen acetazolamideachtigen zoals dorzolamide (Trusopt ) of brinzolamide (Azopt ) of alfa-2-blokkers als apraclonidine (Iopidine ) of brimonidine (Alphagan ). Pupilvernauwende druppels als pilocarpine worden niet meer chronisch voorgeschreven, maar wel kortdurend bij de behandeling van acuut glaucoom. Bij onvoldoende effect van oogdruppels kan de oogarts de oogdruk trachten te verlagen met een filterende operatie: een trabeculectomie of een glaucoomimplant (bijv. een Baerveldt). Verwijsbeleid bij verdenking acuut glaucoom: A, anders B Hordeolum (strontje, stijg) Een hordeolum is een acuut abces van een kliertje van Moll of Zeis bij de ooghaarfollikel (extern hordeolum) of meibomklier (talgklier met de afvoergang midden op de ooglidrand, intern hordeolum) door een bacteriële infectie. Meestal is een ontsteking van de ooglidrand (blefaritis) met afsluiting van de afvoergang van de kliertjes de oorzaak. Het ooglid wordt rood, dik en vaak heftig pijnlijk. Het hordeolum perforeert dikwijls spontaan en geneest vanzelf. Een chronische ontsteking van een meibomklier geeft aanleiding tot een chalazion, vaak zonder klachten. Puskopje aan de ooglidrand; pijnlijke zwelling van ooglid. Gaat in principe vanzelf over. Driemaal daags warme kompressen kunnen het proces versnellen.

9 16 Oogheelkunde 527 Hiervoor neemt men een in heet water gedoopte zakdoek of gaasje, dat zover is afgekoeld dat het nadat het is uitgeknepen nog net op de handrug te verdragen is. Daarna het kompres één minuut op het gesloten ooglid leggen en dat enkele keren herhalen. Zo nodig: chlooramfenicoloogdruppels 0,5% of povidonjodium 0,3% oogdruppels en s nachts chlooramfenicoloogzalf; eventueel incideren van de laesie. Verwijsbeleid C: verwijzing naar de oogarts is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. Alleen bij persisterende klachten zonder haast verwijzen Hypertensieve retinopathie Hypertensie veroorzaakt nauwelijks oogklachten. Pas in een zeer laat stadium kunnen klachten optreden van zwarte vlekken, hoofdpijn en visusdaling, bij een maligne hypertensie. Hypertensie is wel de belangrijkste risicofactor voor het optreden van arteriële stamocclusie, afsluiting van de arteria centralis retinae of een ischemische opticoneuropathie. Fundoscopie kan bij patiënten met hypertensie aanvullende informatie geven over de ernst van de hypertensie en vasculaire schade (hypertensie fundusstadiëring) en over de duur van de hypertensie (atherosclerotische fundusstadiëring). Bij fundoscopie is het belangrijk te trachten te beoordelen of er sprake is van papiloedeem, wat past bij een maligne hypertensie. Behandeling van de hypertensie. Verwijsbeleid A: bij maligne hypertensie zullen huisarts en oogarts de patiënt met spoed naar de SEH en internist verwijzen Keratitis Ontsteking van het hoornvlies. Men onderscheidt infectieuze, auto-immuungerelateerde of trofische keratitiden. Een bacteriële keratitis ontstaat vaak na een epitheeldefect van de cornea (bijv. door een beschadiging bij het verwijderen van een contactlens). Het ulcus corneae is een voorbeeld van een diepe, bacteriële keratitis. Een randinfiltraat is een steriele ontstekingsreactie bij een blefaritis, als voorbeeld van een auto-immuungemedieerde vorm, evenals een corneal melt bij reumatoïde artritis. Van de virale keratitiden zijn de herpes simplex of zoster keratitis het bekendst. Door uitdroging van de cornea door onvolledige ooglidsluiting (bijv. bij een verlamming van Bell) kan er een exposure keratopathie ontstaan. Symptomen zijn: pijn, roodheid, fotofobie, tranen en soms een visusdaling. Bacterieel: een wit infiltraat, dikwijls onscherp begrensd, op de cornea (vaak bij contactlensdragers). Een randinfiltraat presenteert zich als een wittig gebiedje aan de rand van de cornea met een vrije zone tussen de limbus en het infiltraat. Een epitheliale herpesvirusinfectie kan een typisch dendriet geven, te zien na aankleuring met fluoresceïne. Bij herpes zoster opthalmicus is de kans op keratitis of uveïtis veel groter als de neuspunt bij de huidafwijkingen betrokken is (teken van Hutchingson). TIP: een keratitis is meestal eenzijdig! (Specialistische) therapie Een bacteriële keratitis wordt met antibiotica behandeld. Een herpes keratitis onder andere met aciclovir (Zovirax ) oogzalf 5 dd. Voor een randinfiltraat worden Sofradex oogdruppels voorgeschreven en voor een exposure keratopathie lubricantia. Op geleide van kweken wordt gerichte topicale antibiotische therapie ingesteld. Corneatransplantaties zijn geïndiceerd voor ogen waarbij de cornea blijvend troebel is, zoals bij endotheelafwijkingen, littekens door perforatie, etsing of keratitis. Het zieke centrale gedeelte van de cornea wordt met een ronde trepaan uitgeponst en een gelijksoortig uitgeponste donorsclera wordt hierin teruggehecht. De laatste jaren worden er meer nieuwe technieken toegepast waarbij alleen dat deel van de cornea wordt getransplanteerd (bijv. alleen endotheel en membraan van Descemet) dat is aangedaan. In de postoperatieve periode worden lokale corticosteroïden (prednisolon, dexamethason e.a.) en lokale antibiotica gedruppeld. Verwijsbeleid A/B: daar het lastig is onderscheid te maken tussen de verschillende keratitiden is verwijzing binnen enkele dagen wenselijk. Bij een ulcus corneae geldt een spoedverwijzing! Maculadegeneratie Leeftijdgebonden maculadegeneratie is de hoofdoorzaak van maatschappelijke blindheid (een visus

10 528 en 2013 van 0,05 of minder in het beste oog). Boven de 65 jaar komt maculadegeneratie bij 1% van de bevolking voor, boven de 85 jaar bij 10%. Maculadegeneratie is te onderscheiden in een droge (2/3 van de patiënten) en natte vorm (bij 1/3). Bij de droge vorm is er meestal een geleidelijk verlies van functioneel retinaweefsel in de macula door atrofie van het onderliggende pigmentblad. Bij de natte vorm treedt er een ongewenste vaatnieuwvorming op vanuit de choroidea onder de retina, met vocht, lipidelekkage en bloedingen. Dit geeft een peracute daling van het centrale zien (metamorfopsie, centraal scotoom). De AREDS-studie toonde aan dat een combinatie van vitamine C, zink en bètacaroteen de kans op het optreden van een eindstadium droge of natte maculadegeneratie doet afnemen. Roken is de duidelijkste risicofactor voor maculadegeneratie en dient ter sprake te komen. De AREDS-medicatie mag niet bij rokers worden voorgeschreven, wegens een verder verhoogde kans op longcarcinoom. Wel kan dan bijvoorbeeld Maxim Eyes (zeaxantine (Alcon)) worden voorgeschreven, waarbij nog niet in een gecontroleerde studie is aangetoond dat zeaxatine even effectief is als de AREDS-medicatie. Bij maculadegeneratie is er een duidelijke erfelijke predispositie aangetoond, die nog niet tot gerichte therapie leidt. Metamorfopsie kan een vroeg symptoom zijn, gevolgd door visusdaling. Metamorfopsie is goed te testen met een Amsler-kaartje, een vierkantje ruitjespapier, of door te vragen of badkamertegels normaal of krom lijken. Droge maculadegeneratie Er bestaan geen bewezen behandelingen voor deze vorm van maculadegeneratie, anders dan de preventieve toediening van voedingssupplementen en het advies te stoppen met roken. Voedingsstoffen met hoge concentratie aan antioxidanten en omega-3-vetzuren worden aanbevolen: bladgroenten, fruit, noten en vette vis (zalm/haring) Natte maculadegeneratie Sinds 2006 is er een effectieve behandeling voor een groot deel van de patiënten met natte maculadegeneratie: de vaatgroeiremmers, vascular endothelial growth factor (VEGF-)antistoffen, die driemaal of vaker met intervallen van 4 tot 6 weken in het glasvocht worden geïnjecteerd om vocht en bloed in de macula te verminderen (bijv. ranibizumab, bevacizumab). Recente studies maken het aannemelijk dat patiënten vele jaren doorbehandeld moeten worden. Bij natte maculadegeneratie, zeker als de patiënt anticoagulantia gebruikt, kan een acute submaculaire bloeding optreden. In een vroeg stadium (binnen de twee weken) is de prognose te verbeteren door deze bloeding met een operatie van onder de macula naar buiten de macula (perifeer) te verplaatsen. Dit gebeurt met plasminogeen activator en gas, waarna de behandeling met vaatgroeiremmers kan doorgaan. Voor patiënten met uitgebreide oudere submaculaire bloedingen, of patiënten die niet reageren op de vaatgroeiremmers, kan een uitgebreidere operatie worden overwogen. Hierbij worden de vaatnieuwvorming en bloed verwijderd en wordt de beschadigde onderlaag van pigmentblad en choroidea vervangen (autologe pigmentblad transplantatie). Een andere techniek verplaatst de macula naar een niet-aangetast stuk onderlaag (macularotatie). Verwijzingsbeleid A/B: bij verdenking op de natte vorm van maculadegeneratie, d.w.z. peracute visusdaling met of zonder metamorfopsie is verwijzing binnen enige dagen (A) naar de oogarts noodzakelijk. Bij verdenking op de droge vorm (geleidelijk visusverlies) is verwijzing binnen enkele weken (B) nodig. Belangrijke informatie voor een patiënt is dat men niet werkelijk blind wordt van maculadegeneratie: het gezichtsveld blijft intact en een ambulante visus blijft aanwezig. De leesvisus en het gezichten herkennen kunnen wel heel moeilijk of onmogelijk worden. Rehabilitatie, het leren omgaan met het slechtere zien, gebeurt door gespecialiseerde instellingen (VISIO, Sensis), variërend van leren stoklopen, training van algemene dagelijkse levensbehoeften en het uitzoeken van Low Vision Aids (LVA), zoals een beeldschermloep of een DAISY-speler, voor voorgelezen boeken, kranten en tijdschriften Netvliesloslating Netvliesloslating (ablatio retinae) is een niet vaak voorkomende (3.200 patiënten per jaar in Nederland), maar potentieel blindmakende afwijking en verdient een hoge index of suspicion. Een netvliesloslating kan optreden bij kinderen en bejaarden, maar het meest frequent tussen de 50 en 70

11 16 Oogheelkunde 529 jaar. Myopie (vooral meer dan 5 dioptrieën), trauma en een voorafgaande cataractoperatie zijn risicofactoren. Netvliesscheuren en -loslatingen ontstaan met name tijdens de fysiologische achterste glasvochtloslating op plaatsen waar het glasvocht midperifeer aan het netvlies vastzit. Tractie van glasvocht aan de retina kan lichtflitsen veroorzaken, terwijl het in elkaar zakkende glasvocht en bloed van eventueel kapotgetrokken bloedvaatjes mouches volantes geven. De klachten van een netvliesloslating zijn specifiek: gezichtsvelduitval en als de macula bij de netvliesloslating betrokken is: een daling van het gezichtsvermogen. Veel aspecifieker zijn de klachten die passen bij een glasvochtloslating en een aanliggend netvliesdefect. Bij klachten van in de voorafgaande maanden ontstane vlekken, eventueel met lichtflitsen, is er 5% kans op een netvliesscheur en 1% kans op een netvliesloslating. Een afspraak bij de oogarts binnen een week is aangewezen, en oogartsen dienen die mogelijkheid ook te bieden. Een retinadefect met een nog aanliggende retina kan met lasercoagulaten omringd worden om de kans kleiner te maken dat de retina gaat afliggen. Bij lasercoagulatie en de soms ook toegepaste cryocoagulatie wordt er een plaatselijk litteken opgewekt, zodat de retina erna vastkleeft aan het eronder liggende pigmentblad. Als er door het defect vocht achter de retina loopt en er sprake is van een ablatio retinae (netvliesloslating) die onbehandeld progressief is en tot irreversibele blindheid leidt, is een operatie nodig. De operatieve behandeling hoort bij 80% van de patiënten met één operatie tot een weer aanliggend netvlies leiden, en na meerdere operaties bij vrijwel alle patiënten. De belangrijkste prognostische factor wat betreft de eindvisus is of de macula bij de netvliesloslating was betrokken. De operatieve behandeling is erop gericht het netvliesdefect te sluiten, ofwel door de sclera tegen het retinadefect aan te duwen (cerclage-plombe) of door het glasvocht te verwijderen (vitrectomie) en met een gasbeltamponnade van binnenuit het defect te sluiten. Zolang de gasbel nog in het oog is (bestaande uit een mix van bijvoorbeeld lucht + SF6 of C3F8) mag de patiënt niet vliegen, naar hooggelegen berggebieden gaan, maar ook niet met lachgasnarcose in aanraking komen: een expansie van de gasbel kan tot een te hoge druk en vervolgens tot een afsluiting van de arteria centralis retinae leiden. De patiënt moet dan ook een polsband met deze waarschuwingen dragen. Bij ongeveer 10% van ablatio s treedt er ongewenste littekenweefselvorming op het netvlies op, waardoor de retina minder gemakkelijk aanliggend te krijgen is. In deze gevallen wordt het littekenweefsel bij de vitrectomie met fijne instrumenten verwijderd en kan als tamponnade siliconenolie worden gebruikt. Verwijsbeleid B: bij klachten van een recente glasvochtloslating. Verwijsbeleid A: bij verdenking op een ablatio Neuritis optica Ontsteking van de oogzenuw die gepaard kan gaan met een visusdaling. Het komt in het merendeel van de gevallen bij jonge vrouwen voor (20-50 jaar). Kan optreden als onderdeel van multipele sclerose (bij 50% van de MS-patiënten treedt ooit een neuritis optica op) en is bij 15-25% van de patiënten het eerste symptoom van deze ziekte. Verder kan de oorzaak infectieus zijn, na een infectie met influenza, Bartonella, Lyme of gordelroos. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, visus, pupilreacties en fundoscopie. Patiënten hebben vaak pijnlijke oogbewegingen en kleurzienstoornissen. Bij fundoscopie is er een papiloedeem met uitzondering van de retrobulbaire neuritis optica waarbij een normale scherp begrensde papil wordt gezien (patiënt ziet niets en dokter ziet niets). De behandeling is meestal multidisciplinair; veelal wordt de neuroloog erbij betrokken teneinde een demyeliniserende aandoening als onderliggende oorzaak aan te tonen of uit te sluiten. In sommige gevallen wordt afgewacht en herstelt de functie van de oogzenuw zich weer (tot bijna) volledig in weken tot maanden. De plaats van systemisch korte en hoge dosering corticosteroïden is nog niet geheel duidelijk. Verwijsbeleid A/B: bij een patiënt met een vrij plotselinge (dagen tot weken) visusdaling is verwijzing met voorrang naar de oogarts noodzakelijk.

12 530 en Penetrerend oogletsel Bij een penetrerend letsel is de oogbol geopend en is er een open verbinding met de buitenlucht. Een open verwonding wordt meestal door een scherp voorwerp veroorzaakt, bijv. een schaar, mes, glas (o.a. auto-ongevallen), kogeltje, scherpe metaalsplinter (hamer op beitel). Een open verwonding kan ook ontstaan door stompe traumata. Wanneer een patiënt meedeelt dat hij iets in het oog kreeg toen er in zijn nabijheid met een hard voorwerp (bijv. hamer) of hard materiaal (bijv. ijzer of beton) geslagen werd, dient de huisarts bedacht te zijn op een eventuele perforatie van de oogbol door een rondvliegend corpus alienum. Bij kleine kinderen met mogelijk een scherpe oogverwonding (prikpen, schaar) kan het oog er vrijwel normaal uitzien en het kind bijna klachtenvrij zijn of lijken. De schade kan echter zeer ernstig zijn en bij de geringste verdenking hierop moet patiënt verwezen worden. De meeste perforerende oogbolverwondingen zijn microscopisch klein en vereisen spleetlamponderzoek ter opsporing. Voorkom druk op het oog: dit kan met een hard plastic kapje (oogdop). Dus niet met een drukverband of gaas! Verwijsbeleid A: met spoed naar oogarts Refractieafwijking Refractieafwijkingen kunnen onderverdeeld worden in bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), astigmatisme (brekende kracht niet in alle richtingen gelijk) en presbyopie (afname accommodatievermogen door ouder wordende lensmassa waardoor bolvorming steeds moeilijker wordt). Een refractieafwijking kan worden gediagnosticeerd door de gezichtsscherpte te meten. Myopie wordt gecorrigeerd door een negatief glas, hypermetropie door een positief glas en astigmatisme door een cilindrisch glas. Voor diagnose en verwijsbeleid verwijzen wij naar de NHG-Standaard Refractieafwijkingen. Bij een myopie boven S-5 moet behalve naar de opticien ook naar de oogarts worden verwezen, vooral omdat de retina onderzocht zal moeten worden op de aanwezigheid van defecten in het netvlies die kunnen leiden tot een ablatio retinae (netvliesloslating). De oogarts kan dan ook de verhoogde kans op een ablatio bespreken en de noodzaak tot oogheelkundig onderzoek bij plotseling ontstane vlekken of flitsen. Kinderen onder de 12 jaar moeten door een oogarts gezien worden. Hierbij wordt onder cycloplegie de refractieafwijking gemeten. Refractie onder cycloplegie neemt de kans weg dat kinderen vanwege hun grote accommodatiebereik een te sterk myope bril aangemeten krijgen. Refractieafwijkingen zijn te behandelen met hulpmiddelen als een bril en contactlenzen. Een permanente correctie is vaak mogelijk met een excimerlaserbehandeling en/of lensimplantaten. In Nederland schrijft de oogarts tegenwoordig meestal geen brilrecept meer uit (behalve in speciale gevallen) en wordt het nauwkeurig refractioneren en aanmeten van brillenglazen en/of contactlenzen overgelaten aan opticiens/optometristen. Contactlenzen kunnen globaal worden ingedeeld in harde en zachte contactlenzen. Harde contactlenzen zijn in diameter kleiner dan de cornea, drijven gemakkelijk op het corneaoppervlak en storen aldus minder vaak de zuurstofvoorziening van de cornea. Zachte contactlenzen hebben een diameter groter dan de cornea en kunnen de zuurstofvoorziening van de cornea nogal eens belemmeren. Zachte contactlenzen worden beter verdragen dan harde contactlenzen. De gevolgen van een slechte zuurstofvoorziening van de cornea bij contactlens overwear: corneaoedeem, vaatingroei in de cornea, steriel ulcus corneae en bacterieel geïnfecteerd ulcus corneae. Andere bijwerkingen van het gebruik van contactlenzen zijn allergische conjunctivitis als reactie op de in contactlensvloeistoffen aanwezige stoffen en infectieuze keratitis. Verwijsbeleid: indien er duidelijk sprake is van een refractieafwijking, kan verwezen worden naar een opticien/optometrist. Bij (per)acute visusdaling met spoed verwijzen naar een oogarts. Bij geleidelijke visusdaling door een andere oorzaak dan refractieafwijking zonder haast naar oogarts verwijzen.

13 16 Oogheelkunde Scheelzien (strabismus) Ongeveer 4% van de Nederlanders kijkt scheel (strabismus) en/of heeft een lui oog (amblyopie). Daarvan wordt slechts 0,7% opgespoord op een tijdstip dat van amblyopiebehandeling succes te verwachten is. De huisarts en de consultatiebureauarts zullen alle kinderen die scheel zien of van wie de ouders, grootouders of kleuterleidsters zeggen dat het kind soms scheel ziet, verwijzen naar de oogarts. Scheelzien wordt pas zichtbaar indien de scheelzienshoek meer dan bedraagt. Ook zal de huisarts of consultatiebureauarts kinderen van ouders die allebei scheel zien en/of een lui oog hebben, op eenjarige leeftijd verwijzen naar de oogarts. De kans is namelijk groot (40-60%) dat het kind een lui oog en/of strabismus ontwikkelt. Vanaf de leeftijd van 3 à 4 jaar is visusonderzoek met de plaatjeskaart mogelijk. Wanneer dan blijkt dat de visus niet normaal is (normaal 0,8-1,0), moet ook verwezen worden naar de oogarts. Een afwijkende covertest en niet-symmetrische verdeling van de corneareflexen kunnen verdenking op scheelzien bevestigen. De behandeling van scheelzien en/of van een lui oog kan langdurig zijn. In de meeste gevallen komt het kind na onderzoek door de oogarts onder langdurige behandeling van de orthoptist, die de oogarts ook adviseert bij de beslissing tot een oogspieroperatie. In het algemeen wordt ernaar gestreefd eerst het luie oog te behandelen, voordat de eventuele oogspiercorrectie wordt uitgevoerd. Behandeling van de amblyopie omvat de volgende methoden: afplakken of afdekken van het goede oog, om het zien van het luie oog te verbeteren; zo nodig een bril voorschrijven om het beeld dat het luie oog ontvangt maximaal scherp te krijgen; een bril voorschrijven bij een hoge verziendheid (positieve brilsterkte), bij kinderen bij wie de accommodatie gepaard gaat met een convergente strabismus. Soms kunnen atropine oogdruppels worden gegeven om deze accommodatie tegen te gaan. Bij een deel van de schele kinderen zal vroeg of laat worden besloten de oogstand operatief te corrigeren. Verwijsbeleid B: zonder haast verwijzen naar oogarts Uveïtis Uveïtis is een ontsteking van de uvea, een weefsellaag die bestaat uit iris, corpus ciliare (waar het kamerwater wordt aangemaakt) en de choroidea, het vaatrijke vlies dat pigmentblad en retina metabool verzorgt. De meest voorkomende vorm van uveïtis is iridocyclitis of uveitis anterior; minder vaak komen uveitis posterior, intermedius en panuveïtis voor. Als de retina betrokken is bij de ontsteking, is er sprake van een chorioretinitis. Belangrijk is het onderscheid tussen een infectieuze oorzaak en een auto-immunologische oorzaak. De meest voorkomende oorzaak van een uveitis anterior is idiopathisch, daarnaast spelen de spondylartropathieën een belangrijke rol. Bij uveitis posterior spelen infectieuze oorzaken een belangrijkere rol dan bij uveitis anterior. Bij uveitis posterior is het daarom belangrijk eerst infecties als TBC, lues, herpes, toxoplasmose en CMV-virus (immuungecompromitteerden) uit te sluiten. De immuunsuppressieve therapie die nodig is bij auto-immuun gerelateerde uveïtis is namelijk als eerste stap gecontra-indiceerd bij de infectieuze vormen van uveïtis. Bij een rood oog bestaat er verdenking op uveïtis in geval van lichtschuwheid (fotofobie), wazig zien, verminderde gezichtsscherpte bij een al dan niet pre-existente (systeem)ziekte. Meestal eenzijdig. Bij een uveitis posterior hoeft er geen rood oog te zijn. De behandeling richt zich eerst op de behandeling van een infectieuze oorzaak (antibiotica, virostatica) en daarna het voorkómen van visusbedreigende complicaties (cataract, glaucoom, maculaoedeem), en op het behandelen van een systemische auto-immuunziekte (indien bekend). Hiervoor moeten soms langdurig systemische immuunsuppressiva worden gebruikt, variërend van corticosteroïden, ciclosporine, methotrexaat tot antilichamen tegen cytokinen. Verwijsbeleid A/B: Bij de verdenking op iridocyclitis of uveïtis moet de patiënt binnen een aantal dagen worden verwezen naar de oogarts. Patiënten met uveïtis worden mede behandeld door een internist met immunologische belangstelling.

14 532 en 2013 SYMPTOMEN Droge ogen Uitdroging van het oppervlak van het oog, keratitis sicca. Een veelvoorkomende aandoening die meestal op middelbare leeftijd begint. Deze wordt veroorzaakt door onvoldoende aanmaak van traanvloeistof door de traanklier bij het sjögrensyndroom of minder uitgesproken bij leeftijdgebonden involutie van de traanklier. De aandoening kan ook worden veroorzaakt door toegenomen verdamping van traanvocht als gevolg van een instabiele traanfilm, omdat de lipide- of mucuscomponent van de traanfilm deficiënt is, zoals bij chronische blefaritis of meibomitis. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op basis van de anamnese. Typisch zijn de klachten van irritatie, een prikkend of schurend zandkorrelgevoel, (reflex)tranen en wisselend wazig zien. Soms is er branderigheid, pijn en overgevoeligheid voor licht. Zelden klaagt men over droogheid van de ogen. De symptomen kunnen verergeren in de wind, in rokerige ruimten, bij droge of hete lucht bijv. bij airconditioning of centrale verwarming (door toegenomen verdamping), na geconcentreerd lezen, beeldscherm werken of tv-kijken (door een verminderde knipperreflex), waarbij soms wazig zien optreedt. De klachten verminderen bij het sluiten van de ogen. Sommige medicamenten, zoals anticholinergica en bètablokkers, verergeren de klachten. Bij keratitis sicca kan oppervlakkige corneaaankleuring te zien zijn met behulp van fluoresceïne en blauw licht. Bij een tranengebrek zijn de ogen meestal blank. Bij keratitis sicca ten gevolge van een blefaritis vallen de veranderingen aan de ooglidranden op. De omgeving vochtig houden; vaker knipperen; niet roken of in rokerige ruimten verblijven; blefaritis behandelen; kunsttranen overdag, ooggel/ zalf s avonds; punctum lacrimalis occlusie plugjes. Verwijsbeleid C of B: Bij vermoeden van begeleidende auto-immuunafwijkingen (syndroom van Sjögren) of persisterende klachten na behandeling van de blefaritis verwijzing zonder haast naar de oogarts Dubbelzien Bij scheelzien op latere leeftijd (ouder dan 8 jaar) is de kans op dubbelzien groot. Op jongere leeftijd zullen door het ontstaan van amblyopie en suppressie vaak geen dubbelbeelden waargenomen worden. Monoculaire diplopie betreft meestal een refractieafwijking van het betreffende oog (evt. in beide ogen voorkomend), zoals een onregelmatig oppervlak van de cornea of lens of door astigmatisme (cilinderafwijking). Tevens kunnen storende brekingsvlakken in de oogmedia monoculaire dubbelbeelden geven, zoals bij cornealittekens of cataract. Binoculaire diplopie komt voor bij scheelzien zonder verdere neurologische of systemische aandoeningen, bij neurologische aandoeningen (verlammingen van de n. III, n. IV en n. VI, CVA), bij de ziekte van Graves of andere oogspieraandoeningen (bijv. myasthenia gravis), bij diabetes mellitus en hypertensie (vooral abducens parese), na eerdere operaties of een trauma. Binoculaire diplopie: dubbelzien dat verdwijnt bij afsluiten van één van de ogen. Monoculaire diplopie: het dubbelzien blijft bestaan bij het afsluiten van het niet-dubbelziende oog. Als de oorzaak van de diplopie door oogarts of neuroloog vastgesteld is, kan recent ontstaan dubbelzien tijdelijk gecorrigeerd worden met een prisma. Er bestaan plastic kleefprisma s die op een brillenglas geplakt kunnen worden. De sterkte van het prisma kan aangepast worden aan de evolutie van de scheelzienshoek. Bij een stabiele situatie kan een lichte prismasterkte ingeslepen worden in brillenglazen of een scheelziensoperatie verricht worden. Verwijsbeleid A: bij plots ontstaan van binoculair dubbelzien: met spoed verwijzen naar oogarts of neuroloog. Verwijsbeleid B: bij langer bestaande klachten zonder haast verwijzen Gezichtsvelduitval Bij een beperkt centraal gezichtsveld van 10 graden of minder spreekt men van kokerzien. Hierbij mist men het perifere gezichtsveld. Dit is een uiterst zeldzame bevinding, alleen voorkomend bij patiënten met een heel laat stadium van glaucoom of

15 16 Oogheelkunde 533 van retinitis pigmentosa. Het tegenovergestelde is een centraal scotoom. Hierbij worden beelden die precies op de macula vallen niet waargenomen. Men kan dan geen details waarnemen. Dit komt veel vaker voor, bijvoorbeeld bij maculadegeneratie. Gedeeltelijke gezichtsvelduitval komt in een oog voor als een deel van de retina niet functioneert, zoals na een vaatocclusie of bij een netvliesloslating. Bilaterale uitval komt voor bij neurologische aandoeningen, met als bekende voorbeelden een homonieme hemianopsie na een CVA of een bilaterale temporale hemianopsie bij een hypofysetumor. Met de confrontatiemethode volgens Donders kan per oog het perifere gezichtsveld getest worden. De onderzoeker sluit één van zijn/haar ogen en plakt het tegenoverliggende oog van de testpersoon af. Onderzoeker vraagt de testpersoon richting neus van de onderzoeker te kijken en beweegt met wijd gespreide armen de vingers van één hand. Laat de testpersoon vervolgens wijzen naar de bewegende hand zonder de blik daarop te richten. Een alternatief is te vragen hoeveel vingers men opsteekt. Herhaal dit in een willekeurig patroon in verschillende richtingen (linksboven, rechtsonder etc.) en per oog. De onderzoeker test zodoende het perifere gezichtsveld van de testpersoon t.o.v. zijn/haar eigen gezichtsveld. Bij verdenking op gezichtsvelduitval zal een verwijzing naar de oogarts nodig zijn voor een geautomatiseerde, gestandaardiseerde perimetrie (gezichtsveldonderzoek). Verwijsbeleid A: dezelfde dag bij acuut ontstane klachten. Verwijsbeleid B: zonder haast bij langer bestaande klachten Pussend oog Pusogen bij neonaten kunnen berusten op een obstructie in het traanwegafvoersysteem (dan is er geen duidelijke roodheid) of op een bacteriële infectie (minderheid van de gevallen). Meestal gaat het dan om durante partum opgelopen gonorroe of chlamydia-infectie. Een gonokokkeninfectie treedt in het algemeen eerder op (na drie dagen) dan een Chlamydia-infectie (na tien dagen). Mucopurulente afscheiding in een of beide ogen in de eerste levensmaanden met diffuse conjunctivale roodheid; aantonen micro-organismen door middel van kweken. Gonokokkeninfectie: penicilline i.v. en penicilline 0,5% oogdruppels ieder uur. Ieder uur irrigatie van de ogen met NaCl 0,9%, voorafgaande aan de oogdruppels en evt. opname in overleg met kinderarts. Chlamydia-infectie: tetracycline 0,5% oogdruppels ieder uur (eerste uur ieder kwartier). Kinderen < 6 maanden doorverwijzen naar de kinderarts voor evt. systemische therapie ter voorkoming van een interstitiële pneumonitis. Moeder en contacten verwijzen naar dermatoloog-veneroloog. Verwijsbeleid A: neonaten met pussende rode ogen moeten direct verwezen worden Rood oog Een rood oog is een verzamelnaam voor meestal acute oogklachten met roodheid als algemeen kenmerk. De roodheid kan gelokaliseerd zijn in de conjunctivae, episclera en sclera. Het rode, iets pijnlijke oog is meestal een onschuldige virale conjunctivitis, die dan vaak beide ogen betreft. Soms is het een potentieel gevaarlijke aandoening: bijvoorbeeld een iridocyclitis, keratitis of een acuut glaucoom, die vrijwel altijd eenzijdig zijn. Vraag naar trauma, een voorafgaande oogoperatie of iritis. Inspecteer het aangedane oog en de oogleden; let op secretie, roodheid, de cornea en voorste oogkamer. Kijk of er geen erosie of ulcus van de cornea is. Verwijder een eventueel corpus alienum en spoel bij een etsend oogletsel grondig en langdurig. De meest alarmerende symptomen zijn visusdaling, fotofobie en pijn, die passen bij diagnosen als acuut glaucoom, iridocyclitis, endoftalmitis na een oogoperatie, hyphaema (bloed in de voorste oogkamer) na trauma, ulcus corneae en een herpesinfectie. Deze zijn vrijwel altijd eenzijdig en vereisen een spoedverwijzing naar de oogarts. Voor de volgende diagnosen is geen spoedeisende verwijzing noodzakelijk:

16 534 en 2013 conjunctivitis (vaak tweezijdig): oppervlakkige roodheid in de fornix, tranen, jeukend, branderig of corpus-alienumgevoel, vastplakkende oogleden, loopneus. Conjunctivitis is vermoedelijk viraal, tenzij er sprake is van een van de volgende symptomen: c bacteriële conjunctivitis: purulente secretie; c atopische conjunctivitis: jeuk, niezen, loopneus, in combinatie met allergische rinitis of astma. Denk bij jeuk ook aan contactallergie (cosmetica, oogdruppels, lensvloeistoffen); conjunctivitis sicca: zandgevoel of branderigheid bij ouderen; blefaritis: schilferende gezwollen ooglidranden met rode fornix (met blaasjes: door herpes simplex); episcleritis: lokale roodheid, zowel diep als oppervlakkig (conjunctiva intact) en eventueel pijnlijk bij palpatie; subconjunctivale bloeding: scherp begrensde lakrode, niet verheven, niet-pijnlijke vlek in (deel van) oogwit. (Specialistische) therapie Verwijsbeleid A: bij verdenking op acuut glaucoom. Verwijsbeleid B: bij verdenking of iridocyclitis of uveïtis, keratitis of ulcus corneae Tranend oog (bij volwassene) Tranende ogen bij volwassenen kunnen worden veroorzaakt door een obstructie in het traanwegafvoersysteem of door zogenoemd reactief tranen bij droge ogen (bijv. traanfilminstabiliteit t.g.v. blefaritis). Obstructies kunnen zich bevinden in de ductus lacrimalis, de canaliculi of het punctum inferior; ook een afstaand punctum kan traanklachten geven. Bij obstructie lopen de tranen over de wangen. Bij hevige klachten ten gevolge van een stenose van de traanwegen zal verwijzing naar de oogarts noodzakelijk zijn. Deze kan onder meer door middel van traanwegsondage, dilatatie, plastiek of een dacryocystorinostomie (DCR) de doorgankelijkheid van de traanwegen herstellen. Verwijsbeleid B: Patiënten met persisterende traanklachten kunnen zonder haast verwezen worden naar de oogarts Uitpuilend oog De vorm van de oogkas lijkt grofweg op een piramide met de basis naar voren in het coronale vlak. Deze basis wordt aan de voorzijde begrensd door een laag bindweefsel, het septum orbitale met een opening ter plaatse van de ooglidspleet. Hierachter bevinden zich het oog, de oogspieren, zenuwen, bloedvaten en zenuwen. De sinus maxillaris bevindt zich onder de orbita en de sinus ethmoidalis mediaal. De traanklier bevindt zich temporaal boven in de oogkas. Zolang de benige begrenzing van de orbita intact is, zal toename van volume van de orbita-inhoud leiden tot het naar voren bewegen van het oog: proptosis of exophthalmos. Bij proptosis kan een visusdaling voorkomen, diplopie en soms pijn. Proptosis, vooral een eenzijdig optredende, is het best te beoordelen door achter de zittende patiënt te staan en recht naar beneden langs het gezicht van de patiënt te kijken. De richting van de proptosis (recht naar voren (axiaal) of niet-axiaal) kan helpen bij het vermoeden van de meest waarschijnlijke oorzaak. Bij volwassenen is graves-orbitopathie de meest frequente oorzaak, ook eenzijdig, en kan proptosis het enig duidelijke symptoom van een autoimmuunafwijking in het schildkiermetabolisme zijn. Cellulitis van de orbita, een bloeding na trauma en een andere, idiopathische, auto-immuun orbitale ontsteking behoren bij de andere oorzaken van peracute proptosis, terwijl tumoren en mucokèles een langzamer ontstaan hebben. Bij kinderen zijn als peracute oorzaken het belangrijkst: cellulitis orbitae, als complicatie van een sinusitis of luchtweginfectie, en rabdomyosarcoom. Verwijsbeleid A/B: bij een peracute proptosis een spoedverwijzing naar de oogarts; bij een langzaam ontstaan een verwijzing binnen een aantal weken Visusdaling Een (sub)acute ernstige visusdaling is een vermindering van de centrale gezichtsscherpte tot 0,1 of minder, die plotseling (acuut) of in de loop van enige uren tot dagen is ontstaan. Een pijnloze visusdaling is vaak het gevolg van een afwijking in het achterste segment van het oog, terwijl een

17 16 Oogheelkunde 535 visusdaling die gepaard gaat met pijn meestal gelegen is in de cornea en de voorste oogkamer en vaak samengaat met een rood oog. De belangrijkste oorzaken van een pijnloze peracute visusdaling zijn: trombose van de vena centralis retinae; de visusdaling treedt op in enkele uren tot dagen; hypertensie is een risicofactor; arteriële stamocclusie, afsluiting van de arteria centralis retinae of een ischemische opticoneuropathie (door een embolie, arteriosclerose of arteriitis (temporalis); bij totale afsluiting treedt een peracute visusdaling op, bij afsluiting van een perifere tak een partieel gezichtsvelddefect; wij spreken bij een acute occlusie bij arteriitis temporalis van een arteriitische occlusie, in tegenstelling tot de vaker voorkomende atheroscelotische occlusie. Bij arteriitis temporalis is zeer spoedige empirische behandeling met (intraveneuze) steroïden belangrijk, omdat anders frequent het tweede oog wordt aangedaan. Bij een niet-arteriistische occlusie moet nader onderzoek en eventuele behandeling van de emboliebron (carotiden, hart) plaatsvinden; glasvochtbloeding (bij proliferatieve diabetische retinopathie, een netvliesscheur of -loslating, vaatanomalie, hemorragische maculadegeneratie); netvliesloslating (zie elders); neuritis optica (zie elders). De diagnose wordt meestal gesteld op basis van ontstaanswijze (geleidelijk/acuut), duur, beloop, bijverschijnselen (dubbelzien, gezichtsveldbeperking, (hoofd)pijn, branderigheid of tranen van het oog, lichtflitsen, mouches volantes ) of voorgeschiedenis: oogoperaties, hypertensie, diabetes mellitus, anticoagulantiagebruik. Vervolgens meet men de gezichtsscherpte en verricht men onderzoek naar pupilreacties (direct, indirect), pupilgrootte, gezichtsveld, oogboldruk, fundusreflex en eventueel fundoscopie. Verwijsbeleid A: naar de oogarts dezelfde of volgende dag.