Jaarverslag De HZIV, een andere mutualiteit

Transcriptie

1 Jaarverslag 2011 De HZIV, een andere mutualiteit

2 Een realisatie van de communicatiedienst van de HZIV Verantwoordelijke uitgever: Christine Miclotte Administrateur-generaal Troonstraat 30 A B Brussel 2

3 WOORD VOORAF De Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering in enkele woorden: verzekerden, waarvan 65 % jonger is dan 55 jaar 308 personeelsleden tewerkgesteld in de verschillende diensten Berekening en betaling van de uitkeringen in 5,1 dagen; terugbetaling gestort in 2,6 dagen Deze cijfers komen uit het jaarverslag 2011 dat ik u met veel genoegen voorstel. Dankzij de permanente beschikbaarheid van zulke statistieken kan de kwaliteit van de dienstverlening aan het publiek opgevolgd en verbeterd worden. Zoals u op de volgende pagina s kunt vaststellen, staat het jaar 2011 in het teken van kwaliteit. Onze instelling heeft namelijk in diverse domeinen geïnvesteerd, zowel om de ontwikkelingen van het systeem van sociale zekerheid te volgen als om de behoeften van haar leden bij voorbaat te vervullen. Enkele projecten die van 2011 een succesvol jaar hebben gemaakt: De invoering van de sociale derdebetalersregeling voor algemeen geneesheren; De stroomlijning van de procedures van klachtindiening bij overheidinstellingen; Het sensibiliseringstraject voor het telefonisch onthaal; De opening van de plaatselijke kantoren van Doornik en Leuven. Deze en andere projecten vindt u in dit jaarverslag terug. Zoals het geval was voor de vorige editie, zal dit jaarverslag uit milieuoverwegingen niet gedrukt worden. Indien u toch een papieren versie van het jaarverslag wenst te ontvangen, kunt u dit aanvragen bij onze communicatiedienst (info@hziv.fgov.be). Ik wens u veel leesplezier. Christine Miclotte Administrateur-generaal 3

4 AFKORTINGENLIJST BC Beheerscomité CB Centraal Bestuur CDZ Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen E-DID Electronisch Invaliditeitsdossier GMD Globaal Medisch Dossier HR Human Resources HZIV Hulpkas voor Ziekte- en Invalidteitsverzekering ICT Informatie- en communicatietechnologie K.B. Koninklijk Besluit KSZ Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid NIC Nationaal Intermutualistisch College OCMW Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn OFO Opleidingsinstituut van de Federale Overheid OISZ Openbare Instellingen van Sociale Zekerheid PB Plaatselijk bureau POD-MI Programmatorische federale OverheidsDienst Maatschapplelijke Integratie PTL Persoon ten laste RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering RK Regionaal kantoor ROB Rustoord voor bejaarden RVT Rust- en verzorgingstehuis TIT Titularis VBW Verzekerden Belgische wetgeving VI Verzekeringsinstelling(en) Volksgezondheid Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu VVW Verzekerden van een vreemde wetgeving VVW-BEV VVW TV ZIV Verzekerden van een vreemde wetgeving die in België wonen Verzekerden van een vreemde wetgeving die tijdelijk in België verblijven Ziekte- en invaliditeitsverzekering 4

5 INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF AFKORTINGENLIJST INHOUDSTAFEL DE HZIV IN HET KORT 1. Structuur op Kantoren 3. Personeel 4. Ledenbestand 4.1. Algemeen ledenprofiel 4.2. Verzekerde grensarbeiders HET BELANG VAN DE HZIV VOOR DE SAMENLEVING EN DE OVERHEID 1. Goede uitvoering van de basisopdrachten 2. Focus op de dienstverlening aan de leden en de zorgverleners 2.1. De sociale dienst aan de leden 2.2. Zorgverstrekkers Helpdesk elektronische facturering Helpdesk (My)CareNet 2.3. Medische dienst Opstelling en publicatie van het Handvest van de adviserend geneesheer Ondersteuning van de leden en raadgevende opdracht: coördinatie van de zorgtrajecten 2.4. Ombudsdienst Inleiding Evaluatie van de ombudsdienst in 2011 a) De klachten ingediend door een verzekerde tegen de HZIV b) De klachten ingediend door zorgverleners tegen de HZIV c) De klachten ingediend door de verzekerden tegen de zorgverstrekkers 2.5. Dienst Kwaliteit Verbetering van het telefonisch onthaal Stressenquête bij de medewerkers 2.6. Externe communicatie BELANGRIJKE TOPICS IN Loyale medewerking aan de uitvoering van de moderniseringsprojecten binnen de sector van de ziekte- en invaliditeitsverzekering 1.1. Inleiding 1.2. Project e-carmed 1.3. Project MyCareNet Wat is MyCareNet? Doelstellingen Roll-out Hoe gebruikt de HZIV MyCareNet? 1.4. Project Geneesmiddelen Hoofdstuk IV 1.5. Project E-DID 2. Aanvullende verzekering, bijdragen en mutaties 3. Organisatie en Beheerscontrole 3.1. Evaluatie van de bestuursovereenkomst 3.2. Het bestuursplan 5

6 4. Interne organisatie - logistiek 4.1. Analyse van het kantorennetwerk 4.2. Investeringen 5. HR-doelstellingen in Een gemeenschappelijke HR-strategie voor de OISZ 5.2. Opleidingen voor het personeel BEHEER VAN DE HZIV: STATISTIEKEN 1. Verzekering geneeskundige verzorging 1.1. Ontvangsten Financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen a) Inleiding b) Het bijzonder reservefonds Rekeningen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging 1.2. Uitgaven Verzekerden Belgische Wetgeving Internationale overeenkomsten 2. Verzekering uitkeringen 3. Balans- en resultatenrekening, begrotingsresultaat, beheersrekening en beheer van liquiditeiten 3.1. Commentaar bij de balans van het dienstjaar Activa a) Commentaar bij punt I. Materiële vaste activa b) Commentaar bij punt II. Financiële vaste activa c) Commentaar bij punt II. Beleggingen d) Commentaar bij punt IV. Financieel beschikbaar e) Commentaar bij punt V. Debiteuren f) Commentaar bij punt V. Diverse debiteuren g) Commentaar bij punt VII. Schuldvorderingen tussen Belgische instellingen Passiva a) Commentaar bij punt X. Reserves b) Commentaar bij punt XIII. Crediteuren 3.2. Commentaar bij de resultatenrekening Inleiding Opbrengsten 3.3. Commentaar bij het begrotingsresultaat 3.4. Commentaar bij de beheersrekening 3.5. Commentaar bij de liquiditeitscoëfficiënt 6

7 DE HZIV IN HET KORT 7

8 1. Structuur op BEHEERSCOMITÉ DIRECTIE Administrateur-generaal Adjunct-administrateur-generaal Directiesecretariaat Interne Dienst voor Veiligheid en Preventie Interne Audit Directie Organisatie en Communicatie Human Resources en Vertaaldienst Dienst Reglementering (*) Medische en Sociale Dienst Dienst Geneeskundige Verzorging ICT Financiële en Logistieke Diensten REGIONALE KANTOREN RK 601 Antwerpen RK 602 Brabant RK 603 West- Vlaanderen RK 604 Oost- Vlaanderen RK Henegouwen- Charleroi RK 606 Luik RK 607 Limburg RK Luxemburg- Namen RK Eupen- Malmedy PB 622 PB 632 Louvain-la-Neuve Leuven LOKALE ANTENNES PB 613 Oostende & Kortrijk PB 625 PB 635 Moeskroen Doornik PB 617 Eisden PB 627 Waterschei PB 630 St-Vith (*) De Dienst Reglementering omvat de cellen Verzekerbaarheid, Juridische Dienst, Internationale Relaties en Uitkeringen. 8

9 2. Kantoren 3. Personeel U vindt de HZIV terug op meer dan 40 plaatsen in België (zie regionale kantoren en lokale antennes). Het centraal bestuur van de HZIV bevindt zich in de Troonstraat 30A, 1000 Brussel. Bij de HZIV werken 308 personeelsleden, d.i. 258 voltijds equivalenten. Meer dan de helft van de personeelsleden zijn van niveau C (administratief medewerker). De rest van het personeel behoort tot niveau A (attaché), niveau B (administratief/technisch/financieel deskundige) of D. 15% 52% 0% 17% managementsfunctie niveau A niveau B niveau C niveau D 16% Grafiek 1: Verdeling van het personeel volgens het niveau op

10 4. Ledenbestand 4.1. Algemeen ledenprofiel Op 31 december 2011 waren leden ingeschreven bij de HZIV, namelijk: verzekerden van de Belgische wetgeving (VBW) die zowel in binnen- als buitenland kunnen wonen; verzekerden van een vreemde wetgeving (VVW) die in België wonen (VVW-BEV). Per regionaal kantoor geeft dit het volgende beeld. Het regionaal kantoor van Brabant telt veruit het grootste aantal leden, gevolgd door Henegouwen (sectie Bergen en sectie Charleroi), Oost-Vlaanderen en de Oostkantons (sectie Eupen en sectie Malmedy). Dit is gedeeltelijk historisch te verklaren doordat de (ex-) mijnwerkers en de inwoners van de Oostkantons oorspronkelijk van ambtswege aangesloten waren bij de HZIV. De kleinste dienst is die van de provincie Luxemburg, die sowieso minder inwoners telt. In vergelijking met vorig jaar is het ledenaantal licht toegenomen met 4,53 % of personen. Het grootste aantal van onze leden ( of 93 %) woont uiteraard in België, gevolgd door Frankrijk (3.370 of 4 %) en Nederland (503 of 1 %). REGIONAAL KANTOOR LEDENAANTAL % RK 601 ANTWERPEN ,86 RK 602 BRABANT ,15 RK 603 WEST-VLAANDEREN ,16 RK 604 OOST-VLAANDEREN ,14 RK 605 HENEGOUWEN / SECTIE BERGEN ,28 RK 606 LUIK ,46 RK 607 LIMBURG ,92 RK 608 LUXEMBURG 909 1,11 RK 609 NAMEN ,99 RK 610 OOSTKANTONS / SECTIE EUPEN ,73 RK 615 HENEGOUWEN / SECTIE CHARLEROI ,27 RK 620 OOSTKANTONS / SECTIE MALMEDY ,93 TOTAAL Tabel 1: Verdeling van het ledenaantal (VBW + VVW-BEV) per regionaal kantoor (RK) LAND LEDENAANTAL BELGIE FRANKRIJK NEDERLAND 503 SPANJE 297 DUITSLAND 237 ITALIE 185 TURKIJE 148 VERENIGD KONINKRIJK 83 LUXEMBURG 73 ANDERE 622 TOTAAL Tabel 2: Verdeling ledenaantal (VBW + VVW-BEV) op basis van hun woonplaats Naast de verzekerden van de Belgische wetgeving en de verzekerden van een vreemde wetgeving die in België wonen, zijn er ook een groeiend aantal verzekerden van een vreemde wetgeving die bovendien in het buitenland wonen. Deze worden enkel en alleen aangesloten wanneer ze tijdelijk in België verblijven (VVW TV) en hier 10

11 geneeskundige verzorging nodig hebben, bv. wegens een ongeval tijdens hun vakantie in ons land. In de loop van het jaar 2011 kozen personen voor een aansluiting bij de HZIV. Per regionaal kantoor geeft dit het volgend beeld. REGIONAAL KANTOOR LEDENAANTAL % RK 601 ANTWERPEN ,15 RK 602 BRUSSEL & BRABANT ,34 RK 603 WEST-VLAANDEREN ,16 RK 604 OOST-VLAANDEREN 134 1,42 RK 605 HENEGOUWEN / SECTIE BERGEN ,33 RK 606 LUIK 689 7,30 RK 607 LIMBURG 455 4,82 RK 608 LUXEMBURG ,81 RK 609 NAMEN 469 4,97 RK 610 OOSTKANTONS / SECTIE EUPEN 443 4,69 RK 615 HENEGOUWEN / SECTIE CHARLEROI 194 2,05 RK 620 OOSTKANTONS / SECTIE MALMEDY 186 1,97 TOTAAL Tabel 3: Verdeling van het aantal aangeslotenen (VVW TV) per regionaal kantoor (RK) verzekerbaarheid in via de buitenlandse verbindingsorganen, dit voor landen die de Europese Verordeningen toepassen en voor andere landen waarmee België een bilaterale overeenkomst heeft afgesloten. In ongeveer 40 % van de gevallen is het antwoord positief, zodat de HZIV enerzijds de kosten kan betalen aan de Belgische zorgverstrekker (of het OCMW) en anderzijds de betaalde sommen daarna kan terugvorderen van het buitenland. Is het antwoord negatief, dan kan er geen gevolg gegeven worden aan de aanvraag. Meer dan tweederden van de leden (VBW) zijn als titularis ingeschreven bij de HZIV. HOEDANIGHEID LEDENAANTAL in % TITULARIS ,15 PERSOON TEN LASTE ,85 TOTAAL Tabel 4: Verdeling ledenaantal (VBW) op basis van hun hoedanigheid (TIT-PTL) Hierbij vallen vooral de hoge cijfers op voor Bergen en West- Vlaanderen. Ook Luxemburg springt in het oog: het aantal tijdelijk verblijvenden is er hoger dan het aantal leden (verzekerden van de Belgische wetgeving + verzekerden ven een vreemde wetgeving die in België wonen)! Dit wijst op veel grensoverschrijdend verkeer. Ongeveer 5 % van deze personen, ingeschreven in deze hoedanigheid (VVW TV), beschikten op het ogenblik dat zij tijdelijk in België verblijven, niet over de nodige buitenlandse documenten die hun verzekerbaarheid in een ander land bewijzen. Op vraag van ziekenhuizen en OCMW s stelt de HZIV een onderzoek naar de 11

12 De verdeling per hoedanigheid van de titularis ziet er uit als volgt: HOEDANIGHEID TITULARIS LEDENAANTAL LOONTREKKENDEN (arbeiders, bedienden, ambtenaren) & WERKLOZEN GEPENSIONEERDEN WEDUWEN, WEDUWNAARS & WEESKINDEREN INVALIDEN VERBLIJVENDEN (OCMW-steuntrekkers) ACTIEVE ZELFSTANDIGEN ANDERE TOTAAL Tabel 5: Verdeling ledenaantal (VBW TIT) op basis van de hoedanigheid van de titularis De belangrijkste leeftijdscategorieën van de leden van de HZIV zijn (in dalende volgorde): Minder dan 18 jaar (19,4 %) Van 25 tot 35 jaar (16 %) De 65 plussers (15,3 %) Van 35 tot 45 jaar (14,5 %) Van 45 tot 55 jaar (14,3 %) De titularissen zijn dus in de eerste plaats loontrekkenden en werklozen (56,74 %), gevolgd door gepensioneerden (16,92 %) en verblijvenden (12,34 %). Bepaalde leden van de HZIV hebben tevens recht op een verhoogde tegemoetkoming. Het betreft een voorkeursregeling die hogere vergoedingen toekent in het kader van de geneeskundige verzorging (terugbetaling geneesmiddelen, hospitalisatie, enz.). Opvallend is wel dat bijna één derde van onze leden genieten van een verhoogde tegemoetkoming. Dit gegeven bepaalt grotendeels het specifieke profiel van de verzekerden van de HZIV. HOEDANIGHEID LEDENAANTAL in % ZONDER VERHOOGDE TEGEMOETKOMING ,60 MET VERHOOGDE TEGEMOETKOMING ,40 TOTAAL Tabel 6: Verdeling van het ledenaantal (VBW) op basis van het al dan niet genieten van de verhoogde tegemoetkoming Grafiek 2: Verdeling ledenaantal op basis van hun leeftijd 12

13 4.2. Verzekerde grensarbeiders Het begrip uitgaande grensarbeiders heeft betrekking op alle arbeiders die in België wonen en hun beroepsactiviteiten uitoefenen in een grensstaat. Inzake geneeskundige verzorging en uitkeringen vallen deze verzekerden onder de toepassing van het systeem van de sociale zekerheid van het land van tewerkstelling. Dit punt heeft dus geenszins betrekking op de grensarbeiders die in België werken en die in feite deel uitmaken van de verzekerden onder de Belgische wetgeving. In de loop van 2011 waren personen (waarvan titularissen en 798 personen ten laste) als uitgaande grensarbeider bij de HZIV ingeschreven. Zoals blijkt uit tabel 7, wonen de uitgaande grensarbeiders voornamelijk in Frankrijk (45,01 %), en in mindere mate in Duitsland (29,92 %), in het Groothertogdom Luxemburg (20,57 %) en in Nederland (4,50 %). Nagenoeg alle grensarbeiders die in Frankrijk werken, zijn lid bij het regionaal kantoor van Bergen (97,33 %); Nagenoeg alle grensarbeiders die in Duitsland werken, zijn lid bij het regionaal kantoor van Eupen (94,94 %); De grensarbeiders die in het Groothertogdom Luxemburg werken, zijn voornamelijk lid bij de regionale kantoren van Malmedy (41,56 %) en Aarlen (31,60 %); De grensarbeiders die in Nederland werken, zijn voornamelijk lid bij de regionale kantoren van Hasselt (48,51 %) en Antwerpen (20,79 %) Totaal Totaal % per RK Tabel 7: Aantal uitgaande grensarbeiders op % per land Duitsland ,92 Gerechtigden ,15 PTL ,77 Frankrijk ,01 Gerechtigden ,78 PTL ,23 Luxemburg ,57 Gerechtigden ,94 PTL ,63 Nederland ,50 Gerechtigden ,61 PTL ,89 13

14 HET BELANG VAN DE HZIV VOOR DE SAMENLEVING EN DE OVERHEID 14

15 1. Goede uitvoering van de basisopdrachten De HZIV is een openbare instelling van sociale zekerheid. Ze neemt alle prestaties op zich op het gebied van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, net zoals de ziekenfondsen, maar onder een publiek statuut: beheer van de verzekerbaarheid; tegemoetkoming in de kosten van geneeskundige verstrekkingen; uitkering ter vergoeding van loonverlies (door ouderschap, ziekte of invaliditeit); uitkering voor begrafeniskosten; adviserende en ondersteunende rol ten aanzien van het lid en de zorgverstrekker. De HZIV zet in 2011 op het vlak van de uitvoering van de basisopdrachten zeer goede resultaten neer, zoals blijkt uit onderstaand overzicht: De inschrijving van nieuwe leden gebeurt met een gemiddelde doorlooptijd van iets meer dan 1 werkdag voor de categorie Titularissen Belgische wetgeving en in België verblijvende leden van buitenlandse wetgeving. Voor de categorie Personen ten laste is de doorlooptijd 3 werkdagen. Wat de basisopdracht met betrekking tot de jaarlijkse controle op de verzekerbaarheid betreft, gebeurt de automatische controle in 100 % van de dossiers meteen bij ontvangst van de bijdragebon. De terugbetaling van de geneeskundige verzorging aan leden gebeurt binnen een gemiddelde doorlooptijd van 2,6 kalenderdagen. De betalingen aan de zorgverstrekkers, met name de elektronische facturen, gebeuren binnen een gemiddelde doorlooptijd van 12 kalenderdagen. Voor de papieren facturen bedraagt de gemiddelde doorlooptijd 18,5 kalenderdagen. Wat de betalingen aan de zorgverstrekkers betreft, dient men op te merken dat de HZIV in het kader van MyCareNet steeds meer facturen elektronisch verwerkt. De betaling van de eerste uitkering wegens arbeidsongeschiktheid gebeurt binnen een gemiddelde doorlooptijd van 5,1 kalenderdagen. 15

16 2. Focus op de dienstverlening aan de leden en de zorgverleners 2.1. De sociale dienst aan de leden Als verzekeringsinstelling is de HZIV door haar voornamelijk financiële rol nauw verbonden met het aspect van de huidige gezondheidszorg, het curatieve. Toch is de HZIV zich ervan bewust dat de gezondheidszorg kadert in een breder perspectief dat aandacht heeft voor de sociale, fysieke en economische omstandigheden die bijdragen tot de gezondheidstoestand van haar leden. Daarom investeert ze in de sociale dienst. De sociale actie wordt geconcretiseerd door middel van huisbezoeken en sociale permanenties in de verschillende regionale kantoren gespreid over de Belgische provincies. De uitbreiding van de sociale dienst van 2 naar 4 voltijdse medewerkers werpt duidelijk zijn vruchten af. Sinds de indiensttreding van de nieuwe maatschappelijke assistenten heeft de HZIV het aantal zitdagen gevoelig kunnen uitbreiden. Zo heeft de sociale dienst 878 zitdagen gerealiseerd in In 2011 werden niet minder dan leden bijgestaan. De sociale dienst aan leden is in de eerste plaats een eerstelijnsdienst. Zij geeft informatie met betrekking tot diverse maatschappelijke thema s en verwijst door waar nodig. De sociale gegevensbank bevat een lijst met vaak voorkomende sociale problemen. Het profiel van de leden en hun behoeften wordt gebruikt bij het uitwerken van verdere samenwerkingsverbanden met andere instellingen. Binnen wat institutioneel mogelijk en nuttig wordt geacht, wordt gezocht naar de juiste formele en informele partners. Wanneer we een blik werpen op de problemen waarmee de maatschappelijk werkers het vaakst geconfronteerd werden in 2011 komen twee thema s sterk naar voor: inkomensgerelateerde problemen en thuiszorg. Inkomensgerelateerde problemen worden voor een stuk gelinkt aan de armoedeproblematiek. Een verdere inzet voor deze problematiek kan mede gerealiseerd worden door het project Ervaringsdeskundigen in de armoede en sociale uitsluiting. Momenteel zijn er twee ervaringsdeskundigen actief binnen de sociale dienst aan leden. Ervaringsdeskundigheid is aan het uitgroeien tot een vaste methodiek binnen het armoedebeleid. Via deze methodiek wordt beoogd om: de kloof te dichten tussen de administratie en de personen die in armoede leven, praktijken te ontwikkelen die beter aangepast zijn aan deze gebruikers en de toegang van deze personen tot hun rechten te verbeteren. 1 De vergrijzing drukt zeer stevig zijn stempel op het beleid dat wordt gevoerd binnen de gezondheidszorg en beïnvloedt ook overduidelijk de problematieken waarmee de sociale dienst aan leden wordt geconfronteerd. Thuiszorgdiensten, diensten voor gezins- en bejaardenzorg, poetsdiensten, diensten voor aangepast vervoer, maaltijden aan huis, het personenalarmsysteem, oppashulp; kortom een eindeloos rijtje van diensten moet er voor zorgen dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig in een huiselijke omgeving kunnen wonen. Vele OCMW s en gemeenten hebben de laatste jaren flink geïnvesteerd in de thuiszorg. Daarnaast bieden diensten voor gezinszorg deze diensten aan. De sociale dienst kent het terrein goed en knoopt informele netwerken aan met verschillende 1 Ervaringsdeskundigen in de armoede en sociale uitsluiting: pioniers van innovatie in de Belgische Federale Openbare Diensten. 16

17 thuiszorgdiensten. Afhankelijk van de specifieke vraag tracht zij steeds een billijke en voldoende oplossing te vinden. De voornaamste opdracht van de sociale dienst aan leden kan worden beschreven als: De leden van de HZIV de toegang te verzekeren tot de sociale rechten. Door middel van een sociale gegevensbank worden netwerken uitgebouwd en wordt de aanzet gegeven tot een sociaal beleid dat inspeelt op zowel de curatieve als preventieve aspecten van de gezondheidszorg. In dit kader heeft de sociale dienst in 2011 een studie gerealiseerd rond de opsporing van kanker Zorgverstrekkers De dienst Geneeskundige verzorging biedt steun aan zorgverstrekkers via twee helpdesks: de helpdesk elektronische facturering en de helpdesk (My)CareNet. De zorgverstrekkers kunnen elke werkdag contact met ons opnemen per mail of telefoon van 9 uur tot 12 uur en van 13 uur tot 16 uur Helpdesk elektronische facturering De helpdesk beantwoordt alle vragen van de derdebetalers over elektronische facturering, van het opzoeken van de verzekerbaarheid van een van onze leden tot het controleren van verwerping van sommige prestaties. Als een derdebetaler dus de status van zijn factuur wilt weten of als hij de reden van de verwerping niet begrijpt of met deze verwerping niet akkoord gaat, kan hij zich tot de helpdesk wenden Helpdesk (My)CareNet Bepaalde uitwisselingen met zorgverstrekkers gebeuren door elektronische stromen via (My)CareNet. Talrijke sectoren zijn al betrokken : ziekenhuizen, thuisverpleging, laboratoria, ROB-RVT, tariferingdiensten, apothekers, algemeen geneesheren,... Dit voor verschillende stromen zoals facturering, online raadpleging van de verzekerbaarheid, opnames, aanvragen van akkoorden, enz. Bij problemen kunnen zorgverstrekkers contact met de helpdesk (My)CareNet opnemen om informatie over de reglementering in verband met elektronische stromen of over de behandeling van die stromen te krijgen. Onze helpdesk MyCareNet verzekert eveneens de link tussen de zorgverstrekkers en onze medische kabinetten als de zorgverstrekkers problemen met hun aanvragen van akkoord bij de algemeen geneesheren hebben, enz. 17

18 Dit is echter niet alles: de dienst Geneeskundige verzorging coördineert ook de jaarlijkse betaling van de administratieve verlenging van het GMD aan de huisartsen en de geneesheerspecialisten in het kader van zorgtrajecten Medische dienst Opstelling en publicatie van het Handvest van de adviserend geneesheer In 2011 heeft de Medische directie van de HZIV het Handvest van de adviserend geneesheer opgesteld. In dit handvest zijn de rol en de verplichtingen van de adviserend geneesheer binnen de HZIV duidelijk uitgelegd, als ook de rechten en plichten van de leden. Het handvest werd in maart 2011 op het Intranet en de website van de HZIV gepubliceerd Ondersteuning van de leden en raadgevende opdracht: coördinatie van de zorgtrajecten In 2009 traden de zorgtrajecten voor diabetes type 2 en voor chronische nierinsufficiëntie op nationaal niveau in werking om een betere opvolging van de patiënten die een chronische ziekte hebben mogelijk te maken. Deze trajecten bestaan uit een geïndividualiseerd zorgtrajectcontract tussen de patiënt, zijn huisarts en zijn geneesheerspecialist, en maken een betere samenwerking tussen de patiënt en zijn artsen, maar ook andere gezondheidswerkers mogelijk. In 2011 is de Medische Dienst van de HZIV doorgegaan met het geven van raad aan de leden over deze zorgtrajecten, en met het toezien op de goede uitvoering en met het opvolgen van de lopende dossiers inzake zorgtrajecten. Van 2009 tot 1 januari 2012 werden 234 dossiers aangaande zorgtrajecten behandeld. 18

19 2.4. Ombudsdienst Inleiding De ombudsdienst komt gratis tussen op vraag van de burgers, hetzij sociaal verzekerden, hetzij zorgverstrekkers. Hij helpt hen met het oplossen van geschillen en onderzoekt de klachten op onpartijdige wijze. De ombudsdienst gaat na of de regelgeving en de beginselen van behoorlijk bestuur werden nageleefd. Dit kan leiden tot rechtzettingen of omstandige motiveringen van de genomen beslissing, zodat de burger beter weet waarom de beslissing werd genomen en deze derhalve ook beter kan aanvaarden. Voor het slagen van de opdracht is het van essentieel belang dat de vraag van het lid met de nodige aandacht behandeld wordt teneinde een passend antwoord te verschaffen Evaluatie van de ombudsdienst in 2011 De ziekte- en invaliditeitsverzekering is zeer ingewikkeld met als gevolg dat de burgers vaak in een juridisch kluwen terechtkomen, wat conflicten, onbegrip of ongerustheid kan veroorzaken met betrekking tot de naleving van de rechten. De rol van de ombudsdienst kadert in een minder anonieme overheid die dichter bij de burger staat. De dienst Kwaliteit staat in voor het klachtenbeheer. Er werd in maart 2011 een nieuwe klachtenprocedure opgesteld, die enerzijds van de geharmoniseerde procedure voor klachtenbeheer op federaal niveau en anderzijds van een aanpak die rekening houdt met de specificiteit van de HZIV vertrekt. De HZIV is nu een van de federale organisaties die de geldende normen van klachtenbeheer respecteert, met name door de zichtbaarheid die op onze website (logo, online-formulier) aan de klachtenprocedure wordt gegeven. De klachtenprocedure voorziet ook dat de klager zich tot de federale Ombudsman kan wenden als hij niet tevreden is met de manier waardp zijn klacht door de HZIV werd behandeld. Als de ombudsdienst aanbevelingen heeft, maakt hij die aan de Administrateur-generaal over. Hoewel er in 2011 geen enkele formele aanbeveling geformuleerd werd, houdt de ombudsdienst rekening met de opmerkingen van de leden om de dienstverlening te verbeteren in het kader van een klantgerichte strategie die door de Dienst Kwaliteit van de HZIV geïmplementeerd werd. Wat de cijfergegevens betreft: 46 verzekerden hebben klacht ingediend tegen de HZIV. Daarnaast hebben 18 leden klacht ingediend tegen een zorgverstrekker. De HZIV heeft tevens een klacht ontvangen tegen een andere instelling van sociale zekerheid. Ten slotte heeft de dienst 1 dossier ontvangen van iemand die geen lid was bij de HZIV. Deze persoon werd naar de passende dienst doorverwezen. 19

20 a) De klachten ingediend door een verzekerde tegen de HZIV b) De klachten ingediend door zorgverleners tegen de HZIV In 2010 werden 2 klachten ingediend met betrekking tot de geneeskundige verzorging en een medische fout. In 2011 werd er bij de ombudsdienst geen klacht ingediend tegen een zorgverlener. c) De klachten ingediend door de verzekerden tegen de zorgverstrekkers Deze klachten betreffen gezondheidszorgen (11), protheses (1), veronderstelde medische fouten (4), rechten van de patiënt (4). Enkele concrete voorbeelden van klachten die door de ombudsdienst in 2011 behandeld werden: Grafiek 3: klachten van leden Verschillende klachten hadden betrekking op meerdere onderwerpen; dit verklaart waarom er 53 klachten volgens de thema s werden ingedeeld, hoewel er slechts 46 klachten van 46 personen geregistreerd werden. Voorbeeld: een verzekerde ging niet akkoord met het besluit om de arbeidsongeschiktheid niet te erkennen en daarnaast beklaagde hij zich ook over de houding van de ambtenaar. Een lid heeft een tandprothese voortijdig betaald, maar heeft deze niet ontvangen van zijn tandarts. De tandarts had blijkbaar zijn activiteiten gestaakt. De HZIV heeft geprobeerd de zorgverstrekker te contacteren, maar zonder succes. Het dossier werd daarom aan de betrokken dienst van het RIZIV overgemaakt voor verder gevolg. Een lid betwist de aanvraag tot terugbetaling die hij van de HZIV ontvangen heeft in het kader van de regularisatie van zijn dossier. Hij ontvangt daarom een gedetailleerde verantwoording van de aanvraag tot terugbetaling, die te wijten is aan zijn gewijzigde statuut. Er wordt hem ook een afbetalingsplan voor de terugbetaling voorgesteld. 20

21 2.5. Dienst Kwaliteit Verbetering van het telefonisch onthaal De HZIV heeft besloten om binnen haar vastgelegde doelstellingen bijzondere aandacht te besteden aan de verbetering van de dienstverlening aan de leden. Het telefonisch onthaal is een van de belangrijkste punten van deze verbeteringsstrategie. De aftrap voor de start van het project telefonisch onthaal werd in oktober 2011 gegeven met een voorlichtingsdag voor alle medewerkers van de HZIV die in contact komen met het publiek. In het kader van de voorlichtingsdag werden een aantal gedragscodes naar voren gebracht. Deze gedragscodes werden vervolgens aan onze medewerkers gecommuniceerd om hen aan te moedigen ze elke dag toe te passen Stressenquête bij de medewerkers In 2011 heeft de HZIV ingezet op de analyse van de psychosociale werklast bij de eigen medewerkers. In samenwerking met de Externe dienst voor preventie en bescherming op het werk heeft de HZIV een intern onderzoek gevoerd naar de psychosociale risico s op de werkvloer (wat geeft stress?), dit aan de hand van een vragenlijst aan alle personeelsleden. Als algemene positieve conclusie stellen wij vast dat het gemiddeld stressniveau bij de HZIV lager ligt dan het gemiddelde in de gegevensbank van de Externe dienst, en dat de positieve stimulatie iets hoger ligt dan het gemiddelde in deze algemene gegevensbank. De controle over de risico s en tegenover de toekomst werden door de deelnemers tevens positiever ervaren in vergelijking met de gegevensbank. De uit de enquête geselecteerde verbeterpunten werden projectmatig aangepakt om deze zo doeltreffend mogelijk in de praktijk om te zetten. De aandacht ging hierbij hoofdzakelijk uit naar een optimalisering en stroomlijning van de interne en externe communicatie Externe communicatie De HZIV beschikt sinds 2003 over een communicatiedienst. De communicatiedienst werd in 2010 geïntegreerd in de Directie Organisatie en Communicatie. De taken van deze dienst omvatten alle zaken die te maken hebben met informatie en communicatie, zowel intern als extern. In 2011 heeft de dienst alle modelbrieven die in de verscheidene diensten en directies gebruikt worden, geïnventariseerd. Op basis van deze inventaris zal de stijl van de bestaande documenten aangepast worden om de leesbaarheid te verbeteren. De communicatiedienst heeft ook verscheidene documenten over de ziekte- en invaliditeitsverzekering in omloop gebracht. Deze documenten zijn gewoonlijk voor onze verzekerden bestemd, maar kunnen ook voor andere doeleinden gebruikt worden, zoals voor externe informatiesessies. Lijst van de in 2011 gepubliceerde documenten: Kennismakingsbrochure: Voordelen en vergoedingen ; Opening van de kantoren van Doornik en Leuven (folder met ligging en openingsuren); 21