Assessment Health Impact Bond. project

Transcriptie

1 Assessment Health Impact Bond project juli 2016

2 Inhoud Onderzoeksaanpak Context Model Health Impact Bond GO! Interventie, doelgroep en zorgondernemer Stakeholderanalyse Maatschappelijke kosten en baten Randvoorwaarden inzet health impact bond Conclusie en vervolgstappen Bijlage Documentenoverzicht 1

3 Onderzoeksaanpak assessment health impact bond GO! De centrale vraag die we beantwoorden is: Voldoet GO! aan voorwaarden om opschaling middels een Health Impact Bond te financieren? Social Impact Factory heeft, in opdracht van Initiate, op basis van documentenanalyse en drie verdiepende interviews inzicht verkregen in de interventie GO!, de organisatie daaromtrent, de doelstellingen en de fase waarin het project zich nu bevindt. Aan de hand van deze input is de de geschiktheid van een Health Impact Bond (HIB) als mogelijk financieringsinstrument beoordeeld. De voornaamste criteria hierbij zijn: 1 Heldere interventie (doelgroep specifiek, herhalen en opschalen is mogelijk) 2 Aantoonbare prestatie (relatie tussen prestatie, interventie en meetbaarheid) 3 Aantoonbaarheid besparing (maatschappelijke kosten/baten analyse als basis voor HIB) Aan de hand van de discussiepunten tijdens de interviews hebben antwoord gegeven op de onderzoeksvraag en hebben we een aantal concrete vervolgstappen gedefinieerd. Tijdens de Initiate-bijeenkomst van VNG en Social Impact Factory (Almere, 23 juni) zijn de resultaten gevalideerd met enkele betrokkenen vanuit Rijnstate. Documentenanalyse Beschrijving interventie, doelgroep en zorgondernemer Verdiepende interviews met Rijnstate, gemeente Arnhem en Menzis Bepalen geschiktheid instrument HIB en voldoen randvoorwaarden Definiëren vervolgstappen 2

4 Context In toenemende mate worden professionals in de jeugdgezondheidszorg geconfronteerd met kinderen met (ernstig) overgewicht en obesitas en zelfs al gevolgen in chronische ziekten als diabetes en andere cardiovasculaire risico s. Overgewicht op jonge leeftijd heeft een sterke relatie met overgewicht op volwassen leeftijd. Er zijn veel methodieken voor leefstijlinterventie ontwikkeld rondom dit probleem, maar alle partijen lopen tegen hetzelfde probleem aan: er is geen structurele bekostiging van deze initiatieven. Het project GO! Gezond Onderweg is in 2014 gestart in de wijk Malburgen in Arnhem en is inmiddels uitgebreid naar Zetten/Herveld. Tot op heden is het project gefinancierd door de gemeente Arnhem en zorgverzekeraar Menzis, aangevuld met lokale sponsoren zoals de Rabobank. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Opschaling en doorontwikkeling is dan ook een logische vervolgstap. Hierbij past een stap van project naar structurele organisatie1, waarbij er op een ondernemende manier gewerkt wordt aan opschaling. Daar is financiering voor nodig. Rendement Het rendement van GO! is een besparing op (zorg)kosten en eventuele andere (toekomstige) maatschappelijke kosten. Op de korte termijn heeft de interventie als effect dat er minder reguliere productie wordt gedraaid omdat een reguliere betaaltitel voor de interventie als geheel op grond van Wmo of zorgverzekeringswet (nog) ontbreekt. Structurele bekostiging binnen het bestaande zorgfinancieringsysteem is op de korte termijn geen optie (zie ter illustratie het voorbeeld in het kader rechts) en onze indruk is dat dit een reguliere investering van (zorg)investeerders in de weg staat. In de volgende paragraaf geven we aan waarom een health impact bond een optie is als alternatief. Financiering Het rendement voor reguliere financierende partijen (private equity) is naar verwachting niet marktconform, waardoor een investering in GO! op basis van gangbare investeringsvormen niet kansrijk wordt geacht. Tegelijkertijd past het ook publieke organisaties niet om te investeren in startende (zorg-) ondernemers. Onder de titel van innovatie en publiek belang zijn er wel veel mogelijkheden, maar uiteindelijk is dit toch een tijdelijke oplossing (die bovendien niet past bij de wens om GO! op een ondernemende manier in de markt te zetten en op te schalen). Een alternatieve mogelijkheid om investeerders tegemoet te komen is om (nog te valideren) gerealiseerde besparingen (deels) uit te keren als rendement. Dit is het principe van de health impact bond. Voordelen: Het risico verschuift van publiek naar privaat: als de prestatie niet is geleverd wordt er geen rendement uitgekeerd. De zorgondernemer ontvangt startkapitaal en heeft gedurende een langere periode een license to operate. De zorgondernemer heeft op deze manier een bepaalde autonomie en vrijheid om innovatie en opschaling te realiseren en is niet direct afhankelijk van tijdelijke (project)subsidies, maar draagt wel de verantwoordelijkheid voor het behalen van het afgesproken resultaat. Het toepassen van een health impact bond (HIB) is daarom het onderzoeken waard. In het model op de volgende pagina geven we het basisprincipe weer van deze financieringsconstructie. 3

5 3 Financier(s) Pay for performance contract op basis van behaalde prestaties 1 (o.b.v. toekomstige besparingen) 2 Begunstigde / Opdrachtgever 6 Ministerie VWS 1 werkkapitaal Health impact ondernemer GO! 4 Procesbegeleiding 5 Ruimte maken om de besparingen die vallen in de Wmo, jeugdzorg en Zvw uit te keren aan de investeerder(s) interventie Realiseren zorgimpact met meetbare prestaties en realiseren kostenbesparing Evaluatie & monitoring Doelgroep Maatschappij 1] Randvoorwaarde voor zorgverzekeraars in hun rol als begunstigde is dat het uitgekeerd rendement in de zorgsector blijft. Bekostiging en financiering Impact en besparingen Effectmeting en beoordeling 1 Zorgondernemer De ondernemer kan een stichting of coöperatie zijn, maar ook een ziekenhuis of een andere bestaande zorgverlener. In sommige gevallen is de ondernemer een andere partij dan de uitvoerder. In dat geval is het zaak om na te gaan wie de financieringsbehoefte heeft en met welke partij de prestatieafspraken worden gemaakt. De ondernemer realiseert de prestatie en de besparingen. 2 3 Begunstigde / opdrachtgever Investeerder Bij deze partij vallen de besparingen. Dat kan een zorgverzekeraar zijn, bijvoorbeeld wanneer er een reductie is in directe medische kosten. De begunstigde kan ook de lokale of de rijksoverheid zijn. Bijvoorbeeld als door uitstel van verpleeghuisopname wordt bespaard op de Wet langdurige zorg. De begunstigde keert vervolgens, pas wanneer de afgesproken resultaten zijn behaald, een deel van de besparingen uit aan de investeerders. Deze partij voorziet de ondernemer van werkkapitaal, zodat de interventie kan worden uitgevoerd en de resultaten behaald kunnen worden. De financier kan een bank, maar ook een fonds, stichting of filantroop zijn. In dit geval verdient het de aanbeveling om te onderzoeken in hoeverre (bestaande) zorgpartijen hiervoor gedeeltelijk als financier kunnen dienen om het rendement zoveel mogelijk binnen de sector te laten uitkeren (bijvoorbeeld via het Medisch Specialistisch Bedrijf van het Rijnstate Ziekenhuis, waarin de specialisten zich hebben verenigd). 4

6 4 Intermediair In de praktijk is gebleken dat het sluiten van HIB een complexe aangelegenheid is waar specifieke kennis voor is vereist. De intermediair kan een non-profit of private organisatie zijn en heeft meerdere (onafhankelijke) rollen in het proces. De intermediair verbindt financiers met ondernemers en de begunstigden en versnelt zo het proces. Doordat de intermediair kennis heeft van de voorwaarden die financiers en de begunstigde stellen, is de intermediair de juiste partij bij het helpen van het opstellen van de maatschappelijke kosten-batenanalyse en het afwegen van belangen van alle partijen. Bovendien zoekt de intermediair ten allen tijde naar het beste scenario. Het mandaat en de bekostiging van de intermediair dient vooraf duidelijk te zijn. 5 6 Evaluator Rijksoverheid Een onafhankelijke partij die de prestatie van de interventie monitort en evalueert. De overheid heeft de taak barrières ten aanzien van wet- en regelgeving weg te nemen. Zo gelden er op dit moment beperkingen voor winstuitkering door zorginstellingen. Interventie, doelgroep en zorgondernemer Interventie Er is een aanzet gemaakt tot een duidelijk en vast geprotocolleerd multidisciplinair en wijkgericht behandelprogramma voor de signalering en behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas: GO! Gezond Onderweg! Het betreft het coachen van kinderen met overgewicht en obesitas over de lijnen heen. Het unieke aan deze interventie is dat het gaat om een geïntegreerde zorgketen van de nulde-, eerste- en tweedelijnszorgaanbieders. Doelgroep De doelgroep bestaat uit kinderen tussen de 0 en 19 jaar met overgewicht en obesitas graad I, II en III (met of zonder comorbiditeit of risicofactoren), inclusief gezinsleden. Kinderen met mentale retardatie, ernstige gedragsproblemen, en kinderen met overgewicht/obesitas door (nog) onbekende medische oorzaken (endocrinopathie, monogenetische aandoening) of door ernstige eetstoornissen worden niet meegenomen. Op basis van signalering en meting wordt kinderen ingedeeld in een bepaalde groep, waarop het behandelprogramma is afgestemd. De insteek is om het overgrote deel van de kinderen in de nulde en eerste lijn te begeleiden en behandelen. Degenen die echt tweedelijnszorg behoeven door de ernst van het overgewicht of door comorbiditeit, worden in de tweede lijn behandeld. Voor doorontwikkeling van het initiatief is van belang expliciet te maken dat GO! blijft gericht op de risicogroepen die voor de belanghebbende partijen ook als zodanig worden aangemerkt en in hoeverre daarmee de beoogde besparing op onder andere zorgkosten volledig wordt gerealiseerd. Zorgondernemer In dit stadium is er nog geen sprake van een zorgonderneming als zodanig. Het project GO! wordt vanuit verschillende partijen gevoed, maar bevindt zich nog steeds in de projectfase. Dit betekent bijvoorbeeld dat er nog geen besluit genomen is over de juridische entiteit waarin de activiteiten structureel moeten worden uitgevoerd en dat er ook geen duidelijkheid is vanuit welke partij(en) deze entiteit aangestuurd dient te worden. 5

7 Stakeholdersanalyse Partij Kind / gezinssysteem Rijnstate Ziekenhuis Eerstelijnsaanbieders (incl. VGGM) Zorgondernemer Zorgverzekeraar Gemeente Financiers Voordelen van een HIB GO! Goed afgestemde leefstijlinterventie met partners in de wijk Invloed op (wetenschappelijke) doorontwikkeling van de methodiek door resultaatmetingen Inzicht in resultaten methodiek Duurzaam bekostigingsmodel Verschuiving van zorgkosten naar nulde en eerste lijn, preventie en verlaging van de directe medische zorgkosten voor doelgroep Risico verschuift naar financier Preventie Risico verschuift naar financier Dragen bij aan opschalen innovatieve aanpak Maatschappelijk verantwoorde investering Rendement Nadelen van een HIB GO! Nieuwe wijze van zorgverlening die kind / gezinssysteem nog niet gewend zijn Verlies van productie door voorkomen medische zorg De ondernemer moet de prestatie waar kunnen maken en is daarbij ook afhankelijk van medewerking van zorgverlener, overheid en financiers Mogelijk weinig opties om rendement (shared savings) uit te keren aan partijen buiten de zorg Besparingen vallen in meerdere (vaak gescheiden) domeinen van de gemeente (Wmo, jeugd, publieke gezondheid). Transactiekosten voor het ontwikkelen van een HIB en lopen financieel risico indien prestatie niet is behaald 6

8 Maatschappelijke kosten en baten In deze fase van project GO! is er nog geen concrete maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) uitgevoerd. Het besparingspotentieel (op basis van de pilot in Malburgen) bestaat uit zowel een lagere zorgkosten op de korte termijn (EUR ) als voorkomen zorg op de lange termijn (EUR 3,2 miljoen). Echter, welke partijen daadwerkelijk profijt hebben van welk besparingspotentieel dient verder te worden onderzocht. Voor een specificatie van deze besparingen verwijzen wij naar het Projectplan GO! Voor de financiële businesscase zijn de besparingen uitgedrukt in voorkomen zorgkosten. Hierbij dient de kanttekening te worden gemaakt dat in de huidige praktijk niet al deze zorgkosten ook daadwerkelijk worden gemaakt (EUR ). Er is in de huidige praktijk sprake van onderconsumptie. Dit betekent dat de inzet op korte termijn duurder is dan de bespaarde zorgkosten. In de uitwerking van de MKBA dient naast de verwachte besparing op zorgkosten en andere maatschappelijke kosten ook het verwachte verlies aan productie voor het Rijnstate Ziekenhuis meegenomen te worden. Bovendien dient ook nadrukkelijker het onderscheid te worden gemaakt tussen kosten en baten op korte en lange termijn. De kosten en baten op korte termijn gaan naast het voorkomen van zorgkosten ook over de toegenomen gezondheid voor de doelgroep in kwestie. Voor wat betreft de effecten op de lange termijn betekent dit dat de initiatiefnemers van GO! dit door nader onderzoek verder inzichtelijk dienen te maken. Samenvatting besparingspotentieel totaal Uitgaande van en risicogroep van 210 kinderen en een inclusie van 158 kinderen Korte termijn Kosten huidige situatie Kosten na interventie Besparing Besparing per patiënt Lange termijn Kosten huidige situatie Kosten na interventie Besparing Besparing per patiënt

9 Randvoorwaarden inzet health impact bond Project GO! betreft de inzet van een helder gedefinieerde interventie. Het gehele begeleidingstraject, inclusief JeugdGezondheidsCoach en onderliggende methodiek, is een afgebakend geheel. In de huidige fase laat het project concrete resultaten zien als het gaat om het verlagen van het BMI van de betrokken jongeren. Gezien de looptijd van het project is het de vraag in hoeverre er sprake zal zijn van duurzame resultaten (leefstijlverandering). Dit vraagt een langere periode om de beoogde besparing adequaat te kunnen onderbouwen, tenzij het resultaat reeds wetenschappelijk aangetoond kan worden. Met het verlagen van het BMI van de betrokken jongeren worden zowel directe zorgkosten bespaard als kosten op de langere termijn. Er is echter nog geen concrete maatschappelijke kosten-batenanalyse opgesteld. Bovendien dient voor het vaststellen van de (maatschappelijke) baten op de langere termijn onomstotelijk vastgesteld te worden hoe de interventie bijdraagt aan het beoogde resultaat, rekening houdend met andere gezondheidsissues (bijvoorbeeld roken, alcohol- en drugsgebruik of erfelijke aandoeningen). 1 Heldere interventie (doelgroep, herhalen en opschalen) 2 Aantoonbare prestatie (effectiviteit en meetbaarheid) 3 Aantoonbaarheid besparing (mkba als basis voor HIB) HIB als mogelijk financieringsinstrument 8

10 Conclusies haalbaarheid health impact bond Conclusies Op basis van de beschikbare documentatie en interviews met betrokken partijen kan worden gesteld dat project GO! in beginsel voldoet aan de randvoorwaarden voor de inzet van een HIB. Nog niet alle randvoorwaarden zijn echter optimaal ingevuld. Wij adviseren om de volgende vervolgstappen Vervolgstappen 1 Een maatschappelijke kosten-batenanalyse is in alle gevallen nodig om te definiëren waar de verwachte baten neerslaan en in welke omvang. Daarbij dienen de betrokken stakeholders vooraf een kader te stellen hoever men daarin wil gaan: korte en/of lange termijn; het voorkomen van zorgkosten en/of andere maatschappelijke kosten (bijvoorbeeld in het kader van participatie). De stakeholders van project GO! dienen gezamenlijk antwoord te geven op de vragen wat zij verstaan onder opschalen (landelijke of regionale ambitie) en bepaal gezamenlijk GO/NO GO-momenten in het proces. Ontwerp de governance rondom opschaling en definieer welke stakeholders op welke moment betrokken dienen te worden (o.a. ministerie van VWS). 3 Om de stap te maken van project naar duurzaam verdienmodel is naast structurele bekostiging van de zorglevering ook werkkapitaal nodig voor het realiseren van een professionele organisatie. Een onderbouwde inschatting van de financieringsbehoefte vraagt een helder uitgewerkt bedrijfsplan, wat meer omvat dan het huidige projectplan. 2a 2b De entiteit waarin GO! wordt voortgezet kan in een organisatievorm zonder winstoogmerk. Het is een overweging om te onderzoeken in hoeverre hiervoor twee entiteiten wenselijk zijn, waarbij er een uitvoeringsorganisatie ontstaat en een ontwikkelen beheerorganisatie (gaming, innovatie, wetenschappelijke borging). 4 1 Maatschappelijke Kosten Baten Analyse 2a Bepalen gezamenlijke ambitie 2b Richt de governance voor opschaling van GO! adequaat in 3 Opstellen bedrijfsplan 4 Bepalen gewenste entiteit 9

11 Bijlage Documentenoverzicht 1. Projectplan GO! Malburgen 2. Financiële BC Malburgen 3. Projectplan GO! Zetten (v1) 4. Financiële BC zetten 5. Projectplan opschaling GO! 6. Uitvoeringsplan project Opschaling GO! 7. Uitvoeringsplan project Opschaling GO! Presentatie GO! stavaza 9. Getekende consortiumovereenkomst 10. Addendum op consortiumovereenkomst getekend 11. Output Voortgangsrapportgae GO! Presentatie GO! symposium 14. Uitwerking dashboard GO! 15. Aliko Vragenlijst kinderen Pedsql vragenlijst Besturingsmodel 18. Media uitingen 19. Nieuwsbrief GO april