Jaarverslag 2009 Centrale Incidenten Meldingscommissie UMCG

Transcriptie

1 Jaarverslag 2009 Centrale Incidenten Meldingscommissie UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen, mei 2010

2 Inhoudsopgave 1 Samenvatting Waarom zijn we er? Wie zijn wij? Geschiedenis van de CIM Opdracht, visie en motto Ondersteuning rol CIM in de praktijk Wat hebben we gedaan? Resultaten uit IMS Afdelingsoverstijgende meldingen Communicatie CIM DIM s Onderwerpen behandeld in de CIM Wat gaan we doen?...19 Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie Bijlage 2: Handreiking vragen incident interview 2

3 1 Samenvatting Dit is het eerste jaarverslag van de Centrale Incidenten Meldingscommissie (verder CIM) van het UMCG. Na een inleiding over waarom we er zijn (hoofdstuk 2) gaan we in op wie we zijn (hoofdstuk 3) en wat we gedaan hebben (hoofdstuk 4), waarna we vooruit kijken naar wat we gaan doen (hoofdstuk 5). Bij de invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem (verder VMS) in het UMCG is de CIM ingesteld: eerst in oprichting (mei 2008), later in de geleding zoals in het reglement (oktober 2008). In het eerste volledige jaar van functioneren van de CIM, zijn we op zoek geweest naar de werkwijze centraal versus decentraal. Er is spectaculair meer gemeld dan in voorgaande jaren. Een goede verbetercultuur is het samen voelen van de verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid, heeft het motto verbeteren begint bij melden opgeleverd. Het kost veel tijd om meldingen af te handelen voor DIM s, net als de CIM in de tijd dat er nog niet overal een DIM was. In de tweede helft van 2009 kon de CIM zich meer richten op communicatie met de DIM s en de vraag hoe zetten we de deskundigheid van de CIM in als ondersteuning. Het IMS wordt verder ontwikkeld om DIM s en CIM goed te laten functioneren. In 2010 willen we werken aan de ontwikkeling van de juiste cultuur voor Veilig Melden en het ontwikkelen van spiegelinformatie voor afdelingen, DIM s en sectoren op de deskundigheidsgebieden van de CIM. Hierbij hoort rapportage naar diverse leidinggevenden en Stuurgroepen in het UMCG. 3

4 2 Waarom zijn we er? Zowel nationaal als internationaal is er een aanzienlijke toename in aandacht voor patiëntveiligheid na de, in de Verenigde Staten, verschenen publicatie To err is human, building a safer health care system in Patiëntveiligheid wordt gedefinieerd als "Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorg systeem (zie ook andere definities Intermezzo 1). In Nederland is medio 2004 als onderdeel van het project Sneller Beter aan Shell de opdracht gegeven om de visie van hen omtrent veiligheid in de Nederlandse zorg in kaart te brengen. Dit rapport heeft geresulteerd in 4 conclusies met bijbehorende aanbevelingen 1. Een door het veld opgepakte en uitgewerkte aanbeveling betreft het advies om alle ziekenhuizen per januari 2008 verplicht te stellen een gecertificeerd veiligheidsmanagement systeem (VMS) in te voeren. Het is echter te ambitieus gebleken om te verwachten dat alle ziekenhuizen aan deze eis konden voldoen met ingang van 1 januari Het VMS is ingesteld om in 5 jaar tijd onbedoelde (vermijdbare) schade met 50% te verminderen. De onbedoelde en vaak vermijdbare schade zoals gemeten door het EMGO/NIVEL in Nederlandse ziekenhuizen wordt in 65% van de gevallen verklaard door menselijke factoren zoals kennis, gedrag of vaardigheden. Hoewel deze cijfers met betrekking tot onbedoelde, vermijdbare schade positief zijn in vergelijking met andere landen, neemt het niet weg dat vermindering van deze percentages gewenst en essentieel is. Daarom is er per januari 2008 een nationaal veiligheidsprogramma Voorkom Schade; werk Veilig van start gegaan waar het UMCG aan deelneemt. Het nationale veiligheidsprogramma 3 streeft naar implementatie van het VMS en reductie van onbedoelde (vermijdbare) schade met 50% in 5 jaar tijd. Een VMS is te beschouwen als een risico inventarisatie; het voorziet in incidentenanalyses en het biedt een managementsysteem om te monitoren en verbeteracties te plannen. De kern van het VMS is het vaststellen van maatregelen om risico's te beheersen. Belangrijk om te onderstrepen is dat het hier niet alleen om feitelijke incidenten dan wel ongelukken gaat maar tevens van toepassing is op bijna-incidenten. Als onderdeel van het VMS bestaat sinds 1 juni 2008 in het UMCG een digitaal Incident Management Systeem (verder IMS). Medewerkers kunnen incidenten met patiënten melden via een digitaal formulier dat te vinden is op de homepage van het UMCG Intranet onder een aparte knop 'incidenten melden'. Het UMCG heeft ervoor gekozen meldingen niet anoniem te doen (zie intermezzo 2). Door medewerkers actief te betrekken bij het zoeken naar oorzaken en oplossingen denken we dat een cultuur van samen werkt beter ontstaat. 1 Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of hier werk je niet. Sneller Beter - De veiligheid in de zorg. Eindrapportage Shell Nederland. Den Haag: Shell Nederland. 2 Veiligheidsprogramma Voorkom Schade, werk veilig in Nederlandse ziekenhuizen. Den Haag enz.: VWS, IGZ, NVS, NFU, Orde, LEVV, V&VN, Nederlands Technische Afspraak. NTA 8009 (nl). Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Beleidscommissie Koepel 'VMS Zorg'. Delft: Nederlands Normalisatie-instituut,

5 De verantwoordelijkheid voor de invoering van het VMS is door de Raad van Bestuur (verder RvB) gelegd bij het afdelingshoofd 4. Deze richt een veiligheidsmanagement (kwaliteitsmanagement)systeem in, met daarin het deel voor Veilig Incidenten Melden. Voor het afhandelen van meldingen van incidenten stelt het afdelingshoofd een Decentrale Incidenten Melding-commissie 5 (verder DIM) in. De DIM maakt kwartaalrapportage inclusief verbetervoorstellen over de incidenten-afhandeling die naar het afdelingshoofd gaat. Deze beslist of de rapportage naar de sector gaat en op welke manier. Het afdelingshoofd zorgt voor de opname van de gegevens van het IMS in de kwartaalrapportage als onderdeel van de prestatie indicator patiëntveiligheid. De sectordirecteur ziet toe op het inrichten van de DIM s en maakt op sectorniveau de kwartaalrapportage naar de RvB. Deze lijn-kwaliteit versus de kwaliteitssignalering is voor het VMS uitgewerkt in figuur 1. Figuur 1: lijn-kwaliteit versus de kwaliteitssignalering Om de cultuur van veilig melden te garanderen is er ook een onafhankelijke lijn waarin medewerker en DIM advies kunnen vragen en geven aan de CIM. De CIM rapporteert gevraagd en ongevraagd naar de RvB en sectordirecteuren over afdeling- en sectoroverstijgende incidenten en ziekenhuisbrede aandachtspunten, zoals toedienen van medicatie, ICT-ondersteuning en gebruik van Medische Hulpmiddelen. In februari 2009 heeft de Inspectie Gezondheidszorg de implementatie van het VMS geverifieerd door ziekenhuizen te bezoeken en een vragenlijst in te vullen. In het UMCG bleek dat beleid is ontwikkeld, maar de implementatie van het VMS achterblijft 6. Er wordt gewerkt aan communicatie over en zichtbaarheid van het VMS, van beleidsinvoering tot uitvoering in de praktijk van zorg met UMC-staf voorlichting. Hierin zal de uitslag van de enquête over patiëntveiligheid een belangrijk onderdeel vormen. 4 Beleidskader Veilig (Incidenten) Melden, juni 2009 kenmerk /RvB 5 Reglement Decentrale Incidenten Melding, december 2008 kenmerk /RvB 6 Rapport thematisch toezicht VWS aan UMCG, d.d. 25 februari

6 Intermezzo 1: Definities Patiëntveiligheid 7 Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorg systeem. Een (bijna) incident 8 Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden (definitie Inspectie Gezondheidszorg). Bij een bijna-incident heeft de patiënt geen schade opgelopen omdat er - bijvoorbeeld - tijdig is gecorrigeerd. Calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, optredende bij een (para)medische, verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg dan wel voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg. Complicatie 9 Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt of van een bewust genomen risico (calculated risk) tijdens het zorgproces. De ondergrens van een complicatie is het aanpassen van het handelen. Bij complicatieregistratie gaat het om het registeren van ongewenste effecten van zorg die voor de patiënt én voor de zorg belastend zijn. 7 Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of hier werk je niet. Sneller Beter - De veiligheid in de zorg. Eindrapportage Shell Nederland. Den Haag: Shell Nederland. 8 Definities Kwaliteitswet Zorginstellingen, Programma Complicatie -registratie; Orde van Medisch Specialisten oktober

7 Zowel het incident meldingen systeem als de bereidheid om incidenten te melden zijn de afgelopen jaren drastisch veranderd. Tot een paar jaar geleden werden incidenten centraal bij de FONAcommissie gemeld en ook door de FONA-commissie behandeld. Inmiddels is er een digitaal IMS en worden door instelling van de DIM s de incidenten dicht bij de bron afgehandeld. Het aantal incidenten dat gemeld is, is enorm toegenomen (1030 in 2008 versus 3385 in 2009). De overgang van centraal naar decentraal heeft ertoe geleid: - dat de melder zich veilig voelt om te melden, - dat er zichtbaar iets met de melding gedaan wordt, - dat er door de afdeling verbeteringen worden doorgevoerd die de melder in het dagelijks leven kan tegenkomen en - dat het melden simpel kan via Intranet (hoewel het enige tijd vergt). Intermezzo 2: Niet anoniem, toch veilig Er is besloten te melden op naam, omdat volledige informatie voorwaarde is om een melding goed te kunnen analyseren. Als u een incident meldt, moet u uw naam, functie en afdeling doorgeven. U doet uw melding dus niet anoniem. De voornaamste reden hiervoor is dat de DIM-commissie soms meer achtergrondinformatie wil over het (bijna) incident. De commissie kan dan contact met u opnemen. De extra informatie wordt gebruikt om tot een goede analyse van het incident te komen. Op die manier kan het UMCG optimaal leren van de gemelde incidenten en maatregelen nemen om herhaling te voorkomen. Bij de analyse van het incident gaat het nadrukkelijk niet om de schuldvraag. Er wordt gekeken naar de manier waarop de zorg is georganiseerd en naar de condities waaronder mensen werken. Alleen de leden van de DIM-commissie die uw melding behandelt en de ambtelijk secretaris van de CIM-commissie hebben toegang tot de persoonsgegevens op de melding. De ambtelijk secretaris van de CIM mag uw gegevens alleen doorgeven aan de leden van de CIM als u als melder daarvoor toestemming heeft gegeven. Uw leidinggevende krijgt uw persoonsgegevens niet onder ogen. Een uitzondering hierop geldt voor onderdelen waar de leidinggevende zitting heeft in de DIM-commissie. U kunt ook zelf via een uw leidinggevende op de hoogte stellen van uw melding. Zodra de melding door de DIM-commissie is verwerkt en het eventuele onderzoek is afgerond, worden de persoonsgegevens van patiënt en melder verwijderd. De gegevens over de melding worden dan geanonimiseerd opgenomen in het digitale Incidenten Management Systeem (IMS) folder Veilig Incidenten Melden in UMCG, VLC 751/

8 3 Wie zijn wij? De CIM stelt zich ten doel een ieder in het UMCG te stimuleren incidenten (met patiënten) te melden in een veilige omgeving. Om lering te trekken uit analyse van incidenten om deze in de toekomst te voorkomen. Dit kan door veranderingen in de werkwijze, de analyse te richten op verbeteren van de patiëntveiligheid en een veiliger werkomgeving, zowel individueel als op groepsniveau. Dit is een continu proces, want incidenten zijn inherent aan het menselijk handelen, hoe professioneel ook! Voor een overzicht van de leden van de CIM, zie bijlage Geschiedenis van de CIM Bij de invoering van het VMS in het UMCG is de CIM ingesteld: eerst in oprichting (mei 2008), later in de geleiding zoals in het reglement (oktober 2008). Op dat moment was er een reglement met een ruim mandaat van de RvB. De RvB gaf verder aan dat het ziekenhuis meerdere instrumenten wilde gaan gebruiken om de visie en het belang van patiëntveiligheid aan alle medewerkers over te brengen. Zij streeft er naar bij de verdere implementatie van het VMS minder incident gedreven te worden en meer op de veiligheidscultuur gericht. In het eerste jaar van functioneren van de CIM, zijn we op zoek geweest naar de werkwijze centraal versus decentraal. We zochten naar de verantwoordelijkheid en de grenzen daarvan zoals vermeld in de reglementen. De meeste DIM s bevonden zich ook in de opstartfase, dus er vielen nog weinig trends te analyseren vanuit de doorgestuurde rapportages van de DIM's. Het voordeel was dat we voornamelijk probleemgestuurd konden werken vanuit de praktijk, zelf de tekst voor de folder incidenten melden voor medewerkers hebben geschreven. We waren dus heel gericht op het vormgeven van onze rol: met de voeten in de modder en niet vanuit de ivoren toren. De UMCG-brede procedure melden van incidenten in relatie tot calamiteiten is nog niet geaccordeerd. De betrokkenheid naar de praktijk bleef achter en daar hebben we ons voor ingezet door goede communicatie met de DIM s: - hoe kunnen we meerwaarde zijn voor hen als ondersteuning; - aandacht voor voldoende capaciteit in een DIM; - eenvoudiger toegang afhandeling en rapportage vanuit het IMS in de vorm van een project vanuit UMC-staf Kwaliteit. Door vorm te geven aan de deskundigheid in de CIM vanuit ziekenhuisapotheker, deskundige medische hulpmiddelen en kwaliteit, kunnen we ziekenhuisbrede risico s inventariseren en begeleiden naar de afdelingen in de vorm van adviezen. Hierbij kwam de vraag: Wat is de relatie naar een meer proactief beleid, zoals de 10 thema s in het VMS? naar voren. Om al onze goede voornemens met het UMCG te delen is er een communicatieplan gemaakt, waaruit we sommige onderdelen in 2010 verder willen brengen (zie hoofdstuk 5). 8

9 3.2 Opdracht, visie en motto Opdracht De CIM analyseert de resultaten van het door de DIM s uitgevoerde onderzoek kwantitatief en kwalitatief en doet daar verslag van. Op basis van deze analyses verricht de CIM op eigen initiatief onderzoek. Hierbij conformeren wij ons aan de visie van de Inspectie Gezondheidszorg (verder IGZ) en de RvB ten aanzien van het VMS. Visie Het melden van incidenten zal organisatiebreed een vanzelfsprekendheid zijn. Dit veronderstelt dat de medewerkers in het UMCG de positieve effecten van het melden beseffen en vertrouwen op de veiligheid van niet-anoniem melden. Het behandelen van de fouten en bijna-fouten is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle medewerkers van een afdeling. Dit kan alleen als er een bijbehorende cultuuromslag plaatsvindt. De CIM staat garant voor deze doelen, stelt zich voor iedereen zichtbaar en transparant op en timmert samen met de DIM s aan de weg voor verbetering van de patiëntveiligheid in het UMCG. Intermezzo 3: Veilig melden VWS-IGZ minster Klink Het systeem Veilig Melden mag geen excuus vormen om nabestaanden niet volledig in te lichten. Bij deze inlichting wordt geen gebruik gemaakt van het IMS. De kern van het VMS is het veilig melden van incidenten, zodat fouten gedeeld kunnen worden en hiervan geleerd wordt. Het is belangrijks dat binnen het IMS medewerkers fouten 100% veilig kunnen melden. Om deze reden maakt IGZ geen gebruik van informatie uit het IMS. Het respecteren van deze veiligheid is niet bedoeld om beroepsbeoefenaren die calamiteiten veroorzaken te beschermen of de belangen van de zorgaanbieder boven die van de patiënt te stellen Een calamiteit dient op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen in alle gevallen bij de IGZ gemeld te worden. Wanneer spraken is van een calamiteit zal naast een IMS-melding (voor intern gebruik) ook een melding aan de inspectie gedaan moeten worden. Deze melding staat dus los van de IMS-melding, zoals ook de communicatie naar de patiënt of nabestaande hier los van staat. 11 Motto >>VERBETEREN BEGINT MET MELDEN<< Wij als CIM helpen mee om, getrouw onze visie, de meldcultuur in het UMCG te optimaliseren. Het melden van incidenten is het vertrekpunt om onze organisatie patiëntveiliger te maken maar tegelijk ook een belangrijke indicator voor het bestaande (patiëntveiligheids)klimaat in het UMCG. Redenen om niet te melden zijn er vele, het gevoel van onveiligheid, onverschilligheid, maar ook berusting: Er verandert toch niets. De CIM werkt hier actief tegen en wil laten zien dat het melden leidt tot een beter overzicht in het UMCG en op de lange termijn tot substantiële verbeteringen. 11 Antwoorden op Kamervragen over medische fouten door IGZ en OM, kamerstuk 6 juli

10 3.3 Ondersteuning rol CIM in de praktijk We willen melden stimuleren door in gesprek te gaan met de DIM s, hulp vragen daarbij waren: - waarom zou ik een melding doen? - hoe wordt de melder beloond? - als ik mijn nek uitsteek is dat dan veilig? Hoe gaat de IGZ om met anonimiteit (zie intermezzo 3)? In het afgelopen jaar is op alle vragen aan de CIM gereageerd (zie hoofdstuk 4), op welke manier deze de CIM ook bereikte. Via een brief van directeuren, mail van een DIM, kwartaalrapportage van een DIM of mondelinge of schriftelijke melding bij het ambtelijk secretariaat. Wij zijn er daarbij op gericht om de vragen binnen een redelijke termijn te beantwoorden, waarbij tussendoor de voortgang wordt toegelicht bij langere trajecten. Als afronding schrijven we een brief naar de verantwoordelijke en vermelden de uitkomst in het kwartaalverslag van de CIM. Als er een calamiteit wordt gemeld bij de Medisch Directeur (zie intermezzo 1: definities), wacht de CIM af wat het onafhankelijk PRISMA 12 -onderzoek (in opdracht van de Medisch Directeur/RvB) oplevert. De geanonimiseerde rapportage en de verbetervoorstellen worden in het IMS opgenomen, als de communicatie naar de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) is afgerond. Als het geen melding aan de IGZ wordt, kan de DIM zelf een PRISMA starten met ondersteuning van de UMC-staf, groep Kwaliteit. De resultaten daarvan worden in het IMS verwerkt door de DIM. Vanuit Patiëntveiligheid is het van belang dat informatiesystemen (fysiek of digitaal) van het UMCG betrouwbaar zijn. Vanuit de CIM wordt onderkend dat voor de patiëntenzorg het UMCG steeds afhankelijker wordt van haar informatiesystemen. Het is duidelijk dat gebeurtenissen die verlies van beschikbaarheid, integriteit en vertrouwelijkheid met zich meebrengen, ingrijpende (en levensbedreigende) gevolgen kunnen hebben. Ongeveer 40% van alle gemelde incidenten heeft betrekking op medicatiefouten. De CIM wil graag op een proactieve wijze ziekenhuisbreed zicht krijgen op deze meldingen en op de risico s in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van medicatie (risico patiënt, proces en geneesmiddel) die spelen op elke afdeling. Het is daarom van wezenlijk belang dat zorgverleners, betrokken bij een behandeling (vertrouwelijkheid), tijdig toegang hebben tot de benodigde informatie (beschikbaarheid) en dat deze informatie betrouwbaar, correct en volledig (integriteit) is. De aspecten beschikbaarheid en integriteit hebben daarom vanuit Patiëntveiligheid extra aandacht nodig. 12 Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. 10

11 4 Wat hebben we gedaan? De CIM haalt basisgegevens uit het IMS, om de rol vorm te geven als centrale verslaggever van kwantitatieve en kwalitatieve analyse op ziekenhuisniveau. Voor decentraal genomen maatregelen is zij afhankelijk van de rapportages van de DIM s. De CIM adviseert de RvB, de sectordirecteuren en de Expertgroep Kwaliteit over het nemen van sectorbrede en ziekenhuisbrede corrigerende of verbetermaatregelen die de patiëntveiligheid aangaan. Gevaar meldingen of verhoogd risico voor medewerkers worden niet in het IMS gedaan, maar in een aparte systematiek van de afdeling Arbeid & Gezondheid en de afdeling Bouw & Infrastructuur. De DIM s is gevraagd om per kwartaal aan te geven welke verbetermaatregelen afdelings- dan wel sectoroverstijgend zijn of op ziekenhuisbreed niveau ingezet zouden moeten worden. Op deze manier sturen we op een wisselwerking tussen wat de DIM s zien als belangrijke verbetermaatregelen en dat wat de deskundigheden in de CIM als risico s zien op grond van de spiegelinformatie die uit het IMS te destilleren is. Het IMS is als digitale database mede bepalend voor de manier waarop informatie uit het systeem gehaald kan worden. Met name voor de deskundigen in de CIM is het interessant om te zoeken naar relevante gegevens die ziekenhuisbreed gespiegeld kunnen worden. Hierin kan ook aansluiting gemaakt worden naar de 10 thema s die uitgaan van preventie door onderzoek en implementatie van methoden die elders hun nut bewezen hebben. Intermezzo 4: Als DIM werken met de middelen die je hebt De DIM heeft sinds de invoering van het digitaal melden begin 2009, veel meldingen te verwerken gekregen. Omdat het doorvoeren van de verbetervoorstellen, adviezen en eventueel extra afspraken steeds stagneerde hebben zij het volgende bedacht. De DIM heeft regelmatig (streven is 1x per 14 dagen) overleg met het medisch- en verpleegkundig hoofd van de afdeling. De regie bedrijfsvoering is contact persoon van de verschillende disciplines zoals de Apotheek, Operatieve Zorg Organisatie, Laboratoriumgeneeskunde, Inkoop m.b.t. tot de materialen en Medische Middelen. Eens per kwartaal wordt er een nieuwsbrief verstuurd aan het team met daarin de stand van zaken en de verbetervoorstellen. Door de toegenomen bedden- en werkdruk schiet deze informatie voorziening er bij in, dit komt niet ten goede aan de patiënt veiligheid, terwijl de DIM toch bedacht is om de patiëntveiligheid te verbeteren. 11

12 4.1 Resultaten uit IMS Er is in 2009 spectaculair meer gemeld dan in voorgaande jaren: in 2008 vergeleken met 2007 ruim 22%, en in 2009 vergeleken met 2008 ruim 300%. De CIM juicht deze toename toe, omdat meer meldingen grotere openheid suggereert en leidt tot meer aandacht voor verbeteren (zie hoofdstuk 3). Er wordt veel voorlichting gegeven door de diverse commissies over het nut van het melden van incidenten, waarbij duidelijk wordt gemaakt dat het functioneren van de commissie van deze meldingen afhankelijk is en de medewerkers zelf kunnen werken aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. In 2008 en begin 2009 is door het ambtelijk secretariaat van de CIM veel tijd besteed aan het afhandelen van meldingen op Elders (bij ontstentenis van een DIM wordt in het IMS als plaats gemeld op Elders). Vanaf mei 2009 zijn de meeste DIM s zo ver dat meldingen in een vergadering worden besproken en met voorgestelde verbeteracties kunnen worden afgerond en afgesloten. Helaas zijn er ook meldingen met een laag risico blijven liggen; deze zijn wel meegenomen in de statistiek in de kwartaalrapportages, maar niet allemaal individueel onderzocht. Meldingen in het IMS worden ingedeeld naar medicatie, val en overig. Tabel 1: Meldingen in IMS Medicatie-incidenten Valincidenten Overige incidenten Totaal De meeste meldingen worden door verpleegkundigen gedaan. Van het totaal is nog geen 14% van de meldingen gedaan door artsen, hoewel een toename waar te nemen is van 4% over heel Het zou goed zijn om artsen meer bij het melden te betrekken. Figuur 2: Meldingen naar functie. 12

13 Bij het doen van de melding in het IMS maakt de melder de inschatting van de ernst van de melding. Een enkele keer wordt deze inschatting aangepast door de DIM of de CIM. De meeste incidenten worden als Middel geschat. Deze incidenten worden in een DIM besproken, daarna kort onderzocht en afgehandeld. Figuur 3: Incidenten per maand naar risico. Intermezzo 5: Risicomatrix Calamiteit Realiseert u zich dat een calamiteit direct gemeld moet worden bij de leidinggevende!. Overleg met de leidinggevende alvorens een analyse uit te voeren. Zeer ernstig Realiseert u zich dat u een zeer ernstig incident direct moet melden bij de leidinggevende. Ernstig Voer bij voorkeur een Analyse uit. Bespreek in vergadering. Middel Bespreek in vergadering. Klein Geen actie vereist. Beschrijving Ernst FATAAL: Overlijden, reanimatie of sterk verlengde opname (> X weken) of blijvende invaliditeit. ERNSTIG: Ernstig lichamelijk ongemak, verlengde opname, klinische interventies of vertraging behandeling. MATIG: Mogelijk ongemak, tijdelijk lichamelijk letstel, korte verlenging opname periode (< X dagen), matige klinische interventies, kleine vertraging behandeling. WEINIG: Mogelijk minimaal ongemak, minimaal lichamelijk letsel, geen verlengde opname, geringe klinische interventies, geringe vertraging behandeling. GEEN: Geen ongemak of letsel aanwijsbaar, geen verlengde opname, geen interventie. Beschrijving kans op herhaling Zeer groot Het zal zeer waarschijnlijk binnen enkele uren tot dagen weer gebeuren. Groot Het zal waarschijnlijk binnen enkele weken weer gebeuren. Aanwezig Het zal mogelijk binnen enkele maanden nog eens gebeuren. Klein Het zal niet vaker dan 1x per 1-5 jaar gebeuren. Zeer klein Het zal minder dan 1x per 5 jaar gebeuren. 13

14 De meldingen worden in het IMS onderverdeeld in drie categorieën nl. val-, medicatie- en overige incidenten. Over 2009 wordt er bijna even vaak gemeld op 'overig' als op 'medicatie': 49% versus 41%. Onder de categorie overig vallen o.a. de incidenten met medische hulpmiddelen, omgerekend 13 % van het totaal. In 10% van de meldingen gaat het om een valincident. Figuur 4: Incidenten naar type. Ongeveer 40% van alle gemelde incidenten heeft betrekking op medicatiefouten. De CIM wil graag op een proactieve wijze ziekenhuisbreed zicht krijgen op deze meldingen en op de risico s in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van medicatie (risico patiënt, proces en geneesmiddel) die spelen op elke afdeling. De factor vergissing of vergeten wordt door de melders het meest genoemd als oorzaak van een incident. Figuur 5: Oorzaken medicatiemeldingen volgens melder. 14

15 Een groot deel van de medicatiemeldingen heeft betrekking op het toedienen van medicatie. Het gaat dan met name om voorgeschreven geneesmiddelen die niet worden toegediend, niet voorgeschreven medicatie die wel wordt toegediend (incl. verwisseling), toedienen van een verkeerde dosis (incl. verkeerde pompstand) en verkeerde toedienwijze/route. Veelvuldig komen meldingen van geneesmiddelverwisselingen voor. Voorbeelden hiervan zijn verwisselingen als gevolg van: geneesmiddelnamen die met elkaar worden verward (zogenoemde sound/read-alikes); geneesmiddelverpakkingen die met elkaar worden verward (zogenoemde look-alikes); geneesmiddelformuleringen die met elkaar worden verward; geneesmiddeltoedieningsvormen die met elkaar worden verward; geneesmiddelsterkten die met elkaar worden verward. Figuur 6: Geneesmiddeltoedieningsvormen die met elkaar worden verward. Door medicatiefouten niet alleen decentraal, maar ook ziekenhuisbreed te registreren worden grotere aantallen medicatie gerelateerde foutmeldingen verkregen. Op dit moment is het echter niet goed mogelijk een diepgaande analyse op de meldingen uit te voeren, omdat een uniforme classificatie ontbreekt. Door invoering van een uniforme wijze van classificeren op o.a. soort fout (voorschrijffout, overschrijffout, afleverfout, Voor Toediening Gereed Maken -fout, toedieningfout, transmurale fout), ernst van de schade aan de patiënt en oorzaak van het incident, kan een beter inzicht verkregen worden in de risicovolle stappen en worden trends zichtbaar in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van geneesmiddelen. Door deze registratie vervolgens ook landelijk door te trekken kan o.a. spiegelinformatie verkregen worden. Dit landelijk meldpunt voor medicatiefouten heeft als naam de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR). Streven van het UMCG is om in de loop van 2011 aansluiting te zoeken bij de CMR (zie ook medicatieveiligheid.info.nl). 15

16 4.2 Afdelingsoverstijgende meldingen Er zijn ongeveer 10 afdelingsoverstijgende meldingen behandeld in de CIM in 2009, waarvan één melding niet is behandeld vanwege het feit dat het een veiligheidsrisico betrof dat niet direct patiënt gerelateerd was. Meldingen kwamen binnen telefonische of via mail of via kwartaalrapportage binnen bij het ambtelijk secretariaat. 1. Medische dossiers uit Schaarsbergen zijn te laat binnen voor polibezoek (DIM Chirurgie); uit gesprekken bleek actie al in gang gezet: verbouwing en verhuizing naar Eemspoort in juli Kwaliteit gegevens bij inlezen beeldmateriaal van extern (DIM Chirurgie en DIM Radiologie); brief naar medisch directeur: er wordt door een projectgroep ICT aan gewerkt. 3. Melding aanvragen bloed en verschillende wachtwoorden deelsystemen grote vertraging op OK (melder Neonatologie). Na gesprek melder opgeschaald naar CIM om een brief te schrijven aan projectleider OMAF: oplossing is invoering single sign on dat wordt doorgevoerd in de loop van 2010 en 2011, tot die tijd dienen gebruikers zelf password synchronisatie uit te voeren. 4. Melding obstakel vluchtroute (DIM Chirurgie): B4 bedden die tijdelijk niet gebruikt worden door het gebruik van zandbedden van de afdeling chirurgie vormen een veiligheidsrisico; deze melding betreft niet direct patiëntveiligheid en is door de afdeling zelf veroorzaakt door ruimtegebrek. 5. Melding dat er tot 2x toe Benefix is aangehangen in plaats van Refacto (DIM Chirurgie en DIM Apotheek). Verwisseling had plaatsgevonden in de Apotheek en is niet goed gecontroleerd door de verpleging. Stollingsfactoren worden apart klaargemaakt en verwisseling kon plaatsvinden doordat verpakkingen veel op elkaar lijken (beide groen-wit). In het weekend vinden geen dubbele controles plaats. Apotheek heeft een aantal verbetermaatregelen genomen. Zo zijn in het magazijn gelijk ogende producten ver uit elkaar gezet om pakfouten te voorkomen. Verder wil de Apotheek dat de leverancier de stollingsfactoren op charge levert zodat de producten gescand kunnen worden en er ook via de computer een signaal komt wanneer bestelling en uitlevering niet overeenkomen. 6. Melding gewijzigde verpakking cisplatin (D2VA): de melding betreft het feit dat de zakken niet goed leeg lopen in de nieuwe verpakking. Niet duidelijk was hoe deze wijziging was geïntroduceerd bij de afdeling en hoe dit idealiter gedaan zou moeten worden. De wijziging in verpakking is inmiddels teruggedraaid en er wordt een hernieuwde afspraak gemaakt met de afdeling Medische Oncologie. 7. Melding pop-up allergie - latex, contrast en antibiotica (DIM Thorax). Komt er ook een plek waar opmerkingen over MRSA besmetting in het EPD staat? 8. Melding producten met een koelkaststicker (D2VA): deze worden bij aflevering niet altijd door de koerier gemeld bij de balie van de verpleegafdeling waardoor de producten niet in de koelkast terechtkomen (m.n. individuele cytostatica). De Apotheek zoekt samen met deze verpleegafdeling naar een oplossing. 9. Vraag meldingen over insuline en Sintrom (DIM Thorax). Ambtelijk secretariaat heeft in samenwerking met de ziekenhuisapotheker een analyse uitgevoerd op meldingen in IMS en advies uitgebracht. Dit advies is besproken met de betrokken DIM s en er wordt gezocht naar een ziekenhuisbrede oplossing. 10. Vraag Isoptin-Retard verwisseling (DIM CVR Beatrixoord): de ziekenhuisapotheker heeft een analyse uitgevoerd naar het ziekenhuisbreed voorkomen van dit type meldingen. De conclusie is dat er geen reden is direct verbeteracties te ondernemen naast gerichte scholing die momenteel 16

17 al loopt binnen de Wenckebach cursus Medicatieveiligheid. De DIM blijft het volgen om te zien of er sprake is van een trend in 2010 om vervolgens te kijken of wijzigingen in de procedure nodig zijn. 11. Vraag m.b.t. applicaties die niet kunnen omgaan met dubbel UMCG-nummer bij één patiënt (DIM Radiotherapie). Er blijkt een UMCG applicatie Koppel te zijn, die niet bij elke applicatie werkt. Nader onderzoek wordt gedaan in Naar aanleiding van bovenstaande vragen zijn door de CIM brieven verstuurd om aandacht te vragen bij diverse gremia: Brief advies CIM aan hoofd ICT en projectleider OMAF in kader koppeling systemen en password versus eenmalig inloggen; eenmalig inloggen is in voorjaar 2010 gefaseerd ingevoerd. Brief advies CIM aan directeur Medische Zaken in kader van beeldvorming. Dit wordt meegenomen in het Masterplan ICT en de vervolgprojecten 2010 en De CIM volgt het resultaat. Brief advies CIM aan voorzitter Stuurgroep Zorg Informatisering in kader van duidelijke plek allergieën in EPD; deskundige hoogleraar Allergologie toevoegen aan projectgroep EPD is toegekend. 4.3 Communicatie CIM DIM s In de week van de patiëntveiligheid, van 23 tot 27 november, is er een eerste bijeenkomst geweest van de CIM met de verschillende DIM commissies in het ziekenhuis. Het initiatief voor deze bijeenkomst is uitgegaan van de CIM. Alle DIM s zijn uitgenodigd. Het doel van de gezamenlijke bijeenkomst is vooral geweest om met elkaar kennis te maken en om de bekendheid van de CIM te vergroten. De inhoud van het programma was er op gericht om te kijken welke wederzijdse verwachtingen er leven en deze verwachtingen meer op elkaar af te stemmen. De middag heeft zeker aan deze doelstellingen voldaan. Opvallend is dat er over en weer wel verschillende beelden zijn. De DIM s zijn divers georganiseerd. Sommige afdelingen kennen één commissie en andere kennen voor elk onderdeel een aparte DIM commissie. Ook de taakstelling van de verschillende commissies verschilt nog wel. Daarnaast zijn ook de verwachtingen ten aanzien van de CIM divers. Verdere afstemming hierover is zeker wenselijk. De eerste bijeenkomst is als goed en informatief ervaren. Afgesproken is voorlopig een half jaarlijkse gezamenlijke bijenkomst te organiseren. Het primaire doel om kennis met elkaar te maken is zeker gehaald. 4.4 Onderwerpen behandeld in de CIM De CIM vergadert om de veertien dagen en behandelt diverse onderwerpen. In januari is er overleg geweest over de opzet kwartaalrapportage door DIM vanuit IMS met RvB en sectordirecteuren. We hebben de gegevens voor het jaarverslag 2008 aangeleverd. In februari hebben we het thematische bezoek VMS van de IGZ voorbereid. Als CIM hebben we de wijziging in IMS beoordeeld die door Functioneel Beheer was voorgesteld n.a.v. het bezoek van IGZ: pop-up waarschuwing bij calamiteit. 17

18 In maart hebben we de werkwijze van de CIM geëvalueerd en kennis genomen van de invoer nieuwe Materiaal Advies Commissie. Sinds kort is er vertegenwoordiging van de MAC in de CIM. In april is gesproken over het DIM men in relatie tot bekendheid bij het management en de relatie met de invoering van EVS door de Apotheek in een afdeling. In mei hebben we de teksten voor de folder voor medewerkers over incidenten melden besproken samen met een concept procedure incidenten melden. In juni is gesproken over wijzigingen van de opzet van de kwartaalrapportage voor RvB en sectordirecteuren, hoe zou deze meer geschikt worden voor de DIM s en onze deskundigheden? In juli is gesproken over ondersteuning van het ambtelijk secretariaat van de CIM door een secretaresse; honorering daarvan vond plaats in augustus. Tevens is er aandacht besteed aan de hoeveelheid meldingen op Elders en de mogelijkheid om deze door te sturen naar inmiddels opgerichte DIM s. In september zijn we gestart met opzetten van de directe communicatie met DIM s, door het organiseren van een bijeenkomst in de week van de patiëntveiligheid tussen CIM en DIM s (doel: elkaar leren kennen, werkwijze uitleggen, nut van CIM voor een DIM). Hoe gaan meer artsen melden? We willen meer aandacht voor deskundigheidsgebieden en blijven hameren op de vervulling van de vacature medische hulpmiddelen. In het weekend van 3 en 4 oktober is het IMS uit de lucht geweest. Donderdag 1 oktober was er iemand die klaagde dat zij een mailbevestiging had gekregen van iemand anders. Het voorval is door UMCG en de leverancier onderzocht, maar leverde vrijdag rond uur nog geen bevredigend antwoord op. Besloten is het IMS plat te leggen en op maandag direct te kijken wat het probleem was. Er blijkt geen fout te zitten in het systeem, de melder heeft het verkeerde mailadres gekozen - onhandigheid zit in zoeken op twee servers naar mailadressen: UMCG en Beatrixoord. Er worden verbeteringen aangebracht door functioneel beheer. Er wordt niet breed gecommuniceerd over deze situatie; in het gebruikersoverleg van 15 oktober wordt dit wel gedaan. In november is er afstemming met de klachtenfunctionaris m.b.t. uitwisseling gegevens in het IMS: geen directe toegang, mogelijk informatie via ambtelijk secretariaten. In december praten we over hoe leiding van paramedici informatie krijgen over meldingen over hun medewerkers, die door het hele ziekenhuis werken; in principe is dat de rapportage door een afdeling of de melding door de melder aan de eigen leidinggevende. Informatie over de manier van werken bij melding van incidenten willen we laten opnemen in de folder voor patiënten (verblijf en poli). 18

19 5 Wat gaan we doen? Uit het voorgaande blijkt dat de rol van de CIM vorm begint te krijgen en wordt gewaardeerd. Het aantal meldingen is het afgelopen jaar spectaculair toegenomen. Natuurlijk is er veel te verbeteren. Op onderwerp wordt hieronder kort ingegaan welke ambitie de CIM heeft voor het komende jaar. Cultuur Veilig Melden In onze visie gaan we ervan uit dat: Het melden van incidenten organisatiebreed een vanzelfsprekendheid zal zijn. Dit veronderstelt dat de medewerkers in het UMCG de positieve effecten van het melden beseffen en vertrouwen op de veiligheid van niet-anoniem melden. Dit kan alleen als er een bijbehorende cultuuromslag plaatsvindt. In 2009 is een enquête gehouden naar de cultuur voor patiëntveiligheid 13 in het UMCG. Het rapport is sinds kort beschikbaar, maar nog niet van beleidsvoornemens voorzien door de UMC-staf. Om ons Motto >>VERBETEREN BEGINT MET MELDEN<< te ondersteunen gaan wij als CIM helpen om, getrouw onze visie, de meldcultuur in het UMCG te optimaliseren. Het melden van incidenten is het vertrekpunt om onze organisatie patiëntveiliger te maken maar tegelijk ook een belangrijke indicator voor het bestaande (patiëntveiligheids)klimaat in het UMCG. Redenen om niet te melden zijn er vele, het gevoel van onveiligheid, onverschilligheid, maar ook berusting: Er verandert toch niets. De CIM werkt hier actief tegen en wil laten zien dat het melden leidt tot een beter overzicht in het UMCG en op de lange termijn tot substantiële verbeteringen. De CIM zet in op de verbreiding van de cultuur van veilig melden door meer duidelijkheid te geven over het feit dat er aan het melden geen consequenties zijn verbonden voor het personeel, tenzij het gaat om ernstige nalatigheid (tot nu toe niet bij meldingen in het UMCG voorgekomen). Het melden moet veilig zijn voor alle beroepsgroepen (zie ook Intermezzo 3). Om helderheid te krijgen over het verschil tussen risicovolle situaties die gemeld moeten worden via de SOS-knop en incidenten patiëntveiligheid is er in november 2009 een nieuwe ingang gekomen via de toegangspagina van intranet geheten Incidenten Melden. De DIM s en de CIM streven naar zorgvuldige afhandeling van een melding met voldoende informatie voor de melder, zodat deze gestimuleerd wordt om te blijven melden. Communicatie DIM s De CIM vindt het belangrijk dat de DIM goed kan communiceren met de melder via het IMS. Het beste werkt het om naar melders de succesverhalen kenbaar te maken door DIM s en door de CIM. In 2010 gaat een student via een afstudeerproject de mogelijkheden tot melden van het huidige formulier in het IMS tegen het licht houden onder begeleiding van de UMC-staf, groep Kwaliteit. Resultaten worden rond oktober 2010 verwacht. Het blijkt dat niet alle DIM s beschikken over de capaciteit die ze denken nodig te hebben. 13 Onderzoek Cultuur Patiëntveiligheid Medisch Personeel, meting september

20 Sommigen ervaren de doorloopsnelheid van afhandeling als trekken aan dode paarden ; in een aantal gevallen doordat de samenwerking met een andere DIM moeizaam verloopt. De CIM wil stimuleren en samenwerken om goede communicatie met melder, DIM en DIM s onderling te verwezenlijken. Daarnaast willen we werken aan deskundigheidsbevordering van DIM s en de CIM. We kunnen effectiever communiceren via Polsslag, Intranet en diverse soorten nieuwsbrieven (DIM en CIM). We denken dat de ondersteuning van de CIM voor DIM s enorm geholpen is met een goede website, waarop de DIM s met de CIM goede praktijken kunnen uitwisselen en bijvoorbeeld nieuws van de CIM geplaatst kan worden. Deskundigheidsbevordering en informatie ziekenhuisbreed Er zijn een aantal wijzigingen aangevraagd die voor de goede ondersteuning voor de DIM s vanuit de CIM en voor de deskundigheden van de CIM van belang zijn. Hierbij gaat het om aansluiting bij Centrale Medicatiefouten Registratie (in kader van Medicatieveiligheid) en voor opsplitsen van overig in Medische Hulpmiddelen en apparatuur. 14 Verder krijgt vanuit functioneel beheer een nieuwe release van het IMS voorrang in verband met snelheid, rapportage mogelijkheden en voortgang van verbetervoorstellen (in project VMS-IMS fase Grote Wijzigingen of fase 2 vanaf 2010). Rapportage leiding UMCG Het IMS is in eerste instantie ingericht om meldingen zo goed mogelijk af te handelen op het niveau van de DIM en om rapportage te kunnen maken op ziekenhuisbreed niveau. In de loop van 2009 blijkt dat er steeds meer behoefte bestaat om aan de afdeling en de sector te rapporteren over aantallen en om spiegelinformatie te genereren binnen een sector. Hiertoe is een grote wijziging in het IMS aangevraagd dat is opgenomen in het project VMS-IMS, Grote Wijzigingen of fase 2 vanaf De CIM heeft idealen als het gaat om patiëntveiligheid en meldcultuur, vooral door zichtbaar en transparant samen met de DIM s aan de weg te timmeren voor verbetering van de patiëntveiligheid in het UMCG. 14 Projectplan VMS IMS Grote Wijzigingen (fase 2), versie december

21 Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie vertegenwoordiging rol in CIM naam functie organisatie medische specialisten voorzitter Cees van Minnen Longarts, CdC Sector A: longziekten medische specialisten lid Martin Grapengeter Anesthesioloog Sector E: Anesthesiologie Ziekenhuisapotheker lid Marjolijn de Hooge Ziekenhuisapotheker Sector E: Apotheek Laboratorium Geneeskunde lid Bouke Hepkema Medisch Immunoloog Sector E: Laboratorium Geneeskunde Verpleegkundigen, kinderen lid Rikie Kasper Hoofdverpleegkundige M1KV sector C: Beatrix Kinder Kliniek Paramedische lid Paul Nijkrake Hoofd Fysio-/ sector C: Revalidatie beroepsbeoefenaren lid materiaal commissie* (MAC) Ergotherapie lid Bert Nederhoed Ter zake deskundige steriele medische hulpmiddelen UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen ICT deskundige lid Bert Moorlag Sr. security officer ICT OD: ICT UMC-staf, kwaliteitskundige ambt. secr. (AS) Lidia van Huizen Sr. adviseur kwaliteit UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen plaatsvervangend AS geen lid Ko Jans Adviseur kwaliteit UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen Secretariaat geen lid Joke Wieringa Secretaresse OD: FD * tot juni

22 Bijlage 2: Handreiking vragen incident interview VOORAF INFORMATIE VERZAMELEN Neem een geanonimiseerde versie van het incident mee en vraag vooraf welke informatie er verder in IMS staat bij Ambtelijk Secretaris (meer meldingen van dezelfde aard?). Vragen m.b.t. de melding zelf - Welke informatie is er bekend over het incident? - Wat is het doel van het interview? - Welke informatie wil je minimaal hebben van deze persoon? HET GESPREK ZELF Voorstellen - Geïnterviewde(n) - Interviewer en CIM-lid Inleiding - Het bestaan van de CIM In het kader van invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem gevraagd door Minister Klink, is de Centrale Incident Melding-commissie ingesteld. De CIM stelt zich ten doel een ieder in het UMCG te stimuleren incidenten (met patiënten) te melden in een veilige omgeving. Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om er lering uit te trekken en incidenten in de toekomst te voorkomen. Veranderingen in de werkwijze richten zich op verbeteren van de patiëntveiligheid en een veiliger werkomgeving, zowel individueel als op groepsniveau. Dit is een continu proces, want incidenten zijn inherent aan het menselijk handelen, hoe professioneel ook! Daarnaast heeft de CIM een aantal taken die, net als de taken van de DIM, zijn vastgelegd in een reglement. Hierbij gaat het om trends te zien over alle meldingen in het UMCG. In enkele gevallen willen we meer weten van bepaalde meldingen, daar zullen we dan naar informeren. De CIM maakt geanonimiseerde, geaggregeerde rapportages voor de Raad van Bestuur (verder RvB), o.a. voor het kwaliteitsjaarverslag. Over de gesignaleerde trends geeft de CIM gevraagd en ongevraagd advies aan de RvB, Stafconvent en Stuurgroep Kwaliteit. - Hoe gaat uw afdeling om met melden (cultuur)? Worden deze in een werkoverleg besproken? Het gaat niet om de schuldvraag analyse verbetering Uitleggen wat het vervolg is van de procedure rondom het interview en het verslag. Bespreek hier de verwachting van de melder of van de geïnterviewde over de procedure, wat de CIM kan doen om een oplossing te zoeken. Is de persoon bekend met de inhoud van de melding? 22

23 MELDING KORT DOORLOPEN AAN DE HAND VAN DE VOLGENDE VRAGEN Vragen algemeen - Wat is er gebeurd? - Hoe is de situatie opgemerkt? - Is het een incident of komt de situatie vaker voor? - - Vragen m.b.t. situatie incident - Welke maatregelen hebt u genomen (om schade te beperken)? - Welke oplossingen ziet u om het incident te voorkomen en wat is daar voor nodig? - Welke actie hebt u zelf ondernomen? - Wat verwacht u van de CIM? Specifieke vragen over het incident - Aanvullen met eigen vragen 23

24 Colofon Onder redactie van: Lidia van Huizen, Cees van Minnen, Martin Grapengeter en Siska Drent Cartoon omslag: Jos Collignon Productiebegeleiding: UMC-staf, Communicatie Productie Oplage: 200 CIM Universitair Medisch Centrum Groningen, mei