BIOMEDISCHE EFFECTEN VAN DOPING HOOGSTE NIVEAU

Transcriptie

1 Harmonising the knowledge about biomedical side effects of doping BIOMEDISCHE EFFECTEN VAN DOPING HOOGSTE NIVEAU De High-Versie van het lesmateriaal gaat uit van een elementaire kennis op het gebied van dopeermiddelen. Het materiaal is uitsluitend gericht op de bijwerkingen die optreden in het menselijk lichaam. Als elementaire kennis over het onderwerp preventie van doping gewenst is, moet dan eerst met de Basis-en / of het middenversies van het lesmateriaal worden gewerkt. Verder zouden we er graag op wijzen en dat het Congresboek "Biomedische bijwerkingen van doping" gedetailleerde informatie bevat buiten dit script en ook gebruikt kan worden als achtergrondinformatie voor de High-Versie presentatie. Download gratis het Congres Handboek: SLIDE 2: Het Wereld Anti-Doping Agentschap definieert de Wereld Anti-Doping Code als volgt: "Een van de belangrijkste prestaties tot nu toe in de strijd tegen doping in de sport is de het opstellen, de aanvaarding en toepassing van een uniform geheel van antidoping regels, de Wereld Anti-Doping Code (Code). De code is het document dat de kern vormt voor het kader voor een geharmoniseerd anti-doping beleid, regels en voorschriften binnen de sportorganisaties en tussen overheidsinstanties. Het werkt in combinatie met vier internationale standaarden gericht op harmonisatie onder antidoping organisaties op verschillende gebieden: het testen, laboratoria, de toelating wegens therapeutisch noodzaak (TTNs) en de lijst van verboden substanties en methodes.... " (De volledige en officiële versie van de code is beschikbaar op Foto toont: de algemene structuur van het anti-doping beleid van het Wereld Anti- Doping Agentschap volgens de Wereld Anti-Doping Code. WADA en dewereld Anti-Doping Code ( "de Code") internationale, onafhankelijke controle regulator / waakhond van de wereldwijde strijd tegendoping in de sport en haar kader ( "De Code"). IOC (Internationaal Olympisch Comité), IPC (Internationaal Paralympisch Comité), IF (Internationale Sportfederaties) verantwoordelijk voor het testproces en de bestraffing. Regeringen

2 financiële, politieke en structurele steun en nog veel meer. NOCs (Nationale Olympische Comites), NPCs (nationale paralympische comités), NFS (National Sportfederaties) moeten akkoord gaan om de uitvoering van de Code. NADOs (Nationale Anti-Doping Organisatie), Rados (Regionale Anti-Doping Organisatie) verantwoordelijk voor het testen van de nationale atleten in- en buitencompetitie en de beoordeling van schendingen van anti-doping regels en het informeren over doping. Atleten en Entourage naleving van de Code. Labs (Laboratoria) analyseren doping controlestalen. CAS (Hof van Arbitrage voor Sport) vergemakkelijking van de afwikkeling van de sportgerelateerde geschillen. SLIDE 3: Volgens de Wereld Anti-doping code worden de volgende overtredingen omschreven: 2.1 De aanwezigheid van een verboden stof of haar metabolieten of Markers in een Atleet zijn/haar lichaamsstoffen 2.2 Gebruik of poging tot gebruik van een verboden substantie of een verboden methode. 2.3 Het weigeren, of zonder gebrek aan dwingende reden, zich niet onderwerpen aan de monstername, na de kennisgeving zoals toegestaan in de van toepassing zijnde anti-doping regels of anderzins het op enig andere manier ontduiken een staalafname. 2.4 Schending van de van toepassing zijnde voorschriften met betrekking tot beschikbaarheid voor Buitencompetitie Testen met inbegrip van het niet verlenen van de vereiste informatie betreffende de verblijfplaats en het missen van tests die worden gedeclareerd op basis van redelijke regels. 2.5 Ingrijpen, of er poging tot manipulatie, van een onderdeel van de doping controle. 2.6 Het bezit van verboden substanties en methodes Verhandelen van een Verboden Stof of Verboden Methode. 2.8 Toediening of poging tot toediening van een Verboden Stof of Verboden Methode voor een Atleet, of steun, aanmoedigen, hulp, medeplichtigheid aan, of

3 elke andere vorm van medeplichtigheid met een overtreding van een antidoping-regel of elke poging tot overtreding. De 2003 Wereld Anti-Doping Code en haar oorspronkelijke inhoud is beschikbaar onder: SLIDE 4: De "Verboden List" van het Wereld Anti-Doping Agentschap is als volgt: Stoffen die te allen tijde verboden (verbod in- en buitencompetitie) S1. Anabolen S2. Hormonen en verwante stoffen S3. Beta-2-agonisten S4. Hormoon-antagonisten en modulatoren S5. Diuretica en andere maskeermiddelen Methoden te allen tijde verboden (verbod in- en buitencompetitie) M1. Verbetering van het zuurstoftransport M2. Chemische en fysieke manipulatie M3. Genetische doping Stoffen en methoden verboden in de competitie S6. Stimulantia S7. Narcotica S8. Cannabinoïden S9. Glucocorticosteroïden Stoffen verboden in bepaalde sporten P1. Alcohol (bijvoorbeeld verboden in het boogschieten, de gemotoriseerde sporten, motorrijden ea.) P2. Beta-blokkers (bijvoorbeeld verboden in bobslee, skiën en snowboarden [springen, freestyle, halfpipe], worstelen) De lijst wordt jaarlijks geactualiseerd en gepubliceerd. De momenteel beschikbare Verboden Lijst kan gedownload worden op grond van

4 SLIDE 5: De naleving van de Anti-Doping regels wordt gecontroleerd door het testen van geselecteerde atleten. Internationale sportfederaties moeten bouwen aan een selectie voor het testen van hun internationale sporters, terwijl de nationale antidoping organisaties nationale atleten moeten selecteren om te testen. De testprocedure is een zogenaamde "target testing" systeem, dwz dat atleten niet willekeurig gekozen worden. Verder is er een procedure voor het testen in competitieverband (voor stoffen en methoden verboden in-competitie) en buitencompetitie testen (voor stoffen en methoden verboden buitencompetitie). De testprocedures kunnen in twee types worden onderverdeeld. Een daarvan is de procedure van aangekondigde tests en de andere zijn onaangekondigd. Als een test wordt aangekondigd dan moet zij plaatsvinden binnen een periode van maximaal 6 uur na de waarschuwing. In het geval van een onaangekondigde test dan mag er minder dan een uur verlopen na het verwittigen van de atleet. Binnen dit uur moet de geteste atleten onder constante controle staan. De 2003 Wereld Anti-Doping Code en haar oorspronkelijke inhoud over de testprocedure is beschikbaar onder: SLIDE 6: Dopingcontrolemonsters zijn op dit moment meestal urine en soms bloedmonsters, hoewel de WADA-code de inzameling van andere biologische monsters (haren, speeksel, enz.) eveneens toestaat. De meeste monsters zijn nog urinemonsters. Er worden echter meer en meer bloedmonsters (een A- en B-monster van drie milliliter bloed) afgenomen ter bestrijding van de afwezigheid van verboden stoffen of methoden. Vandaag worden het meest bloedmonsters gebruikt voor het controleren van de gezondheidstoestand van een atleet (bijv. verhoogde hematocriet in langlaufen hoger risico van arteriële hypertensie en trombo-embolische voorvallen). SLIDE 7: De definitie voor toelating wegens therapeutische noodzaak volgens de richtlijnen van het WADA is als volgt: Een toelating wegens therapeutische noodzaak (TTN) is een vergunning voor het nemen van een verboden stof onder welomschreven en beperkte voorwaarden. Een aanvraag voor een TTN geschiedt in overeenstemming met de Internationale Standaard voor TTN. Een TTN moet worden verkregen voor het gebruik van een stof op de Verboden Lijst. Afhankelijk van de stof zelf en de

5 wijze van toediening..., ofwel een standaard TTN of een Verkorte TTN (VTTN) kan worden verleend. Alle atleten die behoefte hebben aan een medische behandeling, met inbegrip van een verboden stof of methode en onderworpen zijn aan testen, moeten een TTN van hun relevante Anti-Doping Organisatie (ADO) krijgen. Voor het verkrijgen van een goedkeuring voor een TTN, moeten atleten beschikken over een goed gedocumenteerd medische aandoening, ondersteund door betrouwbare en relevante medische gegevens. De vier criteria waaraan moet worden voldaan aan de toekenning van een TTN, zijn vermeld in de Internationale Standaard voor TTN: 1. De atleet ervaart een significante verminderingen van de gezondheidstoestand als de Verboden Stof of Verboden Methode niet mag worden gebruikt voor de behandeling van een acute of chronische medische aandoening (artikel 4.2 Internationale Standaard voor TTN). 2. Het therapeutisch gebruik van de Verboden Stof of Verboden Methode zou geen extra verbetering van de prestaties, anders dan een terugkeer naar een normale gezondheidstoestand. Het gebruik van alle Verboden Stof of Verboden Methode om de "lage normale" niveaus van een endogene hormoon te verhogen, wordt niet beschouwd als een aanvaardbare therapeutische interventie (art Internationale Standaard voor TTN). Onder 'versterking van de prestatie moet worden verstaan: de terugkeer van de atleet naar het niveau van de prestaties waarover hij/zij beschikte vóór de behandelde medische aandoening optrad. Dit betekent dat een zekere opwaardering van de individuele prestaties, als gevolg van de behandeling, kan gebeuren, maar dat deze niet verder mag gaan dan het niveau van de prestaties die de atleet voorafgaand aan zijn of haar medische conditie zou hebben gehaald. 3. Er is geen redelijk alternatief voor het therapeutisch gebruik van de anders Verboden Stof of Verboden Methode (artikel 4.4. Internationale Standaard voor TTN). Twee punten voor redelijke therapeutische alternatieven moet worden gehandhaafd: - Enkel geldig geregistreerde en goedgekeurde medicatie worden als alternatief beschouwd. - De definitie van wat als geldig geregistreerd en goedgekeurd wordt beschouwd kan variëren in de verschillende landen. Met deze verschillen moet rekening worden gehouden, een geneesmiddel kan bijvoorbeeld worden geregistreerd in een bepaald land en in de andere niet, of daar nog steeds worden getest, enz. 4. De noodzaak voor het gebruik van de verboden stof of verboden methode kan niet het gevolg zijn, geheel of gedeeltelijk, van voorheen niet-therapeutisch gebruik van een stof uit de Verboden Lijst (artikel 4.5. Internationale Standaard voor TTN). Een TTN kan alleen worden verleend als aan alle vier criteria is voldaan

6 De volledige informatie over het therapeutisch gebruik Vrijstellingen (TTN) kunnen worden gedownload op: SLIDE 8: De meeste dopeermiddelen zijn oorspronkelijk geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van deels ernstige ziekten. Volgens dit aspect, hebben deze drugs aan de ene kant de gewenste effecten op de ziekte, maar aan de andere kant ook ongewenste neveneffecten. Deze biomedische bijwerkingen zijn gecontroleerd en getest in verscheidene bijzondere proeven en zijn acceptabel als de problemen die voortvloeien uit de oorspronkelijke ziekte in acht worden genomen. Het probleem van het gebruik van geneesmiddelen als prestatieverhogende stoffen is het feit dat gezonde atleten drugs nemen zonder een adequate noodzaak. Voorts worden de meeste stoffen die misbruikt worden ingenomen in zogenaamde suprafarmacologische dosissen of in verschillende combinaties ("stacking") zonder voorafgaand medisch onderzoek dat leidt tot biomedische bijwerkingen die niemand echt kan inschatten. Foto toont: De relatie tussen drugs gebruikt voor medische doeleinden en drugmisbruik in de sport. De medisch gebruikte drugs tonen therapeutische effecten binnen farmacologische dosissen, terwijl het gebruik van prestatiebevorderende zou kunnen leiden tot gevaarlijke effecten, veroorzaakt door het gebruik van de suprafarmacologische dosissen. Als gevolg kunnen de bijwerkingen kort, omkeerbaar, onomkeerbaar of laat leiden tot schade. SLIDE 9: Overzicht van de biologische systemen die worden beïnvloed door misbruik van dopeermiddelen Deze systemen zullen worden besproken in deze presentatie: - Hart-Systeem - Bloed-en vaatstelsel - Huid - Hepatisch systeem - Bewegingsapparaat

7 - Endocriene systeem - Centraal zenuwstelsel - Immuun systeem Het onderwerp genen (gentherapie/-doping) kan uiteraard niet rechtstreeks worden gekoppeld aan de biologische systemen, maar door de feitelijke relevantie zal dit punt ook kort besproken worden. SLIDE 10: Verschillende biomedische bijwerkingen van een misbruik van verboden stoffen komen tot uiting in het cardiovasculaire systeem. Deze biomedische bijwerkingen zijn afhankelijk van de aard van de gebruikte drug, alsook over de hoeveelheid en de duur van de inname en de gevoeligheid van het lichaam. Er is een grote interindividuele variabiliteit in reacties op een medicijn. Meestal zijn de dosissen gebruikt in de sport veel hoger dan die getest in klinische trials en worden gebruikt voor therapeutische doeleinden. Het frequente misbruik van meerdere drugs in combinatie leidt tot een hoger risico op bijwerkingen. Van alle biomedische bijwerkingen van doping zijn de cardiovasculaire het meest schadelijk. De verboden stoffen met het hoogste risico op biomedische neveneffecten op het cardiovasculaire systeem zijn (volgens Deligiannis en collega's): Androgene anabole steroïden (meeste effecten)> cocaïne> efedrine, alcohol, amfetaminen> HGH, beta-2-agonisten> cannabinoïden> glucocorticosteroïden, erytropoëtine> diuretica, verdovende middelen (minst bijwerkingen). Deze geneesmiddelen leiden tot: Ritmestoornissen> plotselinge hartdood> hypertensie> myocardinfarct> hartfalen> coronair vaatlijden> linker ventrikel hypertrofie. Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiologie position paper over ongewenste cardiovasculaire effecten van doping in de atleten; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13:

8 SLIDE 11: Er worden vijf verschillende mechanismen besproken in relatie tot cardiovasculaire effecten van verboden stoffen. De eerste is het "atherogenese mechanisme". De atherogene gevolgen van een androgene anabole steroïde misbruik zijn gebaseerd op de lipoproteïne-profiel. AAS inname kan leiden tot een afname van high-density lipoproteïne (HDL) cholesterol en een stijging van de low density lipoproteïne (LDL) cholesterol. Deze effecten vormen de basis voor atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten. Bijgevolg kan dit alles leiden tot een hoger risico op plotselinge hartdood, arteriële hypertensie of trombo-embolische gebeurtenissen. Bovenste afbeelding toont: Hypertrofische obstructieve kransslagaders met een hypertrofische media en verbreed intima (EVG-kleuring, 100:1 uitbreiding). Onderste afbeelding toont: Voormalig infarct met aneurysma en trombus; inleg: ectasia van het recht kransslagader. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Tischer, Heyny-von Haußen, Mall & Doenecke (2003): Koronarthrombosen und - ektasien nach langjähriger Einnahme von anabolen Steroiden; Z Kardiol 92: Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SLIDE 12: Er worden vijf verschillende mechanismen besproken in relatie tot cardiovasculaire effecten van verboden stoffen. De tweede is beschreven als het "trombose mechanisme". Androgene anabole steroïden hebben een invloed op het hemostatische systeem. Aan de ene kant leiden ze tot een toename van de trombocytenaggregatie, trombine en plasmine generatie en aan de andere kant of een afname van de synthese van prostacycline door het lichaam. Bijgevolg verhoogt misbruik van een androgeen anabool steroïd het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld angina pectoris of een myocard-infarct. Foto toont: Coronaire angiogram van de A. coronaria sinistra. 2 cm na de uitlaat van RIVA (Ramus interventricularis anterior) bevat een 3 cm lange trombus

9 Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Tischer, Heyny-von Haußen, Mall & Doenecke (2003): Koronarthrombosen und - ektasien nach langjähriger Einnahme von anabolen Steroiden; Z Kardiol 92: Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SLIDE 13: Er worden vijf verschillende mechanismen besproken in relatie tot cardiovasculaire effecten van verboden stoffen. Het "kransslagader vaatspasme mechanisme" is de derde. In het algemeen fungeert stikstofmonoxide als een ontspannende endotheelafgeleide factor in gladde spieren van slagaders wat leidt tot een vasodilatatie. In deze context kunnen androgeen anabool steroïden de stikstofmonoxide remmen wat dan zou leiden tot vaatspasme. In het slechtste geval kan dit leiden tot een vaatspasme hart-ischemie of zelfs een infarct. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SLIDE 14: Er worden vijf verschillende mechanismen besproken in relatie tot cardiovasculaire effecten van verboden stoffen. Het vierde heet het "directe celdood mechanisme". De stimulerende werking van androgene anabole steroïden op de groei kan leiden tot een hypertrofie van cardiomyocyten met verdere gevolgen, bij de verstoring van de anatomische structuur. De toenemende hypertrofie van de cardiomyocyten kan de arteriële levering van zuurstof belemmeren. Bovendien vertonen de cardiomyocyten een toenemende fibrose met een daling in de prestaties van hart tot gevolg

10 Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SLIDE 15: Er worden vijf verschillende mechanismen besproken in relatie tot cardiovasculaire effecten van verboden stoffen. Het laatste mechanisme wordt beschreven als "degeneratieve veranderingen". Fineschi en collega's (2006) suggereerden dat een hartstilstand kan worden bewerkstelligd door een catecholamine myotoxiciteit. Dit kan worden geassocieerd met ventriculaire fibrillatie te wijten aan het myocard necrose en degeneratieve veranderingen binnen de intramyocardiac sympathische neuronen. Fineschi, Baroldi, Monciotti et al. (2001): Anabolic steroid abuse and cardiac sudden death: a pathologic study. Arch Pathol Lab Med, 125: Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes; Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes; European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 13: SLIDE 16: Twee soorten stoffen zijn vooral bekend om invloed uit te oefenen op het vaatstelsel en bloedsysteem. Aan de ene kant is er erytropoëtine en haar mimetica en aan de andere kant zijn er autologe en homologe bloed transfusies. Bijgevolg vloeien de biomedische bijwerkingen voort uit veranderingen van de bloedconsistentie. Erytropoëtine verhoogt de hoeveelheid rode bloedcellen resp. erytrocyten en de transfusie verhoogt meteen het circulerende bloedvolume. Als gevolg verhoogt het risico op diepe veneuze trombose, pulmonaire emboli, coronaire of cerebrale trombose of besmettelijke ziekten sterk

11 SLIDE 17: De dia beschrijft het vasculaire systeem met haar twee delen: het arteriële en veneuze systeem. Beide delen leiden tot verschillende klinische complicaties. Een gestimuleerd erythrocytose verhoogt de concentratie aan rode bloedcellen, hemoglobine en het hematocriet niveau wat leidt tot een verhoogde viscositeit en thrombogeniciteit. Het arteriële systeem kan getroffen worden door cerebrale en coronaire trombose, terwijl het veneuze systeem kan getroffen worden door diepe veneuze trombose en pulmonaire emboli. Jelkmann (2001): Beneficial and adverse Effects of Erythropoietin Therapy in Peters, Schulz, Michna: Biomedical Side Effects of Doping. Wissenschaftliche Berichte und Materialien des Bundesinstitutes für Sportwissenschaft 13; Sport und Buch, Köln 2001, p SLIDE 18: Het vaatstelsel en de bloedsysteem zorgt voor de O2-voorziening van het hele lichaam. Vooral in stressvolle situaties zoals bij duursport is een adequate O2- levering aan het hart en de skeletspieren een beperkende factor. Verscheidene parameters bepalen het uithoudingsvermogen. De O2-voorziening hangt af van de maximale cardiale output en de maximale O2-extractie. Vooral een verhoogde hemoglobine concentratie leidt tot een betere fysieke prestaties. Methoden voor het manipuleren van deze O2-drager worden geassocieerd met biomedische neveneffecten van het vasculaire systeem. Jelkmann (2001): Beneficial and adverse Effects of Erythropoietin Therapy in Peters, Schulz, Michna: Biomedical Side Effects of Doping. Wissenschaftliche Berichte und Materialien des Bundesinstitutes für Sportwissenschaft 13; Sport und Buch, Köln 2001, p SLIDE 19: De figuur toont de fysiologische route van de proliferatie van de rode bloedcellen en de punten van de farmacologische interactie. De route van het zuurstoftransport begint bij de nieren via het beenmerg tot de spieren. De farmacologische ingrepen zijn gericht op een bevordering van de endogene productie van erythropoëtine. Een erythropoëtine misbruik leidt tot een verhoogde erythropoese in het beenmerg met

12 een verhoogd aantal rode bloedcellen tot gevolg. Een fysiologische en juridisch toegelaten stimulatie wordt veroorzaakt door oefening en hypoxie. Origineel Abstract uit Elliot S (2008): British Journal of Pharmacology, : Erytropoëse-stimulerende middelen en andere methoden om het vervoer van zuurstof te verbeteren Zuurstof is van essentieel belang voor het leven, en het lichaam heeft een uitstekende methode voor het verzamelen van zuurstof in de longen en het vervoer naar de weefsels. Hb vervat in de rode bloedcellen (RBC's), is de sleutel van het zuurstoftransport, en het niveau van RBC s is zeer streng gecontroleerd door de vraag naar zuurstof. De beschikbaarheid van zuurstof speelt een kritieke rol bij de atletische prestaties, en de middelen die de levering van zuurstof naar weefsels bevorderen leiden tot een toename van het aërobe vermogen. Vroege methoden om de levering van zuurstof te verbeteren waren hoogtestages en later, transfusie van zakjes bloed. Een doorbraak in inzicht in de vorming van RBC wordt gecontroleerd inbegrepen de ontdekking van erytropoëtine (EPO) en het klonen van de EPO-gen. Klonen van het EPO gen werd gevolgd door de commerciële ontwikkeling van recombinant humaan EPO (rhuepo). Legitiem gebruik van deze en andere middelen die invloed hebben op de levering van zuurstof is belangrijk bij de behandeling van anemie (laag Hb-niveau) bij patiënten met chronische nierziekte of bij patiënten met kanker met chemotherapie-geïnduceerde anemie. Echter, illegaal gebruik van rhuepo in de competitiesport om het uithoudingsvermogen te verbeteren werd vastgesteld. De beproevingsmethoden voor deze middelen resulteerde in een kat-enmuis-spel, waarbij anti-doping labs probeerden methodes te ontwikkelen om het gebruik van een geneesmiddel of bloedproduct die de atletische prestaties verbeteren (doping) op te sporen en sommige atleten methoden voor het gebruik van deze substanties zonder te worden ontdekt probeerden te ontwikkelen. Dit artikel bespreekt de huidige methoden ter verbetering van de aërobe prestaties en de methoden voor het opsporen van illegaal gebruik. Foto toont: De hele biologische systemen en mogelijkheden van het zuurstoftransport in het lichaam en methoden ter verbetering van deze zuurstoftransport. SLIDE 20: Het klinisch onderzoek van de huid laat U toe om misbruik van een androgene anabole steroïde vast te stellen. Vooral een lange termijn misbruik van androgene anabole steroïden, zoals steroïden of glucocorticosteroïden kan leiden tot striae distensae en / of acne. Andere zichtbare bijwerkingen zijn androgene alopecia en

13 hypertrichosis, beiden komen echter minder vaak voor. Glucocorticosteroïden leiden tot weefselatrofie, remming van het wondherstel en huid zwakte. Verdere biomedische bijwerkingen zijn zeer divers. Stimulerende middelen, verdovende middelen, corticotropin, erytropoëtine en alcohol zijn stoffen die minder vaak misbruikt worden en daarom worden hun bijwerkingen op de huid zelden gemeld. Uitdroging kan worden gevonden door een misbruik van stimulerende middelen (met name amfetamines). Urticaria, erythema en pruritus kunnen het gevolg zijn van misbruik van verdovende middelen. Algemene allergische reacties worden soms waargenomen door een misbruik van corticotropin en lokale allergische reacties (bijvoorbeeld rond de injectieplaats) kunnen worden verwacht door erytropoëtine misbruik. Alcohol kan leiden tot een voortijdige veroudering van de huid. SLIDE 21: Het misbruik maken van androgene anabole steroïden door atleten die aan gewichtheffen doen leidt tot een verhoogde graad van striae distensae. Hierbij wordt een atrofie van de huid waargenomen, vooral in gebieden van het lichaam waar de druk het grootst is, zoals de schouder, rug, borst en de bovenste ledematen. Een oefening-geïnduceerde distensie lijkt aan de basis te liggen De foto's tonen twee voorbeelden van striae distensae ontwikkeld door uitgebreide gewicht heffen en androgene anabole steroïde misbruik. Bovenste afbeelding toont: Striae distensae door uitgebreid gewichtheffen Onderste afbeelding toont: Striae distensae in een bodybuilder Karamfilov & Elsner (2002): Sport als Risikofaktor und therapeutisches PRINZIP in der dermatologie; Hautarzt, 53: Wollina, Pabst, Schönlebe, Abdel-Naser, Konrad, Gruner, HAroske, Klemm & Schreiber (2007): Side effect of topical androgenic and anabolic substances and steroids. A short review. Acta Dermatoven APA, 16 (3): SLIDE 22: Acné op de rug en/of borst van jonge en sterke atleten dient artsen te alarmeren. Het zou immers om de zogenaamde "steroïd-acne" kunnen gaan die geïnduceerd werd door een misbruik van androgene anabole steroïden. Steroïden stimuleren vetklieren wat leidt tot een verhoogde uitscheiding van talg, grotere hoeveelheden huidoppervlak lipiden en de verhoging van Propionibacterium acnes

14 Original Abstract van Melnik et al.. (2007): J Dtsch Dermatol Ges. 5 (2), : Misbruik van-androgene anabole steroïden en bodybuilding acne: een onderschat gezondheidsprobleem Misbruik van-androgene anabole steroïden (AAS) door leden van fitnesscentra en anderen in Duitsland heeft verontrustende dimensies bereikt. Tot 48,1% van de illegale AAS die aan de verslaafden worden verkocht komen uit het reguliere farmaceutische circuit. Artsen zijn betrokken bij het illegaal voorschrijven van AAS en het opvolgen van 32,1% van AAS misbruikers. Naast de gezondheidsrisico voor hart-en vaatziekten, hepatotoxische en psychiatrische bijwerkingen op lange termijn van AAS, treedt acne op in ongeveer 50% van de AAS verslaafden en bijgevolg is dit een belangrijke indicator van klinisch AAS misbruik, met name bij jonge mannen jaar. Zowel acne conglobata en acne fulminans kan worden geïnduceerd door AAS misbruik. Een dermatoloog zou bodybuilding acne moeten kunnen erkennen, het AAS misbruik bespreken, en de patiënt waarschuwen over andere mogelijke gevaren voor de gezondheid. Bovenste afbeelding toont: Acne papulopustulosa geïnduceerd door-androgene anabole steroïden Onderste afbeelding toont: Acne conglobata geïnduceerd door-androgene anabole steroïden SLIDE 23: De lever is het belangrijkste orgaan voor de stofwisseling en ontgifting. De lever is een zeer doorbloed orgaan, waarin de cellen geordend zijn om intensief contact te hebben met de bloedbaan. Tijdens de metabole processen produceert de lever gal, die belangrijk is voor de vertering van vet. De belangrijkste types van levercellen zijn de parenchymcellen van het metabole weefsel, de stromale cellen als ondersteuning van het bindweefsel en de zogenaamde Kupffer cellen voor fagocytose van vreemde deeltjes. Het merendeel van de drugs worden gemetaboliseerd door de lever en bijgevolg is het leverweefsel onderhevig aan biomedische bijwerkingen. Vooral gebruik van androgene anabole steroïden kan leiden tot biliaire stase, galstuwing, peliosis hepatis, hepatoma en disregulatie van lipoproteïnen. Hormonen en verwante stoffen beïnvloeden algemene orgaangroei en functionele stoornissen. Een acuut leverfalen en hepatitis kunnen het gevolg zijn van het gebruik van stimulerende middelen. Verdovende middelen, alcohol en beta-blocker gebruik kan leiden tot acuut leverfalen, vette lever (steatosis hepatis) en levercirrose ten slotte zijn er heel weinig symptomen van een bovenste abdominale stoornissen

15 Müller-Platz, Nishino & Sarikaya (2007): Gastro-intestinale tractus en lever. In Sarikaya, Peters, Schulz, SCHÖNFELDER & Michna: Congres Handboek: Biomedische bijwerkingen van doping; München 2007, p SLIDE 24: Leverfunctiestoornissen en ziekten als gevolg van een behandelingmet androgene anabole steroïden komen hoofdzakelijk voor na de toediening van 17-α-gealkyleerde steroïden (bijv. methyltestosterone, oxymetholone, fluoxymesterone, norethandrolone en metandienone). Mogelijke leveraandoeningen zijn bv. biliaire stase, cholestatsis, peliosis hepatis en hepatomas. Bovendien zijn er rapporten die een verlaging van high-density lipoproteïne (de "goede"), een verhoging van de lowdensity lipoproteïne (de "slechte") en atherogene-bevordering apolipoproteïne A aantonen. Deze bijwerkingen zijn meestal reversibel na staken van de behandeling. Foto toont: ontstekingen van de lever; vervetting van de weefsels en de vorming van de lever cysten zijn voorbeelden van de directe schade aan weefsels die zich kunnen voordoen. Original Abstract of Hartgens & Kuipers (2004): Sport Med 34 (8), p : Effecten van androgene anabole steroïden in-atleten Androgene anabole steroïden (AAS) zijn synthetische derivaten van het mannelijk hormoon testosteron. Ze kunnen sterke effecten uitoefenen op het menselijk lichaam wat gunstig kan zijn voor sportieve prestaties. Uit een literatuuronderzoek is gebleken dat de meeste laboratoriumonderzoeken geen gebruik maken van de werkelijke doses AAS die momenteel misbruikt wordenin het veld. Daarom bieden deze studies mogelijk geen correcte afspiegeling van de werkelijke (negatieve) effecten van steroïden. De beschikbare wetenschappelijke literatuur beschrijft dat op korte termijn gebruik van deze middelen door atleten kracht en lichaamsgewicht kunnen verhogen. Winst in sterkte tot ongeveer 5-20% van de initiële sterkte en verhogingen van 2-5kg lichaamsgewicht door een stijging van de "lean body mass kunnen worden waargenomen. Een verlaging van de vetmassa lijkt niet op te treden. Hoewel AAS administratie van invloed kunnen zijn op de erythropoiese en hemoglobinegehalte, werd geen effect op de prestaties uithoudingsvermogen waargenomen. Weinig gegevens over de effecten van AAS reacties op de stofwisseling tijdens de training en recupertaie zijn beschikbaar, en dus is het niet mogelijk harde conclusies te trekken. De belangrijkste onwenselijke effecten op korte en lange termijn van AAS misbruik dat mannelijke atleten meestal zelf melden zijn een toename van de seksuele drift, het voorkomen van acne vulgaris, verhoogde

16 lichaamsbeharing en een toename van agressief gedrag. AAS administratie zal de reguliere endogene productie van testosteron en gonadotrofines verstoren wat zich kan tot maanden na gebruik kan blijven manifesteren. Cardiovascular risicofactoren kunnen schadelijke veranderingen ondergaan, waaronder verhoging van de bloeddruk en een afname van serum-high-density lipoproteïne (HDL) -, HDL2-en HDL3-cholesterol waarden. In echocardiografische studies bij mannelijke atleten, lijken AAS de cardiale structuur en functie niet te beïnvloeden, hoewel in dierstudies gevaarlijke effecten op hart-structuur en functie door deze drugs zijn waargenomen. In onderzoek bij atleten, bleken AAS ook geen schade aan de lever te berokkenen. Psyche en gedrag lijken sterk beïnvloed door AAS. Doorgaans leidt AAS-gebruik tot een toename van agressie en vijandigheid. Stemmingsstoornissen (bv. depressie, [hypo-] manie, psychotische kenmerken) zijn vermoedelijk dosis en drug afhankelijk. AAS afhankelijkheid of ontwenningseffecten (zoals depressie) lijken zich slechts bij een klein aantal AAS gebruikers te manifesteren. De ontevredenheid met het lichaam en lage eigenwaarde kan leiden tot het zogenaamde 'omgekeerde anorexiasyndroom' dat aanzet tot het begin van AAS gebruik. Veel andere nadelige effecten zijn in verband gebracht met AAS misbruik, met inbegrip van verstoring van de hormoonhuishouding en het immuunsysteem, veranderingen verandering van het talg afscheidingssysteem en de huid, het hemostatische systeem en het urogenitale systeem. Men moet in gedachte houden dat de wetenschappelijke studies de werkelijke onwenselijke gevolgen onderschatten, omdat er relatief lage doses worden toegediend in die onderzoeken, in vergelijking met de doses illegale steroïdhormonen gebruikt door de gebruikers. Het werkingsmechanisme van AAS is steroidafhankelijk omwille van de variaties in de steroïdmoleculen en affiniteit voor de androgeen-receptoren. Verschillende werkingsmechanismen kunnen worden onderscheiden. Het enzym 5-α-reductaseremmers lijkt een belangrijke rol spelen bij het omzetten van AAS in dihydrotestosteron (androstanolone) dat actief is in de celkern van de beoogde organen, zoals de mannelijke geslachtsklieren, huid-en prostaat. Andere mechanismen omvat tussenkomst door het aromatase enzym dat AAS omzet tot vrouwelijke geslachtshormonen (oestradiol en oestron), antagonistische actie voor oestrogenen en een competitieve antagonisme op de glucocorticoïd-receptoren. Bovendien stimuleren AAS erytropoëtine synthese en productie van rode bloedcellen evenals botvorming, maar werken botafbraak tegen. De effecten op het cardiovasculaire systeem worden veroorzaakt door het optreden van AAS-geïnduceerde atherosclerose (als gevolg van ongunstige invloed op het serum lipiden en lipoproteïnen), trombose, vaatspasme of directe schade van de bloedvatwand, of kan worden toegeschreven aan een combinatie van de verschillende mechanismen. AAS-geïnduceerde toename in het spierweefsel kan worden toegeschreven aan hypertrofie en de vorming van nieuwe spiervezels, waarin belangrijke rollen worden gespeeld via de satelliet cel aantal en de ultrastructuur, androgene receptoren en myonuclei

17 SLIDE 25: Het musculoskeletale systeem wordt sterk beïnvloed door een aantal verboden stoffen. Gebruik van androgene anabole steroïden kan botbreuken veroorzaken, pees pathologie en rhabdomyolyse of een voortijdige sluiting van de epiphysis wat resulteert in groevertraging. Verder kunnen steroïden leiden tot veranderingen in de peesstructuur zelf. Bijgevolge dienen spontane peesscheuren bij jonge atleten met een adequaat spieren status de arts te waarschuwen om voor een mogelijk androgene anabole steroïd misbruik. Hormonen en verwante stoffen kunnen zich uiten onder de vorm van klinische symptomen zoals acromegalie door een oversecretion in de hypofyse. De zichtbare veranderingen van het bot en kraakbeen zijn onder andere de uitbreiding van handen en voeten, neus, kin, tong en oren. Beta-2-agonisten kunnen worden gebruikt voor de medische behandeling van astma. Zij beïnvloeden het aantal fysiologische en metabole processen in de skeletspieren. Negatieve effecten op de bot architectuur zoals verminderde botmassa en een verminderde botmineraaldichtheid, worden gevolgd door spier tremor en spierkrampen. Glucocorticosteroïden kunnen leiden tot osteoporose en een verhoogd risico op breuken en een vertraagd bot herstel tot een daling van de spiervoeding en een ernstig risico op spieratrofie. Medisch gebruik van beta-blockers bij de behandeling van hart-en vaatziekten toont nadelige gevolgen voor de skeletspier bij een verminderde glycogenolyse. Müller-Platz, Nishino & Sarikaya (2007): Gastrointestinal tract and liver. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SLIDE 26: De biomedische bijwerkingen van androgene anabole steroïden omvatten verschillende veranderingen in het musculoskeletale stelsel. Er zijn rapporten over beenbreuken en een voortijdige sluiting van de epiphyse resulteert in groeiachterstand. Bovendien kan steroïd gebruik leiden tot veranderingen in de peesstructuur zelf. Anabole steroïden lijken reversibele veranderingen te induceren in de biomechanische eigenschappen van de pezen wat leidt tot stijve, minder elastische pezen. Het is mogelijk dat de snelle aanpassingen in kracht, geproduceerd door androgene anabole steroïden in skeletspieren, niet gelijktijdig gfevolgd worden door een aanpassing van de,minder vasculaire peesstructuren, waardoor pezen de zwakste schakel in de keten worden. Spiervernietiging door rabdomyolyse kan

18 optreden na inname van androgene anabole steroïden in combinatie met trainingsprogramma s die gewichtheffen omvatten. Een case-rapport over meerdere pezenscheuren bij een voetballer die anabolica misbruikte. Origineel Abstract van Isenberg et al.. (2008): Unfallchirurg, 46-49: Opeenvolgende barst van de knieschijf en Achilles pezen. Anabole steroïden in competitiesporten Derivaten van testosteron of van 19-nor-testosteron worden gebruikt als anabolica ter verbetering van de prestaties, hoewel het effect van anabolica nog steeds ter discussie staaat. Het gebruik van anabole steroïden blijft onder competitiesporters bestaan, ondanks de stijging vanhet aantal controles en steeds vaker gerapporteerde dramatische incidenten. Overwegende dat metabole dysfunctie gerapporteerd tijdens gebruik van anabole goed gedocumenteerd is, zijn barsten van de pezen zelden gemeld. Binnen 18 maanden, had een 29-jarige beroepsvoetballer chirurgie nodig voor een scheur van de pees van de knieschijf en de beide Achilles pezen. Zorgvuldig verhoor bevestigde dat hij gedurende 3 jaar regelmatig verschillende anabole steroïden had gebruikt zijn kracht te verbeteren. Na elke operatie gebruikte hij opnieuw hoge hoeveelheden anabole steroïden werden tijdens de vroege herstellingsperiode en tijdens de training.. Minimaal-invasieve chirurgie en open hechtingstechnieken leidden tot een snelle en volledige unie van de Achilles pezen. Training en anabolicagebruik begon echter vroeg na het hechten van de pees van de knieschijf met inbegrip van bot tunnels wat culmineerde in het optreden van nieuwe scheuren na 8 weken (histologisch bevestigd). Een laatste ligament reconstructie met een semitendinosus pees ent gevolgd door een infectie leidde tot onherstelbare schade aan de peestructuur. Herhaalde waarschuwingen voor verminderde genezing als het gebruik van de anabolica werd voortgezet waren zonder succes. In het licht van het hoge aantal niet-geregistreerde gevallen competitiesport, mogen we aannemen dat het gebruik van anabole steroïden ook van het kwantitatieve belang is in de operatieve behandeling van peesscheuren. Foto toont: De knieschijf (gele pijltjes) en hun verloren verbinding met de tibia (ruptuur van de pees van de knieschijf). SLIDE 27: De endocriene organen worden op verschillende manieren beïnvloed door de verboden stoffen. Anabole androgene stoffen beïnvloeden het voortplantingssysteem van de vrouwelijke en mannelijke gebruikers. Bovendien worden beïnvloed de insulineresistentie en glucose tolerantie door steroïden. De schildklier functie wordt

19 beïnvloed door groeihormonen en gonadotrofines, terwijl glucocorticosteroïden de bijnierschors aantasten. Georgieva (2007): Reproductieve en endocriene systeem. In Sarikaya, Peters, Schulz, SCHÖNFELDER & Michna: Congres Handboek: Biomedische bijwerkingen van doping; München 2007, p SLIDE 28: Androgene anabole steroïden beïnvloeden de mannelijke voortplantingsorganen. De secretieroute en gametogene functies van de testis zijn beide afhankelijk van de secretie van gonadotrofine-releasing hormoon (GnRH) uit de hypothalamus, dat stimuleert de secretie van de hypofyse anterior gonadotrofines, Luteïneserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH). Als derivaten van testosteron, hebben AAS uitgesproken effecten op de mannelijke hypothalamus-hypofysegonadale as en misbruik kan leiden tot het klinisch syndroom van hypogonadotroop hypogonadisme. Deze steroïde-geïnduceerde hypogonadale toestand wordt gekenmerkt door verminderde serum concentraties van FSH en LH, lage endogene testosteronproductie, verminderde spermatogenese en testiculaire atrofie. Deze gevolgen vloeien voort uit de negatieve feedback van anabole steroïden op de hypothalamus-hypofyse-as en eventueel uit de lokale suppressieve effecten van een te veel aan androgenen op de teelballen: Het gebruik van AAS bootst een hoger niveau van endogene circulerende testosteron na. Hoge testosteronniveaus, alsook AAS, remmen de secretie van LH door direct op te treden op de voorste hypofyse en door remming van de secretie van GnRH uit de hypothalamus. Dit op zijn beurt leidt tot een overeenkomstige daling van zowel de secretie van LH en FSH en de daling van de LH vermindert de productie van endogeen testosteron. De toediening van hoge doses van testosteron induceert suprafysiologische niveaus van totaal en het vrije serum testosteron. De serumconcentraties van estradiol, androstenedione en dihydrotestosteron (DHT) nemen ook toe als gevolg van perifere conversie van AAS. Foto toont: Vergelijking van testis met een normale grote en kleinere testis na androgene anabole steroïden misbruik Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p

20 SLIDE 29: Insuline-afweer en een verminderd glucose-niveau kunnen worden geïnduceerd door een misbruik van androgene anabole steroïden. Deze veranderingen die lijken op type 2 diabetes zijn waargenomen bij patiënten die behandeld werden met orale17- gealkyleerde androgenen en in de mannelijke atleten gedurende een lange termijn (3-7 jaar) AAS gebruikten. Hoewel er geen diabetes mellitus gedocumenteerd is bij atleten die anabole steroïden gebruiken, worden deze wijzigingen in verband gebracht met een verhoogd cardiovasculair risico. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system. In Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Congress Manual: Biomedical Side Effects of Doping; München 2007, p SLIDE 30: Androgene anabole steroïden leiden tot een verstoring van het evenwicht tussen vrij oestrogeen en vrij androgeen acties in de mannelijke borstweefsel. Als gevolg kan gynaecomastie optreden. Beide foto's tonen: Gynaecomastie in een 30-jarige amateur Bodybuilder (bovenste foto) en gynaecomastie bij een 25-jarige professionele bodybuilder (onderste foto). SLIDE 31: Het endocriene systeem van de vrouwen wordt beïnvloed door een androgene anabole steroïde (AAS) misbruik. Een AAS inname onderdrukt de hypothalamushypofyse-gonadale as, die de regulering van onderdelen van het immuunsysteem en het voortplantingssysteem regelt. Bovendien worden de serumconcentraties van Luteïneserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH), progesteron, geslacht hormoon-bindende globuline (SHBG) onderdrukt en de serumspiegels van testosteron verhoogd. Dit onevenwichtig in het endocriene stelsel kan leiden tot een vergroting van de clitoris, een atrofie van de borst, een abnormale haargroei (mannelijke patroon van lichaamshaar). Al deze effecten zijn normaal gesproken onomkeerbaar. Klinische gevolgen zijn mogelijk: Virilisatie(verschijnen van secundaire mannelijke geslachtkenmerken bij de vrouw), Hirsutisme (overvloedige groei van de haren met abnormale distributie) en Amenorroe (afwezigheid van de menstruele cyclus)