VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MAART NR. 2

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MAART 2010 - NR. 2"

Transcriptie

1 NMGT N E D E R L A N D S M I L I T A I R G E N E E S K U N D I G T I J D S C H R I F T VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MAART NR. 2 M I N I S T E R I E V A N D E F E N S I E D I R E C T I E M I L I T A I R E G E Z O N D H E I D S Z O R G NMGT m a a r t

2 Making Strategic Blood Programs A Practical Reality The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology Cell Washing The automated cell washing procedure of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike. Strategic Blood Reserves Proactively managing large-scale blood availability allows donor centers to operate more effectively during periods of need. The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage. Rare Blood Storage The ACP215 allows to increase the availability of rare blood safely and efficiently. The automated processes significantly reduce manual labor and overall procedure time while providing efficient red blood cell management. Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), COL-AD (A) Haemonetics BV Tinstraat 7 PO Box DM Breda Netherlands Tel. +31 (0) Fax +31 (0) Copyright 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.

3 I N H O U D 6 3 E J A A R G A N G - M A A R T A F L E V E R I N G 2 NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker H. van der Wal MBA luitenant-kolonel ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES s-gravenhage Telefoon / 06 of adres: DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon Fax ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon Fax Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone / 06 All rights reserved ISSN Van de redactie: Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg Nieuwsbrief DMG, december Nieuwsbrief DMG, januari Oorspronkelijke artikelen: Verlichting, Duitse invloed en de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen, door drs. M.M. Portegies Slaap en inzetbaarheid tijdens militaire missies door drs. M. Simons De militaire vliegmedische keuring met als voorbeeld een kandidaat vlieger met een geringe anemie door majoor-vlieger/arts E.G.J. Onnouw, kolonel-arts H.P.M.M. Gelissen, majoor-vliegerarts S.R.H.E.M. Meerhoff en kolonel-arts J.F. Monkelbaan Meerjarenonderzoek naar de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining in de behandeling van aspecifieke lagerugklachten bij militairen door dr. P.H. Helmhout en drs. C.C. Harts Verslagen: Cultuurverschillen en militaire geestelijke gezondheidszorg door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer Symposium Fysiotherapeutische ketenzorg binnen Defensie door drs. C.M. van Kollenburg Boekbesprekingen: Praktische dermatologie door dr. E.M. van der Snoek Treating the Trauma of the Great War door dr. L. van Bergen Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health ,68 C O N T E N T S V O L U M E M A R C H I S S U E 2 From the editor: Announcements: Surgeon General Newsletter Surgeon General, December Newsletter Surgeon General, January Original contributions: Enlightenment, German influence and the Rijkskweekschool for military doctors, by drs. M.M. Portegies Sleep and combat readiness during sustained military operations by drs. M. Simons The aviation medical examination of a military pilot candidate with a minor anaemia by major pilot-physician E.G.J. Onnouw, colonel mc H.P.M.M. Gelissen, major flight surgeon S.R.H.E.M. Meerhoff and colonel mc J.F. Monkelbaan Lumbar Extensor Training in Low Back Pain Management by dr. P.H. Helmhout and drs. C.C. Harts Reports: Cultural differences and military mental health care by commander (R. Neth. Navy) dr. M. Meijer Symposium Continuity of care in physiotherapy by drs. C.M. van Kollenburg Book reviews: Practical dermatology by dr. E.M. van der Snoek Treating the Trauma of the Great War by dr. L. van Bergen Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health ,68 V O O R P A G I N A Voor het slaap- en alertheidsmanagement tijdens militaire missies is het belangrijk rekening te houden met de aanzienlijke individuele verschillen die er bestaan in slaapbehoefte, tolerantie voor slaapgebrek en het functioneren tijdens nachtdienst. In dat kader wordt in het artikel Slaap en inzetbaarheid tijdens militaire missies beschreven wat er bekend is over individuele verschillen op het gebied van slaap, effecten van slaapdeprivatie en effecten van maatregelen om vermoeidheid tegen te gaan. Foto: Always on the move; you sleep when you can (http://jetgwot.wordpress.com/2009/08/05/operation-tora-arwa-v/). NMGT m a a r t

4 V A N D E R E D A C T I E Het maartnummer dat voor u ligt is gelukkig weer divers van inhoud en de redactie is de inzenders zeer erkentelijk voor hun kopij met alle moeite die daarbij hoort. Zonder de historie te willen verwaarlozen is het toch boeiend om te vernemen wat er speelt binnen het militair geneeskundig veld. Uw enthousiasme komt over en prikkelt naar wij hopen andere potentiële inzenders. De redactie blijft aan de lezers trekken voor artikelen in ons Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift (NMGT). Tijdens de functieoverdracht van Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg van het Commando Zeestrijdkrachten, kapitein ter zee-arts Blom aan kapitein ter zee-arts dr. Bos, is door de voormalig Inspecteur Militaire Gezondheidszorg commandeur-arts mr. Hofkamp een scherpe en geestige presentatie gehouden. Los van het feit dat deze spreker nooit verveelt kondigde hij drie artikelen aan voor het NMGT; de redactie van het NMGT zal wel blij zijn. Nou dat klopt. R.P. v/d M M E D E D E L I N G E N V A N D E D I R E C T E U R M I L I T A I R E G E Z O N D H E I D S Z O R G Beste lezers, collega s, De missie in Afghanistan is in volle gang en ik zit daar middenin. Ons kabinet heeft nog geen besluit genomen over de periode na medio Wat er ook uit komt rollen en waar Defensie dan ook maar zal worden ingezet, de militaire gezondheidszorg zal zonder discussie weer van de partij zijn. Op moment van schrijven ligt een witte deken over Nederland en komt de Toekomstvisie Militaire Gezondheidszorg weer stapjes verder. Zo midden in de militaire operationele setting is het niet altijd even makkelijk om je te verplaatsen in de situatie thuis waar DIDOcontroles en ambtelijke gedachten over taakstellingen en reorganisaties de boventoon voeren. Ik heb er voor alle duidelijkheid vertrouwen in dat wij ons blijven inspannen voor een adequate gezondheidszorg gericht op de ambities van Defensie en daarbij moeten ook wij joint en combined kunnen opereren. Ten slotte wens ik de opvolger van kapitein ter zee-arts Remco Blom, kapitein ter zee-arts dr. Jelle Bos, veel succes als Stafarts van de Koninklijke Marine. Collega Blom heeft zijn rol in ons Afstemmingsoverleg Militaire Gezondheidszorg zeker ingevuld en gaat als Plaatsvervangend Commandant Bedrijfsgroep Gezondheidszorg een heel boeiende tijd tegemoet. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts Voortzetting abonnement op het NMGT na dienstverlating Bent u b.d. er of verlaat u binnenkort de dienst? Dan kunt u het abonnement op het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift kosteloos continueren. Het enige wat u hoeft te doen is onderstaande strook in te vullen en in te zenden. Deze service geldt zowel voor BOT ers, BBT ers en actief reserve personeel van alle krijgsmachtdelen, alsmede voor burgermedewerkers van Defensie. Ondergetekende naam en voorletters... registratienummer... militaire rang... militaire functie... functie als burger medewerker... laatste militaire onderdeel waarbij geplaatst... datum van dienstverlating... huidig huisadres... postcode en plaats... stelt prijs op voortzetting van zijn kosteloze abonnement op het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. plaats... handtekening... datum... naam in drukletters... Aan: Secretaris NMGT, Postbus 20703, 2500 ES Den Haag NMGT m a a r t

5 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L Verlichting, Duitse invloed en de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen, In de aflevering van november 2009 van dit tijdschrift schrijft P.P.A.M. Verhoeven over de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen. Niets mis mee. Evenals er niets mis is met de jonge vrouw zoals geschilderd door Arthur Briët ( ). In een schijnbaar toevallige pose staat de dame toilet te maken, maar er is goed over nagedacht. Slechts de helft van haar lichaam is afgebeeld, waarvan alleen de helft onbedekt en maar voor de helft te zien is. De toeschouwer moet hierdoor bij het realistische beeld het meeste zelf interpreteren en fantaseren. Bij het artikel van Verhoeven is dit ook zo. Er is goed over nagedacht, het geeft een realistisch beeld, maar het meeste over de Rijkskweekschool blijft verborgen. In deze bijdrage wordt daarom iets meer over het verborgene ontboezemd. Vooral wordt verder onthuld waarom de Rijkskweekschool in de negentiende eeuw kon bloeien en er bovendien ruimte was voor natuurwetenschappelijke geneeskunde 1. Verlichting Verhoeven schrijft dat aan het einde van de achttiende eeuw de belangstelling voor het leger en daarmee voor haar medische hulpverlening toeneemt 1. Waarom laat hij in het duister. Bovendien is dit slechts één van de oorzaken voor de snelle bloei van de militaire geneeskunde. Nog in het begin van de negentiende eeuw werd de medische wetenschap gekenmerkt door een neiging tot beschouwing en speculatie. Afb. 1: Aan t toilet. Schijnbaar toevallig staat de dame, maar er is goed over nagedacht. Schilder: Arthur Briët ( ). Bron: Vooral het irrationele trok de aandacht 2. Volgens A.H.M. Kerkhoff werd de ommezwaai in de militaire geneeskunde uiteindelijk veroorzaakt door de Verlichting. Deze stroming manifesteerde zich tussen circa 1680 en 1780 en stelde de rede als basis voor het denken en doen. Vooral in het onderwijs en de wetenschap vormden de ideeën van de Verlichting een essentieel uitgangspunt en zij waren de basis van de vernieuwingen. Hiernaast ontstonden vanuit de Verlichting factoren die de bloei van de militaire geneeskunde in de hand werkten. Ten eerste was dit de securalisatie, waardoor de (medische) wetenschap kon opbloeien. Een tweede factor was de redelijkheid, waardoor aandacht ontstond voor achtergestelde groepen, zoals soldaten. Ten slotte vormde een toenemende aandacht voor het krijgsbedrijf inderdaad, zoals Verhoeven schrijft, de derde factor die de bloei van de militair geneeskundige dienst in de hand werkte. Dit kwam doordat, als reactie op de Verlichting niet meer het universele, maar het eigene van land en volk centraal werd gezet. Aldus kwam door drs. M.M. Portegies aan het eind van de achttiende eeuw het nationalisme op, waardoor het krijgsbedrijf steeds meer belangstelling kreeg. Dit laatste schiep een gunstig klimaat voor een snelle ontwikkeling van de militair geneeskundige organisatie 3. In dit klimaat werd de vernieuwing van de bestaande militair geneeskundige dienst, na de val van het oude regime in 1795, door de Nederlandse regering voortvarend aangepakt. Dit kwam door de grote invloed van de radicale hervormingspartij, die bij de eerste verkiezingen in 1798 gesteund werd door maar liefst bijna 93% van de opgekomen kiezers. De radicalen, ook unitarissen genoemd, waren daadkrachtig en fel nationalistisch. Weerbaarheid van de Nederlandse Republiek stond hoog in het vaandel, zodat de reorganisatie van het leger krachtdadig ter hand werd genomen. Bij het opstellen van de plannen kwam het Uitvoerend Bewind van de regering in 1795 tot de conclusie dat onder de vele verbeteringen, welke het leger behoefde, dat der geneeskundige verzorging van den soldaat eene eerste plaats bekleedde 4. Naast de invloed van de Verlichting valt de prioriteit voor de hervorming van juist de geneeskundige dienst van het leger te verklaren uit het feit dat menig radicaal, vlak vóór zijn loopbaan in de landelijke politiek, bij deze dienst had gewerkt. De bestuurders moesten namelijk tijdens de oorlog ( ) helpen bij de medische hulpverlening. Dit vanwege de Franse strategie dat de bevolking ter plaatse voor het leger diende te zorgen. Vooral politici uit de Meierij van s-hertogenbosch hadden in de Franse hospitalen gewerkt, aangezien de Meierij als eerste Nederlandse gebied was veroverd en het vijf maanden lang in de frontlinie lag. Franse hospitalen verrezen in Tilburg, s-hertogenbosch, Oirschot en Eindhoven. In de radicale partij, inclusief de top, waren de bestuurders uit de Meierij sterk vertegenwoordigd. De auteur is historicus. Artikel ontvangen november NMGT m a a r t

6 Afb. 2: De dokter. Nog in het begin van de negentiende eeuw werd de medische wetenschap gekenmerkt door een neiging tot beschouwing en speculatie. Schilders: Gerard Dou ( ) en Jan Adriaenszoon van Staveren ( ), Bron: Ook de leider van de unitarissen, de Tilburgse textielfabrikant P. Vreede ( ) en diens rechterhand, de zeer ontwikkelde koopman A. van der Willigen ( ), hadden tijdens de oorlog in het hospitaal te Tilburg gewerkt. Zij hielpen daarbij zelfs bij operaties, wat niet zo vreemd is, als bedacht wordt, dat veel Franse officieren van gezondheid niet of nauwelijks in de geneeskunde waren opgeleid 5. Behalve bij de invloedrijke radicalen was het ook binnen de militair geneeskundige organisatie zelf duidelijk dat er iets moest gebeuren. Zo rapporteerde de dirigerende doctor van het Staatse hospitaal in Lier op 7 juli 1794 dat de voorzieningen zo gebrekkig waren dat hij de patiënten, om seditieus verloop te voorkomen, had beloofd dat zij geen bijdrage in de verpleegdiensten hoefden te betalen. Enkele maanden later stelde de Leidse hoogleraar S.J. Brugmans ( ), die zich in de oorlog bij de behandeling van soldaten in het hospitaal te Leiden had onderscheiden, vast: De geneeskundige inrichtingen bij de armee van den staat zijn onder het vorig bewind geheel veronachtzaamd en ten hoogste gebrekkig zoo niet schadelijk geworden 4. Verder speelden naast Verlichte denkbeelden ook louter militaire motieven een rol in de zorg om Jan Soldaat. De lichamelijke conditie van de krijgslieden vormde namelijk één van de problemen waar de legerleiding mee te kampen had. Zo schreef de Inspecteur- Generaal van de Infanterie, R.D. Tindal ( ), in 1817 dat er veel militairen waren welke uit hoofde van lichaamsgebrek niet hadden behooren aangenomen te worden. Op den tegenwoordigen voet is er weinig in tijd van oorlog van te verwachten 6. Het verbeteren van de lichamelijke gesteldheid van de militairen was een kwestie van lange adem. Vijftien jaar na de uitspraak van Tindal constateerde de generaal-majoor van de cavalerie C.A. Geisweit van der Netten ( ): Het meerendeel der krijgslieden, hetzij der in dienst tredende, hetzij zich reeds in dezen bevindende, is ver af van die ligchaamlijke volkomenheid, welke het wapengebruik vordert en tot wier verkrijging zij vatbaar zijn. Vreemd aan alle oefeningen tot hare ontwikkeling is eene gebrekkige stelling, stijfheid, onbehendigheid en mangel aan genoegzaam sterkte tot aanhoudende ligchaamsinspanning hun doorgaans eigen 7. De slechte lichamelijke conditie van Jan Soldaat werd veroorzaakt door zeer belabberde leefomstandigheden van zowel de toekomstige soldaat in de burgermaatschappij als de krijgsman in het leger zelf 8. Door de lichamelijke conditie van de militairen op te vijzelen, wilde de militaire top de gevechtskracht van het leger verbeteren. Als bedacht wordt dat de Britse regering tijdens de Belgische Opstand in 1830 koning Willem I niet wilde helpen om zijn Rijk bijeen te houden, onder andere omdat zij het Nederlandse leger te zwak achtte, was de noodzaak hiervan duidelijk 9. Duitse invloed Vanaf 1795 was er dus een diep en breed geworteld draagvlak om de militair geneeskundige dienst te hervormen met als doel om de gezondheid van de krijgslieden te verbeteren. De geneesheer D.J.A. Arntzenius ( ) schreef in 1846 zelfs dat de overheid alleen geïnteresseerd scheen te zijn in de gezondheid van militairen 10. Het Uitvoerend Bewind wilde een en ander bewerkstelligen door bekwame geneeskundigen aan te trekken 11. Hierbij werd vooral gekeken naar Duitsland. De Nederlandse legertop wilde graag Duitse geneeskundigen hebben, omdat in Duitsland de ontwikkeling van de moderne geneeskunde eerder was begonnen Afb. 3: Franse troepen trekken over een bevroren rivier. Waarschijnlijk tijdens de invasie van Holland in De bestuurders moesten tijdens de oorlog ( ) helpen bij de medische hulpverlening. Schilder: Charles Rochussen, Bron: NMGT m a a r t

7 Afb. 4: Huis in de Kempen, rond De slechte lichamelijke conditie van Jan Soldaat werd veroorzaakt door zeer belabberde leefomstandigheden van zowel de toekomstige soldaat in de burgermaatschappij als de krijgsman in het leger zelf. Schilder: Arthur Briët ( ). Bron: dan in Nederland. Bovendien speelde in de wens naar juist Duitse geneeskundigen voor de Nederlandse regering wellicht nog mee, dat Pruisen de meest waarschijnlijke bondgenoot was bij een eventueel treffen met Frankrijk 12. Duitse vorsten werkten op hun beurt mee in het vertrek van geneeskundigen naar het Nederlandse leger, omdat zij daarvoor een provisie opstreken 13. Naast het aantrekken van Duitse militaire geneeskundigen, maakte de Nederlandse overheid, zoals Verhoeven schrijft, de functie van officier van gezondheid aantrekkelijker met een hogere rang en een beter salaris. Tevens werd in 1803 te Leiden een instituut opgericht om de aspirant officieren van gezondheid beter op te leiden. Dit instituut stond vanaf 1822 te Utrecht en heette vanaf 1841 de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen. De vraag rijst hier op hoe dit instituut aan de kennis en methoden kwam om de kwekelingen beter op te leiden. Voor een antwoord moet ook hier gekeken worden naar Duitsland. In 1808 telde het Leidse Hospitaal ter Instructie vier leraren: J.F.C. Sebastian ( ), A.G.F. Pflug ( ), J.C. Reich ( ) en A. Luhrmann. Allen Duitsers en allen gepromoveerd 14. Vergeleken met soortgelijke opleidingen elders in Europa leek de Rijkskweekschool het meest op het Friedrich-Wilhelm Institut in Berlijn 15. Ook de leermiddelen waren vaak van Duitse oorsprong. Een steekproef van achttien referaten uit de periode leert dat deze vrijwel alle uit Duitse tijdschriften afkomstig waren. De in verschenen alfabetische catalogus van de hogeschoolbibliotheek van Utrecht wekt de indruk dat de collectie over de gehele linie sterk Duits gericht was. Wat betreft de anatomie en pathologie was dat in ieder geval zo. Vanaf 1836 ruilde de Utrechtse hogeschool, waar leerlingen van de Rijkskweekschool colleges volgden, geregeld dissertaties met universiteiten in Duitstalige landen. Hierdoor vormde de Duitstalige literatuur lang een relatief groot gedeelte van de gehele collectie 16. Geen wonder dat in 1841, toen het onderwijs aan de Rijkskweekschool gereorganiseerd werd, de kandidaat-kwekeling voortaan de Duitse taal moest beheersen 17. De aanzienlijke Duitse invloed op de Kweekschool moet worden gezien tegen de achtergrond van de grote invloed van Duitsland op de Nederlandse maatschappij, de politiek en zeker ook de wetenschap, in de negentiende eeuw. Op politiek, financieel en economisch gebied was de impasse in de eerste helft van de negentiende eeuw in Nederland zo groot dat veel politiek geïnteresseerden ernstig twijfelden aan de levensvatbaarheid van een onafhankelijke Nederlandse natie. Sommigen zagen als enige oplossing de aansluiting bij Duitsland. Verwacht werd dat dit land zich zou ontwikkelen tot een grote, moderne en liberale staatsgemeenschap. Na de wijziging van de grondwet in 1848 behoorde de nationale identiteitscrisis weldra tot het verleden, maar de oriëntatie op Duitsland bleef. Ook in de tweede helft van de negentiende eeuw putten vrijwel alle politieke groeperingen hun inspiratie uit Duitse voorbeelden 18. Op wetenschappelijk gebied was de Duitse invloed niet anders. Duitsland speelde in Europa een leidende rol in de wetenschappelijke communicatie. In dat land werd in 1808 voor het eerst Bibliothekwissenschaft gebruikt, en begon met de komst van het referatenblad Pharmazeutisches Zentral-Blatt in 1830 het directe voorspel op de bibliotheek- en documentatiebeweging. In de tweede helft van de negentiende eeuw kreeg Duitsland eveneens onbetwist de leiding in de medische wetenschap 19. Deze medische kennis konden toekomstige militaire geneesheren niet alleen opdoen via de leermiddelen op de Rijkskweekschool, maar ook door studie of werk in het buitenland. Dit was in de negentiende eeuw veel gebruikelijker dan nu. Vóór 1914 konden de Europeanen met grote vrijheid van Moskou tot Madrid reizen, studeren en ondernemen. Dit deden zij ook omdat de bevolking, van Jan met de pet tot academicus, veel meer internationaal was gericht dan tegenwoordig 20. Afgaande op de studiereis van de latere hoogleraren J.C. Broers ( ), P.J.I. de Fremery ( ) en C.B. Tilanus ( ) in , hadden Nederlandse geneesheren in het buitenland het meeste belangstelling voor de drie grote chirurgische klinieken van Parijs en de medische faculteit van de Ruprecht-Karls- Universität in Heidelberg. Deze laatste is interessant omdat daar in 1815 de wetenschappelijke geneeskunde in Duitsland werd geïntroduceerd en de breuk met de speculatieve geneeskunde in gang werd gezet met de komst van de hoogleraren F. Tiedemann ( ), J.W.H. Conradi ( ) en L. Gmelin ( ). Onder deze drie hoogleraren werden analyse, synthese en inductie de sleutelwoorden op medische faculteit 21. Vaak promoveerden toekomstige militaire geneesheren aan een buitenlandse universiteit. Op die van Leuven na, waren dit vrijwel altijd Duitstalige universiteiten, namelijk die te Berlijn, Heidelberg, Straatsburg of Lübeck 22. Een bekende uitzondering op deze regel was de directeur van de Rijkskweekschool en later de Inspecteur-Generaal van de Militair Geneeskundige Dienst, P.L. Beckers ( ). Weliswaar studeerde ook hij aan een Duitse universiteit, namelijk in 1810 en 1811 te Würzburg, maar ook in 1812 en 1813 te Parijs, waar hij tevens promoveerde 23. Ook na de studie bleef menig officier van gezondheid de geneeskundige ontwikkelingen in Duitsland op de voet volgen. Zo hield officier van gezondheid W. Krol op 30 januari 1884 een voordracht tijdens de vergadering van de Vereeniging ter Beoefening van de Krijgswetenschap. Hij zette uiteen hoe in Pruisen de militaire ziekendragers werden opgeleid en het militaire ziekentransport was geregeld. Krol kwam aan zijn wijsheid door boeken van Duitse collega s te lezen, NMGT m a a r t

8 met Duitse officieren van gezondheid te spreken en in Berlijn de Hygiënische Tentoonstelling te bezoeken. Krol besloot zijn voordracht met de opmerking dat het geen kwaad kon: als we onze middelen van ziekentransport en verpleging te velde vergelijken met hetgeen elders is ingevoerd Onze geneeskundige legerdienst moet, bij gemis aan eigen ervaring in den zoo geheel van den vroegeren toestand verschillende vorm, ernstig te rade gaan met hetgeen oorlogvoerende volken ons kunnen leeren. Het betoog van Krol bleef niet tot de vergadering beperkt. De redevoering werd in een oplage van 2000 exemplaren verspreid. De Nederlandse medici die in het buitenland hadden gestudeerd, gewerkt of gereisd, werden samen met de Duitse officieren van gezondheid in Nederland een belangrijke schakel in de overdracht van nieuwe medische kennis vanuit Duitsland. Zij deden dat als leraar aan de Rijkskweekschool of aan een universiteit, via publicaties of door persoonlijk contact met Nederlandse geneesheren 24. Opheffing Rijkskweekschool Datgene wat Verhoeven schrijft over de opheffing van de Rijkskweekschool klopt als een zwerende vinger. Met het aannemen van de geneeskundige Afb. 6: Johan Rudolf Thorbecke. Minister van Staat en minister van Binnenlandse Zaken. Met het aannemen van de geneeskundige wetten in 1865 van Thorbecke moesten militaire geneeskundigen voortaan ook het geneeskundig staatsexamen afleggen om het artsdiploma te verkrijgen. Schilder: Johan Heinrich Neuman, Bron: Afb. 5: De slag bij Bautersem, 12 augustus 1831, gedurende de Tiendaagse Veldtocht. De Britse regering wilde tijdens de Belgische Opstand in 1830 koning Willem I niet helpen, onder andere omdat zij het Nederlandse leger te zwak achtte. Schilder: Nicolaas Pieneman, Bron: wetten in 1865 van de historicus en staatsman J.R. Thorbecke ( ) moesten militaire geneeskundigen voortaan ook het geneeskundig staatsexamen afleggen om het artsdiploma te verkrijgen. Overigens, toevallig of niet, Thorbecke bezocht na zijn promotie in Leiden enkele Duitse universiteiten en werkte hierna in Giessen en Göttingen als privaat-docent. In ieder geval verviel met het aannemen van zijn geneeskundige wetten het bestaansrecht voor een afzonderlijke militaire opleiding. In 1868 werd de opleiding naar Amsterdam verplaatst. Daar werden de toekomstige officieren van gezondheid ingeschreven aan het Athenaeum Illustre, vanaf 1877 Gemeente Universiteit (thans Universiteit van Amsterdam) genoemd. In het garnizoenshospitaal werden specifiek militair geneeskundige onderwerpen onderwezen. Deze werden na het artsexamen in een aanvullingsexamen getoetst. De wet van 2 augustus 1880 maakte aan deze opleiding een einde. Er werden geen nieuwe kwekelingen meer aangenomen. Hiervoor in de plaats volgden jaarlijks enige studenten in de geneeskunde aanvullende cursussen in het militaire hospitaal te Amsterdam of Utrecht. Burgergeneeskundigen die reserve-officier wilden worden, moesten zes maanden een cursus volgen in vijf militaire en militair geneeskundige vakken 25. De opheffing van de aparte opleiding voor militaire geneeskundigen gebeurde mede om redenen van overbodigheid. Dit moet gezien worden tegen de achtergrond dat de medische wetenschap in Nederland in de loop van de negentiende eeuw was gemoderniseerd. Beschouwing en speculatie hadden rond 1875 plaatsgemaakt voor rede, experiment en waarneming. Symbolisch voor de nieuwe geest is dat in 1876 de naam hogeschool werd vervangen door universiteit. De universiteiten werden het middelpunt van wetenschap en techniek. De academische ziekenhuizen hielden hiermee gelijke tred. Het enorme wetenschappelijke apparaat dat de medische faculteiten van de universiteiten opbouwden, paste niet in het kader van de Kweekschool. De school zou hierdoor degraderen tot een tweederangs vakschool. Dit is niet gebeurd. Op het NMGT m a a r t

9 hoogtepunt van haar bestaan is zij opgeheven 24. Geen rimpels. Geen grijze haren. De Rijkskweekschool is gestorven als een mooie jonge vrouw vereeuwigd door Briët. Veel van haar blijft geheim. Ook na dit artikel blijft, even als bij de dame, veel om te interpreteren en te fantaseren. Toch is er nu weer iets meer van haar ontboezemd. s u m m a r y ENLIGHTENMENT, GERMAN INFLUENCE AND THE RIJKSKWEEKSCHOOL FOR MILITARY DOCTORS, A preference for contemplation and speculation still characterised medical science at the beginning of the nineteenth century. In the course of that same century, however, the Rijkskweekschool (National Training College) for military doctors in Utrecht emerged and natural sciences became the base for medical practice. This change in thought and attitude was caused by the Enlightenment ( ). This movement advocated that acting and thinking ought to be solely based on reason. Military Medicine was also stimulated by circumstances that arose from the Enlightenment. These were secularisation, equality - resulting in consideration for neglected groups like soldiers - and nationalism that resulted in increased interest in military affairs. The Dutch Government intended to reform the Military Medical Services by employing competent doctors. To this end they sought to learn from German experiences, where the practice of modern medicine started earlier than in the Netherlands. Further, German rulers were personally awarded compensation when their military doctors were commissioned by the Dutch Army. In addition, skilled doctors were attracted by higher ranks and better pay. In order to be able to train capable health officers, an Institute was founded in 1803 in Leiden. This Institute moved to Utrecht in 1822 and was known as Rijkskweekschool for Military Doctors from Its knowledge base was of German origin, through German professors and educational material from Germany. This prominent German influence on the Rijkskweekschool has to be considered taking into account the huge German impact in the nineteenth century on the Dutch society, politics and, in particular, science. Closing down of the special school for military doctors happened a.o. because it became superfluous in the context of the modernised medical science in the Netherlands in the nineteenth century. Around 1875, contemplation and speculation were finally replaced by reason, experiment and observation. Afkortingen in de noten: a.w. : aangehaald werk jrg. : jaargang NMGT : Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift Noten: 1. Verhoeven P.P.A.M.: Het onderwijs aan de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen, in: NMGT, jrg. 62, 2009, nr. 6, p Lindeboom G.A.: Inleiding tot de geschiedenis der geneeskunde, Rotterdam 1993 (7) (Opnieuw bewerkt door M.J. van Lieburg), p. 197, Kerkhoff A.H.M.: De militair-geneeskundige dienst en de medische hervormingen in de negentiende eeuw, in: Moulin, D. de (red.), s-rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen te Utrecht ( ), Amsterdam (Nieuwe Nederlandse Bijdragen tot de Geschiedenis der Geneeskunde en der Natuurwetenschappen, nr. 26), p. 8. Rietbergen P.J.A.N.: Dromen van Europa. Een cultuur-geschiedenis, Amersfoort (Cultuurhistorische beschouwingen, deel 1), p Hardenberg H.: Overzigt der voornaamste bepalingen betreffende de sterkte, zamenstelling, betaling, verzorging en verpleging van het Nederlandsche leger, sedert den vrede van Utrecht in 1713 tot den tegenwoordigen tijd. Hoofdzakelijk op voet van vrede, deel 1, s-gravenhage 1858, p. 224, 225. Kerkhoff A.H.M.: Over de geneeskundige verzorging van het Staatse leger, Nijmegen 1976, p Kossmann E.H.: De Lage Landen Twee Eeuwen Nederland en België, deel 1, , Amsterdam en Brussel 1986, p. 80, Gemeentearchief s-hertogenbosch: Oud Archief, inv. A201. Stadsresoluties, folio 430 verso en folio 461 recto. Foulcault M.: Geboorte van de kliniek. Een archeologie van de medische blik, Nijmegen 1986, p. 94. Houben L.G.A.: Geschiedenis van Eindhoven. De stad van Kempenland, naar voor het meestendeel onuitgegeven handschriften bewerkt, deel 2, Turnhout 1890, p. 348, 349. Kossmann: a.w., p. 78, Presser J.: Napoleon. Historie en legende, Amsterdam en Brussel 1974 (5), p. 318, 319. De Wijs L.G.: Uit het dagboek van Adriaan van der Willigen, Drossaard in Tilburg ( ). Met annotatiën, Tilburg 1939, p. 9-13, 52, 53, 57. Vreede P.: Mijn levensloop, in: Boven, M.W. van, e.a. (red.), Pieter Vreede. Mijn levensloop, Hilversum 1994 (Egodocumenten deel 7), p. 7, 8, 20, 21, 81, Kerkhoff: De militair-geneeskundige dienst, a.w., p. 8. Schulten C.M.: Buitenlandse invloeden op het Nederlandse Leger gedurende de periode , in: Mededelingen van de Sectie Krijgsgeschiedenis Koninklijke Landmacht, deel 1, nr. 2, s-gravenhage 1978, p Van der Aa A.J.: Biographisch woordenboek der Nederlanden, bevattende Levensbeschrijvingen van zoodanige Personen, die zich op eenigerlei wijze in ons Vaderland hebben vermaard gemaakt, deel 13, Haarlem 1868, p Schulten: a.w., p Portegies M.M.: De gezondheid van de Nederlandse soldaten en het beleid hierin van het opperbevel te s-hertogenbosch, , in: NMGT, jrg. 47, 1994, nr. 5, p Schulten: a.w., p Wels C.E.: Nederland en Europa , in: Algemene Geschiedenis der Nederlanden, deel 11, Weesp 1983, p Roding J.: Schoon en net, hygiëne in woning en stad. De cultuurgeschiedenis van bad en toilet, s-gravenhage 1986 (Architectuur en Stedenbouw nr. 8), p. 57, Langeveld A.P.M.: Van applicatiecursus tot kweekschool. De beginjaren van de militairgeneeskundige opleiding in Nederland, in: Moulin, s-rijkskweekschool, a.w., p Portegies M.M., Kerkhoff A.H.M.: Officieren van gezondheid als verspreiders van nieuwe geneeskundige denkbeelden, , in: NMGT, jrg. 51, 1998, nr. 2, p. 47. Wels: a.w., p Kikkert J.G.: Geld, macht & eer. Willem I, Koning der Nederlanden en Belgen , Utrecht 1995, p Langeveld: a.w., p. 18, 19. Verhoeven: a.w., p Van Lieburg M.J.: De academisering van de militair-geneeskundige opleiding in Nederland ( ), in: Moulin (red.), a.w., p Grosheide D. e.a.: Vier eeuwen Universiteitsbibliotheek Utrecht, deel 1, Utrecht 1986, p. 171, 172. Schillings P.H.M.: Tuberculose in Nederland tussen Laennec en Koch, in: Lieburg, M.J. van e.a. (red.), Kracht en stof. De introductie van moderne natuurwetenschappelijke denkwijzen in de geneeskunde, zoals blijkt uit de Nederlandse medische vakbladen, , Amsterdam (Nieuwe Nederlandse Bijdragen tot de Geschiedenis der Geneeskunde en der Natuurwetenschappen, nr. 13), p Beukers H.: Bloei en kritiek. Het onderwijs onder de inspecteurs Beckers en Snabilé, in: Moulin, s-rijkskweekschool, a.w., p Boogman J.C.: Achtergronden, tendenties en tradities van het buitenlands beleid van Nederland (eind zestiende eeuw-1940), in: Beugel, E.H. van der, e.a., Nederlandse buitenlandse politiek. Heden en verleden, Baarn 1978, p. 20, 21. Kossmann: a.w., p Grosheide: a.w., p Lindeboom: a.w., p Van Doorn J.A.A.: Hoe één is Europa eigenlijk?, in: Brabants Dagblad, , jrg. 227, nr. 246, p Deelman H.T.: De geneeskunst voor honderd jaren. Ontleend aan het dagboekreisjournaal van C.B. Tilanus beschrijvende de reis van J.C. Broers, P.J.I. de Fremery en C.B. Tilanus naar Parijs en Duitschland in , in: Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, jrg. 64, 1920, eerste helft, nr. 1, p Lindeboom G.A.: Dutch Medical Biography. A Biographical Dictionary of Dutch Physicians and Surgeons , Amsterdam 1984, p. 265, 633, Schipperges H., Krebs, H.: Heidelberger Chirurgie Eine Gedenkschrift zum 150 jährigen Bestehen der Chirurgischen Universitätsklinik, Berlin enz., 1968, p. 29, 30. Wolgast E.: Die Universität Heidelberg , Berlin enz., p. VII. 22. Van der Werff J.: Uniformen en officieren van de geneeskundige dienst van het Nederlandse leger in verleden en heden, in: NMGT, jrg. 11, 1958, nr. 1, p. 26, Daniëls C.E.: Beckers, in: Hirsch, A. (red.), Biographisches Lexikon der hervorragenden Aerzte aller Zeiten und Völker, deel 1, Berlin en München 1962 (3), p Portegies, Kerkhoff: a.w., p. 46, 49, 50. Spoelstra D.: Dr. Antonius Mathijsen ( ), uitvinder van het gipsverband. Leven en werken van een Nederlandse officier van gezondheid met als achtergrond de militair geneeskundige dienst in zijn tijd, Assen 1970, p. 247, Lieburg: a.w., p , 89. Spoelstra: a.w., p Van der Werff: a.w. nr. 5, p. 154, 155. NMGT m a a r t

10 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L Slaap en inzetbaarheid tijdens militaire missies door drs. M. Simons Samenvatting Tijdens militaire missies kunnen manschappen geconfronteerd worden met zware lichamelijke en mentale belasting, ploegendienst, matige slaapfaciliteiten en ongunstige omgevingscondities. Onder die omstandigheden kan ernstig slaapgebrek optreden, hetgeen bij de betrokken militairen kan leiden tot vermindering van de weerbaarheid, prestaties en weerstand tegen infectieziekten. Militaire deskundigen zijn het er dan ook over eens dat het belangrijk is te zorgen voor voldoende herstel-slaap teneinde optimale inzet en effectiviteit te garanderen. Voor het slaap- en alertheidsmanagement tijdens militaire missies is het belangrijk rekening te houden met de aanzienlijke individuele verschillen die er bestaan in slaapbehoefte, tolerantie voor slaapgebrek en het functioneren tijdens nachtdienst. In dat kader wordt in dit artikel beschreven wat er bekend is over individuele verschillen op het gebied van slaap, effecten van slaapdeprivatie en effecten van maatregelen om vermoeidheid tegen te gaan. Er wordt geconcludeerd dat het nuttig is om softwareprogramma s te ontwikkelen, waarin ook de persoonsgebonden kenmerken worden geïncorporeerd. Dergelijke programma s kunnen begeleiding bieden bij de planning van militaire operaties en zouden, als digital coach kunnen dienen om de individuele militair te trainen om hun persoonlijke capaciteiten zo goed mogelijk te leren kennen en benutten. Inleiding Tijdens militaire missies kunnen manschappen geconfronteerd worden met zware lichamelijke en mentale belasting, ploegendienst, matige slaapfaciliteiten en ongunstige omgevingscondities, zoals extreme temperaturen. Er zijn overtuigende aanwijzingen dat dergelijke condities, zoals bijvoorbeeld ondervonden kunnen worden in Irak en Afghanistan, leiden tot verstoring van de slaap en slaapgebrek veroorzaken 1,2 met als gevolg een vermindering van de weerbaarheid, alertheid en prestaties van de betrokken militairen en een verhoogde kans op het maken van fouten 1,3,4,5,6,7,8. Slaapgebrek wordt ook geassocieerd met een verminderde weerstand tegen infectieziekten 9 en langdurige slaapdeprivatie wordt in verband gebracht met obesitas, harten vaatziekten, arthritis en diabetes mellitus 10,11. Militairen moeten niet alleen het hoofd bieden aan slaapgebrek, maar ze moeten ook vaak s nachts opereren. s Nachts zijn de prestaties en alertheid tussen 02:00 en 06:00 uur op hun laagste niveau en het risico om fouten te maken is dan het hoogst 7,8,12,13,14. Daarbij komt nog dat men de nachtdienst minder fit begint omdat de slaap overdag korter en meer verstoord is dan s nachts 12,15. In het militaire bedrijf kan de combinatie van onvoldoende slaap overdag en verhoogde slaapdruk s nachts een rol spelen bij alle personeel dat in shifts klokrond wordt ingezet. Militaire deskundigen zijn het er over eens dat het belangrijk is te zorgen voor voldoende herstel-slaap teneinde optimale inzet en effectiviteit te garanderen. Er staan regelmatig artikelen in de media over het gebrek aan slaap van militairen die opereren in conflictgebieden. Een recente publicatie betrof bijvoorbeeld een Brits veldhospitaal in Afghanistan, waar het medische personeel werkdagen maakte van 22 uur 16. Een artikel in de Amerikaanse militaire pers benadrukt de negatieve effecten van slaapgebrek op hogere-orde functies, zoals beslissen, probleem oplossen, situational awareness en morele beoordeling 17. Het artikel betoogd dat de negatieve effecten van slaapgebrek op de situational awareness het risico op friendly-fire incidenten kunnen verhogen. In maart 2009 werden nieuwe richtlijnen betreffende slaap door de US Army gepubliceerd 18, waarin wordt aanbevolen dat de militairen elke nacht 7 tot 8 uur slaap van goede kwaliteit moeten krijgen teneinde goed te kunnen blijven functioneren. Dit advies gaat veel verder dan een vorig advies waarin werd gesteld dat soldaten tijdens continu operaties minimaal 4 uur ononderbroken slaap per 24 uur nodig hebben 19. In het nieuwe advies wordt het belang van voldoende slaap onderstreept met de volgende tekst 18 : Sleep should be viewed logistically as an item of resupply, like water, food, fuel, and ammunition. Commanders need to plan proactively for adequate resupply of sleep for themselves and their subordinates. Most leaders and soldiers underestimate their own total daily sleep need, and fail to recognize the effects that chronic sleep loss has on their own performance. Afb. 1: Slaapcondities zijn niet altijd optimaal. Foto: Eric Feferberg / AFP. Senior arts-onderzoeker, TNO Defensie en Veiligheid, Soesterberg. Affiliatie: TNO Human Factors. Dit artikel werd geschreven in het kader van het programma V812 Militair Prestatievermogen. Artikel ontvangen december NMGT m a a r t

11 Afb. 2: Power Nap in zand en hitte. Hoeveel slaap is voldoende? De aanbeveling van de US Army dat soldaten 7 tot 8 uur goede slaap gedurende de nacht nodig hebben is wetenschappelijk juist, maar operationeel vaak niet haalbaar. Voor de praktijk is het daarom belangrijk om na te gaan hoeveel slaap men minimaal nodig heeft om goed te kunnen blijven functioneren. Voor een gemiddelde gezonde bevolking geldt dat de negatieve effecten van slaapgebrek op alertheid en prestaties duidelijk worden als men per 24 uur minder dan 6 uur slaapt 3,20. Het antwoord op de vraag hoeveel slaap nodig is om optimaal te kunnen functioneren wordt bemoeilijkt door aanzienlijke individuele verschillen in slaapbehoefte en in tolerantie voor slaapgebrek. Van Thomas Edison was bijvoorbeeld bekend dat hij genoeg had aan 4 uur slaap per nacht, terwijl Albert Einstein 10 uur per nacht nodig had, tenzij hij het druk had want dan had hij 11 uur nodig. Voor het slaap- en alertheidsmanagement tijdens militaire missies is het belangrijk rekening te houden met de individuele verschillen in slaapbehoefte en tolerantie voor slaapgebrek en daar, indien mogelijk, gebruik van te maken. In dat kader is het nuttig om de oorzaken en de grootte van de individuele verschillen te bestuderen. Individuele verschillen De Britse militaire richtlijnen voor management van onregelmatige werk/rust schema s benadrukken dat men de individuele slaapbehoefte en tolerantie voor slaapgebrek bij de planning moet betrekken 21. Vrouwen hebben bijvoorbeeld over het algemeen een grotere slaapbehoefte dan mannen en vrouwen die minder dan 5 uur per nacht slapen zouden eerder aandoeningen kunnen krijgen die geassocieerd zijn met chronische onsteking 22. Voor de invloed van leeftijd geldt dat de slaapduur met de jaren afneemt en dat slaapdeprivatie bij ouderen een minder groot effect heeft op de prestaties dan bij jongeren 23. Hoewel ouderen minder gevoelig zijn voor de effecten van slaapgebrek, hebben zij meer moeite met onregelmatige werk/rust patronen. Recent onderzoek heeft aanwijzingen geleverd dat individuele verschillen in slaapbehoefte een genetische basis hebben. He et al. 24 hebben een mutatie in het hdec2-gen gevonden, die geassocieerd is met habituele korte slaapduur. Dit is de eerste bekende menselijke genetische mutatie die niet de timing van slaap bepaalt maar de duur van de slaap. De resultaten van He et al. wijzen er op dat de slaapbehoefte in ieder geval voor een deel genetisch bepaald is. Een andere belangrijke voorspeller van individuele habituele slaappatronen is het feit of iemand een ochtendmens of avondmens is. In vergelijking met avondmensen ( night owls ) gaan ochtendmensen ( early birds ) eerder naar bed, staan eerder op, slapen korter, hebben minder rapid eye movement (REM) slaap en zijn s ochtends alerter. s Avonds zijn de avondmensen echter actiever en scoren ze beter op aandachtstaken dan ochtenmensen 25. Ochtend- en avondmensen hebben dus een verschillend 24-uurs slaap/alertheidsritme (circadiaan ritme) en dit blijkt een stabiele en consistente individuele eigenschap te zijn 26. Deze verschillen in het circadiane ritme worden in verband gebracht met variaties (polymorfismen) in het PERIOD3-gen (PER3). Een gezamenlijke studie van de Universiteiten van Luik (België) en Surrey (UK) 27 heeft recentelijk aangetoond dat mensen met een korte vorm van het PER3-gen ( short PER3 ) beter presteren na slaapdeprivatie dan mensen met de lange vorm ( long PER3 ). Deze resultaten wijzen er op dat avondmensen (geassocieerd met short PER3 ) langer wakker kunnen blijven voor ze vermoeid raken dan ochtendmensen (geassocieerd met long PER3 ). Na 10 uur wakker zijn toonden de early birds op de functionele MRI minder activiteit dan de night owls in hersengebieden die geassocieerd zijn met aandachtsfuncties. De early birds voelden zich ook slaperiger en deden langer over de aandachtstaak. De resultaten van deze studie tonen aan dat er individuele verschillen bestaan in de wijze waarop de hersenen cognitieve processen controleren ( executive control ) in relatie met de tijd van de dag en periode dat men wakker is 27. Een ander onderzoeksgebied houdt zich bezig met de aanzienlijke individuele verschillen in de effecten van slaapdeprivatie 28. Verschillen in gevoeligheid voor vermoeidheid veroorzaakt door slaapdeprivatie zijn o.a. vastgesteld bij militaire vliegers 29. Deze verschillen houden mogelijk verband met individuele verschillen in corticale activatie tijdens een referentietaak die gemaakt werd terwijl de vliegers goed uitgerust waren 30,31,32. Maatregelen om de prestaties en alertheid te verbeteren Maatregelen die prestaties en alertheid kunnen optimaliseren bestaan uit voldoende slaap voordat de dienst begint, korte slaapjes ( power naps ) en het gebruik van slaapmedicatie en/of stimulerende middelen 33,34. De recente aanbevelingen van de US Army noemen het nut van vóórslapen voordat men een periode met slaapgebrek in gaat ( sleep banking of topping up sleep ) 18. Het nut van sleep banking werd onderzocht door Rupp et al. 35 die vond dat mensen, die NMGT m a a r t

12 een week lang 10 uur per nacht hadden geslapen, in de daaropvolgende week, waarin ze maar 3 uur per nacht konden slapen, beter presteerden dan hun collega s die de week ervoor 7 uur in plaats van 10 uur per nacht hadden geslapen. Er is echter nog te weinig onderzoek gedaan om al te kunnen concluderen dat sleep banking nuttig is, maar er kan al wel worden gesteld dat het praktisch een moeilijk haalbare maatregel zal zijn. Het is namelijk voor de meeste mensen, die gewend zijn 7 tot 8 uur te slapen, vrijwel onmogelijk om verplicht 10 uur te slapen als ze niet ernstig vermoeid zijn of slaapmedicatie kunnen gebruiken. Individuele verschillen Terwijl de meeste vermoeide militairen geen moeite hebben om in slaap te vallen als ze de kans krijgen om een power nap te doen, zijn er enkelen die dat niet kunnen. Ook zullen er enkelen zijn die niet willen slapen omdat ze weten dat ze veel langer dan hun collega s slaperig en duf zullen blijven na het ontwaken (slaap inertia) 34. Dit gegeven illustreert dat men bij het plannen van maatregelen om voldoende slaap te garanderen en om de effecten van slaapgebrek tegen te gaan, rekening moet houden met aanzienlijke individuele verschillen in het effect van de verschillende maatregelen. Cafeïnehoudende dranken worden vrij algemeen gebruikt om alert te blijven, maar het effect van cafeïne vertoont grote verschillen tussen mensen. Deze verschillen hangen mogelijk samen met genen die coderen voor cafeïnereceptoren in de hersenen. Genetische variatie in de adenosine A 2A receptor wordt in verband gebracht met angstgevoelens na gebruik van cafeïne, hoewel opgemerkt moet worden dat het mensen betrof die normaal zelden cafeïne gebruikten 36,37. Individuele verschillen in het effect van cafeïne op slaap hebben waarschijnlijk ook te maken met genetische variatie in de adenosine A 2A receptor 38. Het adenosinesysteem lijkt ook een rol te spelen bij de individuele verschillen in gevoeligheid voor slaapdeprivatie. Mensen die gevoelig zijn voor de stimulerende effecten van cafeïne, hebben zonder cafeïne meer moeite om s nachts hun alertheid op peil te houden dan mensen die ongevoelig zijn voor cafeïne 39. Modafinil, een middel dat waakzaamheid stimuleert door dopamine transmissie in de hersenen te bevorderen, bleek in een lage dosis (100 mg) tijdens slaapdeprivatie alleen effectief bij mensen met een genetische variatie (Val/Val genotype) van een enzym (catechol-omethyltransferase; COMT) dat de afbraak van dopamine bevordert 40. Een lage dosis modafinil bleek alleen effectief bij mensen die tijdens slaapdeprivatie lage dopamineconcentraties in de prefrontale cortex hebben. Het merendeel van de gezonde mensen heeft hogere dopamine concentraties in de prefrontale cortex en bij hen ziet men pas bij hogere doses (200 mg of meer) effecten van modafinil 41,42,43. Implicaties Het voorstel in de nieuwe US Army richtlijnen om 7-8 uur slaap per nacht te plannen is praktisch niet haalbaar tijdens militaire inzet bij conflicten. Het is ook de vraag of het haalbaar is om in de week vóór een veeleisende inzet extra te kunnen slapen ( sleep banking ). Er werd dan ook vanuit de militaire hoek flinke kritiek op de voorstellen geleverd 44. Niettemin blijft het belangrijk om alle kansen te benutten om zoveel mogelijk slaap te krijgen, omdat slaapgebrek een ongunstig effect heeft op het beslisvermogen en op de prestaties, terwijl ook de langetermijneffecten van slaapgebrek een reden tot zorg zijn. Het wordt algemeen aanbevolen om in ieder geval te proberen 7-8 uur slaap per 24 uur te krijgen. Het is optimaal om deze slaap in een aaneengesloten Afb. 3: Slapen waar je maar kunt... periode te genieten, maar als dat door de omstandigheden niet kan, is het belangrijk om zoveel slaap te pakken dat de optelsom van alle korte perioden in de buurt van 7-8 uur komt. Een dergelijke aanbeveling wordt ondersteund door onze bevinding dat verkeersvliegers tijdens een stopover met twee slaapperioden van 4 uur per 24 uur even fit waren als na 7-8 uur aaneengesloten slaap 45. Dit betrof echter een kleine steekproef (n=19) en er zijn geen data uit andere bronnen beschikbaar die dit punt verder wetenschappelijk kunnen onderbouwen. Het zou daarom nuttig zijn om in veldsituaties te onderzoeken of bijv. twee slaapperioden van 4 uur per dag (of vier perioden van 2 uur) net zo nuttig zijn als één aaneengesloten slaapperiode van 8 uur. De hierboven besproken onderzoeken illustreren dat persoonsgebonden eigenschappen in belangrijke mate voorspellen hoe iemand het beste met slaapgebrek en onregelmatige werk/rustschema s kan omgaan. Als commandanten zich uitsluitend baseren op gemiddelde groepsdata, kan dat leiden tot een minder goede inschatting van de effecten van missiestressoren op de veiligheid en prestaties. Het zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren dat men de meest gevoelige personen zou verdenken van een gebrek aan motivatie, terwijl ze in werkelijkheid een genetisch bepaalde grotere slaapbehoefte hebben. Kennis van de individuele vermogens en van de taken die het meeste te lijden NMGT m a a r t

13 hebben onder slaapgebrek, zou militaire leiders kunnen helpen om de effecten van slaapgebrek, dat onvermijdelijk is tijdens militaire operaties, te kunnen minimaliseren en de meest effectieve tegenmaatregelen te kiezen. Het lijkt niet wenselijk om mensen bij aanmelding te gaan selecteren op hun genetische informatie op het gebied van slaapbehoefte en tolerantie voor slaapgebrek en vermoeidheid. Ten eerste is daarvoor de wetenschappelijke basis nog niet hard genoeg en ten tweede hangt het van de situatie af welke persoonsgebonden eigenschappen het meest nuttig kunnen zijn. Zo zijn na slaapdeprivatie de avondmensen waarschijnlijk langer effectief inzetbaar, maar zijn in de vroege ochtend de ochtendmensen effectiever. Selectie lijkt dus niet aan te raden, maar het is wel nuttig als iemands persoonsgebonden eigenschappen op dit gebied bekend zijn. Dat is belangrijk zowel voor de man zelf, als voor zijn commandant, die de sterke en zwakke punten van zijn team zal willen kennen. In dat kader is het belangrijk om de oorzaken en de grootte van de individuele verschillen te onderzoeken en deze informatie te gebruiken om methoden te ontwikkelen die op maat gemaakt zijn voor de individuele vermogens en behoeften van militair personeel. Hiervoor kunnen vanuit reeds bestaande software programma s 45,46 instrumenten worden ontwikkeld die begeleiding kunnen bieden aan de planners van militaire operaties. Men kan daarmee bijv. voorspellen wanneer de alertheid en fitheid in de gevarenzone dreigen te komen, wanneer (en hoeveel) rust geboden is en wanneer (en welke) farmacologische ondersteuning geïndiceerd is (hypnotica 47, stimulantia 48 ). Vanuit dergelijke programma s zouden bovendien digital coaches kunnen worden ontwikkeld, die persoonlijke begeleiding en ondersteuning bieden. Dergelijke digital coaches kunnen bijv. gebruikt worden tijdens militaire trainingen met het doel militairen bewust te maken van hun persoonlijke slaap- en alertheidprofiel en hun fitheid te bevorderen d.m.v. persoonlijke adviezen over slaaphygiëne en leefstijl. Militairen kunnen op deze manier getraind worden om hun persoonlijke capaciteiten te benutten om de missieeffectiviteit onder moeilijke omstandigheden te optimaliseren. s u m m a r y SLEEP AND COMBAT READINESS DURING SUSTAINED MILITARY OPERATIONS Heavy physical exercise, severe mental stress, inadequate sleep facilities, and hostile environmental conditions, such as experienced during sustained military operations, may lead to significant sleep disturbance and sleep loss. Deficient sleep is associated with impaired performance, alertness, and resilience. Military scientists generally agree that ensuring sufficient restorative sleep is an important measure to optimise and maintain performance. The issue of how much sleep is needed for optimal performance is complicated by considerable inter-individual differences in sleep requirement, tolerance of sleep deprivation, and coping with night duties. In order to successfully manage sleep and alertness of troops during sustained operations, these differences have to be taken into account. This article describes the mechanisms underlying the inter-individual differences related to sleep and circadian factors. It is concluded that it would be useful to develop software programmes that are customised to the individual characteristics and needs of military personnel. Such tools could provide guidance to those planning military operations and could also be useful in the education of troops about how to use their personal capacities to optimise mission effectiveness under difficult circumstances. Referenties: 1. Lieberman H.R., Bathalon G.P., Falco C.M., Kramer F.M., Morgan C.A. 3rd, Niro P.: (2005). Severe decrements in cognition function and mood induced by sleep loss, heat, dehydration, and undernutrition during simulated combat. Biological Psychiatry, 57(4), Booth C.K., Probert B., Forbes-Ewan C., Coad R.A.: (2006). Australian army recruits in training display symptoms of overtraining. Military Medicine, 171 (11), Belenky G., Wesensten N.J., Thorne D.R., Thomas M.L., Sing H.C., Redmond D.P. et al.: (2003). Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery: a sleep dose-response study. Journal of Sleep Research, 12, Killgore W.D., Balkin T.J., Wesensten N.J.: (2006). Impaired decision making following 49 h of sleep deprivation. Journal of Sleep Research, 15 (1), Mignot E.: (2008). Why we sleep: The temporal organization of recovery. PLoS Biology, 6 (4), e106. doi: /journal. pbio Miller N.L., Matsangas P., Shattuck L.G.: (2008). Fatigue and its effects on performance in military environments. In: Hancock P.A. & Szalma J.L. (Eds) Performance under Stress. Aldershot, Hampshire, UK: Ashgate Publishing Ltd, pp Folkard S., Tucker P.: (2003). Shift work, safety and productivity. Occupational Medicine, 53, Spencer M.B., Robertson K.A., Folkard S.: (2006). The development of a fatigue risk index for shiftworkers. Health and Safety Executive Research Report 446. HSE Books: Sudbury, Suffolk, UK. Available from: 9. Cohen S., Doyle W.J., Alper C.M., Janicki-Deverts D., Turner R.B.: (2009). Sleep habits and susceptibility to the common cold. Archives Internal Medicine, 169 (1), Spiegel K., Knutson K., Leproult R., Tasali E., Van Cauter E.: (2005). Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. Journal of Applied Physiology, 99, Irwin M.R., Wang M., Ribeiro D., Cho H.J., Olmstead R., Breen E.C., Martinez-Maza O., Cole S.: (2008). Sleep loss activates cellular inflammatory signaling. Biological Psychiatry, (6), Åkerstedt T., Torsvall L., Gillberg M.: (1982). Sleepiness and shift work: field studies. Sleep, 5 (suppl 2), S95-S Smith L., Folkard S., Poole C.J.M.: (1994). Increased injuries on night shift. Lancet, 344, Simons M., Valk P.J.L.: (1998). Early starts: effects on sleep, alertness and vigilance. AGARD-CP-599; NATO-AGARD, Neuilly-sur- Seine, France. pp. 6/1-6/ Åkerstedt T.: (1995). Work hours, sleepiness and the underlying mechanisms. Journal of Sleep Research, 4 Suppl. 2, Lloyd A.: (14 August 2009). Another bloody day fighting for lives on the front line of military medicine. The Times, pp Robson S.: (17 March 2009). Report: Troops need more sleep. The Stars and Stripes, Available from: article.asp?section=104&article=61374 [Accessed 29 July 2009]. 18. Field Manual No Combat and operational stress control manual for leaders and soldiers. Chapter 4, Sleep Deprivation. Headquarters Department of The Army Washington, DC, 18 March Available from: https://rdl.train.army.mil/soldierportal/ atia/adlsc/view/public/9509-1/fm/6-22.5/toc.htm#toc [Accessed 24 August 2009]. 19. Field Manual No Leaders manual for combat stress control. Appendix A: Leader Actions to Offset Battle Fatigue Risk Factors, A-9. Deprived of Sleep. Headquarters Department of The Army Washington, DC, 29 September Available from: policy/army/fm/22-51/22-51_l.htm#a-9 [Accessed 24 August 2009]. 20. Belyavin A.J., Spencer M.B.: (2004). Modeling performance and alertness: the QinetiQ approach. Aviation Space and Environmental Medicine, 75 (3 Suppl), A Rogers A.S., Robertson K.A., Stone B.M.: (2001). The management of irregular work/rest schedules. A Reference Guide for Commanders. CG/WORKANDREST/v2.0/MAR Miller M.A., Kandala N.B., Kivimaki M., Kumari M., Brunner E.J., Lowe G.D., Marmot M.G., Cappuccio F.P.: (2009). Gender differences in the cross-sectional relationships between sleep duration and markers of inflammation: Whitehall II study. Sleep, 32 (7), Bliese P.D., Wesensten N.J., Balkin T.J.: (2006). Age and individual variability in performance during sleep restriction. Journal of Sleep Research, 15 (4), NMGT m a a r t

14 24. He Y., Jones C.R., Fujiki N., Xu Y., Guo B., Holder J.L. Jr., Rossner M.J., Nishino S., Fu Y.-H.: (2009). The transcriptional repressor DEC2 regulates sleep length in mammals. Science, 325 (5942), Schmidt C., Collette F., Leclercq Y., Sterpenich V., Vandewalle G., Berthomier P., et al.: (2009). Homeostatic sleep pressure and responses to sustained attention in the suprachiasmatic area. Science, 324, Ferrara M., De Gennaro L.: (2001). How much sleep do we need? Sleep Medicine Reviews, 5 (2), Vandewalle G., Archer S.N., Wuillaume C., Balteau E., Degueldre C., Luxen A., Maquet P., Dijk D.J.: (2009). Functional magnetic resonance imaging-assessed brain responses during an executive task depend on interaction of sleep homeostasis, circadian phase, and PER3 genotype. The Journal of Neuroscience, 29 (25), Van Dongen H.P.A., Vitellaro K.M., Dinges D.F.: (2005). Individual differences in adult human sleep and wakefulness: Leitmotif for a research agenda. Sleep, 28 (4), Van Dongen H.P.A., Caldwell J.A., Caldwell J.L.: (2006). Investigating systematic individual differences in sleep-deprived performance on a high-fidelity flight simulator. Behavior Research Methods, 38 (2), Caldwell J.A., Smith J.K., Caldwell J.L., Brown D.L., Mu Q., Mishory A., Peters G., George M.S.: (2005). Are individual differences in fatigue vulnerability related to baseline differences in cortical activation? Behavioral Neuroscience, 119 (3), Killgore W.D.S., Grugle N.L., Reichardt R.M., Killgore D.B., Balkin T.J.: (2009). Executive functions and the ability to sustain vigilance during sleep loss. Aviation Space and Environmental Medicine, 80 (2), Killgore W.D.S., Killgore D.B., McBride S.A., Kamimori G.H., Balkin T.J.: (2008). Odor identification ability predicts changes in symptoms of psychopathology following 56 H of sleep deprivation. Journal of Sensory Studies, 23 (1), Stone B.M., Robertson K.A., Turner C., Spencer M.B.: (2005). Strategies to improve alertness during extended deployments. In: Strategies to Maintain Combat Readiness during Extended Deployments - A Human Systems Approach (pp ). Meeting Proceedings RTO-MP-HFM-124, Paper 24. Neuilly-sur-Seine, France: RTO. Available from: 34. Simons M., Valk P.J.L.: (2000). Sleep and alertness management during military operations: Questions to be answered. RTO-MP-31; NATO-AGARD, Neuilly-sur- Seine, France, p. 8/1-8/ Rupp T.L., Wesensten N.J., Bliese P.D., Balkin T.J.: (2009). Banking sleep: Realization of benefits during subsequent sleep restriction and recovery. Sleep, 32 (3), Alsene K., Deckert J., Sand P., De Wit H.: (2003). Association between A2a receptor gene polymorphisms and caffeine-induced anxiety. Neuropsychopharmacology, 28 (9), Childs E., Hohoff C., Deckert J., Xu K., Badner J., De Wit H.: (2008). Association between ADORA2A and DRD2 polymorphisms and caffeine-induced anxiety. Neuropsychopharmacology, 33 (12), Rétey J.V., Adam M., Khatami R., Luhmann U.F.O., Jung H.H., Berger W., Landolt H.-P.: (2007). A genetic variation in the adenosine A2A receptor gene (ADORA2A) contributes to individual sensitivity to caffeine effects on sleep. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 81 (5), Rétey J.V., Adam M., Gottselig J.M., Khatami R., Dürr R., Achermann P., Landolt H.-P.: (2006). Adenosergic mechanisms contribute to individual differences in sleep deprivation-induced changes in neurobehavioural function and brain rhythmic activity. Journal of Neuroscience, 26 (41), Bodenmann S., Xu S., Luhmann U.F.O., Arand M., Berger W., Jung H.H., Landolt H.P.: (2009). Pharmacogenetics of modafinil after sleep loss: Catechol-O-methyltransferase genotype modulates waking functions but not recovery sleep. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 85 (3), Baranski J.V., Cian C., Esquivié D., Pigeau R.A., Raphel C.: (1998). Modafinil during 64 Hr of sleep deprivation: Doserelated effects on fatigue, alertness, and cognitive performance. Military Psychology, 10 (3), Wesensten N.J., Belenky G., Thorne D.R., Kautz M.A., Balkin T.J.: (2004). Modafinil vs. caffeine: Effects on fatigue during sleep deprivation. Aviation Space and Environmental Medicine, 75 (6), Walsh J.K., Randazzo A.C., Stone K.L., Schweitzer P.K.: (2004). Modafinil improves alertness, vigilance, and executive function during simulated night shifts. Sleep, 27 (3), Comments in response to Report says troops need more sleep. Available from: 2009/report-says-troops-need-moresleep.html [Accessed 24 August 2009]. 45. Valk P.J.L., Simons M., Goei J.H., Van Hijum S.M.: (2003). Evaluation of the Fit-to-Fly Checklist on Long and Short Haul Flights. Proceedings 15th annual European Aviation Seminar EASS, Genève, Switzerland, Robertson K.A., Spencer M.B., Thie C.J., Chitty D., Knight R.J.: (2006). Optimising alertness during military operations. Aviation Space Environmental Medicine, 77 (3), Simons R., Koerhuis C.L., Valk P.J.L., Van den Oord M.H.A.H.: (2006). Usefulness of Temazepam and Zaleplon to Induce Afternoon Sleep. Military Medicine; 171: Klöpping W., Jonkman A., Valk P., Simons M.: (2005). Efficacy of modafinil and caffeine to counteract hypnotic induced sleepiness during sustained operations. In Strategies to Maintain Combat Readiness during Extended Deployments - A Human Systems Approach (pp ). Meeting Proceedings RTO-MP-HFM-124, Paper 32. Neuilly-sur-Seine, France: RTO. Available from: m e d e d e l i n g Netherlands School of Public & Occupational Health Nieuw bij- en nascholingsaanbod NSPOH voor arbeidsdeskundigen De NSPOH biedt arbeidsdeskundigen vanaf 2010 een breed pakket van bij- en nascholingsmodulen aan. Deels worden deze modulen speciaal voor arbeidsdeskundigen aangeboden, deels ligt de nadruk op een multidisciplinaire aanpak. Geïnteresseerden vinden meer informatie op of nemen contact op met de NSPOH, telefoon Aansluiting bij benodigde competenties De scholing sluit direct aan bij de belangrijkste ontwikkelingen in het werkveld en de door de Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen beschreven competenties. Nieuwe modulen die speciaal voor de arbeidsdeskundigen worden aangeboden zijn Kennismaken met evidence based practice, De arbeidsdeskundige als beleidsadviseur, Fysieke belasting en advisering (zitten, tillen en staan) en Coaching. Bij deze modulen staat de praktische toepassing van kennis en vaardigheden in uw eigen werk centraal. De NSPOH vraagt voor deze modulen accreditatie aan bij Hobéon SKO, zodat het gevolgde onderwijs gebruikt kan worden voor hercertificering. Voor een compleet overzicht van alle bij- en nascholing voor arbeidsdeskundigen wordt verwezen naar de specifieke pagina voor arbeidsdeskundigen op de website van de NSPOH NMGT m a a r t

15 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L De militaire vliegmedische keuring met als voorbeeld een kandidaat vlieger met een geringe anemie Samenvatting De vliegmedische keuring kan worden onderscheiden in een eerste of initiële keuring en de daarop volgende periodieke herhalingskeuringen. Met name de initiële keuring is bijzonder uitgebreid en strikt voor wat betreft de keuringseisen. We beschrijven de procedure van en de logistiek rond de vliegmedische keuring. Er wordt gerefereerd aan de militaire regelgeving MAR-FCL3 (Military Aviation Requirements - Flight Crew Licensing 3), deze wordt vergeleken met de civiele regelgeving JAR-FCL3 (Joint Aviation Requirements - Flight Crew Licensing 3). Aan de hand van een casus van een kandidaat vlieger met een geringe anemie beschrijven we de procedures van de keuring en geven een voorbeeld van de mogelijke / noodzakelijke aanvulling hierop. Regelgeving en procedures met betrekking tot de vliegmedische keuring Het doel van de vliegmedische keuring is om te bepalen of de kandidaat vlieger/keurling fysiek en mentaal in staat is om zijn luchtvaart gerelateerde taken op een veilige manier uit te oefenen. Daarnaast is het van belang een inschatting te maken of de kandidaat hier toe in staat zal blijven gedurende de geldigheidsduur van de vliegmedische verklaring welke na goedkeuring wordt verstrekt. Er kan in die geldigheidsperiode sprake zijn van een langzame achteruitgang waardoor de kandidaat onder de grens van het minimaal acceptabele zal komen of er kan een acute incapacitatie optreden. Bij een acute incapacitatie is de vlieger per acuut, tijdens de vlucht niet meer in staat om zijn taken uit te oefenen. Het risico op acute incapacitatie wordt bepaald met behulp van de 1% regel. Hierbij wordt het berekende afkappunt voor het risico op incapacitatie tijdens de vlucht gesteld op 1% per jaar. Boven een risico van 1% per jaar wordt de vlieger in principe afgekeurd of eventueel beperkt goedgekeurd met een meervlieger restrictie 1, 2. De civiele keuring wordt uitgevoerd door een AME (Authorised Medical Examiner). Dit is een arts die een opleiding luchtvaartgeneeskunde heeft gevolgd en na het, met goed gevolg, afleggen van het examen een autorisatie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) heeft verkregen. De eisen voor de opleiding tot erkende civiele luchtvaartgeneeskundige staan omschreven in de civiele regelgeving de JAR-FCL3 3,4. Ook de militaire vliegerartsen hebben deze opleiding gevolgd en zijn geautoriseerd als (civiele) AME daarnaast hebben ze de militaire opleiding in de luchtvaartgeneeskunde gevolgd. De eisen voor de militaire vliegerartsopleiding staan omschreven in de militaire regelgeving; de MAR-FCL3 5. Na afloop van de keuring zal de AME/vliegerarts een verslag van de keuring met een onderbouwd advies (goedkeuren/afkeuren) overleggen aan de hoogste vliegmedische autoriteit. Dit is de Aeromedical Section van de IVW (AMS) voor civiele vliegers. Voor militaire vliegers is het de hoogste medicus van de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA). Deze beslist over goed- of afkeuren. Deze procedure is bij eerste of initiële keuringen altijd van toepassing. Bij ongecompliceerde herhalingskeuringen kan de AME of de vliegerarts gedelegeerd beslissen over goedkeuring. Steekproefsgewijs zal de hoogste vliegmedische autoriteit (AMS of MLA) de gedelegeerde beslissingen controleren. Bij een periodieke herhalingskeuring met het advies afkeuren of bij twijfel wordt ook altijd de AMS of de MLA ingeschakeld. Bij goedkeuring van de kandidaat zal de AMS of MLA de vliegmedische verklaring afgeven. Eventueel zal de AMS of MLA in de vliegmedische verklaring een dispensatie van de eisen of restrictie van de bevoegdheden opnemen. De eerste of initiële vliegmedische keuring is uitgebreider dan de periodieke herhalingskeuringen voor reeds gebrevetteerde vliegers. Ook moet voldaan worden aan striktere keuringseisen. Deze initiële keuring is immers bedoeld voor aspirant luchtvarenden aan het begin van hun carrière. Er wordt, voor zover mogelijk, onder andere al rekening gehouden met de effecten van veroudering van het menselijk lichaam. Anticiperend op het feit dat de periodieke normen van vliegmedische geschiktheid ook in de door majoor-vlieger/arts E.G.J. Onnouw a, kolonel-arts H.P.M.M. Gelissen b, majoor-vliegerarts S.R.H.E.M. Meerhoff c, kolonel-arts J.F. Monkelbaan d toekomst gehaald moeten worden. Het doel hiervan is om alleen die kandidaten aan een vliegopleiding te laten beginnen van wie te verwachten valt dat zij hun gehele werkzame leven zullen blijven voldoen aan de medische eisen. De opleiding tot vlieger vergt immers aanzienlijke investeringen. Tevens kan er in deze fase nog, al dan niet vliegtuigtypespecifiek, beoordeeld worden of een afwijking van bijvoorbeeld de morfometrie consequenties heeft voor de vliegveiligheid. Voor de periodieke herhalingskeuringen van reeds gebrevetteerde vliegers is de regelgeving iets minder strikt. Daarnaast is het voor de vlieger mogelijk om een vliegmedische verklaring te verkrijgen met, de al eerder genoemde, dispensatie van de eisen of met een restrictie van de bevoegdheden. Voorbeelden hiervan zijn dispensatie voor de maximale sterkte van een refractiecorrectie of een meervliegerrestrictie. In het laatste geval mag de andere vlieger (de safety pilot) dan uiteraard geen soortgelijke restrictie in zijn vliegmedische verklaring hebben. De eerste afgifte van een vliegmedische verklaring met een dispensatie of restrictie kan niet worden gedelegeerd aan de AME/vliegerarts en wordt dus altijd gedaan door AMS voor civiele vliegers, of de MLA voor militaire vliegers. De eerste of initiële keuring mag alleen worden uitgevoerd in een Luchtvaartgeneeskundig centrum (AMC = Aero Medical Centre). Voor de militaire vliegerkeuringen is dat het Centrum voor Mens en Luchtvaart (CML) in Soesterberg. De vervolgkeuringen kunnen eventueel ook worden uitgevoerd door een individuele AME (civiel) of een vliegerarts (militair). Bij de Koninklijke Luchtmacht kan dat op een vliegbasis. Bij de Koninklijke Marine zal dat op het Maritiem Vliegkamp de Kooy zijn. a Pilot-physician, Centrum voor Mens en Luchtvaart, Soesterberg. b anesthesioloog-intensivist, Groep Luchtmacht Reserve en VUmc, Intensive Care Volwassenen, Amsterdam. c ama, Centrum voor Mens en Luchtvaart, Soesterberg. d Internist/MDL-arts, Centraal Militair Hospitaal, Interne Geneeskunde en MDL-ziekten, Utrecht. Artikel ontvangen december NMGT m a a r t

16 JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR-FCL MAR-FCL JAR-FCL MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR-FCL MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR-FCL MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JARMAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR-FCL MAR-FCL Appendix 1 to JAR-FCL Appendix 1 to MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR/MAR-FCL JAR-FCL3 en MAR-FCL3 SUBPART A - GENERAL REQUIREMENTS Acceptance of licences, ratings, authorisations, approvals or certificates Validity of licences and ratings Medical fitness Decreases in medical fitness Special circumstances Reserved Special medical circumstances Reserved Curtailment of privileges of licence holders aged 60 years or more State of licence issue Reserved Aeromedical Specialist (AMS) Aeromedical Centers (AMCs) Authorised Medical Examiners (AMEs) Flight Surgeons Aeromedical examinations Medical certificates Period of validity of medical certificates Requirements for medical assessments Use of medications, drugs or other treatments Responsibilities of the applicant Variation and review policy Delegation of Fit assessment, review policy and Secondary review Validity of medical certificates Validity period/transfer of medical records for Class 1, Class 2 and Class 3 renewal Tabel 1: Hoofdstukindeling JAR-FCL3 en MAR-FCL3 subdeel A - Algemene eisen. JAR-FCL3 en MAR-FCL3 SUBPART B - CLASS 1 MEDICAL REQUIREMENTS Cardiovascular system - Examination Cardiovascular system - Blood pressure Cardiovascular system - Coronary artery disease Cardiovascular system - Rhythm/conduction disturbances Cardiovascular system - General Respiratory system - General Respiratory system - Disorders Digestive system - General Digestive system - Disorders Metabolic, nutritional and endocrine diseases Haematology Urinary system Sexually transmitted diseases and other infections Gynaecology and obstetrics Musculoskeletal requirements Psychiatric requirements Neurological requirements Ophthalmological requirements Visual requirements Colour perception Otorhinolaryngological requirements Hearing requirements Psychological requirements Dermatological requirements Oncology Tabel 2: Hoofdstukindeling JAR-FCL3 en MAR-FCL3 subdeel B - Medische eisen (klasse 1). Dezelfde indeling wordt gebruikt voor klasse 2 (privévliegers) in de JAR-FCL3 en voor klasse 2 (meevliegers) en klasse 3 (gevechts- en verkeersleiders) in de MAR-FCL3. De AME of vliegerarts bepaalt, zo nodig in overleg met de kandidaat, welke klasse vliegmedische verklaring benodigd is voor het type luchtvaartactiviteit en de functie. In de civiele luchtvaart zijn er twee klassen vliegmedische verklaringen, namelijk voor beroeps- en voor privévliegers. De militaire luchtvaart werkt met drie klassen. Voor vliegend personeel (vliegers en boordwerktuigkundigen), voor meevliegers (bijv. load masters) en voor verkeers- en gevechtsleiders. Daarna wordt het onderzoek aan de hand van de JAR-FCL3 3 of de MAR-FCL3 5 regelgeving afgewerkt. Het is daarbij van belang om steeds te beoordelen volgens ofwel de initiële ofwel de herhalingskeuringseisen. Bij de keuring van civiele vliegerkandidaten wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de JAR-FCL 3 Medisch; Inclusief Amendering 5 3. Dit is de recentste versie en deze bestaat uit 5 delen. 1. Subdeel A; algemene eisen (tabel 1) 2. Subdeel B; eisen voor klasse 1 (beroepsvliegers) (tabel 2) 3. Subdeel C; eisen voor klasse 2 (privévliegers) 4. Bijlagen bij subdelen B & C; toelichting per orgaansysteem op de keuringseisen zoals omschreven in de subdelen B en C 5. AMC/IEM A (Acceptable Means of Compliance/Interpretative and Explanatory Material); toelichting op de algemene eisen uit subdeel A Naast de toelichting volgens de Bijlage bij subdelen B & C en de AMC/IEM A is er ook nog het JAA Manual of Civil Aviation Medicine 6 beschikbaar. Dit is het Europese handboek voor de civiele luchtvaartgeneeskunde waarin de door JAA (Joint Aviation Authorities) geaccepteerde toepassing van de regelgeving verder wordt toegelicht. De laatste versie dateert van 1 juni De JAR-FCL3 wordt ook opgesteld door de JAA. De JAA is een organisatie die zich bezighoudt met de uniformering van de regelgeving in de Europese luchtvaart en de harmonisatie met luchtvaartorganisaties buiten Europa. Het hoofdkantoor van JAA is gevestigd in Hoofddorp. In de loop van 2009/2010 wordt de JAA opgeheven en vervangen door de European Aviation Safety Agency (EASA) met als vestigingsplaats Keulen. De aanpassing van de regelgeving voor de civiele vliegmedische keuring is vooruitlopend hierop reeds in gang gezet. Voor militaire luchtvarenden wordt uitgegaan van de MAR-FCL3 Medical 5. Deze is beschikbaar sinds NMGT m a a r t

17 eind De MAR-FCL3 is een specifiek op de militaire situatie aangepaste versie die sterkt lijkt op de civiele JAR-FCL3 en daar ook van is afgeleid. De MAR-FCL3 is via het Defensie intranet op de site van de MLA te vinden. De MAR-FCL3 bestaat uit vier delen. 1. Subpart A; algemene eisen met een toelichting hierop (tabel 1) 2. Subpart B; de basiseisen en de uitgebreide toelichting hierop voor klasse 1 (vliegend c.q. cockpitpersoneel) (tabel 2) 3. Subpart C; de basiseisen en de uitgebreide toelichting hierop voor klasse 2 (voor meevliegende bemanningsleden met een specifieke taak aan boord van het luchtvaartuig) 4. Subpart D; de basiseisen en de uitgebreide toelichting hierop voor klasse 3 (lucht- en gevechtsverkeersleiders) In de MAR-FCL3 wordt dus, in afwijking van de indeling van de JAR- FCL3, onmiddellijk na de beschrijving van de keuringseisen in hetzelfde deel een toelichting en interpretatie gegeven. Guidance Material voor de MAR-FCL3 is in ontwikkeling en zal verdere toelichtingen over specifieke onderwerpen bevatten. Over het algemeen kan de AME of de vliegerarts het advies aan de AMS of MLA baseren op zijn eigen onderzoek. Zo nodig kunnen voor een aantal specifieke onderdelen van het keuringsonderzoek paramedische MAR-FCL3.180 Haematology a. An applicant for or the holder of a Class 1 medical certificate shall not possess any haematological disease which is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence(s). b. Haemoglobin shall be tested at every medical examination. Applicants with abnormal haemoglobin (male < 8,0 mmol/l; female < 7,0 mmol/l) shall be investigated. Applicants with a haematocrit below 32% shall be assessed as unfit. (See paragraph 1 of Appendix 5 to Subpart B) c. Applicants with sickle cell disease shall be assessed as unfit. (See paragraph 1 of Appendix 5 to Subpart B) d. Applicants with significant localised and generalised enlargement of the lymphatic glands and diseases of the blood shall be assessed as unfit. (See paragraph 2 of Appendix 5 to Subpart B) e. Applicants with acute leukaemia shall be assessed as unfit. After established remission, applicants may be assessed as fit by the AMS at revalidation or renewal. Initial applicants with a history of acute lymphatic leukaemia may assesses as fit by the AMS if the ALL is in remission for at least 10 years; after radiation therapy of the skull, a neurological and psychiatric evaluation is necessary. Applicants with chronic leukaemias shall be assessed as unfit. After a period of demonstrated stability a fit assessment may be considered by the AMS. (See paragraph 3 of Appendix 5 to Subpart B) f. Applicants with significant enlargement of the spleen shall be assessed as unfit. (See paragraph 4 of Appendix 5 to Subpart B) g. Applicants with significant polycythaemia (haematocrit >51% by male or >48% by female) shall be assessed as unfit. (See paragraph 5 of Appendix 5 to Subpart B) h. Applicants with a coagulation defect or a severe thrombocytopaenia (<75.000) shall be assessed as unfit. (See paragraph 6 and 7 of Appendix 5 to Subpart B) Tabel 3: De volledige tekst betreffende hematologie uit de MAR-FCL3 5. disciplines zoals laboranten en optometristen ingeschakeld worden. Bij complexe problematiek kan volgens in de JAR-FCL3 en MAR-FCL3 omschreven regels gebruik worden gemaakt van de expertise van medisch specialisten. Deze specialisten moeten aanvaard worden door de AMS of de MLA. Dus niet elke willekeurige (al dan niet behandelend) medisch specialist kan deze benodigde gegevens zondermeer leveren. Casus De kandidaat is een, op dat moment, 19-jarige jonge man met een blanco medische voorgeschiedenis. Betrokkene ondergaat deze vliegmedische keuring voorafgaand aan een eventuele militaire vliegeropleiding. Er is dus sprake van klasse 1 volgens MAR-FCL3 Subpart B. Bij deze initiële militaire vliegmedische keuring zijn er behalve een beperkte anemie geen afwijkende bevindingen. Met name de inspanningstolerantie is anamnestisch normaal en kandidaat sport intensief zonder klachten. Voor alle onderdelen behalve hematologie voldoet kandidaat aan de eisen. In MAR-FCL3.180 Haematology staat in 8 punten (tabel 3) omschreven waarop gelet moet worden bij de keuring en in welke gevallen aanvullend onderzoek noodzakelijk is of kandidaat afgekeurd moet worden. Met deze informatie als uitgangspunt kan een eventueel noodzakelijke toelichting gevonden worden in Appendix 5 to Subpart B Haematology (tabel 4). Appendix 5 to Subpart B Haematology (MAR-FCL3.180) 1. Anaemias demonstrated by reduced haemoglobin level require investigation. Anaemia which is unamenable to treatment is disqualifying. A fit assessment may be considered by the AMS in cases where the primary cause has been satisfactorily treated (e.g. iron deficiency or B12 deficiency) and haematocrit has stabilised at greater than 32%, or where minor thalassaemia or haemoglobinopathies are diagnosed without a history of crises and where full functional capability is demonstrated. 2. Lymphatic enlargement requires investigation. A fit assessment may be considered by the AMS in cases of acute infectious process which is fully recovered or Hodgkin s lymphoma and Non Hodgkin s lymphoma of high grade which has been treated and is in full remission. 3. In cases of chronic leukaemia a fit assessment may be considered by the AMS. There shall be no history of central nervous system involvement and no continuing side-effects from treatment of flight safety importance. Haemoglobin and platelets levels shall be satisfactory. Regular follow-up is required. 4. Splenomegaly requires investigation. The AMS may consider a fit assessment where the enlargement is minimal, stable and no associated pathology is demonstrable (e.g. treated chronic malaria), or if the enlargement is minimal and associated with another acceptable condition (e.g. Hodgkin s lymphoma in remission). A high-g (Class 1 HGF ) limitation may be appropriate. 5. Polycythaemia requires investigation. The AMS may consider a fit assessment with a multipilot (Class 1 OML ) limitation if the condition is stable and no associated pathology has been demonstrated. 6. Significant coagulation defects require investigation. The AMS may consider a fit assessment with a multi-pilot (Class 1 OML ) and/or High-G limitation if there is no history of significant bleeding or clotting episodes. 7. Thrombocytopaenia requires investigation. The AMS may consider a fit assessment after a idiopatic or auto-immune thrombocytopaenic thrombopathy if the amount of thrombocytes is stable. A multi-pilot (Class 1 OML ) and/or high-g (Class 1 HGF ) limitation may be appropriate. 8. The assessment of malignant conditions in this system is also explained in the Oncology Chapter of the Manual which provides information regarding assessment and should be consulted together with the Chapter specific to this system. Tabel 4: De volledige tekst betreffende toelichting hematologie uit de MAR-FCL3 5. NMGT m a a r t

18 Hematologisch laboratoriumonderzoek Normaalwaarde hemoglobine 7,4 ( ) 8,6 ~ 10,7 mmol/l hematocriet 0,38 ( ) 0,41 ~ 0,50 l/l erytrocyten 5,9 ( ) 4,20 ~ 5,50 *10 9 /l MCV 64 ( ) 80 ~ 97 fl MCH 1,26 ( ) 1,75 ~ 2,25 fmol MCHC 19,7 19,0 ~ 23,0 mmol/l reticulocyten 82,6 25,0 ~ 120,0 *10 9 /l IRF 0,23 0,09 ~0,31 (fractie) leucocyten 8,2 4,0 ~ 10,0 *10 9 /l thrombocyten ~ 450 *10 9 /l BSE 2 1 ~ 5 mm (eerste uur) foliumzuur 16 7,7 ~ 23 nmol/l vitamine B ~ 700 pmol/l ferritine 285 ( ) 25 ~ 250 µg/l transferrine 2,42 1,80 ~ 3,82 g/l ijzer ~ 30 g/l ijzerverzadiging 0,40 0,25 ~ 0,60 (fractie) haptoglobine 0,7 0,3 ~ 2,0 g/l Erytrocytaire enzymen pyruvaatkinase 19,4 ( ) 6,1 ~ 12,3 U/g Hb hexokinase 2,1 ( ) 0,81 ~ 1,45 U/g Hb gluc-6p-dehydrogenase 14,2 ( ) 6,4 ~ 10,5 U/g Hb gluc-6-isomerase 88 ( ) 32 ~ 72 U/g Hb Hemoglobine electroforese HbA2 2,7 1,5 ~ 3,3 % HbF 0,0 0,0 ~ 1,0 % (IRF is Immature Reticulocyt Fraction) Tabel 5: Uitslagen aanvullend laboratorium onderzoek in CMH. De erytrocytaire enzymen waren allen licht verhoogd. Dit werd geduid als een uiting van een jonge celpopulatie. Bij het klinisch chemische laboratorium onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Met name LDH en bilirubine als mogelijke uiting van hemolyse waren normaal. Bij hemoglobine electroforese werden geen afwijkingen gevonden. Naar een aantal veel voorkomende genetische afwijkingen (deleties) bij α-thalassemie werd gezocht, deze werden echter niet aangetroffen. Aanvullend DNA-onderzoek naar α-thalassemie werd ingezet. Ook hiermee kon de diagnose niet worden bevestigd. Onderzoek van bloed van de ouders, broers en zusters van kandidaat werd ingezet om een mogelijk onbekende mutatie door middel van DNA-sequencing op te sporen. Met het beschikbaar komen van geautomatiseerde apparatuur is het mogelijk geworden om van geamplificeerde producten direct de nucleotidenvolgorde te bepalen. Op deze manier kunnen eventuele punt mutaties gemakkelijker geïdentificeerd worden. MAR-FCL3.180 Haematology b (tabel 3 onder b) is hier van toepassing. Immers het gevonden hemoglobinegehalte is 7,4 mmol/l en het hematocriet bedroeg 0,38 l/l (tabel 3). Eventueel zou zelfs MAR-FCL3.180 Haematology c (tabel 3 onder c) van toepassing kunnen zijn maar de diagnose sikkelcelanemie lijkt bij een klachtenvrije jonge man van Nederlandse afkomst met een beperkte anemie buitengewoon onwaarschijnlijk. De van toepassing zijnde toelichting is te vinden in Appendix 5 to Subpart B Haematology 1 (tabel 4 onder 1). Het is op grond van de bevindingen bij de kandidaat en de bovenstaande regelgeving voorlopig in ieder geval duidelijk dat aanvullend onderzoek plaats moet vinden. De internisten van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) zijn door de MLA aanvaarde specialisten volgens de definitie uit de MAR-FCL3. De kandidaat werd daarom doorverwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde van het CMH voor verder analyse van zijn anemie. Hier werden bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen afwijkingen behoudens een zachte ejectiesouffle gevonden. Bij het hematologische laboratoriumonderzoek waren de bevindingen als volgt: zie tabel 5. Samenvattend is er sprake van een microcytaire hypochrome anemie zonder ijzergebrek. Hemoglobine is het belangrijkste eiwit in de erytrocyt. Hemoglobine bestaat uit globine- en haemgroepen. De haemgroep bestaat uit een protoporfyrinemolecuul rondom een ijzeratoom. Vier globines met hun haemgroep vormen samen het hemoglobine. Er bestaan verschillende humane hemoglobines. HbA1 (α 2,β 2 ), het meest voorkomende humane hemoglobine, bestaat uit twee α-globine en twee β-globine ketens. HbF (α 2,γ 2 ), het foetale hemoglobine, bestaat uit twee α-globine en twee γ-globine ketens. Bij gezonden vinden we ook nog een geringe hoeveelheid HbA2 (α 2,δ 2 ), bestaande uit twee α-globine en twee δ-globine ketens. De verschillende hemoglobinevormen kunnen met behulp van electroforese worden onderscheiden. De normaalwaardes zijn als volgt: HbA1: 95 ~ 98%, HbA2: 2,5 ~ 3,5% en HbF < 1%. Op de chromosomen 11 (β, γ en δ) en 16 (α) liggen de genen die coderen voor de hemoglobineketens. Bij bepaalde gendefecten is er een verminderde aanmaak van een globinetype. Deze wordt dan gecompenseerd door verhoogde aanmaak van een of meerdere andere globinetypen. De verschillende vormen van afwijkingen in het (hemo-)globinemolecuul zijn: α-thalassemie, β-thalassemie, sikkelcelanemie en variant hemoglobine. (Voor de volledigheid; bij aanmaakstoornissen van de porfyrine-ring en het haem ontstaat er een porfyrie). α-thalassemie De synthese van de α-globineketen is verminderd of sterk verminderd. Er zijn vrije β-globineketens en HbA1, HbA2 en HbF zijn verlaagd. De ernst varieert van α-thalassemietrait (asymptomatisch), via HbH-ziekte (verhoogde erytrocytafbraak in de milt) tot hydrops fetalis. Dit is afhankelijk van het aantal genen waarvan een deletie aanwezig is op chromosoom 16. β-thalassemie De synthese van de β-globineketens is verminderd of afwezig. HbA1 is verlaagd en HbA2 en HbF zijn gevolge van compensatoire aanmaak van respectievelijk δ- en γ-globineketens verhoogd. Daarnaast is er een overschot aan onstabiele vrije α-globineketens welke leiden tot intramedullaire hemolyse. Ook hier is er verhoogd afbraak van erytrocyten in de milt. Er ontstaat zeker bij de ernstige vormen een extramedullaire hematopoëse met hepato- en splenomegalie. Sikkelcelanemie Ten gevolge van een autosomaal recessieve vererving ontstaan er afwijkende β-globineketens. Net als bij de variant hemoglobine is er een aminozuur in de β-globineketen vervangen. In dit geval met ernstige gevolgen. Er ontstaat namelijk HbS (α 2,β s ). Bij lage O -spanning zal dit HbS 2 2 polymeriseren en de erytrocyten tot sikkelcellen vervormen die de microcirculatie obstrueren. Ook ontstaat er versnelde afbraak in de milt. Bij infectie, dehydratie (inspanning) of hypoxie kan er een veno-occlusieve crises ontstaan met orgaaninfarcering. Variant hemoglobine Er is een aminozuur in de α- of β-globineketen vervangen. Dit kan klinische symptomen veroorzaken. Soms ontstaat er een verhoogd methemoglobine. Dan wordt het Fe 2+ in de haemgroep omgezet in Fe 3+ waarna er geen O 2 meer gebonden kan worden door het hemoglobine. Tabel 6: Toelichting bij α-thalassemie en variant hemoglobine. NMGT m a a r t

19 (Laboratorium-)onderzoek rond Inspanningstest op gesimuleerde hoogte P B = 534 P B = 760 mmhg VO 2 max 41,6 53,3 ml.kg -1.min -1 SpO 2 (in rust) ~ 100 % SpO 2 (inspanning) 74 % Hartfrequentie (rust) 84 min -1 Hartfrequentie (inspanning) 184 min -1 Vooraf Na afloop Na 24 uur Normaalwaarde hemoglobine 7,9 7,5 8,0 8,6 ~ 10,7 mmol/l hematocriet 0,42 0,40 0,41 0,41 ~ 0,50 l/l reticulocyten 97,7 82,6 86,9 25,0 ~ 120,0 *10 9 /l LDH ~ 250 U/l haptoglobine 0,6 0,5 0,5 0,3 ~ 2,0 g/l Urine soortelijk gewicht 1,010 1,010 1,015 1,002 ~ 1,035 kg/l SpO ~ 100 % SpO 2 : met behulp van een pulsoxymeter gemeten O 2 -saturatie van hemoglobine. De meting na afloop is 3 minuten na de maximale inspanning tijdens het herstel. P B : de luchtdruk (P Barometer ) was 534 mmhg, dit komt overeen met een gesimuleerde hoogte van voet (3.048 meter). De PO 2 (de partiële O 2 -druk) op de gesimuleerde hoogte is 112 mmhg (op 0 meter niveau is de PO mmhg). Tabel 7: Uitslagen aanvullend inspanningsonderzoek bij hypoxie. Conclusie Er is sprake van een microcytaire hypochrome anemie zonder ijzergebrek en zonder hemolyse. Passend bij hemoglobinopathie. De niet bevestigde waarschijnlijkheidsdiagnose bleef een hemoglobine variant dan wel α-thalassemie. Zie tabel 6 Toelichting bij α-thalassemie en variant hemoglobine 7,8,9. Op grond van bovengenoemde Appendix 5 to Subpart B Haematology van MAR-FCL3, deel 1 (tabel 4) was het noodzakelijk om een volledig functionele capaciteit vast te stellen. De crises waren immers op grond van de uitgebreide anamnese al uitgesloten. Besloten werd om naast de inspanningstest welke onderdeel uitmaakt van de reguliere keuring voor klasse 1 van de MAR-FCL3 ook een inspanningstest op gesimuleerde hoogte, dus bij hypoxie, uit te voeren. Hierbij kan beoordeeld worden of de functionele capaciteit (tot inspanning) bij deze geringe anemie ook op hoogte behouden blijft. Daarnaast werd voorafgaand aan en na afloop van de inspanningstest laboratoriumonderzoek verricht om eventuele hemolyse op het spoor te komen. Het is mogelijk dat hemolyse bij een hemoglobinopathie geluxeerd wordt door inspanning, vooral wanneer deze inspanning plaats vindt onder hypoxische omstandigheden. In de hypobare tank van het CML werd een hoogte van voet (3.048 meter) gesimuleerd. Op deze hoogte is de luchtdruk afgenomen van 760 mmhg naar 534 mmhg. De partiële O 2 druk is afgenomen van 160 mmhg op zeeniveau naar 112 mmhg op de gesimuleerde hoogte. Onder deze omstandigheden werd een inspanningstest verricht met behulp van een in de hypobare tank geplaatste stairmaster (een meedraaiend oneindig klimrek). Naast de reguliere bepalingen zoals hartfrequentie, geleverd vermogen en maximaal zuurstofverbruik (VO 2 max), werden ook een aantal laboratoriumbepaling verricht. De uitslagen staan in tabel 7. De afname van de VO 2 max (van 53,3 ml.kg -1.min -1 vooraf bij buitenlucht op grond niveau naar 41,6 ml.kg -1.min -1 op gesimuleerde hoogte) komt overeen met de door anderen gevonden waarde 10. Deze afname kan verklaard worden door het geringere zuurstofaanbod op de gesimuleerde hoogte en door een afname van de maximale arbeid. Onderzoek van urine werd gedaan om dehydratie uit te sluiten. Hiervan bleek inderdaad geen sprake. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor hemolyse ten gevolge van inspanning onder gesimuleerde hoogte c.q. hypoxie. Naar aanleiding van de resultaten van dit aanvullende onderzoek kunnen we stellen dat: functional capability is demonstrated. Hiermee is dus voldaan aan de eisen van de MAR-FCL3. Het advies aan de MLA naar aanleiding van deze initiële klasse 1 vliegmedische keuring is: goedkeuren (zonder restricties) en de vliegmedische verklaring klasse 1 toe te kennen. De MLA heeft het advies zonder het opleggen van een restrictie opgevolgd. s u m m a r y THE AVIATION MEDICAL EXAMINATION OF A MILITARY PILOT CANDIDATE WITH A MINOR ANAEMIA The aviation medical examination is the basis for the flight medical certificate that every airman needs to exercise the privileges of his / her flight licence. There are two different types of aviation medical examinations. The initial examination is very elaborate and requires strict adherence to the regulations. The following periodical examinations leave more room for dispensations and restrictions on the medical certificate. We describe the logistics and procedures of the Dutch military aviation medical examination referring to the MAR-FCL3 regulations. These are compared to the civilian regulations according to JAR-FCL3. The initial examination of a military pilot candidate is used to describe the procedures of the aviation medical examination. A minor anaemia was found in this candidate. Further investigations were necessary before the advise to issue a flight medical certificate could be given. Literatuur: 1. Evans T.: Chapter 36 - International Regulation of Medical Standards. Uit: Rainford D.J., Gradwell D.P. eds. Ernsting s Aviation Medicine, 4 th Ed. Hodder Education: Mitchell S.J., Evans A.D.: Flight Safety and Medical Incapacitation Risk of Airline Pilots. Aviation, Space, and Environmental Medicine 2004;75(3): Nederlandse vertaling van de JAR-FCL3 Medisch Inclusief Amendering 5, A5_tcm pdf 4. Flight Crew Licensing (Medical), Amendment 5, licensing_jars.html 5. MAR-FCL3, 2008, beschikbaar via defensie intranet. 6. JAA Manual of Civil Aviation Medicine, 1 June 2009, Joint Aviation Authorities aviation.html 7. Ma Kai-Wood (RAM 09) Fox Karen Thalassemia (Mar 08). Uit: US Air Force Waiver Guide. Update 9 November Giangrande P.L.F.: Chapter 43 - Haematology. Uit: Rainford D.J., Gradwell D.P. eds. Ernsting s Aviation Medicine, 4 th Ed. Hodder Education: 2006; Benz E.J.: Chapter 91 - Hemoglobinopathies. Uit: Kasper D.L., Fauci A.S., Longo D.L. et al. eds. Harrison s Principles of Internal Medicine, 16 th ed. The McGraw-Hill Companies, Inc; Wehrlin J.P., Hallén J.: Linear decrease in VO 2max and performance with increasing altitude in endurance athletes. Eur J Appl Physiol 2006;96: NMGT m a a r t

20 O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L Meerjarenonderzoek naar de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining in de behandeling van aspecifieke lagerugklachten bij militairen Samenvatting Dit artikel behandelt een meerjarenonderzoek dat door Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF) is uitgevoerd naar de effectiviteit van een op sportmedische principes gebaseerde behandelvorm voor lagerugklachten: het progressief en geïsoleerd trainen van de lumbale extensoren met behulp van een trainingstoestel. Het onderzoek is uitgevoerd bij in totaal 273 defensiemedewerkers, overwegend mannelijke KL-militairen, met niet-acute, aspecifieke lagerugklachten. De resultaten van drie gerandomiseerde studies naar dit behandelconcept worden belicht. Inleiding Aspecifieke lagerugklachten (LRK) behoren steevast tot de top-5 diagnoses van het houdings- en bewegingsapparaat die worden gesteld op het spreekuur van de militaire arts. Onder aspecifiek wordt in dit verband verstaan dat er geen duidelijke aantoonbare medische oorzaak (bijv. radiculair syndroom, spinale stenose, fractuur, tumor) voor de klachten te vinden is. 1 Ook civiel vormen LRK een veel voorkomende en behandelde aandoening. Epidemiologische studies in Westerse landen rapporteren jaarincidentiecijfers tot 20% in de algemene bevolking en jaarprevalentiecijfers tot 55% in werknemerspopulaties. 2,3,4 Mede vanwege de grote maatschappelijke en economische impact zijn weinig medische thema s de laatste decennia aan zoveel wetenschappelijk onderzoek onderhevig geweest als de behandeling van rugklachten. Al die honderden trials, cohortstudies, Fig. 1: Fixeren van het bekken en de bovenbenen van de patiënt. (systematische) reviews en meta-analyses convergeren steeds nadrukkelijker naar één uitkomst: het grootste behandeleffect wordt bereikt als de behandeling een actieve houding van de patiënt vraagt, zoals dat bijvoorbeeld het geval is in oefentherapie of verschillende vormen van multidisciplinaire behandeling. De gerapporteerde effecten zijn over het algemeen echter klein en kortdurend. Midden jaren negentig is vanuit de VS een aantal studies gepubliceerd over geïsoleerde training van de lumbale extensoren, een op sportmedische principes gebaseerde oefentherapie voor aspecifieke rugklachten. 5,6,7,8 Het principe is betrekkelijk eenvoudig: zittend in een trainingstoestel wordt op een aantal manieren het bekken en de bovenbenen van de patiënt gefixeerd (figuur 1), waardoor de patiënt nog maar in een beperktere bewegingsrange van circa 70 vanuit de onderrug kan buigen (flexie: figuur 2A) en weer strekken (extensie: figuur 2B). De fixatie zorgt ervoor dat bewegingen in het heupgewricht worden geëlimineerd, wat een optimale recrutering van de lagerugspieren tot gevolg heeft. Dit zou leiden tot een hoogkwalitatieve trainingsprikkel van deze spiergroep die niet of nauwelijks door vrije oefeningen kan worden bewerkstelligd en die zorgt voor een reconditionering van de aangedane rugmusculatuur. i Amerikaanse onderzoeksgroepen, door dr. P.H. Helmhout a en drs. C.C. Harts b gelieerd aan de firma MedX, meldden goede en soms spectaculaire resultaten met dit concept bij diverse doelgroepen (bodybuilders, gezonde inactieven, rugpatiënten) in termen van krachtsverbetering en klachtenvermindering; de gepubliceerde studies lieten echter wel tekortkomingen zien, daar waar het bijvoorbeeld ging om populatiegrootte, randomisatieprocedure of inadequate controlegroep. 9,10,11 Om meerdere redenen leek het concept van geïsoleerde lagerugtraining aantrekkelijk voor toepassing binnen de defensieorganisatie. Allereerst ging het om een no-nonsense, zuiver trainingsgerichte (biomedische) benadering die mogelijkerwijs beter aansloot bij de belevingswereld van onze doelgroep. Ten tweede ging het om een trainingsconcept dat werd uitgevoerd op trainingsapparatuur vergelijkbaar met die in onze militaire fitnessruimten, zodat enige vertrouwdheid van de doelgroep met het concept verwacht mocht worden. Tenslotte was de omvang van de gehanteerde trainingsprotocollen laag, met trainingsfrequenties van één trainingsset per week of zelfs per twee weken en met een gemiddelde behandeltijd van 10 à 15 minuten. Het feit dat de bestaande studies naar het concept beperkingen vertoonden én dat vanuit de wetenschap behoefte bestond aan onderzoek naar het effect van monotherapieën (d.w.z. één interventietherapie onder de loep nemen) heeft, samen met genoemde argumenten, ertoe geleid dat TGTF een onderzoeksprogramma naar de werkzaamheid van geïsoleerde lagerugtraining is gestart. a Gezondheidswetenschapper Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (PersCo/CLAS). b Gezondheidswetenschapper/manueel therapeut Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (PersCo/CLAS). Artikel ontvangen januari NMGT m a a r t

Understanding and being understood begins with speaking Dutch

Understanding and being understood begins with speaking Dutch Understanding and being understood begins with speaking Dutch Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal The Dutch language links us all Wat leest u in deze folder? 1.

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:

Nadere informatie

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

Mentaal Weerbaar Blauw

Mentaal Weerbaar Blauw Mentaal Weerbaar Blauw de invloed van stereotypen over etnische minderheden cynisme en negatieve emoties op de mentale weerbaarheid van politieagenten begeleiders: dr. Anita Eerland & dr. Arjan Bos dr.

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

Defensie Pijpleiding Organisatie

Defensie Pijpleiding Organisatie Defensie Pijpleiding Organisatie Licence to Operate Kennistafel Buisleidingen Daniëlla Jansen 4 november 2012 Doelstelling Kennis maken met Defensie Pijpleiding Organisatie Wat, wat, waarom DPO Geschiedenis

Nadere informatie

De Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria

De Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria De Invloed van Religieuze Coping op Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria Ria de Bruin van der Knaap Open Universiteit Naam student:

Nadere informatie

Talentmanagement in tijden van crisis

Talentmanagement in tijden van crisis Talentmanagement in tijden van crisis Drs. Bas Puts Page 1 Copyright Siemens 2009. All rights reserved Mission: Achieving the perfect fit Organisatie Finance Sales Customer Engineering Project management

Nadere informatie

Introduction to IBM Cognos Express = BA 4 ALL

Introduction to IBM Cognos Express = BA 4 ALL Introduction to IBM Cognos Express = BA 4 ALL Wilma Fokker, IBM account manager BA Ton Rijkers, Business Project Manager EMI Music IBM Cognos Express Think big. Smart small. Easy to install pre-configured

Nadere informatie

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g S e v e n P h o t o s f o r O A S E K r i j n d e K o n i n g Even with the most fundamental of truths, we can have big questions. And especially truths that at first sight are concrete, tangible and proven

Nadere informatie

KLEIN BINNEN GROOT. Vivaan/DeLimes ZuidOost. 10 april 2015

KLEIN BINNEN GROOT. Vivaan/DeLimes ZuidOost. 10 april 2015 1 KLEIN BINNEN GROOT Vivaan/DeLimes ZuidOost 10 april 2015 GROTE ORGANISATIES EN DAN? 2 Enkele observaties: Probleem met grote organisaties is dat ze zijn opgebouwd/ontstaan uit veel kleinere onderdelen

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 167 Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 Task clarity 1. I understand exactly what the task is 2. I understand exactly what is required of

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

geschiedenis geschiedenis

geschiedenis geschiedenis Examen HAVO 2009 tijdvak 2 woensdag 24 juni 9.00-12.00 uur tevens oud programma geschiedenis geschiedenis Bij dit examen hoort een bijlage. Dit examen bestaat uit 29 vragen. Voor dit examen zijn maximaal

Nadere informatie

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014 Process Mining and audit support within financial services KPMG IT Advisory 18 June 2014 Agenda INTRODUCTION APPROACH 3 CASE STUDIES LEASONS LEARNED 1 APPROACH Process Mining Approach Five step program

Nadere informatie

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland?

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland? First part of the Inburgering examination - the KNS-test Of course, the questions in this exam you will hear in Dutch and you have to answer in Dutch. Solutions and English version on last page 1. In welk

Nadere informatie

Samenvatting geschiedenistoets hoofdstuk 6: Een tijd van revoluties

Samenvatting geschiedenistoets hoofdstuk 6: Een tijd van revoluties Samenvatting geschiedenistoets hoofdstuk 6: Een tijd van revoluties Dit hoofdstuk gaat over opstand in Amerika, Frankrijk en Nederland. Deze opstanden noemen we revoluties. Opstand in Amerika (1775). De

Nadere informatie

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten The relationship between depression symptoms, anxiety symptoms,

Nadere informatie

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M.

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. (Bert) Vrijhoef Take home messages: Voor toekomstbestendige chronische zorg zijn innovaties

Nadere informatie

Dutch survival kit. Vragen hoe het gaat en reactie Asking how it s going and reaction. Met elkaar kennismaken Getting to know each other

Dutch survival kit. Vragen hoe het gaat en reactie Asking how it s going and reaction. Met elkaar kennismaken Getting to know each other Dutch survival kit This Dutch survival kit contains phrases that can be helpful when living and working in the Netherlands. There is an overview of useful sentences and phrases in Dutch with an English

Nadere informatie

Eindexamen geschiedenis havo 2009 - II

Eindexamen geschiedenis havo 2009 - II Ten oorlog! Europese oorlogen 1789-1919. Oorlog als maatschappelijk fenomeen In 1792 begon de eerste Coalitieoorlog. 1p 1 Welk politiek doel streefde Oostenrijk met de strijd tegen Frankrijk na? Gebruik

Nadere informatie

Rethinking leadership and middle management

Rethinking leadership and middle management Rethinking leadership and middle management 17 October 2013 Prof. dr. Jesse Segers The Future Leadership Initiative @Segersjesse challenging thoughts about leadership. Ego-dominant ( macht ) Rationeel

Nadere informatie

geschiedenis geschiedenis

geschiedenis geschiedenis Examen HAVO 2009 tijdvak 1 woensdag 20 mei 9.00-12.00 uur tevens oud programma geschiedenis geschiedenis Bij dit examen hoort een bijlage. Dit examen bestaat uit 30 vragen. Voor dit examen zijn maximaal

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

Als bij een vraag een verklaring of uitleg gevraagd wordt, worden aan het antwoord geen punten toegekend als deze verklaring of uitleg ontbreekt.

Als bij een vraag een verklaring of uitleg gevraagd wordt, worden aan het antwoord geen punten toegekend als deze verklaring of uitleg ontbreekt. Examen VWO 2008 tijdvak 2 woensdag 18 juni 9.00-12.00 uur geschiedenis Bij dit examen hoort een bijlage. Dit examen bestaat uit 25 vragen. Voor dit examen zijn maximaal 76 punten te behalen. Voor elk vraagnummer

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Emotioneel Eten: de Rol van Persoonlijkheid The Relationship between Daily Stress and Emotional Eating: the Role of Personality Arlette Nierich Open Universiteit

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

liniled Cast Joint liniled Gietmof liniled Castjoint

liniled Cast Joint liniled Gietmof liniled Castjoint liniled Cast Joint liniled Gietmof liniled is een hoogwaardige, flexibele LED strip. Deze flexibiliteit zorgt voor een zeer brede toepasbaarheid. liniled kan zowel binnen als buiten in functionele en decoratieve

Nadere informatie

Nieuwsbrief NRGD. Editie 11 Newsletter NRGD. Edition 11. pagina 1 van 5. http://nieuwsbrieven.nrgd.nl/newsletter/email/47

Nieuwsbrief NRGD. Editie 11 Newsletter NRGD. Edition 11. pagina 1 van 5. http://nieuwsbrieven.nrgd.nl/newsletter/email/47 pagina 1 van 5 Kunt u deze nieuwsbrief niet goed lezen? Bekijk dan de online versie Nieuwsbrief NRGD Editie 11 Newsletter NRGD Edition 11 17 MAART 2010 Het register is nu opengesteld! Het Nederlands Register

Nadere informatie

Eindexamen geschiedenis havo 2009 - I

Eindexamen geschiedenis havo 2009 - I Ten oorlog! Europese oorlogen 1789-1919. Oorlog als maatschappelijk fenomeen In de Coalitieoorlogen voerde de Franse regering de dienstplicht in. 2p 1 Leg uit dat zij hiermee de betrokkenheid van Franse

Nadere informatie

270+ Contact Centers. 75talen TELEPERFORMANCE OVERZICHT. 182,000 werknemers. Wereldwijd marktleider in multichannel Klantbeleving Management

270+ Contact Centers. 75talen TELEPERFORMANCE OVERZICHT. 182,000 werknemers. Wereldwijd marktleider in multichannel Klantbeleving Management 1 TELEPERFORMANCE OVERZICHT Wereldwijd marktleider in multichannel Klantbeleving Management Landen waar we aanwezig zijn Landen die we faciliteren Opgericht in 1978 270+ Contact Centers Aanwezig in 62

Nadere informatie

Best Practice Seminar 14 NOVEMBER 2013

Best Practice Seminar 14 NOVEMBER 2013 Best Practice Seminar 14 NOVEMBER 2013 14.00: Welkom Best Practice Seminar 14.10: Centraal PMO als middelpunt van projecten en programma s Yvonne Veenma, Stedin 14.50: Pauze 15.30: Governance in een Enterprise

Nadere informatie

Napoleon. bekendste persoon uit de geschiedenis

Napoleon. bekendste persoon uit de geschiedenis Napoleon bekendste persoon uit de geschiedenis Napoleon behoort tot de meest bekende personen uit de geschiedenis. Hij wist zich van eenvoudige komaf op te werken tot keizer van Frankrijk en heerser over

Nadere informatie

Alcohol policy in Belgium: recent developments

Alcohol policy in Belgium: recent developments 1 Alcohol policy in Belgium: recent developments Kurt Doms, Head Drug Unit DG Health Care FPS Health, Food Chain Safety and Environment www.health.belgium.be/drugs Meeting Alcohol Policy Network 26th November

Nadere informatie

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything:

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything: Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie I feel nothing though in essence everything: Associations between Alexithymia, Somatisation and Depression

Nadere informatie

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Difference in Perception about Parenting between Parents and Adolescents and Alcohol Use of Adolescents

Nadere informatie

Mw. E. Redlich, psycholoog SEIN Mw. A. Hamoen, psycholoog SEIN

Mw. E. Redlich, psycholoog SEIN Mw. A. Hamoen, psycholoog SEIN Slapen is geen geringe kunst: je moet er de hele dag voor wakker blijven Friedrich Nietzsche, Duits dichter en filosoof (1844-1900) Mw. E. Redlich, psycholoog SEIN Mw. A. Hamoen, psycholoog SEIN SEIN en

Nadere informatie

Eindexamen geschiedenis vwo 2009 - I

Eindexamen geschiedenis vwo 2009 - I Ten oorlog! Europese oorlogen 1789-1919. Oorlog als maatschappelijk fenomeen In de landen die Napoleon veroverde, voerde hij een beleid dat: enerzijds paste binnen het gelijkheidsideaal van de Franse Revolutie

Nadere informatie

Hoe is het revalidatie zorggebied op dit moment vormgegeven. Innovaties in de revalidatiezorg. Nieuwe vormen van revalidatie.

Hoe is het revalidatie zorggebied op dit moment vormgegeven. Innovaties in de revalidatiezorg. Nieuwe vormen van revalidatie. Inleiding in de revalidatiegeneeskunde 2011. Hoe is het revalidatie zorggebied op dit moment vormgegeven. De rol van de zorgverzekeraars. Innovaties in de revalidatiezorg. Wat is multidisciplinair. Pijnrevalidatie.

Nadere informatie

Melatonine bij verlate slaapfase Experiment, nog geen bewijzen

Melatonine bij verlate slaapfase Experiment, nog geen bewijzen Melatonine bij verlate slaapfase Experiment, nog geen bewijzen Door Sandra Kooij Nieuwsbrief voor Patiënten, Programma ADHD bij volwassenen, jaargang 4, nummer 2, mei 2008. De meerderheid (zo'n 70%) van

Nadere informatie

Script. Good health starts with good food. That s true for people as much as it is for animals.

Script. Good health starts with good food. That s true for people as much as it is for animals. Script Good health starts with good food. That s true for people as much as it is for animals. Livestock and fish health influence human health, since animal protein is an indispensable part of our food

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

Investment Management. De COO-agenda

Investment Management. De COO-agenda Investment Management De COO-agenda Vijf thema s 1) Markt 2) Wet- en regelgeving 3 5) Rol van de COO 5 3) Operations 4) Technologie 2012 KPMG Accountants N.V., registered with the trade register in the

Nadere informatie

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de Fysiotherapie Praktijk Influence of Movement on Depression in the Physiotherapy Practice J.A. Michgelsen Eerste begeleider: dr. A. Mudde Tweede begeleider:

Nadere informatie

ISO/IEC 20000, van standaardkwaliteit naar kwaliteitsstandaard. NGI Limburg 30 mei 2007

ISO/IEC 20000, van standaardkwaliteit naar kwaliteitsstandaard. NGI Limburg 30 mei 2007 ISO/IEC 20000, van standaardkwaliteit naar kwaliteitsstandaard NGI Limburg 30 mei 2007 1 Tijdlijn 80-er jaren: ITIL versie 1 2000: BS 15000 2001: ITIL versie 2 2002: Aangepaste versie BS 15000 2005: BS

Nadere informatie

OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008

OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008 OVERGANGSREGELS / TRANSITION RULES 2007/2008 Instructie Met als doel het studiecurriculum te verbeteren of verduidelijken heeft de faculteit FEB besloten tot aanpassingen in enkele programma s die nu van

Nadere informatie

Ochtend- avondtype vragenlijst Zelfbeoordelingsversie (MEQ-SA) 1. Naam: Datum:

Ochtend- avondtype vragenlijst Zelfbeoordelingsversie (MEQ-SA) 1. Naam: Datum: Ochtend- avondtype vragenlijst Zelfbeoordelingsversie (MEQ-SA) 1 Naam: Datum: Kies bij iedere vraag het antwoord dat het beste bij u past. Zet een cirkeltje om het antwoord dat het beste aangeeft hoe u

Nadere informatie

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinants and Barriers of Providing Sexual Health Care to Cancer Patients by Oncology

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 QUICK GUIDE C Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 Version 0.9 (June 2014) Per May 2014 OB10 has changed its name to Tungsten Network

Nadere informatie

TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN. JAARGANG 1987 Nr. 158

TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN. JAARGANG 1987 Nr. 158 14 (1987) Nr. 1 TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN JAARGANG 1987 Nr. 158 A. TITEL Notawisseling tussen de Regering van het Koninkrijk der Nederlanden en de Regering van de Bondsrepubliek

Nadere informatie

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 25 november 2008 Nederlandse samenvatting door TIER op 5 juli 2011 Onderwijsondersteunende

Nadere informatie

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken 1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:

Nadere informatie

PICA Patient flow Improvement center Amsterdam

PICA Patient flow Improvement center Amsterdam Operations research bij strategische capaciteitsbeslissingen in de zorg Ger Koole 26 mei 2008 Wat is Operations research? operations research (O.R.) is the discipline of applying advanced analytical methods

Nadere informatie

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers The Influence of Cognitive Stimulation in the Form of Active Learning on Mental Health

Nadere informatie

Multidimensional Fatigue Inventory

Multidimensional Fatigue Inventory Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) Smets E.M.A., Garssen B., Bonke B., Dehaes J.C.J.M. (1995) The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) Psychometric properties of an instrument to asses fatigue.

Nadere informatie

Quick scan method to evaluate your applied (educational) game. Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation Model)

Quick scan method to evaluate your applied (educational) game. Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation Model) WHAT IS LITTLE GEM? Quick scan method to evaluate your applied (educational) game (light validation) 1. Standardized questionnaires Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation

Nadere informatie

Slaap en Slaap-waak ritmiek van pubers

Slaap en Slaap-waak ritmiek van pubers Slaap en Slaap-waak ritmiek van pubers Gerard A. Kerkhof prof.em. Universiteit van Amsterdam Slaap Centrum MCH, Den Haag Facta, Utrecht 26.1.2016 (Peter van Straaten, 2013) Item nummer Gemiddelde scores

Nadere informatie

Multi-disciplinary workshop on Ageing and Wellbeing

Multi-disciplinary workshop on Ageing and Wellbeing Date 7-12-2011 1 Multi-disciplinary workshop on Ageing and Wellbeing Prof. Dr. Inge Hutter Demographer, anthropologist Coordinator Healthy Ageing Alpha Gamma RUG Dean Faculty Spatial Sciences Date 7-12-2011

Nadere informatie

Betekenis nieuwe GRI - Richtlijnen. Rob van Tilburg Adviesgroep duurzaam ondernemen DHV Utrecht, 23 November 2006

Betekenis nieuwe GRI - Richtlijnen. Rob van Tilburg Adviesgroep duurzaam ondernemen DHV Utrecht, 23 November 2006 Betekenis nieuwe GRI - Richtlijnen Rob van Tilburg Adviesgroep duurzaam ondernemen DHV Utrecht, 23 November 2006 Opbouw presentatie 1. Uitgangspunten veranderingen G2 - > G3 2. Overzicht belangrijkste

Nadere informatie

Memo Academic Skills; the basis for better writers

Memo Academic Skills; the basis for better writers Memo Academic Skills; the basis for better writers With the rise of broader bachelor degrees and the University College, Dutch universities are paying more attention to essays and other written assignments.

Nadere informatie

Uitwegen voor de moeilijke situatie van NL (industriële) WKK

Uitwegen voor de moeilijke situatie van NL (industriële) WKK Uitwegen voor de moeilijke situatie van NL (industriële) WKK Kees den Blanken Cogen Nederland Driebergen, Dinsdag 3 juni 2014 Kees.denblanken@cogen.nl Renewables genereren alle stroom (in Nederland in

Nadere informatie

Een gezondheidscheck via het werk: wat vinden werknemers ervan?

Een gezondheidscheck via het werk: wat vinden werknemers ervan? Een gezondheidscheck via het werk: wat vinden werknemers ervan? Olga Damman Allard van der Beek Danielle Timmermans -0- Department of Public and Occupational Health Quality of Care EMGO Institute for Health

Nadere informatie

Business Architectuur vanuit de Business

Business Architectuur vanuit de Business Business Architectuur vanuit de Business CGI GROUP INC. All rights reserved Jaap Schekkerman _experience the commitment TM Organization Facilities Processes Business & Informatie Architectuur, kun je vanuit

Nadere informatie

Bijlage VMBO-KB. geschiedenis en staatsinrichting CSE KB. tijdvak 2. Bronnenboekje. KB-0125-a-12-2-b

Bijlage VMBO-KB. geschiedenis en staatsinrichting CSE KB. tijdvak 2. Bronnenboekje. KB-0125-a-12-2-b Bijlage VMBO-KB 2012 tijdvak 2 geschiedenis en staatsinrichting CSE KB Bronnenboekje KB-0125-a-12-2-b Staatsinrichting van Nederland bron 1 Een beschrijving van een politieke stroming (rond 1870): Zij

Nadere informatie

Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt The role of mobility in higher education for future employability

Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt The role of mobility in higher education for future employability The role of mobility in higher education for future employability Jim Allen Overview Results of REFLEX/HEGESCO surveys, supplemented by Dutch HBO-Monitor Study migration Mobility during and after HE Effects

Nadere informatie

Rapportage. Politie in aanraking met veteranen. Stuurgroep Politie in aanraking met veteranen

Rapportage. Politie in aanraking met veteranen. Stuurgroep Politie in aanraking met veteranen Rapportage Politie in aanraking met veteranen Stuurgroep Politie in aanraking met veteranen Doorn 9 juni 2011 1 Aanleiding en opzet van het onderzoek In de uitvoering van haar taak komt de politie ook

Nadere informatie

Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA.

Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA. Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA. Isala Anouk Spijkerman & Marieke Hollewand 24 september 2014 Introductie Veel voorkomende operaties in Nederland: Totale knie prothese:

Nadere informatie

Verantwoorde opslag in perspectief van Europese richtlijnen. Peter N. Ruys

Verantwoorde opslag in perspectief van Europese richtlijnen. Peter N. Ruys Verantwoorde opslag in perspectief van Europese richtlijnen Peter N. Ruys 1 Opslag in ULT 1. Humaan materiaal voor in vitro diagnostiek 2. Humaan materiaal voor terug plaatsing 3. Humaan materiaal voor

Nadere informatie

Lezing 7 december IPMA

Lezing 7 december IPMA Lezing 7 december IPMA Portfoliomanagement bij onvoorspelbaarheid Portfolio Management (PfM), definition PfM is the management of one or more project portfolios so as to maximize the contribution of projects

Nadere informatie

De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de. Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers. and Work Satisfaction of Employees

De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de. Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers. and Work Satisfaction of Employees De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers The Influence of Job Demands and Job Resources on Psychological Fatigue and Work Satisfaction

Nadere informatie

Tilburg University. Technieken van kwalitatief onderzoek 1 Verhallen, T.M.M.; Vogel, H. Published in: Tijdschrift voor Marketing

Tilburg University. Technieken van kwalitatief onderzoek 1 Verhallen, T.M.M.; Vogel, H. Published in: Tijdschrift voor Marketing Tilburg University Technieken van kwalitatief onderzoek 1 Verhallen, T.M.M.; Vogel, H. Published in: Tijdschrift voor Marketing Publication date: 1982 Link to publication Citation for published version

Nadere informatie

Interaction Design for the Semantic Web

Interaction Design for the Semantic Web Interaction Design for the Semantic Web Lynda Hardman http://www.cwi.nl/~lynda/courses/usi08/ CWI, Semantic Media Interfaces Presentation of Google results: text 2 1 Presentation of Google results: image

Nadere informatie

Inhoudsopgaven I. Voorwoord II. Drijfveer III. Geschiedenis -doelstelling - missie - visie - werkgebieden - middelen

Inhoudsopgaven I. Voorwoord II. Drijfveer III. Geschiedenis -doelstelling - missie - visie - werkgebieden - middelen Inhoudsopgaven I. Voorwoord II. Drijfveer III. Geschiedenis doelstelling missie visie werkgebieden middelen IV. Locatie V. Doelgroep VI. Activiteiten VII. Financiën VIII. Planning 20122013 1 Stichting

Nadere informatie

Stages in het flexibel semester. Initiatiefvoorstel voor het implementeren van studiepunten voor stages in het flexibel semester

Stages in het flexibel semester. Initiatiefvoorstel voor het implementeren van studiepunten voor stages in het flexibel semester Initiatiefvoorstel Fractie SAM Stages in het flexibel semester Initiatiefvoorstel voor het implementeren van studiepunten voor stages in het flexibel semester Fractie SAM Aan de universiteitsraad 13 november

Nadere informatie

Het opschorten van de handel op de Amsterdamse Effectenbeurs Kabir, M.R.

Het opschorten van de handel op de Amsterdamse Effectenbeurs Kabir, M.R. Tilburg University Het opschorten van de handel op de Amsterdamse Effectenbeurs Kabir, M.R. Published in: Bedrijfskunde: Tijdschrift voor Modern Management Publication date: 1991 Link to publication Citation

Nadere informatie

EP-Nuffic Jaarcongres 2015 Doorlopende leerlijn: Internationale Competenties in het hoger onderwijs. Jos Walenkamp Lector Internationale Samenwerking

EP-Nuffic Jaarcongres 2015 Doorlopende leerlijn: Internationale Competenties in het hoger onderwijs. Jos Walenkamp Lector Internationale Samenwerking EP-Nuffic Jaarcongres 2015 Doorlopende leerlijn: Internationale Competenties in het hoger onderwijs Jos Walenkamp Lector Internationale Samenwerking Samenvatting Wereldburgers, in de 21 ste eeuw, benodigde

Nadere informatie

Introductie Extended Enterprise

Introductie Extended Enterprise Redactioneel Introductie Extended Enterprise M. van den Berg Journal of Chain-computerisation Information Exchange for Chain Co-operation 2013 Volume 4, Art. #6 Ontvangen: 1 maart 2013 Geaccepteerd: 1

Nadere informatie

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Influence of Mindfulness Training on Parental Stress, Emotional Self-Efficacy

Nadere informatie

De Franse keizer Napoleon voerde rond 1800 veel oorlogen in Europa. Hij veroverde verschillende gebieden, zoals Nederland en België. Maar Napoleon leed in 1813 een zware nederlaag in Duitsland. Hij trok

Nadere informatie

Jennifer Machielse. Lennart Stachowitz. Studentleden Medezeggenschapsraad NHTV

Jennifer Machielse. Lennart Stachowitz. Studentleden Medezeggenschapsraad NHTV Studentleden Medezeggenschapsraad NHTV Jennifer Machielse I am Jennifer Machielse, spontaneous, self-conscious and a go-getter, that s me. I am a fourth-year student Marketing & Communication in Tourism

Nadere informatie

Tilburg University. Chapters 1-7 Bouckaert, L.; Sels, A.T.H.

Tilburg University. Chapters 1-7 Bouckaert, L.; Sels, A.T.H. Tilburg University Chapters 1-7 Bouckaert, L.; Sels, A.T.H. Published in: Waarden-in-Spanning. Conflicterende Keuzen bij Zelfstandige Ondernemers, Land en- Tuinbouwers Publication date: 2001 Link to publication

Nadere informatie

De Gezonde Wijk. Samenspel in ruimte Symposium voor gemeenten, corporaties en zorgorganisaties 29 oktober 2009

De Gezonde Wijk. Samenspel in ruimte Symposium voor gemeenten, corporaties en zorgorganisaties 29 oktober 2009 De Gezonde Wijk Samenspel in ruimte Symposium voor gemeenten, corporaties en zorgorganisaties 29 oktober 2009 De Gezonde Wijk, thema van de toekomst AT Osborne organiseert op 29 oktober 2009 het symposium:

Nadere informatie

Bareld Bruining ZIN & ONZIN VAN ON-LINE PROCESS ANALYZERS

Bareld Bruining ZIN & ONZIN VAN ON-LINE PROCESS ANALYZERS Bareld Bruining ZIN & ONZIN VAN ON-LINE PROCESS ANALYZERS AGENDA q Skilledin introductie q Zin & Onzin van On-line process analyzers q Samenvatting TRAIN TO RETAIN TRAIN TO RETAIN -TRAINING Development

Nadere informatie

Tilburg University Het voorkomen van merkverwarring General rights Take down policy

Tilburg University Het voorkomen van merkverwarring General rights Take down policy Tilburg University Het voorkomen van merkverwarring Hacker, T.W.F.; Verhallen, T.M.M. Published in: Tijdschrift voor Marketing Publication date: 1988 Link to publication Citation for published version

Nadere informatie

gebruik van niet-humane primaten (nhp) als proefdier nut en noodzaak?

gebruik van niet-humane primaten (nhp) als proefdier nut en noodzaak? gebruik van niet-humane primaten (nhp) als proefdier nut en noodzaak? publiekssamenvatting 2014 Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) Sommige rechten zijn voorbehouden / Some rights

Nadere informatie

Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats.

Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats. Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats. Development, Strategies and Resilience of Young People with a Mentally

Nadere informatie

Palliative care in an aging society Palliatieve zorg in een ouder wordende samenleving. 3rd Amsterdam Symposium on Palliative Care

Palliative care in an aging society Palliatieve zorg in een ouder wordende samenleving. 3rd Amsterdam Symposium on Palliative Care 3rd Amsterdam Symposium on Palliative Care Palliative care in an aging society Palliatieve zorg in een ouder wordende samenleving Dinsdag 8 oktober 2013 Auditorium Vrije Universiteit Amsterdam Palliative

Nadere informatie

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie Is Orthopedische Manuele Therapie nog Orthopedische Manuele Therapie? Zijn de huidige paradigma shifts wenselijk?

Nadere informatie

College s wel/niet s morgens vroeg?

College s wel/niet s morgens vroeg? College s wel/niet s morgens vroeg? Gerard A. Kerkhof prof.em. Universiteit van Amsterdam Slaap Centrum MCH, Den Haag Topdag, FACTA 12.2.2015 Tijd van inslapen (doordeweeks) 40 30 % 20 10 0 < 22: 22: -

Nadere informatie

Tilburg University. Huisvuilscheidingsproeven in Nederland Pieters, Rik; Verhallen, T.M.M. Published in: Beswa-Revue. Publication date: 1985

Tilburg University. Huisvuilscheidingsproeven in Nederland Pieters, Rik; Verhallen, T.M.M. Published in: Beswa-Revue. Publication date: 1985 Tilburg University Huisvuilscheidingsproeven in Nederland Pieters, Rik; Verhallen, T.M.M. Published in: Beswa-Revue Publication date: 1985 Link to publication Citation for published version (APA): Pieters,

Nadere informatie

Bedrijfscontinuïteit met behulp van een BCMS

Bedrijfscontinuïteit met behulp van een BCMS Bedrijfscontinuïteit met behulp van een BCMS 26 november 2014 Aart Bitter@ISGcom.nl www.information-security-governance.com Disaster Recovery Plan 2 The Bitter Brew Case To Brew or not to Brew, That s

Nadere informatie

TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN. JAARGANG 1951 No. 16 Overgelegd aan de Staten-Generaal door de Minister van Buitenlandse Zaken

TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN. JAARGANG 1951 No. 16 Overgelegd aan de Staten-Generaal door de Minister van Buitenlandse Zaken 1 (1951) No. 1 TRACTATENBLAD VAN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN JAARGANG 1951 No. 16 Overgelegd aan de Staten-Generaal door de Minister van Buitenlandse Zaken A. TITEL Notawisseling houdende een aanvullende

Nadere informatie

Risk & Requirements Based Testing

Risk & Requirements Based Testing Risk & Requirements Based Testing Tycho Schmidt PreSales Consultant, HP 2006 Hewlett-Packard Development Company, L.P. The information contained herein is subject to change without notice Agenda Introductie

Nadere informatie

Creatief onderzoekend leren

Creatief onderzoekend leren Creatief onderzoekend leren De onderwijskundige: Wouter van Joolingen Universiteit Twente GW/IST Het probleem Te weinig bèta's Te laag niveau? Leidt tot economische rampspoed. Hoe dan? Beta is spelen?

Nadere informatie

Next Generation Risk Based Certification

Next Generation Risk Based Certification BUSINESS ASSURANCE Next Generation Risk Based Certification DNV GL Relatiedag - 11 november 2014 Albert Zwiesereijn 2014-06-05 1 SAFER, SMARTER, GREENER Albert Zwiesereijn 37 jaar Voor DNV GL Officier

Nadere informatie