RSAD-document. Beschrijving van het RSAD-model, de basis van DOT, de DBC-systematiek voor de ziekenhuiszorg. Versie

Transcriptie

1 RSAD-document Beschrijving van het RSAD-model, de basis van DOT, de DBC-systematiek voor de ziekenhuiszorg Versie

2 Inhoudsopgave Disclaimer... 4 Leeswijzer Managementsamenvatting Aspecten DOT RSAD model DOT - DBC s op weg naar transparantie Doelstelling van de DBC systematiek Totstandkoming DOT op hoofdlijnen Overzicht Kenmerken DOT systematiek RSAD model Algemeen RSAD - Registratie van het medisch handelen Uitgangspunten registratieregels Openen subtraject Registratie Intensive Care Relatie tussen registratie en tabellen RSAD: Samenvatten van de geleverde zorg Geautomatiseerd een zorgtraject afsluiten HL7-berichten RSAD: Afleiden van de declarabele producten Het afleidingsmechanisme Kenmerken van de grouper Hashcode Overige verrichtingen en OZP s Productie- en trial-afleidingen Input en output van de grouper Uitval Meldingen van de grouper Zorgproductenviewer (ZPV) Aanspraak Machtigingen WBMV DBC-Onderhoud 2 38

3 3.5 RSAD: Declareren bij zorgverzekeraar EI-standaard Factuurinformatie DIS-aanlevering Aanmeldprocedures zorginstellingen voor DOT-implementatie Aanmelden voor het testen van DOT Gebruikersovereenkomst zorginstelling voor grouper DOT-Datamodel Bijlage 1: Overzicht verwijzingen naar technische documenten Bijlage 2: Begrippenlijst DBC-Onderhoud 3 38

4 Disclaimer Aan deze publicatie kunnen geen rechten ontleend worden. Hoewel de inhoud van deze publicatie met de grootste zorgvuldigheid is samengesteld, aanvaardt DBC-Onderhoud geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie. Verveelvoudiging en verspreiding is toegestaan mits DBC-Onderhoud als bron wordt vermeld, dan wel als bron herkenbaar blijft. Voor inhoudelijke vragen over de DBC systematiek kunt u terecht bij ons Informatie- en Servicecentrum: helpdeskzz@dbconderhoud.nl. DBC-Onderhoud 4 38

5 Leeswijzer Dit document beschrijft het model waarop de registratie van de ziekenhuiszorg is gebaseerd met de invoering van DOT per 1 januari 2012: het zogeheten RSAD model waarmee de Registratie, Samenvatting, Afleiding en Declaratie van de verleende zorg wordt beschreven. In de beschrijving van het model wordt de patiënt gevolgd in zijn zorgtraject. Tevens beschrijft dit document de samenhang van de Ziekenhuis Informatie Systemen (ZIS) en de landelijke grouper en de plaats van de (nieuwe) kerntabellen in het RSAD model. Dit document is primair bedoeld voor ICT-leveranciers, echter: voor technische details wordt verwezen naar specifieke documenten zoals genoemd in de betreffende hoofdstukken van dit RSAD document. Dit document is tevens bedoeld om in gebruikerstermen het RSAD model te beschrijven, om medewerkers van de zorgadministratie en financiële administratie inzicht te bieden in de concepten en begrippen van de DBC systematiek DOT. Hoofdstuk 2 van dit document beschrijft de kenmerkende elementen van DOT. Hoofdstuk 3 beschrijft achtereenvolgens de vier stappen van het RSAD model. Tevens vindt u in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk hoe een zorginstelling zich kan aanmelden voor aansluiting op de grouper. Bijlage 1 geeft een overzicht van alle technische documenten en waar deze te vinden zijn. Tenslotte is in Bijlage 2 een uitgebreide begrippenlijst toegevoegd om een eenduidige taal in de DBC-wereld te bevorderen. Samenhang RSAD document en releases DOT-tabellen De actuele versie van het RSAD document beschrijft het model zoals dat per 1 januari 2012 is geïmplementeerd. De meest actuele release van de relevante tabellen en overige documentatie vindt u op de website van DBC-Onderhoud. Een overzicht hiervan wordt gegeven in Bijlage 1: Symbolen en doorverwijzingen Dit symbool geeft aan dat meer informatie verkrijgbaar is op de website waarnaar wordt verwezen. De tekst staat apart en omkaderd. Dit symbool geeft aan dat meer informatie verkrijgbaar is in een separaat document. De tekst staat apart en omkaderd. TEKST Blauw onderstreepte tekst die niet in kaders staat, betreft een doorverwijzing binnen het document. DBC-Onderhoud 5 38

6 1 Managementsamenvatting DBC s Op weg naar Transparantie (kortweg: DOT) is de verdere ontwikkeling van de sinds 2005 ingevoerde Diagnose Behandel Combinatie systematiek voor de ziekenhuiszorg. 1.1 Aspecten DOT Een van de belangrijke aspecten van DOT is de ontwikkeling van een nieuwe productstructuur, oftewel de wijze waarop diagnoses en behandelingen worden vertaald in zorgproducten. Zorgproducten zijn een clustering van verwante diagnoses en bijbehorende zorgactiviteiten en zijn als gevolg daarvan medisch herkenbaar en kosten- en werklasthomogeen. Een ander aspect zijn de nieuwe registratieregels voor zorgtrajecten en subtrajecten. Voordat DOT werd ingevoerd werden zorgtrajecten handmatig afgesloten. Binnen DOT kan dit in de meeste gevallen door de ZIS-systemen zelf worden gedaan aan de hand van geautomatiseerde afsluitregels. Dit vereenvoudigt de administratieve lasten voor de zorginstellingen. Een derde kenmerk van DOT is een nieuw afleidingsmechanisme. De afleiding naar zorgproducten gebeurt door een landelijke applicatie, de grouper. Binnen de grouper wordt het zorgprofiel via de DOT productstructuur afgeleid tot declarabele producten (i.e. zorgproducten). De zorginstelling verwerkt deze zorgproducten vervolgens tot declaraties aan de zorgverzekeraars en tot een rapportage (Minimale Dataset (MDS) ) voor aanlevering aan het DBC Informatiesysteem (DIS). 1.2 RSAD model Het registratiemodel waar DOT op is gebaseerd, is het zogeheten RSAD model: van Registratie en Samenvatten naar Afleiden en Declareren, zoals in figuur 1 is weergegeven. Dit model is in dit document nader toegelicht. Zorgaanbieder MDS (DIS formaat) Patiënt met zorgvraag Zorgvraag 1. Registreren Systeem: ZIS Activiteiten: Openen zorgtraject Registreren van zorgactiviteiten Basisset DBC gegevens 2. Samenvatten Systeem: ZIS Activiteiten: Koppelen activiteiten aan zorg(sub)traject Afsluiten subtraject Samenstellen declaratiedataset 4. Declareren Systeem: ZIS Activiteiten: Bepalen debiteur Bepalen tarief Verzenden aan zorgverzekeraars Verzenden aan DIS Nota (EI formaat) DIS DBC Onderhoud Zorgverzekeraar Declaratie dataset 3. Afleiden Systeem: Grouper Activiteiten: Afleiden o.b.v. DOT productstructuur Bepalen overige zorgproducten (OZP) Verzegelen declaratiedataset Declarabele producten Figuur 1 conceptueel RSAD model DBC-Onderhoud 6 38

7 2 DOT - DBC s op weg naar transparantie De zorgvraag in Nederland neemt jaarlijks toe en de zorg wordt steeds complexer. De DBC systematiek is ingevoerd om inzicht te houden op welke zorg wordt geleverd en welke kosten daarmee gemoeid zijn, zonder aan kwaliteit en veiligheid in te boeten. 2.1 Doelstelling van de DBC systematiek De belangrijkste doelstelling van de DBC systematiek is het bereiken van transparantie van zorgproductie, kosten en kwaliteit, zowel op landelijk als op zorginstellingniveau 1. Die transparantie maakt het voor betrokken partijen mogelijk om doelen ten aanzien van kosten en kwaliteit te stellen en hierop gerichte acties te ondernemen Totstandkoming Vóór introductie van de DBC systematiek was de gewenste transparantie nog onvoldoende aanwezig. Dit kwam mede doordat ziekenhuizen voor hun activiteiten een vast budget kregen: de zogenoemde Functiegerichte Budgettering (FB). Voor specialisten gold een vergelijkbare Lumpsumregeling, die in 2008 is afgeschaft. Tot dusverre bestond geen directe relatie tussen prestatie en werkelijke kosten en ontbrak het daardoor ook aan financiële prikkels om informatie te verzamelen over kosten en kwaliteit van productie. De zorgsector en de overheid vonden deze situatie niet langer aanvaardbaar en hebben daarom in 2005 de DBC systematiek als informatie-instrument ingevoerd. Al snel werd duidelijk dat de DBC systematiek de gewenste transparantie in de zorg dichterbij bracht. Na een aantal jaren ervaring te hebben opgedaan met deze systematiek, hebben de branchepartijen samen een rapport geschreven waarin een aantal verbeterpunten is benoemd, het rapport Eenvoudig beter. Op verzoek van de NZa heeft DBC-Onderhoud deze verbeterpunten vertaald naar verbetering van de systematiek. Het resultaat hiervan is de invoering van de DBC s op weg naar Transparantie, kortweg DOT die in 2012 heeft plaatsgevonden. 1 De term zorginstelling wordt gebruikt als een verzamelnaam voor alle zorgverlenende organisaties welke (een deel) van de geleverde zorg bekostigen a.d.h.v. de DBC systematiek,.dit zijn onder andere algemene en academische ziekenhuizen, de categorale (specialistische) instellingen en de zelfstandige behandelcentra (ZBC). Ook privéklinieken en zelfstandig gevestigde medisch specialisten vallen hieronder. DBC-Onderhoud 7 38

8 2.2 DOT op hoofdlijnen Overzicht Figuur 2 brengt DOT, de nieuwe DBC systematiek in beeld: een zorginstelling registreert volgens de landelijke registratieregels de verleende zorg in haar lokale Ziekenhuis InformatieSysteem (ZIS). De registratie van zorgactiviteiten gebeurt in een zorgtraject, waarin specialistische zorg wordt vastgelegd in aparte subtrajecten. Wanneer een specialistische behandeling klaar is, worden de uitgevoerde zorgactiviteiten samengevat in een zogenoemd zorgprofiel en wordt het bijbehorend subtraject afgesloten. Om de uitgevoerde zorg declarabel te maken wordt het afgesloten subtraject verzonden naar de grouper het landelijk systeem dat op basis van een beslisboom (productstructuur) zorgprofielen omzet naar declarabele DBC-zorgproducten. De retour ontvangen zorgproducten worden in het ZIS gebruikt om declaraties in te dienen bij zorgverzekeraars. Daarnaast wordt de zorgproducten en het zorgprofiel aan het DBC InformatieSysteem (DIS) verstuurd die deze gegevens (de DIS data) gebruikt om de DBC Systematiek te verbeteren. Figuur 2 - Samenhang van de belangrijkste DOT kenmerken De DOT leergang is een online cursus waarin (een onderdeel van) DOT wordt geïntroduceerd, waarin het RSAD model uitgebreid wordt toegelicht. Zie de website Kenmerken DOT systematiek De DOT Systematiek heeft drie hoofdkenmerken: 1. Productstructuur 2. Automatische afsluiting van zorg(sub)trajecten 3. Afleiding op basis van één landelijk afleidsysteem de grouper Hierna worden deze kenmerken behandeld. DBC-Onderhoud 8 38

9 Productstructuur Een van de belangrijke aspecten van de DBC systematiek DOT is de ontwikkeling van een productstructuur, ofwel een manier waarop diagnoses en behandelingen worden vertaald in zorgproducten. Om aansluiting op internationaal afgesproken classificaties te garanderen is de productstructuur gebaseerd op de International Classification of Diseases (ICD10). Zie de website voor meer informatie over ICD10 Een belangrijk kenmerk is dat de productstructuur in principe specialismenoverstijgend is, ofwel dat specialismen die dezelfde zorg leveren, ook dezelfde zorgproducten declareren. Door DOT is de medische herkenbaarheid van zorgproducten toegenomen en de zorgproducten zijn meer kosten- en werklasthomogeen. Deze aspecten zijn nuttig voor onderhandelingsproces over prijs en kwaliteit tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Zo zijn circa 4000 medisch herkenbare, kostenen werklasthomogene zorgproducten ontstaan met kostprijzen, zoals berekend door DBC-Onderhoud op grond van historische DIS-data. In de kostprijzen zijn niet alleen directe kosten, zoals uurtarieven van specialisten en medicijnen opgenomen, maar ook indirecte overheadkosten zoals onderhoudskosten en kapitaallasten van de zorginstelling meegenomen. DOT productstructuur DBC dataset van patiënt Typerende diagnose? Zorgproductgroep Zorgproductgroep Typerende zorgactiviteiten? Behandelgroep Behandelgroep Behandelgroep Zorgzwaarte, WBMV, aanspraak RESULTAAT DOT zorgproduct (declarabele prestatie) Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct + OZP s Intensive Care Dure geneesmiddelen Overige Figuur 3 - De productstructuur Het zorgproduct wordt bepaald op basis van de door een zorginstelling aangeleverde dataset die bestaat uit de typerende diagnose conform de Elektronische Typeringslijst. In enkele gevallen wordt bij het doorlopen van de beslisboom de keuze bepaald door het specialisme of de typerende zorgactiviteit. Bij het bepalen van de DBC-zorgproducten is binnen elke zorgproductgroep een onderscheid gemaakt naar de volgende typen DBC-zorgproducten: Intensieve/invasieve zorgproducten (klinisch, dagbehandeling of poliklinisch) DBC-Onderhoud 9 38

10 Conservatief klinische zorgproducten (niet-operatief) Poliklinische en dagbehandeling zorgproducten (niet-operatief; ook wel: ambulante producten) De grouper gebruikt het profiel van geregistreerde zorgactiviteiten behorende bij het subtraject, om conform de beslisregels van de productstructuur in combinatie met de diagnose en behandelgegevens op een geautomatiseerde manier het zorgproduct af te leiden. Voor de puur diagnostische zorgtrajecten kan ook de zorgvraag onderscheidend zijn. Als de combinatie van diagnose en behandeling niet tot een declarabel product leidt, dan is er sprake van uitval. In de onderstaande afbeelding zijn de uitvalpunten in oranje weergegeven. Figuur 4 Afleiding van zorgproduct via beslisboom Afleiding naar zorgproducten gebeurt door middel van beslisbomen die zijn ingebouwd in de grouper (zie 3.4 DBC-Onderhoud 10 38

11 RSAD: Afleiden van de declarabele producten). Aan de hand van de (typerende) diagnose wordt de topboom bepaald waaronder weer een aantal beslisbomen hangt. Automatische afsluiting en afsluitregels Het tweede kenmerk van DOT is de automatische afsluiting van zorg(sub)trajecten. Om dit mogelijk te maken zijn afsluitregels voor zorgtrajecten en bijbehorende subtrajecten ontwikkeld. In de tot en met 2011 gehanteerde DBC systematiek moesten zorgtrajecten en subtrajecten (toen nog DBC s) veelal handmatig door de arts worden afgesloten. In DOT kunnen de zorgtrajecten en subtrajecten aan de hand van de afsluitregels in de ZIS-systemen in de meeste gevallen automatisch worden afgesloten. Afleidingsmechanisme Een derde kenmerk van DOT is het afleidingsmechanisme. De afleiding naar zorgproducten gebeurt door een landelijke applicatie, de grouper. Binnen de grouper een voor zorginstellingen toegankelijke webapplicatie wordt het subtraject met bijbehorende zorgactiviteiten via de productstructuur afgeleid tot DBC-zorgproducten en eventuele overige zorgproducten (OZP s). De zorginstelling verwerkt deze zorgproducten en OZP s vervolgens tot declaraties aan zorgverzekeraars en tot een rapportage aan het DIS. DBC-Onderhoud 11 38

12 3 RSAD model 3.1 Algemeen Binnen DOT kent het proces vanaf het eerste contact van de patiënt met een zorgvraag tot aan het declareren van de zorg de volgende stappen: Registratie, Samenvatten, Afleiden en Declareren, het zogenoemde RSAD model, zoals in figuur 5 is weergegeven. Zorgaanbieder MDS (DIS formaat) Patiënt met zorgvraag Zorgvraag 1. Registreren Systeem: ZIS Activiteiten: Openen zorgtraject Registreren van zorgactiviteiten Basisset DBC gegevens 2. Samenvatten Systeem: ZIS Activiteiten: Koppelen activiteiten aan zorg(sub)traject Afsluiten subtraject Samenstellen declaratiedataset 4. Declareren Systeem: ZIS Activiteiten: Bepalen debiteur Bepalen tarief Verzenden aan zorgverzekeraars Verzenden aan DIS Nota (EI formaat) DIS DBC Onderhoud Zorgverzekeraar Declaratie dataset 3. Afleiden Systeem: Grouper Activiteiten: Afleiden o.b.v. DOT productstructuur Bepalen overige zorgproducten (OZP) Verzegelen declaratiedataset Declarabele producten Figuur 5 conceptueel RSAD model Na de registratie (R) van de diagnose en de verrichte zorgactiviteiten tijdens het zorgtraject worden deze gegevens op basis van afsluitregels en op vastgestelde momenten in een subtraject samengevat (S). Dit leidt tot een declaratie-dataset die naar het landelijke systeem voor afleiding, de grouper, wordt verzonden om hieruit een DBC-zorgproduct met indien van toepassing OZP s af te leiden (A). De grouper stuurt het resultaat, verzegeld met een zogenoemde hashcode 2, terug naar de zorginstelling. Het ZIS van de zorginstelling voegt hieraan de tarieven toe zoals deze zijn overeengekomen met de zorgverzekeraars. Tenslotte worden vanuit het ZIS de te declareren (D) producten opgestuurd naar de verzekeraars met berichten volgens de EI-standaard. Daarnaast stuurt het ZIS van de zorginstelling het profiel van de dataset 3, niet herkenbaar op naam, op naar het DIS middels de hiervoor verplichte standaard voor Gegevensaanlevering DIS (zie paragraaf 3.6 DIS-aanlevering ). In dit hoofdstuk worden de vier stappen van dit model toegelicht. Tevens wordt beschreven wat de functie is van de diverse tabellen en waar deze hun plek vinden in het RSAD model. Zie voor registratieregels ook hoofdstuk 2 DOT - DBC s op weg naar transparantie. 2 Zie Bijlage 2: Begrippenlijst DBC-Onderhoud 12 38

13 3.2 RSAD - Registratie van het medisch handelen Zorginstelling Patiënt met zorgvraag 1. Registreren Systeem: ZIS Zorgvraag Activiteiten: Openen zorgtraject Registreren van zorgactiviteiten Basisset DBC gegevens Figuur 6 RSAD stap 1. Registreren De registratie start met het openen van een zorgtraject naar aanleiding van de zorgvraag van de patiënt. Met het openen van het zorgtraject wordt automatisch een subtraject geopend waaraan de zorgactiviteiten worden gekoppeld Uitgangspunten registratieregels Voor de registratieregels gelden de volgende uitgangspunten: wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer specialismen zijn betrokken, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject (mits er sprake is van een eigen zorgvraag voor het betreffende specialisme) in een zorgtraject zijn momenten gedefinieerd waarop de geleverde zorg wordt gedeclareerd: de afsluitmomenten van het subtraject. De periode binnen het zorgtraject waarover de geleverde zorg wordt gedeclareerd, heet een subtraject Openen subtraject Het zorgtraject volgt het zorgproces en de declaratie gebeurt vervolgens per subtraject. In een zorgtraject kunnen achtereenvolgens een of meer subtrajecten geregistreerd worden. Figuur 7 - Een zorgtraject met subtraject met zorgtype 11 of 21 kan uit meerdere subtrajecten bestaan De uitgevoerde zorgactiviteiten zoals consulten, diverse onderzoeken, ligdagen, OK-activiteiten, dureen weesgeneesmiddelen worden bij het zorgtraject geregistreerd 4. De koppeling aan het zorgtraject vindt direct plaats als onderdeel van de registratie of naderhand via het koppelmechanisme. In het zorgtraject worden alle zorgactiviteiten vastgelegd die door het specialisme en eventuele ondersteuners aan de patiënt zijn geleverd en gerelateerd zijn aan de oorspronkelijke zorgvraag van de patiënt. Wanneer een ander poortspecialisme betrokken wordt bij de behandeling en er sprake is van een eigen zorgvraag, opent dat specialisme een eigen zorgtraject en registreert de zorgactiviteiten die 4 Zie de Zorgactiviteiten Tabel op de website van DBC-Onderhoud - voor alle zorgactiviteiten, inclusief de als zorgactiviteiten gedefinieerde dure en weesgeneesmiddelen. DBC-Onderhoud 13 38

14 daarbij horen. In deze situatie wordt als verwijzer het specialisme vermeld dat de patiënt naar het andere specialisme heeft verwezen. Het RSAD model biedt de mogelijkheid om in een apart zorg/subtraject 5 specifieke zorg te registreren die geen medebehandeling is, maar wel deel uitmaakt van de behandeling. Het gaat hierbij om ondersteuning van de hoofdbehandelaar door een ondersteuner (bijv. anesthesist), of door een poortspecialist in de rol van ondersteuner (bijv. MDL-arts bij het uitvoeren van een scopie), en bij opname op de intensive care (IC) afdeling. Een IC-activiteit moet geregistreerd worden als een ZT51 subtraject. Voor de registratie van een activiteit uitgevoerd door een poortspecialist als ondersteuner kan gekozen worden: registratie als ZT51 of als een subtraject van de hoofdbehandelaar Registratie Intensive Care Door de zorg op de IC-afdeling in een apart zorgtraject te registreren kan de grouper uit de declaratiedataset IC-zorgactiviteiten als OZP s afleiden. Het registreren van zorgactiviteiten van ondersteuners in een apart zorgtraject, dat gekoppeld wordt aan het zorgtraject van de hoofdbehandelaar, maakt het mogelijk om het aandeel van de ondersteuners in het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar zichtbaar te maken. Dit is van belang voor de ondersteuners en voor de doorontwikkeling van de productstructuur. De zorgactiviteiten voor deze specifieke zorg worden geregistreerd in een apart zorgtraject met zorgtype 51 of 52 als subtraject Relatie tussen registratie en tabellen De registratie van de diagnose en de zorgactiviteiten en de relatie met de tabellen binnen het RSAD model wordt hieronder schematisch weergegeven: Gebruikte tabellen bij Registreren: De Elektronische Typeringslijst bevat alle zorgtypen, zorgvragen en diagnosen per specialisme De Diagnose Combinatie Tabel dient om terechtheid van parallelle subtrajecten te beoordelen bij eenzelfde specialisme (diagnosecombinaties die in deze tabel staan mogen niet parallel voorkomen) De Zorgactiviteiten Tabel bevat de codes voor alle zorgactiviteiten waaronder de OZP s Opmerkingen ten aanzien van zorgtrajecten: ZT51 is geen op zichzelf staand hoofdtraject; activiteiten worden gekoppeld aan het zorgtraject van de IC-aanvragende specialist. De IC-zorgactiviteit (behorende bij een zorgtraject) wordt door de grouper eruit gefilterd en afzonderlijk gedeclareerd naast het zorgproduct van de hoofdbehandelaar IC zorg/subtraject ZT52: indien patiënt rechtstreeks op de IC-afdeling wordt opgenomen en er geen zorgtraject van een hoofdbehandelaar is geopend Registratie van medische indicatie is uitsluitend relevant voor zorgactiviteiten waarvoor mogelijk een aanspraakbeperking geldt. Wordt ook aangeduid als: Aanspraak ZVW. OZP s (ZT41): dit wordt besproken in paragraaf Geautomatiseerd een zorgtraject afsluiten 5 Elk subtraject heeft een eigen zorgtraject. In het geval dat een zorgtraject maar één (1) subtraject heeft, spreken we van een zorg/subtraject (zoals bij subtrajecten met een zorgtype 13, 41 of 51) DBC-Onderhoud 14 38

15 3.3 RSAD: Samenvatten van de geleverde zorg Zorginstelling Basisset DBC gegevens 2. Samenvatten Systeem: ZIS Activiteiten: Koppelen activiteiten aan zorg(sub)traject Afsluiten subtraject Samenstellen declaratiedataset Declaratie dataset Figuur 8 RSAD stap 2. Samenvatten Het samenvatten houdt in dat de geregistreerde typerende diagnose, zorgactiviteiten en overige informatie uit het zorgtraject per subtraject samengevat worden in één gestructureerde dataset. Op basis van deze dataset kan de grouper declarabele zorgproducten afleiden. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een koppelalgoritme in het ZIS-systeem van de zorginstelling 6. Dit algoritme koppelt zorgactiviteiten van een patiënt aan het specifiek subtraject op basis van: Datum uitvoering; Uitvoerend specialisme; Aanvragend specialisme; Zorgactiviteit. Als koppeling op basis van bovenstaande criteria niet mogelijk is, wordt als vangnet de zorgactiviteit aan het laatst geopende zorg(sub)traject gekoppeld. Het samenvatten in de nieuwe DBC systematiek is dus te vergelijken met het voorheen gehanteerde handmatige sluiten van een DBC en het koppelen van verrichtingen. Voor verdere toelichting op het koppelalgoritme, zie document: Toelichting Koppelalgoritme. Gebruikte tabellen : De Afsluitregels Tabel geeft een omschrijving van de codes van de gedefinieerde algemene regels en de uitzonderingsegels zoals beschreven in het document Registratie Addendum. De Afsluitreden Tabel geeft de reden waarom een subtraject is afgesloten. De Declaratiedataset bevat aan een subtraject gekoppelde zorgactiviteiten. De afsluitregels worden door het ZIS gebruikt om een subtraject af te sluiten en het vervolgens, indien aan alle voorwaarden is voldaan, samen met het zorgprofiel samen te vatten in de vorm van een declaratiedataset. Het subtraject ontstaat al bij het eerste moment van registratie en ook het koppelen van zorgactiviteiten kan al vanaf dag 1 plaatsvinden. Het afsluitmoment is feitelijk het moment waarop het kan worden aangeboden aan de grouper om te worden afgeleid naar een zorgproduct. 6 Zoals al eerder opgemerkt: ZIS-leveranciers kunnen dit model zodanig hebben geïmplementeerd dat het toekennen van uitgevoerde zorgactiviteiten aan subtrajecten een permanent proces is. Het samenstellen van een declaratiedataset is dan het moment van samenvatten. DBC-Onderhoud 15 38

16 3.3.1 Geautomatiseerd een zorgtraject afsluiten De algemene afsluitregels en de meeste uitzonderingsregels zijn geautomatiseerd met behulp van beslisregels en daaraan gerelateerde referentietabellen van zorgactiviteiten en diagnosen. In het kader van voorschotregelingen kan de financiële waarde van nog lopende subtrajecten worden bepaald met behulp van de Onderhanden Werk Grouper (OHW Grouper). Voor openings- en afsluitingsregels van zorgtrajecten en subtrajecten: zie document Registratieregels. Voor verdere toelichting op openings- en afsluitregels: zie de documenten Registratie Addendum en Algemene Toelichting op de Registratieregels. Vanuit de samenvatting wordt per subtraject één declaratiedataset samengesteld. Een uitzondering hierop is Zorgtype 51 (ZT51), die alleen in combinatie met ZT11 of ZT21 kan worden aangeboden. In deze dataset is de informatie over de geleverde zorg in de declaratieperiode (subtraject), inclusief de dure geneesmiddelen en de IC-behandeling, samengevoegd. Deze declaratiedataset, die geanonimiseerde behandelgegevens bevat, wordt als HL7-bericht opgestuurd naar de grouper, die hieruit declarabele producten afleidt HL7-berichten Na het samenstellen van de declaratiedataset, stuurt de zorginstelling deze naar de grouper gebruik makend van het HL7v3-protocol via een beveiligde SSL-verbinding. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de UZI-servercertificaten 7 van de zorginstellingen voor identificatie en authenticatie. Ook de uitvoer van de grouper, de declarabele prestaties en de verantwoordingsinformatie zijn HL7v3 berichten. Zie voor meer details het document Implementatiehandleiding HL7v3 basiscomponenten, Implementatiehandleiding HL7v3- DBC grouper en het document Connectivity eisen. Voor verdere toelichting over beveiliging, zie het document: Factsheet grouper. 7 Servicebureaus en buitenlandse zorginstellingen kunnen zich identificeren en authenticeren middels een Vecozo servercertificaat. Servicebureaus moeten echter wel worden gemachtigd door de zorginstelling(-en) voor welke zij gaan afleiden. DBC-Onderhoud 16 38

17 3.4 RSAD: Afleiden van de declarabele producten DBC Onderhoud Declaratie dataset 3. Afleiden Systeem: Grouper Activiteiten: Afleiden o.b.v. DOT productstructuur Bepalen overige zorgproducten (OZP) Verzegelen declaratiedataset Declarabele producten Figuur 9 - RSAD stap 3. Afleiden In deze stap worden zorgactiviteiten omgezet in declarabele zorgproducten. Dit afleiden gebeurt met een afleidingsmechanisme dat wordt gevoed door de DOT productstructuur. De grouper is het systeem waarin het afleidingsmechanisme is opgenomen Het afleidingsmechanisme Voor het afleiden van een zorgproduct uit de diagnose en het zorgprofiel wordt gebruik gemaakt van de grouper, die als een webservice voor de zorginstellingen beschikbaar is. De productstructuur en de beslisregels 8 in de grouper worden onderhouden door DBC-Onderhoud. De grouper bepaalt de zorgproductgroep (de betreffende beslisboom) op basis van ICD10- diagnosecodes. Omdat de diagnosetypering volgens de internationale standaard ICD10 in 2012 nog niet door alle zorginstellingen zal zijn ingevoerd, leidt de eerste versie van de grouper de zorgproducten af uit de DBC-diagnose van het subtraject in plaats van ICD10-codes. Op basis van de DBC-diagnose / ICD10-relatie die in de grouper aanwezig is, wordt bepaald via welke beslisboom de declarabele prestatie wordt afgeleid. In dat proces wordt gebruik gemaakt van het profiel van het subtraject, waarbij het al dan niet aanwezig zijn van bepaalde diagnosen en zorgactiviteiten bepaalt welk zorgproduct aan de patiënt geleverd is. Op basis van vastgestelde beslisregels binnen de productstructuur leidt de grouper uit de declaratiedataset de declarabele zorgproducten en OZP s af, die direct naar de zorginstelling worden teruggestuurd met een uniek declaratieresultsetnummer per zorgproduct c.q. per OZP. Specifieke dure zorg, zoals intensive care zorg en dure geneesmiddelen worden via de zogenaamde OZP s (overige zorgproducten) bekostigd. Deze zorg wordt apart geregistreerd, omdat niet iedere patiënt hiervan gebruikmaakt. De gemiddelde kosten per patiënt zijn dus niet representatief. Deze zorg wordt ook apart naast een DBC-zorgproduct gedeclareerd. Zowel DBC-zorgproducten als OZP s zijn output van de grouper Kenmerken van de grouper De grouper is te zien als een sorteermachine, waarbinnen alles direct wordt verwerkt en uitstroomt naar de juiste bakjes. In de grouper blijft geen inhoudelijke informatie achter. Het gebruik van één landelijke grouper betekent zekerheid dat de afleiding van het zorgproduct voor iedere zorginstelling altijd volgens dezelfde en de actueel geldende beslisregels gebeurt. 8 Vastgesteld door de NZa en de branchepartijen: Orde van Medisch Specialisten, NFU, NVZ, ZKN, en ZN DBC-Onderhoud 17 38

18 Het ZIS van de zorginstelling, met daarin de geregistreerde diagnosen en zorgactiviteiten, communiceert met de landelijke grouper. Een ZIS stuurt een declaratiedataset naar de landelijke grouper die deze omzet naar zorgproducten. Declaratie Dataset Vertalen ZA JA Vertaling nodig? ZT 11, 13, 21, 51 Bepalen route OK Controle DDS Niet OK NEE Chron. Term. Chron. Term. Polikl. Consvtf Diagn. Hfdgr. ZT 52 ZT 41 Zorgproduct + ZP ADD-ON OZP Geen declaratiecode ADD-ON? NEE JA Intensive Care Duur/Wees Geneesmiddel Overige Add-On OZP Geen OZP Geen classificatie Declarabele prestatie(s) of uitval Decalaratie Result set Model: werking grouper Laatst gewijzigd op: Disclaimer: Dit model is uitsluitend bedoeld om de werking van de grouper te tonen. Het is geenszins de bedoeling volledig te zijn. Figuur 10 De grouper als afleidingsmechanisme Om declarabele zorgproducten af te leiden De grouper kent hiertoe een aantal functionaliteiten: Controles: Een syntax-check waarbij bijvoorbeeld de berichtstructuur gevalideerd wordt en gecontroleerd of alle verplichte velden zijn ingevuld. Daarnaast vinden een aantal meer inhoudelijke controles plaats: bijvoorbeeld een controle op geldigheid van de zorgactiviteiten. Toegesneden modules die de verschillende soorten declarabele prestaties afleiden op basis van de beslisregels en classificatieregels: het zorgproduct (ZP), de OZP s voor dure en weesgeneesmiddelen en IC-trajecten (zorgactiviteitdeclaraties), en de OZP s (zorgactiviteitdeclaraties) 9 ; 9 Ondersteunende Producten (OP s)zijn per opgegaan in Overige Verrichtingen OVP s opdat deze ook door de grouper worden afgeleid. De nieuwe OVP s voor OP s zijn als Overige Zorgproducten (OZP s) onderverdeeld in Eerstelijns Diagnostiek en Paramedische behandelingen en Onderzoek. Op de website van DBC Onderhoud wordt In het document Registratieregels Algemene Toelichting (3.1.3 ) beschreven voor welke situatie welk type OZP van toepassing is. DBC-Onderhoud 18 38

19 Vertaling van zorgactiviteiten: Een zorgactiviteit kan geldig zijn op de uitvoerdatum, maar niet op openingsdatum van een subtraject (ZT11, ZT13, ZT21). De juiste productstructuurversie wordt bepaald op basis van de begindatum van het subtraject. In die productstructuurversie zijn alleen zorgactiviteiten opgenomen die toen geldig waren. Voor subtrajecten die zorgactiviteitn bevatten die niet geldig zijn op de openingsdatum van een subtraject is een Vertaal Tabel Zorgactiviteiten Grouper beschikbaar. In deze tabel zijn nieuwe zorgactiviteiten opgenomen die vertaald kunnen worden naar een vergelijkbare andere zorgactiviteit die geldig was op openingsdatum van het subtraject. Niet alle zorgactiviteiten kunnen echter vertaald worden. Zorgactiviteiten die niet vertaald kunnen worden en niet geldig zijn op de openingsdatum van het subtraject spelen geen rol in de afleiding naar het zorgproduct. De Vertaal Tabel Zorgactiviteiten Grouper is in de grouper opgenomen en is als informatieproduct bij de releasedocumentatie beschikbaar op de website. Teruggave van de declarabele prestaties aan het ZIS van de zorginstelling. De grouper stuurt de declarabele producten verzegeld met een hashcode naar de zorginstelling terug. De zorginstelling heeft daarna de mogelijkheid het zorgproduct te controleren. Binnen het ZIS kunnen bijbehorende tarieven aan de declarabele producten worden gekoppeld om deze vervolgens te declareren bij de zorgverzekeraar. De beslisregels voor het afleiden van zorgproducten en de updates daarop hoeven niet in de ziekenhuissystemen zelf te worden geïmplementeerd. Het zorgproduct dat door de landelijke grouper is afgeleid, krijgt een zegel (d.m.v. een hashcode) zodat de zorgverzekeraar en het DIS er zeker van zijn dat de afleiding daadwerkelijk door de landelijke grouper is gebeurd en er geen wijzigingen onderweg hebben plaatsgevonden. Meer uitleg over de hashcode wordt gegeven in paragraaf Hashcode. Zoals eerder is aangegeven is de grouper is inhoudelijk gezien geheugenloos. Op basis van de aangeleverde gegevensset leidt de grouper slechts een zorgproduct af, maar bewaart geen informatie. De grouper legt geen historie vast van afleidingen die gedaan zijn en weet bijvoorbeeld niet dat eenzelfde diagnose en zorgprofiel voor eenzelfde patiënt al eerder is aangeboden. De zorgverzekeraars kunnen wel controleren of eenzelfde dataset al eerder is aangeleverd aan de hand van meegeleverde gegevens vanuit het ZIS. De grouper heeft uitsluitend een loggingmechanisme. Een aantal gegevens, zoals het declaratiedatasetnummer en de grootte van het bericht wordt opgeslagen om de technische performance van de grouper te kunnen verifiëren. Voor meer informatie over de hashcode en de grouper, zie de documenten Hashcode samenstelling grouper, Hascodeberekening - Algemene toelichting - en System Design Document (SDD) grouper. Voor meer informatie over de vertaaltabel, zie de documenten Vertaal tabel Zorgactiviteiten Grouper Toelichting. Voor meer informatie over de grouper raadpleeg de grouper-brochures, grouper-specificaties en grouper-datamodel DBC-Onderhoud 19 38

20 3.4.3 Hashcode De uitkomsten van de grouper voor het DIS en de zorgverzekeraar zijn verzegeld met een hashcode. Het doel van de verzegeling van de uitkomsten is om te garanderen dat: de zorgverzekeraar kan vaststellen dat de gegevens, die bij de declaratie van de declarabele prestaties worden aangeboden, door de landelijke grouper van DBC-Onderhoud zijn verwerkt. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen de declaratie van een zorgproduct (ZPHashtotal ZV) en die van de OZP s (ZAHashtotal ZV). Bij de declaratie is de hashcode voor het zorgproduct verplicht. De hashcode voor de OZP is conditioneel: bij declaratie van de OZP in combinatie met het DBC-zorgproduct wordt aangeleverd. Na de verwerking van een declaratiedataset door de grouper is aanlevering van de OZP deze verplicht; bij declaratie van de OZP s buiten de verwerking van de complete DBC-declaratiedataset door de grouper is deze hashcode niet verplicht. De hashcode voor OZP s (ZAHashtotal ZV) is wel verplicht. aan de hand van de hashcode het DIS kan bepalen of de DBC- en zorgprofielgegevens ongewijzigd bij het DIS zijn aangekomen. Het door de zorgaanbieder gedefinieerde declaratiedatasetnummer zorgt bij de aanlevering voor een unieke identificatie van de desbetreffende trajecten. Daarmee kunnen eventuele latere correcties worden gerelateerd aan de eerdere aanlevering. Het door de grouper gegenereerde declaratieresultsetnummer geeft de unieke relatie weer met de verwerking door de grouper. Voor informatie over de berekening van de hashcode en de wijze waarop de controle daarop kan worden uitgevoerd, zie document Algemene toelichting Hashcode DBC-grouper Overige verrichtingen en OZP s Stollingsfactoren worden geregistreerd en gedeclareerd als een Overige Verrichting. Een Overige Verrichting gaat niet via de grouper maar wordt door de zorginstelling rechtstreeks gedeclareerd naar de patiënt of de verzekeraar. OZP s mogen eerder dan het afsluiten van een subtraject gedeclareerd worden. OZP s gaan dan niet door de grouper en krijgen geen hashcode mee. Uiteindelijk gaan ze bij het afsluiten van het subtraject wel naar de grouper en krijgen dan wel een hashcode mee Productie- en trial-afleidingen De grouper kan worden gebruikt voor zowel een proef -afleiding (T=trial) als een definitieve afleiding (P=productie). Het verschil is dat bij een definitieve afleiding het resultaat van een zegel (hashcode) wordt voorzien die garandeert dat de afleiding door de landelijke grouper is gebeurd. De hashcode wordt meegestuurd aan de zorgverzekeraar die daarop kan controleren 10. Zonder deze zegel is declaratie van het zorgproduct niet mogelijk. Bij een trial-afleiding wordt geen hashcode berekend. Met een trial - afleiding wordt nog voordat de behandeling (en het subtraject) definitief is afgesloten een indruk gegeven van het af te leiden zorgproduct. Er zijn geen limieten gesteld voor het aantal productie- en trial-afleidingen van een declaratiedataset. 10 Dit geldt niet voor rechtstreeks gedeclareerde add-ons. De add-ons worden wel meegenomen bij het versturen van het subtraject naar de grouper op het officiële afsluitmoment volgens de registratieregels. Als output van de grouper krijgen ook de add-ons behorende bij dit subtraject een hashcode mee. DBC-Onderhoud 20 38

21 3.4.6 Input en output van de grouper De input van de grouper bestaat uit de declaratiedataset aangeleverd vanuit het ZIS. De output van de grouper is de declaratieresultset dat wordt teruggeleverd aan het ZIS. Voor de input- en outputvelden: zie Paragraaf 3.8 DOT Datamodel Een declaratiedataset kan zo vaak als gewenst worden aangeleverd aan de grouper. Zo kan een gecorrigeerd subtraject een tweede of derde keer worden aangeleverd omdat bijvoorbeeld eerder aangeleverde versie een foutzat.. Het is niet noodzakelijk om bij iedere nieuwe aanlevering bij een aangepaste zorgvraag een andere declaratiedatasetnummer op te voeren 11. Elke doorvoer van een declaratiedataset leidt tot een eigen declaratieresultset met een door de grouper uniek toegekend declaratieresultsetnummer 12. Bij één declaratiedatasetnummer kunnen dus een of meer declaratieresultsetnummers behoren, afhankelijk van het aantal keer dat een declaratiedataset is aangeleverd. Een declaratieresultsetnummer identificeert uniek een output van de grouper Uitval Een geregistreerd subtraject wordt een uitvalproduct als: er sprake is van registratiefouten (zoals het aanwezig zijn van een heupprothese bij een oogoperatie) er sprake is van een onvoldoende gevuld of geheel leeg profiel er geen zorgactiviteiten worden aangetroffen in het profiel die corresponderen met de gestelde diagnose. Een uitvalproduct kan niet gedeclareerd worden. Bij een fout in een door een zorginstelling aangeboden declaratiedataset wordt de gehele betreffende set afgekeurd en teruggestuurd. Er vinden geen deelafleidingen plaats. De desbetreffende declaratiedataset moet worden geanalyseerd en gecorrigeerd door de aanleverende zorginstelling. De zorginstelling is verantwoordelijk voor de correctie van de declaratiedataset Meldingen van de grouper Tijdens de verwerking van een grouper-aanvraag kunnen zich foutsituaties voordoen. Deze foutsituaties kunnen leiden tot verschillende soorten meldingen: fout- en waarschuwingsmeldingen die gecorrigeerd dienen te worden door de zorginstelling, en informatiemeldingen ter beoordeling van de aanbieder. Alle meldingen worden teruggestuurd naar de aanbieder van het bericht. Raadpleeg ook het document Handleiding Foutmeldingen grouper. Dit document dient als hulpmiddel bij het begrijpen en oplossen van foutmeldingen van de grouper. Verder bevat het grouper-uitvoerbericht: Informatie over het te declareren product: hiertoe worden een zorgproduc- en declaratiecode; 11 Dit is de beschrijving van het RSAD model. ZIS-leveranciers kunnen dit model op diverse manieren implementeren. 12 Bij iedere aanlevering aan de grouper komt er een nieuw uniek declaratieresultsetnummer als output (ook bij aanlevering van eenzelfde declaratiedataset!). 13 Voor de analyse kan gebruik worden gemaakt van de Zorgproductenviewer. DBC-Onderhoud 21 38

22 Een hashcode, voor een verder omschrijving zie de volgende paragraaf; Medische Indicatie en een indicatie machtiging om te bepalen of een zorgproduct al of niet onder de zorgverzekeringswet kan worden gedeclareerd dan wel een machtiging voor noodzakelijk is Zorgproductenviewer (ZPV) De beslisboom en de beslisregels van de grouper worden beschikbaar gesteld door DBC-Onderhoud. Naast de documentatie kunt u ook gebruikmaken van de zogenaamde Zorgproductenviewer (ZPV). De ZPV geeft inzicht in de productstructuur met alle beslisknooppunten en alle profielen van de zorgproducten. Per zorgproductgroep en zorgproduct is veel informatie voorhanden: percentage voorkomen, gemiddelde prijs, honorarium etc. De productstructuur in de ZPV is een afspiegeling van de meest actuele productstructuur en geeft inzicht in hoe alle bestaande zorgproducten zijn afgeleid De Zorgproductenviewer is te bevragen via Aanspraak In de DBC systematiek wordt voor het afleiden van een declarabel zorgproduct een dataset aangeleverd aan de grouper. De aangeleverde dataset bevat onder andere: een diagnosecode, een verzameling van zorgactiviteiten die voor de patiënt zijn uitgevoerd, en een medische indicatie (relevant bij oranje zorgactiviteiten). Voor zorgproducten waarvoor aanspraak op de Zorgverzekeringswet (ZVW) kan worden gemaakt voor vergoeding vanuit het basispakket zorgverzekering 14, geldt de declaratiecode voor verzekerde zorg ( groen ). Voor zorgproducten waarvoor geen aanspraak op de ZVW kan worden gemaakt, geldt de declaratiecode voor onverzekerde zorg ( rood ). De mogelijke aanspraakbeperking binnen de DBC systematiek is vastgelegd op het niveau van de zorgactiviteiten. De Zorgactiviteiten Tabel kent groene zorgactiviteiten, oranje zorgactiviteiten, en rode zorgactiviteiten. Binnen de grouper bestaat een mechanisme dat de uiteindelijke kleur van het zorgproduct bepaalt (groen of rood) aan de hand van de kleur van de typerende zorgactiviteiten en het aanwezig zijn van een medische indicatie. Medische indicatie is nodig als na de afleiding de kleuring op basis van zorgactiviteiten oranje is. Bij medische indicatie wordt het zorgproduct groen. 14 Het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) geeft een document uit waarin wordt beschreven onder welke condities er wel/geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit het basispakket, met verwijzing naar wettekst). Dit document, getiteld Overzicht zorgactiviteiten met aanspraakbeperking Zvw is te vinden op de website van het CVZ ( DBC-Onderhoud 22 38

23 Zorgactiviteit Zorgactiviteit Zorgactiviteit Geen medische indicatie Zorgproduct Zorgactiviteit Medische indicatie Zorgproduct Zorgactiviteitentabel Figuur 11 - Aanspraakbepaling in de grouper Voor nadere toelichting en meer informatie: zie het document Toelichting aanspraakbeperkingen en machtigingen in de DBC systematiek Machtigingen Voor een deel van de zorg hebben zorgverzekeraars aangegeven dat voordat de behandeling (zorgactiviteit) wordt uitgevoerd toestemming gevraagd moet worden aan de zorgverzekeraar. De zorgactiviteiten waarvoor een machtiging kan worden vereist staan in de Zorgactiviteiten Tabel. Deze zorgactiviteiten zijn een subset van de oranje zorgactiviteiten. Of een machtiging nodig is hangt af van de diagnose. Ten behoeve van de ICT leveranciers, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars is er een limitatieve lijst machtigingen (LLM) opgesteld door ZN en uitgeleverd door DBC-O met de relevante combinaties Diagnose-ZA's waarvoor een machtiging is vereist. Deze lijst kan door ICT leveranciers in het ZIS worden toegepast ten behoeve van informatievoorziening over combinaties diagnose-zorgactiviteiten waarvoor een machtiging is vereist. Een minder uitgebreide versie van de LLM is in de grouper opgenomen om tijdens de afleiding te bepalen of een zorgactiviteit is geregistreerd die bepalend is voor het zorgproduct en die in combinatie met de diagnose een machtiging nodig heeft. Indien dit het geval is wordt bij de declarabele prestatie een kenmerk ZA met Machtiging toegevoegd Voor nadere toelichting en meer informatie: zie het document Toelichting op de Lijst Limitatieve Machtigingen WBMV Met ingang van DOT is op zorgactiviteitenniveau vastgesteld welke zorg onder de Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) valt en welke vergunning hiervoor nodig is. De input voor deze labels zijn de vanuit de overheid vastgestelde planningsbesluiten en de op grond daarvan verleende vergunningen. In de Pre-MDC hoofdstukken zijn voor deze categorie zorg aparte zorgproducten ontwikkeld. Deze zorgproducten hebben een WBMV-label meegekregen in de Zorgproducten Tabel. DBC-Onderhoud 23 38

24 Deze WBMV-labels bieden zorgverzekeraars ondersteuning bij het uitvoeren van controles op verleende vergunningen bij declaraties door zorgaanbieders. Meer informatie over deze labels is te vinden in de (toelichting van de) Zorgproducten Tabel. Bij de WBMV-labeling wordt gestreefd naar een goede vertaling van de wettelijke teksten naar het DBC-codesysteem. Mochten er onverhoopt discrepanties bestaan tussen de geleverde zorg, de wettelijke regelingen en de labeling in de DBCsystematiek dan zijn de wettelijke regelingen leidend voor de bepaling of een instelling deze zorg mag uitvoeren (en declareren). Meer informatie over de wettelijke regeling is te vinden op de website van de overheid ( DBC-Onderhoud 24 38

25 3.5 RSAD: Declareren bij zorgverzekeraar Declaratie dataset Zorginstelling 4. Declareren Systeem: ZIS Activiteiten: Bepalen debiteur Bepalen tarief Verzenden aan zorgverzekeraars Verzenden aan DIS MDS (DIS formaat) Nota (EI formaat) DIS Figuur 12 - RSAD stap 4. Declareren Zorgverzekeraar Indien declaratieresultset zonder foutmeldingen of waarschuwing retour wordt verstuurd aan de zorginstelling door de grouper, kan deze worden gedeclareerd. De zorginstelling ontvangt daarbij informatie waarmee de declaratie kan worden afgehandeld. Er is een afzonderlijke en unieke declaratiecode voor het zorgproduct en er zijn afzonderlijk en unieke declaratiecodes voor los declarabele zorgactiviteiten. Pas nadat de informatie over de zorgproducten en andere declarabele prestaties door de grouper naar de zorginstelling is teruggestuurd, worden de zorgproducten door de zorginstelling zelf voorzien van een prijs met behulp van de Tarieventabel in het ZIS. De grouper heeft hierin geen rol. Daarna declareert de zorginstelling dit bij de zorgverzekeraar of de patiënt.. Dit geldt voor zowel de zorgproducten met landelijk vastgestelde prijzen als voor de zorgproducten met onderhandelbare prijzen. OZP s mogen tussentijds worden gedeclareerd, dat wil zeggen na uitvoering en los van het zorgproduct. De declarabele prestaties worden gedeclareerd aan de zorgverzekeraar waar de patiënt verzekerd is op het moment van de geleverde prestatie. Voor het zorgproduct is dat de ingangsdatum van het subtraject, voor de OZP s, en de Overige verrichtingen is dat de prestatiedatum. De prijs bij de declarabele prestatie op de rekening, toegevoegd door de zorginstelling, moet exact gelijk zijn aan de prijs zoals bekend bij de zorgverzekeraar. Is deze prijs niet gelijk, dan zal de rekening worden afgewezen door de zorgverzekeraar. Eventuele correctie moet binnen het ZIS plaatsvinden EI-standaard De EI-standaard beschrijft de specificaties (zoals bestandsstructuur, recordtypen, etc.) voor het elektronisch uitwisselen van gegevens tussen de zorginstellingen en de zorgverzekeraars ter declaratie van de zorg. De EI-standaard is opgesteld in afstemming met vertegenwoordigers van Zorgverzekeraars Nederland, Actiz, zorgaanbieders, softwareleveranciers van zorgaanbieders, AWBZ-verzekeraars en Vektis C.V. De EI-standaard is in beheer en onderhoud bij Vektis C.V. EI-standaarden zijn te raadplegen en te downloaden via WESP (Webapplicatie Standaardisatie Producten) op de website van Vektis. Voor verdere toelichting raadpleeg de EI-specificaties ZH308/ZH309 DBC-Onderhoud 25 38

26 3.5.2 Factuurinformatie Het opstellen van een factuur en het omschrijven van de verleende zorg is aan specificaties gebonden. In de Nadere regel informatieverstrekking DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling van de NZa is opgenomen welke informatie de factuur moet bevatten. Meer informatie over deze richtlijnen is te vinden op de website van de NZa, per kunnen vragen worden gesteld telefonisch via nummer DBC-Onderhoud 26 38

27 3.6 DIS-aanlevering Naast het verrichten van de vier stappen van het RSAD model dient de zorginstelling ook een dataset aan de DBC Informatie Systeem (DIS) aan te leveren. Deze dataset is mede gebaseerd op de output van de grouper. Vanaf 1 februari 2005 zijn zorgaanbieders en zorgverzekeraars wettelijk verplicht gegevens aan te leveren aan het DIS. Het creëren, exporteren en aanleveren van de zorggegevensbestanden is de verantwoordelijkheid van elke instelling afzonderlijk. De DIS-organisatie helpt daarbij om het proces zo goed mogelijk te laten verlopen. Om ervoor te zorgen dat de gegevens tijdig en correct worden aangeleverd, kan de NZa overgaan tot handhaving. De Minimale Dataset (MDS) geeft aan welke gegevens zorgaanbieders aan DIS moeten aanleveren. In de Standaard voor DIS Gegevensaanlevering SZ beschrijft DIS in welk formaat en op welke wijze gegevens moeten worden aangeleverd. Om te komen tot een consistente, accurate en zo volledig mogelijke informatie over de geleverde zorg in het landelijke DIS, worden de door de grouper verwerkte en voor de DIS relevante gegevens verzegeld met een hashcode. Voor verdere toelichting, zie Regeling verplichte aanlevering en verspreiding Minimale Dataset (MDS) voor categorale instellingen en ook: DBC-Onderhoud 27 38

28 3.7 Aanmeldprocedures zorginstellingen voor DOT-implementatie Een zorginstelling is geautoriseerd tot het gebruik van de grouper nadat de zorginstelling zich hiervoor heeft aangemeld bij DBC-Onderhoud door middel van de vastgestelde procedures beschreven in onderstaande documenten Aanmelden voor het testen van DOT Op de acceptatieomgeving kan de softwareaansluitingen op de grouper worden getest. Hiervoor kan een zorginstelling gebruikmaken van de casussen proefdraaien die beschikbaar zijn op de website van DBC-Onderhoud. Ook kan op deze omgeving de integratie tussen nieuwe grouperversie en/of een nieuwe versie van de eigen informatiesystemen getest worden, alvorens deze te gebruiken in de productieomgeving. Meer informatie over de aanmeldingsprocedure voor de acceptatie- en productieomgeving van de grouper is te vinden in het document Procedure voor aanmelding gebruik grouper Gebruikersovereenkomst zorginstelling voor grouper Voordat een instelling gebruik kan maken van de productieomgeving van de grouper, dient de zorginstelling eerst de Gebruikersovereenkomst, de Service Level Agreement (SLA) en de Verklaring Testprocedure te ondertekenen. DBC-Onderhoud 28 38

29 3.8 DOT-Datamodel Figuur 13 Declaratieset (input grouper) DBC-Onderhoud 29 38

30 Figuur 14 Output grouper Meer informatie over de HL7 specificaties zie het document Implementatiehandleiding HL7v3- DBCgrouper-. DBC-Onderhoud 30 38