Is EEG Neurofeedback een goed alternatief voor medicatie in de behandeling van ADHD?

Transcriptie

1 Is EEG Neurofeedback een goed alternatief voor medicatie in de behandeling van ADHD? Abstract Dit overzichtsartikel beschrijft de effecten van neurofeedback behandeling en neurofeedback behandeling vergeleken met medicatie bij kinderen met ADHD. Uit onderzoek blijkt dat medicatie bij ADHD niet altijd werkt, vandaar dat neurofeedback als behandelmethode is onderzocht. De neurofeedback behandeling tracht de gewenste hersengolven te stimuleren en ongewenste af te remmen middels het geven van feedback. De neurofeedback behandeling lijkt positieve resultaten op te leveren, echter de onderzoeken zijn methodologisch zeer zwak. Wanneer neurofeedback met medicatie wordt vergeleken lijken beide behandelingen gelijkwaardig, echter ook hier kennen de onderzoeken veel gebreken. Het is nog de vraag of neurofeedback als behandeling werkzaam is, om de effectiviteit aan te kunnen tonen zijn grotere steekproeven, dubbel blinde onderzoeken, fake condities en uitsluiting van comorbide stoornissen bij vervolg onderzoek gewenst. Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Bachelorthese Student: Tijs Arbouw Collegekaartnummer: Aantal woorden: 5527 Eerste begeleider: mevrouw Riek Somsen 1

2 Tweede begeleider: de heer Wery van den Wildenberg Inhoudsopgave Pagina Inleiding 3 Medicatie: voor- en nadelen 4 Meetinstrumenten 5 Wat is neurofeedback? 5 Neurofeedback als behandeling bij ADHD 7 Neurofeedback behandeling vergeleken met medicatie 8 Discussie 10 Literatuur 12 2

3 Inleiding ADHD is een van de bekendste en meest voorkomende stoornissen uit de kindertijd. Volgens de DSM-IV-TR staat ADHD voor attention deficit hyperactivity disorder wat zich uit in pervasieve symptomen als aandachtstekort en/of hyperactiviteit-impulsiviteit. Bij veel kinderen met ADHD manifesteren de symptomen zich voor het zevende jaar. De beperkingen komen voor in tenminste twee situaties, zoals thuis, op school en/of op het werk. In de DSM worden drie subtypes beschreven, namelijk het ADHD gecombineerde type, het inattentieve type en het hyperactieve/impulsieve subtype. Het inattentieve subtype wordt gekenmerkt door aandachtsproblemen, wat zich bijvoorbeeld uit in moeite met aandacht voor details, het volhouden van aandacht, het opvolgen van instructies en het organiseren van taken. Kinderen met het hyperactieve-impulsieve subtype hebben bijvoorbeeld moeite met stil zitten, praten veel, kunnen niet op hun beurt wachten en interrumperen anderen voortdurend. Het gecombineerde subtype bevat symptomen van beide hierboven beschreven subtypen. (DSM- IV-TR, 2000) De prevalentie wordt geschat op 3 tot 5 procent van de kinderen waarbij veel meer jongens dan meisjes de stoornis hebben. Het drukke en impulsieve gedrag van het kind met ADHD wordt als hinderlijk ervaren, waardoor kinderen met ADHD vaak door hun leeftijdsgenoten gemeden worden. Kinderen met ADHD kunnen hun aandacht niet lang vasthouden en dat leidt tot concentratieproblemen en vaak tot (leer)problemen op school. Vaak gaat ADHD gepaard met allerlei andere stoornissen zoals agressie, tics, angsten. Volgens schattingen komen de comorbide symptomen voor bij 50 tot 90% van de ADHD ers. Spencer, Biedermann & Wilens (1999, aangehaald in Monastra, Monastra & George, 2002). Uit recent onderzoek (Barkley, 2001) komt naar voren dat bij ADHD mogelijk sprake is van een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen of de wijze waarop de hersenen functioneren en spelen genetische en biologische factoren een rol. Om de negatieve consequenties van ADHD te verminderen, wordt vaak stimulerende medicatie voorgeschreven om het gedrag en de aandacht te verbeteren. Volgens Biederman en Wilens (2006) is stimulerende medicatie bij % niet effectief. Vandaar dat recent meer aandacht wordt besteed aan niet-stimulerende medicatie bij ADHD. Echter, medicatie kent enkele bijwerkingen (Barkley, 2001). Naast medicatie krijgt de neurofeedbackmethode hernieuwde belangstelling. Deze methode wordt ook wel de EEG Biofeedbackmethode genoemd, waarbij de geteste persoon door middel van feedback van zijn eigen hersenactiviteit, die af te lezen is van een beeldscherm, zijn eigen hersengolven kan beïnvloeden. Tegenwoordig schieten de neurofeedback praktijken als paddenstoelen de grond uit en ze beloven de meest heilzame werkingen. Echter, is neurofeedback een goed alternatief voor medicatie? Hieruit vloeit de volgende vraagstelling voort: Is neurofeedback training een goed alternatief voor medicatie bij kinderen met ADHD? In de eerste paragraaf wordt ingegaan op de voor- en nadelen van medicatie. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de verschillende meetinstrumenten die in de onderzoeken aan bod komen. Daarna wordt de neurofeedback behandeling uitgelegd. Dan wordt ingegaan op de invloed en kwaliteit van neurofeedback als behandeling en in de laatste paragraaf wordt de invloed van neurofeedback behandeling vergeleken met medicatie. 3

4 Medicatie bij ADHD: voor-en nadelen. Van de verschillende methodes om ADHD symptomen te bestrijden wordt de farmacologische behandeling het meest toegepast met het grootste positieve effect. Medicatie bij ADHD bestaat in de meeste gevallen uit het voorschrijven van stimulerende medicijnen. Deze medicijnen hebben een stimulerende werking op het activiteitsniveau in de hersenen, waarbij bepaalde gebieden gestimuleerd worden die verantwoordelijk zijn voor het remmen van het overactieve gedrag en het volhouden van de aandacht (Barkley, 2001). Deze medicamenteuze behandeling bestaat in de meeste gevallen uit het toedienen van Ritalin of Concerta, met werkzame stof methylphenidate. Verondersteld wordt dat bij mensen met ADHD de neurotransmitters norepinefrine en dopamine in te lage concentratie in de hersenen aanwezig zijn. Ritalin, een stimulant, zorgt voor een verhoogde concentratie van norepinefrine en dopamine doordat de heropname van deze stoffen in de synapsspleet wordt geremd. De synapsspleet is de ruimte tussen het eind van het ene neuron (axon) en het begin van het nieuwe neuron (dendriet) waar de impulsoverdracht plaatsvindt (Biederman & Wilens, 2006). Aangezien stimulerende medicatie niet altijd effectief is wordt tegenwoordig ook onderzoek verricht naar de werking van niet stimulerende middelen, zoals Atomoxetine. Dit medicijn inhibeert de presynaptische norepinefrine heropname en doet dopamine in de prefrontale cortex toenemen. (Biederman et al., 2006). Medicatie leidt vaak tot een verbetering van de aandacht, impulsiviteit, hyperactiviteit en andere uitvoerende functies. Daarnaast nemen het werkgeheugen, tijdsgevoel en vermogen om problemen op te lossen toe (Van de Bergh, 2007). Mensen met ADHD worden veelal productiever en meer accuraat, ze vertonen meer positief gedrag, zoals socialer gedrag naar leeftijdsgenoten toe en minder agressiviteit. Dit is terug te zien in de beoordelingen van ouders en docenten. (Dogget, 2008). Medicatie wordt dikwijls gecombineerd met (cognitieve) gedragstherapie en andere aanvullende trainingen zoals coaching in sociale vaardigheden. Medicatie werkt bij een groot deel van de patiënten goed en weet veel symptomen te bestrijden. Echter een nadeel van deze behandeling is dat medicatie maar een korte tijd werkt. Na een bepaalde tijd moet er opnieuw een medicijn ingenomen worden. Het medicijn werkt bijvoorbeeld een halve dag. Vandaar is zorgvuldigheid bij het innemen van medicatie gewenst, anders is het mogelijk dat de ADHD er als nog veel symptomen laat zien in de overgang tussen de uitgewerkte pil en de net in genomen pil. Het effect verdwijnt zodra met de pil gestopt wordt. De medicijnen genezen niet en medicijnen moeten vaak jaren achtereen worden ingenomen. Vaak is te zien dat mensen met ADHD niet altijd even trouw zijn bij het innemen van hun medicijnen (Rossiter & La Vaque, 1995). Tevens leidt het gebruik van medicatie soms tot sociaal-emotionele problemen, zoals een verlaagd zelfbeeld omdat degene zich schaamt voor het innemen van zijn medicatie. Dit is vooral lastig bij pubers, die sneller last hebben van een verlaagd zelfbeeld door alle (fysieke) veranderingen in hun leven. Daarnaast kan het gebruik van medicatie leiden tot slapeloosheid en een gebrek aan eetlust (Linden, Habib & Radojevic, 1996). Volgens Barkley (1999, (aangehaald in Monastra et al. (2002)) reageren 35-45% van de mensen met het Inattentive type niet op medicatie. Voor het gecombineerde type heeft 10-30% geen baat bij medicatie. Dit is een reden om te zoeken naar non-farmacologische alternatieven in de behandeling bij ADHD. Ook lijkt een behandeling met effecten op lange termijn gewenst, zodat de symptomen afwezig of in afgezwakte vorm blijven na de behandeling. Dit alles laat zien dat er nog geen ideaal medicijn is voor de behandeling van ADHD en waarbij we wachten op goede non-farmacologische alternatieven. 4

5 Meetinstrumenten In deze paragraaf worden de meetinstrumenten besproken die bij de verschillende beschreven onderzoeken gebruikt worden. Het betreft de TOVA, een continious performance test en verschillende subjectieve beoordelingsschalen. De TOVA is een betrouwbare gecomputeriseerde test die aandacht, impulsiviteit en responstijd meet en waarbij 80 % van de ADHD groep goed geclassificeerd wordt en 72% van de niet ADHD groep ( Forbes, 1998). Naast de TOVA wordt de ADDES veelvuldig gebruikt. De ADDES is een subjectieve beoordelingsschaal voor ouders en leerkrachten die aandacht, impulsiviteit en hyperactiviteit meet. De schoolversie van de ADDES (ADDES- SV) blijkt valide en weet 94,6 % van de kinderen goed te diagnosticeren (Bae, Cheung, Lee, Park, Kim, & Song, 1997). De ouder versie van de ADDES weet 72-74% van de kinderen goed te plaatsen (Bussing, Schuhmann, Belin, Widawski & Perwien, 1998). De IOWA Scales beschikken over een goede constructvaliditeit en discrimineren tussen mensen met en zonder ADHD, volgens Nolan en Gadow (1994, aangehaald in Sprafkin, Gadow en Nolan, 2001). De BASC (Behavior Assessment Scales for Children) zijn beoordelingsschalen voor o.a. ouders waarbij kinderen worden beoordeeld op verschillende domeinen van het functioneren. Door Reynolds en Kamphaus (1992) wordt verondersteld dat de ouder versie van de BASC betrouwbaar en valide is. Daarnaast blijkt uit het onderzoek van Ostrander, Reinfurt, Yarnold en August (1998) dat de vragenlijst goed toepasbaar is bij ADHD, met een accuraatheid van 97% werden kinderen met ADHD onderscheiden van degenen zonder deze stoornis. Tevens komt de Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS) in een onderzoek aan bod, een symptoomchecklist voor Attention Deficit Disorder die alleen symptomen van aandacht meet en wordt gebruikt bij adolescenten en volwassenen. Uit het onderzoek van Kooij, Boonstra, Swinkels, Bekker, de Noord en Buitelaar (2008) komt naar voren dat bij een steekproef van 120 volwassenen de algehele BADDS redelijk betrouwbaar is (r= ). De BADDS wist in dit onderzoek 84,4 % van de mensen met ADHD goed te diagnosticeren. Als laatste de Attention Endurance Test (d2; Brickenkamp, 1994) die selectieve en volgehouden aandacht meet en de verwerkingssnelheid. Volgens DeFilippis (2001) is sprake van een hoge interne consistentie en goede validiteit en betrouwbaarheid. Wat is neurofeedback? Bij neurofeedback wordt getracht het patroon van hersengolven, wat blijkt uit het EEG patroon, te normaliseren door de gewenste hersengolven te stimuleren met het doel dat gelijkwaardige hersengolven optreden als bij mensen zonder ADHD. Dit stimuleren gebeurt door middel van het geven van feedback wanneer de gewenste hersengolven op treden. Deze feedback bestaat uit het belonen van het gewenste gedrag, waarbij getracht wordt om de frequentie en intensiteit van het gewenste gedrag te doen toenemen en van het ongewenste gedrag te reduceren, dit is het principe van operante conditionering, waarbij de frequentie van het gedrag beïnvloed wordt door de consequenties van het gedrag. Bij positieve consequenties neemt de frequentie van het gedrag toe en bij negatieve consequenties neemt het af. Bij neurofeedback training gaat het meestal om het uitvoeren van een visuele of auditieve taak, waarbij beloond wordt wanneer de taak beter wordt uitgevoerd. Bijvoorbeeld een film waarvan de kleuren en het geluid steeds beter worden naarmate de gewenste hersengolven vaker voorkomen. Het principe van belonen stamt uit het behaviorisme. (Hammond, 2006) Bij neurofeedback maakt men gebruik van het kwantitatieve electro encefalogram (QEEG). De QEEG-methode wordt het meest toegepast omdat de QEEG-methode op de 5

6 milliseconde nauwkeurig meet. Kortstondige veranderingen, ofwel een toegenomen of afgenomen activiteit van de hersenen, die veroorzaakt worden door het uitoefenen van een bepaalde taak of actie, kunnen zo nauwkeurig worden weergegeven. In het onderzoek van Monastra, Linden en Lubar (2001) wordt ingegaan op de betrouwbaarheid van het QEEG, de consistentie van de diagnoses over de verschillende meetmethoden en de onderscheidbaarheid van kinderen met en zonder ADHD. Aan hun onderzoek nemen in totaal 469 proefpersonen deel die over drie experimenten worden verdeeld en waarbij van tevoren vastgesteld is dat zij ADHD hebben zonder een co-morbide stoornis. In dit onderzoek werden de Test of Variables of Attention (TOVA), de Attention Deficit Disorders Evaluation Scales (ADDES) en het QEEG tegen elkaar afgezet. Uit de resultaten van het onderzoek van Monastra et al. (2001) komt naar voren dat de verschillende procedures om ADHD te diagnosticeren, namelijk de TOVA, de ADDES en het QEEG, consistent zijn. Er is sprake van een sensitiviteit van.90 en een specificiteit van.94. Wat een belangrijk resultaat is aangezien dit veelvuldig toegepaste meetmethoden zijn bij de diagnose van ADHD. In het onderzoek van Chabot en Serfontein (1999) worden vergelijkbare, positieve resultaten gevonden, namelijk een sensitiviteit van het QEEG van 93.7 % en een specificiteit van 88 %. Daarnaast wordt duidelijk uit het onderzoek van Monastra et al. (2001) dat de testherstest betrouwbaarheid zeer hoog is, namelijk een correlatie coefficient van.96, wat aangeeft dat het QEEG proces consistente resultaten oplevert en een test dus elke keer dat hij afgenomen wordt nagenoeg hetzelfde meet. Verder blijkt dat mensen met ADHD een hogere theta/beta verhouding hebben dan degenen zonder ADHD en zijn mensen met verschillende subtypen onderscheidbaar van elkaar en van de controle groep. Uit het onderzoek blijkt dus dat de verschillende methoden om ADHD te meten consistent zijn, dit geeft aan dat er een redelijk goede overeenkomst is tussen de verschillende diagnose middelen. Het registeren van de hersengolven, het EEG-patroon, geschied middels verscheidene elektroden op de schedel te plaatsen die de netto-aciviteit meten van enkele miljoenen neuronen. Afhankelijk van het onderzoek worden de elektroden op verschillende plaatsen op de schedel geplaatst. Hierdoor ontstaan hersengolven met verschillende frequenties die ingedeeld worden volgens hun frequentieband, waarbij de volgende type hersengolven vooral behandeld worden. Delta (0.5-4 Hertz, is aantal trillingen per seconde) zijn de traagste golven, vervolgens theta (4-8 Hz), alfa (8-12 Hz) en beta (13 Hz en hoger). Een aantal onderzoeken bespreekt neurofeedback gericht op de SMR golven (12-16 Hz). Deze golven vallen binnen het bereik van de beta golven en komen voor bij de sensomotorische hersenschors en worden geassocieerd met fysieke rust en het sensomotorische bewustzijn, het functioneren van de zintuigen. Delta golven zijn de langzaamste golven en komen voor als we slapen. Theta golven treden op tijdens een droomachtige, mentaal inefficiënte, staat. Alpha hersengolven treden op bij een toestand van ontspanning. Beta hersengolven worden geassocieerd met mentale, intellectuele activiteit. Verschillende niveaus van bewustzijn leveren verschillende dominante hersengolven op (Hammond, 2006). Bij de theta golven is een hogere activiteit te zien in de frontale, temporale en posterieure gebieden met name in de occipitaal kwab en in beide hersenhelften ter hoogte van de occipito-temporaal kwab. Bij de alfa golven spelen de posterieure gebieden een centrale rol, zoals de occipitaal kwab en de linker en rechter occipito-temporale kwab. Bij de beta activiteit wordt onderscheid gemaakt in de lage en hoge beta golven. Bij de lage beta golven (14-18 Hz) ligt de nadruk in de posterieure gebieden en dan met name rechts en links occipito-temporaal en occipitaal. Bij de hoge beta (24-28 Hz) golven is sprake van meer anterieure activiteit, zoals oribtaal en links inferieur frontaal. (Gomez, Marco-Pallares & Grau, 2006). Bij mensen met ADHD is er een toegenomen theta en delta activiteit en een afgenomen alfa en beta activiteit in de hersenen in vergelijking met mensen zonder ADHD (Clarke, Barry, McCarthy, Selokowitz, Clarke & Croft, 2003). Er is dus een toename van 6

7 trage golven en een afname van snelle golven vergeleken met mensen zonder ADHD. In de meeste neurofeedback behandelprogramma s wordt daarom de nadruk gelegd op het verminderen van de frequentie van de thetagolven en het verhogen van de frequentie van de beta golven. In de volgende paragraaf wordt beschreven wat het effect van de neurofeedback behandeling is op de ADHD symptomen. Neurofeedback als behandeling bij ADHD In deze paragraaf worden onderzoeken besproken met de neurofeedback methode als behandeling. De vraag is in hoeverre deze methode leidt tot een afname van de ADHD symptomen. In het onderzoek van Lubar, Swartwoord, Swartwood en O Donnell (1995) wordt aandacht besteed aan de effectiviteit van de neurofeedback behandeling, waarbij gekeken wordt of de subjectieve (ADDES) en objectieve (TOVA) methodes gelijkwaardige resultaten opleveren. Aan dit onderzoek namen 23 kinderen deel verdeeld over drie subonderzoeken, waarbij de snelle betagolven (16-20 Hz) werden gestimuleerd en de trage theta golven werden afgeremd. Deze behandeling nam twee tot drie maanden in beslag. Uit het onderzoek komt naar voren dat 12 van de 19 proefpersonen in dit subexperiment, een significante afname laten zien van de trage theta golven op het EEG. Op de TOVA scores is vooruitgang te zien, de groep kinderen die vooruitgang boekte op het EEG laten tevens een vooruitgang zien op gemiddeld drie TOVA schalen tegenover vooruitgang op anderhalve schaal voor de groep die geen significante verschillen liet zien op het EEG. Wat erop duidt dat een afname van theta golven al tot een reductie in ADHD symptomen leidt. In het tweede experiment, waarbij de subjectieve ADDES is gebruikt, wordt vooruitgang geboekt door alle 13 in dit experiment opgenomen proefpersonen. Zij boekten vooruitgang op alle drie de subschalen van de ADDES, wat erop lijkt dat de ouders positieve resultaten overrapporteren, waarbij het niet uitmaakte of de proefpersonen vooruit gingen op het EEG of niet. Al met al lijkt de neurofeedback methode effectief als gekeken wordt naar de TOVA waarop aanzienlijke vooruitgang wordt geboekt. Echter de ADDES wist niet te differentiëren tussen beide groepen. In dit onderzoek is sprake van een zeer kleine steekproef en kunnen positieve resultaten te danken zijn aan het grote aantal proefleiders, namelijk zeven. Hierdoor ontvingen de kinderen mogelijk al veel aandacht wat mogelijk een positieve invloed heeft op hun resultaten. In het volgende onderzoek van Linden, Habib en Radojevic (1996) worden 18 kinderen met ADHD/ADD onderzocht, waarvan zes kinderen een leerstoornis hebben. Zij trachten eerder werk te repliceren, gebruik makend van een grotere steekproef en een wachtlijst controle groep, die geen EEG biofeedback training kregen. De proefpersonen ontvingen 40 sessies neurofeedback training die elk 45 minuten in beslag namen, waarbij getracht werd de beta golven te doen toenemen en de theta golven te reduceren. De proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan de neurofeedback conditie of de wachtlijst controle groep. Aan de resultaten is af te zien dat de Inattentieve gedragingen, gemeten met de IOWA -Conners Behaviour Rating Scale, significant afnemen bij de neurofeedback groep. Echter de neurofeedback groep en de controle groep verschillen niet significant wat betreft hun resultaten op de Agressieve/Deviante en Hyperactieve gedragingen. Het lijkt dat de kinderen met aandachtsproblemen alleen baat hebben bij deze interventie. Dit onderzoek kent enkele punten van kritiek. Zo zijn de EEG-data in dit onderzoek niet bruikbaar door een fout in de restricties en revisies van de software. Eveneens is er sprake van een zeer kleine steekproef waarbij proefpersonen met leerstoornissen inbegrepen zijn. Dit onderzoek biedt, ondanks de wachtlijstcontrole groep, weinig ondersteuning voor het praktisch nut van neurofeedback. 7

8 In tegenstelling tot bovengenoemde onderzoeken, bevat het onderzoek van Heywood en Beale (2003) een fake conditie. Aan hun onderzoek namen 7 kinderen deel, waarbij de kinderen afwisselend een behandeling kregen gericht op het bekrachtigen van de SMR (13-15 Hz) golven en hoge beta golven (20-30 Hz) en waarbij de theta golven niet bekrachtigd werden of een behandeling waarbij de hersengolven willekeurig werden bekrachtigd, de fake conditie. Op deze manier kan onderzocht worden of neurofeedback echt werkzaam is of dat de fake conditie voor een placebo effect zorgt. Wanneer de resultaten van alle proefpersonen worden geanalyseerd, op verschillende cognitieve tests en beoordelingsschalen, lijkt neurofeedback even effectief als de placebo controle conditie. Echter, wanneer de data van de twee dropouts, die geen vooruitgang lieten zien, van de analyses worden uitgesloten zijn de effect groottes gemiddeld tot hoog. Het is te betwijfelen of de fake conditie daadwerkelijk diende als een controle groep aangezien alle kinderen zowel deelnamen aan de fake als de neurofeedback conditie. Hierdoor kan het geleerde bij de neurofeedback conditie interfereren met de fake conditie. Daarnaast is een groep van zeven proefpersonen zeer klein en hadden vijf van de zeven proefpersonen co-morbide stoornissen. Tevens was de onderzoeksopzet single blind, wat inhoudt dat de proefleiders wisten aan welke conditie het kind deelnam. De onderzoeken van Lubar et al. (1995) en Linden et al. (1996) lijken geringe positieve resultaten op te leveren omtrent de werking van neurofeedback. Het onderzoek van Heywood et al. (2003) levert in eerste instantie geen verschil op tussen de fake conditie en de neurofeedback conditie. Alle studies bevatten echter zeer kleine steekproeven en vertonen methodologische tekortkomingen, waardoor vraagtekens geplaatst kunnen worden bij de werkzaamheid van neurofeedback. Neurofeedback behandeling vergeleken met medicatie De meeste mensen met ADHD krijgen Ritalin of een ander medicijn voorgeschreven. Voor ongeveer 80% van de mensen met ADHD heeft medicatie een positieve uitwerking (Swanson et al. 1993, aangehaald in Clarke et al. 2003), voor een deel echter niet. Daarnaast heeft medicatie een aantal negatieve bijwerkingen, welke eerder genoemd zijn. In dit hoofdstuk wordt de invloed van medicatie vergeleken met de invloed van neurofeedback, waarbij geen negatieve bijwerkingen optreden en hopelijk wel lange termijn effecten gerealiseerd kunnen worden. Een enigszins gedateerd, maar goed onderzoek is de studie van Rossiter en La Vaque (1995), waarin zij de invloed van psychostimulantia vergelijken met 20 sessies van EEG biofeedback. Aan hun onderzoek nemen 46 proefpersonen deel, die verdeeld werden over twee groepen, de medicijn- en de biofeedbackconditie. Getracht werd om SMR- en betagolven (12-20 Hz) te doen toenemen en de theta- (4-7 Hz) golven te reduceren. De proefpersonen in de EEG-conditie ontvingen drie tot vijfmaal per week sessies van 30 minuten biofeedback, de personen in de medicatieconditie ontvingen methylphenidate of dextroamphetamine. Uit de resultaten komt naar voren dat beide groepen niet significant verschillen op de subschalen van de TOVA. Er wordt een significante vooruitgang geboekt door de biofeedback groep op alle TOVA-schalen. Er is sprake van een toename van aandacht, een afname in impulsiviteit, een toegenomen verwerkingssnelheid en een afgenomen variabiliteit in aandacht op de TOVA. Deze resultaten worden bevestigd door de BASC die de moeders van de proefpersonen hebben ingevuld. De medicatie conditie bereikt op drie van de vier subschalen van de TOVA hogere scores op de nameting dan de biofeedback groep, medicatie lijkt dus effectiever te zijn. Echter dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Er is sprake van een zeer kleine steekproef en de afname van de ADHD symptomen, tussen pre en posttest, komt mogelijk door de aanvullende cursussen die de 8

9 proefpersonen in beide condities ontvingen. Hierdoor is het niet duidelijk of EEG biofeedback voor de positieve resultaten gezorgd heeft. Fuchs, Birbaumer, Lutzenberger, Gruzelier en Kaiser (2003) vergelijken in hun onderzoek de werking van Methylphenidaat (Ritalin) met neurofeedback gericht op het stimuleren van de SMR golven en op de lage beta golven (15-18 Hz). Aan het onderzoek van Fuchs et al. (2003) namen 34 kinderen deel, waarvan de ouders mochten bepalen in welke conditie zij kwamen, de medicatie- of neurofeedback conditie. Tweeëntwintig ouders kozen voor de neurofeedback conditie. Daarnaast werden de kinderen onderscheiden op de subtypes van ADHD. Er blijken namelijk kwalitatieve verschillen te zijn in EEG patroon tussen het gecombineerde subtype, het impulsieve en het Inattentieve type (Chabot en Serfontein (1996)) en (Clarke, Barry, McCarthy en Selikowitz (2001)). Fuchs et al. (2003) geven aan dat bij het Inattentieve type sprake is van een trage theta activiteit en dat er een tekort is aan beta 1 (15-18 Hz) activiteit in de linker hemisfeer. Bij het inattentieve subtype werden daarom vooral de beta 1 golven in de linkerhemisfeer gestimuleerd. Bij de kinderen met het hyperactieve/impulsieve type werden de SMR golven, in de rechter hemisfeer, gestimuleerd aangezien er een tekort is aan deze golven. Bij het gecombineerde type werden de behandelingen afgewisseld. Beide condities laten significante verbetering zien op alle TOVA schalen, de Attenion Endurance Test en op de IOWA- Conners Behaviour Rating Scale. Dit onderzoek levert positieve resultaten op, echter deze resultaten hebben niet veel waarde gezien de kleine steekproef en de niet blinde toewijzing aan de condities. Het geven van deze vrije keus aan de ouders, voor de gewenste conditie, doet veel afbreuk aan het onderzoek. In een replicatie van het eerder beschreven onderzoek van Rossiter en La Vaque (1995), besteedt Rossiter (2004), in zijn onderzoek, meer aandacht aan een grotere steekproef, een breder leeftijdsbereik en meer betrouwbare statistische analyses. Het doel van dit onderzoek is het vergelijken van medicatie met de neurofeedback behandeling bij 62 deelnemers. De proefpersonen werden over twee condities verdeeld, de medicatie conditie, waarbij methyl- of dekstroamfetamine werd toegediend en de EEG groep. De neurofeedback conditie werd opgedeeld in 2 groepen, namelijk de groep met inattentieve subtype en de groep met het gecombineerde subtype. Bij de inattentieve groep werd getracht de golven tussen Hz te laten toenemen en de lage golven, tussen 2 en 7 Hz te laten afnemen. Bij de gecombineerde groep werd de training gericht op een toename van de SMR golven en afname van golven tussen 2 en 7 Hz. Verwacht werd dat beide groepen vooruit zouden gaan op de TOVA. Voor de EEG-groep wordt tevens ook verwacht dat zij vooruitgang boeken op de Behaviour Assessment System for Children (BASC) en op de Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS), een symptoomchecklist voor Attention Deficit Disorder (ADD). Uit de resultaten blijkt dat de neurofeedback groep op alle vier de TOVA schalen significante vooruitgang boekt. De medicatie en neurofeedback conditie verschillen niet significant van elkaar, wat erop lijkt dat neurofeedback even effectief is al medicatie. Op alle BASC schalen en op de Brown ADD gaat de EEG-groep significant vooruit. In totaal boeken zesentwintig van de eenendertig proefpersonen, zowel uit de Medicatie als de EEG conditie, significante vooruitgang op de BASC en de Brown. Ondanks de goede resultaten kent dit onderzoek ook een aantal tekortkomingen, zoals het feit dat de proefpersonen en/ of hun ouders de voor hun gewenste conditie mochten kiezen, waarmee de kans op het overrapporteren van positieve resultaten toeneemt en waardoor de progressie bij de kinderen mogelijk niet toe te schrijven is aan de behandeling. Tevens worden patiënten met co-morbide psychiatrische stoornissen niet uitgesloten voor dit onderzoek. Dit maakt het zeer complex om de patiënten te vergelijken, aangezien ze mogelijk een breed scala aan secundaire symptomen laten zien. Vandaar dat replicatieonderzoek gewenst is. Veel onderzoeken naar de neurofeedbackbehandeling hebben geen follow-up meting uitgevoerd bij de proefpersonen. Dit is van belang om mogelijke lange termijn effecten van 9

10 neurofeedback aan te tonen. In de studie van Monastra, Monastra & George (2002) wordt op dit aspect ingegaan en wordt de invloed van medicatie alleen of in combinatie met neurofeedback op ADHD onderzocht, waarbij eveneens aandacht besteed wordt aan de invloed van de opvoedstijl van de ouders ( parenting style ) en begeleiding op school. Aan het onderzoek nemen honderd kinderen deel met het Inattentieve of gecombineerde type ADHD. De CCC conditie bestaat uit medicatie, parent counseling en school consultatie. Bij de CCC+B conditie krijgen de kinderen tevens biofeedback training. Op de ADDES wordt zowel door de docenten als bij de ouderversie significante vooruitgang geboekt voor beide condities, alleen bij de CCC+B conditie houden de verbeterde resultaten aan na 1 week zonder medicatie. De TOVA werd na 1 jaar opnieuw uitgevoerd bij beide condities en na 1 week zonder medicatie. Na een jaar was geen significant verschil aanwezig tussen beide condities op alle TOVA schalen. Echter op de TOVA, afgenomen 1 week na de behandeling van een jaar, zijn er significante verschillen aanwezig tussen beide condities op alle schalen ten gunste van de CCC+B conditie. In de CCC+B conditie werd tevens een significante afname van de trage hersengolven gemeten. Neurofeedback lijkt effectief te zijn, ook als er een korte tijd geen medicatie wordt gegeven. Dit onderzoek kent ook een aantal beperkingen, zoals het geven van een vrije keus aan de ouders voor het kiezen van de gewenste conditie. Ook door de verschillende componenten van de behandeling, zoals opvoedingsstijl van ouders en begeleiding op school, is het moeilijk aan te geven welk aspect zorgt voor de vooruitgang. Uit bovengenoemde onderzoeken komt naar voren dat de neurofeedback behandeling veelal het zelfde effect oplevert als medicatie. In het onderzoek van Monastra et al. (2002) blijkt neurofeedback effectief, zelfs als geen medicatie meer wordt gegeven. Echter de behandelde onderzoeken zijn methodologisch zwak, controle groepen ontbreken, co-morbide stoornissen worden ingesloten bij het onderzoek en de steekproefomvang is zeer beperkt, behalve bij het onderzoek van Monastra et al. (2002) waar een steekproef van 100 proefpersonen gebruikt is. Hierdoor wordt dus niet duidelijk waar de positieve resultaten aan kunnen worden toegeschreven. Discussie Uit de onderzoeken komt naar voren dat de neurofeedback behandeling voor positieve resultaten lijkt te zorgen. De proefpersonen in de biofeedback groep, in alle onderzoeken, laten een significante afname zien van hun ADHD- symptomen op de verschillende beoordelingsschalen en op de TOVA. In een deel van de onderzoeken is deze verandering terug zien in een veranderd EEG-patroon. Neurofeedback levert gelijkwaardige bevindingen op als medicatie, wat hoopvol is. Echter door alle methodologische beperkingen is het te betwijfelen of neurofeedback wel verantwoordelijk is voor deze positieve resultaten. Hieronder wordt nader in gegaan op de tekortkomingen, waarvan er zeer veel waren in de verschillende onderzoeksdesigns. In veel van de behandelde onderzoeken wordt maar een kleine steekproef gebruik, wat afbreuk doet aan de interpreteerbaarheid van het onderzoek. Grotere steekproeven zijn een vereiste bij vervolgonderzoek. Bovendien is het belangrijk om het onderzoek uit te breiden naar verschillende leeftijdsgroepen, aangezien ADHD zich op verschillende leeftijden anders manifesteert. Bij kinderen onder de 7 jaar komt het Inattentieve subtype vrijwel niet voor en in de adolescentie verdwijnen de hyperactieve symptomen vaak (Barkley, 2001). Het is vaak onduidelijk of de positieve resultaten uit de onderzoeken daadwerkelijk door de neurofeedback training verklaard worden. Vaak wordt neurofeedback gecombineerd met andere trainingen, zoals cognitieve gedragstherapie, ouder trainingen of begeleiding op school, zoals in de studie van Monastra et al. (2002). 10

11 Daarnaast wordt meestal niet voldaan aan de blindheid van het onderzoeksdesign, de proefpersonen en proefleider zijn vaak op de hoogte van de toewijzing van proefpersonen aan de verschillende condities. De deelnemers, of hun ouders, mogen bij bijvoorbeeld het onderzoek van Fuchs et al. (2003) zelf kiezen aan welke conditie het kind zou deelnemen. Dit wekt natuurlijk erg veel verwachtingen op, zodat de ouders mogelijk toch wel positieve resultaten rapporteren aangezien hun kind in een conditie zit waar zij het meeste vertrouwen in hebben. Ook docenten zijn veelal op de hoogte van de condities waarin de kinderen zich bevinden. Hierdoor zouden zij ook positiever kunnen reageren. Een ander belangrijk kritiekpunt is de inclusie van proefpersonen met co-morbide stoornissen. Hiervoor zou idealiter gecontroleerd moeten worden, wat ook zorgvuldig gebeurt in de onderzoeken van Monastra et al. (2001) Echter soms is dit niet het geval en worden kinderen met naast ADHD bijvoorbeeld ook leerstoornissen zoals in het onderzoek van Linden et al. (1996), of psychiatrische stoornissen, zoals in het onderzoek van Rossiter et al. (1995), aan het onderzoek toegewezen. Hierdoor is het moeilijk te zeggen waardoor symptomen bij de geteste personen veroorzaakt worden. Hier zou veel scherpere controle op moeten zijn gezien het belang van goed onderzoek. In de meeste onderzoeken worden significante resultaten bereikt op bijvoorbeeld de TOVA. Echter de vraag is of statistisch significant gelijk gerekend mag worden met klinisch significant. Het is namelijk nogal een verschil of resultaten net aan het significantie niveau bereiken of dat de symptomen echt afnemen tot onder de klinische grens en dat er volgens de DSM geen sprake meer is van een stoornis. In onder andere het onderzoek van Rossiter et al (1995). Krijgen de deelnemers een beloning voor deelname aan de experimenten, wat mogelijk leidt tot meer motivatie om het onderzoek goed uit te voeren dan in onderzoeken waarbij dit niet het geval is. Een andere kantteking betreft het gebrek aan onderzoeken met een follow-up meting. Alleen in het onderzoek van Monastra et al. (2003) is er sprake van een follow-up groep. Deze follow-up meting maakt duidelijk dat de positieve bevindingen, door neurofeedback, na ruim een jaar aanhouden als gestopt wordt met de medicatie. Het is van belang dat er meer van dergelijke onderzoeken komen. Hoe kan anders bepaald worden of, in dit geval, de vooruitgang geboekt met neurofeedback aanhoud na het stoppen met de training. Een ander punt van kritiek betreft de duur van de neurofeedback behandeling. In veel gevallen is deze behandeling erg intensief en tijdrovend. Een behandeling duurt makkelijk een half jaar, wat veel kosten met zich meebrengt. Echter het onderzoek van Fuchs. et al. (2003) is hier een uitzondering op met maar 12 weken neurofeedback training. Ondanks dat de meeste onderzoeken de theta en beta golven beïnvloeden, zijn er ook auteurs die beïnvloeding van andere golflengtes aanhouden, zoals Fuchs et al. (2003) die zich richten op de SMR golven. Daarnaast wordt het QEEG-patroon gemeten op verschillende locaties op de schedel en is het in sommige onderzoeken onduidelijk waar de elektroden geplaatst worden. Hierdoor is het moeilijker de verschillende onderzoeken te vergelijken. Een positieve bevinding is dat het QEEG ingezet kan worden bij de diagnose van ADHD en het onderscheiden van de verschillende subtypen. Het EEG is namelijk zeer efficiënt gebleken in het differentiëren van de subtypen van ADHD. (Monastra et al. 2001). Helaas ontbreek het veel onderzoek aan een fake conditie. Tot nu toe beschikt alleen het onderzoek van Heywood en Beale (2003) over een placebo conditie. Echter dit onderzoekt kent veel tekortkomingen, vandaar dat meer onderzoek met een fake conditie gewenst is. Al met al heeft de neurofeedback behandeling voor veel commerciële belangstelling gezorgd. De behandeling werd gepresenteerd als een goed alternatief voor medicatie, echter er is nog weinig bewijs van de werking van neurofeedback in gecontroleerde onderzoeken. Er is behoefte aan meer goed gecontroleerde studies, met een dubbelblind design, goede 11

12 inclusiecriteria, geen co-morbide stoornissen, een follow up meting, fake condities en vooral grotere steekproeven om te bewijzen dat neurofeedback een bruikbaar alternatief is voor medicatie. Echter neurofeedback is mogelijk wel een goede aanvulling op een meer omvattende behandeling. Al zou de combinatie van neurofeedback met medicatie alleen al de doses van medicatie omlaag brengen, dan is dit al een zeer goed resultaat. Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV.-4 th ed., text revision. Arlington, VA. Bae, J.W., Cheung, S.D., Lee, J.B., Park, H.B, Kim, J.S, & Song, C.J. (1997). The study of reliability and validity of Attention Deficit Disorder Evaluation Scale-School version (ADDES-SV). College of Medicin Yeungman University, 14 (2), Barkley, R.A. (2001). Diagnose ADHD: een gids voor ouders en hulpverleners. Lisse, Swets & Zeitlinger. Biederman, J. M. D., & Wilens T.E. (2006). New developments in the treatment Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder in primary care. Journal of clinical Psychiatry, 8(4), Bussing, R., Schuhmann, E., Belin, T.R., Widawski, M., & Perwien E.R. (1998). Diagnostic utility of two commonly used ADHD screening measures among special education students. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 37(1), Chabot, R. J., & Serfontein, G. (1996). Quantitative Electroencephalographic profiles of children with Attention Deficit Disorder. Biological Psychiatry, 40, Clarke, A. R., Barry, R. J., McCarthy, R., & Selikowitz (2001). EEG-defined subtypes of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Neurophysiology, 112, Clarke, A. R., Barry, R. J., McCarthy, R., Selikowitz, M., Clarke, D. C., & Croft, R. J. (2003). Effects of stimulant medications on children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and excessive beta activity in their EEG. Clinical Neurophysiology, 114, DeFilippes, N., A. (2001). Book and Test Reviews, Applied Neuropsychology, 4, Dogget, A. M. (1998). ADHD and drug therapy: is it stil a valid treatment? Journal of Child Health Care, 8 (1), Forbres, G. B. (1998). Clinical utility of the Test of Variables of Attention (TOVA) in the diagnosis of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Psychology, 54 (4), Fuchs, T., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J. H., & Kaiser, J. (2003). Neurofeedback treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children: A comparison with methylphenidate. Applied Psychofysiology and Biofeedback, 1,

13 Gomez, C. M., Marco-Pallares, J., & Grau, C. (2006). Location of brain rhythms and their modulation by preparatory attention estimated by current density. Brain Research, 1107, Hammond, D.C. (2006) What is neurofeedback? Psychical Medicine & Rehabilitation, Heywood, C., & Beal, I (2003). EEG Biofeedback vs. placebo treatment for Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: a pilot study. Journal of Attention Disorders, 7 (43). Kooij, J. J. S., Boonstra, A. M., Swinkels, S. H. N., Bekker, E. M., de Noord, I., & Buitelaar, J. K. (2008). Reliability, validity, and utility of instruments in self-report and informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. Journal of Attention Disorders, 4 (11), Linden, M., Habib, T., Radojevic, V. (1996). A controlled study of the effects of eeg biofeedback on cognition and behaviour of children witch Attention Deficit Disorder and Learning Disabilities. Biofeedback and Self-Regulation, 1, Lubar, J. F., Swartwoord, M. O., Swartwoord, J. N., & O Donnell, P. H. (1995). Evaluation of the effectiveness of eeg neurofeedback training for ADHD in a clinical setting as measured bij changes in T.O.V.A scores, behavioural ratings and WISC-R performance. Biofeedback and Self-Regulation, 1, Monastra, V. J., Linden, M., & Lubar, J.F. (2001). The development of a quantitative electroencephalographic scanning process for Attention Deficit-Hyperactivity Disorder: Reliability and validity studies. Neuropsychology, 1, Monastra, V. L., Monastra, D. M., & George, S. (2002).The effects of stimulant therapy, EEG biofeedback and parening style on the primary symptoms of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Applied Psychology and Biofeedback, 4, Ostrander, R., Weinfurt, K.P., Yarnold, P.R., & August, G. J. (1998). Diagnosing Attention Deficit Disorders with the behavioural checklist: test and construct validity analyses using optimal discriminant classification trees. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 4 (66), Rossiter, T. R. (2004). The effectiveness of neurofeedback and stimulant drugs in treating AD/HD: Part II. Replication. Applied Psychology and Neurofeedback, 4, Rossiter, T.R., & La Vaque, T. J. (1995). A comparison of EEG biofeedback and psychostimulants in treating Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder. (1995). Journal of Neurotherapy, 1, Sprafkin, J., Gadow, K.D., & Nolan, E.E. (2001). The utility of a DSM-IV referenced screening instrument for Atention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 9. Stahl, S. M. (2008). Stahl s Essential Psychopharmacology. New York, Cambridge University Press. 13

14 Van den Bergh, W. (2007). Neurofeedback en toestandsregulatie bij ADHD. Lede, Lorré Engineering. 14