Plan van aanpak materiële controle 2013

Transcriptie

1 Plan van aanpak materiële controle 2013 Pilot ZZP ers in de thuiszorg 2013 Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg

2 Inleiding Het zorgkantoor heeft als taak na te gaan of de AWBZ-gecontracteerde zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed gebruikt. Dit doet het zorgkantoor middels het uitvoeren van materiële controles. Doel Het doel van de materiële controle is het nagaan of de gecontracteerde partij zich houdt aan het wettelijk kader van het zorgplan, zich houdt aan de regels rondom de levering van zorg en declaratieregels correct toepast. Dit laatste houdt in dat gedeclareerde zorg niet ten onrechte is opgevoerd: Gegeven de zorgindicatie Gegeven de feitelijke levering Gegeven de eisen die gelden voor het gedeclareerde product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en overige regelgeving. Plan van aanpak voor ZZP ers gecontracteerd in de zorgkantoorregio( s) van Zorgkantoren Coöperatie VGZ Dit plan is geschreven om deelnemers aan de pilot toegankelijk te informeren. Het bevat alleen de informatie uit het centrale document die relevant is voor deelnemers aan de pilot ZZP ers. Tevens beschrijft dit plan de in het kader van de pilot noodzakelijke afwijkingen op het centrale document. Het centrale document genaamd Plan van aanpak materiële controle 2013 van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ blijft het vertrekpunt en is te vinden op de website via de knop zorgaanbieders en downloads. Voor zaken die niet zijn omschreven in het plan van aanpak voor ZZP ers verwijzen wij daarom naar het Plan van aanpak 2013 van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Jaarlijks worden beide plannen herzien. Procedure, inhoud en omvang De materiële controle kent verschillende processtappen: de risicoanalyse, het doen van een bureauonderzoek naar declaratiegedrag of dossiercontrole en het rapporteren van de bevindingen van de dossiercontrole. Risicoanalyse Aan de materiële controle gaat een risicoanalyse door het zorgkantoor vooraf. Deze risicoanalyse vormt de basis voor het controleplan en selecteert de te toetsen gecontracteerden. Op basis van de uitkomst van de risicoanalyse kan vervolgens de keuze gemaakt worden om het declaratiegedrag te onderzoeken of een dossiercontrole toe te passen. De risicoanalyse vindt plaats volgens een vast analysemodel op basis van beschikbare informatie, zoals: - De wet en regelgeving - De realisatiecijfers/declaratiegegevens - De uitkomsten van een vorige materiële controle - Klachten en signalen Op basis van deze selectie bezoeken we de gecontracteerde met een hoog of zeer hoog risico en gecontracteerden die in een vorige materiële controle onvoldoende scoorden. Bureauonderzoek declaratiegedrag Indien de risicoanalyse aanleiding geeft tot nader onderzoek kan gekozen worden voor het toepassen van een bureauonderzoek op beschikbare gegevens. Indien na deze controles wordt vermoed dat de gecontracteerde zich niet houdt aan de afspraken in de overeenkomst, zal hierover contact worden opgenomen met de betreffende gecontracteerde. De gecontracteerde Plan van Aanpak Materiële Controle

3 zal op het gevondene worden gewezen en om een toelichting worden gevraagd. Afhankelijk van de aard van de bevinding kan om een correctie en/of verbeterplan worden verzocht. Naar aanleiding van deze toelichting zal het zorgkantoor bepalen of de gecontracteerde afspraken uit de overeenkomst wel of niet is nagekomen. Wanneer bepaald wordt dat deze niet worden nagekomen, zal worden gehandeld overeenkomstig artikel 4.9 uit de overeenkomst (zie paragraaf relevante passages uit de overeenkomst). Dossiercontrole De dossiercontrole richt zich op de verantwoording van de zorglevering conform de overeenkomst en de wettelijke voorwaarden. Tevens zal de zorgproductie en het declaratiegedrag getoetst worden. Uitvoering van de dossiercontrole vindt plaats op de voorgestelde locatie van de gecontracteerde. Bij het bezoek zijn een medisch adviseur/big-geregistreerde beoordelaar en een ondersteuner aanwezig. Voorafgaand en na de controle vindt een bespreking met de gecontracteerde plaats. Tijdens de controle wordt van de gecontracteerde verwacht dat deze oproepbaar is voor vragen. Hierbij is het voor de medisch adviseur/big-geregistreerde beoordelaar van belang dat deze op duidelijke en toegankelijke wijze informatie kan beoordelen. De dossiercontrole bestaat uit een vooronderzoek en een onderzoek op locatie. In het totale onderzoek wordt het rapportagemodel gehanteerd dat voor alle AWBZ-zorgaanbieders wordt gebruikt. Het rapportagemodel bevat per dossier een checklist met onderstaande vragen. 1. Komt de naam van de cliënt overeen met gegevens in AZR? (naam/ geboortedatum) 2. Is de zorg geleverd binnen de geldigheidsduur van de indicatie? 3. Is de zorg geleverd binnen het Indicatie Besluit? (zorgvraag en bandbreedte) 4. Is de datum van het ondertekende zorgplan ouder dan 1 jaar? 5. Is er minder zorg geleverd dan gedeclareerd? 6. Is de handtekening van cliënt en de zorgaanbieder onder het zorgplan aanwezig? 7. Is het zorgplan specifiek? 8. Is het zorgplan meetbaar? 9. Is het zorgplan acceptabel? 10. Is het zorgplan realistisch? 11. Is het tijdpad in het zorgplan gegeven? 12. Is de afgesproken zorg aantoonbaar geleverd? Deze vragen worden door de medisch adviseur/big-geregistreerde beoordelaar per dossier beantwoord. Bij de beantwoording van de vragen worden gegevens uit het dossier, het systeem Algemene Zorgregistratie (AZR) en de declaratie betrokken. De vragen wegen verschillend mee in het eindoordeel. Zo wordt er wat minder gewicht gehangen aan de eerste twee vragen, meer gewicht gehangen aan de middelste 4 vragen en het meeste gewicht gehangen aan de laatste 6 vragen. Zowel tijdens de voorafgaande risicoanalyse / vooronderzoek als tijdens het bezoek kan een niet-pluis -gevoel ontstaan bij de medisch adviseur. Aanvullende toetsingsbronnen kunnen dan worden aangewend. Denk hierbij aan een cliëntinterview/enquête of inzage in de roostering/dienstlijst van het thuiszorgteam. De medisch adviseur legt na het controlebezoek zijn constateringen vast in een conceptrapportage welke wordt gedeeld met de gecontracteerde. Plan van Aanpak Materiële Controle

4 Communicatie & Proces Alle gecontracteerden ontvangen per een brief met een link naar het plan van aanpak Zodra vanuit de risicoanalyse gecontracteerden zijn geselecteerd voor een materiële controle, wordt aan het secretariaat van het zorgkantoor opdracht gegeven telefonisch contact op te nemen met de betreffende persoon voor het plannen van een bezoekdatum. Zodra de bezoekdatum gepland staat wordt de afspraak bevestigd middels een van het zorgkantoor. Twee weken voor de feitelijke controle start het zorgkantoor het vooronderzoek. De te controleren cliëntnamen worden twee weken voor het bezoek per aan de gecontracteerde gecommuniceerd. De gecontracteerde heeft dan voldoende tijd om bij de betreffende cliënten een toestemmingsverklaring af te nemen. Bij het communiceren van de cliëntnamen ontvangt de gecontracteerde dan ook een format voor deze toestemmingsverklaringen. Bij de materiële controle dienen zowel de afwijzende als toestemmende cliëntverklaringen aanwezig te zijn. Conform de overeenkomst met de gecontracteerde heeft het zorgkantoor toegang tot de inhoudelijke zorginformatie over diens cliënten. Tevens is conform de Regeling Zorgverzekering van 30 juni 2010 (Z/M ) de zorgverzekeraar bevoegd om detailcontroles uit te voeren. Aan het begin van het bezoek zal de medisch adviseur een voorbespreking met de gecontracteerde hebben. In een dergelijke voorbespreking wordt er kennisgemaakt en stelt de medisch adviseur enige vragen over hetgeen hij volgens de gecontracteerde kan verwachten. Na de controle vindt met de gecontracteerde een nabespreking plaats. In deze nabespreking geeft de beoordelaar globaal aan wat is geconstateerd en wat zal worden meegenomen in de conceptrapportage. Deze conceptrapportage zal na het bezoek worden opgesteld en met de gecontracteerde worden gedeeld. De ondersteuner zal per het conceptrapport ter beoordeling voorleggen aan de gecontracteerde alvorens het rapport definitief wordt vastgesteld. De bedoeling is dat deze rapportage geen onverwachte informatie bevat. Na het vaststellen van de definitieve rapportage stuurt de betreffende inkoper een aan de gecontracteerde met het definitief vastgestelde verslag. Wanneer de rechtmatigheid, doelmatigheid en/of legitimiteit niet volgens de regels zijn uitgevoerd, heeft de inkoper de mogelijkheid om sancties en/of correcties toe te passen. Wanneer dit van toepassing is, zal de inkoper in de brief vermelden wat de consequenties hiervan zijn (zie bijlage). Indien noodzakelijk of gewenst vindt communicatie naar verzekerden plaats. Dit is primair een taak die bij de gecontracteerde ligt. Indien van toepassing, neemt het zorgkantoor hierover contact op met de gecontracteerde. Privacy regelgeving Vanaf 2010 is het voor de zorgverzekeraars mogelijk om zonder toestemming van de cliënt toegang tot de persoonsgegevens te verkrijgen. Het plan van aanpak van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ stelt daarom dat er geen schriftelijke toestemming van de cliënt nodig is om de dossiers te kunnen inzien. Voor de ZZP ers ligt dit anders. De landelijke raamovereenkomst voor de pilot ZZP ers vereist namelijk dat deze schriftelijke toestemming van de cliënt wordt opgevraagd bij een materiële controle. Om deze reden worden in afwijking op het algemene plan van aanpak toch schriftelijke toestemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger gevraagd. Hiertoe ontvangt u bij de aankondiging van de materiële controle een format voor het formulier toestemmingsverklaring. Aan het begin van de controle dienen de Plan van Aanpak Materiële Controle

5 toestemmingsverklaringen van alle door het zorgkantoor geselecteerde cliënten aanwezig te zijn. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de gecontracteerde. Ten tijde van de uitvoering van de materiële controle is de medisch adviseur/biggeregistreerde beoordelaar verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van cliënten. Relevante passages met betrekking tot de materiële controle uit de overeenkomst pilot ZZP ers in de thuiszorg Het zorgkantoor kan steekproefsgewijs een materiële controle houden op de productieafspraken en declaratie, en maakt vooraf de procedure, inhoud en omvang van de controle kenbaar De gecontracteerde geeft de medisch adviseur en/of diens functionele eenheid van het zorgkantoor, op verzoek en steekproefsgewijs, inzage in het medisch dossier/zorgplan onder schriftelijke toestemming van de zorgvrager, en in de administratieve organisatie Indien uit de declaratie of controle blijkt dat de gecontracteerde al dan niet opzettelijk verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is het zorgkantoor gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen In geval van aantoonbaar frauduleus handelen door de gecontracteerde, is het zorgkantoor ook gerechtigd de onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is het zorgkantoor in die situatie gerechtigd om de gegevens van de gecontracteerde op te nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. 4.9 Als de afspraken uit deze overeenkomst bij voortduring niet, of niet tijdig worden nagekomen, kunnen de volgende maatregelen (overeenkomstig het gestelde in het Burgerlijk Wetboek) gelden (oplopend in ernst van t/m 4.9.4): signalering van de niet nagekomen afspraken, eventueel in combinatie met nader onderzoek, bijv. in de vorm van een materiële controle, naar de niet nagekomen afspraken; een indringend gesprek tussen (het management van) het zorgkantoor en de gecontracteerde; een schriftelijke waarschuwing van het zorgkantoor in de vorm van een schriftelijke ingebrekestelling; opzeggen van de overeenkomst door het zorgkantoor. Plan van Aanpak Materiële Controle

6 Bijlage Kopie paragraaf 4.4 uit centrale Plan van aanpak materiële controle Gevolgen van uitkomsten materiële controle De uitkomsten van de materiële controles kunnen worden meegenomen in de onderbouwing van de nieuw af te spreken productieafspraken met de desbetreffende zorgaanbieder of bijstelling van de huidige productieafspraken en/of nacalculatieformulier. Verbeterafspraken kunnen contractueel worden vastgelegd. Considerans Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal en zullen de volgende aspecten worden overwogen: - de omvang van de fout/afwijking; - normatieve bekendheid (wist hij het bijvoorbeeld gezien de contractuele afspraken of kon hij het weten) met zorg- en declaratievoorschriften; - aard van de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar (ook hier geldt dat er een overeenkomst ten grondslag kan liggen waarin gedetailleerde bepalingen opgenomen zijn); - eventuele eerdere fouten en/of waarschuwingen; - opstelling van de zorgverlener (o.a. bereidheid tot medewerking onderzoek); - zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen; - zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door zorgverzekeraar); - belangen van verzekerden; - staan de gevolgen in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming; - redelijkheid en billijkheid. Consequenties van de materiële controle kunnen zijn: - verzoek om de geconstateerde tekortkomingen te verbeteren op basis van een verbeterplan; - verzoek om correctie van declaratie(s); - een officiële schriftelijke waarschuwing; - herhaling van de materiële controle in het volgende jaar; - uitvoering van onaangekondigde en/of tussentijdse controles; - korting op de bevoorschotting; - korting op het tarief; - korten op het volume; - aanpassen van de overeenkomst. Afhankelijk van de ernst van de constatering kunnen externe instanties worden geïnformeerd, zoals: - Inspectie voor de Gezondheidszorg; - De NZa; - Het tuchtcollege; - De Economische Controledienst; - Het Externe Verwijzingsregister. (Protocol Financiële Instellingen) Onze zorgkantoren hanteren de volgende regels die zij afhankelijk van de situatie kunnen toepassen, bij: Financiële fouten Financiële fouten worden altijd gecorrigeerd. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen: 1. AWBZ-verzekerd Als er cliënten uit de steekproef niet-awbz-verzekerd zijn worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 2. Geldige indicatie Als cliënten uit de steekproef niet over de juiste of geen indicatie beschikken worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd 1. Hierbij geldt een norm van 100%. 1 Hiervoor wordt een grens op cliënt niveau gehanteerd van 1.000,-. Het totaal van de niet gecorrigeerde marginale fouten mag niet meer bedragen dan 1% van de totale productie. Plan van Aanpak Materiële Controle

7 3. Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg 3.1. Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt er neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% Indien van de indicatie wordt afgeweken, met instemming van de cliënt 2, maar er wordt toch conform de indicatie gedeclareerd wordt hier neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% Indien niet wordt voldaan aan de criteria die onderdeel zijn van individuele toeslagen, zoals bij meerzorg, wordt hierop gecorrigeerd. (Voor de criteria zie bijlage 4). 4. Misbruik en/of oneigenlijk gebruik Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de verantwoordelijke manager geïnformeerd en de melding doorgegeven aan het fraudeteam van de zorgverzekeraar. 5. Onjuiste registratie Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. in afwijking van de indicatie, wordt met de manager van het betreffende zorgkantoor overlegd om binnen 3 maanden een aanvullend onderzoek in te stellen bij de zorgaanbieder. De kosten van dit onderzoek komen voor rekening van de zorgaanbieder. Niet-financiële fouten Het betreft, aanvullend op bovenstaande, hier een breed scala van mogelijke fouten met uiteenlopende sanctiemogelijkheden, zoals - Structureel onnodige zorg verstrekken door de gecontracteerde; - Structureel onvoldoende zorg verstrekken door de gecontracteerde; - Zorglevering voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen, zoals vermeld in de contractering. Hierbij gelden de volgende gedragslijnen: Wanneer de dossiers, zorgplannen enz. niet op orde zijn spreekt het zorgkantoor (manager) met de zorgaanbieder af dat deze met een verbeterplan komt binnen 6 weken na ontvangst van de brief van het zorgkantoor. Dit verbeterplan wordt aan het zorgkantoor gezonden en tweemaandelijks informeert de zorgaanbieder de manager schriftelijk over de voortgang van de verbeteringen. Als de eindbrief van het zorgkantoor een verbeterplan van de zorgaanbieder vereist, dan dient dit verbeterplan en de resultaten onderwerp van bespreking te zijn in een te plannen overleg met de inkoper. Indien bij een 1 e hercontrole van het verbeterplan de resultaten van de verbeteracties onvoldoende zijn dan: - zal per direct een korting op de bevoorschotting worden opgelegd van 10%; - zal de aanbieder binnen 3 maanden het hersteltraject hebben afgerond. Gedurende deze periode wordt de bevoorschotting gehandhaafd. Zonder aantoonbaar herstel wordt de korting bij de nacalculatie definitief gemaakt. - De wijze waarop per zorgaanbieder de controle na 1 e hercontrole plaatsvindt wordt per zorgaanbieder beoordeeld. De uitkomst van de materiële controle kan financiële consequenties hebben. 2 Indien er overeenstemming is tussen de cliënt en de zorgzorgaanbieder om af te wijken van de indicatie moet dit schriftelijk gemotiveerd zijn vastgelegd in het zorgplan en ondertekend door zowel cliënt als zorgzorgaanbieder. Plan van Aanpak Materiële Controle