ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015"

Transcriptie

1 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015 Een andere kijk op verzekeren.

2 Verzekeringsaanvraag Ned s Expat GELIEVE IN BLOKLETTERS TE SCHRIJVEN nr. verzekeringsadviseur : I VERZEKERDE(N) gegevens van de te verzekeren persoon/personen Aanspreektitel van de hoofdverzekerde: Mevrouw De heer Naam van de hoofdverzekerde: Voornamen van de hoofdverzekerde: Geboortedatum: 00 /00 /0000 Nationaliteit (land): Land van hoofdverblijf in het buitenland: FRANCE Beroep: (met deze krijgt u toegang tot uw digitale verzekeringsloket (espace client)) > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sécurité sociale-nummer: Code (Clé): 00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: Aanspreektitel van partner: Mevrouw De heer Naam van partner: Voornamen van partner: Geboortedatum: 00 /00 /0000 Nationaliteit (land): Land van hoofdverblijf in het buitenland: FRANCE Beroep: > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sećurite sociale-nummer: Code (Cle ):00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: Naam 1 e ten laste komend kind: Voornamen 1 e ten laste komend kind: Geboortedatum: 00 /00 /0000 Geslacht: Man Vrouw > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sećurite sociale-nummer: Code (Clé):00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: Naam 2 e ten laste komend kind: Voornamen 2 e ten laste komend kind: Geboortedatum: 00 /00 /0000 Geslacht: Man Vrouw > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sećurite sociale-nummer: Code (Clé):00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: Als de verzekerde meer dan 2 kinderen ten laste heeft, een kopie maken van pag. 2 en invullen. 2

3 2 HOOFDVERZEKERDE Gewenst correspondentieadres Adres: Postcode:00000 Plaats: Staat / Regio / Gewest / Graafschap: Land: Telefoon: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Uw documenten (verzekeringsbewijs, algemene voorwaarden, vergoedingsoverzichten, e.d.) worden u per toegezonden. Als u de documenten ook in papieren vorm wilt ontvangen, kruist u het volgende vakje aan: Bij dekking vanaf de 1e euro of bij de optie internationale dekking wordt uw verzekeringspas per post toegestuurd. Taal waarin ik de correspondentie wens te ontvangen: Frans Engels 3 VERZEKERDE = PREMIEBETALER De hoofdverzekerde is de betaler van de premie (in dat geval hoeft onderstaande informatie niet te worden gegeven) De premie wordt betaald door iemand anders dan de hoofdverzekerde Particulier Bedrijf Bedrijfsnaam: Aanspreektitel: Mevrouw De heer Naam: Voornamen: Adres: Postcode: Plaats: Staat / Regio / Gewest / Graafschap: Land: Telefoon: 00 /00 /00 /00 /00 / (met deze krijgt u toegang tot uw digitale verzekeringsloket (espace client)) Taal waarin ik de correspondentie wens te ontvangen: Frans Engels DEKKINGSKEUZE Voor wijziging of aanvulling van uw gegevens tijdens de looptijd van het contract verzoeken wij u het digitale verzekeringsloket (Espace Client) te bezoeken: 4 Aanvraag: Individueel Partnerverzekering Gezinsverzekering Gewenst formule: Formule Ziekenhuisopname Integrale formule Gewenste aanbod: Option 150 Option 300 Soort dekking: ter aanvulling van een Franse verplichte verzekering vanaf de 1 e euro (zonder Franse verplichte verzekering) LET OP: In geval van keuze voor een dekking ter aanvulling van een Franse verplichte verzekering gaarne een kopie toevoegen van het verzekeringsbewijs van uw zorgverzekering. A > Jaarpremie (inclusief belastingen): 00000,00 Optie internationale dekking (uitsluitend mogelijk indien u verzekerd bent naast een Franse verplichte verzekering): ja f Dekkingsgebied: de Europese Unie wereldwijd nee > Vast jaarbedrag incl. BTW: 00000,00 Wijze van vergoeding: kosteloze storting op een Franse rekening (bij de Verzekeringsaanvraag een RIB meezenden). B 3

4 5 Gewenste ingangsdatum verzekering: 00 /00/2015 (alleen de 1 e of de 16 e van de maand) (onder voorbehoud van acceptatie van het dossier en op zijn vroegst op de 16 e van de maand volgend op de ontvangst van de Verzekeringsaanvraag) Berekening en betaling van de premie Keuze van de periode waarover premie wordt betaald: Ik kies een van de betaalwijzen door het desbetreffende vakje aan te kruisen : SEPA afschrijving van SEPA afschrijving van een rekening in euro's (aanvaarde landen: Frankrijk, Monaco en Duitsland) Cheque Betaling per jaar Betaling per halfjaar Betaling per kwartaal Betaling per maand Berekening van de jaarpremie Totaal van de jaarlijkse premies (incl. belastingen): A + B : 00000,00 Jaarlijkse beheerkosten naast de gekozen dekking: + 00, De totale* premiebetaling over 12 maanden bedraagt: C + D : 00000,00 C D E *Op 1 januari kunnen de premies worden herzien aan de hand van de technische resultaten van de verzekerde groep. 6 Totaal 1 e premiebetaling: Als u de optie internationale dekking niet heeft gekozen: Uw eerste premie is evenredig met de jaarpremie over de dekkingsperiode van de ingangsdatum van uw contract tot 31/12/2015. De berekening ervan dient ook rekening te houden met de geselecteerde betalingsfrequentie. Als u de optie internationale dekking hebt gekozen: De premie van de optie internationale dekking moet volledig worden voldaan bij de 1 e premie. Uw 1 e premie is evenredig met de jaarpremie ( A + D ) over de dekkingsperiode van de ingangsdatum van uw contract tot 31/12/2015. De berekening ervan dient ook rekening te houden met de gekozen betalingsfrequentie. U dient het jaarlijkse vaste bedrag van de optie internationale dekking (B) toe te voegen. Betaling van de 1 e premie: per cheque ten name van APRIL International Expat. per creditcard (alleen Eurocard-MasterCard en Visa worden geaccepteerd): Eurocard-Mastercard Visa Kaartnummer: 0000/0000/0000/0000 Geldig t/m: 00 /00 De laatste drie cijfers van het op de achterzijde vermelde nummer (cryptogram): 000 Naam kaarthouder: Betaling van de volgende premies: per SEPA afschrijving (stuurt u ons een RIB toe en vul de bijgaande SEPA afschrijvingsmachtiging in). per cheque ten name van APRIL International Expat. De verzoeken tot premiebetaling zijn beschikbaar in digitale vorm: u ontvangt de verzoeken tot premiebetaling per en u kunt ze bij uw eigen digitale verzekeringsloket (Espace Client) raadplegen. Als u de verzoeken tot premiebetaling ook in papieren vorm wilt ontvangen, kruist u het volgende vakje aan: 4

5 ONDERTEKENING VAN DE VERZEKERINGSAANVRAAG Ik verzoek inschrijving op de Association CMUNF en, afhankelijk van de gekozen dekkingen, de overeenkomsten aangegaan door haar bij Axéria Prévoyance en ACE Europe, voor de verzekerden in de verzekeringsaanvraag. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden, onder referentie Ne20151E of Ne2015RO afhankelijk van de gekozen dekking, waarin ik met name op de hoogte ben gebracht van mijn opzeggingsrecht; ik verklaar er een exemplaar van te hebben bewaard en genoemde voorwaarden te accepteren, alsmede de op de beheeractiviteiten van APRIL International Expat toepasselijke voorwaarden. Ik ben ervan op de hoogte dat bij wijziging van mijn contract (door middel van een aanhangsel) de bovengenoemde Algemene voorwaarden van toepassing zijn. Ik ben ervan op de hoogte gebracht dat de ingewonnen informatie noodzakelijk is voor de beoordeling en behandeling van mijn aanvraagdossier en dat de administratieve gegevens door APRIL International Expat en de verzekeringsmaatschappijen of hun gemachtigden voor de verwerking van mijn verzekeringscontract in de computer worden verwerkt. Overeenkomstig de Franse wet van 6 januari 197, als gewijzigd, beschik ik over het recht van inzage en, in voorkomend geval, van rectificatie van alle gegevensbestanden die op mij betrekking hebben; hiertoe kan ik mij schriftelijk richten tot APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 5110, 75127, Paris Cedex 11, Frankrijk. APRIL International Expat kan bepaalde administratieve informatie gebruiken en deze aan haar partners doorgeven, zodat zij u nieuwe producten of diensten kunnen aanbieden. Op verzoek wordt u een lijst van deze partners toegezonden. Overeenkomstig de Franse wet van 6 januari 197, als gewijzigd, kan ik de doorgave van mijn gegevens verhinderen door een brief te richten aan APRIL International Expat (naar bovengenoemd adres); de verzendkosten worden aan mij voorgoed. Bovendien verklaar ik kennis te hebben genomen van het feit dat mijn telefoongesprekken met APRIL International Expat ten behoeve van intern beheer kunnen worden opgenomen en dat ik toegang tot de desbetreffende opnames kan krijgen door een brief aan APRIL International Expat te richten (naar bovengenoemd adres); de opnames worden maximaal twee maanden bewaard. Ik erken dat de aanvraag van onderhavig contract mij niet ontheft van de premies verschuldigd voor de verplichte verzekering die ik heb moeten afsluiten. 7 Ik erken dat de vergoedingen of terugbetaling van de kosten veroorzaakt door een ziekte, bevalling of een ongeluk de bedragen die mij zijn gefactureerd niet kunnen overschrijden. Ik erken dat APRIL International Expat mij verzoekt de dekking van dezelfde aard door te geven die ik bij andere verzekeraars zou kunnen hebben. Ik erken dat de verzekeringsmaatschappijen geen kosten vergoeden die onredelijk of ongebruikelijk worden geacht gezien de locatie waar ze zijn aangegaan. Ik machtig APRIL International Expat en mijn behandelend artsen met name medische informatie uit te wisselen die nuttig is voor het beheer van mijn vergoedingsverzoeken. Ik verklaar alle vragen nauwkeurig en naar eer en geweten te hebben beantwoord en in het kader van dit verzekeringscontract niets te melden heb of vergeten heb te vermelden waardoor de verzekeraar zou kunnen worden misleid. Opgemaakt te: datum: 00 /00 /0000 Handtekening(en) van de hoofdverzekerde en zijn/haar partner, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Handtekening van de verzekeringnemer (indien dit niet dezelfde persoon is als de hoofdverzekerde), voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Stempel verzekeringsadviseur + Code APRIL International Expat I Assurances Secara place Saint Clément 340 Pont de Beauvoisin FRANCE 5

6 GEZONDHEIDSPROFIEL (UITSLUITEND in te vullen bij keuze voor dekking vanaf de 1 e euro) 1 Dit Gezondheidsprofiel is 6 maanden geldig. Als u bijvoorbeeld wilt dat uw contract op 01/07/2015 ingaat, kunt u deze vragenlijst tussen 01/01/2015 en 30/06/2015 ondertekenen. Elke verzekerde moet een Gezondheidsprofiel invullen. Vraag 1a), 1b) en 13 hoeven niet voor minderjarige kinderen te worden ingevuld. Als er meer dan 2 te verzekeren personen in het contract staan, maakt u een fotokopie van deze vragenlijst. U dient de vragen zelf en zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, want uw verklaringen zijn verplichtend. Het Gezondheidsprofiel is onontbeerlijk voor de beoordeling van het risico dat de verzekeringsmaatschappij wellicht gaat verzekeren. Het ontbreken van een van de antwoorden leidt tot nadere vragen. De medische informatie die u verstrekt, valt onder het beroepsgeheim. Door ons zo veel mogelijk informatie te verstrekken, helpt u ons u zo snel mogelijk te antwoorden. De verzekeringsarts behoudt zich het recht voor op ieder moment, en met name alvorens over te gaan tot vergoeding of een ziekenhuisvergoeding af te geven, de artsen die u hebben behandeld te vragen de validiteit en de volledigheid te bevestigen van de informatie geleverd in het gezondheidsprofiel en ons te verzekeren dat de aandoeningen die worden behandeld niet tegenstrijdig of inconsistent zijn met de informatie gegeven bij inschrijving. Indien u uw antwoorden vertrouwelijk wilt maken, maakt u een fotokopie van het blanco Gezondheidsprofiel, vult het in en stuurt het met de nodige bewijsstukken in een gesloten envelop gemerkt `medisch geheim' ter attentie van de Verzekeringsarts naar het volgende adres: APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 5110, Paris Cedex 11, Frankrijk. Bepaalde verstrekte medische informatie kan voor gebruik van de Verzekeringsarts van APRIL International Expat in de computer worden ingevoerd. Conform de Franse wet van 6 januari 197 gewijzigd beschikt u over het recht van inzage en correctie van alle u betreffende informatie in dit dossier, door een schriftelijk verzoek te richten aan de Verzekeringsarts van APRIL International Expat naar bovengenoemd adres. NAAM:... VOORNAMEN:... GEBOORTEDATUM: aczczbbc LENGTE: abc cm GEWICHT: abc kg a) Bent u momenteel met geheel of gedeeltelijk verlof? Reden:... Begin: aczczbbc 1 2 b) Bent u in de afgelopen 10 jaar gedurende meer dan 15 dagen geheel of gedeeltelijk met verlof geweest? c) Bent u de afgelopen 10 jaar invalide, of geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt geworden? c) Hebt u of hebt u een aangeboren en/of erfelijke aandoening gehad? Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Plaats of naam van de ziekte:... Percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit: ac % Begin: aczczbbc 3 c) Hebt u een ongeluk gehad met gevolgen? a) Gebruikt u momenteel geneesmiddelen, afgezien van voorbehoedmiddel? Plaats van de gevolgen:... Aard van de gevolgen:... 4 b) Krijgt u momenteel een medische behandeling (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? c) Hebt u de afgelopen 5 jaar meer dan 15 dagen achtereen geneesmiddelen gebruikt, behalve voorbehoedmiddel? d) Hebt u de afgelopen 5 jaar een medische behandeling gehad (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? 6

7 GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 1 5 a) Bent u in de afgelopen 10 jaar (inclusief een opname van korter dan 24 uur) in een medische instelling opgenomen geweest (kliniek, ziekenhuis, verpleegtehuis, psychiatrische inrichting) voor: - operatie, chirurgische verrichtingen (endoscopie, artroscopie, angioplastiek); - onderzoek; - behandelingen; - herstel; - ontwenningskuur; - revalidatie, behalve voor operatie van verstandskiezen, amandelen of blinde darm? Reden van de opname:... Duur verblijf:... Resultaten:... Voorgeschreven behandeling:... 6 b) Hebt u in de afgelopen 5 jaar laboratoriumonderzoek laten doen (bloed, urine, ontlasting), cardiologisch onderzoek (echografie, elektrocardiogram, doppler) en/of medische beeldvorming (echografie, scan, MRI, endoscopie, coloscopie, radiologie, mammografie)? Soort onderzoek:... Reden onderzoek:... Resultaten:... Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: a) Luchtwegen (astma, tuberculose, ademhalingsproblemen of een andere aandoening van de luchtwegen)? b) Hart en bloedvaten (hoge bloeddruk, aderontsteking, infarct of een andere cardiovasculaire aandoening)? c) Ogen/keel, neus en oren (glaucoom, doofheid, blindheid of een andere oogheelkundige of KNO aandoening)? Precieze plaats (bijv. schouder, knie, enz.):... 7 d) Gewrichten (cervicalgie, hernia, spit, polyartritis of een andere aandoening van de botten of gewrichten, of auto-immuunziekten)? Voor de wervelkolom de segmenten aangeven: Hals Rug Lende Heiligbeen e) Huid (eczeem, psoriasis of een andere huidaandoening)? f) Spijsvertering (ziekte van Crohn, maagzweer of een andere aandoening van het spijsverteringskanaal)? g) Zenuw- of spierstelsel (epilepsie, myopathie, CVA of een andere aandoening van het zenuw- of spierstelsel)? h) Endocrien-stofwisseling (schildklier, diabetes of een andere aandoening van het endocriene systeem of de stofwisseling)? i) Blaas en nieren (urinewegen of een andere aandoening van het urinewegstelsel of de nieren)?.. 7

8 GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 1 Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: j) Geslachtsorganen (endometriose, prostaatontsteking of een andere gynaecologische of urogenitale aandoening)? 7 k) Psychische aandoening (depressie, stress, angsten, neurose, psychose, fibromyalgie of een andere psychische of psychiatrische aandoening)? l) Andere infectieuze, virale, parasitaire of hematologische aandoeningen, malaria, hepatitis of aandoeningen waarvoor medische controle nodig is? m) Kanker (leukemie, ziekte van Hodgkin, lymfoom, goedaardige en/of kwaadaardige tumor of kankerachtige aandoeningen)? Bent u serologisch getest: a) HVB (hepatitis B)? Resultaat: positief negatief b) HVC (hepatitis C)? Resultaat: positief negatief c) HIV (aids)? Resultaat: positief negatief 9 f) Hebt u in de afgelopen 24 maanden symptomen gehad waarvoor u geen zorgprofessional hebt geraadpleegd en waarvoor een behandeling noodzakelijk was? Aard van de symptomen: f) Staat u onder controle van een medisch specialist of is er een medisch onderzoek voor een diagnose gaande? Aard van het onderzoek: g) Zijn er voor u in de komende 6 maanden onderzoeken gepland (laboratorium, medische beeldvorming, endoscopie of een ander medisch onderzoek), gaat u naar een medisch specialist of krijgt u een medische of chirurgische behandeling? 12 h) Wordt u in de 12 maanden na het ingaan van de dekking van uw contract in het ziekenhuis opgenomen (amandeloperatie, knieoperatie, weghalen van een cyste, bevalling of om een andere reden)? Soort contract: Levensverzekering Zorgverzekering 13 i) Bent u al eens geaccepteerd op bijzondere voorwaarden, geweigerd of uitgesloten van een zorg- of levensverzekeringscontract? Redenen:

9 GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 1 Toelichting bij beantwoording van een van de vragen met : Om de behandeling van uw aanvraag te vergemakkelijken kunt u aanvullende gegevens over uw gezondheidstoestand toevoegen. AANVULLENDE GEGEVENS DE ADVISEREND GESKUNDIGEN VAN DE VERZEKERAARS BEHOUDEN ZICH HET RECHT VOOR AANVULLENDE MEDISCHE ONDERZOEKEN TE VERLANGEN. Elke verzwijging of opzettelijke valse opgave waardoor het voorwerp van het risico verandert of waardoor de verzekeraar het risico lager inschat, leidt tot nietigheid van de verzekering; de premies blijven in dat geval eigendom van de verzekeraar (art. L113- van het Franse Verzekeringswetboek). Ik verklaar alle vragen nauwkeurig en naar eer en geweten te hebben beantwoord en in het kader van dit verzekerings-contract niets te melden heb of vergeten heb te vermelden waardoor de verzekeraars zouden kunnen worden misleid. Opgemaakt te op00 /00 /0000 Handtekening van de verzekerde, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger voor minderjarige verzekerden: 9

10 GEZONDHEIDSPROFIEL (UITSLUITEND in te vullen bij keuze voor dekking vanaf de 1 e euro) 2 Dit Gezondheidsprofiel is 6 maanden geldig. Als u bijvoorbeeld wilt dat uw contract op 01/07/2015 ingaat, kunt u deze vragenlijst tussen 01/01/2015 en 30/06/2015 ondertekenen. Elke verzekerde moet een Gezondheidsprofiel invullen. Vraag 1a), 1b) en 13 hoeven niet voor minderjarige kinderen te worden ingevuld. Als er meer dan 2 te verzekeren personen in het contract staan, maakt u een fotokopie van deze vragenlijst. U dient de vragen zelf en zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, want uw verklaringen zijn verplichtend. Het Gezondheidsprofiel is onontbeerlijk voor de beoordeling van het risico dat de verzekeringsmaatschappij wellicht gaat verzekeren. Het ontbreken van een van de antwoorden leidt tot nadere vragen. De medische informatie die u verstrekt, valt onder het beroepsgeheim. Door ons zo veel mogelijk informatie te verstrekken, helpt u ons u zo snel mogelijk te antwoorden. De verzekeringsarts behoudt zich het recht voor op ieder moment, en met name alvorens over te gaan tot vergoeding of een ziekenhuisvergoeding af te geven, de artsen die u hebben behandeld te vragen de validiteit en de volledigheid te bevestigen van de informatie geleverd in het gezondheidsprofiel en ons te verzekeren dat de aandoeningen die worden behandeld niet tegenstrijdig of inconsistent zijn met de informatie gegeven bij inschrijving. Indien u uw antwoorden vertrouwelijk wilt maken, maakt u een fotokopie van het blanco Gezondheidsprofiel, vult het in en stuurt het met de nodige bewijsstukken in een gesloten envelop gemerkt `medisch geheim' ter attentie van de Verzekeringsarts naar het volgende adres: APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 5110, Paris Cedex 11, Frankrijk. Bepaalde verstrekte medische informatie kan voor gebruik van de Verzekeringsarts van APRIL International Expat in de computer worden ingevoerd. Conform de Franse wet van 6 januari 197 gewijzigd beschikt u over het recht van inzage en correctie van alle u betreffende informatie in dit dossier, door een schriftelijk verzoek te richten aan de Verzekeringsarts van APRIL International Expat naar bovengenoemd adres. NAAM:... VOORNAMEN:... GEBOORTEDATUM: aczczbbc LENGTE: abc cm GEWICHT: abc kg a) Bent u momenteel met geheel of gedeeltelijk verlof? Reden:... Begin: aczczbbc 1 2 b) Bent u in de afgelopen 10 jaar gedurende meer dan 15 dagen geheel of gedeeltelijk met verlof geweest? c) Bent u de afgelopen 10 jaar invalide, of geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt geworden? c) Hebt u of hebt u een aangeboren en/of erfelijke aandoening gehad? Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Plaats of naam van de ziekte:... Percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit: ac % Begin: aczczbbc 3 c) Hebt u een ongeluk gehad met gevolgen? a) Gebruikt u momenteel geneesmiddelen, afgezien van voorbehoedmiddel? Plaats van de gevolgen:... Aard van de gevolgen:... 4 b) Krijgt u momenteel een medische behandeling (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? c) Hebt u de afgelopen 5 jaar meer dan 15 dagen achtereen geneesmiddelen gebruikt, behalve voorbehoedmiddel? d) Hebt u de afgelopen 5 jaar een medische behandeling gehad (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? 10

11 GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 2 5 a) Bent u in de afgelopen 10 jaar (inclusief een opname van korter dan 24 uur) in een medische instelling opgenomen geweest (kliniek, ziekenhuis, verpleegtehuis, psychiatrische inrichting) voor: - operatie, chirurgische verrichtingen (endoscopie, artroscopie, angioplastiek); - onderzoek; - behandelingen; - herstel; - ontwenningskuur; - revalidatie, behalve voor operatie van verstandskiezen, amandelen of blinde darm? Reden van de opname:... Duur verblijf:... Resultaten:... Voorgeschreven behandeling:... 6 b) Hebt u in de afgelopen 5 jaar laboratoriumonderzoek laten doen (bloed, urine, ontlasting), cardiologisch onderzoek (echografie, elektrocardiogram, doppler) en/of medische beeldvorming (echografie, scan, MRI, endoscopie, coloscopie, radiologie, mammografie)? Soort onderzoek:... Reden onderzoek:... Resultaten:... Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: a) Luchtwegen (astma, tuberculose, ademhalingsproblemen of een andere aandoening van de luchtwegen)? b) Hart en bloedvaten (hoge bloeddruk, aderontsteking, infarct of een andere cardiovasculaire aandoening)? c) Ogen/keel, neus en oren (glaucoom, doofheid, blindheid of een andere oogheelkundige of KNO aandoening)? Precieze plaats (bijv. schouder, knie, enz.):... 7 d) Gewrichten (cervicalgie, hernia, spit, polyartritis of een andere aandoening van de botten of gewrichten, of auto-immuunziekten)? Voor de wervelkolom de segmenten aangeven: Hals Rug Lende Heiligbeen e) Huid (eczeem, psoriasis of een andere huidaandoening)? f) Spijsvertering (ziekte van Crohn, maagzweer of een andere aandoening van het spijsverteringskanaal)? g) Zenuw- of spierstelsel (epilepsie, myopathie, CVA of een andere aandoening van het zenuw- of spierstelsel)? h) Endocrien-stofwisseling (schildklier, diabetes of een andere aandoening van het endocriene systeem of de stofwisseling)? i) Blaas en nieren (urinewegen of een andere aandoening van het urinewegstelsel of de nieren)?.. 11

12 GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 2 Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: j) Geslachtsorganen (endometriose, prostaatontsteking of een andere gynaecologische of urogenitale aandoening)? 7 k) Psychische aandoening (depressie, stress, angsten, neurose, psychose, fibromyalgie of een andere psychische of psychiatrische aandoening)? l) Andere infectieuze, virale, parasitaire of hematologische aandoeningen, malaria, hepatitis of aandoeningen waarvoor medische controle nodig is? m) Kanker (leukemie, ziekte van Hodgkin, lymfoom, goedaardige en/of kwaadaardige tumor of kankerachtige aandoeningen)? Bent u serologisch getest: a) HVB (hepatitis B)? Resultaat: positief negatief b) HVC (hepatitis C)? Resultaat: positief negatief c) HIV (aids)? Resultaat: positief negatief 9 f) Hebt u in de afgelopen 24 maanden symptomen gehad waarvoor u geen zorgprofessional hebt geraadpleegd en waarvoor een behandeling noodzakelijk was? Aard van de symptomen: f) Staat u onder controle van een medisch specialist of is er een medisch onderzoek voor een diagnose gaande? Aard van het onderzoek: g) Zijn er voor u in de komende 6 maanden onderzoeken gepland (laboratorium, medische beeldvorming, endoscopie of een ander medisch onderzoek), gaat u naar een medisch specialist of krijgt u een medische of chirurgische behandeling? 12 h) Wordt u in de 12 maanden na het ingaan van de dekking van uw contract in het ziekenhuis opgenomen (amandeloperatie, knieoperatie, weghalen van een cyste, bevalling of om een andere reden)? Soort contract: Levensverzekering Zorgverzekering 13 i) Bent u al eens geaccepteerd op bijzondere voorwaarden, geweigerd of uitgesloten van een zorg- of levensverzekeringscontract? Redenen:

13 GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 2 Toelichting bij beantwoording van een van de vragen met : Om de behandeling van uw aanvraag te vergemakkelijken kunt u aanvullende gegevens over uw gezondheidstoestand toevoegen. AANVULLENDE GEGEVENS DE ADVISEREND GESKUNDIGEN VAN DE VERZEKERAARS BEHOUDEN ZICH HET RECHT VOOR AANVULLENDE MEDISCHE ONDERZOEKEN TE VERLANGEN. Elke verzwijging of opzettelijke valse opgave waardoor het voorwerp van het risico verandert of waardoor de verzekeraar het risico lager inschat, leidt tot nietigheid van de verzekering; de premies blijven in dat geval eigendom van de verzekeraar (art. L113- van het Franse Verzekeringswetboek). Ik verklaar alle vragen nauwkeurig en naar eer en geweten te hebben beantwoord en in het kader van dit verzekerings-contract niets te melden heb of vergeten heb te vermelden waardoor de verzekeraars zouden kunnen worden misleid. Opgemaakt te op00 /00 /0000 Handtekening van de verzekerde, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger voor minderjarige verzekerden: 13

14 APRIL International Expat 110, avenue de la République Paris FRANCE Tél : +33 (0) Certificat d'adhésion Ned's Expat (valant attestation d'assurance) Vos références Votre numéro de client : C Votre numéro de contrat : APA Votre contrat : Ned's Expat (réf : Ne RO) Date d'effet : 01/12/ Les personnes assurées Pays d'expatriation : France Assuré principal : M. Diederik HUYSMAN - Né le 1/02/199 - Numéro de Sécurité sociale : Conjoint : M. Geertruijd HUYSMAN - Né le 1/02/1990 -NumérodeSécuritésociale: Enfant : Constantijn HUYSMAN - Né le 1/02/2005 -NumérodeSécuritésociale: Enfant : Kristijntje HUYSMAN - Née le 1/02/ Numéro de Sécurité sociale : L'adhérent (payeur de la cotisation) M. Diederik HUYSMAN Vos garanties Frais de santé - Adhésion famille Type de couverture : en complément d'un régime obligatoire français Offre : Option 150 Garantie Frais de santé assurée par AXERIA PREVOYANCE (Convention n APRMOB0109RO) Le bénéfice des garanties du contrat Ned's Expat est soumis aux termes et conditions fixés par la Demande d'adhésion, les Conditions générales référencées Ne RO et le présent Certificat d'adhésion. Certificat établi à Paris, le 20/11/ Philippe RIVALLAN - Directeur Général d'april International Expat 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Tél. : + 33 (0) Fax : +33 (0) S.A. au capital de RCS Paris Intermédiaire en assurances - Immatriculée à l'orias sous le n (www.orias.fr) Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANCE. [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN Ref: Ne 20151E Een andere kijk op verzekeren. Bijgewerkt op: 15/11/2014 Volg ons op Facebook en Twitter! 1 E EURO Bekijk de video en ontdek waarom expats in Frankrijk kiezen voor APRIL International als zorgverzekeraar [ LA MOBILITÉ] PARTICULIEREN 2015 international Een andere kijk op verzekeren. international Een andere kijk op verzekeren. De verschillende stappen van uw aanmelding U vult uw verzekeringsaanvraag in en verstuurt deze naar Assurances SECARA Zie voor hulp de adviezen op de volgende pagina of neem contact met ons op. Wij behandelen uw aanvraag binnen 24 uur. Neds Expat Algemene voorwaarden 2015 Mr ROOY Allan Information Tél : +33 (0) international DOWNLOAD DE APRIL EXPAT APP GRATIS BIJ APPLE STORE EN GOOGLE PLAY Ned s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk NED S EXPAT UW VERZEKERINGSGIDS 2015 Vervolgens ontvangt u: uw verzekeringsbewijs waaruit blijkt dat u bent verzekerd, uw algemene voorwaarden waarin de werking van het contract wordt uitgelegd, uw verzekeringspas met de noodnummers in geval van behoefte aan assistentie of voor een ziekenhuisopname (als u hebt gekozen voor een dekking vanaf de 1 e euro of bij de optie internationale dekking), uw derdebetalende kaart (als u hebt gekozen voor een dekking naast een Franse verplichte verzekering), uw Verzekeringsgids, met de werking van uw contract en alle nuttige contacten. 14

15 SEPA AFSCHRIJVINGSMACHTIGING (in te vullen voor de optie betaling per automatische overschrijving) Unieke referentie afschrijving (niet invullen): Door dit machtigingsformulier te ondertekenen geeft u (A) toestemming aan APRIL International Expat instructies aan uw bank te sturen om een afschrijving te doen van uw rekening, en (B) toestemming aan uw bank om een afschrijving te doen van uw rekening volgens de instructies van APRIL International Expat. U hebt het recht door uw bank te worden terugbetaald volgens de voorwaarden in de overeenkomst die u met de bank hebt afgesloten. Een verzoek om terugbetaling dient binnen weken na de datum van geautoriseerde afschrijving van uw rekening te worden ingediend. Vul de velden gemerkt met* in GEGEVENS REKENINGHOUDER: Naam betalingsplichtige*: Voornamen betalingsplichtige*: Adres betalingsplichtige*: Postcode*: Plaats*: Land*: Gegevens van de te debiteren rekening*: IBAN-code : BIC-code: Type betaling*(aanvinken): Terugkerende/herhaalde betaling Eenmalige betaling GEGEVENS CREDITEUR: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANCE Identificatienr. SEPA crediteur: FR54ZZZ00402 Getekend te*: Handtekening*: Datum*: 00 /00 /0000 NB: Uw rechten inzake onderhavige machtiging zijn beschikbaar bij uw bank. De informatie in onderhavige machtiging wordt digitaal bewerkt door APRIL International Expat voor het beheer van uw premies en worden daartoe slechts doorgegeven aan uw bank. Overeenkomstig de Franse Wet op de informatica en vrijheden van 6 januari 197 gewijzigd in 2004, beschikt u over een recht van toegang, rectificatie en bezwaar, dat u kunt uitoefenen door een brief te richten aan de Klantenservice van APRIL International Expat. Dit formulier terugsturen aan APRIL International Expat met een bankidentiteitsformulier (RIB). Ruimte uitsluitend bestemd voor de crediteur 15

16 Gelieve uw volledig ingevulde aanvraag te versturen naar: Assurances SECARA place Saint Clément 340 Pont de Beauvoisin - FRANCE 16

17 Indien u uw aanvraag wilt annuleren, kunt u het onderstaande - langs de stippellijnen af te knippen - formulier invullen en verzenden naar APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKRIJK TERUGTREKKING BIJ VERKOOP DOOR MIDDEL VAN BEZOEK AAN HUIS Artikel L van het Franse Verzekeringswetboek Elke natuurlijke persoon die, ook op eigen verzoek, wordt bezocht in zijn woning, verblijfplaats of werkplek en een verzekeringsaanbod of - contract ondertekent voor andere doeleinden dan zijn handels- of beroepsactiviteit, kan hier gedurende een termijn van veertien kalenderdagen, te rekenen vanaf de datum van ondertekening van het contract, door middel van een aangetekende brief met ontvangstbewijs, zonder opgaaf van redenen of sancties, van afzien. Voorwaarden: indien u uw aanvraag wilt annuleren moet u het af te knippen formulier invullen en ondertekenen. Stuur het formulier in een envelop per aangetekende brief met bewijs van ontvangst naar het bovenstaande adres. Verzend de brief uiterlijk binnen 14 dagen te rekenen vanaf de dag volgend op de dag van ondertekening van uw verzekeringsaanvraag of, indien de termijn op een zaterdag, zondag, feestdag of vrije dag verstrijkt, de eerstvolgende werkdag. Ondergetekende verklaart af te zien van de volgende verzekeringsaanvraag: Naam contract: Ned s Expat Ref. Ne 20151E of Ne 2015RO Datum van ondertekening van de verzekeringsaanvraag:00 /00 /0000 Naam verzekeringnemer: Voornaam verzekeringnemer: Adres verzekeringnemer: Postcode: Plaats: Land: Telefoonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Naam verzekeringsadviseur: Adres verzekeringsadviseur: Postcode: Plaats: Land: Telefoonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Datum en handtekening verzekeringnemer: 00 /00 /0000 Door APRIL International Expat in te vullen: Clie nt nr C 17

18 [NED S EXPAT] IK MELD ME AAN A. Vul uw persoonlijke gegevens in (naam, voornaam, adres, enz.) 1, en. B. Kies uw dekkingsniveau 4. C. Geef aan op welke datum u uw contract wilt laten ingaan. D. Bereken uw premie en geef aan op elke wijze u betaalt 6. E. Dateer en onderteken uw verzekeringsaanvraag bij item 7. F. Dateer en vul het Gezondheidsprofiel in en onderteken het, Indien u hebt gekozen voor een dekking vanaf de 1 e euro. G. Als u opheffing van de wachttijd wilt vragen die van toepassing is op de dekking van zorgkosten per verzekeringsjaar en per verzekerde, voegt u de Royementsverklaring van uw vorige contract bij met details van de dekking die voor u gold. H. Voor betaling van uw eerste premie kunt u: - een cheque in euros bijvoegen ten name van APRIL International Expat, OF - de gegevens van uw creditcard aangeven op uw verzekeringsaanvraag. H. Voor uw volgende premies vult u de SEPA afschrijvingsmachtiging in als u uw termijnen wilt betalen via automatische afschrijving. I. Voeg een RIB bij. J. Voeg een kopie van het verzekeringsbewijs van uw zorgverzekering in geval van keuze voor een dekking ter aanvulling van een Franse verplichte verzekering. EN NA DE AANMELDING? 5 Zodra alle documenten door APRIL International Expat zijn ontvangen wordt uw verzekeringsaanvraag binnen 24 uur behandeld. De verzekering wordt bevestigd door middel van de afgifte van een verzekeringsbewijs, waarop de bedragen van de gekozen dekking staan alsmede de ingangsdatum van het contract. Uw contract begint te lopen op de op het Verzekeringsbewijs vermelde datum en op zijn vroegst de 16 e van de maand volgend op de ontvangst van het volledige aanvraagpakket. international expat Ik verzend het geheel naar Assurances SECARA place Saint Clément 340 Pont de Beauvoisin - FRANCE 2 3 Alle in de brochure voorkomende merken, logo's, grafische documenten en verkoopargumenten van APRIL International Expat zijn gedeponeerd en zijn eigendom van APRIL International Expat. De volledige of gedeeltelijke reproductie van genoemde onderdelen en teksten van welke aard dan ook, is verboden en zal tot gerechtelijke vervolging leiden. November APRIL INTERNATIONAL EXPAT IS ONDERDEEL VAN DE APRIL GROEP Hoofdkantoor: 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKRIJK Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) Internet: Naamloze vennootschap met een kapitaal van Handelsregister Parijs Verzekeringstussenpersoon - ORIAS - Registratienummer (www.orias.fr) Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 FRANKRIJK. Een andere kijk op verzekeren. 1

ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015

ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015 Een andere kijk op verzekeren. Verzekeringsaanvraag Ned s Expat GELIEVE IN BLOKLETTERS TE SCHRIJVEN nr. verzekeringsadviseur : 00000 I

Nadere informatie

ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2015 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN

ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2015 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2015 Bekijk de video en ontdek waarom expats in Frankrijk kiezen voor APRIL International als zorgverzekeraar Volg

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2015 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN

ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2015 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2015 Bekijk de video en ontdek waarom expats in Frankrijk kiezen voor APRIL International als zorgverzekeraar Volg

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Aanvraagformulier TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Aanvraagformulier TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Een ongeluk met blijvende gevolgen, een hartaanval, kanker of hersenbloeding, u moet er niet aan denken. Toch krijgen steeds meer mensen hier mee te maken. De biedt u de mogelijkheid om de financiële gevolgen

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Werkgever Werknemer Verzekerde (Persoon voor wie de vragenlijst wordt ingevuld) Naam bedrijf Naam en Voornaam Contractnummer De kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2016 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN

ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2016 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2016 Bekijk de video en ontdek waarom expats in Frankrijk kiezen voor APRIL International als zorgverzekeraar Volg

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: * (Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor

Nadere informatie

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN BELANGRIJK: Deze verklaring dient rechtstreeks (bij voorkeur, al dan niet gescand, per e-mail) ingestuurd te worden aan de medisch adviseur van de

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar

Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LCH Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven tussenpersoon

Nadere informatie

eds Expat Algemene voorwaarden 2015

eds Expat Algemene voorwaarden 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN eds Expat Algemene voorwaarden 2015 Ref: Ne 20151E Een andere kijk op verzekeren. [NEDS EXPAT] Voor informatie betreffende uw contract staan wij tot uw beschikking van maandag

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst

Persoonlijke medische vragenlijst Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging

Nadere informatie

Betalingsverzoek inzake depositogarantie van de financiële instelling Kaupthing Bank Luxembourg S.A.

Betalingsverzoek inzake depositogarantie van de financiële instelling Kaupthing Bank Luxembourg S.A. Betalingsverzoek inzake depositogarantie van de financiële instelling Kaupthing Bank Luxembourg S.A. Om gebruik te kunnen maken van het depositogarantiestelsel moet u deze aanvraag invullen, van een datum

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier DigiAccess Lees voor het invullen eerst de toelichting

Aanvraag- /wijzigingsformulier DigiAccess Lees voor het invullen eerst de toelichting 1. Wat wenst u? Nieuwe aansluiting DigiAccess. Vul nu vraag 2 en verder in. Vul ook pagina 2 in. Wijzigen van uw DigiAccess aansluiting Vul nu vraag 3 en verder in. Vul op pagina 2 de punten 2 t/m 5 in.

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

Type cursus Datum Groep Aanvang. 2015 Vrijdag 20 februari 2015 t/m 27 maart 2015

Type cursus Datum Groep Aanvang. 2015 Vrijdag 20 februari 2015 t/m 27 maart 2015 Persoonlijke informatie deelnemer Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon Fax thuis E-mailadres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Zakelijke informatie (indien van toepassing) Bedrijf

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens adviseur / tussenpersoon Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis Agentschapnummer Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) 1. Laat, indien

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

Aangifte Schadeclaim Formulier

Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres: Telefoonnummer: E mail adres: Belangrijke Information

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

ed s Expat Optie internationale dekking Algemene voorwaarden 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN

ed s Expat Optie internationale dekking Algemene voorwaarden 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat Optie internationale dekking Algemene voorwaarden 2015 Ref: Ne 2015CI BELANGRIJK: onderhavige Algemene Voorwaarden vormen een aanvulling op de Algemene Voorwaarden

Nadere informatie

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR Aangifteformulier reisannuleringsverzekering OPSTUREN NAAR Polisnummer KBC 97990136 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Gold (Flex) Polisnummer KBC 97990137 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Platinum (Flex) X X X

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

Aanvraag Woonlasten AOV

Aanvraag Woonlasten AOV Aanvraag Woonlasten AOV Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen. Polisnummer Naam verzekeringsadviseur Relatienummer Fortis ASR Schadeverzekeringen

Nadere informatie