(H)erkenning van de septische patiënt op de Spoed Eisende Hulp; een observationele studie in het kader van de SEH-artsen opleiding

Transcriptie

1 Originele artikelen (H)erkenning van de septische patiënt op de Spoed Eisende Hulp; een observationele studie in het kader van de SEH-artsen opleiding M.N.M. Slenter, SEH-arts, dr. J. Schouten, internist intensivist i.o.*, dr. M.E.J.L. Hulscher**, J. de Koning, internist-intensivist Samenvatting Sepsis is een ernstig ziektebeeld. Over de huidige opvang ervan op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) is nog niet veel bekend. Het vroeg herkennen van het ziektebeeld en prompte interventies zijn van belang om de hoge mortaliteit terug te dringen. De Surviving Sepsis Campaign (SSC) heeft daartoe criteria en interventies ontwikkeld. In dit artikel doen wij verslag van een onderzoek dat is verricht in het kader van de SEH-artsenopleiding. Doel van het onderzoek was om de huidige zorg op de SEH van Máxima Medisch Centrum (MMC) locatie Veldhoven te beschrijven en na te gaan in hoeverre deze in overeenstemming zijn met het classificeren van sepsispatiënten en interventies zoals de SSC promoot. Conclusie is dat er verbeteringen kunnen worden bereikt op zowel diagnostisch als therapeutisch gebied. Inleiding Sepsis is een ernstig, acuut ziektebeeld dat in alle vakgebieden voorkomt. Er worden diverse stadia onderscheiden met sepsis aan de ene en septische shock aan de andere kant van het spectrum (tabel 1). De incidentie wordt geschat op patiënten met een ernstige sepsis in Europa op jaarbasis, van wie ongeveer 50% op een Intensive Care worden opgenomen. Ondanks voortschrijdende inzichten in de pathofysiologie is de mortaliteit nog steeds hoog: 16 tot 50%, afhankelijk van het stadium 1,2,3. De Surviving Sepsis Campaign (SSC) 4 is een wereldwijd initiatief met als primair doel het verlagen van de mortaliteit van sepsis. In Nederland is de start hiertoe gegeven tijdens een congres in Ede in december Belangrijk voor de verbetering van de zorg voor de sepsispatiënten zijn: 1) het herkennen van de patiënt met (ernstige) sepsis en 2) het tijdig starten van de behandeling bij deze groep. De SSC heeft de criteria voor sepsis bijgesteld (tabel 1) 5 en er zijn evidence-based richtlijnen voor de behandeling van ernstige sepsis en septische shock opgesteld 6. Hieruit is onder andere een set van zeven essentiële interventies bij de resuscitatie van een patiënt met een ernstige * afd. intensive care geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen ** afd. kwaliteit van zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Medisch Journaal, jaargang 35, no sepsis samengesteld, welke binnen de eerste zes uur na de diagnose sepsis zouden moeten worden verricht. Deze zogenaamde resuscitation bundle bestaat uit: 1. meten van lactaat in serum, 2. afname van bloedkweken voorafgaand aan het toedienen van antibiotica, 3. geven van breedspectrum antibiotica binnen drie uur na presentatie, 4. geven van minimaal 20 ml/kg kristalloïd (of colloïd equivalent) bij hypotensie en/of een lactaat > 4 mmol/l, 5. handhaven van een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) > 65 mmhg bij volwassenen indien niet reagerend op de initiële vochtbolus met vasopressie, 6. streven naar een centraal-veneuze druk (CVD) > 8 mmhg en 7. streven naar een centraal veneuze zuurstof saturatie (ScvO2) > 70% 7. De SEH is een belangrijke schakel in de acute zorgverlening voor sepsis, aangezien in Nederland 25% van de sepsispatiënten op de Intensive Care (IC) via de SEH worden opgenomen 3,8. Er is nog weinig bekend over de huidige praktijk op de SEH bij patiënten met een (vermoedelijke) sepsis. Eerder verrichtte studies naar patiënten met op de SEH geconstateerde ernstige infectie (zoals ernstige community acquired pneumonia, meningitis of vermoedde bacteriëmie) toonden aan dat er een significant uitstel was van toediening van de eerste gift antibiotica, ondanks dat het bekend is dat dit is gerelateerd aan een verhoogde mortaliteit 9,10. Of de nieuwe inzichten betreffende de hemodynamische aspecten van de sepsisbehandeling (vroege agressieve behandeling met vocht en vasopressoren naar Rivers et al. 11 ) worden toegepast bij patiënten met een ernstige sepsis is niet bekend. Derhalve wilden wij de huidige zorg ten aanzien van patiënten met een (ernstige) sepsis en septische shock beschrijven op de SEH van Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven en vervolgens onderzoeken in hoeverre er werd gehandeld in overeenstemming met de SSC resuscitation bundle. Daartoe werd een retrospectief statusonderzoek verricht bij patiënten die via de SEH werden opgenomen met de klinische diagnose van sepsis, ernstige sepsis of septische shock. 159

2 Methoden Onderzoeksopzet We hebben een retrospectief statusonderzoek verricht bij patiënten die via de SEH afdeling MMC, locatie Veldhoven waren opgenomen met de klinische diagnose van sepsis, ernstige sepsis of septische shock volgens de SSC-criteria. De SEH Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, kent een bezoekersaantal van en opnames. Patiënten worden gezien door assistenten, al dan niet in opleiding, van alle klinische specialisaties. De functie van SEH-arts was nog niet geïmplementeerd tijdens de observatieperiode. Invasieve arteriële monitoring kon op de SEH worden geïnitieerd, maar maakte destijds opname op de Intensive Care (IC) noodzakelijk. Patiëntenselectie Alle patiënten die zich presenteerden op de SEH in juni en juli 2004 werden gescreend op een eventuele sepsis met behulp van de internationale criteria. De screeningcriteria waren: 1. verdenking infectie met 2. één of meer systemic inflammatory response syndrome (SIRS)- en/of één of meer organ dysfunction (OD)-criteria en 3. uiteindelijk opname. Indien positief, werden de klinische statussen opgevraagd ter verdere beoordeling. Patiënten met minimaal 2 SIRS- en/of OD-criteria en van een infectie verdacht, werden definitief geïncludeerd. Een verdenking op een infectie werd gedefinieerd als 1. bloedkweken zijn afgenomen en/of 2. antibiotica op de SEH voorgeschreven en/of 3. de opnamediagnose suggereerde een infectie, zoals abces of pneumonie. De volgende patiëntencategorieën werden uitgesloten: patiënten die niet werden opgenomen, patiënten die binnen 24 uur na opname naar een ander ziekenhuis werden gebracht; patiënten die overleden binnen twee uur na presentatie op de SEH of opgenomen werden voor palliatieve zorg; patiënten jonger dan 16 jaar; zwangeren; patiënten gepresenteerd na reanimatie of trauma; patiënten bij wie op de SEH pancreatitis werd geconstateerd of een andere auto-immuun gerelateerde ziekte (zoals Crohn of reumatoïde artritis) zonder verdenking op een infectieuze complicatie. Data verzameling De data werden verzameld vanuit de SEH-administratie, arts- en verpleegkundige SEH-overdrachtsformulieren, klinische patiëntenstatussen en data beschikbaar via het elektronisch patiënten dossier (EZIS), verpleegkundige statussen, medicatielijsten, microbiologie- en radiologieverslagen. Vanuit de klinische statussen werden tevens demografische gegevens, comorbiditeit, een eventuele IC-opname, overlijden of heropname vastgesteld. Van de geïncludeerde patiënten werd informatie verzameld over het stadium van sepsis, zoals vermeld in tabel 1, en over het handelen zoals gedefinieerd in de eerder genoemde resuscitation bundle. Bij het handelen kunnen drie soorten acties worden onderscheiden: 1. Diagnostiek, zoals lactaatmeting en (bloed)kweekafname. 2. Antibiotische behandeling, zoals welk antibioticum en tijdstip van de eerste gift. 3. Hemodynamische interventies, zoals toedienen vochtbolus, vasopressie toepassen en toepassen invasieve hemodynamische monitoring. Daartoe werden data verzameld zoals lichamelijk onderzoek bij opname, initiële laboratorium en radio- Tabel 1. Criteria voor sepsis, ernstige sepsis en septische shock 4 Infectie, bewezen of vermoed 1 en één 2 van de volgende elementen: 1. Algemene variabelen, niet door een andere oorzaak te verklaren Koorts (>38,3 C) Hypothermie (< 36 C) Hart actie > 90 slagen per minuut Tachypnoe (frequentie > 20 per minuut; PaCO2 < 32 mmhg; 'tachypnoïsch, dyspnoïsch' gerapporteerd in medische status) Hyperglykemie (serum glucose > 7,7 mmol/l) in afwezigheid van diabetes 2. Inflammatoire variabelen Leukocytose (WBC > 12,0 x 10^9 /l) Leukopenie (WBC < 4,0 x 10^9/l) Differentiatie leukocyten > 10% onrijpe vormen CRP > 40 mg/l 3. Orgaan dysfunctie variabelen, niet gelijk aan de plaats van de infectie en niet chronisch Veranderd bewustzijn Hemodynamisch: arteriële hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmhg, gemiddelde arteriële druk < 70 mmhg)) Respiratoir: SpO2 < 90% zonder zuurstof of is O2 behoeftig Renaal systeem : acute oligurie of creatinine > 175 mmol/l of > 50% stijging van het basisniveau bij chronisch nierfalen. Stolling: trombocyten < 100 x 10^6 /l en/of INR >1,5 of APTT > 60 seconden Lever: bilirubine > 35 mmol/l of ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde 3 Weefsel perfusie variabelen: lactaat > 2 mmol/l; capillaire refill > 3 sec; marmering van de huid 1 infectie werd verondersteld als bloedkweken waren afgenomen; antibiotica waren gegeven of opdracht ervoor gegeven op de SEH of de opnamediagnose een infectie op de SEH impliceerde. 2 voor screening werd één van gebruikt; 2 of meer criteria moesten aanwezig zijn voor definitieve inclusie 3 SOFA criterium [18,19] ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde is gelijk aan het IHI (Institute for Healthcare Improvement, samenwerking met SSC) criterium bilirubine > 35 mmol/l 4 sepsis: vermoede of bewezen infectie met 2 of meer algemene en/of inflammatoire variabelen; ernstige sepsis: sepsis met orgaan dysfunctie, hypotensie (voor enige toediening van vochtbolus) of lactaat > 4 mmol/l; septische shock: ernstige sepsis en hypotensie ondanks vochtbolus kristalloïd ml/kg De volgende criteria werden weggelaten vanwege missende recente (poli) patiënteninformatie en routine metingen op de SEH: daling van de systolische bloeddruk > 40 mmhg, significant oedeem of positieve vochtbalans in de laatste 24 uur, serum procalcitonine en invasieve hemodynamische variabelen op de SEH afdeling. 160 Medisch Journaal, jaargang 35, no

3 logieonderzoeken met uitslagen, werkdiagnose bij opname en initiële therapeutische interventies die op de SEH waren gestart of waartoe opdracht gegeven was. Analyse SPSS versie 13,0 werd toegepast voor de berekening van frequenties, percentages, gemiddelden en medianen. Het wel of niet aanwezig zijn van handelen zoals gedefinieerd in de resuscitation bundle werd vergeleken tussen de groepen patiënten met sepsis, ernstige sepsis en septische shock. Resultaten Patiëntenpopulatie In figuur 1 is de inclusie van de patiënten en classificatie volgens de SSC-criteria weergeven volgens een flow-diagram. Negen statussen van de geïncludeerde patiënten waren incompleet, zodat uiteindelijk van 95 patiënten gegevens geanalyseerd konden worden. Uitgaande van de door ons gehanteerde definities omvatte onze populatie 77 sepsispatiënten, 17 ernstige sepsispatiënten en één patiënt met een septische shock (figuur 1). Slechts in vier gevallen, was sepsis als werkdiagnose terug te vinden in de status. Bij één patiënt was deze diagnose conform de internationale classificatie criteria, de andere zouden geclassificeerd zijn als ernstige sepsis (2) en septische shock (1) in plaats van sepsis. Figuur 1. De inclusie van de patiënten en classificatie volgens de SSC-criteria in een flow-diagram. 1 Totaal aantal patiënten/bezoekers van de SEH van 1 juni tot 1 augustus patiënten werden geïncludeerd na de screening: 104 werden definitief geïncludeerd, 127 geëxcludeerd, waarvan 23 omdat de klinische patiëntstatussen niet konden worden ingezien. 3 BK = bloedkweek. Medisch Journaal, jaargang 35, no Handelen zoals gedefinieerd in de resuscitation bundle In tabel 2 wordt per patiëntencategorie beschreven in welke mate er werd gehandeld in overeenstemming met de resuscitation bundle. Met betrekking tot de diagnostiek werd de lactaat-concentratie in de periode nooit bepaald. Indien bloedkweken werden afgenomen, gebeurde dit op de SEH afdeling in respectievelijk 69%, 94% en 100% van de sepsis, ernstige sepsis en septische shockpatiënten. Wat het behandelen met antibiotica betreft, werden in totaal bij 80% van de patiënten bij opname antibiotica voorgeschreven. Van de evalueerbare patiënten, kregen 15 van de 58 sepsispatiënten en twee van de tien patiënten met een ernstige sepsis het middel op de SEH. Er was een groot verschil in de door-toneedle time (DTN) tussen de patiënten welke op de SEH hun eerste gift kregen (1,7 uur) en degene die op de afdeling hun eerste gift kregen (4,0 uur). Binnen de groep met ernstige sepsis was er geen verschil. Echter, maar in 50% van de gevallen werd de eerste gift binnen 3 uur na binnenkomst op de SEH gegeven en in twee van de acht evalueerbare patiënten gebeurde dit op de SEH. De enige patiënt met een septische shock ontving de eerste gift op de IC, 6,3 uur na binnenkomst op de SEH. Het toepassen van het PAMM protocol voor antibioticakeuze bij sepsis werd gevolgd in slechts 17 van de 76 patiënten, die een antibioticum kregen voorgeschreven. Daarbij werd diegenen zonder duidelijk focus (gedefinieerd als meer dan twee mogelijke foci bij opname aangegeven of expliciete vermelding geen focus ) meer conform het protocol behandeld dan diegenen met een duidelijk vermeld focus (36,4% vs 17,0%). Gelet op het therapeutisch handelen met betrekking tot de hemodynamiek, werd in vier gevallen aan de criteria voor vochtresuscitatie voldaan, maar slechts in twee gevallen werd dit volgens de richtlijnen gedaan. Dat wil zeggen dat zowel de keuze van de vloeistof (NaCl 0,9% of gelofusine) als de hoeveelheid (20 ml/kg of equivalent voor het colloïd) correct waren. Een centraal-veneuze lijn werd nooit ingebracht op de SEH en er werd geen CVD- of ScvO2- meting verricht. Ook werd er geen vasopressie gestart, ondanks een duidelijke indicatie bij één patiënt. Bespreking In dit onderzoek hebben wij op grond van objectieve criteria SEH-patiënten getoetst aan de internationale sepsiscriteria 5 en therapeutische richtlijnen. De belangrijkste resultaten waren dat er, uitgaand van het handelen zoals gedefinieerd in de resuscitation bundle, op bijna alle terreinen verbeteringen kunnen worden geboekt. Wel moeten we in gedachten houden dat de richtlijn is ontwikkeld voor juist de ernstige sepsis en septische shockpatiënt Met het classificeren van een patiënt aan de hand van de sepsiscriteria lijken we erg af te wijken van de clinici. Uitgaande van de beschikbare informatie wordt de patiënt meestal gelabeld als een patiënt met een specifieke infectie met al dan niet ernstig ziek zijn als bijkomende aanduiding. Voorbeelden hiervan zijn urineweg infectie of ernstige pneumonie in plaats van sepsis op basis van een urineweginfectie of ernstige sepsis op basis van een pneumonie. Dit komt ook tot uiting bij het lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, waarbij een aantal sepsiscriteria vaker ontbreken. Zo werden bewustzijnsverandering, ademhalingsfrequentie, SpO2, lactaat en bilirubine slecht gerapporteerd (respectievelijk 26, 37, 55, 0 en 19%; resultaten niet in tabel weergegeven). Hierbij scoorden de patiënten met ernstige sepsis en 161

4 septische shock wel beter dan de patiënten met sepsis. De focus op de specifieke infectie verklaart tevens het niet volgen van de PAMM-richtlijnen voor sepsis 12. Men is geneigd om bijvoorbeeld te zoeken bij het hoofdstuk urineweg infecties- ernstige infectie in plaats van sepsis - urinewegen als mogelijk focus. Dat er niet protocollair wordt gewerkt bij patiënten met een sepsis komt nog duidelijker tot uiting als de geen focus -groep nader wordt bekeken (tabel 3). Het zoeken naar een focus zou minimaal een X- thorax, een urine-sediment en -kweek en een bloedkweek moeten omvatten. Slechts in enkele gevallen wordt 100% gescoord. Diagnostiek Lactaat meting zou meer moeten worden toegepast om juist hemodynamische problemen eerder te herkennen, ook zonder evidente hypotensie. Rivers et al. 11 hebben laten zien dat deze groep ook profijt heeft van een agressieve therapeutische benadering. Of het lactaat dan bij alle patiënten die voldoen aan de sepsiscriteria moet worden bepaald is de vraag vanwege de lage specificiteit van de criteria. Het afnemen van bloedkweken gebeurde in bijna alle ernstige sepsis en septische shockpatiënten. Therapeutisch handelen In slechts 64% van de ernstige sepsispatiënten werd de afname van een bloedkweek gecombineerd met het geven van een antibioticum. In 82,4% van de patiënten met een ernstige sepsis werd een antibioticum voorgeschreven. De limiet van drie uur na presentatie voor de eerste gift werd maar in 50% gehaald. Volgens ons zou in alle gevallen er zo spoedig mogelijk met intraveneuze antibiotica gestart moeten worden. Bij deze groep zou de neiging om de diagnostiek eerst rond te hebben vóór het starten van de therapie onderdrukt moeten worden als de patiënt al bijna drie uur op de SEH verblijft. Voor de eerste gift zou niet geschroomd moeten worden om breed in te zetten volgens het sepsisprotocol van het PAMM en wel vóór het verlaten van de SEH. De literatuur geeft aan dat een niet-dekkend initieel antibioticum een sterke invloed heeft op de mortaliteit (tot 30% stijging) ten opzichte van de patiënten die meteen het juiste antibioticum kregen 6,13. Daarna kan het antibioticabeleid worden aangepast op grond van de aanvullende bevindingen. Overigens lijken de voorgeschreven antibiotica in deze studie wel adequaat te zijn geweest: slechts bij één van de veertien positieve bloedkweken dekte het initieel gestarte antibioticum het organisme niet. Aan de hemodynamische interventies werd voldoende aandacht gegeven, hoewel dit een zeer kleine groep betreft en de gegevens niet significant zijn. Het niet reageren op een adequate bolus vocht bij een systolische bloedruk lager dan 90 mm Hg of een lactaat hoger dan 4 mmol/l, vraagt om een directe agressieve benadering. De grote winst van deze benadering zit in het vroeg starten ervan. Slechts enkele uren uitstel maakt de mortaliteit al hoger (46,5 vs 30,5%), zoals Rivers e.a. 11 hebben laten zien. Juist ook bij patiënten die hemodynamisch nog net niet in de problemen zijn, zoals bij een verhoogd lactaat met nog een acceptabele bloeddruk, zou de intensivist vroegtijdig moeten worden geconsulteerd. De SSC resuscitation bundle was tijdens de observatieperiode niet als protocol geïmplementeerd. Volgens de huidige evidence van elk individueel onderdeel zal correcte toepassing leiden tot een betere behandeling en prognose voor een patiënt met een ernstige sepsis 6, 24. Recente publicatie van toepassing ervan op een IC laat inderdaad een vermindering van de mortaliteit zien van 53% naar 27% bij het bewust Tabel 2. Resultaten toegespitst op de 'resuscitation bundle' SSC. Variabelen alle patiënten sepsis ernstige sepsis septische shock n=95 n=77 n=17 n=1 lactaat gemeten(n,%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) relevante kweken afgenomen BK afgenomen (n,%) 75 (78,9) 57 (74,0) 16 (94,1) 1 (100) AB gegeven én BK (n,%) 59 (62) 47 (61) 11 (64) 1 (100) BK afname vóór AB gift (x/n) 59/59 47/47 11/11 1/1 Antibiotica gegeven (n,%) 76 (80) 61 (79,2) 14 (82,4) 1 (100) AB intraveneus (x/n) 64/76 49/61 14/14 1/1 AB < 3 uur (x/n) 29/64 24/58 5/10 0/1 PAMM adherent (x/n) 17/76 12/61 5/14 1/1 Adequate vochtbolus 2/4 n.v.t 1/3 1/1 Vasopressie toegepast 0/1 n.v.t. n.v.t 0/1 CVP/ScvO2 meting gedaan 0/1 n.v.t. n.v.t. 0/1 Tabel 3. Focus gerichte diagnostiek bij de patiënten zonder focus patiënten zonder focus totaal sepsis ernstige sepsis septische shock n=17 n=8 n=8 n=1 Bloedkweek verricht (n, %) 16 (94,1) 7 (87,5) 8 (100) 1 (100) Urinekweek verricht (n, %) 9 (52,9) 4 (50) 4 (50) 1 (100) Sputumkweek opdracht (n, %) 3 (17,6) 1 (13) 2 (25) 0 (0) X-thorax op SEH (n,%) 16 (94,1) 8 (100) 7 (87,5) 1 (100) Urinesediment opdracht (n,%) 13 (76,5) 8 (100) 5 (62,5) 0 (0) Urinesediment afname SEH (n,%) 12 (70,6) 8 (100) 4 (50) 0 (0) 162 Medisch Journaal, jaargang 35, no

5 (protocollair) toepassen van de set van maatregelen bij de behandeling van sepsis 24. Shapiro e.a. 14 laten zien dat implementatie op een SEH realistisch is met gerapporteerde verbeteringen van de DTN-time, mate van adequate vochttoediening en vasopressor toepassing. De studie had te weinig power om iets te kunnen zeggen over de effecten op de mortaliteit. Als de resucitation bundle wordt geïmplementeerd op de SEH, is het goed te realiseren dat de sepsiscriteria en behandelingsprincipes zijn ontwikkeld en gevalideerd in de IC- en ziekenhuisomgeving. Dat de SEH-populatie afwijkend is, komt tot uiting in de sterk afwijkende mortaliteitscijfers van studies verricht op een SEH ten opzichte van studies verricht zijn in ziekenhuizen en IC-afdelingen. Wij vonden een mortaliteit in de groepen sepsis en ernstige sepsis van 9% respectievelijk 0% versus in de literatuur 16-23% respectievelijk 20-30%. Ook Shapiro e.a. 15 meldden vanuit de VS lagere mortaliteitscijfers (7,6 en 10% resp.) bij de SEH-patiënten met sepsis bij het ontwikkelen van een klinische mortaliteitspredictie score, evenals Smith e.a. (4,4% bij ernstige sepsis) 16. De SIRS/sepsiscriteria zijn zeer sensitief maar weinig specifiek 6, Zij kunnen ook aanwezig zijn bij een niet-infectieuze of virale etiologie van het ziektebeeld waarmee de patiënt zich meldt op een SEH. Denk aan een trauma, een auto-immuun geïnduceerde ziekte zoals morbus Crohn of reumatoïde artritis of COPD. Vooral bij COPD is het moeilijk om een pure exacerbatie van een mengbeeld met een infectie te onderscheiden. Dit verklaart mogelijk het feit dat in de sepsisgroep bij 21% van de patiënten COPD als comorbiditeit voorkwam ten opzichte van de ernstige sepsisgroep bij maar 6%. Bij de patiënten geclassificeerd als sepsis zou ons inziens het gezond verstand niet moeten worden uitgeschakeld. Het moet natuurlijk mogelijk blijven om een patiënt met een exacerbatie COPD zonder antibiotica op te nemen of om slechts kweken af te nemen en te observeren. Maar hoe kom je tot de identificatie van de groep patiënten met een ernstige sepsis? Wellicht dat de sepsiscriteria aanpassing behoeven voor gebruik op de SEH. Daarmee wordt voorkomen dat de criteria niet serieus worden genomen en daarom niet worden toegepast. Het is mogelijk dat de algemene indruk ziek of niet-ziek al als leidraad wordt gebruikt en dat dit de reden is dat er binnen de ernstige sepsisgroep méér is gediagnosticeerd en behandeld dan in de sepsisgroep. Wellicht zijn andere klinische beslisregels, zoals Shapiro e.a. 15,21 hebben ontwikkeld voor gebruik op de SEH, doeltreffender in het stratificeren van voor sepsis verdachte patiënten dan de sepsisclassificatie volgens de SSC. Deze Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score bevat voorspellende variabelen voor mortaliteit, te weten: 1. terminale ziekte (<30 dagen overleving verwacht), 2. tachypnoe of hypoxie, 3. septische shock, 4. trombocyten < /mm 3, 5. leukocyten differentiatie staven > 5%, 6. ouder dan 65 jaar, 7. lagere luchtweginfectie, 8. afkomstig uit verpleeghuis en 9. veranderd bewustzijn bij onderzoek dan wel anamnestisch. Medisch Journaal, jaargang 35, no Deze factoren zijn allemaal op de SEH te bepalen en leveren een betere voorspellende waarde voor mortaliteit op dan de SIRS/sepsis- en zelfs ernstige sepsisclassificatie op zich. Toepassing van de MEDS-score zou de clinicus op de SEH kunnen helpen bij de beslissing intensievere zorg in te zetten bij een patiënt met een sepsis. Conclusie In de afgelopen decennia is het gelukt om de mortaliteit van het myocardinfarct drastisch terug te dringen 4. Dit is tot stand gekomen door ontwikkeling van een zeer actieve en aggressieve, geprotocolleerde benadering bij zowel het beeld van het acute myocardinfarct als bij instabiele angina pectoris (IAP). Voor reductie van de mortaliteit bij sepsispatiënten is het noodzakelijk tot een zelfde reflex van snel handelen te komen. De patiënt met een ernstige sepsis of een septische shock is niet gebaat bij een afwachtende houding. De toepassing van de Early Goal-Directed Therapy door Rivers was vooral effectief als deze werd geïnitieerd op de SEH en niet pas na enkele uren op de IC 11. Elk uur dat er wordt gewacht met het geven van antibiotica met het juiste werkingsspectrum in geval van hypotensie, geeft een toename van de mortaliteit met 7,6% 23. Ook voor septische shock bestaat dus het gouden uur, zoals bekend bij andere acute ziektebeelden. Het herkennen van de patiënt met een ernstige sepsis of septische shock, het tijdig starten van intraveneuze antibiotica na afname van kweken, vochttherapie en vasopressie, zijn essentiële elementen welke allemaal op een SEH uitgevoerd kunnen worden. Uit onze observatie blijkt dat diagnostisch handelen en tijdig inzetten van adequate therapeutische middelen verbeterd kunnen worden. In geval van ernstige sepsis kan een IC opname nodig zijn en zou laagdrempelig een intensivist in consult gevraagd moeten worden. Bij het bestaan van septische shock (niet reageren op vocht bolus) of een te hoog lactaat, dient de intensivist per direct te worden geconsulteerd. Aan ons clinici en verpleegkundigen de taak om een patiënt met een ernstige sepsis of septische shock te herkennen en te erkennen als een patiënt met een acuut levensbedreigend probleem. Daar ga je meteen mee aan de slag. Het liefst geprotocolleerd en voor alle specialismen gelijk, zodat zonder tijdsverlies kan worden gewerkt 24. De patiënt met een acuut myocardinfarct kan binnen één uur een Percutare Coronaire Interventie (PCI) krijgen in een ander ziekenhuis. Zal het ons lukken als Máxima Medisch Centrum om over een jaar een patiënt met een septische shock binnen één uur in het zelfde ziekenhuis vocht, vasopressie en antibiotica toe te dienen? Literatuur 1. Angus DC et al.. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: Padkin A et al.. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales and Nothern Ireland. Crit Care Med 2003; 31: Vincent JL et al.. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34:

6 5. Levy MM, Angus DC, Vincent JL, Ramsay G et al SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: Dellinger RP, Vincent JL, Ramsay G, Levy MM et al.. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: Institute for Healthcare Improvement. > critical care > sepsis 8. Osborn TM, Nguyen HB, Rivers EP. Emergency Medicine and the Surviving Sepsis Campaign: An International Approach to Managing Severe Sepsis and Septic Shock. Ann Emerg Med 2005; 46: Natsch S, Kullberg BJ, van der Meer JW et al. Delay in administering the first dose of antibiotics in patients admitted to hospital with serious infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17(10): Talan TA et al.. Analysis of Emergency Department Management of suspected Bacterial Meningitis. Ann Emerg Med 1989; 18: Rivers E et all.. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Artsen-microbiologen Stichting PAMM, Sepsis. In: PAMM Blauw, richtlijnen voor het gebruik van anti-microbiële middelen. Veldhoven: 2002; Bochud P-Y, Glauser MP, Calandra Th. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-S Shapiro NI, Howell MD et al.. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34: Shapiro NI, Wolfe RE et al.. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A propectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med 2003; 31: Smith SW e.a. Severe sepsis in the emergency department and its association with a complicated clinical course. Acad Emerg Med 1998 ; 5: Bossink AWJ, Groeneveld ABJ et al.. The clinical Host Response to Microbial Infection in Medical Patients with fever. Chest 1999; 116: Bossink AWJ, Groeneveld ABJ et al.. Prediction of Mortality in Febrile Medical Patients. How Usefull Are Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis Criteria? Chest 1998; 113: Ferreira FL, Bota DP, Vincent J-L et al.. Serial evaluation of the SOFA Score to predict Outcome of Critically Ill Patients. JAMA 2001; 286: Alberti C et all.. Systemic Inflammatory Response and Progression to Severe Sepsis in Critically Ill Infected Patients. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: Alberti C et all.. Influence of Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis on Outcome of Critically Ill Infected Patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Chen C-C, Chong C-F et all.. Risk Stratification of severe sepsis patients in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: Kumar A et all.. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: Kortgen A et all. Implementation of an evidence-based standard operating procedure and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34: Medisch Journaal, jaargang 35, no