Inhoud van de arbeidsongevallensteekkaart - Bijlage IV KB IDPB 27/03/1998 Inhoud geldig tot 31/12/2007 Inhoud geldig vanaf 01/01/2008

Transcriptie

1 I.Inlichtingen betreffende de steekkaart I. Inlichtingen betreffende de steekkaart 1. Jaar. 1. Jaar. 2. Chronologisch nummer van de steekkaart in het jaar. 2. Chronologisch nummer van de steekkaart in het jaar. II. Inlichtingen betreffende de werkgever 1. Naam, voornamen, volledig adres van de werkgever (postnummer, gemeente, straat en nummer) en inschrijvingsnummer bij de R.S.Z. II. Inlichtingen betreffende de werkgever 1. Naam, voornamen, volledig adres van de werkgever (postnummer, gemeente, straat en nummer), ondernemingsnummer en voor werkgevers met meerdere vestigingen, de aanvulling met vestigingseenheidsnummer. 2. Doel van de onderneming. 2. Doel van de onderneming. 3. Afdeling, bouwplaats en postnummer. 4. Aantal bedienden en aantal werklieden. 5. Arbeidsdagen gepresteerd door geheel het personeel sedert het begin van het jaar tot het einde van de maand die het ongeval voorafgaat. III. Inlichtingen betreffende het slachtoffer 1. Naam, voornamen en woonplaats van het slachtoffer (postnummer, gemeente, straat en nummer). III. Inlichtingen betreffende het slachtoffer 1. Naam, voornamen en woonplaats van het slachtoffer (postnummer, gemeente, straat en nummer). 2. Nummer op het personeelsregister. 2. Nummer op het personeelsregister. 3. Beroepscategorie. 3. Beroepscategorie. 4. Geslacht. 4. Geslacht. 5. Nationaliteit. 5. Nationaliteit. 6. Geboortedatum. 6. Geboortedatum. 7. Burgerlijke stand. 7. Burgerlijke stand. 8. Ancienniteit in de beroepscategorie. 8. Gewoon beroep in de onderneming.

2 9. Gewoon beroep in de onderneming. 9. Soort werkpost. - de gebruikelijke arbeidsplaats - de occasionele of mobiele arbeidsplaats - andere arbeidsplaats 10. Werkplaats, bouwplaats, afdeling, dienst, departement 10. Datum van indiensttreding. of afdeling waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent. 11. Anciënniteit in de onderneming en in de 11. Anciënniteit van het beroep in de onderneming. exploitatiezetel. 12. Anciënniteit in het gewone beroep. 12. Uurrooster van het slachtoffer op dag van het ongeval. IV. Inlichtingen betreffende het ongeval IV. Inlichtingen betreffende het ongeval 1. Plaats van het ongeval - postcode. 1. Plaats van het ongeval - op de zetel van de onderneming (adres preciseren zie veld II.1) - op de openbare weg verkeersongeval? Ja Neen - op een andere plaats (adres preciseren) - indien tijdelijke of mobiele bouwplaats, nummer van aangifte van bouwplaats te preciseren 2. Datum, dag, uur. 2. Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: onderhoudsruimte, bouwplaats van een tunnel, locatie voor veeteelt, kantoor, school, warenhuis, ziekenhuis, parkeerplaats, sporthal, op het dak van een hotel, particuliere woning, riool, tuin, autoweg, aan boord van een aangemeerd schip, onder water, enz.)?

3 3. Naam en adres van de getuigen. 3. Datum, dag, uur. 4. Omstandig verslag van het ongeval. 4. Naam, adres van de getuigen. 5. Tewerkstelling van het slachtoffer op het ogenblik van 5. Omstandig verslag van het ongeval. het ongeval. Aanduiden of het om het gewone beroep gaat. Zoniet, het uitgeoefende beroep aanduiden. 6. Aard van het ongeval. 6. Aard van het ongeval. Arbeidsongeval of ongeval op de weg naar en van het werk. Arbeidsongeval of ongeval op de weg naar en van het werk. 7. Classificatie van het ongeval. 7. Classificatie van het ongeval Vorm van het ongeval Vorm van het ongeval Materiële agens Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, kunst, of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz.).

4 7.3. Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten, enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). 8. Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden. 8. Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden. 9. Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van het ongeval? V. Inlichtingen betreffende de verwondingen V. Inlichtingen betreffende de verwondingen 1. Gevolgen van het ongeval : 1. Gevolgen van het ongeval: 1.1. voorziene tijdelijke arbeidsongeschiktheid 1.1. geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien 1.2. voorziene bestendige arbeidsongeschiktheid geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien 1.3. tijdelijke arbeidsongeschiktheid 1.4. blijvende arbeidsongeschiktheid te voorzien 1.5. overlijden, datum van overlijden 2. Classificatie van de verwondingen. 2. Classificatie van de verwondingen Aard Aard Plaats Plaats.

5 2.3. Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom, een warmtebron of gevaarlijke stoffen, verdrinking, bedolven worden, door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie), verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp, botsing, contact met snijdende of puntige voorwerpen, beknelling of verplettering in, onder of tussen iets, problemen met het bewegingsapparaat, psychische shock, verwonding door dier of mens, enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). De steekkaart wordt opgesteld rekening houdend met de aanduidingen die voorkomen op de tabellen A, B, C, D, E, F. De vermeldingen in die tabellen opgenomen moeten voluit op de steekkaart worden overgeschreven. De steekkaart wordt opgesteld rekening houdend met de aanduidingen die voorkomen op de tabellen A, B, C, D, E, F. De vermeldingen in die tabellen opgenomen moeten voluit op de steekkaart worden overgeschreven.