Doelmatigheid van bruggen

Transcriptie

1 Thema: Risico s en risicoanalyse 1 C.M. Kreulen, D.J. Witter Doelmatigheid van bruggen Een restauratief behandelingsvoorstel wordt gebaseerd op de te verwachten doelmatigheid van de behandeling. Doelmatigheid kan worden beoordeeld door het afwegen van de investering, zoals kostprijs en biologische prijs, en de effectiviteit, zoals functieherstel en duurzaamheid. Vanuit het oogpunt van weefselbesparing is het interessant om de conventionele brug te vergelijken met de adhesiefbrug. De gemiddelde levensduur van conventionele bruggen is duidelijk hoger dan die van adhesiefbruggen, maar er zijn biologische risico s. Zo zijn bij conventionele bruggen de kans op verlies van vitaliteit van de pijlers en het optreden van cariës groter dan bij adhesiefbruggen. Dit betekent voor een noodzakelijke vervanging van een conventionele brug dat de mogelijkheid een nieuwe conventionele brug te vervaardigen beperkt is. Omdat deze en andere klinische aspecten moeilijk in een getal zijn uit te drukken, moet de patiënt in kwalitatieve zin worden geïnformeerd over de voor- en de nadelen en de onzekerheden van de diverse typen bruggen. Kreulen CM, Witter DJ. Doelmatigheid van bruggen Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: Inleiding Bij het formuleren van een behandelvoorstel verzamelt een tandarts-algemeen practicus zo objectief mogelijk alle relevante informatie. Hij inventariseert, weegt en combineert problemen en overweegt oplossingen met hun mogelijkheden en risico s. Bij het vinden van oplossingen baseert hij zich op verworven kennis en eigen klinische ervaring. Deze combinatie maakt elk behandelvoorstel uniek. Als het gaat om restauratieve behandelingen moet worden afgewogen of er bij een oplossing een redelijke verhouding bestaat tussen de investering en de te verwachten effectiviteit in termen van functie, esthetiek en duurzaamheid. Anders gezegd: de doelmatigheid van verschillende behandelingen moet worden vergeleken om de optimale behandeling aan een patiënt te kunnen voorstellen. Daarbij bestaat de investering voor het belangrijkste deel uit de kostprijs, inclusief de kosten van de arbeidstijd en het materiaal, en de biologische prijs. Met dat laatste worden nadelige effecten voor de gezondheid bedoeld, bijvoorbeeld in de vorm van schade aan gezond weefsel, verlies van vitaliteit van een gebitselement of het ontstaan van gingivitis door plaqueretentie bij de restauratierand. De meest aansprekende parameter van effectiviteit is de duurzaamheid of levensduur van een restauratie. Om een idee te krijgen van de duurzaamheid kan een tandarts de resultaten in zijn eigen praktijk gebruiken. Helaas bestaat de neiging dat patiënten bij wie de restauraties langer meegaan dan verwacht meer tot de verbeelding spreken dan die bij wie het omgekeerde het geval is. Niets menselijks is een tandarts vreemd en over het algemeen heeft men een onvolledig beeld van het gemiddelde behandelresultaat van restauraties in de eigen praktijk is. Helaas biedt ook klinisch wetenschappelijk onderzoek geen grote hoeveelheid kennis over de doelmatigheid van restauraties. Dit is wel verwonderlijk voor behandelingen die zo vaak worden uitgevoerd. Een noodzakelijke vervanging van een restauratie kan een biologische en/of technische oorzaak hebben. Biologische oorzaken zijn bijvoorbeeld cariës of pulpaproblemen. Technische oorzaken zijn bijvoorbeeld breuk of het loskomen van de restauratie. Het totaal aan problemen vormt samen met het verloop in de tijd de faalkarakteristiek van een restauratie (Glantz, 1989). De faalkarakteristiek geeft inzicht in de mogelijkheden en prognose van restauratief herstel van een gebitselement. Als veel van een gebitselement verloren is gegaan, bijvoorbeeld als gevolg van cariës, dan is de situatie duidelijk ongunstiger dan wanneer het gebitselement relatief ongemoeid is gelaten, zoals bij het loskomen van de restauratie door onvoldoende retentie. Dit artikel gaat nader in op het klinische resultaat van bruggen op natuurlijke, vitale pijlerelementen. Er wordt aan de hand van de resultaten van meta-analysen een overzicht gegeven van de doelmatigheid van conventionele bruggen en het belangrijkste alternatief: de adhesiefbrug. Conventionele bruggen Investering Een brug met volledige kronen als pijlerrestauraties wordt waarschijnlijk nog steeds het meest toegepast als vaste constructie voor vervanging van gebitselementen. De vervaardiging van dit type restauratie wordt door iedere tandarts beheerst. In het verleden werd de brug geheel van metaal gemaakt. In de jaren 70 van de vorige eeuw werd de techniek om metaal betrouwbaar met porselein te bedekken verder ontwikkeld en konden bruggen en kronen esthetisch aan de buurelementen worden aangepast. 248 Ned Tijdschr Tandheelkd 116 mei 2009

2 Kreulen en Witter: Doelmatigheid van bruggen Meta-analyse Overlevingspercentage Aantal Aantal % geïncludeerde bruggen onderzoeken Creugers et al, ± 2 na 10 jaar ± 2 na 15 jaar Scurria et al, ± 2 na 10 jaar ± 7 na 15 jaar Pjetursson et al, 2007a 94 ± 5 na 5 jaar ± 10 na 10 jaar Tabel 1. In 3 meta-analysen gerapporteerde overlevingspercentages, met standaarddeviaties, van conventionele bruggen na 5, 10 en 15 jaar functioneren. Voor kronen als pijlerrestauraties moeten de preparaties aan een aantal eisen voldoen om een voorspelbaar eindresultaat te verkrijgen. Er moet voldoende ruimte worden gecreëerd voor het restauratiemateriaal. De geprepareerde gebitselementen moeten enerzijds weinig conisch zijn, maar anderzijds niet (onderling) ondersneden. Voor de individuele restauraties moet houvast aan gezond dentine en voldoende ferrule worden verkregen. De gebitselementen worden weliswaar omslepen tot in het dentine, maar de omvattende restauraties bieden deze geprepareerde gebitselementen bescherming tegen breuk. 5 jaar 10 jaar (Pjetursson et al, 2007a) (Tan et al, 2004) % % Biologische oorzaken Verlies vitaliteit 6 10 Cariës restauratie 5 10 Cariës uitval 2 3 Breuk pijler 1 2 Technische oorzaken Loskomen 3 6 Breuk basisstructuur of 3 3 porselein of loskomen porseleinfragmenten Tabel 2. In 2 meta-analysen gerapporteerde faalkarakteristiek, per faalkenmerk, van conventionele bruggen na 5 respectievelijk 10 jaar functioneren. Klinische effectiviteit Met behulp van PubMed werden slechts 3 meta-analysen gevonden die resultaten presenteerden over de duurzaamheid van conventionele bruggen (Creugers et al, 1994; Scurria et al, 1998; Pjetursson et al, 2007a). Deze 3 analysen, verschenen over een periode van 13 jaar, includeerden 30 artikelen, waarbij nauwelijks overlap is tussen de geselecteerde artikelen in de 3 meta-analysen. In geen van de 3 meta-analysen werd een gerandomiseerd klinisch onderzoek gevonden naar de duurzaamheid van bruggen. De geïncludeerde klinische onderzoeken waren voornamelijk retrospectief, waarbij er wel enige zekerheid bestond dat de klinische procedures gedurende de observatietermijn niet al te drastisch waren veranderd. De uitkomstmaat die de 3 meta-analysen gebruikten, was de overlevingskans na een bepaald aantal jaren klinisch functioneren. Het is echter niet duidelijk of de uitkomstmaat in alle gevallen op vergelijkbare wijze was gehanteerd, zowel binnen elk onderzoek als tussen de geïncludeerde onderzoeken onderling. Daarnaast bleek het lang niet altijd mogelijk de faaloorzaken in de geselecteerde onderzoeken te achterhalen. Ook kon er in de 3 meta-analysen geen onderscheid worden gemaakt tussen het functioneren van bruggen in de zijdelingse delen en in het front, evenmin als tussen drie- en meerdelige bruggen. Bovendien konden behandelverschillen, zoals het gebruik van uitgebreid versus beperkt gerestaureerde gebitselementen, niet worden meegewogen. De resultaten van de 3 meta-analysen zijn weergegeven in tabel 1. Hoewel maximaal 8 onderzoeken waren betrokken bij elke meta-analyse, werden bijna bruggen beoordeeld. Ondanks het verschil in publicatiedatum tussen de geïncludeerde onderzoeken, kwamen de resultaten van de 3 meta-analysen opvallend genoeg overeen. Na 5 jaar was een overlevingspercentage te constateren van 95. Na 10 jaar en 15 jaar waren deze percentages respectievelijk ongeveer 90 en 75. Faalkarakteristiek Er werden in PubMed 2 meta-analysen gevonden over de redenen van herbehandeling van conventionele bruggen (tab. 2) (Tan et al, 2004; Pjetursson et al, 2007a). Met een kans van 1 per 100 pijlerelementen per jaar was verlies van vitaliteit een belangrijke oorzaak voor herbehandeling van bekroonde pijlerelementen. Er bestond een behoorlijke variatie tussen de prevalentiecijfers in de verschillende geïncludeerde onderzoeken. Een dergelijke variatie wordt ook gevonden in rapportages over het verlies van vitaliteit van solitaire kronen. In een systematisch literatuuronderzoek van Pjetursson et al (2007b) was de kans op vitaliteitsproblemen van solitaire kronen 2 keer zo klein als voor brugpijlers. In een klinisch onderzoek dat niet in het systematisch literatuuronderzoek was opgenomen, bleek die kans voor solitaire kronen juist weer 2 keer zo groot, namelijk 10%, en was dus vergelijkbaar met de kans op verlies van vitaliteit van brugpijlers (Valderhaug et al, 1997). Uit de 2 meta-analysen bleek dat cariës ook een belangrijke oorzaak van herbehandeling van conventionele bruggen was (tab. 2). De meeste cariëslaesies geven aanleiding tot een restauratie ter plaatse van de kroonrand. Toch is er een reële kans dat een voortschrijdend cariësproces leidt tot gehele vervanging van een brug. Het defect kan lange tijd onopgemerkt blijven en leidt uiteindelijk tot ernstige verzwakking van het gebitselement. Vanuit de praktijk is het realistisch te veronderstellen dat de mogelijkheid om dan een nieuwe, vergelijkbare brug te vervaardigen kleiner is geworden. Verder bleek dat breuk van een pijler een kans van 1% per 5 jaar had. Helaas kwam de verhoogde kans op schade aan het parodontium als gevolg van het niet meer supragingivaal verlopen van de restauratierand niet aan de orde in de 2 meta-analysen. Ned Tijdschr Tandheelkd 116 mei

3 Thema: Risico s en risicoanalyse 1 Meta-analyse Overlevingspercentage Aantal Aantal % geïncludeerde bruggen onderzoeken Creugers et al, ± 2 na 4 jaar Pjetursson et al, ± 5 na 5 jaar Afb. 1. Preparaties voor een adhesiefbrug: strategisch prepareren van horizontale groeven (steunen) in de palatinale vlakken en verticale groeven in de approximale vlakken. Technische problemen werden gemeld in de vorm van loskomen (kans ruim 3% per 5 jaar) en breuk van de metalen basisstructuur, of breuk of het loskomen van fragmenten ( chipping ) van het bedekkende porselein. Metaal-porseleinen adhesiefbruggen Investering Bij het alternatief voor een conventionele brug met kronen, de metaal-porseleinen adhesiefbrug, wordt getracht zo min mogelijk gezond weefsel te verwijderen. Houvast wordt vooral verkregen door de hechtende eigenschappen van het kunststof composietmateriaal waarmee de brug wordt geplaatst, doorgaans composietcement genoemd. Klinisch wordt een optimaal hechtresultaat van adhesiefbruggen gerealiseerd door de metaaldelen op de pijlerelementen een zo groot mogelijk oppervlak te laten bedekken. Behoudens het creëren van occlusale ruimte voor het restauratiemateriaal, veronderstelt de adhesieftechniek dat verdere preparatie van het gebitselement niet nodig is (Howe en Deheny, 1977). Niets is echter minder waar, want voor het verkrijgen van een zo groot mogelijke bedekking en het creëren van een gunstige inzetrichting moeten de meetlijnen van de pijlerelementen worden aangepast. Daarnaast heeft het composietcement een gunstige drukweerstand, maar een onvoldoende trek- en schuifsterkte. Dus moet strategisch prepareren het composietcement ondersteunen in het weerstand bieden tegen schuifkrachten (Clyde en Boyd, 1988). Tabel 4. In 1 meta-analyse gerapporteerde faalkarakteristiek, per faalkenmerk, van adhesiefbruggen na 5 jaar functioneren (Pjetursson et al, 2008). Biologische oorzaken Verlies vitaliteit Cariës restauratie 2% Cariës uitval Breuk pijler Technische oorzaken Loskomen 19% Breuk basisstructuur Loskomen porseleinfragmenten 6% Tabel 3. In 2 meta-analysen gerapporteerde overlevingspercentages, met standaarddeviaties, van adhesiefbruggen na 4 en 5 jaar functioneren. Dit strategisch prepareren gebeurt op geleide van een zekere mate van biomechanisch denken. In de mond kan op grond van occlusie en articulatie worden geschat in welke richting krachten op een restauratie inwerken. Schuifkrachten kunnen worden tegengegaan door loodrecht op de kracht een resistentiegroef in het gebitselement te prepareren. Als meerdere groeven worden geprepareerd, moeten die natuurlijk onderling parallel verlopen. Voorbeelden van resistentiegroeven zijn horizontale groeven in het palatinale vlak en verticale groeven in het approximale vlak (afb. 1). Verder wordt aanbevolen het gebitselement meer dan 180 te omvatten om de retentie te optimaliseren (Thompson en De Rijk, 1989). Klinische effectiviteit Volgens een meta-analyse van Pjetursson et al (2008) hadden adhesiefbruggen bij het opvolgen van de genoemde preparatieadviezen na 5 jaar een overlevingspercentage van 88 (tab. 3). Dit percentage werd samengesteld uit de data van 12 onderzoeken waarbij bruggen werden beoordeeld. Over het klinisch functioneren van adhesiefbruggen is 16 jaar daarvoor ook een meta-analyse gepubliceerd (Creugers en Van t Hof, 1991). Deze was gebaseerd op vergelijkbare aantallen onderzoeken en bruggen. Toch was het gerapporteerde overlevingspercentage duidelijk lager, namelijk 75 na 4 jaar. Het is aannemelijk dat dit verschil is terug te voeren op de gehanteerde preparatietechnieken in de geïncludeerde onderzoeken. In de periode die de meta-analyse van Creugers en Van t Hof (1991) bestreek, was de algemene gedachte zo weinig mogelijk te prepareren, dus geen duidelijke resistentievorm aan te brengen. Later kwam men Tabel 5. In 1 meta-analyse gerapporteerde faalkarakteristiek, per faalkenmerk, van vezelversterkte composietbruggen na gemiddeld 5 jaar functioneren (Van Heumen et al, 2009). Biologische oorzaken Verlies vitaliteit Cariës Breuk pijler Technische oorzaken Loskomen 9% Breuk basisstructuur 11% Breuk composiet ( delaminatie ) 12% Slijtage 8% 250 Ned Tijdschr Tandheelkd 116 mei 2009

4 Kreulen: Doelmatigheid van bruggen tot de conclusie dat prepareren ten behoeve van resistentie wel nodig is en dat verhoogde het overlevingspercentage na 4 jaar tot ruim 90 (Pjetursson et al, 2008). Evenals in de voorgaande meta-analysen bleek het nauwelijks mogelijk een betrouwbaare uitspraak te doen over verschillen tussen drie- en meerdelige bruggen, tussen bruggen in het front en de zijdelingse delen en tussen die in de onder- en de bovenkaak. Faalkarakteristiek Uit de meta-analyse van Pjetursson et al (2008) bleek dat biologische redenen van herbehandeling een beperkte rol speelden, maar dat technische redenen prominent aanwezig waren (tab. 4). Vooral het loskomen was een groot probleem. Echter, het grote voordeel van de metaal-porseleinen adhesiefbrug is dat de uitgangssituatie bij herbehandeling meestal weinig geweld is aangedaan. Dezelfde brug kan meestal worden herplaatst met een redelijke prognose, maar klinische ervaring leert dat de kans op een vergelijkbaar overlevingspercentage na herbehandeling klein is (Creugers et al, 1999). Vezelversterkte composietbruggen Investering Vezelversterkte composietbruggen zijn nog maar relatief kort beschikbaar. Het principe van dit type brug is vergelijkbaar met dat van de metaal-porseleinen adhesiefbrug, maar het materiaal van de basisstructuur is vezelversterkte kunststof en de pontic is van composiet (afb. 2). Voor de eisen van de preparatie wordt daarom aangesloten bij die van de metaal-porseleinen adhesiefbrug. Dit geldt voor bruggen in het front, maar in de zijdelingse delen is er een verschil. Door de hechting van de restauratie aan gebitsweefsel wordt ervan uitgegaan dat ook inlays kunnen worden benut als pijlerrestauraties zonder noodzaak tot overkappen van (zwakke) knobbels (Kreulen, 2003). Het weefselbesparende karakter van dit type restauratie komt daardoor dus duidelijk naar voren (afb. 3). Een goede inventarisatie van klinisch Afb. 2. Een driedelige vezelversterkte composietbrug met maximale bedekking van de palatinale vlakken van de pijlerelementen, vergelijkbaar met het ontwerp voor een metaal-porseleinen adhesiefbrug. functioneren is echter lastig omdat er verschillende vezelmaterialen en vervaardigingssystemen op de markt zijn. Klinische effectiviteit Samengestelde informatie over de klinische effectiviteit van vezelversterkte composietbruggen werd gevonden in 1 meta-analyse. Hierin zijn klinische onderzoeken beoordeeld die een observatietermijn hadden van gemiddeld 5 jaar (Van Heumen et al, 2009). Het overlevingspercentage was 73 en dit was gebaseerd op 11 onderzoeken met in totaal 343 bruggen. Dit is op zich al een beperkt aantal, maar opgemerkt moet worden dat verschillende vezeltypen en vervaardigingssystemen werden toegepast, dat bruggen in het front en in de zijdelingse delen werden beoordeeld en dat verschillende soorten pijlerrestauraties (in/onlay, Maryland-verankering, kroon) werden gebruikt. Het moge duidelijk zijn dat het overlevingspercentage alleen indicatief is. Faalkarakteristiek Uit de bovengenoemde meta-analyse bleek dat naar analogie van metaal-porseleinen adhesiefbruggen geen biologische oorzaken van falen van vezelversterkte composietbruggen werden waargenomen (tab. 5) (Van Heumen et al, 2009). De technische problemen overheersten. Het gaat echter te ver om in dit artikel diep in te gaan op de faalkenmerken. De vezelversterkte composieten bevinden zich nog in een ontwikkelingsfase en er zijn zeker verbeteringen te verwachten door het aanpassen van materialen en technieken. Van belang is het gegeven dat de bruggen eerder falen dan de pijlerelementen. Een patiënt zal zijn tandarts dus na verloop van tijd consulteren vanwege een defecte brug, maar er is enige zekerheid dat de prognose van de pijlerelementen niet is gewijzigd. Dat maakt dit type brug een geschikte interimof transitionele restauratie als een zekere evaluatietermijn van behandelingen moet worden overbrugd. Discussie Vanuit de vraag naar doelmatige mondzorg en gegeven een bepaalde dentitie, kunnen behandelopties worden vergeleken en kan samen met de patiënt de optimale behandeling Afb. 3. Inlay-preparaties voor een driedelige vezelversterkte composietbrug na verwijdering van de meervlaksrestauraties. Ned Tijdschr Tandheelkd 116 mei

5 Thema: Risico s en risicoanalyse 1 of interventie worden gekozen. Wat de patiënt vervolgens kan verwachten ten aanzien van de effectiviteit wordt in grote mate bepaald door de faalkarakteristiek van de desbetreffende restauratie. Als de zelfzorg voldoende is en er een stabiele mondgezondheid is, dan mag een patiënt verwachten dat een conventionele brug zeker 10 jaar kan meegaan. Bij technisch falen van zo n brug binnen deze periode kan worden gesteld dat de behandelend tandarts, of het tandtechnische laboratorium waarmee hij samenwerkt, hiervoor meer verantwoordelijkheid draagt naarmate de periode van functioneren korter is. Bij biologisch falen kan dit niet zo worden gesteld omdat moeilijk te controleren is of omgevingsfactoren de oorzaak zijn van het falen. Indien de duurzaamheid van een brug, gemaakt onder normale omstandigheden, korter is dan uit de literatuurgegevens blijkt, zal de tandarts zijn werk goed moeten evalueren. Dit dient hij vervolgens met de patiënt te bespreken, ook om gevoelens van onvrede bij de patiënt te reduceren en om tot een redelijke oplossing te komen. Als de uitgangsituatie afwijkend is en zodanig dat de kans op eerder falen groot is, zal de tandarts de patiënt hierover van tevoren moeten informeren. Maar het ontslaat de tandarts niet van de plicht een brug te produceren waarvan de kans op technisch falen tot een minimum wordt beperkt. Bij een behandelvoorstel kan een tandarts adviseren te kiezen voor de behandeling met de minste kans op technisch falen. Als men de duurzaamheid van conventionele bruggen vergelijkt met die van adhesiefbruggen, kan men concluderen dat het grote verschil in overlevingskans de indicatie van adhesiefbruggen minimaliseert. Ook vanuit het perspectief van een efficiënte praktijkvoering is het te verkiezen een patiënt niet te vaak terug te zien voor onderhoudswerk aan een bepaalde restauratie. Maar op de standaardkeuze voor een conventionele brug valt wel het een en ander af te dingen. Adhesiefbruggen hebben een lagere kostprijs en de faalkarakteristiek heeft minder biologische effecten dan die van conventionele bruggen. Omdat ook de herbehandelingsmogelijkheden van conventionele bruggen beperkter zijn, kan de conclusie zijn dat conventionele bruggen juist minder zijn geïndiceerd. Zeker nauwelijks gerestaureerde gebitselementen zijn geschikt als pijlers voor een adhesiefbrug. Door beperking van het preparatietrauma is de prognose voor de gebitselementen gunstiger dan wanneer wordt gekozen voor een conventionele brug (Käyser et al, 1995). Het uitgangspunt om terughoudend te zijn bij het verwijderen van gezond weefsel ten behoeve van de restauratie wordt algemeen onderkend (Keizer en Van Pelt, 2004). De toepassing van vezelversterkte composietbruggen is een nieuwe stap in het weefselbesparend restaureren, maar voorlopig gaat hier een beperking van de biologische schade samen met een groter risico van technisch falen. Ter vervanging van 1 gebitselement kan ook gebruik worden gemaakt van een tweedelige adhesieve vrij-eindigende brug met een metalen, keramisch of vezelversterkt composietframe. De reductie van het preparatietrauma is dan zelfs 50% omdat maar 1 gebitselement wordt geprepareerd. Er zijn gunstige resultaten gemeld van dit type adhesiefbrug, maar klinische gegevens zijn schaars (Van Dalen et al, 2004; Kern, 2005; Botelho et al, 2006). Interessant is dat voor een solitaire implantaatgedragen kroon het prepareren van buurelementen helemaal niet nodig is. De afweging brug of implantaat is in dit artikel echter buiten beschouwing gelaten. Bij de doelmatigheidsvergelijking moet niet uit het oog worden verloren dat adhesiefbruggen een beperkter indicatiegebied hebben dan conventionele bruggen. Voor een adhesiefbrug is het nodig hechting aan glazuur te verkrijgen. Dus gebitselementen met uitgebreide composietrestauraties zijn daarvoor niet het meest geschikt als pijler. Desalniettemin blijft er nog een aanzienlijk indicatiegebied voor zowel conventionele als adhesiefbruggen. De voor- en nadelen van deze opties moeten dus worden afgewogen. Actueel is vervolgens de vraag of een volledig keramische conventionele brug een reëel alternatief is. Een metaanalyse naar de duurzaamheid van deze bruggen vond een overlevingspercentage van 89 na 5 jaar (Sailer et al, 2007). Het zeer beperkt aantal bruggen (343) en onderzoeken (9) en de variatie van keramische materialen en systemen (4) introduceren helaas onzekerheid over dit percentage, maar er kan toch wel worden geconcludeerd dat volledig keramische conventionele bruggen toekomst hebben, waarbij de kans op technisch falen samen met de patiënt moet worden overwogen. Conclusie Naast de gewenste effecten beoordeelt doelmatigheidsonderzoek de risico s die met interventies samenhangen. Dit is ook het geval bij de evaluatie van conventionele versus adhesiefbruggen. Helaas is het niet goed mogelijk een afdoend overzicht te krijgen omdat sommige parameters, zoals het weefselbesparend restaureren, niet of nauwelijks in maat en getal kunnen worden uitgedrukt. Globale vergelijkingen zijn echter wel mogelijk. Samen met de patiënt moeten daarom de voor- en nadelen van conventionele en adhesiefbruggen worden besproken en moeten onzekerheden worden benoemd. Literatuur > Botelho MG, Leung KC, Ng H, Chan K. A retrospective clinical evaluation of two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures. J Am Dent Assoc 2006; 137: > Clyde JS, Boyd T. The etched cast metal resin-bonded (Maryland) bridge: a clinical review. J Dent 1988; 16: > Creugers NHJ, Hof MA van t. An analysis of clinical studies on resinbonded bridges. J Dent Res 1991; 70: > Creugers NHJ, Käyser AF, Hof MA van t. A meta-analysis of durability data on conventional fixed bridges. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: > Creugers NHJ, Kanter RJAM de, Verzijden CWGJM, Hof MA van t. Vijfjaarsoverleving van adhesiefbruggen in de zijdelingse delen. De 252 Ned Tijdschr Tandheelkd 116 mei 2009

6 Kreulen: Doelmatigheid van bruggen invloed van hechtsysteem en preparatievorm. Ned Tijdschr Tandheelkd 1999; 106: > Dalen A van, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ. A literature review of two-unit cantilevered FPDs. Int J Prosthodont 2004; 17: > Glantz PJ. The clinical longevity of crown-and-bridge prostheses. In: Anusavice KJ (ed). Quality evaluation of dental restorations. Chicago: Quintessence Publishing, > Heumen CCM van, Kreulen CM, Creugers NHJ. Clinical studies of fiber-reinforced resin-bonded fixed partial dentures: a systematic review. Eur J Oral Sci 2009; 117: 1-6. > Howe DF, Denehy GE. Anterior fixed partial dentures utilizing the acid-etch technique and a cast metal framework.j Prosthet Dent 1977; 37: > Käyser AF, Creugers NHJ, Plasmans PJJM, Postema N, Snoek PA. Kroon- en brugwerk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, > Keizer SPWH, Pelt AWJ van. De volledige omslijping van een (vitaal) frontelement is niet meer van deze tijd. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: > Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures. Quintessence Int 2005; 36: > Kreulen CM. Vezelversterkte adhesiefbruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: > Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hämmerle CHF. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral Implants Res 2007b; 18 (Suppl. 3): > Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Implants Res 2007a; 18 (Suppl. 3): > Pjetursson BE, Tan WC, Tan K, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the survival and complication rates of resinbonded bridges after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2008; 19: > Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M, Hämmerle CHF. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: Fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl. 3): > Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analysis of fixed partial denture survival: prostheses and abutments. J Prosthet Dent 1998; 79: > Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ESY. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. III. Conventional FPDs. Clin Oral Implants Res 2004; 15: > Thompson VP, Rijk W de. Clinical evaluation and lifetime predictions for resin bonded prostheses. In: Anusavice KJ (ed). Quality evaluation of dental restorations. Chicago: Quintessence Publishing, > Valderhaug J, Jokstad A, Ambjørnsen E, Norheim PW. Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. J Dent 1997; 25: Summary Efficiency of fixed partial dentures A proposal for restorative treatment is based on the expected efficiency of the treatment. Efficiency is determined by measuring the investment, such as the monetary and biological cost, against what is gained, such as functional restoration and durability. If one s goal is to save tooth tissue in the restorative process, it is interesting to compare the conventional fixed partial denture with the adhesive fixed partial denture. The mean survival rate of conventional fixed partial dentures clearly exceeds the mean survival rate of adhesive fixed partial dentures but there are biological risks. Loss of vitality of the abutment teeth and the occurrence of caries are more prominent with conventional fixed partial dentures than with adhesive fixed partial dentures. Consequently, the possibility of replacing a conventional fixed partial denture with a new conventional fixed partial denture is limited. Because this and other clinical aspects cannot easily be expressed numerically, the patient should be informed qualitatively about the advantages, disadvantages and uncertainties of the various types of fixed partial dentures. Bron C.M. Kreulen, D.J. Witter Uit de sector Orale Functieleer van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen Datum van acceptatie: 6 april 2009 Adres: dr. C.M. Kreulen, UMC St Radboud, huispost 309, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen c.kreulen@dent.umcn.nl Ned Tijdschr Tandheelkd 116 mei