voor onderzoek en behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie

Transcriptie

1 Aanmeldformulier voor onderzoek en behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie Algemene informatie Onder dyslexiezorg wordt verstaan de diagnose en behandeling van ernstige, enkelvoudige dyslexie. Om een kind hiervoor aan te melden, moet de school een leerlingdossier opstellen, waaruit het vermoeden van ernstige dyslexie blijkt en dit als bijlage toe te voegen bij dit aanmeldingsformulier. Aan de directeur van de school wordt gevraagd te verklaren dat: het leerlingdossier volledig is en alle benodigde gegevens bevat; de ernst van de lees- en spellingsproblemen zodanig is geobjectiveerd dat voldaan is aan de voorwaarde voor het afgeven van een beschikking jeugdzorg; er door of vanuit de school leesinterventie heeft plaatsgevonden van voldoende kwaliteit en intensiviteit. Voor een aanvraag van dyslexie is nodig: een volledig en getekend aanmeldformulier; en uitdraai van de cito-toetsuitslagen vanaf groep 3 wat betreft spelling, DT, begrijpend lezen en rekenen (mag in grafiek) Het leerlingdossier de getekende verklaring van de school (bij verzoek tot diagnostiek); het behandelplan conform het Protocol Dyslexie van de behandelaar (bij een verzoek tot behandeling). 1. Gegevens Kind Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum BSN Straat Postcode en woonplaats Telefoonnummer ouder(s) / verzorger(s)

2 2. Gevraagde voorziening (slechts 1 optie aankruisen a.u.b) diagnostiek Svp punt 3, 4 en 7 van deze aanvraag door school laten invullen Svp leerlingdossier van school meesturen. behandeling Svp het onderzoeksverslag en behandelplan conform het Protocol Dyslexie toevoegen. Punt 3, 4 en 7 van dit formulier hoeven niet ingevuld te worden. 3. Beknopt overzicht leerprestaties adhv cito-uitslagen Groep 3 Groep 4 Groep 5 Groep 6 Groep 7 Groep Spelling DT Begrijpend lezen Rekenen 4. Beknopt overzicht van inspanningen school en leerling Wat is er Door wie? Vanuit Van wanneer tot Hoe veel tijd is er Heeft het gedaan? welke functie? wanneer is dit aan besteed per geholpen ingezet? keer? (meetmomenten vermelden)

3 5. Van welke zorgverlener wilt u deze zorg graag ontvangen? Instituut Jesri De oude veiling AB Zwaag Praktijk Glaudé Kerkstraat 95a 1687 AN Wognum

4 IWAL instituut voor leerproblemen Stichting OBD W.. Dudokweg 79 Gebouw L arcade 1ste etage 1703 DC Heerhugowaard Blauwe berg 3a 1625 NT Hoorn anders, namelijk : 6. Ondertekening Naam- voorletters Plaats Datum Relatie tot kind handtekening Het ingevulde formulier kan per post worden opgestuurd naar: Zorgteam Koggenland, Postbus 21, 1633 ZG Avenhorn of per mail: zorgteam@koggenland.nl. ocht u naar aanleiding van deze aanvraag nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met Zorgteam Koggenland. Het Zorgteam is bereikbaar van maandag tot en met vrijdagochtend via telefoonnummer (0229)

5 7. Verklaring door school A. Hierbij verklaart de school dat het leerling-dossier van bovenstaande leerling alle onderstaande gegevens bevat: Basisgegevens en beschrijving van het lees- en spellingsprobleem Signalering van het lees- en spellingsprobleem: - datum signalering - Gebruikte toets (criteria, score) - Afgenomen door (naam en functie) Omschrijving van de extra begeleiding - Doelen, - Duur, inhoud en vorm - Begeleider (naam en functie) Resultaten van de extra begeleiding (inclusief beschrijving van gebruikte toetsen en normering) Vaststelling van toenemende achterstand ten opzichte van de normgroep (met vermelding van de gebruikte toetsen en normcriteria) Argumentatie voor het vermoeden van ernstige dyslexie Vermelding en beschrijving van eventueel andere (leer)stoornissen. B. Hierbij verklaart de school dat voor bovenstaande leerling is voldaan aan alle voorwaarde voor diagnostiek en / of behandeling dyslexie vanuit de Jeugdwet. Dit blijkt uit het volgende: er is 3 maal een -score (V min score in nieuwe normering) gehaald op de meest recente DT s, of er is een combinatie van drie lage D (V scores in de nieuwe normering) of scores (V min scores in nieuwe normering) op de drie meest recente DT s in combinatie met drie scores (V min score in nieuwe normering) op de drie meest recente SVS s, of de leerling is gedoubleerd, haalde voor de doublure minimaal 2 scores (V min scores in de nieuwe normering) op de DT tijdens het afgelopen schooljaar en haalt na de doublure opnieuw lage D (V score in de nieuwe normering) of score (V min scores in de nieuwe normering) in de DT.

6 er is geen sprake van een mogelijke alternatieve verklaring voor de lees- en spellingsproblemen, zoals bijvoorbeeld een stoornis of omgevingsfactoren. C. Hierbij verklaart de school dat aan bovenstaande leerling lees- en/of spellingsinterventie op zorgniveau 3 is gegeven gedurende minimaal 20 a 24 weken, waarbij is voldaan aan de volgende minimale eisen: In een kleine groep (max 5 leerlingen) inimaal 3 x 20 minuten of 4 X 15 minuten per week et de volgende leesmethodiek: Door een bevoegd leerkracht Naam School Naam directeur Datum Handtekening directeur