Samenleven met Dementie door te werken aan betere dementiezorg in de regio Oost-Veluwe

Transcriptie

1 Samenleven met Dementie door te werken aan betere dementiezorg in de regio Oost-Veluwe Vroegsignalering, scholing en voorlichting Deskundigheidsbevordering huisartsen Transmurale Richtlijn Diagnostiek bij dementie Waar kan ik terecht met mijn vragen? Wie kan mij ondersteunen om dit traject zo goed mogelijk te volbrengen. Geheugensteunpunt Ondersteuningsgroepen Wegwijzer dementie Casemanagement dementie DemenTalent Mantelzorgondersteuning Respijtzorg Ontspoorde zorg Ouderen in veilige handen Regionaal Ketenplan Dementie 2016 Joris Schuurmans Netwerk coördinator Netwerk Dementie/Geriatrie Oost-Veluwe September 2015

2 Voorwoord Samenleven met Dementie door te werken aan betere dementiezorg in de regio Oost-Veluwe Graag introduceer ik het Regionaal Ketenplan Dementie 2016 van het Netwerk Oost-Veluwe. Het voortdurend verbeteren van de dementiezorg in de regio, nauw aansluitend op individuele cliënt- en mantelzorgvragen in de diverse stadia van het ziekteproces, staat hier centraal. Daarnaast is er in het plan een sterk accent gelegd op het verbreden van informatie, kennis en kunde over dementie breed in de samenleving, teneinde een bijdrage te leveren aan de dementievriendelijke samenleving, die de Staatssecretaris van VWS, Martin van Rijn, beschrijft in zijn brief d.d. 7 juli 2015 aan de Tweede Kamer. In Oost-Veluwe ontstaat een unieke samenwerking tussen regionale partners op het gebied van dementie, geriatrie en palliatieve zorg. Centraal staat daarbij de wensen en behoeften van kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers. De drie tot voor kort separaat werkende netwerken zijn bestuurlijk reeds geïntegreerd, aan de feitelijke integratie moet in het belang van de cliënt vorm worden gegeven door de professionals in het veld. We vertrouwen er op dat we daar in 2016 weer stevige stappen zullen zetten. Als het gaat om casemanagement zien we dat zorgverzekeraars dit in 2016 inkopen vanuit de functie wijkverpleging. Het netwerk vindt dit een goede ontwikkeling, omdat daardoor de samenwerking tussen casemanagers en wijkverpleegkundigen wordt bevorderd ten gunste van de cliënt en diens mantelzorgers. Kortom, dit Regionaal Ketenplan staat vol met initiatieven en acties die gezamenlijk moeten leiden tot een nog betere dementiezorg in onze regio. Ik wens u veel leesplezier! Namens het stakeholdersoverleg, Ton Lijten, voorzitter Netwerk Dementie/Geriatrie/Palliatieve Zorg Oost-Veluwe 2

3 Samenvatting Ontwikkeling van het netwerk Een unieke vorm van samenwerken Het dagelijks bestuur en stakeholders van het Netwerk Dementie hebben in 2015 een belangrijke beslissing genomen: aansluiten bij de integrale behoefte van de mensen in de regio Oost-Veluwe. Dit doen zij door bestaande netwerken Dementie, Geriatrie en Palliatieve Zorg samen te voegen. Dit levert enerzijds op dat er kortere lijnen ontstaan, zodat de mens met (zorg- en welzijn-) behoefte te maken krijgt met dezelfde persoon. Anderzijds leren professionals van elkaar en kunnen verbetertrajecten op lokaal niveau inzetten die elders reeds goed werken in de praktijk. Het dagelijks bestuur en de stakeholders hebben besloten de ontwikkeling van de samengevoegde netwerken voort te zetten. Stand van zaken ketenzorg dementie In het Netwerk Dementie Oost-Veluwe wordt samengewerkt aan optimale dementiezorg voor de mensen (met een vermoeden van) dementie in een regio waar in totaal tot 2020 ca inwoners geconfronteerd worden met enige vorm van dementie. De netwerkpartners van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe hebben sinds 2009 de handen ineengeslagen en via een samenwerkingsovereenkomst met elkaar afgesproken vraagstukken op gebied van dementie zo veel mogelijk in samenhang en samenwerking met elkaar op te pakken, waarbij gebruik gemaakt wordt van elkaar kennis, kunde en professionaliteit. Voor een uitgebreid overzicht van netwerkpartners én de ondertekende samenwerkingsovereenkomst verwijs ik naar Bijlage 1. Het resultaat van deze samenwerking is in overzicht terug te lezen in bijlage 3. Dit overzicht geeft helder weer wat voor voorzieningen er binnen de regio Oost-Veluwe zijn ingericht voor de mens ( met een vermoeden van ) dementie en zijn mantelzorger. Witte vlekken en vragen en behoefte Het Netwerk Dementie Oost- Veluwe inventariseert de witte vlekken, vragen en behoefte voor mensen met (een vermoeden van) dementie en hun naasten op verschillende manieren. Dat de impact van dementie groot is, horen wij dagelijks in de praktijk, enkele voorbeelden hiervan hebben wij gebundeld 2. De instrumenten voor inventariseren van de vraag en behoefte zijn o.a.: cliëntenpanels en de dementiemonitor mantelzorg, de inbreng van de klankbordgroep en de signalen met betrekking tot de ketenzorg vanuit de projecten casemanagement en 1 Zie Hfst 3. Cijfers en feiten 2 Zie bijlage 3. 3

4 Het Geheugensteunpunt. Maar ook instrumenten als het spiegelrapport Oost-Veluwe en Dementiemonitor mantelzorg van Nivel, uitkomstindicatoren dementie en het eigen opgestelde cliënt tevredenheidonderzoek, dat door casemanagers wordt uitgegeven nadat een traject van lang ondersteunen wordt afgesloten 3. Uitkomsten van bovenstaande worden opgenomen in dit Ketenplan en de PDCA-cyclus wordt hiervoor gebruikt. Kerncriteria en vastgestelde indicatoren Het Netwerk Dementie Oost-Veluwe werkt volgens de Zorgstandaard Dementie, dat in samenwerking met dit Netwerk in juli 2013 is vastgesteld. Daarnaast hanteert het kerncriteria en vastgestelde indicatoren 4 die gebaseerd zijn op landelijke vastgestelde criteria van Zorgverzekeraars, factsheets geschreven door Alzheimer Nederland en de wensen en behoeften van de cliënten en mantelzorgers in de regio. Jaaroverzicht juli 2014 tot juli 2015 Het organiseren van casemanagement dementie is één van de taken van het Netwerk Dementie OV. Op dit moment krijgen ca. 714 mensen met dementie begeleiding van een casemanager dementie. Dit is een groei van 14,4%. In vergelijking met het vorige jaar zijn er 341 nieuwe cliënten. Uitgestroomd in het afgelopen jaar zijn er 211, veelal door opname in een verpleeghuis, verhuizing of overlijden. Per gemeente is eveneens in beeld gebracht hoeveel mensen met dementie momenteel een casemanager hebben, zie hiervoor hoofdstuk 2. Eénmaal per maand komen de casemanagers voor overleg bij elkaar waarin via intervisie de meest complexe casuïstiek onder begeleiding van een psycholoog (van één van de netwerkpartners) worden doorgesproken. Er zijn momenteel 10 casemanagers verdeeld over 6 fte. casemanagers dementie zijn daarnaast bezig de samenwerking en samenhang met wijkverpleegkundigen, POH'ers, uit te breiden zodat de zorg aan de mens (met een vermoeden van) dementie zo veel en goed mogelijk gespreid wordt, waardoor de mens met (een vermoeden van) dementie en zijn mantelzorger vanaf het eerste behoeftemoment op een professionele wijze advies, informatie, voorlichting, ondersteuning en psycho-educatie krijgen. De organisatie van casemanagement dementie zal verder ontwikkeld wordt in samenwerking met o.a. wijkverpleegkundigen waarbij de casemanager dementie als specialist ingezet gaat worden. Een aantal andere taken van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe zijn: - De ontwikkeling van de verschillende Geheugensteunpunten in de gemeente Epe, Brummen en Apeldoorn. In het afgelopen twee jaar zijn met succes de Geheugensteunpunten voor de gemeente Epe en Brummen uitgerold, de laatste met enige vertraging, naar voorbeeld van Het Geheugensteunpunt Apeldoorn. - Een door de gemeente beschikbaar gestelde subsidie die gebruikt wordt om mensen met (een vermoeden van) dementie te voorzien van Advies, Informatie en Voorlichting via verschillende informatiebijeenkomsten die gehouden worden op de bestaande ontmoetingsplekken in Apeldoorn. - De initiatieven om van drie netwerken zowel op bestuurlijk niveau als op tactisch en operationeel niveau samen te gaan naar één netwerk, dat vooral zijn kennis en kunde gebruikt ter verbetering van de verschillende zorgpaden bij Dementie, Geriatrie en Palliatief. Daarnaast verwijs ik voor de resultaten naar Hfst. 4 en specifiek naar de evaluatie van het actieplan 2015 in bijlage 5. Financiering van de activiteiten van het Netwerk De activiteiten van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe wordt mede mogelijk gemaakt door cofinanciering van de netwerkpartners. De casemanagers worden betaald uit de functie wijkverpleging en de activiteiten van de geheugensteunpunten komen voort uit de WMO van de verschillende gemeenten in de regio Oost-Veluwe Het Netwerk Dementie, Geriatrie en Palliatieve Zorg breidt de unieke samenwerking regionaal verder uit. Dat zal in 2016 moeten resulteren in een netwerk dat een duidelijke positionering kent binnen de regio Oost- Veluwe en daarmee integraal antwoord geeft op de vraag/behoefte van (kwetsbare) ouderen. Dit houdt in dat er verbetertrajecten op het gebied van welzijn en zorgprocessen door professionals worden opgepakt, daar waar dit mogelijk is, samen met de mens met behoefte en zijn mantelzorger. 3 Zie bijlage 2. 4 Zie bijlage 4. 4

5 Inhoudsopgave 1. Inleiding Het Netwerk, de deelnemers en de organisatie Cijfers en feiten De resultaten van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe Bestuurlijke borging, netwerkstructuur Cliëntenbehartiging, luisteren naar ervaren problemen en wensen van mantelzorgers Signalering, onderkenning en informatievoorziening Rondom Diagnose en toegang tot zorg Manifeste fase, levering van zorg en diensten Actieplan Financiering, aanvraag en inkoop Ketenbegroting Bijlage 1. Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe Handtekeningen netwerkpartners Bijlage 2. Wat is de impact van dementie, de praktijk? Bijlage 3. Overzicht regionale aanbod Ketenzorg Dementie Bijlage 4. Kerncriteria / Indicatoren Bijlage 5. Evaluatie Actieplan

6 1. Inleiding De transitie voor zorg heeft een behoorlijke impact op reeds bestaande afspraken, zo ook de regionale afspraken op het gebied van dementiezorg. De pijlers die door Van Rijn genoemd worden in zijn brief die hij op 7 juli aan de Tweede Kamer heeft gestuurd, sluiten goed aan bij de doelen die Oost-Veluwe zich in de afgelopen jaren hebben gesteld. De vier pijlers: Dementievriendelijke samenleving Netwerk rondom de cliënt en mantelzorger Structureel verbeteren Ruimte voor dementiezorg Het Regionaal Ketenplan Dementie 2016 is een voortzetting van het Regionaal Ketenplan Dementie 2015 en kent de volgende uitgangspunten: Het verbeteren van de dementiezorg in de regio Oost-Veluwe. De focus komt vanuit de wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers. De leidraad hierbij is de Zorgstandaard Dementie. Wij zijn ons bewust van en hebben respect voor de eigen kracht van de burger, maar bieden ondersteuning waar deze tekort schiet. Onze kracht komt voort uit samenwerking, samenhang, versterken van de synergie en innovatie. Wijkgericht en dicht bij de burger, maar breed in kennis en kunde op het gebied van dementie. * Alle documenten waar naar wordt verwezen in dit plan, die gemerkt zijn met een * zijn terug te vinden op onze website 6

7 2. Het Netwerk, de deelnemers en de organisatie Alzh. Ned. afd. Oost-Veluwe, patiëntenbelangenorganisatie Gemeente Apeldoorn De Zorgmensen, zorginstelling GGNet, organisatie voor geestelijke gezondheidszorg Huisartsen Vereniging Apeldoorn e.o. De Kap, mantelzorgondersteuningsorg. regio Oost-Veluwe Thuiszorg Beers, thuiszorginstelling Vérian, thuiszorgorganisatie Woonzorg Unie Veluwe, zorginstelling Zorggroep Apeldoorn e.o., zorginstelling Stichting Nusantara, zorginstelling Atlant Zorggroep, zorginstelling De Goede Zorg, zorginstelling Gelre ziekenhuizen Hanzeheerd, zorginstelling RIWIS, zorg en welzijn Talma Borgh, woon- en zorgcentrum Viattence, zorginstelling Stimenz, maatschappelijke welzijnsorganisatie Zorggarant, thuiszorginstelling Stichting Welzijn Brummen, welzijnsorganisatie Structuur Niveau Afgevaardigd door Eventueel Wie Strategisch Stakeholders Alle deelnemende instellingen -- Bestuurders binnen de regio Oost- Veluwe Strategisch Bestuur Cliënt/patiënt en mantelzorgers platform, Vrijwilliger (informele zorg), HA, VVT, Gemeente, ZKH VG, GGZ, Welzijn, GGD, Wooncorporatie Bestuurders Tactisch Tactisch Operationeel Integraal netwerk van professionals Ad hoc tijdelijke inhoudelijke projectgroepen (werkend tbv tactisch/operationeel, of tactisch/strategisch) Primair Proces ( lokaal niveau) Cliënt/patiënt en mantelzorgers platform, Vrijwilliger (informele zorg), HA, VVT, Gemeente, ZKH/ Professionals Ad hoc samengesteld uit de kringen van Cliënt/patiënt en mantelzorgers platform, Vrijwilliger (informele zorg), HA, VVT, Gemeente, ZKH/ Professionals Vertegenwoordiging uit de Cure en Care VG, GGZ, Welzijn, GGD, Wooncorporatie VG, GGZ, Welzijn, GGD, Wooncorporatie Afhankelijk van het onderwerp Professionals uit 0 de, 1 e en 2 e cure en care, evt. beleids-/kwaliteitsmedewerker Professionals uit 0 de, 1 e en 2 e cure en care, evt. beleids-/kwaliteitsmedewerker Inhoudsdeskundigen (mensen in het veld) 7

8 Organogram De Stichting Welzijn Ouderen te Epe (SWO/E) en de gemeente Epe participeren in de werkgroep Geheugensteunpunt Epe. Stichting Domus Magnus in Brummen locatie Klein Engelenburgh ondersteunt en participeert in de werkgroep Geheugensteunpunt Brummen. 8

9 3. Cijfers en feiten Aantal mensen met dementie in regio Oost- Veluwe: (Apeldoorn, Brummen, Epe, Heerde en Hattem) Jaar Apeldoorn Brummen Epe Heerde Hattem* Totaal Bron: datum: GHSP EPE Periode 10-'14 t/m 03-'15: Aantal bezoeken 115 Aantal Unieke mantelzorgers: 16 9

10 4. De resultaten van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe 4.1 Bestuurlijke borging, netwerkstructuur Binnen het Netwerk Dementie zijn de participerende organisaties behouden en 4 nieuwe organisaties hebben zich (bijna) aangesloten. De vorming van het dagelijks bestuur is onderhevig aan personele veranderingen. Tot voor kort was mevr. N. Vogel, bestuurder van Atlant Zorggroep, voorzitter van het Netwerk Dementie maar zij heeft per 1 juni een nieuwe baan aangenomen als bestuurder van Zonnehuisgroep Amstelland. Haar plaats is overgenomen door de heer T. Lijten, bestuurder van De Zorgmensen. Met de samenvoeging van de drie netwerken zal ook deze samenstelling mogelijk nog wijzigen. Hierover zullen nog besluiten worden genomen. Het dagelijks bestuur heeft een mandaat, om de processnelheid hoog te houden. Het dagelijks bestuur van het Netwerk Dementie houdt zich bezig met de ontwikkeling van een breder bestuurlijk platform om de samenwerking tussen de drie netwerken Dementie, Geriatrie en Palliatieve Zorg gestalte te geven. De eerste initiatieven hiervoor zijn in gang gezet, te weten: - Visiedocument samengevoegde netwerken is vastgesteld op Werkwijze en structuur zijn vastgesteld op Eerste samenvoeging netwerken dementie en geriatrie op Vervolgafspraak en vaststellen jaarplan 2016 in september Aansluiten Netwerk Palliatieve Zorg staat voorts gepland voor Er is een intensievere samenwerking met de gemeente Apeldoorn, om op beleidsniveau dichter bij elkaar te komen, zodat knelpunten op het gebied van dementie gezamenlijk worden aangepakt. Dit ook in kader van de kanteling en transitie. De wethouder heeft een plek in het dagelijks bestuur. De omliggende gemeenten (Brummen, Epe, Voorst en Heerde) zijn/worden benaderd en geïnformeerd, om zo de gemeenten verder te betrekken bij de samengevoegde netwerken Dementie en Geriatrie en de verbetering van de dementiezorg en geriatrische zorg in hun gemeente te bevorderen. Een voorbeeld hiervan is dat de gemeente Epe en de gemeente Brummen participeren in resp. de werkgroep Geheugensteunpunt Epe en Brummen De landelijke ontwikkelingen worden gevolgd en bijeenkomsten zijn/worden bezocht. Er is met regelmaat contact met omliggende netwerken, zodat we goede zaken met elkaar kunnen delen en van elkaar kunnen leren. De website geeft informatie over de ontwikkelingen binnen het Netwerk Dementie en de lopende projecten. 4.2 Cliëntenbehartiging, luisteren naar ervaren problemen en wensen van mantelzorgers Klankbordgroep van (ex-)mantelzorgers is gevormd vanuit Alzh. Ned. Afd. Oost-Veluwe. De klankbordgroep wordt op de hoogte gehouden van de ontwikkeling op het gebied van dementie in de regio en geeft waar nodig adviezen. Met regelmaat wordt de Dementiemonitor mantelzorg van Alzheimer Nederland uitgevoerd. De resultaten worden gepubliceerd op de website en besproken in het regioteam en stakeholdersoverleg. Alzh. Ned. Afd. Oost-Veluwe is goed vertegenwoordigd in het Netwerk Dementie en maakt deel uit van het dagelijks bestuur, het regioteam en de werkgroepen. De voorzitter van Alzh. Ned. Afd. Oost- Veluwe is voorzitter van het Regioteam Dementie. Vanuit het casemanagement en Het Geheugensteunpunt worden signalen vanuit cliënten en mantelzorgers opgepakt en waar nodig doorgespeeld aan betreffende organisaties om zo de geboden zorg te optimaliseren en samenwerking en samenhang tussen de organisaties te bevorderen. 1 0

11 4.3 Signalering, onderkenning en informatievoorziening Deskundigheidsbevordering huisartsen: de scholing heeft ervoor gezorgd dat huisartsen alerter zijn en dementie serieuzer nemen. Er is een Transmurale Richtlijn Diagnostiek bij dementie* ontwikkeld en inmiddels herzien. Deze is aangepast n.a.v. de Zorgstandaard Dementie en de NHG-standaard, na een laatste screening wordt deze via de website verspreid. Het aantal diagnoses dat door huisartsen gesteld wordt, neemt toe, maar hier zit nog ruimte voor verbetering. Vroegsignalering en scholing*: In 2012 is gestart met een uitgebreide campagne waarin huishoudelijke medewerkers, helpenden, verzorgenden en verpleegkundigen, vrijwilligers en overige belangstellenden zijn geschoold op het gebied van vroegsignalering. De minisymposia zijn door 500 deelnemers bezocht. 19 deelnemers uit 11 verschillende organisaties namen deel aan de Train de trainer cursus. Verschillende organisaties hebben in hun organisaties scholing gegeven aan o.a. huishoudelijke medewerkers, vrijwilligers en verzorgenden. De cursus Niet Pluisgesprekken werd gevolgd door 10 deelnemers uit 6 verschilende organisaties. Buiten het project om zijn er ook tot nu toe ook nog twee groepen geschoold in Niet Pluisgesprekken. Er is materiaal* ontwikkeld o.a. een routekaart, spel, kaartjes met tips. Er is een plan ontwikkeld dat organisaties ondersteund bij de implementatie van de vroegsignalering. Er is via het project ontspoorde zorg, dat ook gerelateerd is aan de projectgroep Respijtzorg, een directe lijn met de landelijke campagne Ouderen in veilige handen ; ouderenmishandeling. Wij richten ons met name op de preventie van overbelasting en de koppeling met de door ons ontwikkelde route van vroegsignalering, zodat ook hier effectief en efficiënt wordt samengewerkt. Het project ontspoorde zorg heeft de Dementiewijzer Oost-Veluwe* ontwikkeld, een website voor mantelzorgers met een breed overzicht van alle informatie en activiteiten die voor hen van belang zijn. Verder heeft één van onze netwerkpartners, mantelzorgondersteuningsorganisatie De Kap, de Mantelzorggids* ontwikkeld en uitgegeven. Printscreen van website Wegwijzer Dementie Printscreen van website Mantelzorggids Het Geheugensteunpunt biedt laagdrempelige informatie en voorlichting, ondersteuning en begeleiding en activiteiten voor mensen met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. Zie voor uitgebreide informatie het Jaarverslag Geheugensteunpunt 2013.* De Dementiemarkt is een informatiemarkt gericht op cliënten en mantelzorgers, maar ook zeer zinvol voor professionals en wordt (twee)jaarlijks in de regio gehouden. 1 1

12 Het Alzheimer Café in Apeldoorn wordt uitermate goed bezocht (gemiddeld 60 bezoekers per maand). Er is een directe lijn met Het Geheugensteunpunt en er is altijd een casemanagers aanwezig. Ook Alzh. Ned. Afd. Oost-Veluwe heeft een rol bij de informatievoorziening en de inzet van deskundige vrijwilligers. Voorlichting en scholing; in samenwerking met het Geheugensteunpunt, casemanagers en netwerkpartners worden regelmatig voorlichting en informatiebijeenkomsten georganiseerd, voor zowel mensen met dementie, mantelzorgers, vrijwilligers en zorgorganisaties. De voorlichtingen worden gegeven door vrijwilligers van Alzh. Ned. Afd. Oost-Veluwe. De onderwerpen kunnen divers zijn: - Vroegsignalering - Vergeetachtigheid of dementie - Wat is dementie? - Psycho-educatie; omgang met mensen met dementie en bejegening. Deze bijeenkomsten vinden groepsgewijs en wijkgericht plaats. De afgelopen periode zijn er bijeenkomsten geweest in Apeldoorn, Brummen, Eerbeek, Epe, Vaassen, Oene en Emst. 4.4 Rondom Diagnose en toegang tot zorg De Transmurale Werkafspraken Dementie zijn verspreid onder huisartsen, geriaters en specialisten ouderengeneeskunde in de gehele regio Oost-Veluwe. De casemanagers hebben de taak om in gesprekken met huisartsen te controleren of de huisartsen de werkafspraken hebben ontvangen en deze op de juiste manier gebruiken. In 2013 zijn de werkafspraken geëvalueerd a.d.h.v. de Zorgstandaard Dementie en de NHG Standaard Dementie. De verspreiding zal digitaal plaatsvinden. Tevens vindt publicatie via de website plaats. Samenwerking ziekenhuis en eerstelijn Binnen het Netwerk Geriatrie dat bestuurlijk is verbonden met het Netwerk Dementie vindt overleg plaats over betere samenwerking tussen partijen. Zo zijn de gebruikte screeningslijsten doorgenomen en is er een standaard afgesproken. Casemanagement, doelstelling: Het optimaliseren van het welbevinden en de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun naasten, het signaleren en adequaat handelen bij stemmings- en gedragsproblemen, minimaliseren van emotionele problemen en overbelasting van naasten (spanning, angst, depressie) en uitstel van opnames of verplaatsingen naar andere woonvormen. De uitgangspunten zijn: o Vragen, problemen, wensen, behoeften en gewoontes van mensen met dementie en hun naasten vormen het vertrekpunt. Casemanagement is cliënt- en systeemgericht en vraagvolgend. o Het kunnen opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de persoon die de rol van casemanagement vervult en de cliënt en zijn familie is belangrijk voor goed casemanagement. Daarom is het nodig dat er een klik is tussen beiden. o Mensen met dementie en hun naasten worden gestimuleerd zoveel mogelijk zelf de regie en verantwoordelijkheid te houden en actief te blijven (empowerment tot zelfmanagement). Casemanagement is aanvullend. o Casemanagement wordt uitgevoerd, waarin teruggekoppeld wordt naar de medisch behandelaar, veelal de huisarts. Tenminste twee keer per jaar is er contact en indien nodig worden na overleg met de medisch behandelaar andere specialismen geconsulteerd. o Wanneer meerdere chronische ziekten aanleiding geven voor disease-management, maar dementie het bovenliggende ziektebeeld is, ligt de coördinatie van zorg bij casemanagement dementie, zodat geen stapeling optreedt. De medisch hoofdbehandelaar, vaak de huisarts, is verantwoordelijk voor inzet van de juiste medische zorg en werkt intensief samen met de casemanager en consulteert indien nodig de geriatrisch en of psychiatrisch deskundige arts. Als er meerdere disciplines bij betrokken zijn, trekt de casemanager zich terug. Uiteraard na overleg met alle partijen. o In het geval dat de diagnose dementie wordt gesteld, wordt een individueel zorgbegeleidingsplan opgesteld en casemanagement gestart. 1 2

13 o Het casemanagement is gewenst, indien dit wordt afgehouden, wordt dit gedeeld met de medisch behandelaar en wordt er verwezen naar de GGZ. o In sommige gevallen trekken de casemanager en GGZ samen op (bijv. bij gedragsproblematiek). Dan is het van belang dat de samenwerking goed op elkaar wordt afgestemd en efficiënt wordt ingezet. De casemanager kan bijv. de mantelzorger blijven ondersteunen. o Casemanagement heeft een onafhankelijke rol ten opzichte van de verschillende zorgaanbieders in de regio. o De casemanagers hebben deelgenomen aan de pilot en het vervolg van de keukentafelgesprekken voor de gemeente Apeldoorn o De gemiddelde caseload van de casemanagers is 70 cliënten per Fte, dat is meer dan de norm die is gesteld op 50. Desondanks is er sprake van een constante wachtlijst van cliënten. Rapportages met betrekking tot resultaten worden per kwartaal transparant aangeleverd bij de werkgroepen, het regioteam, het bestuur, Zorgkantoor Achmea en de gemeente Apeldoorn. Waar nodig worden er multidisciplinaire overleggen (MDO's) gepland om de zorg rondom cliënt en mantelzorger goed op elkaar af te stemmen. Er zijn een goed functionerend Dagonderzoekscentrum en Geheugenpoli. Er vindt indien nodig overleg plaats tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en geriaters om de procedures en lijnen rondom diagnose helder en eenduidig te krijgen. In deze groep wordt ook gesproken over de rol en plaats van het casemanagement. 4.5 Manifeste fase, levering van zorg en diensten Het verbeteren van samenwerking en samenhang blijft een voortdurend aandachtspunt. Signalen vanuit het project casemanagement en/of Het Geheugensteunpunt worden direct of via het Netwerk teruggekoppeld. De geplande uitbreidingen op het gebied van kleinschalige woonvormen zijn uitgevoerd. Cliënten hebben nu een grotere keuze bij permanente opname. Binnen een groot aantal organisaties vindt scholing op het gebied van dementie plaats, met name op het gebied van vroegsignalering, informatie rondom de ziekte en bejegening. Eén van onze netwerkpartners, Zorggroep Apeldoorn e.o., is in 2013 een speciale behandelingsgroep gestart voor mensen met dementie op jonge leeftijd, met de uitdagende naam DemenTalent. Een geweldig initiatief dat als zeer zinvol wordt ervaren door de mensen die hier gebruik van maken. DemenTalent heeft in 2014 een Europese prijs ontvangen. Er is een divers aanbod van ondersteuningsgroepen in de regio; de groepen worden door verschillende netwerkpartners georganiseerd, maar de coördinatie vindt plaats via Het Geheugensteunpunt. Er zijn DemenTalent actief bij Radio Kootwijk onder andere ondersteuningsgroepen voor partners, kinderen en voor mantelzorgers waarvan de partners zijn opgenomen. Vanuit de nota "Mantelzorgvervanging", opgesteld door de klankbordgroep, is er een werkgroep Respijtzorg ontstaan. Als resultaat zijn er op verschillende plekken in de regio respijtkamers ingericht voor planbare zorg. De plekken worden in een gezamenlijke brochure aangeboden en gepromoot via het Netwerk. Ondanks de door de mantelzorgers aangegeven wens voor deze kamers blijkt in de praktijk de drempel om gebruik te maken van deze kamers groot te zijn. Dit om diverse redenen (verzorgde wil niet uit huis/ gevoel van falen, angst voor opname). Als eenmaal de stap genomen is blijkt dat mensen zeer tevreden zijn en dacht men vaak had ik dit maar eerder gedaan. Om deze reden en gezien de huidige ontwikkelingen (langer thuis wonen en dus meer druk op mantelzorgers, gewijzigde wetgeving, vergrijzing) verwachten wij dat de vraag naar respijtzorg voor mensen met dementie zal toenemen. 1 3

14 In de praktijk is gebleken dat voor sommige mensen de stap kleiner wordt, als de mantelzorger samen met degene met dementie wordt opgevangen in een respijtkamer. Ook zijn er vragen van mantelzorgers om flexibele dagopvang (verlengde openingstijden). Het zou goed zijn als er verschillende arrangementen geboden kunnen worden. Bijvoorbeeld ook opvang vanaf uur tot de volgende ochtend, zodat de mantelzorger een goede nachtrust kan genieten en daardoor de zorg langer volhoudt. 5. Actieplan 2016 De vele effecten van de huidige ontwikkelingen zijn voor de mens ( met een vermoeden van ) dementie en zijn mantelzorger moeilijk te overzien. Voor mensen met dementie en hun mantelzorgers is het van belang dat het netwerk regionaal verdergaat met het verbeteren van de dementiezorg. Voor 2016 zijn; consolideren, observeren, uitgezette koers van 2015 in praktijk brengen, de opdrachten. Titel; Samenleven met Dementie door te werken aan betere dementiezorg in de regio Oost-Veluwe. Nuldelijn; Regionaal aansluiten bij de vier pijlers die door Van Rijn in de brief aan de Tweede Kamer genoemd is, is één van de speerpunten. Het is van belang dat niet alleen de naaste omgeving, maar ook ieder andere persoon die zij op dat moment naast zich weten, zich bewust is van het feit dat zij te maken kunnen hebben met iemand die kan lijden aan een vorm van dementie en hoe zij hiermee om kunnen gaan. Het Netwerk Dementie zal zich regionaal gaan richten op interventies die zo breed mogelijk ingezet worden in kennis en kunde over dementie waardoor de tolerantie voor mensen met dementie toe zal nemen. Vroegsignalering, voorlichting en scholing; Deze items zijn vooral in de fase, waarin er mogelijk sprake is van (beginnende) dementie essentieel om goed aan te bieden. In 2015 heeft de gemeente Apeldoorn instellingen binnen Apeldoorn een innovatie subsidie toegekend voor de beschikbaarheid van lichte dagbestedingsplekken. Het voornemen is om dit initiatief ook in de omliggende gemeenten als voorbeeld te nemen en hierover met de verschillende gemeenten in gesprek te gaan. Het project voorziet erin om op tal van ontmoetingsplaatsen onderwerpen via informatiebijeenkomsten over dementiegerelateerde onderwerpen aan te bieden. Het Netwerk Dementie biedt ondersteuning, de informatiebijeenkomsten worden verzorgd door ketenpartners van het Netwerk Dementie. Hierdoor kunnen burgers, vrijwilligers en netwerkpartners groepsgewijze informatie, voorlichting en scholing ontvangen. Specifieke aandacht is er om advies, informatie en voorlichting te verstrekken aan migrante ouderen. De Geheugensteunpunten; Algemeen wordt er gewerkt aan de versie 2.0 die regionaal zal worden opgepakt door de verschillende Geheugensteunpunten. - Apeldoorn; de locatie en zijn functie behouden, de kennis en kunde uitrollen via de netwerkpartners naar de ontmoetingsplekken. - Epe; Het Geheugensteunpunt heeft een subsidie gekregen van de gemeente Epe die erin voorziet dat er doorontwikkeling plaats kan vinden. De subsidieaanvraag voor 2016 is in behandeling genomen door de gemeente. - Brummen; De start van Het Geheugensteunpunt in de gemeente Brummen staat gepland voor november De gesprekken voor de subsidieaanvraag voor 2016 zijn met gemeente Brummen gevoerd en zal voor het einde van 2015 zijn ingediend. Diagnose en toegang tot ondersteuning en zorg; ( diagnostiek) 1. De behoefte aan diagnose, zo blijkt, is niet in alle gevallen aanwezig. Cliënten met een vermoeden van dementie in een vroeger stadium laten onderzoeken en via huisarts eventueel doorverwijzen naar de Geheugenpoli. Via het centrale meldpunt geheugenproblemen zou dit onderwerp in de loop van 2016 zich moeten verbeteren. 1 4

15 2. Jong-dementerenden en allochtonen. Speciale aandacht blijft behouden. Waar mogelijk worden krachten gebundeld. Echtparen met beiden dementie behoeven mogelijk ook speciale aandacht, voor het moment is observeren en volgen voldoende. Jonge mensen met (een vermoeden van) dementie zijn onvoldoende binnen de regio in beeld, maar algemeen kan worden gesteld dat deze groep groeiende is. Reden te meer om ervoor te zorgen dat deze groep in beeld komt om ook hen op maat ondersteuning en begeleiding te bieden en zodoende een passend (zorg)aanbod te formuleren. Het casemanagement; 1. De casemanager als specialist in een veranderende omgeving, die onderdeel wordt van de sociale wijkteams als gesprekspartner en als oplossing voor de vraag van de mens met (een vermoeden van dementie en zijn mantelzorger/naaste. Vastgesteld in het Dagelijks bestuur. De inzet van casemanagement zal worden geconsolideerd. De verwachte groei van het aantal cliënten heeft zich ingezet en zal, gezien de cijfers, alleen nog maar toenemen. Ook uit de verschillende onderzoeken blijkt de nut, noodzaak en meerwaarde, daarmee onderstrepen zij het belang van de onafhankelijke positie die de organisatie van casemanagement nu heeft. De inzet van casemanagement gaat over de verschillende financieringsdomeinen heen. Het Netwerk Dementie zal met zorgverzekeraar, gemeenten en netwerkpartners in gesprek blijven om de functie voor mensen met dementie en hun mantelzorgers te borgen voor de toekomst. 2. Om te voorkomen dat het Netwerk Dementie ook in 2016 te maken krijgt met een wachtlijst zal de inzet van regulier en complex casemanagement breed binnen de regio worden gecommuniceerd in relatie tot punt 1. Overeen- en afstemming zijn hierbij de sleutelwoorden die vastgelegd worden in- en opgenomen in het zorgpad ketenzorg dementie. Uitkomstindicatoren; Het afnemen van de vragenlijsten heeft een tijd stil gelegen i.v.m. de hoge caseload van de casemanagers en zijn hervat in september De kwaliteit van leven voor de mens met dementie en zijn mantelzorger is belangrijk en zorgt ervoor dat de mens met dementie en zijn mantelzorger langer in de eigen omgeving kunnen blijven wonen. In 2016 zal door het Netwerk Dementie hierop gestuurd worden. De casemanagers kunnen opgedane kennis en kunde delen. De uitkomsten zullen in de PCDA-cyclus een vast onderdeel zijn om te komen tot verbeteringen in het zorgpad dementie. Kwaliteitsbewaking; Het Netwerk legt kerncriteria vast. Doel is om deze vast te leggen in een zorgprogramma. De nieuwe samenwerkingsovereenkomst biedt handvatten om elkaar als netwerkpartners hierop aan te spreken. Informele zorg en mantelzorgondersteuning; De informele zorg heeft altijd al een grote rol gespeeld binnen het netwerk. Vanaf het begin hebben welzijn- en mantelzorgorganisaties geparticipeerd in het Netwerk Dementie. De eigen kracht van de burger samen met mantelzorgers of sociale omgeving met als doel zo lang mogelijk thuis blijven wonen, verdient in de ontwikkeling naar sociale wijkteams nog meer aandacht. Regionaal zullen interventies gericht moeten zijn op de eigen kracht en behoud van autonomie. De inzet van begeleiding en ondersteuning door informele zorg is daarbij het middel om dit te bereiken. Vervangende mantelzorg; De praktijk wijst uit dat respijtkamers de mantelzorg verlichten en door tijdige respijtzorg is overbelasting van de mantelzorger te voorkomen De afstemming en levering van welzijn- en zorgdiensten kan eerder worden ingezet, zoals dit in het Spiegelrapport is te lezen. Het gaat hierbij om de inzet van casemanagement, psychosociale- en praktische ondersteuning, behandeling, tijdelijke opvang of vervangende woonruimte en crisisondersteuning. Met name de laatste twee verdienen binnen deze regio de volledige aandacht. Doorontwikkeling van een breed aanbod aan vraaggerichte respijtzorg, waaronder de respijtkamers met diverse arrangementen. Belangrijk hierbij is dat ingezet wordt op: - het (tijdig) geven van informatie over de mogelijkheden - het verlagen van de drempel om gebruik te maken van de mogelijkheden die er zijn - het wijkgericht aanbieden van respijtmogelijkheden. 1 5

16 Het is van belang dat zowel de financiering van de respijtkamers wordt gedekt, als ook financiering van de doorontwikkeling van dit concept respijtkamers, o.a. voor de PR voor respijtzorg, maar ook voor de voorlichting aan werkers in zorg en welzijn over het belang van tijdige respijtopvang. Het Netwerk Dementie kan daar een goede rol in spelen. Mantelzorgers hebben zich kritisch uitgelaten over o.a. de belastbaarheid waarmee men geconfronteerd wordt, zodra er bij de (levens) partner dementie is geconstateerd of gediagnostiseerd. De interventies die op regionaal gebied gepleegd worden, zullen te allen tijde getoetst dienen te worden bij de gebruiker of het een bijdrage is om de belastbaarheid te doen verminderen De bestuurlijke samenwerking van de drie netwerken Dementie, Geriatrie en Palliatieve Zorg; 1. Uitwerken en oppakken van het gezamenlijke jaarplan waarbij onderstaande items uitgangspunt zijn; Professionals in the lead Uitgaan van de groep van kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers Eén netwerk, één bestuur, één stakeholdersoverleg en één netwerkcoördinatie Het netwerk faciliteert de integrale werkwijze. Het biedt zorgprofessionals een infrastructuur die hen in staat stelt gebruik te maken van gezamenlijke kennis, expertise en nieuwe ontwikkelingen, zowel organisatorisch gezien als qua kennisnetwerk. 2. Stakeholders betrokken houden bij het Netwerk en nieuwe organisaties toegang geven tot het samengevoegde netwerk. 3. Het samenvoegen van beide netwerken Dementie en Geriatrie zal een jaarplan opleveren, waarvoor in het najaar van 2015 onderwerpen zullen worden geformuleerd die tot stand zijn gekomen na observeren en signaleren; het samengevoegde netwerk is een goed platform om de effecten van alle huidige ontwikkelingen te observeren. Onderwerpen die in het najaar 2015 uitgewerkt worden vallen onder het kopje Innovatie; door samenwerken en het bundelen van krachten blijvend zoeken naar nieuwe mogelijkheden op het gebied van dementie- en geriatrische zorg. 4. Het samenvoegen van het Netwerk Palliatieve Zorg zal in de loop van het najaar 2015 duidelijk worden en zal in 2016 verder uitgewerkt worden. 1 6

17 6. Financiering, aanvraag en inkoop De partners binnen het Netwerk Dementie bieden individueel, vaak wijkgericht en in samenwerking met verschillende partners brede voorzieningen aan die ook open staan voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Wanneer zij voorzieningen aanbieden voor mensen met dementie en hun mantelzorgers doen zij dit vanuit de uitgangspunten die worden benoemd in het Regionaal Ketenplan Dementie De netwerkpartners maken gebruik van de kennis en kunde die beschikbaar is binnen het Netwerk. Een aantal voorbeelden van voorzieningen geboden door netwerkpartners voor mensen met dementie en hun mantelzorgers zijn: dagbesteding, algemene voorzieningen zoals ontmoetingsplekken, cliënt ondersteuning, respijtzorg, mantelzorgondersteuning, vrijwilligersondersteuning. Doordat de zorg aan mensen met dementie zich afspeelt in verschillende financieringsdomeinen Wmo en Zvw, en het Netwerk Dementie géén juridische entiteit is, doen netwerkpartners een gezamenlijke aanvraag voor de hierboven genoemde voorzieningen. Dit zijn: WMO: 1. Innovatie subsidie voor de lichte dagbestedingen voor alle ontmoetingsplekken. Het initiatief dat in 2015 gestart is m.b.v. subsidie door de gemeente Apeldoorn beschikbaar gesteld, willen de samenwerkende instellingen in 2016 continueren. Enerzijds om na evaluatie van de informatiebijeenkomsten, in de periode van september t/m november 2015, vast te stellen of de huidige informatiebijeenkomsten werkelijke aansluiten bij de behoefte van de mensen (met een vermoeden van) dementie en zijn/haar naaste of mantelzorger en anderzijds om de informatiebijeenkomsten zodanig verder te ontwikkelen en te volgen dat de onderwerpen gerelateerd aan dementie verder aansluiten bij de behoefte. Daarnaast zal met alle gemeenten in de regio Oost-Veluwe dit initiatief worden besproken. (Informatie en Advies Vroegsignalering, voorlichting en scholing op het gebied van dementie) 2. Regionaal Geriatrische/Crisis bedden en Respijtzorg kamers. In 2015 is inzichtelijk gemaakt dat tijdelijke of structurele opvang nodig is. In vele gevallen is het ter ondersteuning of verlichting voor de mantelzorger om te voorkomen dat er overbelasting ontstaat. Ook kan gesteld worden dat overzicht en inzicht in real-time beschikbaarheid voor deze kamers voor verwijzers moeilijk te realiseren valt. Wij willen ons inzetten voor continuering van de bestaande respijtzorgkamers. Daarnaast willen de samenwerkende partners van het netwerk een concept uitdenken zodat het mogelijk wordt dat verwijzers in één oogopslag real-time beschikbaarheid van geriatrische/crisisbedden of respijtzorgkamers in beeld hebben en met betreffende instelling contact kunnen leggen voor het gebruik van deze (tijdelijke ) opvang. Dit vereist een projectplan en professionals uit het veld om te komen tot dit concept. Voor het handhaven van de respijtzorgkamers vraagt het Netwerk opnieuw subsidie aan. De geriatrische crisisplaatsen is een maatwerkvoorziening en er zal onderzocht worden hoe en in welke gemeente dit (inmiddels) is afgegeven. Dit zal ertoe leiden dat in de loop van 2016 een gezamenlijke aanvraag voorbereid zal worden. 3. De Geheugensteunpunten - Het Geheugensteunpunt Apeldoorn heeft een vaste locatie van waaruit zij breed ondersteuning biedt aan mensen met dementie en hun mantelzorgers. De kennis en kunde wordt vanuit de vaste locatie overgebracht naar de ontmoetingsplekken en locaties waar mensen met dementie en hun mantelzorgers aanwezig zijn. Ook voor het jaar 2016 wordt hiervoor subsidie aangevraagd bij de gemeente Apeldoorn. - Het Geheugensteunpunt Epe heeft een vaste locatie (start 1 oktober 2014) van waaruit zij breed in de regio ondersteuning biedt aan mensen met dementie en hun mantelzorgers. In 2015 is een subsidie afgegeven door de gemeente Epe van een halfjaar. Ook voor 2016 doe Het Geheugensteunpunt Epe een subsidieaanvraag (deze is inmiddels ingediend). - Het geheugensteunpunt Brummen staat in de steigers en zal waarschijnlijk vanaf november haar deuren openen. De conceptaanvraag is inmiddels ingediend. De werkgroep Geheugensteunpunt Brummen is in 1 7

18 onderhandeling met de gemeente Brummen. Zoals in Epe voorziet de provinciale subsidie in een start, maar niet in structurele gelden. Net zoals bij gemeente Apeldoorn en gemeente Epe zal een aanvraag voor subsidie worden ingediend. 4. Cliëntondersteuning door ouderenadviseurs en casemanager dementie Alzh. Ned. Afd. Oost-Veluwe, Netwerk Dementie Oost-Veluwe en Stimenz dienen een gezamenlijke aanvraag in om een meerdere groepen inwoners van Apeldoorn te informeren over wat dementie is en waar signalen naar toe kunnen. Tevens kunnen professionals de casemanagers consulteren om te zorgen dat mensen met dementie en hun mantelzorgers adequate hulp krijgen en zo veel mogelijk maatwerk te voorkomen. Formele en informele ondersteuning, individueel en groepsgewijs, met informatie, advies en kortdurende ondersteuning die bijdraagt aan: 1. Het versterken van zelfredzaamheid en participatie 2. Het verkrijgen van een zo integraal mogelijke dienstverlening op het gebied van maatschappelijk ondersteuning, preventieve zorg, welzijn, wonen, vrijwilligerswerk en inkomen 3. Het versterken van het signalerend vermogen van professionals in de nulde lijn Casemanagement werd jaren vergoed via de AWBZ, vanaf 1 januari 2015 is casemanagement gekoppeld aan de functie wijkverpleging. Dit houdt o.a. in dat casemanagers op cliëntniveau direct cliëntencontact gedeclareerd kunnen krijgen. Hiermee ontstaat er een discrepantie tussen vraag en aanbod. Omdat de kennis en kunde van de casemanager in de praktijk door tal van andere professionals gevraagd wordt, en daarmee bijdraagt aan de kwaliteit van zorgverlening, is de realiteit dat casemanagers dementie voor dit soort vragen niet meer geraadpleegd kunnen worden. Naast deze collegiale consultatie waarbij zij overleg hebben met Wmoconsulenten, sociale wijkteams, S1-verpleegkundigen, POH'ers etc., is ook de vraag om gerichte scholingen te geven niet mogelijk. Om deze expertise voor de mens met (een vermoeden van) dementie te kunnen blijven inzetten, doen de netwerkpartners hiervoor een aanvraag. Regionaal zal dit ook ter bespreking aan omliggende gemeenten worden voorgelegd. Zvw Casemanagement De grote van de regio, de prevalentie in dit gebied en de reële vraag naar casemanagement dementie laten zien dat het huidige aantal Fte in casemanagers tekort schiet. De toename van het aantal mensen met dementie valt terug te lezen onder Hoofdstuk 3. Met het huidige aantal casemanagers en de toename van het aantal mensen met (een vermoeden van) dementie is samenhang en samenwerking nodig. De vraag vanuit het veld om de casemanager als specialist in te blijven zetten, wordt steeds groter. Investeren in de positionering van de casemanagers binnen de verschillende (verpleegkundige) wijkteams en samenwerking met Wmo-consulenten, sociale wijkteams, POH'ers, etc. verder te ontwikkelen. Zodat deze werkwijze opgenomen kan worden in het zorgpad ketenzorg demente en geborgd is voor de toekomst. Wij willen voor nu en in de toekomst graag samenwerken met zorgverzekeraar en gemeenten en zullen ons inspannen om de inzet van casemanagers voor mensen met dementie en hun mantelzorgers te behouden. 1 8

19 7. Ketenbegroting 2016 Financiering door netwerkpartners Netwerkpartners betalen een jaarlijkse financiële bijdrage van 4.000,-, die wordt vastgesteld tijdens het bestuurdersoverleg en waarvan de volgende posten gefinancierd worden. Project/activiteit FTE Bedrag Netwerkcoördinator Dementie/Geriatrie, incl. onkosten 0, Secretariaat Organisatiekosten o.a. PR en communicatie, telefoon, etc Deskundigheidsbevordering Totaal Investering in uren door netwerkpartners Project/activiteit Uren Bedrag Bestuurdersoverleg 4 keer p jr/20 pers/incl. voorb. >180 DB 1 keer per 4 wk/7 bestuurders/incl. voorb. > 80 Regioteam 1 keer per 6 wk / 20 pers/incl voorb. 300 Werkgroep CM 1 keer per 12 wk/4 pers/incl voorb. 48 WG Geh.stp. Apeld. 1 keer per 12 wk/4 pers/incl voorb. 48 WG Geh.stp. Epe 1 keer per 12 weken /6 pers incl voorb. 72 WG Geh.stp. Brummen 1 keer per 12 weken /6 pers 72 WG Allochtonen 1 keer 12 wk/6 pers incl. vb 72 WG Respijtzorg 1 keer per 12 wk/4 pers incl vb 48 Extra uren door admin, ondersteuning en overleg Veel Totaal >1000 > Bij gemiddeld uurtarief van 40 euro is dat 1000*40 = ongeveer euro Aanvraag Wmo-subsidie algemene voorziening Voorziening 1.Innovatiesubsidie voor de lichte dagbestedingen voor alle ontmoetingsplekken in gemeente Apeldoorn (elke instelling dient aanvraag in) 2. Geriatrische/Crisisbedden en respijtzorgkamers 3. Het Geheugensteunpunt: Apeldoorn Epe Brummen 4. Cliëntondersteuning Stimenz - Alzh. Ned. Afd. OV en Netwerk Dementie/Geriatrie Aanvraag financiering Zorgverzekeraars 2016 Bedrag ,- per ontmoetingsplek/instelling , , , ,- Project/activiteit Aantal Uren FTE Bedrag cliënten Casemanagement 2015 Uitgaand v/e caseload van 50 per FTE = 14 FTE Onze casemanagers hebben gemiddeld een caseload van , Totaal

20 Bijlage 1. Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe Netwerkpartners; Ondergetekenden verklaren te willen samenwerken om optimale zorg en ondersteuning voor mensen met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers in de Regio Oost-Veluwe (gemeenten Brummen/Eerbeek, Apeldoorn, Epe/Vaassen, Hattem/Heerde) te realiseren. Overwegende dat; De ondersteuning/zorg voor mensen met dementie gezien de vergrijzing een steeds grotere rol zal gaan spelen, hetgeen verdere ontwikkeling van de ketenzorg dementie noodzakelijk maakt. Het speelveld voor zowel informele ondersteuning, welzijn, wonen, intramurale en extramurale zorg aan ouderen momenteel grote veranderingen doormaakt met marktwerking als specifieke overheidsdoelstelling. Er in de regio behoefte is aan een samenhangend aanbod van voorzieningen op het gebied van wonen, zorg en welzijn voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Vermaatschappelijking van de zorg wordt nagestreefd en de cliënt steeds langer thuis wil (en moet) blijven wonen. Hebben wij de intentie om; Gezamenlijk mogelijkheden te onderzoeken en aan te grijpen om kwalitatief hoogstaande dementiezorg te leveren. Samen te werken op basis van een gedeelde visie op wat goede dementiezorg is. Voorwaarden te scheppen voor het leveren van deze dementiezorg en ook de verdere ontwikkeling van de zorgverlening aan mensen met dementie te bevorderen conform de meest recente inzichten over kwaliteit van zorg. De identiteit van iedere deelnemende partij binnen de keten Dementie Oost-Veluwe te respecteren. Daarbij te zoeken naar de meest optimale vorm van samenwerking, waarbij de individuele organisaties hun eigen autonomie behouden. De samenwerking te baseren op gelijkwaardigheid, vertrouwen, gezamenlijke verantwoordelijkheid en daarnaast de eigen verantwoordelijkheid van de betrokken partijen te kunnen behouden. Een actieve bijdrage te leveren aan de ketenzorg dementie die bij de realisatie van de zorg, educatie, informatie, etc. verwacht wordt. De gemaakte afspraken inzake de ketenzorg dementie vast te leggen in een ketenprotocol en nakoming te waarborgen. Het ketenprotocol (Regionaal Ketenplan Dementie) dient te voldoen aan wet- en regelgeving en is gebaseerd op landelijk geaccepteerde professionele standaarden. Leidend hierin is onder andere de Zorgstandaard Dementie. Het ketenprotocol (Regionaal Ketenplan Dementie) wordt jaarlijks geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Uitgangspunten; Uitgangspunt in de ketenzorg dementie Oost-Veluwe is het verlenen van de juiste ondersteuning/zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste hulpverlener, met waar nodig een bevoegd deskundigheidsniveau en met een belangrijke rol voor de informele zorg. Een samenhangend zorgtraject voor de cliënt met dementie is hiervoor noodzakelijk, gericht op het voldoen aan de welzijns- en zorgbehoefte van de mens met dementie en zijn/haar mantelzorgers. Hierbij wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande structuren, samenwerking en samenhang. 2 0

21 De wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers zijn het uitgangspunt van de ontwikkelingen in de dementiezorg. Hierbij wordt Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe als een belangrijke spreekbuis van de mensen met dementie gezien. De uitgesproken wens is om gezamenlijk de zorg aan mensen met dementie op een zo goed mogelijke en aansluitende manier te organiseren en daarbij, waar nodig, over de grenzen van de organisaties heen te kijken en te opereren. De wens en behoeften van de cliënt staat voorop, waardoor keuzevrijheid en onafhankelijkheid worden gewaarborgd. Andere organisaties dan de ondertekenaars van deze verklaring worden niet uitgesloten van participatie in de ketenzorg dementie. Partijen die willen toetreden tot de ketenzorg dementie Oost-Veluwe dienen te voldoen aan de kwaliteitscriteria, zoals opgesteld binnen de ketenzorg dementie Oost-Veluwe. Een verzoek tot toetreding tot de keten kan worden gericht aan de stuurgroep. Toetreding kan geschieden na besluitvorming in de stuurgroep en na ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst. Van een organisatie die wil toetreden wordt een regionale maatschappelijke betrokkenheid en worteling verwacht die zich richt op structurele verbetering op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Resultaten van de samenwerking De resultaten worden jaarlijks vastgelegd en geëvalueerd in het Regionaal Ketenplan Dementie Oost- Veluwe. Criteria voor deelname De samenwerkingsovereenkomst wordt op inhoud onderschreven en ondertekend door een statutair directeur of iemand die het mandaat heeft namens de organisatie te tekenen. Participanten hebben een aantoonbare regionale maatschappelijke betrokkenheid, langdurige worteling en streven naar structurele verbetering van wonen, welzijn en zorg. Participanten verlenen medewerkers de gelegenheid om deel te nemen aan overlegstructuren die noodzakelijk zijn om de voortgang van de activiteiten te kunnen laten plaatsvinden. Organisaties zijn in minimaal 75% van de geplande overlegstructuren vertegenwoordigd en leveren hierin een actieve bijdrage. Uitzondering op deze 75%-regel zijn de vrijwilligers die de cliëntengroep en hun mantelzorgers representeren. Indien een organisatie minder dan in 75% van de geplande overlegstructuren aanwezig is, kan dit een reden zijn om de samenwerkingsovereenkomst met deze organisatie te beëindigen. De desbetreffende organisatie zal hier na het eerste jaar op worden aangesproken. Blijkt in het tweede jaar dat er geen verbetering zichtbaar is, dan wordt de samenwerkingsovereenkomst met de desbetreffende organisatie beëindigd. Op basis van het jaarplan stellen organisaties medewerkers beschikbaar die een bijdrage leveren aan het tot stand komen van de activiteiten. Alle deelnemende organisaties zijn door afgevaardigden met mandaat vertegenwoordigd in de stuurgroep en de projectgroep, waarbij vervanging voor afwezigheid is geregeld. De afgevaardigden in de projectgroep hebben voldoende kennis op het gebied van de zorg aan mensen met dementie en de mantelzorg. Zij zijn verantwoordelijk voor een goede communicatie binnen hun organisatie over de activiteiten van en de samenwerking binnen de keten. De leden van de projectgroep stellen zich verantwoordelijk voor de uitvoering van het jaarplan, waarbij ondersteuning wordt geboden door de coördinator/ketenregisseur. 2 1

22 Organisaties die geen onderdeel van deze samenwerkingsovereenkomst uitmaken maar wel betrokken willen zijn of worden, kunnen later te allen tijde aansluiten bij deze keten als zij de inhoud hiervan onderschrijven middels een ondertekening. Indien het aantal deelnemers aan de projectgroep meer dan 15 bedraagt, dan zal worden gewerkt met een vertegenwoordiging per zorgsector. De deelnemende organisaties mogen gebruikmaken van documenten die voortkomen uit de ketenzorg dementie indien zij een actieve bijdrage hebben geleverd in de totstandkoming hiervan. Is dit niet het geval dan zal door de stuurgroep/stakeholders een reële vergoeding aan de deelnemende organisatie in rekening worden gebracht. De deelnemende partijen leveren gegevens aan voor de opgestelde criteria in de 'Leidraad Ketenzorg Dementie', om kwaliteitstoetsing en capaciteitsplanning mogelijk te maken. De organisaties binnen de ketenzorg dementie Oost-Veluwe werken mee aan een tweejaarlijkse onderlinge visitatie volgens een vast stramien. Jaarlijks worden de criteria voor deelname geëvalueerd, waarbij de uitkomsten aanleiding kunnen zijn tot opzegging van deelname aan de keten. Bestuurlijke structuur De ketenzorg dementie Oost-Veluwe bestaat uit: Stakeholders waarin per deelnemende organisatie een vertegenwoordiger van het bestuur deelneemt. De stakeholdersgroep komt minimaal viermaal per jaar bij elkaar en stelt het regionaal ketenplan dementie, het jaarverslag en de begroting vast. De stakeholders heeft een dagelijks bestuur van een aantal (min. 4) bestuurders samengesteld. Het dagelijks bestuur (DB) heeft mandaat van de bestuurders, zodat beslissingen sneller genomen kunnen worden en een goede voortgang van de projecten wordt gewaarborgd. Het regioteam bestaat uit vertegenwoordigers die namens hun instelling zitting hebben. De projectgroep is belast met de dagelijkse gang van zaken en doet de voorbereidende werkzaamheden voor de stakeholders. De leden van het regioteam hebben mandaat om procesafspraken te maken, beslissingen te nemen over activiteiten in de dementiezorg en producten en processen beter aan te laten sluiten op die van andere organisaties. Het regioteam komt eenmaal per 6 weken bij elkaar. De werkgroepen worden per thema samengesteld uit een afvaardiging vanuit de deelnemende (zorg)organisaties. De werkgroepen dragen zorg voor de uitvoering van themagerichte onderwerpen en koppelen hun activiteiten terug aan de projectgroep. De werkgroepen werken aan de hand van een opdracht geformuleerd en vastgesteld door de projectgroep. Een ketenregisseur/coördinator die een onafhankelijke positie inneemt en niet in dienst is van één van de zorgorganisaties. De ketenregisseur legt verantwoording af aan de leden van de stuurgroep/stakeholders. De deelnemende organisaties zullen in gezamenlijkheid de kosten van de ketenregisseur dragen (zie ook paragraaf 5). Taken van de netwerkcoördinator: Opzetten van een ketenzorg dementie en deze continueren en borgen, zowel op bestuurlijk/directie als op uitvoerend niveau; het aandragen van bouwstenen en het regelmatig rapporteren over de voortgang en knelpunten. Belangenbehartiging bewaken. Betrekken van nieuwe partijen en financiers bij de keten. Signaleren en oplossen van de hiaten in de ketenzorg dementie. Aansturen van de verschillende werkgroepen, verbindingen leggen en het begeleiden en stimuleren van het te ontwikkelen aanbod. Coördinatie casemanagement. 2 2

23 Financiering In de ketenzorg dementie participeren organisaties die vier typen financieringsvormen kennen, te weten: Inkomsten uit Zvw Inkomsten uit AWBZ (WTLZ) Inkomsten uit Wmo Geen of nauwelijks inkomsten (uit donaties) Voor de twee laatstgenoemde typen geldt dat ketenzorg alleen of nagenoeg alleen kosten met zich meebrengt waar geen inkomsten tegenover staan. Voor de twee eerstgenoemde partijen staan naast kosten ook baten tegenover de inspanning, al dan niet in de tarieven verwerkt. De ketenorganisaties huldigen het standpunt dat bijdragen uit arbeid (in natura) en geld kunnen bestaan. Voor die organisaties die niet (kunnen) verdienen aan deze keten volstaat een bijdrage in arbeid. Voor organisaties waarbij het werken in de keten profijtelijk kan zijn of al is, wordt naast een bijdrage in arbeid ook een bijdrage in geld gevraagd. Deze bijdrage is bestemd om met name de kosten voor de ketenregisseur en de bureaukosten te dragen. Huidige aanwezige financieringsstromen binnen het Netwerk Dementie sept 2015 Kassier Netwerk structuur Financiële bijdrage Atlant / penningmeester netwerk (Netwerkcoördinator en bureaukosten) netwerkpartners Casemanagement Zvw - Wijkverpleging Vérian Geheugensteunpunten Wmo Gemeente Apeldoorn Wmo Gemeente Epe Wmo Gemeente Brummen De Kap WZU Epe Riwis, zorg en Welzijn Uitrol Geheugensteunpunten Subsidie Provincie Gelderland WZU Veluwe Riwis willen dit ook op zich nemen. Duur van de overeenkomst 5 Deze overeenkomst treedt in werking op 15 september De samenwerking binnen de ketenzorg wordt jaarlijks geëvalueerd (in juni/juli). De samenwerkingsovereenkomst wordt steeds met een jaar verlengd. Beëindiging; Ieder van de partijen kan de overeenkomst schriftelijk opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een jaar. Onverminderd het bepaalde in lid 1 van dit artikel kan deze overeenkomst slechts tussentijds en met directe ingang worden ontbonden indien er sprake is van één van de volgende situaties: Indien één van de partijen in staat van faillissement wordt verklaard of surseance van betaling aanvraagt. Een door de stuurgroep/stakeholders vastgestelde toerekenbare tekortkoming van een der partijen die ook na een ingebrekestelling niet meer wordt hersteld. 5 Indien een of meer van de bepalingen in deze overeenkomst strijdig zijn met de wet- en regelgeving zullen partijen in overleg treden, teneinde nieuwe verplichtingen aan te gaan ter vervanging van de met de wetgeving strijdige verplichtingen, waarbij zo veel mogelijk het doel en de strekking met de wet strijdige verplichtingen in acht zal worden genomen, alsmede het doel en de strekking van de overeenkomst. 2 3

24 Onvoorziene omstandigheden waardoor het nakomen van deze overeenkomt redelijkerwijs niet meer (van een der) partijen kan worden gevergd. Indien bestaande of nieuwe wet- of regelgeving daartoe aanleiding geeft. Indien de rechtspersoon van een der partijen opgeheven wordt, omgezet wordt in een andere rechtspersoon of de rechtspersoon overgenomen/opgevolgd wordt door een andere rechtspersoon. Indien de subsidierelatie met de gemeente en/of overige financieringsstromen ophouden te bestaan. Opzegging geschiedt schriftelijk en bij aangetekende brief aan de voorzitter van de stuurgroep/stakeholders en aan de raad van bestuur en/of directie van de andere partijen. De financiële verplichtingen gedurende het lopende jaar blijven onverkort bestaan. 2 4

25 Handtekeningen netwerkpartners Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen. Alzheimer Nederland Afd. Oost-Veluwe Mevr. M. Walma-Schreur, voorzitter bestuur Handtekening:.. Apeldoorn,.. De Zorgmensen Dhr. T. Lijten, directeur/bestuurder Handtekening:.. Apeldoorn,.. Stichting Atlant Zorggroep Dhr. T. Houtappels, raad van bestuur Handtekening:.. Apeldoorn,.. Zorggroep Apeldoorn e.o. Dhr. B. Vunderink, raad van bestuur Handtekening:.. GGNet Dhr. W.J.A.M. Mossink, manager centrum ouderenpsychiatrie regio Apeldoorn Handtekening:.. Vérian Dhr. K.L. Stoter, voorzitter raad van bestuur Handtekening:.. Apeldoorn,.. Apeldoorn,.. Apeldoorn,.. 2 5

26 Stimenz Mevr. G. Bouman, bestuurder Handtekening:.. Apeldoorn,.. Riwis Dhr. H. Meijer, Handtekening:.. Apeldoorn,.. De Goede Zorg Dhr. B.A. Blaauw, directeur/bestuurder Handtekening:.. Apeldoorn,.. Viattence Dhr. L. de Vries, bestuurder Handtekening:.. Apeldoorn,.. Gelre Ziekenhuizen Mevr. J. Reiff, zorgmanager beschouwende vakken Handtekening:.. Thuiszorg Beers Mevr. T. Beers, directeur Handtekening:.. Apeldoorn, Apeldoorn, 2 6

27 Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen. Talma Borgh Dhr. R. Brummel, directeur Handtekening:.. Apeldoorn, Woonzorg Unie Veluwe Dhr. W. Martens, bestuurder Handtekening:.. Apeldoorn,.. Hanzeheerd Mevr. B. Schuttel, raad van bestuur Handtekening:.. Apeldoorn,.. Namens de samenwerkende huisartsen Dhr. J. van Niekerk Handtekening:.. Stichting De Kap Mevr. E. van Bussel, directeur Handtekening:.. Apeldoorn,.. Apeldoorn,.. 2 7

28 Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen. Stichting Nusantara Dhr. F.J. Broekhuizen, mba Handtekening:.. Apeldoorn, Stichting Welzijn Brummen Mevr. Y. ten Holder, directeur Handtekening:.. Apeldoorn,.. Senior Assist Care Mevr. A.G. Hoekema, projectcoördinator Handtekening:.. Apeldoorn, 2 8

29 Bijlage 2. Wat is de impact van dementie, de praktijk? a. Quotes en reacties vanuit de Kopgroep De Kopgroep is een behandel/ondersteuningsgroep voor cliënten met beginnende dementie. Over het hebben van dementie, openheid erover en de gevolgen in het dagelijks leven: "Dementie kan langzaam gaan maar ook heel vlug en je kunt het niet meer wegstoppen. Ik ben er naar mijn directe omgeving heel open over geweest na het horen van de diagnose en dat heeft me wel geholpen." "De diepgang is weg in de gesprekken", waarop een ander groepslid aanvult met de opmerking: "Je zit wel diep maar je kunt niet meer breed denken en meepraten." "Door de ziekte ben ik wel eens agressief en dat vind ik erg en dan wil ik het liefste in m n schulp kruipen. Ik ben mezelf niet meer en voel me onvoldaan en dan ga je afleiding zoeken en ben je altijd druk met anderen." "Het is niet alleen het niet meer autorijden maar er wordt je een stuk zelfstandigheid afgenomen." Een groepslid lijdt aan Lewy Body dementie en heeft veel last van wanen en merkt op "het moet uitwoeden en ik moet oppassen om niet met de wanen mee te gaan. Maar ik heb er absoluut hulp bij nodig. De rede zegt dat dingen niet kunnen, maar bij wanen helpt de rede niet." "Ik vind het ook verschrikkelijk dat ik die ziekte heb en huil er vaak om maar dan onder de dekens." Over veranderingen in de relatie met de partner en wat de partner hiervan ervaart: "Want mijn vrouw heeft een dubbele taak nu ik deze ziekte heb. Ik lijk aan de buitenkant heel wat, maar in de werkelijkheid valt dit tegen." "Dat men zuinig moet zijn op het gezonde deel, de partner, want iedere partner overschrijdt altijd zijn grens". Dit wordt door een groepslid van harte beaamd: "Een partner moet de hele dag opletten, aanvullen en je behoeden voor moeilijke situaties." Een groepslid maakt zich veel zorgen over zijn vrouw die door zijn ziekte veel op haar bordje krijgt. "Je kan niet zeggen de ziekte die ik heb is over 2 jaar over want dat is niet het geval. Veel taken in de huishouding die ik deed komen ook steeds meer op haar neer omdat ik het niet meer kan." Over deelname aan de KOPgroep: "Hier hoef ik me niet waar te maken en soms denk ik: was het ziekteproces al maar wat verder." "We zijn KOP- en lotgenoten en de groep is als een warme douche als we bij elkaar zijn, maar soms sta ik toch onder het koude gedeelte." "Hier kan ik dingen zeggen en wordt er over doorgepraat, door vragen aan elkaar te stellen worden dingen verhelderd. Dit wil ik zo graag meenemen naar de buitenwereld, want daardoor neemt mijn zelfvertrouwen toe." "Van binnen ziet het er anders uit, als je je rot voelt, dan aan de buitenkant. En ik zit er alleen mee omdat ik geen partner heb maar gelukkig is de KOPgroep een uitlaatklep voor even en anders probeer ik me er zelf uit te tillen." "Hier zit mijn kern, in deze groep, en hier komen onderwerpen aan de orde die me bezighouden." b. Reactie van bezoeker aan Het Geheugensteunpunt Apeldoorn Mail van een mantelzorger naar aanleiding van een interview in Alzheimer Magazine: Dag Philo, ik ga meteen reageren. Ik werd helemaal geïnspireerd door jouw gesprek met Blokhuis in Alz... Wat een prachtige foto van je. Stralend en ontspannen. Maar wat ik me nog het meest realiseerde was het feit dat er in Apeldoorn veel gedaan wordt voor dementerenden. Afgelopen jaar voelde alles als een gemis, ook al deed ik volop leuke dingen. Door jouw foto te zien besefte ik ineens wat een mooie tijd het ook was, die laatste jaren van Ger met dementie. Ger ging graag naar het Steunpunt en dat kwam vooral door jouw ontspannen en gezellige manier van aanwezig zijn. En ook van 2 9

30 de andere vrijwilligsters. Ook de sfeer in het Alzheimer café en de Kopgroep droeg ertoe bij dat Ger er altijd met plezier heen wilde. ( Als hij het niet gezellig vond ging hij heus niet mee). Ook het contact met de casemanager was prettig. Al met al, als ik erop terugkijk heb ik me nooit alleen gevoeld in de zorg voor Ger. En daar ben ik erg dankbaar voor. Dat wilde ik je graag laten weten en als je de kans hebt vertel het ook Paul Blokhuis, die goed werk doet voor patiënten en mantelzorgers. c. Casemanagement, uittreksel eind- evaluatieformulieren Het formulier wordt afgeven bij het laatste afsluitende bezoek van de casemanager. Inzenden is vrijblijvend, maar er is sprake van een goede respons. Er is een rapportage van 2013* te vinden op de website. Hieronder vindt u de resultaten van 2015 tot en met juni. Respons: 54 formulieren. De gebruikte schaal is een 5-puntsschaal Helemaal niet mee eens Helemaal mee eens gemiddelde vd antwoorden Ik ben/wij zijn tevreden over het werk van de casemanager. 4.8 De casemanager luistert goed naar onze vragen en wensen. 4.8 De casemanager is deskundig en heeft voldoende kennis (van dementie, 4.8 sociale kaart en hulpverlenende instanties). De casemanager geeft bruikbare adviezen. 4.7 De casemanager is goed bereikbaar. 4.7 Ik/wij had(den) de casemanager eerder willen inschakelen. 2.9 De casemanager voldoet aan mijn/onze verwachtingen. 4.8 Het casemanagement heeft meerwaarde 4.9 Zou u anderen adviseren contact op te nemen met een casemanager? Ja bij alle cliënten Door gesprekken met de casemanager: voel ik me gesteund 47 heb ik de informatie gekregen die ik nodig had 44 heb ik advies ontvangen waardoor ik mijn partner anders bejegen 18 weet ik waar ik informatie kan vinden 29 heb ik een vraagbaak waardoor ik rust (minder druk) ervaar 35 ben ik goed doorverwezen 32 Vraag: Waar bent u het meest tevreden over? Antwoorden: Dat alles zo vlot ging, boven verwachting eigenlijk. Goede adviezen, wegwijs maken, altijd bereikbaar voor vragen, inleving van haar kant. Het luisterend oor, de kennis, samenwerking met mij, begrip, doortastend op de goede momenten, iemand (cliënt) in zijn waarde laten. Ik ben over alles tevreden. Als tussenpersoon naar instellingen (bijv. thuiszorg) om de samenwerking tussen instellingen te bewerkstelligen of van zorgaanbieder te wisselen. Er zijn mij zaken uit handen genomen bijv. de indicatie-aanvraag. Het gekregen advies en hulp bij problemen. Het goed opletten of de mantelzorger het nog wel volhoudt. Dat een professional meekeek naar de situatie rond mijn moeder. Ik voelde mij hierdoor enorm gesteund! Begrip en zorg voor mantelzorger, grote kennis van zaken (hersenen), erg goed kunnen luisteren. cliënt voelt zich veilig en gesteund, dat straalt uit naar de mantelzorger. Aandacht, je wordt beschouwd als gelijkwaardige gesprekspartner, snelheid van reageren De regelmaat in de ondersteuning en de bereidheid om iets extra te doen wanneer dit nodig was Vraag: Waar bent u niet / minder tevreden over? Antwoorden: Vond het niet prettig over de problemen te praten die mijn partner betroffen, terwijl hij aanwezig was 3 0

31 Dat bij indicatie ZZP 4 er opeens van alles verandert, minder dagbehandeling, thuiszorg etc, terwijl het juist harder nodig is, totdat er werkelijk verhuisd kan worden Misschien bij een verandering in afspraken nagaan of de veranderingen na verloop van tijd inderdaad volgens afspraak uitgevoerd worden. Een keer een afspraak vergeten! Heb al eerder om een casemanager gevraagd maar deze had toen geen tijd. Zou terugbellen na 2 maanden, niet gebeurd. Vraag: Wat zou u willen veranderen? Antwoorden: Niets. De casemanager was super ten opzichte van onze moeder en naar ons toe. Meer informatie van thuiszorg aan casemanager Ik ben zelf bekend met het werkveld en ik heb een MD-gesprek aangevraagd. Ik denk dat het goed is dat dat in een eerder stadium gebeurt. Pro-actieve communicatie Onze casemanagers van links naar rechts: Christa, Boukelien, Gerrie, Joanne, Alie, Carola, Simone, Gerda, Diana en Ron d. Reactie van mantelzorger bij het gebruikmaken van respijtzorg Wat het gisteren met mij deed om Willem, mijn man achter te laten viel me mee. Natuurlijk maak ik mij zorgen omdat hij de laatste dagen zo (verbaal) agressief is. Maar de reactie van het personeel was goed: wij zorgen goed voor uw man. In de huiskamer waar Willem was ingedeeld zat een man die regelmatig schreeuwt. Ik heb aangegeven dat Willem daar allergisch voor is. Ze hebben Willem maar even in een andere huiskamer gezet en zouden een oplossing zoeken. Lieve mensen die er alles aan doen om aan te sluiten bij wat Willem gewend is. Toen ik naar buiten stapte, voelde het toch als een opluchting: nu mogen zij een paar dagen voor hem zorgen en is het even mijn verantwoording niet. Ik ben gelijk maar even uitgebreid boodschappen wezen doen. Heerlijk om je niet te hoeven haasten of iemand mee te moeten nemen die constant commentaar heeft en alleen maar naar buiten wil. Gisteravond bijtijds naar bed. Met een glaasje wijn, omdat ik niet bang hoef te zijn dat ik Willem 's nachts niet hoor. De tv aan; mét geluid dit keer. Toch lig je gespitst op geluiden. Dat zal er voorlopig ook wel in blijven zitten. Tot 8 uur geslapen. Zoals gewoonlijk wel een aantal keren wakker geworden, maar niet uit een diepe slaap gerukt omdat Willem naar het toilet moet. Rustig opgestaan en uitgebreid gedoucht en de hond uitgelaten. Het zijn de kleine dingen die het zo fijn maken: gewoon over een krakende vloer te mogen lopen; gewoon borden weg mogen zetten zonder bang te zijn voor harde geluiden; zonder haast de hond uit te laten of te douchen zonder bang te hoeven zijn dat Willem het bed uit komt en ergens gaat staan plassen; niet tien keer op een dag het toilet schoon te hoeven maken; niet te hoeven opletten dat deuren op slot zijn;... Het weekend is nog maar net begonnen, maar ik geniet er nu al van. 3 1