Diabetes voet management in gespecialiseerde centra

Transcriptie

1 Coördinatoren: Dr. Kristien Van Acker Endocrinologie / Diabetologie St-Jozefkliniek, Bornem & Willebroek Dr. Bernard Vandeleene Kliniekhoofd Endocrinologie en voeding Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Prof. Dr. Frank Vermassen Diensthoofd Vasculaire en thoracale heelkunde Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Prof. Dr. Thibaut Leemrijse Geassocieerd kliniekhoofd Orthopedie en traumatologie Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Werkgroep: Marius Bajart Orthopaedic Shoe Maker Sint-Jozefkliniek, Bornem Dr. Christine Daubresse Diensthoofd Endocrinologie Diabetologie Voeding Clinique St-Joseph, Luik Dr. Véronique del Marmol Adjunct-kliniekhoofd Dermatologie Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Brussel Dr. Bart Eeckhaut Fysiotherapeut AZ Nikolaas, Sint-Niklaas Dr. Mieke Flour Adjunct-kliniekhoofd Dermatologie Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven Mieke Fransen Podologe AZ Nikolaas, Sint-Niklaas Prof. Dr. Jan Gielen Radiologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. Bart Gordts Geneesheer-hygiënist Microbioloog - Voorzitter van het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne Dienst Microbiologie / Ziekenhuishygiëne AZ St-Jan, Brugge Prof. Dr. Frank Hammer Kliniekhoofd Radiologie Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Dr. Guy Hans Anaesthesiologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. Karl Hendrickx Anesthesist St-Jozefkliniek, Bornem & Willebroek Christel Hendrieckx Klinisch psychologe Diabeteskliniek Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel Nicole Hussin Hoofd verpleging diabetologie Diabetologie Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Brussel Prof. Dr. Greet Ieven Adjunct-diensthoofd Klinische biologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. Bart Jacobs Adjunct-kliniekhoofd Vasculaire heelkunde Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Prof. Em. Dr. Jean-Marie Lachapelle Dermatologie Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Prof. Dr. Julien Lambert Diensthoofd Dermatologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. Giovanni Matricali Adjunct-kliniekhoofd Orthopedie Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven Prof. Dr. Stan Monstrey Diensthoofd Plastische heelkunde Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Dr. Anna Moscato Algemene heelkunde Cliniques du Sud Luxembourg, Aarlen Jo Nouwen Verpleegkundige Diabetische voetkliniek Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Christian Pintiau Orthopaedic Shoe Maker Brussel Prof. Dr. Philip Roosen Fysiotherapeut-podoloog Rehabilitation Sciences and physiotherapy Universiteit van Gent - Arteveldehogeschool, Gent Dr. Maryam Shahabpour Radiologie en medische beeldvorming Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel Dr. Hendrik Van Damme Adjunct-diensthoofd Vasculaire heelkunde CHU Sart-Tilman, Luik Rosine Van den Bulck Verpleegkundige - stomatherapeute Stomatherapie / Wondzorg Clinique Edith-Cavell, Brussel Annemie Van de Sompel Diëtiste Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Prof. Dr. Christophe Van de Wiele Diensthoofd Nucleaire geneeskunde Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Dr. Koenraad Van Landuyt Kliniekhoofd Plastische heelkunde Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Prof. Dr. Bruno Vande Berg Diensthoofd Radiologie Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Prof. Dr. Jean-Claude Wautrecht Kliniekhoofd Vasculaire pathologie Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Brussel Peer review groep: Dr. Frans Augustinus Huisarts Bornem Dr. Bernard Devos Bevernage Resident Orthopedie en traumatologie Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Dr. Peter de Gier Vasculaire heelkunde Sint-Jozefkliniek, Bornem & Willebroek, Campus Bornem Dr. Pierre Maldague Ziekenhuisgeneesheer-specialist Orthopedie en traumatologie Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Frank Van Laer Verpleegkundige-hygiënist Ziekenhuishygiëne Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. Johan De Neve Asbeek Diabetes voet management in gespecialiseerde centra Diabetes voet management in gespecialiseerde centra Kristien Van Acker Bernard Vandeleene Frank Vermassen Thibaut Leemrijse

2 Diabetes voet management in gespecialiseerde centra Kristien Van Acker Bernard Vandeleene Frank Vermassen Thibaut Leemrijse

3 Inhoudstafel Inhoudstafel 1. Inleiding 9 1. Voorwoord 9 2. Omvang van het probleem De normale voet Inleiding Gewrichten en botstructuren Bloedvoorziening van voet en onderste lidmaat Bezenuwing van voet en onderste lidmaat Fysiopathologie Inleiding Perifere neuropathie Sensorische neuropathie Motorische neuropathie Autonome neuropathie Verminderde gewrichtsbeweeglijkheid (LJM) Perifere arteriopathie Trauma s Dermatopathie Conclusie Risicovoet en ulcusclassificaties Inleiding De risicovoet Classificatie van voetwonden Wagner classificatie Texas classificatie VAP classificatie Classificatie volgens Mike Edmonds PEDIS classificatie Diagnose Inleiding Infectie Klinische aspecten Infectie Diepte Microbiologie Medische beeldvorming van het bot Standaard RX Echografie CT Scan en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) Isotopen Vasculaire insufficiëntie Inleiding Klinisch onderzoek Niet-invasieve diagnostische tests Doppler en ABI TcPO Andere technieken Medische vasculaire beeldvorming Kleuren-echo-Doppler CT-angiografie MR-Angiografie Intra-arteriële angiografie Besluit Neuropathie Inleiding Sensorische neuropathie Motorische neuropathie Autonome neuropathie Technische onderzoeken Kenmerken van voetwonden Inleiding Definitie van voetwonden De fasen van het normale genezingsproces Parameters die een wonde beschrijven Charcot voet Inleiding Etiologie

4 Inhoudstafel 6.3. Verloop van Charcot voet De classificatie van de Charcot voet Klinische symptomen Differentiaaldiagnose en onderzoek Medische beeldvorming Standaard RX CT-scan MR beeldvorming Behandeling Inleiding Behandeling van infectie Medische behandeling Inleiding Antibiotica Antiseptica Heelkundige behandeling Inleiding Heelkundige technieken Behandeling van vasculaire insufficiëntie Medische behandeling Evaluatie en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren Verbetering van de microcirculatie Hyperbare zuurstoftherapie Therapeutische angiogenese Heelkundige revascularisatie Indicaties Ziekteniveaus Distale bypasschirurgie Andere technieken Endovasculaire technieken Behandeling van neuropathie Medische behandeling Niet-pijnlijke polyneuropathie Pijnlijke polyneuropathie Fysiotherapie Wondverzorging Inleiding Off-loading Wondbedvoorbereiding Algemene voethygiëne Ontsmetting van de wonde Lokaal debridement Verbanden Eenvoudige verbanden Actieve verbanden Specifieke en samengestelde verbanden Verbanden ter bescherming van de wondranden De biotechnologische benaderingen De fysische benaderingen Behandeling van de Charcot voet Conservatieve behandeling De eerste fase De tweede fase De derde fase Chirurgische correctie Reconstructieve chirurgie Lokale flappen Vrije-flaptransfer Amputaties Teendesarticulaties Interfalangeale desarticulatie Metatarso-falangeale desarticulatie Transmetatarsale straalamputaties Transmetatarsale amputaties Majeure desarticulaties Lisfranc desarticulatie (K) Midtarsale desarticulatie (Chopart) (L) Syme enkeldesarticulatie (H) Andere achtervoetamputaties Onderbeenamputatie Anesthesie: Specifieke aspecten Inleiding Management van diabetes Invloed van diabetes op andere organen Keuze van de anesthesietechniek Anti-aggregantia en anticoagulantia

5 Inhoudstafel 7. Secundaire preventie, revalidatie en herstel Secundaire preventie en educatie Rol van de diabetesverpleegkundige in de secundaire preventie Preventie Verzorging Educatie Rol van de podoloog in de secundaire preventie Diagnose Biomechanica Risicofactoren Behandeling Rol van aangepast schoeisel in de preventie van nieuwe ulcera Zolen Aangepaste schoenen Preventieve orthopedische chirurgie Reëducatie en revalidatie na amputatie Algemene behandeling van de patiënt Inleiding Glycemieregeling Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren Dieetbehandeling Koolhydraten Eiwitten Lipiden Vezels Wondbehandeling en voeding Psychosociale aspecten Inleiding Chronische hyperglycemie Psychologische factoren bij chronische hyperglycemie Een laag zelfbeeld Angst voor hypoglycemie Depressie Aanpassingsproblemen Stress Diagnose van psychische problemen Psychologische verwerking van een voetwonde Inleiding Beleving van neuropatische symptomen en/of voetwonden De rol van de hulpverlener Amputatie De periode vóór de amputatie De periode na de amputatie Conclusies Dermatologische aspecten Necrobiosis lipoidica Diabetische dermopathie Diabetische bullae (Bullosis diabeticorum) Mycosen van de voet Infectiepreventie ziekenhuishygiëne Algemene principes van ziekenhuishygiëne Belang van nosocomiale infecties bij diabetespatiënten Standaardvoorzorgsmaatregelen Bijkomende barrièremaatregelen Ontsmetting van MRSA dragers Resistente micro-organismen (MRSA en andere) MRSA VISA en VRSA MRSA opgelopen buiten het ziekenhuis Multiresistente enterokokken Gram-negatieve bacillen resistent tegen breedspectrum -lactams, aminoglycosiden en 4-fluoroquinolonen Diabetes voetzorg in België: Quo vadis? Het verleden Heden Voetzorg in de eerste lijn Voetzorg in de tweede lijn Voetzorg in de derde lijn Toekomst Conclusie 259 Referenties

6 1 Inleiding 1 Voorwoord Tegen de tijd dat u deze paragraaf volledig hebt gelezen zal waarschijnlijk minstens één persoon een gedeelte van een voet of been hebben verloren aan complicaties van een diabetes voet. Dit gebeurt om de 30 seconden. Een amputatie wordt vaak voorafgegaan door een ulcus; 15% van de diabetes patiënten krijgt ooit een voetulcus. Gezien de verwachte stijging van het aantal diabetici wereldwijd tot 333 miljoen tegen 2025 is er een dringende nood aan een gecoördineerde preventieve klinische actie om de impact van diabetes voet te verminderen.

7 1 Inleiding Tot 85% van alle aan diabetes voet gerelateerde problemen kunnen worden voorkomen door een combinatie van goede voetverzorging en een geschikte opleiding voor zowel diabetes patiënten als zorgverleners. Het is dan ook geen toeval dat net in het IDF (International Diabetes Federation) themajaar van de diabetes voet dit boek werd voorbereid. Het internationaal thema van de werelddag op 14 november 2005, luidde: Diabetes and Foot Care: Put Feet First, Prevent Amputations. Reeds in 1992 stelden de ABD (L Association Belge du Diabète) en de VDV (Vlaamse Diabetes Vereniging), de beide patiëntenverenigingen in ons land, naar aanleiding van het consensusdocument van The Saint Vincent Declaration tot doel het aantal amputaties met 50% te reduceren. Na 16 jaar is dit streefdoel niet bereikt. Wel kunnen we met fierheid zeggen dat sinds 1 juli 2005 voor het éérst multidisciplinaire diabetes voetklinieken werden erkend in ons land. Dit boek moge een ondersteuning zijn voor hen die de Saint Vincent doelstellingen mee trachten te realiseren. In de opbouw van dit boek werd uitgegaan van de klinische problematiek van de diabetes voet maar wordt deze ook gekaderd in een groter geheel. Daarom wordt in de verdere hoofdstukken ook aandacht besteed aan de lichamelijke en psychologische problemen van de patiënt-mens met een diabetes voet en vervolgens aan de gezondheidsstructuren en de maatschappelijke context waarbinnen de verzorging van deze patiënten plaatsgrijpt. In dit boek wordt een stapsgewijze benadering gegeven van klinisch relevante onderwerpen, welke in de dagelijkse praktijk van multidisciplinaire voetklinieken aan de orde zijn. Het doel is aan alle gezondheidsverstrekkers in een diabetes voetenteam een praktische ondersteuning te geven om samen in hun centra, maar ook in optimale communicatie met de eerste lijn, een goed gestructureerde zorg te kunnen aanbieden. De belangrijkste doelstelling daarbij is de patiënt centraal te stellen en het aantal amputaties in ons land te reduceren. Als rode draad werd gebruik gemaakt van de PEDIS-classificatie op basis waarvan gepoogd werd ook richtlijnen voor diagnose en behandeling te formuleren. 2 Omvang van het probleem Uit het dagelijks leven gegrepen In de loop der jaren werd de geneeskundige zorg opgesplitst in steeds meer deelspecialismen. De noodzaak bestaat om vanuit, en rekening houdend met ieders expertise terug te streven naar een geïntegreerde zorg. De complexiteit van de diabetes voet is een ideaal voorbeeld om dit aan te tonen. Een goede communicatie tussen verscheidene disciplines, zowel op het niveau van de medici, paramedici en technisch ondersteunende diensten, verbetert de kwaliteit van de zorg. Het is de beste manier om amputaties te vermijden. Ook een goede communicatie tussen alle niveaus van de gezondheidszorg, met name de eerste lijn, tweede lijn en de referentiecentra betekent een duidelijke meerwaarde. Vanuit deze overtuiging werd er geopteerd om het boek te beginnen met drie verschillende klinische verhalen uit het leven gegrepen. Deze verhalen worden niet aangehaald om iemand of een instelling terecht te wijzen, maar eerder om ons te doen geloven dat we in de toekomst met een betere gestructureerde zorg en communicatie ook betere resultaten kunnen bereiken. Snelle verwijzingen kunnen heel veel leed voorkomen. In al deze gevallen is ervaring en een adequate en doortastende diagnostische en therapeutische aanpak noodzakelijk om amputatie te vermijden. Redenen om door te verwijzen naar een referentiecentrum met voldoende ervaring: d Uitgebreide diepe infectie. d Ernstig perifeer vaatlijden. d Charcotvoeten

8 1 Inleiding Casus 1 Een banale wonde infecteert en evolueert nagenoeg regelrecht naar een onderbeenamputatie. De heer FM, 65 jaar heeft diabetes mellitus (DM) type 2 sinds 6 jaar. De laatste twee jaren vertoonde hij zeer veel eelt aan beide voorvoeten. Hij raadpleegde hiervoor een pedicure. Zonder dat hij het had opgemerkt, had deze enkele dagen voordien een wondje veroorzaakt. De echtgenote ontdekte op een ochtend een bloedspoor op de badkamervloer. Tijdens het bezoek aan de huisarts bleek het te gaan om een relatief diepe wonde ter hoogte van de voorvoet. Antibiotica werden voorgeschreven. Na drie dagen werd hij via spoedgevallen opgenomen met hoge koorts en werd hij verder verzorgd in een diabetescentrum met intraveneuze antibiotica. Daarna werd een afwachtende houding aangenomen. De koorts verdween, maar het letsel ter hoogte van de voet werd steeds dieper. Er ontstond gangreen en een amputatie werd voorgesteld. De man vroeg om getransfereerd te worden naar een referentiecentrum met een multidisciplinair team. Daar kwam hij toe op een vrijdag om 12u30. De problematiek werd als urgent beschouwd en onmiddellijk werd een heel team gemobiliseerd voor diagnostische oppuntstelling en behandeling. Op de dag van opname werd een labo verricht en bacteriologische staalafname. Een MRI van de voet werd uitgevoerd om de uitgebreidheid van de diepe infectie met botaantasting te evalueren en te bepalen of de voet nog gedeeltelijk te redden was. Een angiografie werd verricht om na te gaan of er nog revascularisatie mogelijk was. Er werd nog dezelfde dag een uitgebreid chirurgisch debridement met amputatie van de necrotische teen doorgevoerd. Intraveneuze antibiotica werden gestart (breedspectrum antibiotica omwille van het bedreigd lidmaat tot het antibiogram gekend is om in de volgende dagen zo mogelijk te verengen). Gezien het klinisch septische beeld en het bedreigde lidmaat, werd hyperbare zuurstoftherapie gestart. De daaropvolgende dag werd overgegaan tot een nieuw chirurgisch debridement met amputatie van een naburige teen omwille van osteomyelitis. Revascularisatie werd voorzien. Ook de daaropvolgende dagen werd telkens opnieuw aanvullend chirurgische debridement uitgevoerd en de hyperbare zuurstoftherapie verder gezet. In de daaropvolgende periode volgde nog madentherapie, reconstructieve chirurgie en revalidatie. Na 3 maanden kon de man het ziekenhuis verlaten met 2 benen. Te trekken lessen voor: Patiënt: Elke verwonding, ook wanneer deze niet pijnlijk is, dient als ernstig te worden beschouwd. Pedicure: Noodzaak aan bijkomende goede opleiding voor voetverzorgers/pedicures om risicopatiënten tijdig te verwijzen naar een podoloog of arts. Huisarts: Elke voetwonde bij een diabetes patiënt dient gepeild te worden voor botcontact; snelle opvolging na 2 dagen is gewenst, gezien de snelle evolutie bij DM patiënten dient de patiënt, als er geen verbetering optreedt, doorverwezen te worden naar een centrum met ervaring. Diabetescentrum: Antibiotica zijn een deel van de behandeling, maar evenzo het chirurgisch debridement. Referentiecentrum: Een diabetes voet met ernstige infectie is een urgentie zoals een acuut myocard infarct. Economisch effect: De totale medische kost van deze patiënt bedroeg anno 2001: en de opleg voor de patiënt: Vele ziekenhuismanagers zien op tegen de lange ligdagduur samengaand met deze pathologie, omwille van onvoldoende financiële vergoeding. Deze pathologie is op basis van MKG (Minimale Klinische Gegevens) ondergewaardeerd

9 1 Inleiding Casus 2 Agressieve revascularisatie kan een voet redden G.D., 62 jaar is een nog vitale man waarbij 7 jaar geleden diabetes type 2 werd vastgesteld. a c b d Ter gelegenheid van het huwelijk van zijn dochter koopt hij een paar nieuwe schoenen en op de avond van het huwelijk amuseerde hij zich uitstekend, ook op de dansvloer. Twee dagen later merkt hij een relatief klein blauw plekje op ter hoogte van de kleine teen. Het lijkt een kleine blaar met bloed gevuld. Hij raadpleegt de huisarts die deze blaar open maakt. De wonde blijkt echter niet te genezen en er ontstaat een rood-blauw verkleurde atone wonde met enigszins weke bodem. Gezien zijn drukke bezigheden is rust nemen geen optie. Na twee weken blijkt het letsel eerder te vergroten dan af te nemen. Na een nieuwe raadpleging van de huisarts wordt hij doorverwezen naar een chirurg. Deze stelt vooreerst een lokale behandeling in. Nog twee weken later blijkt het letsel geen neiging tot genezing te vertonen, integendeel. De chirurg laat een MR-angiografie verrichten waarop een goede vascularisatie is vast te stellen tot en met het niveau van de arteria poplitea. De onderbeenvaten zijn diffuus aangetast. Meer distaal zijn geen bruikbare beelden aanwezig. Gezien de lokale toestand niet verbetert en gezien de vascularisatie geïnterpreteerd wordt als bevredigend wordt besloten tot het uitvoeren van een teenamputatie. Na het uitvoeren van deze teenamputatie blijkt ook de wonde hiervan niet te genezen. De wondranden necroseren en de wonde zelf komt terug open. Er is botcontact met het resterende deel van de proximale falanx in de amputatiestomp. Gezien de angiografie geïnterpreteerd werd als geen revascularisatie toelatend en nog vrij bevredigend wordt een recoupe verricht waarbij ook de metatarsaalkop wordt weggenomen. Ook nu blijkt de wonde niet te genezen en necroseren de wondranden. e Fig. 1.1a en fig. 1.1b : Voet bij opname gangreen omwille van trombose door infectie-abces middenvoet. Fig. 1.1c : evolutie na revascularisatie, hyperbare O 2 therapie, debridement en IV antibiotica. Fig. 1.1d : verdere heling na madentherapie en verdere amputatie. Fig. 1.1e : na maanden volledig herstel secundaire preventie is noodzakelijk. Na een onderhoud waarbij gesproken wordt van een onderbeenamputatie besluit G.D. een vasculair chirurg in een referentiecentrum te raadplegen. Bij onderzoek blijkt een atone, niet genezende wonde aanwezig van 5-6 cm oplopend over de laterale voetrand. Een intra-arteriële femorografie wordt verricht waarbij de goede perfusie tot en met de arteria poplitea wordt be

10 1 Inleiding vestigd. De drie onderbeenvaten blijken diffuus aangetast met echter een goede arteria dorsalis pedis die vulling geeft aan de voetarcade. Besloten wordt tot het uitvoeren van een popliteo-pedale overbrugging. De wonde wordt eveneens gedebrideerd. Na enkele dagen wordt een VAC-verband aangebracht. Hiermee treedt een goede granulatie op van de wondbodem. Drie maanden later blijkt het defect volledig genezen. De bypass is goed voelbaar over de voetrug. Te trekken lessen voor: Patiënt: Voet- en schoenhygiëne zijn bij diabetici uitermate belangrijk. Vele diabetische ulcera beginnen ten gevolge van een mineur trauma. Door de neuropathie wordt het normale verdedigingsmechanisme (=pijn) bij overmatige druk uitgeschakeld. Huisarts: Elke voetwonde bij diabetici dient vanaf het begin als ernstig te worden genomen. Diabetescentrum: Om genezing van een wonde te bekomen is een optimale bloedvoorziening aangewezen. Amputaties hebben slechts kans van slagen wanneer de bloedvoorziening voldoende is. Een evaluatie bij patiënten met diabetisch vaatlijden dient steeds een vasculair onderzoek te omvatten, met visualisatie van de voetarteriën. Referentiecentrum: Distale en pedale revascularisatie zijn zinvol om amputaties te vermijden. Casus 3 Fig 1.2 : Eindresultaat na bypass en resectie van de 4 e en 5 e straal Het herkennen van een acute Charcot is essentieel om majeure complicaties te vermijden. De heer VR, 68 jaar heeft sinds 15 jaar diabetes mellitus. Het is een zakenman die zijn chronische aandoening niet ernstig heeft genomen. Business first... Zijn behandeling bestaat uit orale antidiabetica en hij heeft zich sinds 4 jaar onttrokken aan medische follow-up. Na een familieweekend, waar hij meer wandelde dan gewoonlijk, ontwikkelt hij een dikke rode, warme voet. Zes dagen later is er geen verbetering, ervaart hij meer pijn en contacteert hij de huisarts. Deze start onmiddellijk antibiotica. Een week later meldt hij zich aan op de dienst spoedgevallen. Zijn voet blijft even rood en gezwollen en de zwelling heeft zich uitgebreid ter hoogte van zijn been. De spoedarts vermoedt een diepe veneuze trombose en behandelt de patiënt met Fraxiparine. Hij wordt opgenomen en een diabetologisch advies wordt ingewonnen. Deze stelt de diagnose van een acute Charcot en merkt reeds deformaties op. Gezien deze laatste onvoldoende ervaring heeft met deze problematiek wordt de patiënt doorverwezen naar een referentiecentrum. Na 2 dagen bedrust wordt een total contact cast aangelegd. Er wordt voorgesteld om per 2 à 3 weken een gipswissel te doen. In totaal wordt hij 3 maanden gegipst en krijgt hij nog gedurende 2 maanden een pneumatic diabetic walker aangelegd. In de laatste fase worden er orthopedische schoenen voorbereid. In overleg met het team koopt hij zelf een tweede paar om voldoende schoenwisseling 16 17

11 1 Inleiding ook binnenhuis mogelijk te maken. Wegens de relatief late diagnose zal hij blijvend orthopedisch schoeisel moeten dragen ter preventie van zijn ulcera ter hoogte van de prominentia (voetafwijkingen). Te trekken lessen voor: Patiënt: Een jaarlijkse follow-up ter screening van complicaties kan veel ellende besparen. Huisarts, spoedgevallenarts: Het beeld van een acute Charcot wordt onvoldoende herkend. Diabetes voet dient beter in het curriculum van de artsenopleiding opgenomen te worden. Diabetescentrum: Schoenmaker, blijf bij uw leest... doorverwijzing is de enige juiste optie bij onvoldoende expertise in geval van diabetes voet en specifiek bij Charcot voet. Referentiecentrum: Charcot voet is een multidisciplinair probleem bij uitstek. Diabetesopvolging en correcte aanpak van Charcot zijn een must: correcte gipstechnieken en na stabilisatie van de charcotdeformaties, patiënt voorzien van goed aangepast orthopedisch schoeisel. Fig. 1.3: Acute Charcot Economisch effect : Deze casus kost zeer veel geld: 7 x gips, aircastwalker, orthopedisch schoeisel, 1 e paar, 2 e paar. Een Charcot voet zal zelfs bij goede opvolging een geleidelijke evolutie van de deformaties kennen. Vaak dient er sneller een schoenaanpassing of zelfs een nieuw voorschrift gegeven te worden. Helaas is het terugbetalingssysteem hiervoor niet aangepast. a b Fig. 1.4 a-c : Immobilisatie met gips en met pnoematic walker Fig. 1.5a en b : Orthopedisch schoeisel c a b 18 19

12 2 De normale voet 1 Inleiding Om de diabetes voet goed te begrijpen is het onontbeerlijk om een basisinzicht te hebben in de anatomie van de normale voet. We zullen daarom de osteologie, de bloedvoorziening en de bezenuwing kort en schematisch herhalen.

13 2 De normale voet 2 Gewrichten en botstructuren De voet moet sterk en tevens elastisch genoeg zijn om het lichaamsgewicht te dragen en het lichaam verder te doen bewegen. Bij stilstaan wordt het gewicht gelijkwaardig gedragen door de kussentjes (pads) onder de metatarsaalkoppen en de hiel. Eén derde van het gewicht wordt gedragen door de eerste metatarsaalkop. De voet is samengesteld uit 27 botjes, 19 spieren en 32 gewrichten. Deze vormen zowel de longitudinale als de tranversale bogen, die essentieel zijn voor goede stand en goede voortbeweging. In figuur 2.1 ziet men de samenhang tussen de verschillende botelementjes. Er zijn 3 groepen van botstructuren: de tarsalen, de metatarsalen en de phalanxbeentjes. Om al deze beenderige elementen goed te kunnen bestuderen tijdens klinisch handelen en om bepaalde botpathologie op te sporen, zijn 3 standaard RX opnamen gewenst (fig. 2.1). De ¾ opnames zullen een gedetailleerder beeld geven van de metatarsalen en van de cuneïforme beentjes en het os naviculare. a1 a2 b1 c1 c2 b2 Fig. 2.1a-c : Anatomie van de botstructuren met overeenkomstige RX-opnames: a. Face opname ; b. ¾ opname ; c. Laterale opname 22 23

14 2 De normale voet 3 Bloedvoorziening van voet en onderste lidmaat De arteria femoralis superficialis is het bloedvat dat de belangrijkste bloedvoorziening van het onderste lidmaat verzorgt en ter hoogte van de kniekuil de arteria poplitea wordt. Deze laatste zal zich verdelen in de 3 onderbeenarteriën: d de arteria tibialis anterior, welke overgaat in de arteria dorsalis pedis; d de arteria tibialis posterior, welke achter de mediale malleolus loopt en zich in de voet opsplitst in de mediale en laterale arteria plantaris; d de arteria peronea, welke de middelste van de 3 is. Vanuit de beide plantaire en dorsale arcus zullen de arteriae metatarsaliae (plantair en dorsaal) ontstaan met daaruit de digitale arteriën. De occlusie van de 2 digitale arteriën, bijvoorbeeld ten gevolge van een infectie, kan aanleiding geven tot gangreen van een volledige teen. Voor meer details, verwijzen we u naar fig. 2.2a en 2.2b. 4 Bezenuwing van voet en onderste lidmaat Een gedetailleerde kennis van het verloop van de zenuwen is misschien minder belangrijk bij de diabetes voet. Wel kan het meer inzicht geven bij klachten van neuropatische pijn en zeker wanneer een differentiaal diagnose met radiculair lijden dient te worden gesteld. De dermatomen van de huidbezenuwing worden aangegeven in figuren 2.3 en 2.4. a b a b Nervus saphenus Nervus peroneus profondus Nervus peroneus superficialis Nervus suralis Nervus plantaris medialis Nervus calcaneus medialis Nervus plantaris lateralis Fig. 2.3 : Bezenuwing van de huid ter hoogte van de voet: a. dorsaal. b. plantair a b Fig. 2.2 : De locatie van de voetarteriën: a. plantair, b. dorsaal Nervus saphenus Nervus peroneus profondus Nervus peroneus superficialis Nervus suralis Nervus cutaneus dorsalis Nervus cutaneus lateralis Nervus calcaneus medialis Fig. 2.4 : Bezenuwing van de huid van het onderste lidmaat: a. pretibiaal. b. dorsaal 24 25

15 3 Fysiopathologie Kernboodschappen d De belangrijkste oorzaken van wonden zijn polyneuropathie, misvormingen van de voet en de tenen, perifere arteriopathie en trauma s (meestal door schoenen). d Ischemie heeft een belangrijke prognostische waarde in geval van wonden. d Infectie verhoogt aanzienlijk het risico op amputatie.

16 3 Fysiopathologie 1 Inleiding Een diabetes voet is de uitdrukking van de vasculaire en neuropathische complicaties ter hoogte van de voet die het gevolg zijn van diabetes. Deze complicaties komen zelden alleen voor, maar gaan vaak gepaard met een verminderde beweeglijkheid van de gewrichten. Dit resulteert in een neuroischemische, verzwakte, misvormde voet waarop zich makkelijk wonden kunnen vormen. Trauma s, vaak het gevolg van onaangepast schoeisel, worden niet altijd opgemerkt en veroorzaken wonden als gevolg van wrijving, die wanneer pijnloos, vaak pas laat worden gediagnosticeerd als ze al diep en geïnfecteerd zijn. Perifere ischemie heeft een belangrijke prognostische waarde in geval van wonden. Vaak worden patiënten te laat doorverwezen naar gespecialiseerde centra. Een lange ziekenhuisopname is dan noodzakelijk, en een amputatie soms onvermijdelijk. De verschillende ontstaansmechanismen van voetulcera en hun verloop zijn samengevat in figuur 3.1 (bewerking van de International Consensus on the Limited joint mobility Motorisch Stand afwijkingen en coördinatiestoornissen neuropathie Sensorisch diabetes mellitus Verminderde pijngevoeligheid en proprioceptie Verminderde zweetsecretie Autonoom angiopathie Gewijzigde bloedflow regulatie Microangiopathie dermatopathie Perifeer vaatlijden Voetafwijkingen druk-en wrijvingskrachten Kloven Ischemie Callus Trauma Trauma Gangreen Onaangepast schoeisel. Slechte compliantie. Onverschilligheid. Gebrek aan educatie van patiënt of zorgverstrekkers VOETULCUS Fig. 3.1 : Ontstaansmechanismen van diabetes voetulcus, bewerking van de Internationale consensus rond diabetes voet (Internationale Consensus on the Diabetic Foot) (2003) 28 29

17 3 Fysiopathologie Diabetic Foot). Figuur 3.2 geeft de mogelijke evoluties weer van zodra een diabetes patiënt een voetwonde heeft. De prognose met als eindpunt genezing, stabilisatie, amputatie en/of overlijden wordt voornamelijk bepaald door de aanwezigheid van infectie en comorbiditeit. Genezing Chronisch ulcus * Overlijden Overleven VOETULCUS amputatie * Overlijden Infectie * Comorbiditeit Gangreen 2 Perifere neuropathie De juiste prevalentie van diabetes neuropathie is niet gekend. De literatuur geeft frequenties aan tussen 35 en 60%, voornamelijk afhankelijk van de diagnostische middelen welke worden gebruikt. Meestal is de neuropathie asymptomatisch en zal enkel door een nauwgezette anamnese en klinisch onderzoek worden teruggevonden. Men onderscheidt sensorische, motorische en autonome neuropathie. n 2.1. Sensorische neuropathie Sensorische neuropathie gaat gepaard met een verminderde gevoeligheid voor druk, warmte/koude en pijn. Ook de vibratiezin en de proprioceptieve gevoeligheid kunnen verminderd zijn. Trauma s worden niet waargenomen. Ze zijn verantwoordelijk voor wonden die vaak laat worden gediagnosticeerd omdat geen pijn wordt gevoeld (fig. 3.3 a en b). Fig. 3.2 : Mogelijke evoluties van een diabetes voetulcus. b a Fig. 3.3 a en b : Letsels mede veroorzaakt door een verminderde gevoeligheid 30 31

18 3 Fysiopathologie n 2.2 Motorische neuropathie Motorische neuropathie leidt tot atrofie en zwakte van de intrinsieke spieren van de voet met hamertenen (fig. 3.4), gewijzigde voetstatiek en veranderde beweeglijkheid van de voet bij het lopen. Door deze misvormingen ontstaan zones van verhoogde druk ter hoogte van de metatarsaalkoppen en de tenen. Door de abnormale druk en herhaalde microtrauma s door het lopen ontstaat eelt. Deze eelt verhoogt nog verder de druk ter hoogte van de zachte weefsels met risico op wondvorming, vaak voorafgegaan door een onderhuidse bloeding. 3 Verminderde gewrichtsbeweeglijkheid Deze verminderde gewrichtsbeweeglijkheid wordt ook wel limited joint mobility (LJM) genoemd. Zij is waarschijnlijk het gevolg van glycosylatie ter hoogte van het collageen van de capsulo-ligamentaire structuren, de pezen en de huid. De mobiliteit van de voet en het enkelcomplex is hierdoor sterk verminderd en verhindert een normale voetafrol. Hierdoor onstaat lokale overdruk op bepaalde plaatsen onderaan de voet. LJM kan opgespoord worden via het prayer sign (fig. 3.5 a) en door het nagaan van de dorsiflexie ter hoogte van de tenen (fig. 3.5 b). Fig. 3.4 : Klauwtenen tengevolge van motorische neuropathie n 2.3. Autonome neuropathie a Fig. 3.5 a en b : Beperkte beweeglijkheid ter hoogte van handen (a) en voeten (b) b Autonome neuropathie vermindert de zweetafscheiding resulterend in droge huid met kloven en fissuren die een toegangsweg voor infecties kunnen zijn. Men ziet vaak ook een autosympathectomie met opening van arterioveneuze shunts: de voet is warm, vaak oedemateus, en de venen op de voetrug zijn uitgezet. 4 Perifere arteriopathie Perifere arteriopathie is geen specifieke complicatie van diabetes maar vertoont bij dit type patiënten een aantal typische kenmerken. Ze komt 4 maal frequenter en vroeger voor, kent een sneller verloop en vertoont typisch een plurisegmentaire en distale aantasting. Ook mediasclerose (Mönckebergsclerose) treedt typisch op bij diabetische arteriopathie. De macrovasculaire aantasting veroorzaakt een verminderde doorbloeding 32 33

19 3 Fysiopathologie ter hoogte van de huid. Daardoor verhoogt het risico op ischemie en gangreen wanneer de uitwendige druk op een bepaalde plaats overmatig toeneemt. De aanwezigheid van arteriële insufficiëntie zal ook de kans op genezing van een ulcus negatief beïnvloeden. De vascularisatie van de tenen is afhankelijk van eindarteriën en deze kan ernstig in gevaar worden gebracht zelfs door licht oedeem veroorzaakt door een trauma, septische trombose of een infectie, resulterend in een arteriële occlusie met gangreen van de teen (fig. 3.6). De rol van microangiopathie in de pathogenese van diabeteswonden is niet duidelijk bepaald. Fig. 3.6: Ischemische voet en een gangreneus letsel ter hoogte van de teen 5 Trauma s De meest uiteenlopende trauma s kunnen verantwoordelijk zijn voor voetwonden bij diabetes patiënten. Het gaat meestal om microtrauma s die ontstaan bij het stappen ten gevolge van misvormingen van de voet, limited joint mobility en slecht passend schoeisel (fig. 3.7a en b). Ook verkeerde voetverzorging, badkamerchirurgie, vreemde voorwerpen in de schoen en verbranding kunnen een wonde veroorzaken waaraan snel de nodige aandacht moet worden besteed. Fig. 3.7 a en b: Letsel veroorzaakt door onaangepast schoeisel bij een diabetespätient met neuropathie en orthopedische afwijking 6 Dermatopathie Tot slot kunnen bij diabetes patiënten functionele anomalieën van de huid voorkomen die de wondgenezing vertragen, wat bij deze patiënten vaak voorkomt. Zo tonen verschillende dierstudies aan dat de insulinereceptor tot expressie komt ter hoogte van de keratinocyten van de huid en dat insuline een rol blijkt te spelen in de fysiologie van de huid en de differentiatie van de keratinocyten. Een studie uitgevoerd bij de ob/ob muis, diermodel van type 2 diabetes, suggereert dat de inflammatoire mediatoren geassocieerd met obesitas, zoals TNF-α, zouden kunnen bijdragen tot insulineresistentie van de onderhuidse weefsels en vertraagde wondgenezing. 7 Conclusie Een goed inzicht in de mechanismen die voetwonden veroorzaken bij diabetes patiënten zou het mogelijk moeten maken strategieën te ontwikkelen om hoogrisicopatiënten te identificeren en deze ernstige complicatie te voorkomen. a b 34 35

20 4 Risicovoet en ulcusclassificatie Kernboodschap d Een classificatie van de diabetes voet is onontbeerlijk. Zij laat toe een strategie te ontwikkelen voor zowel de diagnose als de behandeling. Ze bepaalt mede de prognose. Tevens zal de classificatie bijdragen tot een goede onderlinge communicatie en zorgt ze voor een correcte registratie.