International College for Research on. Equine Osteopathy. De Osteopathische Visie op het Herstel van de Merrie Postpartum

Transcriptie

1 International College for Research on Equine Osteopathy De Osteopathische Visie op het Herstel van de Merrie Postpartum Thesis aangeboden door: Linda Limburg Voor het behalen van het Diploma Osteopathie bij Dieren Promotor : Jannemarie Frowijn en Frank Dirckx Juni 2012

2

3

4

5 De Osteopathische Visie op het Herstel van de Merrie Postpartum

6

7 Voorwoord Gedurende mijn leerschool bij ICREO zijn de vragen Hoe? Wat? Waarom? Huh? en Ik snap het niet heel vaak voorbij gekomen.. Er ging en nieuwe wereld met daarbij een nieuwe denkwijze voor mij open. Het is geen eenvoudige opleiding die voor iedereen is weggelegd, maar ik heb er van begin tot eind van genoten ( en zou het zelfs weer over doen ) Paarden als wezen hebben mij altijd gefascineerd, en dankzij de verdieping door ICREO is mijn interesse nog 10x vergroot. Na ICREO zal mijn leerweg niet stoppen. Ik zal mij blijven ontwikkelen en verdiepen in deze edele viervoeter. Ik weet nu, dat deze elegante, sterke maar ook gevoelige dieren mij voorwaarts zullen blijven drijven. Door mij te verbinden met het paard kan ik dingen loslaten, een magisch moment van wederzijds respect, harmonie en partnerschap. Mijn dank gaat ten eerste uit naar mijn lieve ouders die het mogelijk hebben gemaakt dat ik de opleiding ICREO heb kunnen volgen, mij door dik en dun hebben gesteund en altijd achter mijn keuzes hebben gestaan. Zonder hen was dit niet mogelijk geweest. Ook wil ik Stefan Alen en Frank Dirckx hartelijk bedanken voor het overdragen van hun brede kennis en voor alle geduld die ze voor ons hebben opgebracht. Het kwartje wilde immers niet elke keer direct vallen. Graag wil ik Frank nog extra bedanken voor de vele, leerzame stage dagen en persoonlijke begeleiding. Voor het schrijven van de thesis heb ik enorm veel steun gehad van Jannemarie Frowijn, paardenosteopaat. Voor mijn gevoel heeft ze mij 24/7 bijgestaan. Daarnaast hebben we ook heel wat uurtjes samen doorgebracht tussen de paarden, waarbij zij mijn inzicht nog eens aanzienlijk heeft vergroot. Mijn dank naar haar is groot! Ook wil ik Elke bedanken, mijn studiemaatje en inmiddels zeer goede vriendin. Gedurende de opleiding hebben we elkaar altijd gesteund door dik en dun, samen geoefend, samen geblokt voor het examen en samen feest gevierd als het examen was behaald. Onze wegen zullen na ICREO dan ook niet scheiden. Iemand die ik ook zeker niet kan vergeten is Peter Vedder, humaan osteopaat. Hij heeft mij een kijkje laten nemen in de wereld van de energie en stromingen in ons lichaam en in dat van de paarden. Heel aparte toch mooie ervaringen.

8 Als laatste wil ik onze hoefsmid van jaren geleden, toen ik nog fanatiek in de paardensport meedraaide, bedanken. Zijn naam is mij helaas ontschoten. Maar hij was degene die mij er op wees dat er een opleiding bestond waarbij je met paarden kon samen werken op HBO niveau Daar is mijn zoektocht begonnen en ICREO was het resultaat. Linda Limburg Wanneperveen, april 2012

9 Samenvatting Bij het gehele proces van bevruchting tot aan de periode postpartum komt heel wat kijken. De invloed van hormonen is groot en de merrie ondergaat een reeks aan lichamelijke veranderingen. Zo zal de uterus in de laatste stadia van de dracht rusten op de ventrale buikwand, de drachtige uterus wordt niet meer gesteund door de ligg.sacrotuberalia lata. Naarmate de grootte van de foetus vordert, zal de uterus ook verder in de darmen zakken. Wanneer de uterus de ventrale buikwand heeft bereikt, worden de ligg.sacrotuberalia lata slap, dit onder invloed van onder andere het hormoon relaxine. Het hormoon zorgt voor het week worden van het collagene bindweefsel van de bekkenligamenten, ligamenten in andere gewrichten van het lichaam, het diafragma pelvis en gewrichtkapsels. Dit bewerkstelligt een tijdelijke grotere beweeglijkheid van onder andere het articulatio sacroiliacale en daarbij een optimale doorgankelijkheid van het geboortekanaal voor het veulen. Na een dracht van gemiddeld 320 tot 360 dagen volgt de partus die een geleidelijke overgang omvat tussen drie fases; de contractiefase, de uitdrijvingsfase en de fase waarbij de placenta wordt uitgedreven. De partus wordt gestuurd door endocriene signalen die in gang worden gezet door de foetus en door de aansturing van hormonen, zoals oxytocine en prostaglandines die de contracties van de uterus stimuleren. Gedurende de partus is de merrie onderhevig aan een aantal inwerken de krachten. Zo vinden er rotaties plaats van de uterus met daarop volgende hevige contracties. Hierbij komt ook activiteit van de buikmusculatuur en het ademhalingsdiafragma kijken. In het articulatio sacroiliacale, voornamelijk daar waar de interosseuze ligamenten het os ilium verbinden met het sacrum, zien hyperaemia van het gewrichtskapsel en van omliggende ligamenten, als ook hemorragie van het kraakbeen en het bot. Ventrale ligamenten worden sterk gerekt of scheuren en zelf het botperiost kan hier bij beschadigd raken. Humaan is er gedurende de partus een fysiologische toename in activiteit van het diafragma pelvis, met een daarop volgende verzwakking postpartum. De activatie van de spieren van het diafragma pelvis tijdens de partus kunnen een belemmering vormen voor de foetale uitdrijving en verhoogt het risico op beschadigingen aan het diafragma pelvis. Nu is hier bij paarden weinig onderzoek naar gedaan en daarnaast moet er rekening gehouden worden met het feit dat het diafragma pelvis bij een merrie anders is opgebouwd dan het diafragma pelvis humaan. Postpartum vindt er uterine involutie plaats waarbij de uterus terugkeert naar zijn oorspronkelijke grootte. Tevens herstelt in de ze periode het endometrium en ligamenten krijgen hun normale spanning weer terug. Ook dit proces verloopt onder invloed van hormonen.

10 Voor een goed verloop van het herstel postpartum van de merrie zijn een aantal belangrijke voorwaarden. Deze zijn een goede voeding, een goede toename van permeabiliteit van de arteriën, goede doorbloeding naar het wondgebied en beweging binnen de pijngrens. Osteopathisch gezien zijn tevens een goede functie van de lever, van het hypothalamushypofysesysteem en van de glandula thyroïdea van belang. Het principe van de arterial rule speelt ook een grote rol, immers weefsel kan niet optimaal herstellen zonder een goede doorbloeding. Wervelblokkades kunnen het herstel dus belemmeren of tegengaan, vanwege de bijkomende hypertonie, gebrek aan beweging en verminderde doorbloeding. Viscerale fixaties kunnen ook het herstel postpartum hinderen, aangezien een beperking in beweeglijkheid van een orgaan gevolgen heeft voor alle organen en structuren waarmee dit orgaan anatomisch en/of neurologisch in verbinding staat en daarbij op hun functioneren. Als laatste hebben fasciae ook invloed op weefselherstel. Bij langdurige fasciale spanningen verzwakt de fysiologische functie van het orgaan dat het omklemt, de doorbloeding wordt verstoord en het weefselherstel zal minder vitaal verlopen. Elke fasciale spanning kan namelijk de arteriële, veneuze, nerveuze en lymfe circulatie beïnvloeden naar en van een structuur in het lichaam. Er zijn vele viscerale relaties tussen de voortplantingsorganen en de omliggende structuren zoals de (bij)nieren, de ileo-caecale klep van het caecum, het jejunum, het colon descendens, het rectum en de blaas. Daarnaast speelt het peritoneum ook een grote rol bij de onderlinge relaties. Bij de merrie liggen de uterus, de ovaria, de tuba uterina, de blaas, de vagina en het rectum allen in contact met het peritoneum. Het diafragma pelvis, welke sterk betrokken is bij de partus, heeft ook vele relaties, onder andere met de anale sfincters, het grote lig.sacro-sciaticum, het diafragma urogenitale en het sacrum. De pariëtale relaties bestrijken een groot gebied; vanaf Th15, waar de plexus mesentericus caudalis aan vertrekt tot aan S5, de plexus sacralis. Bij het osteopathisch behandelen van de merrie postpartum is het noodzaak dit hele gebied bij langs te lopen. Daarnaast is het innervatie gebied van de lever, Th5-Th11 van belang en het OAA en het os hyoideum mogen ook niet worden vergeten in verband met de link naar de hypofyse, hypothalamus en de gl.thyroidea. Indien de visies van enkele toonaangevende osteopaten naast elkaar worden gezet, blijkt dat zwangere vrouwen met succes de osteopathische praktijk consulteren. De osteopathische behandeling van zwangere vrouwen en drachtige merries zal resulteren in 1. Het versnellen van de partus 2. Meer beschikbare energie voor de groei van de foetus en een beter welzijn van de merrie / moeder

11 3. Een optimale aanpassing van het moederdier aan de veranderingen tijdens de dracht 4. Een goede mobiliteit van bekken en sacrum wat zal helpen bij een probleemloze bevalling 5. Vermindering in mortaliteit van moeder en kind / merrie en veulen 6. Vermindering van complicaties tijdens de dracht 7. Optimalisering van vascularisatie en vitaliteit 8. Het herstel postpartum versnellen Wanneer de medische literatuur wordt geraadpleegd naar het effect van OMT tijdens zwangerschap en de dracht vinden we dat OMT (osteopathic manipulative treatment) de complicaties tijdens de partus verminderen. Daarnaast is gevonden dat een drachtige merrie niet veel anders wordt behandeld dan een niet-drachtige merrie, mits in het laatste stadium van de dracht alleen gebruik wordt gemaakt van de zachtere technieken. Belangrijk bij de behandeling is dat het sacrum, de wervelkolom, het cranuim, de viscerale glijvlakken en de diafragma s centraal staan en dat er een goede mobiliteit van het bekken en het sacrum wordt gewaarborgd voor een probleemloze partus. Een osteopathische behandeling van de merrie na de partus kan het beste zo snel mogelijk plaats vinden om recidiverende klachten te voorkomen, ter nacontrole en voor het corrigeren van bestaande laesies. Hoe sneller na de bevalling de merrie wordt behandeld, hoe meer er nog gebruik gemaakt kan worden van de laxiteit van de banden, wat de behandeling gemakkelijker maakt.

12

13 Summary The entire process of fertilization to the period after parturition is complicated. The influence of hormones is high and the mare undergoes a series of physical changes. Thus the uterus in the last stages of pregnancy rest on the ventral abdominal wall, the pregnant uterus is no longer supported by the ligg.sacrotuberalia lata. As the size of the fetal increases, the uterus will lower further into the intestines. When the uterus has reached the ventral abdominal wall, the ligg.sacrotuberalia lata will slacken under the influence of, inter alia, the hormone relaxin. The hormone is responsible for the softening of the collagenous connective tissue of the pelvic ligaments, ligaments in other joints of the body, the diaphragm pelvis and joint capsules. This causes a temporary increase mobility among articulatio sacroiliaca and thereby an optimal patency of the birth canal for the foal. After a gestation period of an average of 320 to 360 days follows parturition, which includes a gradual transition between three phases; the contraction phase, the expulsion phase and the phase in which the placenta is expelled. Parturition is controlled by endocrine signals that are put in motion by the fetus and the control of hormones such as oxytocin and prostaglandins that stimulate contractions of the uterus. During parturition the mare is subject to a number of the acting forces. For example, there are rotations of the uterus with subsequent strong contractions. They also require the activity of the abdominal muscles and diaphragm. In the sacroiliac joint, especially where the ligaments connect the ilium with the sacrum, hyperaemia of the joint capsule and surrounding ligaments take place, as well as haemorrhage of cartilage and bone. Ventral ligaments are severely torn or stretched, and even the periosteum of the bone may be damaged. In humans, there is during parturition, a physiological increase in activity in the pelvis diaphragm, with a consequent weakening after parturition. The activation of the muscles of the diaphragm pelvis during labor may hinder fetal expulsion and increases the risk of damage to the pelvic diaphragm. Now here is little research done on horses and in addition we must take into account the fact that the diaphragm pelvis in a mare is built differently than the human pelvic diaphragm. After delivery, there is uterine involution in which the uterus returns to its original size. Also during this period restores the endometrium and ligaments get back their normal tension. Also this process takes place under the influence of hormones. For a proper course of recovery after parturition of the mare there are a number of important conditions. These are good nutrition, a good increase in permeability of the arteries, the blood circulation to the wound area, and movement. From an osteopathic point of view also a good liver function, hypothalamic-pituitary system and of the parotid thyroïdea are important. The principle of the 'arterial rule plays a big role, because tissue can t recover without a good blood supply. Blockages of the vertebrae may therefore hinder the recovery, because of the additional hypertonia, lack of exercise and decreased perfusion. Visceral fixations can also hinder the

14 recovery after parturition, since a reduction in motility of an organ affects all organs and structures with which this organ anatomical and / neurological communicates. Finally fascia's have an influence on tissue repair. Prolonged fascial tension weakens the physiological function of the organ that it surrounds, blood flow is disturbed and tissue repair will be less vital. Each fascial tension can lower the arterial, venous, nervous and lymphatic circulation and influence to a structure in the body. There are many visceral relationships between reproductive organs and surrounding structures such as the kidneys, the adrenal glands, the ileo-cecal valve of the caecum, the jejunum, the descending colon, the rectum and bladder. In addition, the peritoneum also plays a big role in relationships. In the mare the uterus, ovaries, the tuba uterine, bladder, vagina and rectum are all in contact with the peritoneum. The pelvic diaphragm, which is highly involved in parturition, also has many relationships, including with the anal sphincters, the large lig.sacro-sciaticum, the urogenital diaphragm and the sacrum. The parietal relations cover a wide area, from Th15, where the caudal plexus mesentericum starts, to S5, the sacral plexus. In the osteopathic treatment of the postpartum mare, it is necessary to examine the whole area. In addition, the innervation area of the liver, Th5-Th11 is of importance and the OAA and hyoid bone should also not be forgotten in relation to the link to the pituitary, hypothalamus and glandula thyroidea. If the views of some leading osteopaths are put together, it shows that pregnant women are successfully threated with osteopathic therapy. The osteopathic treatment of pregnant women and pregnant mares will result in 1. The acceleration of parturition 2. More available energy for fetal growth and a better well being of the mare / mother 3. An optimal adjustment of the mother/mare to the changes during pregnancy 4. A good mobility of pelvis and sacrum which will assist a smooth delivery 5. Reduction in mortality of mother and child / mare and foal 6. Reduction of complications during pregnancy 7. Optimizing vascularization and vitality 8. The speed up of postpartum recovery When the medical literature is consulted on the effect of OMT during pregnancy and gestation, we find that OMT (osteopathic manipulative treatment) reduces complications during delivery. In addition, it has been found that a pregnant mare is not very differently treated than a nonpregnant mare, provided that at the final stage of gestation only the softer osteopathic techniques are used. Important in the treatment is that the sacrum, the vertebral column,

15 cranuim, the visceral friction surfaces and the diafragms are central and a good mobility of the pelvis and sacrum is guaranteed for a smooth labor. An osteopathic treatment of mare after parturition is best to take place as quickly as possible in order to prevent recurrence of symptoms, for post-control and for the correction of existing lesions. The sooner the mare is treated after parturition, the more use can be made of the laxity of the ligaments, which will ease the treatment.

16

17 Inhoudsopgave Inleiding 1 ANATOMIE ANATOMIE PARIËTAAL Het dak van de buikwand De bekkenregio Het bekkenkanaal Fasciae van de bekkenregio Ligamenten van de bekkenregio Bloedvoorziening van de bekkenregio ANATOMIE VISCERAAL Inleiding Ovaria De tuba uterina Uterus Opbouw van de uterus De vagina en het vestibulum vaginae Vulva en de clitoris Ligamenten Bloedvoorziening van de geslachtsorganen Arteriën van de geslachtsorganen Venae NEURO-FYSIOLOGIE HET ANIMALE ZENUWSTELSEL Perifere bezenuwing van de bekkenregio HET AUTONOME ZENUWSTELSEL Het sympatische zenuwstelsel De sympathische innervatie van de bekkenorganen Het parasympathische zenuwstelsel De parasympathische bezenuwing van de bekkenorganen Viscerale afferenten HYPOTHALAMUS EN HYPOFYSE Hypothalamus Hypofyse NERVEUZE EN HORMONALE REGELING CYCLUS EN DE DRACHT INLEIDING OESTRISCHE CYCLUS VAN DE MERRIE REGULATIE VAN GONADE FUNCTIE REGULATIE VAN GONADE ACTIVITEIT LICHAMELIJKE VERANDERINGEN TIJDENS DE DRACHT Endocrinologie tijdens de dracht Equine Chorionic Gonadotrophin (ECG) Progesteron Oestradiol/ oestrogeen Relaxine Prolactine Oxytocine... 48

18 Follikel Stimulerend hormoon (FSH) Luteïne stimulerend hormoon (LH) Overige hormonen Lichamelijke aanpassingen Dynamiek van de baarmoeder en de foetus tijdens de laatste maand van de dracht Vorming van de uterus PARTUS FASEN VAN DE BEVALLING Contractiefase Uitdrijvingsfase Uitdrijving van de placenta ENDOCRINOLOGIE VAN DE PARTUS Inleiding van de partus Effecten van cortisol op de placenta INWERKENDE KRACHTEN/ FYSIOLOGIE TIJDENS DE BEVALLING Uterine en foetale rotaties Invloed van de partus op het articulatio sacroiliaca Invloed van de partus op het diafragma pelvis Invloed van de partus op omliggen de organen POSTPARTUM UTERINE INVOLUTIE Endocrinologie bij uterine involutie Gonadotrofe hormonen: LH en FSH Steroïde hormonen: oestrogeen en progesteron Prostaglandine en oxytocine WEEFSELHERSTEL FASEN VAN WEEFSELHERSTEL WONDGENEZING WEEFSELHERSTEL EN STRESS HORMONEN EN WEEFSELHERSTEL VOORWAARDEN VOOR GEZOND WEEFSELHERSTEL OSTEOPATHISCHE VISIE OSTEOPATHISCHE VISIE OP WEEFSELHERSTEL Arterial rule Hypofyse en hypothalamus Wervelblokkades Orgaanfunctie/ motiliteit Fasciale spanning Lever en de glandula thyroïdea OSTEOPATHISCHE BENADERING VAN DE VOORTPLANTINGSORGANEN Viscerale relaties van de voortplantingsorganen Relaties van het diafragma Pelvis Pariëtale relaties van de geslachtsorganen OSTEOPATHIE EN DE DRACHTIGE MERRIE Inleiding Visie van enkele toonaangevende humane osteopaten Veiligheid

19 7.3.4 Behandeling van de drachtige merrie Manipulatieve behandeling Optimale vitaliteit en vascularisatie CONCLUSIE Literatuurlijst

20 1

21 Inleiding In mijn leven heb ik redelijk wat veulens geboren zien worden. Een prachtige gebeurtenis, welke iedere keer weer anders is en elke keer een belevenis op zich is. Keer op keer is het een wonder van de natuur. Het heeft me altijd gefascineerd. Tijdens het volgen van de opleiding ICREO ben ik na gaan denken over wat er nu eigenlijk fysiologisch gebeurt in het lichaam van de merrie. Welke veranderingen vinden plaats tijdens de dracht, de partus en postpartum? Wat gebeurt er hormonaal en hoe is het mogelijk dat de merrie binnen twee weken weer drachtig kan worden na de partus? Hoe kan de merrie zo snel herstellen en wat is hier voor nodig? Deze vragen hebben geleid tot het schrijven van deze thesis. Allereerst heb ik mij gericht op de anatomie en neurologie van de voortplantingsorganen. Zonder een goed beeld van dit ingenieuze systeem kan ik geen duidelijke antwoorden geven op bovenstaande vragen. De onderwerpen die besproken worden zijn onder andere de bekkenregio en de voortplantingsorganen. Daarnaast bespreek in de endocrinologie voor, tijdens en na de partus. Het hele proces van bevruchting tot aan de partus staat namelijk onder invloed van meerdere hormonen. Ook wordt er kort ingegaan op de dracht en de partus zelf. Uiteindelijk worden de voortplantingsorganen en hun osteopathische relaties besproken samen met problemen rond de partus zoals endometritis en het vasthouden van de placenta. Omdat vanuit osteopathisch oogpunt de doorbloeding, fasciale spanningen, blokkades en orgaanmotiliteit van groot belang zijn voor het weefselherstel postpartum, kan het osteopathisch behandelen van een drachtige merrie, of een merrie die net geveulend heeft zeer zinvol zijn. De vraagt reist alleen dan nog wanneer en hoe zo n merrie het beste behandeld kan worden. Met deze discussie sluit ik mijn thesis af. 1

22 2

23 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE 1 Anatomie Om het osteopathische deel van deze thesis goed te kunnen uitleggen, te onderbouwen en begrijpen is het noodzakelijk om eerst de anatomie van het bekkengebied en de daar in liggende voortplantingsorganen van de merrie uit één te zetten. Dit hoofdstuk is osteopathisch onderverdeeld in anatomie pariëtaal en visceraal. In het pariëtale deel worden onder andere de spieren, fasciae, ligamenten, bezenuwing en bloedvoorziening beschreven van de bekkenregio. In het viscerale deel wordt in gegaan op de voortplantingsorganen van de merrie. Zo wordt opbouw, ligging, ophanging, bezenuwing en bloedvoorziening besproken. 1.1 Anatomie pariëtaal Het dak van de buikwand Het dak van de buikwand wordt gevormd door de lumbale wervellichamen en de sublumbale spieren. Deze spieren kunnen in de wervelkolom naar ventraal en lateraal buigen en via onder andere de m.iliopsoas kan ook het heupgewricht flecteren. De musculus (m.)psoas minor ligt direct tegen de laatste thoracale wervels en de lumbale wervels tot zijn aanhechting aan het tuberculum m.psoas minoris van het os ilium. De veel grotere m.psoas major ligt lateraal van de voorgaande spier. Hij ontspringt aan de laatste ribben en de processus transversus van de lendenwervels en verenigt zich met de m.iliacus. De gecombineerde spier loopt langs de m.iliopsoas naar de trochanter minor van de femur. De laatste spier van de groep is de m.quadratus lumborum. Hij ligt direct tegen de processus transversus van de lendenwervels en loopt uit op de ventrale vlakte van de ala van het os sacrum. De gehele spiergroep wordt geïnnerveerd door de ventrale takken van de lendenzenuwen, gedeeltelijk nadat de takken hebben bijgedragen aan de vorming van de n.femoralis en de n.obturatorius die naar het achterbeen lopen. De aorta en de vena (v.) cava caudalis lopen tussen de mm.psoas minores; de aorta aan de linkerzijde en de v. cava caudalis aan de rechterzijde. De venen uit de lichaamswand, uit de nieren en uit de genitaaltractus lopen uit in de v. cava caudalis. De venen die de tegenhangers zijn van de arteria (a.) coeliaca, de a. mesenterica cranialis en de a. mesenterica caudalis lopen uit in de v. porta. De ganglia mesentarica cranialia en ganglia coeliaca liggen tegen de ventrale zijde van de aorta, aan beide zijden van de a. coeliaca en de a. mesenterica cranialis. De beide ganglia van links en rechts zijn caudaal met elkaar verbonden, maar er is ook een craniale verbinding. Beiderzijds loopt de nervus splanchnicus major er in uit en direct of indirect ook parasympatische vezels 3

24 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE vanuit de truncus vagalis dorsalis. De van de ganglia uitgaande vezels, die langs de vertakkingen van bloedvaten de diverse organen bereiken, vormen samen met de parasympathische vezels een dicht vlechtwerk om de ganglia. Dit wordt de plexus solaris genoemd. Vanuit het ganglion mesentericum caudale gaan zenuwen, die langs de aa.ovarica en de a. mesenterica caudalis naar de voortplantingsorganen en het colon descendens lopen. Evenals de nervi (nn.) hypogastricus die onder het dorsale peritoneum naar het bekken toegaan. De lumbale splanchnische zenuwen lopen op een zeer onregelmatige manier in de ganglia en de ertussen gelegen plexussen uit. Een aantal preganglionaire vezels vanuit de thoracale splanchnische zenuwen eindigt direct op de cellen van de bijnier. [Lit. 8] De bekkenregio Dit hoofdstuk behandeld voornamelijk de bekkenholte en zijn inhoud. Ook de geslachtsorganen van de merrie worden besproken, hieronder vallen de uterus, de tuba uterina, de ovaria, de cervix, vagina, vulva en clitoris. Deze worden allemaal nader besproken in hoofdstuk Het bekkenkanaal De bekkenholte is een voortzetting van de buikholte. Hij wordt aan de dorsale zijde begrensd door het sacrum en de eerste staartwervels. Aan de laterale zijde wordt hij begrensd door het os ilium en het lig.sacro-sciaticum (brede bekkenband) en aan de ventrale zijde door de drie vergroeide bekkenbeenderen. Het rectum loopt er door, tot aan de anus, evenals afvoerbuizen van het urogenitale apparaat. De craniale delen van deze buizen lopen intraperitoneaal. Meer naar caudaal liggen zij retroperitoneaal en zijn daar omgeven door een veel vet bevattend bindweefsel. Tot de bekkeninhoud hoort ook een aantal belangrijke vaten en zenuwen voor de bekkeningewanden, terwijl een aantal andere langs de bekkenwanden loopt naar het achterbeen, perineum of gluteus gebied. Het os sacrum en de eerste, tweede en derde staartwervel worden tot het dak van het bekken gerekend. Het dak is in de lengterichting enigszins concaaf, terwijl het van craniaal naar caudaal duidelijk smaller wordt. Aan de onderzijde komen er een aantal openingen in voor, waar door de ventrale takken van de sacrale- en staartzenuwen uittreden. De laterale wand van de bekkeningang is benig en wordt gevormd door de schuin oplopende schacht van het os ilium. Caudaal hiervan bestaat de laterale wand uit een dik, breed en zeer stevig ligament, het lig.sacro-sciaticum. Het strekt zich uit van de rand van het sacrum tot aan de spina ischiadica en het tuber ischiadicum. De twee openingen tussen het lig.sacro-sciaticum en het bekken heten foramen ischiadicum majus en minus. De bekkenbodem wordt gevormd door de vergroeide ossa pubis en ossa ischii, die in de mediaanlijn samen komen. Dit wordt de symphysis pelvina genoemd. Aan weerszijden van de 4

25 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE symphysis ligt in de bekkenbodem een groot ovaal foramen obturatum. De bodem is in de lengterichting min of meer vlak en in de dwarsdoorsnede enigszins komvormig. De ingang van de bekkenholte staat zodanig schuin dat het pecten ossis pubis bij de merrie verticaal onder het midden van het sacrum ligt. Bij de hengst ligt dit punt onder de tweede sacrale wervel. De ingang wordt begrensd door de linea terminalis, die loopt van een cranioventrale verdikking van het os sacrum (promotorium) langs de ventrale vlakte van de ala van het os ilium, de schacht van het os ilium en het pecten ossis pubis naar de symphysis. De bekkenuitgang is veel kleiner dan de ingang. Hij wordt dorsaal begrensd door de voorste staartwervels, lateraal door de achterranden van het ligamenta sacrotuberalia lata en ventraal door de tubera ischiadica en de arcus ischiadicus. Aangezien de bekkengordel via straffe gewrichten is verbonden met het os sacrum, lijkt het er aanvankelijk op dat de bekkenafmetingen niet aan veranderingen onderhevig zijn. Dit is niet geheel juist, omdat een aanzienlijk verruiming van het vrouwelijk bekken kan optreden voor, tijdens en ook nog kort na de partus. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat het iliosacrale gewrichtsvlak voor de partus wat beweeglijk wordt, doordat het bindweefsel in dit gewricht onder invloed van relaxine verslapt. Ook het lig.sacro-sciaticum is vlak voor de bevalling onder invloed van hormonen verzadigd van vocht en daardoor week geworden. Hierdoor en door het verweken van het iliosacrale gewricht wordt het geboortekanaal ruimer. Hierdoor kan het os sacrum met de staartwortel naar dorsaal buigen, waardoor de bekkenuitgang verruimd wordt. Dit wordt mede mogelijk gemaakt door de verslapping van de ligg. sacrotuberalia lata en de ligg.sacroiliacale onder invloed van hetzelfde hormoon. De ligg. sacrotuberalia lata worden vrijwel geheel door de wervelhoofden van de broekspieren bedekt, waardoor zij niet door de huid heen te palperen zijn. Over het algemeen is de bekkenvorm van de merrie redelijk gunstig voor de partus. De ingang is breed en de vernauwing naar de uitgang is niet al te smal. De spina ischiadica en het tuber ischiadicum zijn minder prominent dan bij een rund en het verloop van de lengteas is vloeiender. De geslachtsverschillen in bekkenvorm zijn het meest opvallend bij volwassen dieren. Het bekken van de volwassen merrie is ruimer dan dat van de hengst, de ingang is breder en staat schuiner. De bekkenbodem is craniaal wat verdiept en bovendien liggen de spinae ischiadicae verder uit elkaar en is de arcus ischiadicus breder. 5

26 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Het bekkenkanaal wordt caudaal afgesloten door het perineum, dat is het deel van de lichaamswand dat de anus en het vestibulum vaginae omsluit. Het meest opvallende verschil aan de buitenkant van het dier wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van de wervelhoofden van de broekspieren, vooral die van de mm.semimembranosi. Deze bedekken de achterranden van de beide ligamenta sacrotuberalia lata en de tubera ischiadicae, waardoor het perineale huidgebied bijzonder smal is en beperkt tot de ruimte tussen de wederzijdse spierkolommen. De achterbovenrand van de uier wordt als ondergrens van het perineum beschouwd. Het gebied wordt bedekt door een dunne, vrijwel kale en sterk gepigmenteerde huid, waarin de anus en de verticaal verlopende schaamlippen opvallen. Het perineum is ondermeer opgebouwd uit het dorsale diaphragma pelvis, dat rondom de anus sluit en het kleinere diafragma urogenitale dat de ruimte onder en aan weerszijde van het vestibulum sluit. Het diaphragma pelvis is de pezig-musculaire bodem in de darmregio en bestaat uit twee symmetrische helften, die elk aan de binnenzijde van de spina ischiadica ontspringen en vrijwel sagittaal naar caudaal lopen totdat zij vlak voor de aanhechting aan de staartwortel en de anus mediaal buigen. Elke helft bestaat uit twee dwarsgestreepte spieren, de m.coccygeus en de m.levator ani en hun fasciae. Figuur 1. Bekken; merrie (boven), hengst (onder), caudaal aanzicht. De m.levator ani ontspringt aan de mediale kant van het ligamentum sacrotuberale en aan de spina ischiadica en insereert voornamelijk aan de anus met gedeeltelijke doorvlechting met de m.sphincter ani externus. Bij het paard is er geen sprake van aanhechting aan de wervelkolom van de staart. De m.levator ani voorziet geen volledige 6

27 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE afsluiting voor de bekkeninhoud en hij functioneert hoofdzakelijk als weerstand tegen eversie en prolaps van de anus. De m.coccygeus lijkt op een rigide tent, verscholen binnen in het caudale deel van het grotere, fibreuze lig.sacro-sciaticum. De spier ontspringt lateraal van de m.levator ani aan de binnenvlakte van het lig.sacro-sciaticum en verloopt in caudodorsomediale richting naar de eerste drie tot vijf proccesi transversi van de staartwervels en de staartfascia. De ruimte tussen de beiderzijdse mm.levatores ani, de hiatus urogenitalis, wordt dorsaal van het diafragma anale met de m.sphincter ani externus en de gladde musculeuze m.sphincter ani internus en de m.rectococcygeus gesloten. De ventrale afsluiting vindt plaatst door het diafragma urogenitale met de m.bulbospongiosus, die bij de merrie uit de mm.constrictor vestibuli en vulvae bestaat. De m.coccygeus omsluit de caudale delen van bekkeningewanden, geeft eenzijdig het optrekken van de staart en beiderzijds het tussen de benen klemmen van de staart. Het diaphragma pelvis wordt meestal geïnnerveerd door een lange tak uit de plexus sacralis (S5). [Lit.3] [8] [11] Figuur 2. Schematische weergave, lateraal aanzicht van het diafragma pelvis en de caudale wand van de pelvis. Het diaphragma urogenitale is in wezen op dezelfde wijze gebouwd, maar zijn spieren zijn klein en weinig opvallend, terwijl het fasciale deel veel sterker ontwikkeld is. Het is opgebouwd uit de m.bulbospongiosus, de m. constrictor vestibuli, de m.constrictor vulvae, de m.retractor clitoridis en de m.ischio-cavernosus. Het diafragma urogenitale ontspringt aan de rand van de arcus ischiadicus, buigt naar craniodorsaal en hecht aan op het vestibulum vaginae en op de ventrale rand van het diafragma pelvis, waardoor de afsluiting van de bekkenuitgang volledig is. De beiderzijdse ruimten tussen de bekkenwand en de buitenzijde van deze diafragma s heet fossa ischiorectalis. Deze is gevuld met vet en wordt door broekspieren overdekt. Het diaphragma urogentitale wordt geïnnerveerd door de n.perinealis profundus afkomstig van de n.pudendus. 7

28 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Fasciae van de bekkenregio Spieren en organen, maar ook de bloedvaten en zenuwen, worden door vliezige structuren omgeven, de zogenaamde fasciae. De fasciae hebben contact met elkaar, gaan in elkaar over en vormen van kop tot voet een omhulsel, de lichaamsfascie. Samen vormen de fasciae een onmetelijk groot oppervlak, waarmee alle fasciae met elkaar verbonden zijn. Er zijn 3 lagen van fascia. De eerste is de superficiale fascia. Deze wordt gevonden in de subcutis in de meeste regio s van het lichaam, verweven met de reticulaire laag van de dermis. Het is aanwezig op het aangezicht, het bovenste deel van de m.sternocleidomastoideus, de nek en het sternum. Het bestaat voornamelijk uit los areolair bindweefsel en adipose 1 en geeft vorm aan het lichaam. Dit type omvat organen, klieren, neurovasculaire vezels en vult vrije ruimtes op. Ook heeft het een beschermende en isolerende functie,is een opslagplaats voor vet en water en een doorgang voor lymfe, zenuwen en bloedvaten. De tweede laag is de diepe fascia. Dit is het dichte, fibreuze bindweefsel dat spieren, botten, zenuwen en bloedvaten omvat en doordringt. Het zorgt voor connectie en communicatie in de vorm van aponeuroses, ligamenten, pezen, retinacula, gewrichtskapsel en septa. Daar waar het botten omhult heet het periost of endosteum, daar waar het kraakbeen omhult heet het perichondrium en daar waar het de bloedvaten omhult heet het tunica externa. In spieren en zenuwen is het wat gecompliceerder. Bij spieren vindt een onder verdeling plaats van epimysium, perimysium en endomysium. Bij zenuwen is de onderverdeling epineurium, Figuur 3. Spierweefsel met bijbehorende diepe fascia. perineurium en endoneurium. De hoge dichtheid van collagene vezels geeft de diepe fascia zijn kracht. De hoeveelheid elastische vezels bepaalt hoe rekbaar het is en hoeveel veerkracht het heeft. Als derde is er de viscerale fascia. Deze onderbreekt de organen en hun holtes en omhult hen in lagen van bindweefselmembranen. Elk orgaan is bedekt met een dubbele laag fascia, die worden 1 Vethoudend bindweefsel 8

29 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE gescheiden door een dun sereus membraan. De buitenste laag van het orgaan wordt de pariëtale laag genoemd, de huid van het orgaan de viscerale laag. Organen hebben aparte namen voor de viscerale fascia. Zo hebben de hersenen meningen, het hart heeft een pericard, de longen hebben pleura en in de buikholte wordt het peritoneum genoemd. [Lit.58] In de jaren 70 ontdekte de Franse osteopaat Jean-Pierre Barral dat bij een optimale gezondheid er een voortdurende beweging bestaat tussen de fascia van de inwendige organen en zijn omgeving. De beweeglijkheid van de geslachtorganen hangen voor een deel ook af van de bevestiging van het peritoneum. Tijdens lichamelijke activiteiten moeten de fasciae rondom de inwendige organen ten opzichte van elkaar en hun omgeving (het musculoskeletaal systeem) kunnen bewegen en glijden. Ze zijn zeer goed in staat om bewegingsveranderingen over te dragen en zich daarbij aan te passen. Onder bewegingsveranderingen worden ook de normale bewegingen gerekend, zoals de ademhalingsbewegingen, de hartslag en de peristaltiek van het spijsverteringssysteem. De superficiale fascia kan bijvoorbeeld na de dracht binnen zeer korte tijd weer terugkeren naar zijn oorspronkelijke spanningsniveau. De diepe fascia is minder uitrekbaar. Deze is avasculair en rijk geïnnerveerd en bezit veel zintuigelijke receptoren zoals nocisensoren, proprioceptoren en mechano-, chemo-, en thermoreceptoren. De diepe fascia kan op informatie afkomstig van deze receptoren reageren door middel van contractie, ontspanning of door verandering van samenstelling. In reactie op (dreigende) schade aan het organisme, reageert het lichaam met tijdelijke toename in de fasciale spanning. Hoe de fascia contraheert is nog niet goed begrepen, maar het heeft waarschijnlijk te maken met de activiteit van microfibroblasten. De diepe fascia is ook in staat om te ontspannen. Door het waarnemen van de verandering in de spiertonus, gewrichtspositie, mate van beweging, druk en trilling kunnen mechanoreceptoren ontspanning initiëren. De diepe fascia kan in een snel tempo ontspannen als reactie op een plotselinge spiercontractie of snelle bewegingen. Golgi-peesapparaatjes zijn hierbij het feedbackmechanisme door het veroorzaken van myofasciale ontspanning voordat de spierkracht te groot wordt en de pees doet scheuren. Ook kan de fascia in een langzaam tempo ontspannen. Dit gebeurt via mechanoreceptoren die reageren op veranderingen over langere tijd. Golgi-receptoren registreren gewrichtspositie onafhankelijk van de spiercontractie. Zo weet het lichaam in welke positie de botten zich bevinden. Ruffini cellen reageren op rek en op langzaam opbouwende druk. Zij dragen bij aan een volledig lichamelijke ontspanning door inhibitie van de sympathische activiteit. Wanneer de contractie langdurig aanhoudt, zal de fascia reageren met aanmaak van nieuw materiaal. Dit materiaal is dikker en minder rekbaar. Alhoewel dit de trekkracht van de fascia vergroot, kan het de structuren die het omhult beperken en hinderen. De pathologieën als gevolg hiervan kunnen bestaan uit milde gewrichtsbeperking tot ernstige fasciale inklemming van 9

30 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE spieren, bloedvaten en zenuwen. Maar als fasciale spanning langdurig kan worden onderbroken, kan er een omgekeerde vorm van remodellering van de fascia plaatsvinden. De compositie van de fascia wordt weer normaal en de spanning en het extra aangemaakte materiaal worden opgenomen door macrofagen in de cellulaire matrix. Chemoreceptoren in de diepe fascia kunnen de fascia laten ontspannen, maar enige spanning is wel noodzaak, voornamelijk bij ligamenten voor het behoud van gewrichtsstabiliteit. Bepaalde chemicaliën, inclusief hormonen, kunnen invloed hebben op de samenstelling van de ligamenten. Hormonen die worden geproduceerd tijdens de cyclus en ter bevordering van de partus, die invloed hebben op de uterus en de bekkenbodemfascia, zijn niet plaatsgebonden en receptoren elders zijn ook ontvankelijk. Zo reageren ook de ligamenten van het kniegewricht op deze hormonen. Kans op knieblessures zijn hiermee vergroot. [Lit.58] [66] [68] De fascia thoracolumbalis vormt de fibreuze afronding van osteofibreuze kanaal dat wordt gevormd door de wervelkolom en de dorsale vlakken van de ribben. Deze fascia omsluit de totale autochtone rugmusculatuur en bestaat uit twee bladen. Het oppervlakkige blad is in de regio van het sacrum verbonden met de pees van de m.erector spinae. Het wordt naar craniaal toe iets dunner en dient als oorsprong voor de m.latissimus dorsi en de m.serratus dorsalis cranialis. In de halsstreek waar de fascia heel dun is, scheidt deze de m.splenius van de m.trapezius en de mm.romboidei en gaat over in de fascia nuchae. Het diepe blad ontspringt aan de processus costalis en scheidt in de lendenstreek de autochtone rugmusculatuur van de ventrolaterale lichaamswandmusculatuur. Aan het diepe blad, dat tot aan de crista iliaca reikt, ontspringen de m.obliquus internus abdominus en de m.transversus abdominus. De fascia nuchea zet zich in de laterale richting voort in de fascia cervicalis superficialis. In het midden van de fascia nuchae is het lig.nuchae te vinden. De fascia iliaca bekleedt de m.psoas major ventraal. De m.poas minor wordt vaak gezien als de spanner van deze fascia. De fascia iliaca begint bij de arcus lumbocostalis medialis als een stevige buis. Hij loopt door tot aan het lig.inguinale en scheidt de lacuna vasorum van de lacuna musculorum. De lacuna vasorum is de poort voor de a. en v. iliaca externa, die hier in de a. en v. femoralis overgaan. Ze laat bovendien de m.sartorius passeren, die in de abdomen aan de ventrale vlakte van de fascia iliaca ontspringt. De lacuna vasorum ligt tussen het lig.inguinale en os ilium in. Deze poort wordt alleen door het peritoneum en de fascia trunci interna (transversalis) aan de zijde van de buikholte afgesloten. 10

31 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Figuur 4. Fascia Iliaca. De lacuna musculorum laat de m.iliopsoas met ingesloten n.femoralis en de aftakkende n.saphenus passeren. Zij wordt ventromediaal door de m.sartorius en ventrolateraal door de fascia (tunica) flava abdominis en de lamina femoralis tendinea 2 bedekt. De fascia iliaca is ook bevestigd aan de vertebrae op de middellijn en loopt over in de fascia transversalis. De binnenste, losse buikwandfascia, de fascia transversalis, bedekt de m. transverus abdominus van binnen en loopt verder over de abdominale oppervlakte van het diafragma. Het binnenste aspect van de fascia is in contact met de pariëtale laag van het peritoneum. Samen met de fascia iliaca bedekt hij de inwendige musculaire structuren van de buikholte en ze vormen samen de anteriore en posteriore lagen van de fascia renalis. Hij is te vergelijken met de fascia endothoracica in de thoraxholte. In het gebied van de navel is deze fascia strak gespannen en wordt de fascia umbilicalis genoemd. Deze fascia wordt ook bereikt door bindweefsellamellen waarin vetcellen zijn opgeslagen en die vanaf de urineblaas omhoog trekken. Caudaalwaarts is de fascia transversalis verweven met het lig.inguinale en vormt zo de wand van het lieskanaal. Van het lig.inguinale zet hij zich voort in de fascia iliaca. Craniaalwaarts bedekt de fascia het diafragma en deels de m.quadratus lumborum en de m.psoas major. In het gebied van het 2 Een aponeurotische afsplitsing van de bekkenpees van de m.obliquus externus abdominus. 11

32 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE lieskanaal wordt de fascia transversalis versterkt door de aponeurotische vezels van de m.transversus abdominus. Aan de laterale zijde van de nier splitst de fascia renalis zich in een anteriore en posteriore laag. De anteriore laag verloopt mediaal aan de ventrale zijde van de nier en zijn bloedvaten en loopt door over de aorta. De posteriore laag strekt zich mediaalwaarts uit achter de nier en versmelt hier met de fascia transversalis, en is via deze fascia bevestigd aan de wervelkolom. Dorsaal van de fascia renalis bevindt zich een redelijk grote hoeveelheid vet. De nier wordt voor een deel op zijn plaatst gehouden door de bevestiging van de fascia renalis en deels door de omliggende viscera. De fascia trunci interna en de fascia trunci externa zijn instulpingen van het peritoneum. Tot de fascia trunci externa horen de fasciae trunci superficialis en de fasciae trunci profunda. De fasciae trunci superficialis omhult de m.cutaneus trunci. Deze spier breidt zich dorsoventraal uit van de okselregio tot aan de schoft en in de craniocaudale richting van hieraf tot aan de knie. De fascia trunci profunda ligt direct op de m.obliquus externus abdominus en wordt in het gebied van duidelijk ingebedde elastische vezels de fasciae flava abdominus genoemd. De fascia trunci interna wordt in het deel van de buik de fascia transversalis genoemd. Het bekleedt als fascia iliaca de m.iliopsoas en verloopt als fascia pelvina verder de bekkenholte in. Aan de voorzijde, onder het lig.inguinale, wordt de m.pectineus omhuld door de sterke fascia pectinea. Deze vormt met de fascia iliaca de bindweefselbekleding van de fossa iliopectinea, die proximaal begrensd wordt door het lig.inguinale. In de regio glutealis bevindt zich de tere fascia glutea, die de m.gluteus maximus bedekt. Vanuit deze fascia dringen septa door tussen de diverse spierbundels. Tussen de m.gluteus maximus en de daaronder gelegen m.gluteus medius bevindt zich een harde, stevige fascie, de aponeurosis glutea, waar delen van de m.gluteus maximus aan ontspringen. [Lit.1][3] [20] [58] Het peritoneum is het buikvlies en bekleedt de wanden van de buikholte en de erin liggende organen. Het peritoneum pariëtale heeft zijn inserties op de volgende plaatsen. Craniaal hecht hij aan op het diafragma waar het niet bedekt is door de lever, dorsaal bedekt hij deels het ventrale aspect van de pancreas, het duodenum de bijnieren, de nieren, deels het rectum, de aorta, de ductus thoracicus en de v.cava inferior. Lateraal en ventraal heeft het peritoneum zijn insertie op de fascia transversalis en caudaal op het craniale aspect van de uterus en de blaas. De lever en de maag zijn via het peritoneum bevestigd aan het diafragma. Het rectum en de caudale delen van het urogenitale stelsel zijn bevestigd via het peritoneum aan het sacrum en de pelvis. De uterus, het jejunum, het colon descendens en het rectum zijn opgehangen via een simpele meso. 12

33 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Figuur 5. Het peritoneum in de pelvis van de merrie. Het peritoneum vormt een gesloten zak van epitheelweefsel en omhult de (intra)peritoneale ruimte, waarin zich een aantal spijsverteringsorganen bevindt. Dit betreft de maag, de dunne darm, het colon transversum van de dikke darm, de lever, de apex van de alvleesklier en de milt. Daarnaast bedekt het peritoneum ook nog een gedeelte van organen in de retroperitoneale en de subperitoneale ruimte. Achter de intraperitoneale ruimte vinden we de retroperitoneale ruimte. Het retroperitoneum bevat de nieren, de bijnieren, het duodenum, het colon ascendens en colon descendens, en de alvleesklier (behalve de apex). Onder de intraperitoneale ruimte ligt de subperitoneale ruimte, met daarin de blaas en bij merries ook de uterus, de ovaria met tuba uterina en de vagina. Het laatste stukje van de dikke darm, het rectum, ligt aan de bovenkant retro- en aan de onderkant subperitoneaal. De organen in de intraperitoneale en de subperitoneale ruimte steken deels in de buikholte en zijn daardoor aan hun oppervlakte gedeeltelijk met peritoneum bekleed. Het peritoneum van de buikwand, het pariëtale peritoneum, hangt via een ingewikkeld stelsel van plooien samen met het viscerale peritoneum, dat de organen bekleedt. De ruimte binnen het peritoneum, de buikholte, is beperkt tot een serie nauwe spleten, die een kleine hoeveelheid peritoneaal vocht bevatten, waardoor de organen makkelijk langs elkaar heen glijden, bijvoorbeeld bij de spijsvertering. Het buikvlies heeft geen open verbinding met de buitenwereld, behalve bij merries via de tuba uterina, baarmoederholte, cervixkanaal en de vagina. Deze weg is normaal echter goed 13

34 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE afgesloten tegen binnendringende micro-organismen door beschermende slijmproppen. De buikholte is normaal dan ook steriel. Als er een infectie plaatsvindt of door beschadiging van een orgaan een prikkelende stof binnen het peritoneum vrijkomt, zoals maagsap, pus, darminhoud, gal of bloed, ontstaat er een ontstekingsreactie die buikvliesontsteking of peritonitis wordt genoemd. Figuur 6. Peritoneum in de bekkenregio bij de merrie. Het totale peritoneale oppervlak is groot. Het heeft per oppervlakte eenheid bovendien een groot resorberend vermogen. Bij het paard is dit grote resorberend vermogen vooral klinisch van belang, omdat langs deze weg toxische producten worden opgenomen bij ontsteking van het peritoneum. Onder deze omstandigheden ontstaat er een sterke neiging tot verkleving van het peritoneale oppervlak. Eerst door middel van fibrine stolsels en later door georganiseerd weefsel. Deze secundaire groeiingen belemmeren de normale beweeglijkheid en hebben een nadelige invloed op de werking van de organen. [Lit.8] [9] [21][58] 14

35 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Ligamenten van de bekkenregio De ligamenten en het kapsel zijn de passieve stabilisatoren van gewrichten. Ze bestaan min of meer uit een rolronde bundel van collagene bindweefselvezels, die in één hoofdrichting verlopen. Deze ligamenten zijn uitgespannen rondom de beenstukken van gewrichten, in het gewrichtskapsel ingebed of liggen er vrij van al naargelang het fysieke bewegingspatroon van het betreffende gewricht. Deze structuren bezitten daarnaast ook een belangrijke functie in de coördinatie van beweging en houding door middel van neuro-sensoriek. Voor het verrichten van deze laatste functie beschikken deze structuren over verspreid liggende receptoren. Hieronder worden de belangrijkste ligamenten van het bekken besproken. Het lig.nuchae vetrekt vanaf de schedel, van het protuberantia occipitalis externa, tot de geleidelijk verbenende kraakbeenkappen van de langste processi spinosi (Th3-Th5). Hier zet hij zich ononderbroken voort, met geleidelijk verlies van elasticiteit, in het lig.supraspinale. deze strekt zich uit tot aan het os sacrum. Het vormt een doorlopende verbinding tussen het os sacrum en de wervels. Het lig.intertransversaria zijn korte banden tussen de processus transversi en de lig. interspinalia zijn korte banden tussen de processus spinosi. Lig.longitudinale ventrale begint bij het tuberculum anterius atlantis en gaat langs de voorvlakken van de wervellichamen naar caudaal en reikt tot het os sacrum. In caudale richting wordt deze band breder en hij staat in vaste verbinding met de wervellichamen, terwijl een dergelijke verbinding met de discii niet aanwezig is. Lig.iliolumbale vertrekt vanaf de processus transversi van de laatste drie of vier lumbale wervels en insereert op de crista iliaca. Het Lig.sacroiliacum dorsale is een sterk ligament en is opgebouwd uit twee delen; het lig.sacroiliacum dorsale breve en longum. Het lig.sacroiliacum dorsale breve is een fibreuze boord, vertrekkende van de spina iliaca dorsalis cranialis en de caudale boord van de ala ossis ilii en reikt tot de crista sacrale mediana. Daar vervoegt hij zich met het lig.supraspinale. Het lig.sacroiliacum dorsale longum is een driehoekig blad. Hij vertrekt van de spina iliaca dorsalis cranialis en de caudale boord van de ala ossis ilii, samen met het lig.sacroiliacum breve. Hij waaiert uit over de laterale sacrumboord en de eerste coccygeale wervels. Lig.sacro- iliacus ventrale is een kort ligament tussen het sacrum en het ilium. Het lig. sacro-sciaticum, ook wel lig.sacro-tuberale latum of brede bekkenband genoemd, is een complex fibreus systeem tussen het os sacrum en het os coxae en zorgt voor de laterale afbakening van de bekkenholte.het strekt zich uit van het pars lateralis ossis sacri en de processus transversi van de eerste coccygeale wervels naar de incisura ischiadica major en verder tot aan de spina ischiadica. Aan de craniale zijde daarvan, ter hoogte van de processus 15

36 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE spinosi van de tweede sacrale wervel, ligt het foramen ischiadicum majus. Hierdoor loopt de n.ischiadicus. Caudaal strekt het ligament zich uit tot aan het tuber ischiadicum en vormt craniaal daarvan het foramen ischiadicus minus. De vrije caudale rand van het lig.sacro-sciaticum Figuur 7. Bekkenligamenten, dorsaal aanzicht. is versterkt met een stevig funiculaire component, die insereert op het dorsale aspect van de tuberositas ischiii en is verder ondersteund door de lange kop van de m.semimembranosus. Het caudale deel van het lig.sacro-sciaticum ligt over het diafragma pelvis, het interne oppervlak van het craniale deel is alleen bekleed met peritoneum. De tendo praepubicus is een sterke pees die dwars tussen de linker en rechter eminentia iliopubica verloopt. De eminentia iliopubica bekleedt de craniale zijde van de schaambeenkam. De tendo praepubica wordt voor een groot deel gevormd door de linker en rechter m.pectineus. De oorsprongspezen van deze spieren lopen in elkaar over en overkruizen aan de ventromediane kant van de symphysis pelvina. Zij lopen door tot aan de tegenovergestelde zijde om uiteindelijk aan de schaambeenkam te ontspringen. Het lig.inguinale 16

37 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE begint lateraal aan het tuber coxae, is mediaal verweven met de fascia iliaca en verenigt zich na afsplitsen van deze fascia ongeveer halverwege met de bekkenpees van de m.obliquus externus abdominus. Het lig.inguinale en de bekkenpees insereren dan samen op de tendo praepubicus. Het lig.accessorius ossis femoris is de eindpees van de m.rectus abdominus. Zij doorboort de tendo praepubicus en vormt op die plaats tegelijkertijd een vergroeiing. [Lit.1] [3] [11] Bloedvoorziening van de bekkenregio. De bloedvoorziening van de bekkenwanden en de bekkenorganen wordt verzorgd door de beide aa. iliacae internae. Dit zijn de takken waarin de aorta zich caudaal splitst. Elke aa.iliaca interna loopt caudaal onder de ala van het os sacrum en mediaal langs het os ilium om in de buurt van de aanhechting van de m.psoas minor te splitsen in een aantal takken. Twee worden er nader benoemd. De a.pudenda interna, de eerste zijtak van de a.iliaca interna, is de voornaamste arterie voor de bloedvoorziening van de organen in het bekken. Hij loopt schuin naar caudoventraal, eerst tegen de binnenzijde van het ligament sacrotuberale latum, samen met de n.pudendus en daarna over korte afstand in dit ligament om vervolgens weer dieper te gaan lopen. Hij splitst dorsaal van de spina ischiadica in zijn eindvertakkingen. De arterie heeft een aantal belangrijke zijtakken. De eerste zijtak, de a.umbilicalis, heeft bij een volwassen dier vrijwel geen lumen meer en wordt wel aangeduid als ligamentum teres vesicae. Hij voorziet de apex van de blaas en de ductus deferens van bloed. De voornaamste zijtak van de a.pudenda interna voor de bekkenorganen is de aa.vaginalis. De a.vaginalis vasculariseerd het caudale deel van de uterus, de vagina, de blaas en de urethra en geeft takken af aan de a.rectalis media. De voornaamste eindtakken van de a.pudenda interna zijn vervolgens de a.perinealis ventralis voor de anus, het laatste deel van het rectum en het dorsale perineale gebied. De a.glutea caudalis, de tweede zijtak van de a.iliaca interna splitst zich op in onder andere de a.obturatoria en de a.gluteus caudalis. De a.obturatoria verlaat het bekken via het foramen obturatum. Hij geeft een aantal spiertakken af voor de spieren aan de binnenkant van de dij, terwijl hij ook een bijdrage levert aan de bloedvoorziening van de clitoris. Deze takken anastomoseren met zijtakken van de a.pudenda interna en de a.pudenda externa. De exacte bloedvoorziening van de voortplantingsorganen wordt verderop besproken. De verspreiding van de venen komt in grote lijnen overeen met die van de arteriën. [Lit.3][8] 17

38 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE 1.Vena cava caudalis 18. R.et V.labia ventralis 2. Aorta abdominalis 22. A.et V. iliaca interna 4. A.et V.ovarica 23. A.et V.pudenda interna 5. Rr.uterini 24. A.umbilicalis 7. A.mesenterica caudalis 28. A.et V.vaginalis 8.V.iliaca communis 33. A.et V.rectalis media 10. A.et V.iliaca externa 44. A.et V.obturatoria 11. A.et V.uterina 15. A.et V.pudenda externa Figuur 8. Arteriae,venae en nervi van de bekkenholte. 18

39 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE 1.2 Anatomie visceraal Inleiding De vrouwelijke voortplantingsorganen bestaan uit de ovaria, de tuba uterina, de uterus, cervix en vagina. Deze worden de interne geslachtsorganen genoemd. De vulva en clitoris behoren tot de externe geslachtsorganen. De voortplantingsorganen van de merrie zijn samengesteld uit een reeks van buizen, die allemaal voorzien zijn van een laag mucosa en submucosa rond lumen, een laag van gladde spiercellen en een ultraperifere laag van bindweefsel dat is bekleed door het peritoneum op de plaatsen waar het is opgenomen in de buikholte. De anatomie van de geslachtsorganen van de merrie wisselt sterk met de leeftijd en met de toestand waarin het dier verkeert. Ook een voorafgaande dracht kan grote invloed hebben. In de nu volgende beschrijving wordt de anatomie van de voortplantingsorganen van de merrie beschreven. Er wordt uit gegaan van een volwassen merrie, die niet drachtig is, maar wel één of meer veulens heeft gehad. [Lit. 9] [21] Ovaria De ovaria zijn de eierstokken van de merrie. Dit is het orgaan waar de eicellen liggen opgeslagen. De ovaria hebben een exocriene functie in de ovogenese en een endocriene functie, waarbij ze samen met de hypothalamus en de hypofyse, de vrouwelijke hormonale cyclus regelen door de secretie van oestrogenen en progesteron. Bij de volwassen merrie weegt ieder ovarium ongeveer 60 gram en meet ongeveer zes bij drie en een halve centimeter, maar deze parameters zijn afhankelijk van de cyclische toestand. Ze zijn zowel qua vorm, gewicht als afmeting vergelijkbaar met een kippenei. De ovaria bestaan uit een buitenlaag van bindweefsel, die rijk gevasculariseerd is en een centraal gedeelte met veel follikels en corpora lutea in verschillende fasen van ontwikkeling en regressie. De dorsale zijde van het ovarium geeft aanhechting aan het mesovarium. De ventrale zijde is de vrije zijde (margo liber) met een diepe groeve, de fossa ovarii. Hierlangs bereiken zenuwen en bloedvaten het ovarium. De extremitas tubaria is de craniale pool waar de eileider met haar infundibulum tegenaan komt te liggen. De extremitas uterina is gericht naar de uterus en is ermee verbonden door het lig.ovarii proprium. Dit ligament is kort en stevig. De ovaria liggen bij een volwassen merrie in een transversaal vlak voor de vierde of vijfde lendewervel, cranioventraal van de craniale delen van de alae van de ossa ilia. Ieder ovarium is door middel van het mesovarium bevestigd aan de dorsale buikwand. Ze bevinden zich zo n tiental centimeter caudaal van de nier. Beide ovaria bevinden zich zo n dertig centimeter uit elkaar en op vijftien centimeter van de dorsale buikzijde. Van het perineum zijn ze 50 á 60 centimeter verwijderd. Het rechter ovarium ligt in contact met de basis van het caecum, 19

40 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE het linker ovarium bevindt zich tussen de lussen van het jejunum en het colon descendens. [Lit.8][55] De tuba uterina De tuba uterina zijn de eileiders en vormen de verbinding tussen de extremitas tubaria van het ovarium en de uterus. De tuba uterina leiders zijn ongeveer twintig centimeter lang wanneer ze volledig worden uitgerekt, maar van nature volgen ze een kronkelig patroon dat het begin en het eind van de eileider dichter bij elkaar brengt. Zij kunnen ingedeeld worden in een infundibulum, een ampulla en een isthmus. Het infundibulum is een trechter die uitloopt in de vingervormige fimbriae, die deels met het ovarium vergroeid zijn en zorgen voor de opvang van de geovuleerde eicellen. Een kleine opening in de diepte van het infundibulum lijdt naar de ampulla, die ongeveer tien centimeter lang en zes millimeter breed is. De ampulla is het gekronkelde deel van de eileider. Het slijmvlies vertoont hier longitudinale plooien en trilhaartjes. Vooral binnen in de ampulla bevinden zich veel plooien. Deze plooien vertonen zelfs secundaire en tertiaire plooien. De trilhaartjes en de peristaltiek van de eileider verplaatsen de eicel richting de uterus en voorkomen opstijgende ontstekingen. De bevruchting vindt meestal plaats in de ampulla. De ampulla gaat onmerkbaar over in de isthmus,die ook ongeveer tien centimeter lang is. Via het ostium uterinum tubae komt de eicel in de uterushoorn terecht. De binnenste laag glad spierweefsel van de eileider lijkt circulair en de buitenste laag lijkt longitudinaal gerangschikt. In werkelijkheid zijn deze lagen geordend in een dichte spiraal ( circulair) en een ijle spiraal ( longitudinaal) zoals rondom de ureter. Dichtbij de uterus is een derde laag aanwezig. Binnen deze spierlagen bevindt zich een fijne vasculaire lamina propria die de bekleding van de eileider ondersteunt. In de buurt van het ovarium zijn vooral de gecilieerde cellen talrijk. Ze vormen hier het grootste deel van de populatie (60-80%). Dichtbij de uterus zijn ze echt in de minderheid en domineren secretoire cellen. [Lit.9] [22][58] Uterus De uterus, de baarmoeder, is het centrale orgaan van het vrouwelijke voortplantingsstelsel, zowel qua ligging als qua functie. Het gewicht loopt op van 50 gram bij de geboorte, naar 150 gram voor de puberteit en 800 gram bij de volwassen merrie. Op het end van de dracht bereikt de lege uterus een gewicht van 5 á 6 kg. De merrie heeft een zogenaamde uterus bicornis nonsubseptus. Hij bestaat uit twee cornua of hoorns, een ruim ongedeeld corpus en een cervix, die naar caudaal in de vagina uitsteekt. De overgang van uterus naar vagina is uitwendig niet zichtbaar. De cornua en het craniale deel van het corpus liggen intra-abdominaal, het caudale gedeelte ligt in de bekkenholte. De cornua zijn ongeveer vijfentwintig centimeter lang en opgehangen in de relatief lange delen van de ligamenta lata uteri ( mesometrium). Hierdoor kan de ligging erg wisselen; bij het kadaver, waar een groot deel van de ingewanden zijn 20

41 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE uitgenomen, hangen zij vrij ver naar ventraal, bij het levende dier liggen zij veel meer naar dorsaal, vaak tegen de dorsale buikwand aan. De cornua bevinden zich tussen de lussen van het jejunum en het colon descendens. Ze situeren zich ter hoogte van de 4 e en 5 e lendenwervel. De cornua zijn als zij verwijd zijn cilindrisch in doorsnede maar meestal zijn zij min of meer plat, aangezien het lumen bij het niet-drachtige dier meer een potentiële dan een echt ruimte is. Zij worden wat wijder vlak voor hun verbinding met het corpus uteri. Het corpus uteri is iets korter, ongeveer twintig centimeter lang, zeven centimeter breed en is ook min of meer plat. De dorsale zijde is in contact met het colon descendens en het rectum en de ventrale zijde met de blaas en onderdelen van de darmtractus. Afhankelijk van de vullingsgraad van deze organen kan het corpus wat naar lateraal verplaats worden. Het corpus uteri bij de merrie is in vergelijking met andere huisdieren groot. Bij het hoogdrachtige dier neemt vooral de corpus in omvang sterk toe, hierdoor kan bij de geboorte een veulen zich in dwarsligging presenteren. De cervix is een zes centimeter lange cilindervormig tuberculum. Het caudale deel steekt in het craniale deel van de vagina uit. De circulaire spiervezels zijn hier veel sterker ontwikkeld, waardoor het kan functioneren als een sfincter. Door een ronde recessus, de fornix vaginae, wordt hij van de vaginawand gescheiden. Het uitstekende deel, de portio vaginalis, is gelobuleerd omdat de longitudinale slijmvliesplooien van de cervix doorlopen en zich over de buitenwand van de portio voortzetten om geleidelijk in de aansluitende vaginawand te verdwijnen. De slijmvliesbekleding aan de binnenzijde van de cornua en het corpus vormt een groot aantal steeds aanwezige lage plooien. De mate waarin de cervix kan worden opgerekt, wisselt sterk met de cyclus. Het stroma van de cervix bestaat uit gladde spiervezels ingebed in collageen, waarbij de proporties van deze twee bestanddelen afhangen van leeftijd en pariteit. Bloed en lymfevaten zijn prominent en talrijk. De ectocervix is bedekt met meerlagig plaveiselepitheel, terwijl het kanaal bekleed is met hoog cilindrisch epitheel. De rekbaarheid van de cervix blijkt uit het feit dat het cervixkanaal, dat normaliter te nauw is voor een potlood, tijdens de bevalling in staat is de passage van een veulen toe te staan. Vervolgens neemt de cervix binnen korte tijd na de bevalling zijn normale omvang aan. Deze capaciteit is afhankelijk van de radicale veranderingen in de aard van het cervicale stroma dat wordt begeleid door een weefselverandering ( het zachter worden van de cervix). De ligamenta lata uteri hechten dorsaal aan de cornua aan en verbinden deze met het caudale deel van het dak van de buikholte. Meer naar caudaal verschuift zowel de oorsprong van deze ligamenten aan de bekkenwand als de aanhechting aan het corpus uteri naar lateraal. In de ligamanta lata uteri lopen de zenuwen en bloedvaten van het ovarium en de uterus. Daarnaast bevatten zij veel gladde spiervezels die samenhangen met de spiervezels van de uterus. [Lit.9] [22][58] 21

42 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Opbouw van de uterus De wand van de uterus is opgebouwd uit drielagen; het perimetrium, het myometrium en het endometrium. Het perimetrium (tunica serosa) is de buitenste bindweefsellaag omringd door squameus mesothelium. Deze staat in contact met het peritoneum en het ligamentum latum uteri. Het myometrium (tunica muscularis) is opgebouwd uit drie slecht te onderscheiden lagen; een externe laag met longitudinale spiervezels, een centrale vasculaire laag en een interne laag met circulaire spiervezels. Het myometrium is hormoon-gevoelig en ondergaat zowel hypertrofie ( toename in celgrootte) als hyperplasie ( toename in aantal cellen) tijdens de dracht. Na de bevalling keert het geleidelijk terug naar zijn normale grootte. Dit wordt involutie genoemd. Hier wordt verder op in gegaan in hoofdstuk 5.1. In het myometrium liggen prominente arteriële en veneuze bloedvaten, die duidelijke dilatatie en verdikking van hun wanden ondergaan tijdens de dracht. De myometrische laag zorgt ervoor dat de aanzienlijke uitrekking van de uterus tijdens de dracht plaatst kan vinden en levert de kracht voor de bevalling. Het endometrium (tunica mucosa and tunica submucosa) bekleedt de corpus uteri en bestaat uit klieren en ondersteunend stroma. De klieren van het endometrium zijn van twee typen; slijmproducerende cellen en trilhaarcellen. Het endometrium kan uit twee lagen gedifferentieerd zijn; een diepe basale laag bij de overgang met het myometrium en een functionele laag aan het oppervlak die het lumen bekleedt. Deze oppervlakkige laag is hormoongevoelig en ondergaat de maandelijkse cyclus van proliferatie en secretie. Het endometrium is gevoelig voor de fluctuerende oestrogeen- en progesteronhoeveelheden die worden uitgescheiden door de ovaria. Indien bevruchting en succesvolle implantatie van een ovum plaatsvinden, blijft het endometrium zitten en er vindt fysiologische groei plaats van het endometrium onder invloed van zwangerschapshormonen. Dit wordt verderop besproken. Het endometrium reageert niet in zijn geheel hetzelfde op hormonale stimulatie van de ovaria. Het functionele endometrium in het caudale segment, dichtbij de overgang met de cervix en delen rondom de ingangen van de tuba uterina vertonen meestal weinig proliferatieve of secretoire activiteit en lijken hierin vaak op de basale laag. [Lit.22][58] 22

43 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Figuur 9. Doorsnede van de uteruswand De vagina en het vestibulum vaginae Het overige deel van het geslachtsapparaat wordt in zijn geheel aangeduid met vagina, maar in feite hoort alleen het craniale deel tot het geslachtsapparaat. Het veel kortere deel, het vestibulum vaginae, is zowel onderdeel van het urineafvoersysteem als van het geslachtsapparaat. De grens tussen de twee delen is gemarkeerd door de uitmonding van de urethra. De vagina is bij vrouwelijke zoogdieren de verbinding tussen het inwendige, de uterus, en de buitenwereld. Het dient zowel als vrouwelijk copulatieorgaan, maar ook als geboortekanaal. Het is een cilindervormige buis, in normale omstandigheden afgeplat in dorso-ventrale richting, met zeer rekbare wanden. De lengte bedraagt bij de merrie ongeveer 20 á 25 centimeter. Het caudale uiteinde van de vagina gaat over in de sinus uro-genitalis of vestibulum vaginae. Deze overgang wordt gemarkeerd door de aanwezigheid van een hymen of op latere leeftijd door de resten hiervan. De dorsale wand van de vagina ligt in contact met het rectum, de ventrale wand met de blaas en de urethra. Aan weerszijde van de vagina passeert één van de ureters om de blaas te bereiken. De vagina is craniaal gefixeerd rond de cervix uteri en uitwendig gedeeltelijk bedekt door het peritoneum. Caudaal is de vagina verbonden via het vestibulum met het perineum en de perineale spieren. Het lumen van de vagina is meestal klein of afwezig, doordat de dorsale en ventrale wand tegen elkaar aan liggen. Het slijmvlies ligt in lengteplooien die verstrijken als de wand wordt opgerekt. 23

44 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE De vagina is opgebouwd uit vier lagen. I. een slijmvlies (mucosa) van meerlagig plaveiselepitheel; II. een lamina propria (subepitheliaal), die rijk is aan elastische vezels en dunwandige bloedvaten, vooral venen en venulen; III. een fibromusculaire laag met enigszins circulair lopende binnenste gladde spierbundels en een prominentere buitenste, longitudinaal gerangschikte gladde spierlaag; IV. een adventia bestaande uit fibrocollageneus weefsel met vele dikke elastische vezels, grote bloedvaten, zenuwen en ganglioncellen. Het onderste deel van de fibrousculaire laag bevat wat skeletspierweefsel, vooral rond de vaginale introïtus in het hymengebied. Een netwerk van elastische vezels in de vagina wand is verantwoordelijk voor de elasticiteit en maakt de tijdelijke grotere uitrekking tijdens de bevalling mogelijk. Het vestibulum vaginae strekt zich uit van de uitmondingsplaats van de urethra tot aan de vulva. Zijn dorsale wand ligt tegen de ventrale wand van het rectum en is vrij kort. De ventrale wand loopt caudaal van de arcus ischiadicus naar ventraal en is daardoor aanzienlijk langer. Opvallend in de bodem van het vestibulum is craniaal de uitmonding van de urethra en caudaal de fossa clitoridis in de ventrale commissuur van de vulva. De fossa wordt grotendeels afgesloten door een slijmvliesplooi, die de glans clitoridis bedekt en er op aanhecht. [Lit.9][22] Vulva en de clitoris De vulva is het uitwendige deel van de geslachtsorganen. Hiertoe behoren de schaamlippen, de clitoris, de uitgang van de urinebuis en de opening van de vagina. De vulva wordt door twee duidelijk uitstekende, met huid bedekte lippen (labia vulvae) omsloten. Deze lippen vormen aan de dorsale zijde een puntige afgeronde commissuur, de commissura labiorum dorsalis, en aan de ventrale zijde een afgeronde commissuur, de commissura laborium ventralis. Deze laatste neemt de punt van de clitoris op. FIGUUR 10. UITWENDIGE GESLACHTSORGANEN 24

45 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE De goed ontwikkelde clitoris, bestaande uit de crura corpus en het caput, bevindt zich met haar glans clitoridis in de fossa clitoridis en wordt bedekt van het preputium clitoridis. Het caput clitoridis bestaat in het centrale deel uit het einde van het gepaarde corpus cavernosum clitoridis, dat met de glans clitoridis (corpus spongiosum) wordt bedekt. De verhouding van de vulva tot het bekkenskelet is nogal wisselend. Meestal ligt de dorsale commissuur op hetzelfde niveau als de bekkenbodem en is de spleet goed gesloten. [Lit.3] [9] Ligamenten De geslachtsorganen worden onder andere op hun plaats gehouden door een aantal ligamenten. Het ligamentum latum is een van de grootste in het bekkengebied en vormt een verbinding tussen de uterus en de bekkenwand. Het ligamentum latum bestaat naast bindweefsel vooral uit collageen en elastisch weefsel, maar ook uit gladde spiervezels. Deze waaieren uit vanuit de tubae uterina, maar vooral vanuit de uterus. Bovendien bevinden zich hierin ook de bloedvaten en de zenuwen. Het ligamentum latum uteri wordt anatomisch onderverdeeld in het mesovarium, mesosalphinx en het mesometrium, waarbij dit laatste het specifieke ophangapparaat is van de baarmoeder en ook het belangrijkste deel van het ligamentum latum. Mediaal insereert het ligamentum latum op de dorso-laterale zijden van de uterus. De laterale insertie aan de dorsale buikwand bevindt zich ter hoogte van de onderpool van de nier. Het verloop is dus dorso-lateraal. Het kleine bekken wordt aldus door dit ligament verdeeld in een dorsaal deel, met hierin het rectum, en een ventraal deel, waarin de blaas zich bevindt. Het ligamentum latum is beiderzijds bedekt door peritoneale bladen. Hierdoor ontstaat dorsaal de excavatio rectogenitalis en ventraal de excavatio vesicogenitalis. Het mesometrium is het deel van het ligamenten latum dat direct op de uterus aanhecht. In het mesometrium liggen niet alleen de bloedvaten en zenuwen van de uterus, maar ook glad spierweefsel en bindweefsel, dat overloopt in soortgelijke weefsels van de wand van de uterus. Het is het best ontwikkeld bij oudere multipare merries, waarbij de overgang van het mesometrium naar de uterus geleidelijk is. [Lit.8] [58] 25

46 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE C. Crus sinister van het diafragma C. Costale deel van het diafragma S. M.Rectus abdominus en m.transversus abdominus, bekleedt door de fascia transversalis en het peritoneum 1,2. Rechter en linker nier 4. Ureter 5. Blaas 6. Linker laterale ligament van de blaas 7. Urethra 8,9. Rechter en linker ovaria 9. Infindibulum 10. Linker tuba uterina a. Aorta 11. Mesometrium b,b a.ovarica 11. Mesovarium b uterine tak van de a.ovarica 11. Rond ligament van de uterus c a.uterina 12,13. Rechter en linker cornua d takken van de a.mesentarica caudalis 14. Corpus van de uterus naar de dunne darm 14 Cervix e taken van de a.pudenda externa 15. Vagina f venae in de region van de clitoris 16. Vestibule 18 Vulva 18. Clitoris 19. M.Constrictor vestibule 19 M.Constrictor vulvae 20. Mesocolon 21 Dunne darm 24. Rectum 25. M.Levator ani 26. Sphincter ani externa 26 M.Retractor clitoridis 27. Uier Figuur 11. Genitale organen van de merrie, lateraal aanzicht. 26

47 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE Het mesovarium is een dik ligament dat toch nog een behoorlijke mogelijkheid tot bewegen geeft. Het mesovarium deelt zich naar distaal in een mediale plooi, die het ovarium draagt en een laterale plooi, waarin de tuba uterina loopt. Het ligamentum suspensorium ovarii vertegenwoordigt de craniale boord van het mesovarium. Hij loopt van de extremitas tubaria van het ovarium naar de lendenwervels, caudaal van de nieren. Het gemeenschappelijke laterale distale deel wordt mesospalphinx genoemd. Het mesosalphinx is het deel dat zorgt voor de ophanging van de tuba uterina. Het ligamentum ovarii proprium is het ligament dat zorgt voor de fixatie tussen het ovarium en de cormu uterina. Het bestaat uit stevig bindweefsel, versterkt met elastische vezels en gladde spiervezels Bloedvoorziening van de geslachtsorganen. De geslachtsorganen worden van bloed voorzien door verschillende gepaarde arteriën. De meeste craniale arterie, de a.ovarica is een directe aftakking van de aorta abdominalis, hij ontspringt vlakbij de a.mesenterica caudalis. Hij loopt aanvankelijk als een rechte arterie via de anteriore boord van het ligamentum latum uteri in de richting van het fossa van het ovarium. Hier splitst de arterie zich in een netwerk van kleine takjes die niet zoals bij de andere huisdieren het ovarium binnendringen, maar die over het oppervlak lopen. Ze geeft een belangrijke aftakking af, namelijk de a.tuba uterina voor de tuba uterina en het anteriore deel van de cormu unterina. Deze arterie anastomoseert met de a.uterina Arteriën van de geslachtsorganen De voornaamste bloedtoevoer naar de uterus vindt plaats via de a.uterina, een zijtak van de a.iliaca externa. In het ligamentum latum splitst deze arterie in een aantal takken. De kleinere takjes vertakken zich in de uteruswand vanaf de mesometriale zijde in de dorsale en laterale wanden van de cornua en het corpus en dringen het myometrium binnen. Hier vormen zij het stratum vasculare. Deze arterie neemt enorm toe in omvang tijdens de dracht. De craniale en caudale takken van de a.uterina anastomoseren met respectievelijk de a.ovarica en de a.vaginalis. De a.vaginalis ontspringt via een gemeenschappelijke korte stam met de a.rectalis media uit de a. pudenda interna uit de a.iliaca interna. Hij loopt door het retroperitoneale weefsel lateraal van de vaginawand, voor dat hij naar voren buigt om naar de uterus toe te lopen. Hij voorziet het grootste deel van de vagina, de vulva, het rectum, de cervix uteri, een deel van het corpus uteri, de blaas en de urethra van bloed. Zoals reeds vermeld anatomoseert hij met de voorgaande. Een caudale tak van de a.pudenda interna, de a.perinealis ventralis, vasculariseert het caudale deel van de vagina, het vestibulum vaginae en het ventrale deel van het anale gebied. 27

48 HOOFDSTUK 1. ANATOMIE De venen van het geslachtsapparaat lopen samen met de arteriën. Opvallend is echter dat de dikste vene, de v.ovarica, naast de dunste arterie loopt, terwijl de dunste vene, de v.uterina, samenloopt met de dikste arterie. a rectum b ureter c vesia urinaria d urethra e ovarium f tuba uterina g uterus g cervix uteri h vagina i vestibulum k clitoris l vulva n mamma 1 aorta abdominalis 2 a.ovarica 5 a.mesentarica caudalis 7 a.iliaca externa 12 a.pudenda exterma 19 a.iliaca interna 20 a.umbilicalis 21 a.uterina 25 a.iliolumbalis 27 a.obturatoria 29 a.pudenda interna 30 a.vaginalis 42. a.clitoridis Figuur 12. Arteriae van de voortplantingsorganen Venae. De vena ovarica. Het kluwen bloedvaten dat het ovarium omgeeft verzamelt zich aan de superiore boord van het orgaan. Ze komen hier samen met de veneuze afvoer van de ampulla van de tuba uterina en andere venen van het ligamentum latum. Hierbij voegt zich al snel een grote vene afkomstig van een deel van de uterus. De rechter v.ovarica draineert in de vena cava caudalis, de linker draineert soms in de vena renalis of rechtstreeks in de vena cava caudalis. De v.ovarica is bijzonder groot. Veel bloed uit de uterus wordt via deze vene afgevoerd. De vena uterina. Het veneuze bloed uit de uterus verzamelt zich eerst in de vena marginalis uteri. Dit is eigenlijk een anastomose tussen de v.ovarica, de v.vaginalis en v. uterina, waarbij de laatstgenoemde de minst belangrijke is. Ze draineert in de v.iliaca externa. De vena vaginalis ontstaat uit de plexus rond de cervix uteri, de vagina en de vulva, maar krijgt ook een groot gedeelte van het uterine bloed via de v.marginalis uteri. De v.vaginalis draineert in de v.pudenda interna. Van hieruit gaat het naar de v.iliaca en de v.cava caudalis. [Lit.8][17][58] 28

49 H OOFDSTUK 2. NEURO-FYSIOLOGIE 2 Neuro-fysiologie 2.1 Het animale zenuwstelsel Het animale, of ook wel somatische zenuwstel bestaat uit het centrale zenuwstelsel, en een perifeer zenuwstelsel dat bestaat uit de zenuwen van het hoofd, de romp en de ledematen. Animaal zijn alle functies en structuren die betrokken zijn bij het waarnemen van de buitenwereld en bij de sensoriek en motoriek van het houdings- en bewegingsapparaat. Het animale zenuwstelsel werkt in nauwe samenhang met het autonome zenuwstelsel. Perifere zenuwen treden door foramina de schedelbasis binnen (hersenzenuwen) en gaan tussen de foramina intervertebralis (spinale zenuwen) naar buiten. Ze lopen naar de spieren en bepaalde huidgebieden. In de streek van de extremiteiten vormen zich plexussen: de plexus brachialis en de plexus lumbosacralis. De laatste is van belang voor de geslachtsorganen. In de plexussen worden de vezels van de spinale zenuwen met elkaar vermengd, zodat de zenuwen van de extremiteiten delen van verschillende spinale zenuwen bevatten. Het animale zenuwstelsel bezit, net als het autonome zenuwstelsel, een sensorisch en een motorisch gedeelte. Tot het sensorische deel behoren perifere structuren, namelijk sensoren en perifere sensorische afferente zenuwvezels, en centrale structuren, namelijk sensorische banen en sensorische projectievelden ( de gebieden in de hersenen waar de sensorische banen eindigen). Centraal liggen de motorische velden en de motorische banen, perifeer de perifere motorische efferente zenuwvezels en de effectororganen. De effectororganen zijn over het algemeen de dwarsgestreepte skeletmusculatuur. [Lit.4][12] Perifere bezenuwing van de bekkenregio. De zenuwen binnen het bekken bestaan uit twee verschillende overlappende groepen. De craniale groep ontspringt uit de plexus lumbalis, die gevormd wordt door de ventrale takken van de drie laatste lumbale en de eerste twee sacrale zenuwen. Zij verzorgen de innervatie van het achterbeen. De tweede en caudale groep ontspringt uit de plexus die gevormd wordt door de caudale sacrale zenuwen; de plexus sacralis. Deze groep zorgt voor de innervatie van de structuren in het bekken en het perineum. De plexus lumbosacralis bestaat uit de n.iliohypogastricus, de n.ilioinguinalis, de n.genitofemoralis, de n.cutaneus femoris lateralis, de n.femoralis en de n.obturatorius. De plexus sacralis bestaat uit de n. glutaeus cranialis en caudalis, de n.cutaneus femoris caudalis, de n.pudendus, de n.rectalis caudalis en de n.ischiadicus. [Lit.17] 29

50 H OOFDSTUK 2. NEURO-FYSIOLOGIE Hieronder worden de bovengenoemde zenuwen kort besproken: De plexus Lumbalis De n.iliohypogastricus (L1) loopt eerst aan de binnenzijde van de m.quadratus lumborum over het dorsale vlak van de nier en dan tussen de m.transversus abdominus en m.obliquus internus abdominus. Hij doorboort de buikmusculatuur en wordt daarna een huidzenuw. Op te merken valt dat de zenuw geen communicatie heeft met andere spinale zenuwen en daardoor bestaat er geen plexuszenuw bij het paard. De zenuw is motorisch verantwoordelijk voor de innervatie van de mm.obliqui abdominus internus en externus en de m.transversus abdominus. Sensibel innerveert de n.iliohypogastricus de huid van de flank tot aan de craniolaterale vlakte van het kniegewricht, de huid aan de ventrale buikwand, de uier en de huid mediaal aan het bovenbeen. De n.ilioinguinalis (L2-L3) loopt langs het lig.inguinale en in het lieskanaal tot aan de labia majora. Motorisch innerveert hij de zelfde spieren als de n.iliohypogastricus en sensibel verzorgt hij het gebied van de lies en de labia majora. De n.genitofemoralis (L2-L4) kruist de splitsingsplaats van de a. en v. circumflexa ilium profunda ventraal en verloopt door de laterale hoek van de uitwendige liesring. Ter hoogte van de m.psoas splitst de n.genitofemoralis zich in de ramus genitalis en de ramus femoralis. De ramus genitalis verzorgt motorisch de m.obliquus internus en de tunica vaginalis en sensibel de huid van de uier. De ramus femoralis loopt door het lacuna vasorum en verzorgt hoofdzakelijk sensibel de huid mediaal aan het bovenbeen. De n. cutaneus femoris lateralis (L3-L4)takt zich ook af van de n.ischiadicus en loopt caudoventraal over het ligamentum sacrotuberale latum in de richting van het foramen ischiadicum minus, waardoor hij vezels uitwisselt met de n.pudendus. Hij loopt door de fascia lata naar de huid en begeleidt daarbij de eindtakken van de a. en v. circumflexa ilium profunda. Het is grotendeels een huidzenuw voor de huid craniaal en mediaal aan het bovenbeen en het kniegewricht, maar hij innerveert motorisch ook de m.psoas major en de wervelhoofden van de m.semitendinosus. De n.femoralis (L3-L6) verloopt tussen de mm.psoas minor en de m.sartorius respectievelijk m.iliopsoas naar de lacuna musculorum en geeft hier de n.saphenus af. Motorisch innerveert de n.femoralis de mm.sartorius, mm.quadriceps femoris, mm.pectineus en mm.adductor magnus. Sensibele takken verzorgen de huid aan de mediale zijde van het bovenbeen, onderbeen, voetwortel en middenvoet tot aan het proximale teengewricht. De voornamelijk motorische n. obturatorius (L4-L6) ontspringt uit de lumbale wortels van de plexus lumbosacralis, hij buigt naar caudaal en loopt in de bekkenholte langs de mediale zijde van de schacht van het os ilium naar het foramen obturatum, waardoor hij het bekken verlaat. Daarna vertakt hij zich in de adductoren van de dij. De n.obturatorius innerveert de 30

51 H OOFDSTUK 2. NEURO-FYSIOLOGIE m.pectineus, de m.gracilis, de mm.adductores (magnus en brevis) en de m.obturatorius externus. Bij de partus kan de zenuw bekneld raken tussen het os ilium en het passerende veulen. De plexus Sacralis De n. gluteus cranialis, caudalis en n. ischiadicus ontspringen uit de laatste lumbale en de sacrale wortels van de plexus lumbosacralis. Vrij kort nadat deze zenuwen zich ventraal van het sacrum gevormd hebben, verlaten zij het bekken via het foramen ischiadicum majus. De n. gluteus cranialis (L6-S2) is de kleinste zenuw van deze drie. Hij splitst zich vrijwel direct in de takken voor de mm.tensor fasciae latae, de mm. glutaei superficialis (craniale deel), medius, profundus, accessorius en de m.piriformis. Daar naast zorgt de n.gluteus cranialis ook voor de innervatie van de articularis coxae. De n. gluteus caudalis (L6-S2) splitst zich van de achterrand van de n. ischiadicus af en verlaat via het foramen ischiadicum majus de bekkenholte. Deze zenuw innerveert motorisch een deel van de m.gluteus superficialis, de m.gluteus medius en de wervelhoofden van de m.biceps femoris en de m.semitendinosus. De veel grotere n. ischiadicus (L5-S2) loopt als een brede band ventrocaudaal over het ligamentum sacrotuberale latum onder de m.gluteus medius. Hij kruist de m.gluteus profundus en buigt dan rond het heupgewricht naar distaal. In de dij geeft hij grote spiertakken af aan de broekspieren, alvorens zich te splitsen in de n.peroneus en de n. tibialis. De n.cutaneus femoris caudalis (S1-S2) ligt buiten op het ligamentum sacrotuberale en verzorgt sensibel de huid van de bil. De n.pudendus (S2-S4) is de grootste zenuw van deze groep. Hij kan vezels opnemen uit S2, maar bestaat grotendeels uit vezels van de derde en vierde sacrale zenuwen. Hij loopt in de richting van het tuber ischiadicum, eerst aan de binnenzijde van het lig. sacrotuberale latum en later daar ingebed. In dit gebied wisselt hij via het foramen ischiadicum vezels uit met de n.cutaneus femoris lateralis. De n.pudendus verzorgt de innervatie van het rectum, het diaphragma urogentitale en de in- en uitwendige geslachtsorganen. Verderop splitst hij zich in een aantal takken, waaronder de n.perinealis profundus en de n.perinealis superficialis. De n.perinealis profundus is hoofdzakelijk een motorische zenuw voor de dwarsgestreepte spieren van het perineum. De n.perinealis superficialis is voornamelijk een sensorische zenuw voor de huid van het perineum en het gebied rond de anus, de uier en de labia vulva. De nn. rectalis caudalis (S4-S5) treedt door de wand van het canalis pudendalis naar het perineum en geeft motorische takken af aan het achterste deel van het rectum; de m.sphincter ani externus, de mm.coccygeus, de mm.levator ani. Sensorische vezels worden aan het huidgebied rond de anus afgegeven. [Lit.3][12][17] 31

52 H OOFDSTUK 2. NEURO-FYSIOLOGIE Plexus Lumbalis 2. n.iliohypogastricus 3. n.ilioinguinalis 4. n.genitofemoralis 5. n.cutaneus femoralis lateralis 6. n.femoralis 7 n.obturatorius Plexus Sacralis 8. n.glutaeus cranialis 9. n.glutaeus caudalis 10. n.cutaneus femoralis caudalis 11. n.pudendus 12. n.rectalis caudalis 13. n.ischiadicus Figuur 13. Perifere bezenuwing van de bekkenregio. 2.2 Het autonome zenuwstelsel Het autonome of vegetatieve zenuwstelsel verzorgt de inwendige organen en de omhulsels ervan. Vanwege de sterke betrokkenheid van het autonome zenuwstelsel bij nagenoeg alle lichaamsfuncties, zijn elementen van dit deel van het zenuwstelsel aanwezig in vrijwel alle perifere zenuwen, evenals in het ruggenmerg, de hersenstam en de grote hersenen. Er zijn afferente (viscerosensibele) en efferente (visceromotorische) vezels. De zenuwcellen van de sensibele vezels liggen in de spinale gangliën, de cellen vanwaar de efferente vezels uitgaan, vormen verspreid liggende opeenhopingen van zenuwcellen, de vegetatieve gangliën. Met betrekking tot het motorische gedeelte is een belangrijk onderscheid dat de viscerale efferente 32

53 H OOFDSTUK 2. NEURO-FYSIOLOGIE vezels die in het ruggenmerg en de hersenstam ontspringen, in tegenstelling tot de somatomotorische vezels, niet rechtstreeks hun doelorgaan innerveren. De vezels schakelen in de autonome viscerale ganglia over op neuronen die hun axonen zenden naar de doelorganen. Autonome viscerale ganglia liggen paravertebraal en prevertebraal in de truncus sympathicus of nabij en in de wand van de te innerveren organen. De voornaamste functie van het autonome zenuwstelsel is het constant houden van het interne milieu van het organisme en de regulering van de functies van organen. Deze regulering komt tot stand door samenwerking van de beide antagonistisch werkende delen van het autonome systeem van de orthosympathicus en de parasympaticus. Acties van het autonome zenuwstelsel worden veelal opgelegd, als aanpassing op veranderende omstandigheden voor het lichaam, door motoriek en het gedrag die vanuit het somatische zenuwstelsel wordt geïnitieerd. [Lit.4][17][59] Het sympatische zenuwstelsel De preganglionaire visceromotorische vezels die tot het sympathische gedeelte van het autonome zenuwstelsel behoren, ontspringen van de neuronen in de zijhoorn ( nucleus intermediolateralis) van het thoracale en hooglumbale ruggenmerg (cornu laterale Th3-L3). Deze vezels lopen mee met de somatomotorische axonen die via de voorwortel het ruggenmerg verlaten. Buiten de wervelkolom verlaten de vezels de spinale zenuw en bereiken via de ramus communicans albus (gemyeliniseerde vezels) de truncus sympathicus. De truncus sympathicus is een langgerekte structuur van met elkaar verbonden autonome ganglia, die zich naast de wervelkolom uitstrekt van hoog cervicaal tot het os sacrum. Vanuit de ganglia van de truncus sympathicus ontspringen postganglionaire vezels die via de ramus communicans griseus (ongemyeliniseerde vezels) de spinale zenuw bereiken. Deze postganglionaire vezels lopen vervolgens mee met de somatomotorische en somatosensibele vezels in de perifere zenuwen naar de huid en de spieren om daar de bloedvaten, zweetkliertjes en de mm.arrectores pilorum te innerveren. Postganglionaire vezels, die de inwendige organen innerveren, verlopen meestal via een autonome zenuwplexus naar hun doelorgaan. De preganglionaire vezels die de truncus sympaticus kunnen, of in een nabijgelegen ganglion synapteren, of via de truncus sympaticus opstijgen, of afdalen naar een hoger of lager gelegen ganglia. Bij iedere wervel vanaf de cervicothoracale overgang tot aan het os coccygis ligt een sympathisch ganglion. Ter hoogte van C7 en Th1 ligt het ganglion stellatum, deze is verbonden met het ganglion cervicale craniale via de ramus interganglionaris cervicalis. Het ganglion cervicale craniale ligt beiderzijds onder de alae van de atlas. Vanuit dit hooggelegen ganglion van de truncus sympathicus worden structuren in het hoofd- en halsgebied en deels ook het hart sympathisch geïnnerveerd. Het ganglion stellatum wordt via de truncus sympathicus door preganglionaire vezels vanuit het hoogthoracale gedeelte van de cornu laterale bereikt. 33

54 H OOFDSTUK 2. NEURO-FYSIOLOGIE In de buik bevindt zich ventraal en lateraal van de aorta een aantal prevertebrale ganglia van waaruit de buikorganen worden geïnnerveerd. Deze ganglia ontvangen hun preganglionaire vezels via de nn.splanchnici rechtstreeks uit het thoracale deel van het ruggenmerg. De direct onder het diafragma gelegen ganglia coeliaca innerveren de organen in de bovenbuik, zoals de lever, de milt, de maag en het proximale deel van de duodenum. Het ganglion mesentericum cranialis innerveert de dikke en dunne darm en het ganglion mesentericum caudalis de bekkenorganen. Sympathische vezels bestemd voor de achterbenen ontspringen uit de laagthoracale en de lumbale ganglia van de truncus sympaticus en bereiken hun doelgebieden via de plexus lumbosacralis. [Lit.59] FIGUUR 14. HET AUTONOME ZENUWSTELSEL De sympathische innervatie van de bekkenorganen. Vanuit de plexus mesentericus caudalis en zijn ganglion mesentericum caudales worden vegetatieve zenuwvezels afgegeven die als plexus ovaricus de a.ovarica omwinden. Deze vezels verzorgen de innervatie van de ovaria, tuba uterina en craniale deel van de cornua. Vanuit de plexus mesentericus caudalis ontstaan ook de plexus colicus sinister verder voor het colon descendens en de plexus rectalis cranialis voor het rectum. 34