19e Max Taks Vaatsymposium. Focus op de nier. Hypertensie-nierfunctie-dialyse-transplantatie. Vrijdag 17 maart 2006

Transcriptie

1 19e Max Taks Vaatsymposium Focus op de nier Hypertensie-nierfunctie-dialyse-transplantatie Vrijdag 17 maart 2006 Met bijzondere waardering voor de steun en bijdragen van: dr J.D. Banga prof. dr. J.D. Blankensteijn dr H. van Overhagen prof. dr J.A. Reekers Met speciale dank aan onze hoofdsponsor: Bard Nederland BV, Nieuwegein

2

3 Noot van de redactie: In dit symposiumboek zijn de bijdragen van de sprekers integraal overgenomen. Hierdoor kan het zijn dat er verschil in schrijfwijze bestaat. Voor meer informatie:

4

5 Inhoudsopgave Programma...7 Voorwoord...9 Diagnostiek nierarterie stenose - CTA / MRA / Angio...13 Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent...14 Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie...17 Chirurgische aanleg en correctie van dialyseshunts...20 De haemodynamiek van arterioveneuze fistels, aangelegd ten behoeve van hemodialyse behandelingen...22 Haemodialyseshunts: surveillance en stenosedetectie...29 Getunnelde dialyse catheters...33 Resultaten van niertransplantatie...36 Niertransplantatie; waarom en hoe?...40 Laparoscopische Donornefrectomie...42

6 - 6 -

7 Programma 8.30 uur Registratie 9.30 uur Opening Symposium 9.35 uur Renovasculair lijden 9.40 uur Renovasculaire hypertensie Nier insufficiëntie 9.55 uur Diagnostiek nierarterie stenose dr. J.J. Beutler, nefroloog, Den Bosch dr. M.W. de Haan, radioloog, Maastricht CTA / MRA / Angio uur Nierarterie / PTA / Stenting prof. dr. W. Mali, radioloog, Utrecht uur Operatieve reconstructie prof. dr. J.H. van Bockel, vaatchirurg, Leiden uur Koffiepauze uur Casus: Recidief stenose; wat nu? prof. dr. J.H. van Bockel, vaatchirurg, Leiden prof. dr. W. Mali, radioloog, Utrecht uur Dialyse uur Nierfunctie vervangende therapie dr. M. van Buren, internist/ nefroloog, Den Haag uur Chirurgische aanleg en correctie van dialyse shunts uur Hemodynamiek en flow van dialyse shunts uur Lunchpauze uur Surveillance, dialyse shunts Stenose, dialyse shunts MRA / Duplex dr. J.H.M. Tordoir, vaatchirurg, Maastricht dr. C.M.A. Bruijninckx, vaatchirurg, Den Haag dr. L.E.M. Duijm, radioloog, Eindhoven uur (Getunnelde) dialyse catheters dr. H. van Overhagen, radioloog, Den Haag uur Casus: Getromboseerde graft dr. J.H.M. Tordoir, vaatchirurg, Maastricht prof. dr. J.A. Reekers, radioloog, Amsterdam uur Theepauze uur Niertransplantatie uur Niertransplantatie; wat komt erbij kijken? uur Laparoscopische living donor nefrectomie uur Niertransplantatie; de ontvangeroperatie uur Waarom niertransplantatie? Alles heeft zijn voor en tegen uur Sluiting uur Een andere kijk uur Borrel dr. J.A. van der Vliet, vaat- en transplantatiechirurg, Nijmegen Drs. B.C. Knipscheer, uroloog, Nijmegen dr. J.A. van der Vliet, vaat- en transplantatiechirurg, Nijmegen Dr. A.J. Hoitsma, internist/ nefroloog, Nijmegen - 7 -

8 - 8 -

9 Voorwoord Welkom in Doetinchem, op dit 19e Max Taks Vaatsymposium, dat geheel in het teken staat van de nieren. De nieren vormen een essentiele schakel in de bloedsomloop. In dit Vaatsymposium is het focus op deze vitale organen gericht en komen een aantal belangrijke facetten van de nieren over het voetlicht. Dit symposium beoogt de deelnemer een State-of-the-Art te bieden wat betreft de vasculaire aspecten van de nieren. Aan de orde komen het ontstaan van hypertensie in relatie tot de nieren, het belang van een goede nierfunctie met betrekking tot het cardiovasculair risico, de vele aspecten van dialyse en het scheppen van vasculaire toegangen hiervoor, en de mogelijkheden en beperkingen van niertransplantatie. Stuk voor stuk problematiek waarvoor in multidisciplinair teamverband het beste aan de patient geboden moet worden. Bij elke hartslag stroomt 20% van het bloed naar de nieren. De samenstelling van het bloed, de water- en zouthuishouding, de bloeddruk, de aanmaak van rode bloedcellen, de stofwisseling van de botten, al deze zaken (en meer) zijn afhankelijk van een goede nierfunctie. Een verminderde nierfunctie wordt tegenwoordig gezien als een belangrijke risicofactor voor ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten. Het eerste teken van nierschade is het weglekken in de urine van eiwit. Dit begint met de kleinste eiwitten, albumine, en heet dan ook microalbuminurie. Bij voortschrijdend nierfunctieverlies neemt de eiwituitscheiding via de nieren toe. Behoud van de nierfunctie wordt een steeds belangrijker onderdeel van het totale cardiovasculaire risicodenken. Een goede regulatie van de bloeddruk, dat wil zeggen afdoende bloeddrukverlagende therapie, kan bijdragen aan de bescherming van de nierfunctie. De samenhang van hypertensie met de functie van de nieren blijft een belangrijk researchterrein. Uit de tijd dat er nog geen goede bloeddrukverlagende medicamenten bestonden, dateert het idee dat door opheffen van een nierarteriestenose de bloeddruk behandeld kan worden. De vaatchirurgische correctie van een nierarteriestenose was eens een belangrijke operatie. Vandaag weten we dat de zaken niet zo simpel liggen. Maar ondertussen zijn de mogelijkheden om een nierarteriestenose op te heffen dank zij de technische vooruitgang, bijvoorbeeld door percutane interventie, alleen maar beter geworden. Maar wordt de patient er ook echt beter van? Dank zij nierfunctievervangende therapie kunnen mensen met nierfalen in leven worden gehouden. Maar door de chronische nierinsufficientie veroudert het vaatstelsel heel snel, en ontstaan nieuwe vasculaire problemen. Om dialyse mogelijk te maken is een bruikbare vasculaire toegang van vitaal belang. De rol van de vaatchirurg is voor een dialyse-afdeling dan ook essentieel. In dit symposium komen veel vragen aan de orde. Wat zijn de mogelijkheden van nierfunctievervangende therapie? En wat de beperkingen? Welke rol speelt de vaatchirurg voor de dialysepatient? Wat brengt de toekomst? Een niertransplantatie lijkt een eenvoudige oplossing voor het falen van de nieren. Essentieel is natuurlijk de beschikbaarheid van geschikte donornieren. Waar komen die vandaan? Hoe kan worden omgesprongen met het tekort aan donornieren? Wat komt er bij een transplantatie kijken? Wat betekent het voor een patient om met een donornier te leven en dag in, dag uit immuunsuppressieve therapie te moeten slikken? - 9 -

10 Vandaag wordt door een veelzijdig palet aan sprekers aandacht geschonken aan bovenstaande vragen en problemen. De organisatoren zijn er van overtuigd dat de geboden informatie nuttig en motiverend werkt voor allen die betrokken zijn bij de zorg voor vaatpatienten. Namens de organisatoren wil ik alle deelnemers een plezierige en leerzame dag in Doetinchem toewensen. Dr. Jan Dirk Banga, internist

11 Renovasculaire hypertensie en nierinsufficientie Voorkomen Dr. J.J. Beutler Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch In Nederland zijn ruim patiënten afhankelijk van hemo- of peritoneaal dialyse of van een functionerend niertransplantaat. Het aantal patiënten dat afhankelijk is van nierfunctie vervangende behandeling is de laatste decennia alleen maar toegenomen. Het merendeel van deze mensen is ouder dan 50 jaar. Zowel in absolute als relatieve zin is het aantal ouderen met terminaal nierfalen toegenomen. Dit komt enerzijds door het vergrijzen van de bevolking en anderzijds door het feit dat minder mensen door de verbeterde zorg overlijden aan hart- en vaatziekten en oud genoeg worden om het eindstadium van hun nierfalen mee te maken. In 2002 waren de meest voorkomende redenen voor nierfunctievervangende behandeling: renovasculair nierlijden (21.5%), diabetes mellitus type 2 (12.4%) of onbekend (14.6%). Bij patiënten ouder dan 60 jaar zijn deze percentages nog hoger. Geschat wordt dat ongeveer een kwart tot de helft van de mensen met renovasculair nierlijden een atherosclerotische nierarteriestenose heeft en dat de rest nierinsufficiëntie heeft als gevolg van hypertensie. Aangenomen wordt dat bij een belangrijk deel van de patiënten waarbij de reden van hun nierlijden als onbekend werd opgegeven hun grondlijden hypertensie, atherosclerose of een nierarteriestenose is Natuurlijk beloop en complicaties Ongeacht de oorzaak, is nierinsufficiëntie in het merendeel van de gevallen een progressieve aandoening. Hoewel het met veel afwijkingen gepaard gaat, veroorzaakt het pas in een laat stadium klachten. Complicaties van een nierziekte zijn hypertensie, vochtretentie met oedeem als gevolg, elektrolytstoornissen (hoog kalium), metabole acidose, vitamine D-tekort en fosfaatstapeling met secundaire hyperparathyreoidie als gevolg, en renale anemie door erythropoetinetekort. Door de ophoping van afvalstoffen (o.a. ureum) kunnen huidafwijkingen en jeuk, ontsteking van het hartzakje, afwijkingen aan het maagdarmslijmvlies met misselijkheid en braken als gevolg, sufheid en polyneuropathie ontstaan. Behandeling Behandeling van de achteruitgang van de nierfunctie is uiteraard gericht op de oorzaak van de nieraandoening, voor zover deze voor handen is. Heel belangrijker zijn algemene maatregelen of de zogenaamde renoprotectieve maatregelen zoals stringente bloeddrukcontrole, liefst met ACE-remmers of Angiotensine-II-antagonisten en eiwitbeperking in het dieet. De hiervoor genoemde complicaties kunnen op specifieke wijze behandeld worden met speciale vitamine D-preparaten, fosfaatbinders, erythropoetine etc. Een atherosclerotische nierarteriestenose met een stabiel gestoorde nierfunctie wordt meestal alleen behandeld met een combinatie van plaatjesaggregatieremmer, statine, bloeddrukverlagende middelen en indien van toepassing het stoppen van roken. Is de nierfunctie achteruitgang progressief dan kan overwogen worden een stent te plaatsten. Gevolgen nierinsufficiëntie voor hart- en bloedvaten en overleving De laatste vijf jaar is in toenemende mate duidelijk geworden dat patiënten met chronische nierinsufficiëntie een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van hart- en vaatziekten. De meeste patiënten met nierinsufficiëntie gaan niet dood aan hun primaire nieraandoening maar aan hart- en vaatziekten. Het bleek zo te zijn dat zelfs een geringe nierinsufficiëntie of

12 Renovasculaire hypertensie en nierinsufficientie proteïnurie reeds gepaard gaat met versnelde atherosclerose. Dit proces is al aantoonbaar bij een serum kreatinine van 120 µmol/l. Verlies van klaring met 20 ml/min gaat gepaard met 60% toename aan sterfte door hart- en vaatziekten. Bij patiënten met geringe tot milde nierinsufficiëntie is de kans op overlijden zelfs 20 keer groter dan het risico om uiteindelijk dialyseafhankelijk te worden. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogd voorkomen van algemene (klassieke) risicofactoren zoals hypertensie, dislipidemie en hyperhomocystenemie en het daarenboven voorkomen van specifiek voor de nierziekte aanwezige risicofactoren zoals vochtoverschot, bloedarmoede, hoge sympaticusactiviteit, chronische laaggradige ontstekingsreactie mede resulterende in ondervoeding, en stoornissen in de calcium- en fosfaathuishouding. Een en ander kan leiden tot dilaterende (door vochtoverschot of anemie) of juist concentrische (door hypertensie of anemie) linker ventrikelhypertrofie met hartfalen tot gevolg, tot een verhoogde kans op fatale hartritmestoornissen door hiervoor genoemde hartafwijkingen in combinatie met elektrolytstoornissen en verhoogde sympaticusactiviteit, tot versterking van de klassieke atherosclerose (van de intima van de slagader) door de hypertensie en ontstekingsreactie, of tot de door nierinsufficiëntie veroorzaakte typische en letterlijke aderverkalkingen in de media van de slagader en van de aortaklep. Agressieve multifactoriele behandeling van de klassieke en de typisch voor nierinsufficiëntie aanwezige risicofactoren is aangewezen. Deze behandeling is erg intensief en wordt momenteel met behulp van gespecialiseerde verpleging en met financieel ondersteuning van o.a. de Nierstichting in meerdere nefrologische centra geïmplementeerd. Literatuur : MASTREPLAN Gansevoort RT et al. Trends in the incidence of treated end-stage renal failure in The Netherlands: Hope for the future? Kidney Int 2004:66 suppl 92:S7-S10 Ampting JMA et al Nephrol Dial Tranplant 2003;18: Beutler JJ et al. Long-term effects of arterial stenting on kidney function for patients with ostial atherosclerotic renal artery stenosis and renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2001;12: Rabelink TJ. Cardiovascular risk in patients with renal disease: teating the risk or treating the risk factor? Nephrol Dial Tranplant 2004;19:

13 Diagnostiek nierarterie stenose - CTA / MRA / Angio Dr. M.W. de Haan Radioloog, Maastricht Hypertensie of hoge bloeddruk is een relatief veel voorkomend gezondheidsprobleem in de Westerse wereld. Afhankelijk van de raciale samenstelling van de bestudeerde patiënten groep en de gehanteerde definities voor deze aandoening kan de prevalentie van hypertensie in een groep van volwassen personen oplopen tot 15%. Hypertensie is een progressieve ziekte en heeft, als de ziekte niet wordt behandeld, zelfs in milde vorm ernstige complicaties tot gevolg: hartaanval, beroerte (een herseninfarct of bloeding) of hartfalen. In 90%-95% van de gevallen blijft oorzaak van hypertensie onbekend waardoor de mogelijkheid van gerichte preventie en/of behandeling wordt beperkt. Nierarterie stenosen zijn, hoewel schaars, de meest voorkomende vorm van secundaire hypertensie met een geschatte prevalentie van 3-5% in een algemene populatie van hypertensieve personen. Het aantonen van nierarterie stenosen bij patiënten met hypertensie en/of progressief nierfunctie verlies is een belangrijke klinische uitdaging, omdat percutane dan wel chirurgische correctie van de stenosen in een belangrijk aantal van hen kan leiden tot een betere bloeddruk controle en/of behoud van nierfunctie. Tot op heden wordt conventionele röntgen angiografie (DSA) nog steeds beschouwd als de meest betrouwbare methode om de aanwezigheid en de ernst van nierarterie stenosen te bepalen. De hoge kosten, het invasieve karakter en de noodzakelijke toepassing van straling en nefrotoxisch contrast, maken deze procedure evenwel minder geschikt als screeningstest. Gedurende de afgelopen decennia zijn er dan ook de nodige inspanningen gepleegd om een dergelijke test te ontwikkelen, waarbij de meest uiteenlopende diagnostische modaliteiten gesuggereerd worden. Vanwege de beperkte betrouwbaarheid is een aantal van deze testen (bijv. intraveneuze pyelografie en intraveneuze DSA) inmiddels weer afgevallen. Met Duplex echografie en captopril renografie zijn in de internationale literatuur zeer sterk wisselende resultaten beschreven, hetgeen er in Nederland toe heeft geleid dat deze testen voor nierarterie diagnostiek nog maar in beperkte mate worden gebruikt. Met de introductie van contrastversterkte MR angiografie en multi-slice CT angiografie lijken zich twee betrouwbare alternatieven voor intra-arteriële DSA te hebben aangediend. Hoewel ook van deze technieken tot op heden wisselende (doch overwegend positieve) resultaten zijn gepresenteerd, worden deze technieken reeds uitgebreid in de dagelijkse praktijk toegepast. Bovendien zijn er (voorzichtige) aanwijzingen dat het met deze technieken (m.n. MRI) mogelijk zal worden om niet alleen de nierarterie stenosen aan te tonen maar ook de functionele invloed ervan vast te stellen. Dankzij deze functionele informatie zal het vervolgens mogelijk worden om te voorspellen welke stenose voor (percutane dan wel chirurgische) behandeling in aanmerking komt

14 Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent Prof. dr. W. Mali Radioloog, Utrecht Patiënten met een nierarteriestenose kunnen dat merken doordat ze een hoge bloeddruk hebben of doordat hun nierfunctie afneemt. Veel mensen evenwel hebben een nierarteriestenose zonder dat zij daar problemen van hebben. Belangrijk is het dus dat de juiste patiënten groep wordt uitgezocht voor behandeling. Deze behandeling kan zijn medicamenteus, m.b.v. een endovasculaire techniek zoals percutane transluminale angioplastiek en of stent plaatsing of chirurgisch. Waarschijnlijk verschilt de indicatie tot behandeling en de soort behandeling bij mensen met hypertensie en bij mensen met nierfunctieverlies. De enige manier om erachter te komen welke techniek de beste is, is door het uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde studies. Na een korte bespreking van de techniek van PTA en of Stent voor de behandeling van nierarteriestenose zal ik een overzicht geven van de 6 gerandomiseerde studies die tot nu toe zijn uitgevoerd en van de 3 die nog lopen. Techniek PTA/Stent. Voordat we de patiënt geselecteerd hebben voor behandeling wordt er veelal een CT angiogram of een MR angiogram gemaakt. Dit onderzoek laat de uitgebreidheid van de atherosclerotische afwijkingen zien en verschaft tevens informatie over de hoek waaronder in het axiale vlak de nierarterie afkomt zodat de juiste angulatie voor de beeldversterker gekozen kan worden. Bij sterk geelongeerde vaten met ernstige atherosclerose wordt vaak gekozen voor het wat zwaardere 8 FR systeem. M.b.v. een 6FR cobra of sidewinder wordt de nierarterie aangehaakt. Met een angled terumo draad wordt deze catheter er verder ingeschoven en vervolgens wordt de voerdraad gewisseld voor een inch platina draad. Over deze draad wordt vervolgens de 8 FR guiding catheter opgeschoven met daarin een 5 FR ballon/stent combinatie. Deze 8 FR catheter wordt tot door de nierarterie stenose geschoven en vervolgens wordt de guiding terug getrokken tot vlak voor het ostium en worden contrast injecties via de guiding gebruikt om de ballon /stent combinatie goed op zijn plaats te krijgen. Een korte balloon expandible stent wordt gebruikt van mm lengte. Tijdens de procedure wordt altijd 5000 i.e. heparine gebruikt. Zijn de vaten niet ernstig geelongeerd en atherosclerotisch, dan kan gekozen worden voor het dunnere en zachtere 6 FR monorail systeem. De 6 FR guiding catheter wordt opgeschoven tot in de nierarterie. M.b.v. een voerdraad wordt de stenose gepasseerd waarna het monorail balloon/stent systeem in de stenose gelegd wordt en m.b.v. controle contrastinjecties via de guiding catheter de stent geplaatst wordt. Bij nierarteriestenose t.g.v. fibromusculaire dysplasie bestaan verschillende types. De belangrijkste zijn media fibroplasia (60-70%), de klassieke kralensnoer en de media hyperplasia (5-15%) met een lange gladde tubulaire vernauwing. Het eerste type is uitstekend te behandelen met alleen een PTA. Een stent is hier niet nodig. Het 2e type is vaak endovasuclair niet goed behandelbaar en vooralsnog lijkt chirurgische correctie hier de enige optie. Bij een atherosclerotische ostiale laesie lijkt de combinatie PTA met stent het beste en het meest kosteneffectief

15 Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent Zoals hiervoor reeds uiteengezet zijn er 2 klinische problemen, de renovasculaire hypertensie en de nierfunctieachteruitgang. Beide problemen kunnen op 4 verschillende wijzen worden aangepakt. 1. niets doen 2. medicamenteus 3. endovasculair zonder of met stent 4. chirurgisch In de afgelopen 13 jaar zijn er, om te onderzoeken wat de beste behandeling is voor renovasculaire hypertensie, een 6-tal gerandomiseerde studies gedaan. 1. Chirurgie versus PTA (1). Er werden 58 patiënten gerandomiseerd, 29 voor PTA en 29 voor chirurgie. 2 jaar follow up. Primaire patency PTRA/chirurgie was 83 versus 97%. Secundaire patency 90 versus 97%. Na 2 jaar waren de resultaten in beide groepen gelijk. Conclusie PTRA is de eerste keuze in therapie. 2. Medicatie versus chirurgie (2). Er werden 52 patienten gerandomiseerd, 27 voor medicatie en 25 voor chirurgie. Follow up 6 jaar. Eindpunten zijn: slecht te controleren bloeddruk, verdubbelen van de creatine, of dood. Er was geen verschil tussen beide groepen in de follow up. Met andere woorden, medicatie verdient de voorkeur. 3. Medicatie versus PTRA. Hier zijn een 3-tal studies gedaan door Plouin, Webster en van Jaarsveld3,4,5. Deze 3 studies werden samengevat in een 2-tal metaanalyses7,8. Deze analyses waren gebaseerd op de intertion to treat data van de trials. De 3 maanden follow up data van de DRASTIC en de 6 maanden follow up van de andere 2 studies werden gebruikt. Er was een significant grotere afname van de systolische en diastolische bloeddruk in de angioplastiek groep. Ook bij 12 maanden nog significant verschil. Nierfunctie veranderde in beide groepen niet significant. 4. PTRA versus PTRA met stent6. Er werden 85 patienten ingesloten, 42 kregen PTRA, 43 PTRA + stent. Angiografische follow up bij 6 maanden. Technische succes en secundaire patency in de PTRA/PTRA-stent: 57 versus 88% en 51 versus 80%, terwijl de complicaties respectievelijk 19 and 24% waren. Dus de patency van het vat is na stent plaatsing veel beter. De bloeddruk en functie verschilden evenwel niet tussen de beide groepen. Samenvattend lijkt er bij behandeling van nierarteriestenose i.v.m. hypertensie er klinisch een bescheiden effect te zijn op de bloeddruk. Effect op functie is nog niet duidelijk. Technisch zijn de verschillende methoden ongeveer gelijkwaardig. Stent lijdt tot betere patency van het bloedvat. De laatste vraag die nog beantwoord moet worden is: bij patienten met een achteruitgang van de nierfunctie, is het dan zinvol naast medicamenteuze therapie ook een stentplaatsing te overwegen. Om deze vraag te beantwoorden lopen er een 3-tal studies wereldwijd die ieder deze vraag willen beantwoorden, allen op een iets andere wijze. 1. Astral studie: Engelse studie waarbij patienten met nierarteriestenose alleen geincludeerd worden als men onzeker is of men iets moet doen. Er worden 1000 patienten geincludeerd en inclusie is compleet vroeg in Coral Studie: Amerikaanse studie. Er worden 1080 patienten gerandomiseerd voor optimale medische therapie alleen of deze therapie met stent. Er zijn een aantal cardiovasculaire klinische eindpunten. Studie gestart in 2004, compleet in Star studie: Nederlandse studie. Patienten met een slechte nierfunctie worden gerandomiseerd voor medicamenteuze behandeling (aspirine, statine, antihypertensiva) of medicamenteuze behandeling plus stent. Gestart in In december 2005 waren alle 140 patienten geincludeerd. Nog 2 jaar follow up

16 Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent Samenvattend zal het in de komende paar jaar eerst duidelijk worden of bij patienten met functie verlies stent plaatsing meerwaarde heeft boven medicamenteuze therapie. Tot slot zal het over 5 jaar duidelijk worden of PTRA/stent nog zin heeft bij behandeling van renovasculaire hypertensie. Dit zal dan worden aangetoond met harde klinische eindpunten en niet met protieindpunten zoals hypertensie en een verhoogd creatine gehalte zoals die in de trials tot nu toe zijn gebruikt. Literatuur 1 Weibull et al, J. Vasc. Surg 1993; 18: Uzzo et al, Transplant Proc. 2002; 34: Plouin et al, Hypertension 1998; 31: Webster et al, J. Hum. Hypertension 1998; 12: Van Jaarsveld et al, N. Engl. J. Med. 2000;342: Van de Ven et al, Lancet 1999; 353: Nordmann et al, Am J Med; 114: Iles et al, Nephrol Dial Transplant 2003;18:

17 Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie Inleiding Prof. dr. J.H. van Bockel Vaatchirurg, Leiden Een stenose van een nierarterie is vaak zonder symptomen maar kan ook hoge bloeddruk, een nierfunctiestoornis of beide veroorzaken. Stenosen en afsluitingen van de nierarterie kunnen veroorzaakt worden door fibrodysplasie of door atherosclerose. Fibrodysplasie is een zeldzame afwijking waarbij de vaatwand plaatselijk verdikt is, soms met kleine aneurysmata of een dissectie. De afwijkingen komt het meest voor bij relatief jonge vrouwen. De oorzaak van fibrodysplasie is niet bekend maar er wordt wel een verband gelegd met o.a. roken en homonen. Atherosclerose als oorzaak van vernauwing komt veel vaker. Stenosen of afsluitingen t.g.v. atherosclerose komen het meest voor bij mannen op een leeftijd waarop zich ook andere atherosclerotische aandoeningen voordoen. Stenose van de nierarteriën worden nogal eens bij toeval gevonden bij onderzoek (angiografie, computer tomografie of MRA), die gemaakt worden voor de evaluatie van perifere vaatafwijkingen. Hypertensie t.g.v. een nierarteriestenose is betrekkelijk zeldzaam. Men heeft berekent dat waarschijnlijk slechts 1-2% van de hypertensie veroorzaakt wordt door een nierarteriestenose. Indien hoge bloeddruk veroorzaakt wordt door een nierarteriestenose dan is deze hypertensie vaak ernstig en moeilijk met medicamenten te behandelen. Indien de bloeddruk niet binnen normale proporties wordt gereguleerd kan er blijvende schade ontstaan aan zowel het cardiovasculaire systeem (hartinfarct, beroerte) als aan de nieren zelf. Een nierfunctiestoornis ten gevolge van een nierarteriestenose ontstaat echter pas in een laat stadium. De nieren hebben namelijk een ruime reserve capaciteit en een stoornis in de functie ontstaat vaak pas als er stenosen in beide nierarteriën aanwezig zijn of als de patiënt slecht één nier (met een stenose) heeft. Onderzoek van Nierarteriestenosen Angiografie (CTA, MRA) is het onderzoek dat ons met zekerheid iets kan vertellen over de aan- of afwezigheid van een nierarteriestenose. De angiografie geeft echter slechts anatomische informatie, functionele informatie ontbreekt vooralsnog. Zoals bij elke stenose in een arterie is het ook voor een nierarteriestenose van belang om te onderzoeken of de gevonden stenose ook werkelijk haemodynamisch van belang is. In het recente verleden werd daarvoor b.v. de renine activiteit in bloed van de vena renalis bepaald. Renine is een hormoon dat in de nier wordt geproduceerd indien de bloeddruk in de nier, b.v. ten gevolge van een stenose, te laag is. Deze test is omslachtig en kan niet altijd even betrouwbaar kon worden uitgevoerd. Tegenwoordig zijn er een aantal onderzoeken beschikbaar gekomen die veelbelovende informatie geven over het al dan niet functionele belang van een stenose in een nierarterie. Voorbeelden daarvan zijn: de echo-doppler onderzoek, de captoprilscan en de MRA van de arteria renalis. Hoewel echo-doppler onderzoek van de nierarteriën theoretisch het beste onderzoek zou zijn om een nierarteriestenose (en het functionele belang) aan te tonen zijn er een aantal problemen van anatomische en technische aard. Duplex onderzoek van de nierarteriën is vaak lastig doordat (1) de nierarteriën diep in het lichaam gelegen zijn (overliggende darmen met gas, ademhaling) (2) de relatie met andere vaten geen vaste is (3) er nogal wat variaties in de anatomie van de nierarteriën zijn. Vooral de anatomische variaties kunnen het onderzoek onbetrouwbaar maken: bij 1 van de 3 patiënten zijn er multipele nierarteriën (unilateraal in 27% en bilateraal in 5%), terwijl de hoofdstam zich in 17% van de gevallen zich snel na aftakking uit de aorta splitst. Minder dan de helft van de patiënten heeft uiteindelijk een normale anatomie met 1 arterie en 1 vena renalis. Tenslotte ontspringt de

18 Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie arteria renalis vaak dorsolateraal (maar soms ook anterolateraal) uit de aorta. Dit alles maakt dat bij zo'n 10-20% de nierarteriën niet goed met de duplex zijn af te beelden. Het onderzoek (en de diagnose nierarteriestenose) is geheel gebaseerd op veranderingen in de stroomsnelheid, het type stenose (b.v. plaque) is als regel niet af te beelden met het echografische beeld. Als criterium voor een haemodynamisch belangrijke stenose houden veel onderzoekers een verhouding tussen de PSV van de nierarterie en de aorta van > 3.5 aan (Renal Aortic Ratio (RAR)). Tenslotte kan een meting van de intrarenale stroomsnelheid een indicatie verschaffen over de resultaten van een interventie. De Behandeling Nierarteriestenosen die geen symptomen geven worden zelden behandeld. Nierarteriestenosen die hoge bloeddruk en/of een nierfunctiestoornis veroorzaken kunnen behandeld worden door middel van medicamenten, een angioplastiek of een vaatreconstructie. Met medicamenten kan de hoge bloeddruk vaak effectief worden verlaagd. Echter, aan de stenose zelf wordt niets gedaan zodat de patiënt de medicamenten moet blijven gebruiken en er een reële kans bestaat dat de nierarteriestenose (en daarmee de kans op een nierfunctiestoornis) gedurende deze behandeling toeneemt totdat een occlusie ontstaat. Daarentegen kan met een angioplastiek of een vaatreconstructie de stenose voorgoed worden opgeheven. Daarmee kan de patiënt van deze "renovasculaire hypertensie" genezen. De medicamenten kunnen dan gestaakt of verminderd worden en ook de kans op een nierfunctiestoornis in de toekomst is kleiner geworden. Daarom heeft in het algemeen een angioplastiek of een vaatreconstructie sterk de voorkeur boven de behandeling met medicamenten. De verschillende vaatchirurgische technieken. Bij een reconstructie van de nierarterie zijn er twee technische problemen. Allereerst is het vaak lastig om een goed overzicht te verkrijgen van het operatie terrein met de nierarteriën. In de tweede plaats kan de bloedvoorziening naar de nier slechts een beperkte tijd worden afgeklemd. Al na 30 tot 45 minuten ischaemie ontstaat er onherstelbare schade aan de nier met als gevolg een nierfunctiestoornis. In het algemeen kunnen nierarteriestenosen effectief gerepareerd worden met een bypass (eventueel aortorenaal maar ook een splenorenale of hepatorenale bypass zijn goede alternatieven) of de endarterectomie. In principe kunnen relatief eenvoudige nierarteriestenose behandeld worden met de traditionele reconstructie methode "in situ", terwijl ingewikkelder stenosen volgens de "extracorporele" techniek kunnen worden behandeld. Bij de "in situ" techniek blijft de nier onberoerd op zijn plaats en wordt de nierarterie en/of de aorta tijdelijk afgeklemd. De reparatie van een stenose die i.h.a. beperkt is tot de hoofdstam, kan dan gemakkelijk binnen 30 minuten voltooid worden. De nier zal dan niet te lijden hebben van deze korte onderbreking van de bloedvoorziening. De "extracorporele" techniek kan gebruikt worden voor ingewikkelder problematiek met stenosen of aneurysmata in de vertakkingen van de nierarterie. Het is dan meestal niet mogelijk om de ingewikkelde reconstructie van de takken binnen minuten uit te voeren. Om voor een dergelijke reconstructie meer tijd (en ook een beter overzichtelijk operatieterrein) te hebben wordt de nier tijdelijk uit het lichaam verwijderd (="extracorporeel") en doorspoelt met een gekoelde preservatievloeistof net zoals bij een niertransplantatie. Daarmee wordt de stofwisseling van de nier sterk verlaagd waardoor de nier ineens urenlang zonder bloed kan worden bewaard zonder dat er schade ontstaat. Er is dan ruimschoots tijd voor de reconstructie. Vervolgens wordt de nier na een geslaagde "extracorporele" reconstructie weer in de patiënt teruggeplaatst net zoals bij een niertransplantatie. In aansluiting aan de operatie kan de doorgankelijkheid van de reconstructie nog gedurende de operatie gecontroleerd worden d.m.v. echo-doppler. Een eventueel op deze manier

19 Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie opgespoorde stenose kan dan alsnog worden gecorrigeerd vóórdat de operatie beëindigd wordt. Complicaties van de nierarterie reconstructie. Naast algemene complicaties die bij elke (vaat)operatie kunnen optreden zijn de complicaties die speciaal bij een reconstructie van een nierarterie kunnen ontstaan: een afsluiting van de nierarterie, of een tijdelijke uitval van de nierfunctie ten gevolge van een beschadiging van het nierweefsel door een te langdurig afklemmen van de nierarterie gedurende de operatie. Tenslotte kunnen er nog complicaties op termijn ontstaan; b.v. een stenose, dilatatie of een enkele keer een "vals aneurysma" indien een kunststofvaatprothese voor de reconstructie werd gebruikt. In het algemeen kunnen deze complicaties die gedurende de follow-up optreden goed en tijdig worden opgespoord. De resultaten van operatie. De resultaten van de operatie worden bepaald door de zorgvuldigheid waarmee patiënten worden geselecteerd voor de operatie en door de nauwkeurigheid waarmee de operatie wordt uitgevoerd. De resultaten worden onderverdeeld in de "functionele" (verdwijnen van hypertensie en/of herstel van nierfunctie) en de "anatomische" (technisch geslaagde reconstructie) resultaten. Na een technisch geslaagde nierarterie reconstructie zal bij ongeveer 80% (tot bijna 100% van de kinderen) van de patiënten de bloeddruk óf genormaliseerd óf verbeterd zijn. Belangrijk is dat er sterke aanwijzingen zijn dat bij deze patiënten de kans op cardiovasculaire complicaties afneemt en de levensverwachting toeneemt. De "anatomische" resultaten zijn i.h.a. ook goed (95% doorgankelijkheid) en vooral ook duurzaam te noemen. Literatuur 1 D. P. Slovut and J. W. Olin. Fibromuscular dysplasia. N.Engl.J Med. 350 (18): , L. Chiche, E. Kieffer, J. Sabatier, A. Colau, F. Koskas, and A. Bahnini. Renal autotransplantation for vascular disease: Late outcome according to etiology. J.Vasc.Surg. 37 (2): , C. J. Van Rooden, J. M. Van Baalen, and J. H. Van Bockel. Spontaneous dissection of renal artery: long-term results of extracorporeal reconstruction and autotransplantation1. J Vasc Surg 38 (1): , Gareth Beevers, Gregory Y. H. Lip, and Eoin O'Brien. ABC of hypertension: The pathophysiology of hypertension. Bmj 322 (7291): , P. K. Henke, J. D. Cardneau, T. H. Welling, III, G. R. Upchurch, Jr., T. W. Wakefield, L. A. Jacobs, S. B. Proctor, L. J. Greenfield, and J. C. Stanley. Renal artery aneurysms: a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann.Surg. 234 (4): , P. S. Paty, R. C. Darling, III, D. Lee, B. B. Chang, S. P. Roddy, P. B. Kreienberg, W. E. Lloyd, and D. M. Shah. Is prosthetic renal artery reconstruction a durable procedure? An analysis of 489 bypass grafts. J.Vasc.Surg. 34 (1): , Radermacher, A. Chavan, J. Bleck, A. Vitzthum, B. Stoess, M. J. Gebel, M. Galanski, K. M. Koch, and H. Haller. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N.Engl.J.Med. 344 (6): , C. Eisenhauer. Atherosclerotic renovascular disease: diagnosis and treatment. Curr.Opin.Nephrol.Hypertens. 9 (6): , K. McLaughlin, A. G. Jardine, and J. G. Moss. ABC of arterial and venous disease. Renal artery stenosis. Bmj 320 (7242): , C. J. van Rooden, J. H. van Bockel, G. G. De Backer, J. Hermans, and P. C. Chang. Long-term outcome of surgical revascularization in ischemic nephropathy: normalization of average decline in renal function. J.Vasc.Surg. 29 (6): ,

20 Chirurgische aanleg en correctie van dialyseshunts Dr. J.H.M. Tordoir Vaatchirurg, Maastricht Wereldwijd worden 1,5 miljoen patiënten met nierfalen behandeld door middel van hemodialyse. In Nederland zijn dat ongeveer 4000 patiënten. Voor de aansluiting op de kunstnier is een vaattoegang noodzakelijk, gewoonlijk door middel van een arterioveneuze fistel (AVF). Deze vaattoegang is als het ware de levenslijn voor de patiënt. Een vaattoegang moet voldoen aan een aantal voorwaarden om goed te kunnen functioneren. Deze zijn: Makkelijke cannulatie; Adequate bloedstroom leveren voor dialyse (>500cc/min); Snelle sluiting van punctie gaten en goede genezing; Geen infectie geven; Lage complicatie ratio hebben; Geen bijwerkingen hebben; Goede long-term patency. Chirurgische aanleg Onderarms fistels. Een autogene arterioveneuze fistel (AVF = verbinding tussen eigen arteriën en venen) voldoet het beste aan bovengenoemde eisen. De eerste vaattoegang bij een nieuwe patiënt wordt distaal in de arm thv de pols aangelegd tussen de arteria radialis en vena cephalica (radio-cephalica = Brescia/Cimino AVF). Door middel van een kleine (poliklinische) operatie wordt een zijdelingse of eindstandige verbinding gemaakt tussen de bloedvaten. Door de lage veneuze druk/ weerstand zal de bloedstroom door de AV verbinding fors toenemen. Door toename van de flow en wandschuifkrachten op de venewand zal een vaatadaptatie/remodelling optreden met uiteindelijk dilatatie van de vene, waardoor deze geschikt wordt voor cannulatie en aansluiting op de kunstnier. Deze zogenaamde rijping of maturatie is verschillend per patiënt en duurt gemiddeld 6 weken. Elleboogs fistels. Indien de pols bloedvaten ongeschikt zijn of de radio-cephalica AVF faalt, wordt iets hogerop in de onderarm of ter hoogte van de elleboog een AVF aangebracht. Hier zijn verschillende chirurgische mogelijkheden: brachio-cubiti (=Gracz fistel) en proximale radio-cephalica AVF. De Gracz fistel wordt gecreëerd door de perforerende tak van de v. cubiti media te anastomoseren met de a.brachialis. Het bloed zal nu zowel naar de v.cephalica als basilica gaan stromen. De proximale radio-cephalica fistel wordt tussen de eerste 10 cm van de a.radialis en de v.cephalica aangelegd. Deze techniek kan bij slechte polsvaten of na falen van een polsfistel worden toegepast. Bovenarms fistels. In de bovenarm kan een brachio-cephalica of basilica AVF worden gecreëerd. De afstand tussen de a. brachialis en v. cephalica is te groot voor een directe anastomosering. Daarom moet de vene over een grote afstand losgemaakt worden en verplaatst (=transpositie) naar de mediale zijde van de arm. Daarentegen ligt de vena basilica gewoonlijk te diep en mediaal om goed aangeprikt te kunnen worden en moet dus oppervlakkig en juist naar lateraal getransponeerd worden. Graft fistels. Indien de eigen bloedvaten te slecht zijn voor de aanleg van een autogene AVF (door arteriosclerose; te dunne vaten of beschadigde venen na vene puncties) of omdat alle vaten verbruikt zijn door eerdere AVFs, kan een graft geimplanteerd worden tussen een geschikte arterie en vene. De grafts zijn van biologische of kunststof materiaal. De bekendste zijn de Procol en Synergraft (van de koe v.mesenterica en ureter) en