Themanummer Hand/Pols. vakblad voor de fysiotherapeut Fysiopraxis. Overzicht. Behandeling Duimbasisartrose. Diagnostiek Ulnaire polsklachten

Transcriptie

1 vakblad voor de fysiotherapeut Fysiopraxis JAARGANG 24 NUMMER 5 juni 2015 Behandeling Duimbasisartrose Overzicht Perifere zenuwletsels hand/arm Diagnostiek Ulnaire polsklachten Themanummer Hand/Pols

2 Dit is úw dag Vrijdag 6 november 2015 Meer weten? Bekijk úw uitnodiging in de bijlage of ga naar

3 3 INHOUD REDACTIONEEL Belangrijkste gereedschap 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 9 Kort nieuws 10 Dossier hand/pols (duimbasisartrose) 13 Opvattingen 14 Dossier hand/pols (opleidingen) 17 Promotie 18 Dossier hand/pols (perifere zenuwletsels) 24 KNGF-service 26 Dossier hand/pols (ulnaire polsklachten) 28 Promotie 30 Dossier hand/pols (certificering) 32 Wetenschap klinimetrie 34 Wetenschap promotieonderzoek 37 Wetenschap summary 39 Specialistenkatern Meer info vindt u op 18 Michelangelo liet op zijn fresco Hand of God uit 1511 op het gewelf van de Sixtijnse Kapel in Vaticaanstad zien, dat zelfs God zijn handen nodig had bij de schepping van Adam. De hand is misschien wel het belangrijkste gereedschap dat we hebben. Mijn nichtje van negen vroeg laatst: Wat heb je liever: geen handen of geen voeten? Ik vroeg haar: Hoe kan je daar nou een keuze in maken? Zij vond het makkelijk: Zonder voeten kan je in een rolstoel alles nog zelf, zonder handen moet altijd iemand je helpen. In de maand waarin ook het tweedaagse jubileumcongres ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) heeft plaatsgevonden, presenteren wij u dit themanummer van FysioPraxis over de hand. Klachten van het bewegingsapparaat, ook die van de hand, zijn corebusiness van de fysiotherapeut. Juist in een tijd van specialisatie realiseer ik me, dat we dagelijks met een enorme diversiteit aan klachten worden geconfronteerd en wens ik dat de alchemist in ons wakker blijft. Herkennen wij bijvoorbeeld klinisch relevante biomechanische gevolgen van perifere zenuwlaesies en compressies van de arm en hand? En wat kan de fysiotherapeut ermee? Schreuders en Brandsma schreven een schitterend overzichtsartikel. Dagelijks behandelen wij patiënten met artrose. Duimbasisartrose is mogelijk de meest voorkomende vorm van artrose. Niets aan te doen, is de mening van veel fysiotherapeuten. Laat u verrassen, want Van Kooij e.a. beschrijven de principes van de handtherapie aan de hand van deze aandoening. Bonhof-Jansen en Kroon lichten u in over de eerste diagnostiek bij ulnaire polsklachten. En we geven u een overzicht van de opleidingen handtherapie in Nederland en de offi ciële Nederlandse vertaling van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire. In deze editie dus te veel moois om allemaal aan te wijzen. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier. Daan Wessing Gastredacteur Fysiopraxis Eindredacteur NTHT REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. REDACTIEADRES KNGF Postbus AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl EINDREDACTIE Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: REDACTIE Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder ADVERTENTIES Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: I: ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN Een particulier abonnement kost per jaar 106 en buitenlandse abonnees betalen 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd. ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: E: ledenadministratie@kngf.nl VERANTWOORDELIJKHEID De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws. AUTEURSRECHT 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. BLADCONCEPT Onnink Grafi sche Communicatie BV VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions DRUKWERK Senefelder Misset B.V. FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

4 Praktijk kopen/verkopen? Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten Evidence Based Practice MSc/Drs START 14 E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 Startjepraktijk is onderdeel van: Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen Bridging healthcare and science een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze De Flexchair RBT is nu ook te huur! Interesse? Vraag naar onze voorwaarden. T E info@veldon.nl Werkt u al met het Veldon concept?!

5 5 AGENDA EN MEER Juni juni Gezondheid in de wijk, RGF Zuidwest Nederland 23 juni Workshop De Startende Fysiotherapeut, Leiden 24 juni Lezing Voorstekruisbandrevalidatie: de praktijk, Alkmaar 30 juni Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen en chronisch zieken, Amersfoort Gezondheid in de Wijk, RGF Midden Nederland Juli juli 2015 Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort 2 juli 2015 Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Vught Augustus t/m 28 augustus 5e Europese Conferentie interprofessionele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen September september Symposium Luchtige kost?! Opgroeien met chronische beademing, Arnhem Oktober t/m 8 oktober Vak-event Veilig Werkt Beter, thema: Geld verdienen met veilig en gezond werken, Den Bosch November november Dag van de Fysiotherapeut, DeFabrique Utrecht December december Tweede nationale schoudercongres: Joint Together Klinisch redeneren, consensus of contrast, s-hertogenbosch OP DE COVER Ernst Evenhuis Wie bent u? Ik ben ergotherapeut en handtherapeut en werk al dertien jaar in het VUmc in Amsterdam. Hier behandel ik mensen met handletsel en met neurologische aandoeningen. Waar is de foto gemaakt? In onze handtherapieruimte op de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het VUmc. Daar werk ik samen met drie andere handtherapeuten. Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - agenda & MijnFysioNet - kalender Ik lees in FysioPraxis vooral Ik lees het blad zelden of nooit. Ik ben ergotherapeut en ontvang het niet. Het ligt hier wel op de afdeling, heel soms kijk ik erin. Rectifi catie In het artikel Logistische regressieanalyse van Maaike Pelsma en Catharina Groothuis-Oudshoorn (FysioPraxis 3, pag ) is een fout geslopen. In de 3e kolom op pag. 36 bovenaan luidt de correcte regressievergelijking als volgt: In(odds) = α + ß geslacht, waarbij α de intercept is. 36 WetenschaP - onderzoeksmethodologie Ik ben trots op het feit dat we hier goed samenwerken om de beste zorg voor patiënten te leveren, zowel intra- als interdisciplinair. Bij complexe zaken kan ik altijd een collega raadplegen. Als er meer nodig is dan alleen handtherapie, kunnen we gemakkelijk doorverwijzen, bijvoorbeeld naar maatschappelijk werker, revalidatiearts of naar de pijnpoli. Logistische regressieanalyse Tekst: drs. Maaike Pelsma en dr. Catharina Groothuis-Oudshoorn In september 2014 is in PTJ het artikel Response to pediatric physical therapy in infants with positional preference and skull deformation gepubliceerd van Renske van Wijk, Maaike Pelsma, Catharina Groothuis-Oudshoorn, Maarten IJzerman, Leo van Vlimmeren en Magda Boere- Boonekamp. Een samenvatting van dit artikel staat op pag. 38 (Wetenschap - summary). De auteurs gebruikten logistische regressieanalyse. In deze bijdrage wordt deze analysetechniek toegelicht. In wetenschappelijk onderzoek wordt er regelmatig gekeken naar wat voor invloed bepaalde variabelen, factoren of determinanten gezamenlijk hebben op een uitkomst. In het geval van prognostische studies betekent dit dat onderzocht wordt wat de invloed is van determinanten of prognostische fac voorspeld kan worden welke kinderen meer kans hebben op het niet goed reageren? Factoren die een mogelijke invloed zouden kunnen hebben, zoals het opleidingsniveau van ouders, de schedelvervorming bij aanvang van de therapie, de leeftijd van het kind bij start van de therapie en het geslacht, werden meegenomen in het onderzoek. De analysetechniek die gebruikt is om te evalueren welke determinanten invloed hadden op de uitkomst, is logistische regressieanalyse. Achtergrond Logistische regressieanalyse kan toegepast worden wanneer er sprake is van een dichotome uitkomstvariabele. Een variabele is dichotoom als deze maar twee waarden kan aannemen: wel of niet. Voorbeelden hiervan zijn: de patiënt is ziek of niet ziek, heeft longkanker of geen longkanker, is wel hersteld of niet hersteld na de therapie. Dit in tegenstelling tot continue variabelen die in theorie een oneindig aantal waarden kunnen aannemen. Wanneer er sprake is van een continue uitkomstvariabele wordt lineaire regressieanalyse uitgevoerd, maar hier wordt verder niet op ingegaan. Het idee achter logistische regressieanazocht tussen het slagen van een therapie en het geslacht van het kind (jongen = 0, meisje = 1). De regressievergelijking kan dan als volgt worden opgeschreven: In(odds) = α + ß geslacht, waarbij ß de intercept is. De regressiecoëfficiënt van geslacht is ß, dit is tevens de richtingscoëfficiënt van de regressielijn. Voor een jongen is de ln(odds) dus gelijk aan α en voor een meisje is de ln(odds) gelijk aan α + ß. Door de e-macht van deze coëfficiënt te nemen, krijgen we de oddsratio (OR) op het slagen van de therapie van een meisje ten opzichte van een jongen. De OR is een veelgebruikte maat in de epidemiologie. Een OR groter dan 1 duidt op een toename van het risico (in dit geval het risico op het niet slagen van de therapie) en een OR kleiner dan 1 duidt op een afname van het risico. De schattingen voor de coëfficiënten, in dit geval α en ß, worden verkregen door middel van de maximumlikelihood-schattingsmethode en is gebaseerd op het principe dat die waarden van de coëfficiënten worden gezocht, zodat de aannemelijkheid van het model, gegeven de data, zo groot mogelijk is. Naast de regressiecoëfficiënt kan ook de bijbehorende standard error worden uitgerekend. Hiermee kan ee Ik heb gekozen voor ergotherapie omdat ik het een boeiend vak vind, zowel qua stoornis-, activiteiten- als participatieniveau. Ik heb me gespecialiseerd in handtherapie omdat ik de hand een interessant en complex instrument vind. Met revalidatie kun je veel doen om mensen de functie van hun hand te laten terugkrijgen of te leren omgaan met de restfunctie. Daardoor kunnen ze weer zelfstandiger functioneren.

6 6 KNGF-KORT KORT NIEUWS UITGELICHT PERSOONLIJKE BEGELEIDING BIJ STARTEN PRAKTIJK Gaat u een praktijk starten of een praktijk overnemen? Dan komt er veel op u af. Hoe regelt u bijvoorbeeld de fi nanciering van de praktijk? Gaat u goodwill betalen? Welke andere zaken zijn voor u belangrijk? Mogelijk hebt u behoefte aan persoonlijke begeleiding en ondersteuning. KNGF biedt u als lid de helpende hand in de vorm van advies op maat, toegespitst op uw persoonlijke situatie. U krijgt de begeleiding die u nodig hebt bij deze belangrijke stap in uw loopbaan als fysiotherapeut, of het nu gaat om het maken van een goodwillberekening, onderhandelingen, fi nanciële en fi scale zaken of advies over praktijkvoering. Persoonlijke begeleiding bij het starten van een praktijk is er speciaal voor u als KNGF-lid. U krijgt een gratis telefonische intake en 10% KNGF-ledenkorting op het adviestarief van VvAA. En het KNGF biedt meer bij het starten: Starterschecklist Wellicht wilt u zich eerst zelf oriënteren. Dat kan uitstekend met de KNGF Starterschecklist. Afhankelijk van uw persoonlijke situatie geeft deze checklist inzicht in de voor u relevante aspecten van starten. Een eigen online checklist die u helpt naar meer informatie. Een boekje open over goodwill Wilt u weten wat een praktijk waard is? Waardebepaling is specialistenwerk, maar u wilt wel zelf de hoofdlijnen begrijpen. Wat houdt goodwill nu eigenlijk in? Het KNGF helpt u graag verder door u inzicht te geven in een mogelijke berekeningsmethode. Speciaal voor u als lid hebben wij Een boekje open over goodwill samengesteld. Lees ook het artikel op pagina over praktijkoverdracht met een goodwillberekening. Meer weten? Kijk dan op bij producten en diensten (start een eigen praktijk), of neem contact op met onze ledenvoorlichters via mail: ledenvoorlichting@kngf.nl of telefonisch op AANKONDIGING VAKINHOUDELIJKE NASCHOLINGEN POLS-HANDTHERAPIE VOOR FYSIOTHERAPEUTEN De afdeling scholing van het KNGF ontwikkelt twee vakinhoudelijke nascholingen voor fysiotherapeuten rondom het thema Pols/hand: een interactieve lezing door twee handtherapeuten die een basis geeft voor pols-handklachten; een workshop Basisonderzoek pols/ hand door een handchirurg en/of een handtherapeut. We nodigen u binnenkort uit voor deze scholingen. Houd mijnfysionet.nl in de gaten voor de complete lijst van (vakinhoudelijke) scholingen.

7 Host: 7 CONGRESGANGERS DELEN HUN ERVARINGEN WERELDCONGRES FYSIOTHERAPIE Het WCPT wereldcongres fysiotherapie in Singapore is achter de rug. We vroegen congresdeelnemers naar hun ervaring. Merel Timmer, PhD-student en fysiotherapeut Fysiotherapie bij patiënten met hemofi lie Mijn studie naar het differentiëren tussen gewrichtsbloedingen en opvlammingen van arthropathie was het onderwerp van mijn presentatie in Singapore. Een goede differentiatie is belangrijk voor een adequate behandeling en kan medische kosten signifi - cant verminderen. Fysiotherapie kan volgens de OA-richtlijnen bij arthropathie-gerelateerde klachten uitkomst bieden. Ik hoop dat door mijn presentatie meer aandacht komt voor de fysiotherapeutische behandeling bij deze zeldzame aandoening. Zelf heb ik uit andere presentaties ideeën opgedaan die mogelijk ook bij hemofi lie van toepassing zijn. Bovendien ben ik in contact gekomen met een andere fysiotherapiepromovenda in Londen die bezig is met hemofi lie. Bijzonder Ik vind het heel bijzonder dat er zoveel fysiotherapeuten bezig zijn met wetenschappelijk onderzoek, ieder op zijn eigen niveau en in zijn eigen interessegebied. Hier kunnen we trots op zijn. Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF Tegen contributieverhoging Als voting delegate was ik aanwezig bij de General Meeting van de WCPT. Ik kreeg een déjà vu van onze RLV en. Ook hier werden diverse punten ter stemming gebracht met groene en rode stemkaarten. Naast de verantwoording over de afgelopen 4 jaar waren er voorstellen waarop gestemd kon worden, zoals het voorstel om de komende jaren de contributie per land met 3% te verhogen. Ik heb tegen gestemd, overigens net als de meeste andere landen, want er ontbrak een deugdelijke uitleg voor deze verhoging. Indrukwekkend Er waren veel deelnemers aan de General Meeting; 113 landen zijn lid van de WCPT en hebben allemaal stemrecht. In sommige landen bestaat de vereniging uit minder dan 60 leden! Meest memorabele moment was toen de voting delegate van Nepal binnenkwam, terwijl de vergadering al een paar uur bezig was; zijn toestel kon vanwege de aardbeving niet eerder opstijgen. Hij werd ontvangen met een staande ovatie. Helpen bij gevolgen natuurramp Het WCPT heeft nauwe banden met de World Health Organization (WHO), dan merk je dat lid zijn echt een functie heeft voor de positionering. Actueel voorbeeld is dat WHO aan het WCPT heeft gevraagd om fysiotherapeuten voor de behandeling van de secundaire gevolgen (na de eerste hulp) van deze natuurramp. Spagaat tussen transparantie en administratieve belasting Tijdens diverse informelere overleggen heb ik de koers van ons bestuur goed kunnen uitleggen. Veel landen die als koploper bekend staan, hebben net als wij last van de spagaat tussen enerzijds de interne en externe verantwoording (transparantie) en anderzijds de daardoor toenemende administratieve lasten. In veel landen ontstaat er een kloof tussen de wetenschappelijke ontwikkeling van het vak en de operationele kant ervan. Nu wordt er deels hetzelfde onderzoek in verschillende landen uitgevoerd. Meer afstemming levert meer en wellicht eerder data op die we voor kosteneffectiviteitstudies kunnen gebruiken. Globalisering biedt kansen De globalisering in ons vak levert kansen voor de positionering van beleidsmakers, andere professionals en verzekeraars en kansen voor het richten van onderzoek en het ontsluiten van de resultaten hiervan. Amarins Wijma, fysiotherapeut en promovendus VU Brussel Kijkje in elkaars keuken Het WCPT was mijn eerste grote internationale congres waar ik mocht spreken. Het is zo gaaf om te zien dat de boodschap overkomt! Dat er iemand in de zaal zit die ja knikt op wat je zegt (tijdens mijn presentatie over een systematisch kwalitatief literatuuronderzoek naar de defi nitie van patiëntgecentreerde fysiotherapie). Dat er een fysiotherapeut uit India, na mijn tweede presentatie over een kwalitatief onderzoek 1-4 May 2015 over Where patiëntenervaringen the world of physical met therapy pijneducatie, meets tegen je Attend zegt: the Ik profession s had nog nooit largest zo nagedacht over chronische international pijn congress en de behandeling daarvan, Advance registration dankjewel! deadline Zo 31 March verandert 2015 de denkwijze over pijn stapje voor stapje. Het was supergaaf, de sfeer, de presentaties, Singapore Physiotherapy Association ontmoetingen een kijkje The World in Confederation elkaars for Physical Therapy (WCPT) keuken! represents the physical therapy profession worldwide Benieuwd naar WCPT Zuid-Afrika Er was een open, lerende sfeer, en pijnmanagement vervulde een goede rol in het programma. Ik vind het jammer dat er soms een scheiding is tussen gewone fysiotherapie en de psychosociale aspecten van pijn (bekend als pijnmanagement). Volgens mij behalen we de beste resultaten als we de persoon achter de klachten met alle psychosociale aspecten benaderen én de fysieke problemen behandelen. Mogelijk zien we die samenvoeging over 2 jaar tijdens het WCPT in Zuid Afrika wel meer? Guus Meerhoff, beleidsmedewerker KNGF en junior onderzoeker Radboudumc Patient centered care In Singapore gaf ik twee presentaties: een over een raamwerk vanuit het KNGF en Zuyd Hogeschool om het aantal meetinstrumenten in onze richtlijnen te ordenen en te reduceren; de andere presentatie ging over patiënt centeredness en de potentie van PROMs om de patiënt centraal te stellen en meer te betrekken bij de behandeling. Opvallend Veel landelijke brancheverenigingen bouwen momenteel een databasestructuur zoals de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF). Het verzamelen van data op deze manier lijkt zeer kansrijk om de toegevoegde waarde van fysiotherapie aan te tonen!

8 Fysiotherapiepraktijk ter overname aangeboden in Brunssum/Zuid-Limburg Het betreft in eerste instantie de overname van een maatschapsdeel en enige tijd later de mogelijkheid tot overname van het andere maatschapsdeel, algemene fysiotherapie, totaal 2 fte. Er zijn geen loondienstmedewerkers. Tevens wordt het ruime praktijkpand te koop aangeboden. De praktijk kent een stabiele omzet en er zijn meerdere overnameopties mogelijk. Voor meer informatie: brunbod@gmail.com of Mobilisation with Movement Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering Mulligan Lustrum Event mét Brian Mulligan in de Jaarbeurs in Utrecht 12 sept (voor alle fysio s!) Zesdaagse Cursus Mulligan Concept ABC: 3 x 2 dagen Ridderkerk, A:28-29 sep/b:3-4 nov/c:14-15 dec 2015 Haarlem, A:6-7 okt/b:10-11 nov/c:14-15 dec 2015 Vught, A:13-14 okt/b:17-18 nov 2015/C:12-13 jan 2016 Zwolle, A:14-15 okt/b:4-5 nov 2015/C:12-13 jan ALLES wat je wil weten over HANDTHERAPIE cursussen over spalken handtherapie modules: o.a. trauma s, anatomie praktijkopleiding handtherapie Modulen Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Dansante fysiotherapie P Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn EXT P Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut P Pijn en stressmanagement techn. Opleidingen@PsychFysio.nl Nieuwegein YVLO-ZwangerFit kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter - 8 dagen start 30/ dagen wo 9/12, do 10/12, vr 11/12, za 12/ dagen di 12/1, 26/1, 16/2, 8/3, 22/3 (2016). - 3 dagen di 5/1, 19/1, 2/2. DOWNLOAD onze Medigrip App en blijf op de hoogte van het vakgebied. Opleiding ZwangerFit start 23 september en 9 maart 2016 Workshop Peuter massage > 7 november Workshop Training & Materiaal > 14 november Workshop ZwangerFit massage > 21 november Workshop Mindful ademen & ontsp. > 24 november Babymassage kinderft > 19 sept ZwF-trainer/coaches > 10 okt YVLO praktijkgericht.morgen aan de slag!

9 OVERIG KORT NIEUWS 9 KORT NIEUWS INTRINISIEKE MOTIVATIE PATIËNT HELPT ONLINE REVALIDATIE Veel fysiotherapeuten staan nog sceptisch tegenover online revalidatie, stelt Stephanie Jansen-Kosterink, onderzoeker bij Roessingh Research and Development. Zij promoveerde eind 2014 op onderzoek naar de ontwikkelingen op dit gebied. Je ziet wel dat er praktijken zijn die het uitproberen, zegt ze, maar het is nog bepaald geen gemeengoed. De voordelen die je ermee kunt bereiken, hangen af van de technologie die je inzet en van het doel dat je ermee wilt bereiken. Je kunt er als je het goed inzet de intensiteit, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg mee vergroten en de kosten van de zorg mee verlagen. Als je telemedicine wilt laten slagen, moet je het integreren in het totale zorgproces en dus inzetten als gedeeltelijke vervanging van de reguliere zorg. Daarnaast merk ik dat patiënten met een sterke intrinsieke motivatie om hun gedrag te veranderen, beter uit de voeten kunnen met online hulpmiddelen dan patiënten die heel sterk gemotiveerd moeten worden door de fysiotherapeut. Bron: Movemens KWART NEDERLANDERS REGISTREERT BEWEGING De helft van de Nederlanders is de afgelopen drie jaar bewuster gaan leven door minder alcohol te drinken, minder te eten en meer te letten op de mentale gezondheid. Deze bewustwording zorgt er mede voor dat een kwart van de Nederlanders dagelijkse beweging registreert. Dit blijkt uit onderzoek van onderzoeksbureau Multiscope onder Nederlanders. Een op de vier Nederlanders (23%) registreert af en toe dagelijkse beweging. Eén op de twintig Nederlanders doet dat altijd. De komst van de smartphone heeft gezorgd voor deze populariteit. Vier op de tien gebruikt hiervoor namelijk de smartphone. Een kwart gebruikt een stappenteller. Bron: Movemens HOGESCHOOL ROTTERDAM INTERNATIONAAL De Hogeschool Rotterdam heeft op het artikel over internationale opleidingen fysiotherapie (FysioPraxis 3, pag ) de volgende aanvulling: De Rotterdamse opleiding Fysiotherapie biedt geen Engelstalig curriculum aan. Stage: vanaf jaar 3 kan de student stage lopen in het buitenland, bijv. in België (Gent, Brussel), Curaçao, Australië. Voorwaarden zijn dat de student de taal van het land spreekt en een goede studievoortgang heeft. Uitwisselingsprogramma onderwijs met opleiding Kinesitherapie VU Brussel: in jaar 3 vindt twee keer één dag gezamenlijk onderwijs plaats, waarbij Rotterdam en Brussel over en weer bezocht worden. Aan het eind van de dag heeft de student inzicht in de verschillen en/of overeenkomsten in het onderwijs over het behandelde onderwerp. Multidisciplinaire Minor Beyond Border (30 EC): tijdens de minor krijgt de student de gelegenheid een vraagstuk van Internationale opdrachtgevers vanuit diverse invalshoeken te onderzoeken. In het eerste kwartaal bereidt de student met een projectgroep een plan van aanpak voor, in het tweede kwartaal voert de student in het buitenland het plan uit. In de voorbereiding wordt hij uitgedaagd op de volgende gebieden: - verwerven van kennis over en inzicht in het verkleinen van gezondheidsverschillen; - leren van strategieën om het draagvlak en de betrokkenheid van de doelgroep te vergroten; - onderzoeken van fi nanciële mogelijkheden; - zoeken naar samenwerkingspartners. ONDERZOEK NIVEL PATIËNTEN OVER VERBE- TEREN EERSTELIJNSZORG Sterke eerstelijnszorg lijkt wereldwijd de standaard te worden voor goede gezondheidszorg. In landen waar de overheid de structuur van de eerste lijn beter heeft georganiseerd, is er volgens patiënten minder te verbeteren, zo blijkt uit een onderzoek van het NIVEL in 34 landen dat is gepubliceerd in het bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Bron: Nivel

10 10 Dossier hand/pols Handtherapeutische behandeling Duimbasisartrose: biomechanica als basis voor therapie In dit artikel wordt de handtherapeutische behandeling beschreven van artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1). Dit is niet alleen een veelvoorkomende aandoening binnen de dagelijkse praktijk van de handtherapeut, ook algemeen fysiotherapeuten behandelen regelmatig patiënten met deze aandoening. Tekst: Karin Schoneveld, Rob van Huis, Arenda te Velde, Yara van Kooij Artrose CMC1-gewricht CMC1-artrose komt frequent voor bij vrouwen en in mindere mate bij mannen. De eerste verschijnselen openbaren zich meestal tussen het 50 e en 60 e levensjaar. Onder postmenopauzale vrouwen is de prevalentie tot wel 36%. 1,2 Bij CMC1-artrose is er sprake van degeneratie van het kraakbeen van de met elkaar articulerende gewrichtsoppervlakken van het os trapezium en het os metacarpale 1 (MC1). Degeneratie van het CMC1-gewricht veroorzaakt pijn, beperkte gewrichtsmobiliteit en heeft grote impact op de functionaliteit in het dagelijks leven. 3 Eaton en Glickel beschrijven 4 röntgenologische stadia van deze aandoening (zie kader). 4 Er is echter geen direct verband tussen het röntgenbeeld en de hevigheid van de klachten. Uit onderzoek blijkt, dat 28% van de vrouwen met radiologische afwijkingen ook daadwerkelijk pijnklachten rondom de duim ervaart. Functionele anatomie en (patho)biomechanica De opponerende functie van de duim is onmisbaar bij talloze dagelijkse activiteiten, zoals schrijven en aan- en uitkleden. Deze unieke functie is mogelijk doordat het CMC1- Röntgenologische stadia van CMC1- artrose volgens Eaton en Glickel 4,6 I De gewrichtscontouren zijn normaal, met milde verbreding van de gewrichtsspleet. II Milde gewrichtsspleetversmalling met minimale sclerotische veranderingen, osteofyten < 2 mm in diameter. III Evidente gewrichtsspleetversmalling. Cysteuze veranderingen, sclerotisch bot, verschillende gradatie van dorsale subluxatie. Osteofyten > 2mm in diameter. Het scaphoid-trapezium-trapezoid gewricht (STT) vertoont geen afwijkingen. IV Complete destructie van het CMC1-gewricht, zoals bij stadium III. Het STT-gewricht is versmald, met zichtbare sclerotische en cysteuze veranderingen. gewricht een zadelgewricht is. 7 Dit levert weliswaar een grote bewegingsvrijheid op, maar heeft ook een beperkte gewrichtsstabiliteit tot gevolg. Het kapselbandapparaat van het CMC1-gewricht is van nature slap aangelegd en komt pas in de eindstanden op spanning. Met name bij de pincet- of pinchgreep (kracht zetten met de top van de duim tegen de toppen van de wijs- en middelvinger) bevindt het gewricht zich in een minder stabiele positie. De afschuifkrachten die bij deze activiteit in het gewricht optreden, kunnen een neiging tot subluxatie veroorzaken. De ligamenten vangen deze krachten in een gezonde situatie grotendeels op, zodat de gewrichtsstabiliteit gewaarborgd blijft. Uit onderzoek blijkt dat, naast het volaire beak-ligament, vooral het dorsoradiale ligament (DRL) van groot belang is voor het stabiliseren van het CMC1-gewricht in oppositie en dus in bovengenoemde grepen. Dit ligament heeft naast een passief stabiliserende functie ook een proprioceptieve functie en voorkomt dorsoradiale translatie van het MC1 ten opzichte van het door ligamenten sterk verankerde os trapezium. 8,9 Behalve door ligamenten wordt het CMC1-gewricht ook gestabiliseerd door de omringende musculatuur. 7 Musculaire activiteit tijdens pinchen, mits goed gedoseerd, zorgt voor compressie in het gewricht en daarmee voor stabiliteit. Het is daarbij van belang dat het MC1 goed gepositioneerd staat ten opzichte van het os trapezium in enige extensieabductie, zodat de gewrichtsoppervlakken zich goed tegenover elkaar bevinden en het effect van afschuifkrachten wordt geminimaliseerd. 10,11 Een goed gepositioneerd CMC1-gewricht in combinatie met een lichte metacarpophalangeale (MCP) en interphalangeale (IP) flexie zorgt voor een juiste duimboog tijdens pinchen. 11 Eén van de kenmerken van de juiste duimboog is dat MC1 zich in een hogere positie bevindt dan MC2 (figuur 1). De duimmuismusculatuur, de m. Extensor Pollicis Brevis (EPB), de m. Abductor Pollicis Longus (APL) en de eerste m. Interosseus Dorsalis (ID1) dragen bij aan de stabiliteit van het CMC1-gewricht. Van nature leveren de flexoren en adductoren van de duim de meeste kracht. 7 Deze kracht is o.a. nodig voor een sterke pinchgreep. De extensoren en abductoren hebben vooral een rol in het positioneren (openen) van de duim en bij de precisie van bewegingen. Indien laxiteit van de eerder genoemde stabiliserende ligamenten aanwezig is, kunnen de krachtige flexoren en de m. Adductor Pollicis (AdP) een overmatige translatie van het MC1 in dorsoradiale richting in de hand werken. Hierdoor kunnen bepaalde delen van het gewricht grotere krachten te verwerken krijgen, die kunnen leiden tot

11 11 is een provocatietest met een hoge specificiteit (80-93%) en een grote positief voorspellende waarde (91-96%) voor CMC1-artrose. 15 Het os trapezium wordt gefixeerd en daarbij wordt een rotatie van het MC1 onder lichte axiale compressie uitgevoerd. De test is positief indien de voor de patiënt typerende pijn wordt opgewekt. Vaak zijn ook kenmerkende crepitaties in het gewricht waarneembaar. Figuur 1. Juiste duimboog met positie MC1 hoger dan MC2 beschadiging van kraakbeen. 12,13 Onderzoek bevestigt dat CMC1-instabiliteit predisponerend is voor het ontstaan van CMC1-artrose. 14 Andersom geldt ook dat CMC1-artrose aanzienlijke effecten heeft op de stabiliteit van de duim als geheel. 2,3 Daarom is het van groot belang om het CMC1-gewricht in de optimale positie te stabiliseren tijdens belasten. De verschillende gewrichten van de duim zijn hierbij niet los van elkaar te zien. Het CMC1-, MCP1- en IP-gewricht vormen in de ideale, gezonde situatie samen een functionele en stabiele kolom (figuur 1). Anamnese en onderzoek Bij artrose van het CMC1- gewricht heeft de patiënt pijn rondom de duimbasis en mogelijk ook in het verloop van de MC1 en 2. De pijn kan tevens uitstralen naar de radiale zijde van de pols en onderarm en neemt toe bij kracht zetten of omvattende grepen. Denk hierbij aan activiteiten als het uitwringen van een doekje, het optrekken van een broek of het vasthouden van een pak melk. Soms laat de patiënt vaker dingen uit de handen vallen en kan er sprake zijn van spontane gewrichtscrepitaties. Bij veel patiënten die vanwege duimklachten de fysiotherapeut bezoeken, is er sprake van artrose stadium I of II. In stadium I zijn er nog geen afwijkingen zichtbaar op de röntgenfoto, met uitzondering van een eventuele gewrichtsspleetverbreding. Deze verbreding duidt op artritis als gevolg van beginnende ligamentaire laxiteit. 4 Kenmerkend voor een artrotisch CMC1-gewricht in een verder gevorderd stadium is de veranderde stand van de duim. Er is een dorsoradiale subluxatie van het MC1 ten opzichte van het os trapezium zichtbaar, het zogenoemde shoulder sign. Door deze subluxatie treedt een toenemende flexie-adductiestand van het MC1 op. Zo ontstaat op den duur een gewrichtsbeperking richting extensie en abductie, die gepaard gaat met een versmalling van het eerste web (de ruimte tussen MC1 en 2). Dit wordt vaak gevolgd door een compensatoire hyperextensiestand van het MCP1-gewricht. Bij het klinisch onderzoek is palpatie van het volaire, dikwijls verdikte, kapsel meestal pijnlijk. Daarnaast is de Grindtest, vooral in stadium II t/m IV, positief. De Grindtest Handtherapie bij CMC1-artrose De primaire doelen van de handtherapeutische behandeling zijn vermindering van pijn en verbetering van de functionaliteit van de duim. Over het algemeen bestaat de conservatieve behandeling bij CMC1-artrose uit oefeningen ter verbetering van de actieve stabiliteit van het gewricht, een spalk of brace ter ondersteuning van het gewricht en adviezen ten aanzien van gewrichtbeschermende principes. 16 Uitgangspunt hierbij is steeds om een goede stabiele duimboog na te streven en/of te herstellen. Om deze stand te kunnen aannemen en handhaven, is een combinatie van mobiliteit, spierkracht, stabiliteit en coördinatie nodig. Afhankelijk van het klinisch beeld, de fase van degeneratieve veranderingen en de uitkomsten van het klinisch onderzoek kunnen therapeutische interventies ter verbetering van de 4 genoemde parameters ingesteld worden. De duimboog Een goede duimboog zorgt ervoor dat de krachten die op de duim komen te staan tijdens belastende activiteiten adequaat worden verdeeld en opgevangen. 11 Zoals eerder in dit artikel is beschreven, is het essentieel voor de juiste duimboog dat MC1 zich in een hogere positie bevindt dan MC2 (figuur 1). Hiervoor dient de duim in enige extensie-abductie geplaatst te kunnen worden door activiteit van de EPB en APL. Voldoende mobiliteit in het CMC1-gewricht en in het eerste duimweb zijn hierbij tevens van belang. 11,19 Er kunnen zo nodig milde mobilisaties van het CMC1-gewricht in extensie-abductierichting worden uitgevoerd, waarbij ook een appel wordt gedaan op voldoende ruimte in het eerste duimweb. 11,19 Deze mobilisaties mogen geen extra pijn en ontstekingsreacties in het CMC1-gewricht geven. 7 Naast extensieabductie in het CMC1-gewricht is het van belang enige mate van flexie in het MCP- en IP-gewricht te creëren bij het maken van de duimboog. Hiervoor is voldoende flexiemogelijkheid in beide gewrichten nodig. 11 Bij patiënten met CMC1-artrose blijkt de m. Flexor Pollicis Brevis (FPB) vaak verzwakt, waardoor de m. Flexor Pollicis Longus (FPL) tijdens pinchen overheerst. Specifieke oefeningen ter coördinatie en versterking van de FPB kunnen hiervoor worden ingezet, zowel in open als gesloten keten (figuur 2). Gecontroleerd pinchen Voor het handhaven van de flexiepositie van MCP- en IP-gewricht tijdens pinchen is een juiste synergie tussen de FPB en de FPL van belang. 11 Het trainen van deze spieren is daarom een belangrijk onderdeel van de behan- K. Schoneveld, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewetenschapper, Handtherapie Nederland. R. van Huis, hand(fysio)therapeut, manueel therapeut, Handtherapie Nederland. A.F. te Velde, PhD, hand(fysio)therapeut en bewegingswetenschapper, Handtherapie Nederland. Y.E. van Kooij, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewetenschapper, Handtherapie Nederland. >>

12 12 DOSSIER HAND/POLS Figuur 2. Coördinatie en versterking van de FPB Figuur 3. Ingezakte duimboog Figuur 4. Kracht opbouwen in de juiste duimpositie deling. Eerst wordt de patiënt geleerd de FPB in de boog te activeren, waarna gedoseerd de FPL wordt ingeschakeld. Een overheersende FPL zorgt in het algemeen voor het inzakken van de duimboog (fi guur 3). Voorts wordt geoefend om tijdens het pinchen de m. Abductor Pollicis Brevis (APB) en m. Opponens Pollicis (OP) te activeren door de duim heel licht naar buiten te draaien. Hierdoor wordt overactiviteit van de van nature veel krachtiger AdP tegengegaan. In de laatste oefenfase wordt een appel gedaan op het activeren van de ID1 door de wijsvinger licht tegen de duimtop aan te duwen. Een goede kracht en activiteit van deze spier kan bijdragen aan het verminderen van de afschuiving van MC1 in dorsoradiale richting. 17 Stabiliseren en functioneren Indien de patiënt de duimboog in gecontroleerde (oefen) omstandigheden goed kan handhaven, worden de oefeningen uitgebreid. Tijdens de therapie wordt aandacht besteed aan het stabiliseren van de duimboog bij verstoringen, opbouwend van makkelijk naar moeilijk, van gecontroleerd naar ongecontroleerd en van enkelvoudig naar meervoudig functionele activiteiten (fi guur 4). In deze fase kan ook dynamisch met de duim geoefend worden. (Kracht)oefeningen moeten in een pijnvrije situatie worden uitgevoerd 18 en na de oefenserie mag er niet langer dan twee uur napijn aanwezig zijn. 19 Gewrichtbeschermende principes en maatregelen Een bijzondere plaats binnen de behandeling van patiënten met CMC1-artrose is gereserveerd voor gewrichtbeschermende principes en maatregelen. Door deze principes en maatregelen toe te passen, kunnen patiënten invloed uitoefenen op de pijn en functionaliteit. 20 Hierbij kan gedacht worden aan (tijdelijke) hulpmiddelen, zoals bijvoorbeeld aangepaste fl es- en blikopeners. Een belangrijke gewrichtbeschermende maatregel is het gebruik van een spalk of brace, met als doel het verminderen van de pijn en infl ammatie en het stabiliseren van het CMC1-gewricht in een meer gewrichtscongruente positie. Een recent literatuuronderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van een spalk of brace bij CMC1- artrose de pijnklachten kan verminderen. 21 Afhankelijk van de mate van pijn, infl ammatie en stabiliteit kan hierbij gekozen worden tussen zachte en meer rigide orthesen en tussen het intermitterend of continue dragen ervan (fi guur 5). Chirurgische mogelijkheden Bij persisterende klachten zijn er meerdere chirurgische opties, o.a. in de vorm van arthroplastieken met of zonder ligamentreconstructie. Hiermee worden vaak goede resultaten behaald. 22 Het belang van postoperatieve (hand)therapie wordt in de literatuur benadrukt, waarbij grotendeels dezelfde behandelprincipes gelden als beschreven in dit artikel over conservatieve therapie bij CMC1-artrose. De literatuur staat op FysioNet, Figuur 5. Voorbeeld van spalk bij CMC1-artrose

13 opvattingen 13 Tekst: Frank van Geffen Fysiotherapeut heeft geen verstand van de hand Het is lastig om op deze stelling te reageren met ja of nee. Sommige fysiotherapeuten hebben wel affiniteit met de hand en in de basisopleiding is er ook wel enige aandacht voor. Maar het merendeel van de fysiotherapeuten is in dit gebied niet echt thuis. Je moet er ook een bepaalde interesse en feeling voor hebben. Handtherapie is niet alleen het mobiliseren van vingergewrichten, zoals veel fysiotherapeuten denken. Het gaat veel verder. De hand heeft een heel specifieke anatomie en biomechanica. Coördinatie, sensibiliteit en kracht van de hand zijn veel genuanceerder dan die van andere delen van het lichaam. Daarnaast kenmerkt de hand zich door functies zoals aanraken en communiceren. Dit alles vraagt om specialistische kennis en ervaring van een therapeut. Circa tien jaar geleden is in Nederland de eerste handopleiding gestart. Als fysiotherapeuten aan de opleiding beginnen, denken ze meestal dat ze al aardig wat van de hand weten. Na verloop van tijd binden ze wel in. De Nederlandse Vereniging voor Handtherapie ( bestaat in juni overigens 25 jaar en daar zijn we trots op. De fysiotherapeut heeft in de basis wel verstand van de hand. In het curriculum van iedere opleiding komt de anatomie van de hand aan de orde en fysiotherapeuten hebben kennis van de werking van gewrichten en spieren. Het zijn daarmee echter geen specialisten op dit gebied. Fysiotherapeuten zijn niet zomaar capabel om handklachten te behandelen. De diagnostiek van de hand is ingewikkeld en de doorsneefysiotherapeut weet niet welke meetinstrumenten hij voor de diagnostiek en evaluatie van behandeling moet inzetten. Het volgen van het beloop van de klachten is dan moeilijk. Met handklachten kun je dus het beste naar een gespecialiseerde fysiotherapeut gaan, bijvoorbeeld een gecertificeerd handtherapeut. Toch zegt zo n certificaat niet alles. Als je een goede basis hebt van klinisch redeneren, je interesseert in de materie en nieuwe inzichten uit de wetenschap volgt, ben je zeker op de goede weg. Voeg daarbij dat je wetenschappelijke inzichten kunt vertalen naar de praktijk en voldoende handklachten ziet in je dagelijkse praktijk, dan is zo n certificaat niet eens zo zaligmakend. Een attitude van life long learning is mij liever. Het is tamelijk sterk uitgedrukt maar een kern van waarheid bevat deze stelling wel. Wil je een echte handbehandeling toepassen, dan is het nodig om daarin gespecialiseerd te zijn. Ik heb de Praktijkopleiding Handtherapie gevolgd in Rotterdam en daarin erg veel geleerd. Als je van de basisopleiding komt, heb je wel globaal verstand van dit deel van het lichaam, maar dat is toch te weinig om goed te kunnen behandelen. Het bewegend functioneren van de mens is een te breed veld om er tijdens de basisopleiding tot in detail deskundige in te worden. Na die opleiding kun je je specialiseren. Bij specifieke problematiek is het verstandig om door te verwijzen naar een collega met meer kennis en ervaring op dat gebied. Dat geldt voor veel delen van het lichaam. Ik denk bijvoorbeeld aan de bekkenbodem en de wervelkolom. Je moet je eigen grenzen kennen. Een groot aantal klachten kun je als algemeen fysiotherapeut prima behandelen. Daarbij maak je onder andere gebruik van KNGF-richtlijnen, maar voor de hand zijn die er niet. Bij specifieke problematiek zoals rondom de hand is het dus goed om door te verwijzen. Melanie Eissens (44) is handtherapeut, docent aan en eigenaar van The Hand Academy Amsterdam (THAc). Mirelle Stukstette (38) promoveerde op handartrose. Ze is fysiotherapeut en opleidingscoördinator Klinische gezondheidswetenschappen aan het UMC. Wilfred Peter (50) is algemeen fysiotherapeut en onderzoeker.

14 14 Dossier hand/pols Handtherapie-opleidingen in Nederland Garantie voor specialistisch werk De economische en emotionele impact van handletsel is enorm. Het functioneren van onze handen beïnvloedt de kwaliteit van ons leven. Er is een goede markt voor handtherapeuten: van kinderen met bijvoorbeeld een vinger tussen de deur tot overbelaste sporters, werkenden met ernstig letsel en ouderen met vooral degeneratieve aandoeningen. Plastisch chirurgen die uitsluitend hand- en polschirurgie doen, verwijzen bij voorkeur naar gespecialiseerde handtherapeuten. FysioPraxis zet de vier opleidingen op een rij. Tekst: Lidwien van Loon Een slecht functionerende hand heeft ingrijpende gevolgen. Een geringe functiestoornis kan bepaalde handelingen al bijna onmogelijk maken. Invaliditeit is vaak het resultaat. Er zijn veel mensen met aandoeningen van de hand, pols, onderarm of schouder. De behandeling moet met veel deskundigheid gebeuren door een therapeut met speciale kennis en vaardigheden. Hiervoor zijn gecertificeerde opleidingen tot handtherapeut. Nederland kent er vier. Gecertificeerd handtherapeut Via de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT) kan men het Certificaat Handtherapeut (CHT-NL) behalen. Daarvoor moet men punten halen via opleidingen en cursussen handtherapie, en werkervaring aantonen in de behandeling van patiënten met aandoeningen van de bovenste extremiteit (pathologische afwijkingen in de hand, pols, onderarm of schouder als gevolg van trauma, ziekte of congenitale aandoeningen). Er zijn ruim 600 therapeuten lid van de NVHT, van wie er 102 gecertificeerd zijn als handtherapeut. Ergotherapie Nederland heeft handtherapie als specialisme erkend. Komend jaar Opleiding Handtherapie van het NPi Jaar van oprichting 2011 (vanaf 1989 cursussen handrevalidatie) Aantal studenten per groep Maximaal 33 Duur programma 1 jaar Studielast 12 lesdagen (72 contacturen, 184 uur studiebelastingsuren totaal) + 2 oriënterende stages + 2 participerende stages; theorietoets en eindtoets (case report) Stage 2 oriënterende stages (2x6 uur): meekijken met operaties en handenspreekuur, en 2 participerende stages (2x15 uur) (in overleg georganiseerd) Accreditatie 160 punten (register algemeen practicus) Start opleiding Februari (wachtlijst) Locatie Doorn en Nijmegen Kosten (inclusief verzorging en cursusmateriaal); met NPikortingskaart Programma Dag 1 en 2: assessment/onderzoek hand, beschikbare onderzoekstechnieken, klinisch redeneren en klinimetrie Dag 3: snijzaal UMCN Dag 4 en 5: top 10 van handpathologieën Dag 6 t/m 12: verdieping in: spalken en immobilisatieprincipes bij diverse handpathologieën orthopedische aandoeningen perifeer neurologische aandoeningen reumatische aandoeningen polsaandoeningen brandwonden, tapetechnieken en spasticiteit brein klinisch redeneren en behandeling schrijven en presenteren casereport Meer informatie start er met het KNGF een vergelijkbaar traject. Vier geaccrediteerde opleidingen Momenteel worden er in Nederland vier opleidingen in handtherapie verzorgd (een masteropleiding ligt in het verschiet): Opleiding Handtherapie van het Nederlands Paramedisch Instituut (Npi); Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT); Opleiding Handtherapie Amsterdam van The Hand Academy (THAc); Allround Opleiding Handtherapie van Handtherapie Nederland (AOHT). Het zijn pittige opleidingen, bedoeld voor zeer geïnteresseerde en gemotiveerde fysio- en ergotherapeuten met ervaring in handtherapie. Omdat er veel vraag is naar handtherapeuten, zitten alle opleidingen vol. Sommige hebben een wachtlijst. Elke fysiotherapeut of ergotherapeut die de opleiding succesvol afrondt, is gegarandeerd van specialistisch werk. Opleiding Handtherapie van het NPi Kennis en kunde opdoen om kritisch te kunnen onderzoeken en behandelen, daarmee probeert het NPi het verschil te maken. Kunnen en durven afwijken als dat nodig is. Daarom is de opleiding niet kort en protocollair ingericht en staat het klinisch redeneren centraal. Dit is herkenbaar in de structuur van de opleiding: vanaf de zesde lesdag bespreken de deelnemers in kleine groepjes eigen casuïstiek en ze verantwoorden daarbij de keuzes die ze hebben gemaakt. Er is veel ruimte voor praktijk; naast een theorietoets is er ook een praktijktoets. De praktijktoets bestaat uit het schrijven van

15 15 een casereport over een patiënt uit de eigen praktijk. Het casereport wordt vooral beoordeeld op het klinisch redeneren. Laten zien hoe je het in de praktijk aanpakt, daar gaat het om. Daarom bestaat het docententeam uit zeer ervaren handtherapeuten met een indrukwekkende staat van dienst. Naast het meelopen in de participerende stages kijken de deelnemers in de oriënterende stages een dag mee met operaties en ze nemen deel aan een handspreekuur met een handchirurg en/of revalidatiearts. Daarbij voeren ze onder meer opdrachten uit over verwijzingen en multidisciplinaire samenwerking. Voorwaarde tot deelname aan de opleiding is dat deelnemers 2-4 uur per week in de praktijk patiënten zien met handletsels/-aandoeningen. Het leerproces wordt ondersteund met een digitale leeromgeving: een besloten website met een forum. Hierdoor is er veel contact tussen de deelnemers. Na de opleiding hebben de deelnemers voldoende scholing gevolgd om te kunnen voldoen aan de scholingseisen voor het aanvragen van het Certificaat Handtherapeut. Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT) Het Erasmus MC is een internationaal erkend centrum voor handchirurgie door het werk van de grondleggers van de handchirurgie: emeritus hoogleraar plastische en reconstructieve chirurgie prof. dr. Jacques van der Meulen en zijn opvolger prof. dr. Steven Hovius. De afdelingen Revalidatiegeneeskunde en Plastische Chirurgie werken nauw samen. Vanwege de setting in het Erasmus MC is de POHT goed ingebed in wetenschappelijk onderzoek en evidence based medicine. De POHT is in Nederland de oudste opleiding in handtherapie. De POHT bestaat uit een stevig theoriegedeelte, verzorgd door zeer ervaren handchirurgen en therapeuten die tot de top in het werkveld behoren. Ook wordt er veel vaardigheidsonderwijs aangeboden vanuit een academische setting. Zo wordt een les in peesletsel gegeven door een chirurg, zodat de deelnemers leren hoe chirurgen naar een operatie kijken en daarover communiceren, zowel technisch als in hun klinisch redeneren. De deelnemers worden gestimuleerd om met de chirurg in discussie te gaan en de juiste vragen te stellen: als een chirurg aangeeft dat het veel moeite kostte om een pees te hechten, welk signaal geeft de chirurg dan af voor de behandeling? Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT) Jaar van oprichting 1999 Aantal studenten per groep Maximaal 30 Duur programma 1 jaar (januari-december) Studielast 10 lesdagen (eens per maand les: 150 contacturen, 150 uur zelfstudie) + 9 stagedagen + afsluitende dag met symposium; theorie-examen (2x per jaar) en praktijkexamen tijdens derde stage Stage 3x3 dagen stage in 3 van de 14 stageplaatsen in Nederland waar ten minste 2 handtherapeuten werken die de POHT hebben gedaan (centraal georganiseerd) Accreditatie 152 punten (register algemeen practicus) Start opleiding Januari (wachtlijst) Locatie Rotterdam Kosten (inclusief lunches, literatuur en jaarabonnement Interactive Hand) Programma Januari: dupuytren en anatomie Februari: wondgenezing en flexoren Maart: onderzoek (metingen) en peesontstekingen (TVS, Quervain) April: snijzaal en extensoren Mei: RA, entrapments en artrose Juni: zenuwletsels en transposities Juli: fracturen en bandletsels September: snijzaal en klinisch redeneren Oktober: pols en replantaties November: brandwonden kinderhand December: uitreiking certificaat met symposium Meer informatie Er is veel ruimte voor casuïstiek, de deelnemers draaien soms mee in de OK en zien life patiënten tijdens hun stages: 9 dagen op 3 verschillende plaatsen, verdeeld over 14 stageadressen in de eerste en tweede lijn. De stages zijn deels bedoeld om in de keuken kijken, deels om te oefenen in wat deelnemers nog niet eerder hebben gedaan en deels om patiënten te zien die deelnemers in de eigen praktijk niet zien. Per stageplek zijn er altijd 2 handtherapeuten die de POHT zelf hebben gevolgd. De stages hebben een vol programma met handpatiënten en een strakke terugkoppeling naar de opleiding, die meetelt in de certificering als CHT-NL. Jaarlijks organiseert POHT voor oud-studenten een handtherapiesymposium met internationale sprekers. Opleiding Handtherapie Amsterdam van The Hand Academy (THAc) Wondgenezing en klinisch redeneren vormen de uitgangspunten van de Opleiding Handtherapie Amsterdam. Thema s in de opleiding worden allereerst door bevlogen plastisch chirurgen toegelicht, daarna komen de therapeuten aan het woord. De docenten zijn didactisch goed onderlegd en dagen de deelnemers uit in hun klinisch redeneren. Tijdens de snijzaalochtenden in het anatomielaboratorium van de VU werken de deelnemers met fresh frozen materiaal (3 deelnemers per extremiteit). Het zelf snijden geeft inzicht, bevordert het leerproces en is daarmee effectief voor het klinisch handelen in de praktijk. Voldoende patiënten zien is voorwaarde om de stof tijdens de opleiding eigen te maken. Theorie kan iedereen wel uit een boek halen, het gaat in de opleiding vooral om het toepassen van kennis. Daarom is er veel aandacht voor klinisch redeneren en hands-on onderzoek, onder meer door casuïstiek uit de eigen praktijk in te brengen. Bovendien zien de deelnemers echte patiënten tijdens de opleiding. In hun klinisch redeneren worden de deelnemers ook gecorrigeerd in hun taalgebruik; ze moeten het volledige proces van klinisch redeneren inzichtelijk en professioneel kunnen verwoorden. Daarnaast is er aandacht voor het psychologische aspect van handtrauma s en het herkennen van traumatische effecten op de nabehandeling. Er is een alumninetwerk met intervisiegroepen in ontwikkeling. Allround Opleiding Handtherapie van Handtherapie Nederland (AOHT) De opleiding is ontstaan vanuit de interne opleiding van Handtherapie Nederland die in 2007 startte. Dit is terug te zien in de opbouw met veel ruimte voor praktijkvaardigheden en praktijkopdrachten. Het >>

16 16 DOSSIER HAND/POLS OPLEIDING HANDTHERAPIE AMSTERDAM VAN THE HAND ACADEMY (THAC) Jaar van oprichting 2009 (tot 2014 bij Pro Education ondergebracht) Aantal studenten per groep Maximaal 24 Duur programma 9 maanden in tweedaagse blokken op vrijdag en zaterdag met tijd tussen de blokken om opdrachten te doen, tussentijds vragen te stellen en zaken uit te proberen Studielast 30 dagdelen (124 studiebelastingsuren + 45 uur zelfstudie) + 2 snijzaalpractica + 3 dagen stage; examen: theorie en 2x case study Stage 3 dagen (centraal georganiseerd) Accreditatie 169 punten (register algemeen practicus) Start opleiding September (geen wachtlijst) Locatie Amsterdam Kosten (inclusief lunches en literatuur) Programma Onderwerpen: anatomie, kinesiologie en fysiologie van hand en pols wondgenezing, litteken- en oedeembehandeling basis functieonderzoek hand en pols klinimetrie klinisch redeneren spalkvaardigheden beeldvormende diagnostiek hand en pols medische en handtherapeutische interventies (fracturen, ligamentaire letsels, peesletsels, replantaties, brandwonden en deglovement-letsels) spalktherapie bij flexor- en extensorpeesletsels oefentherapie bij flexor- en extensorpeesletsels pathofysiologie, wondgenezing en handtherapeutische interventies bij kleine handletsels (fracturen, ligamentaire letsels) herstelmechanisme van perifere zenuwletsels psychosociale gevolgen van traumatische handletsels client centered practice pathofysiologie van veelvoorkomende polsproblematiek en reumatische aandoeningen handtherapeutische diagnostiek en behandeling bij reumatische aandoeningen en polsproblematiek multidisciplinaire behandeling van (reumatische) aandoeningen van de (hand en) pols toegepaste klinimetrie binnen de handtherapie bij reumatische aandoeningen en polsproblematiek snijzaal practicum (zelf snijden en ontleden) pathofysiologie van CRPS handtherapeutische diagnostiek en behandeling bij CRPS Meer informatie opleidingstraject is intensief door wekelijkse contactdagen binnen vier maanden. De ochtenden worden ingericht met theorie, de middagen vooral met praktijk: klinisch redeneren, demonstraties, workshops, casuïstiek en oefenen in vaardigheden. In het programma is een tweedaagse cursus handspalken opgenomen. De AOHT telt mee bij de aanvraag voor certifi cering als CHT-NL. De opleiding is voor therapeuten door therapeuten. De docenten werken dagelijks met handpatiënten en spreken de taal van chirurgen, fysio- en ergotherapeuten. De deelnemers kunnen tussen de opleidingsdagen bij vragen contact opnemen met docenten (er zijn bijspijkermiddagen mogelijk). De vier stagedagen worden verzorgd op de 11 vestigingen van Handtherapie Nederland in samenwerking met Xpert Clinic. De deelnemers lopen mee met ervaren handtherapeuten en nemen op enkele vestigingen deel aan het spreekuur van de handchirurg (soms meekijken op de OK). In samenwerking met Handtherapie Onderwijs worden er ook eendaagse verdiepingscursussen georganiseerd. Lidwien van Loon is journalist en communicatietrainer bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via lidwien@vanlooncommunicatiecoaching.nl. Op FysioNet staat een overzichtstabel met alle informatie over de besproken vier opleidingen naast elkaar, ALLROUND OPLEIDING HANDTHERAPIE VAN HANDTHERAPIE NEDERLAND (AOHT) Jaar van oprichting 2012 Aantal studenten per groep Maximaal 30 (ook voor therapeuten zonder ervaring met handpatiënten) Duur programma 4 maanden Studielast 17 lesdagen (wekelijks op donderdag les: 130 contacturen, 60 uur zelfstudie) + 4 dagen stage; theorietoets (2x) en praktijktoets Stage 4 dagen stage op een van de vestigingen van Handtherapie Nederland (centraal georganiseerd) Accreditatie 130 punten (register algemeen practicus) Start opleiding Maart en september (geen wachtlijst) Locatie Utrecht Kosten (inclusief lunches en cursusmateriaal, korting van 250 voor wie eerder een cursus heeft gedaan bij Handencentrum Utrecht of Handtherapie Onderwijs) Programma Dag 1: anatomie hand, pols en onderarm (deel 1) Dag 2: anatomie hand, pols en onderarm (deel 2) en workshop spierfuncties, zenuwinnervaties en MMT Dag 3: wondgenezing, tendinitiden en tendinosen Dag 4: fracturen, bandletsels, distale radius fractuur en casuïstiek Dag 5: onderzoek hand en workshop klinimetrie en meten Dag 6: artrose (CMC1-handartrose), vingerprothesen en gewrichtbeschermende principes Dag 7: polsproblematiek en ulnaire pols-tfcc Dag 8: theorietoets 1 en spalkencursus 1 (statisch spalken) Dag 9: dupuytren, wondverzorging en casuïstiek Dag 10: compressieneuropathieën, zenuwletsels en transposities Dag 11: buigpeesletsels, gewrichtsstijfheid, mobilisaties en casuïstiek Dag 12: strekpeesletsels, casuïstiek, crushletsels en amputaties Dag 13: spalkencursus 2 (dynamisch spalken) Dag 14: elleboog, chronische pijn en workshop sensibiliteitsonderzoek Dag 15: schouder en therapeutisch oefenen Dag 16: eindtoets theorie met nabespreking en voorbereiding praktijkvaardigheidstoets Dag 17: praktijkvaardigheidstoets Meer informatie

17 promotie 17 Therapie kiezen in overleg met patiënt Eén of twee armen trainen na beroerte is even effectief Eén arm gericht trainen na een beroerte is net zo effectief als het trainen van twee armen. Beide therapieën laten bovendien evenveel vooruitgang zien als therapie volgens bestaande richtlijnen, concludeert Lex van Delden in zijn proefschrift. Van Delden pleit ervoor de therapiekeuze in overleg met de patiënt te maken. Waarom dit onderzoek? Tekst: Brenda van Dam Het doel was onderzoek te doen naar bilaterale interacties, de koppeling tussen links en rechts. Ik heb ervoor gekozen een klinische trial uit te voeren bij mensen die een beroerte hadden gehad. Eerder had ik als fysiotherapeut met deze patiënten gewerkt en gezien dat er na een beroerte veel verandert in het brein. Van Delden testte in een Amsterdams revalidatiecentrum patiënten die door een beroerte aan één arm verlamd waren geraakt. Eén groep trainde zes weken lang de paretische arm op functioneel bewegen van de hand, terwijl de goede arm in een handschoen zat. Bij een tweede groep werden beide armen met een apparaat getraind in buigen en strekken van pols en vingers. Een derde groep werd getraind volgens KNGF-richtlijnen. Verrassende resultaten? Tussen de groepen was geen verschil in vooruitgang van functionaliteit te zien. Niet heel verrassend, want in iedere groep werd die verlamde arm getraind. Er is nu veel propaganda voor eenarmig trainen, maar als je studies daarover bekijkt, zie je dat de intensiteit van de trainingen waarmee vergeleken wordt, veel lager is. Intensiteit is wellicht bepalender dan trainingsvorm. En de bilaterale koppeling? We dachten dat, als mensen tweearmig getraind hadden, de koppeling tussen links en rechts beter zou zijn. We lieten mensen bijvoorbeeld wapperen met de handen om te achterhalen waar de koppeling zit: in het ruggenmerg, in de kleine hersenen, middenin of bovenin in het brein. Verrassend genoeg lieten mensen die tweearmig getraind hadden, geen sterkere of andere vorm van koppeling zien. Wat kan een fysiotherapeut hiermee? Stem de therapie af in overleg met de patiënt. Dat is het meest effectief. Er is een heel pallet aan interventies waarvan we weten dat ze werken. Wilt u twee weken zes uur intensief trainen of liever verspreid over een langere periode? We kunnen één arm wegstoppen, maar dat hoeft niet. Je hoeft ook niet per se functioneel te trainen om functionaliteit te verbeteren. Ging alles van een leien dakje? Het project heeft langer geduurd, omdat in het revalidatiecentrum een MRSA-bacterie rondwaarde en er niet getraind of getest A.E.Q. (Lex) van Delden studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Leiden, gevolgd door Cognitieve Psychologie en een Master cognitieve Neurowetenschappen aan de Universiteit Leiden. Zijn promotieonderzoek deed Van Delden bij de faculteit der Bewegingswetenschappen aan de VU in Amsterdam. Titel proefschrift: Unilateral versus bilateral upper limb training after stroke Promotiedatum: 14 februari 2014 Promotieplaats: Vrije Universiteit Amsterdam Promotoren: Prof. dr. P.J. Beek en prof. Dr. G. Kwakkel Copromotor: dr. C.E. Peper kon worden. Dan moet je flexibel zijn en oplossingsgericht handelen. Maar dat vind ik eigenlijk wel leuk. Ik heb ook veel geleerd van het organiseren van mijn onderzoeksproject. Die ervaring komt goed van pas bij zijn huidige project GO Leiden bij Leyden Academy on Vitality and Aging. We vragen mensen hun omgeving dusdanig aan te passen dat de omgeving verleidt tot gezond gedrag. Goede initiatieven worden op een online platform gedeeld. Ook gaan we grootschalig onderzoek verrichten naar de effecten van een gezondere omgeving op de gezondheid en vitaliteit van mensen. Zo kunnen we wellicht beroertes of andere aandoeningen voorkomen.

18 18 Dossier hand/pols Overzicht symptomen en testen Perifere zenuwletsels van hand en arm Doel van dit artikel is inzicht te geven in de gevolgen van de perifere zenuwletsels van de hand en de arm. Inzicht in de werking van de spieren en de uitval is van belang om een goede behandeling in te stellen en waar nodig contracturen te helpen voorkomen. Tekst: Ton Schreuders en Wim Brandsma Anatomie Figuur 1. Innervatietabel PT (pronator terres), BR (brachioradlalis), FCU (flexor carpi ulnaris), FCR (flexor carpi radialis), PL (palmaris longus), PQ (pronator quadratus), ECRL (extensor carpi radialis longus), ECRB (extensor carpi radialis brevis), ECU (extensor carpi ulnaris), FDP (flexor digitorum profundus), FDS (flexor digitorum superficialis), EDC (extensor digitorum communis), EDQ (extensor digiti quinti), EIP (extensor indicis proprius), FPL (flexor pollicis longus), APL (abductor pollicis longus), EPB (extensor pollicis brevis), EPL (extensor pollicis longus), AP (adductor pollicis), Palm. = palmare of volaire interossei, FPB (flexor pollicis brevis), APB (abductor pollicis brevis), OP (opponens pollicis) Van de drie belangrijkste zenuwen bespreken we welke spieren er uitvallen per niveau van de laesie. De extrinsieke spieren zijn de spieren met een origo buiten de hand terwijl de intrinsieke spieren hun origo en insertie in de hand hebben. Vaak worden dit de kleine handspieren genoemd, maar dat is een misleidende naam, omdat sommige intrinsieke spieren evenveel kracht kunnen genereren als extrinsieke spieren. De intrinsieke spieren zijn wel korte spieren. Uitval van deze zenuwen kan het gevolg zijn van letsels. Maar ook compressieneuropathieën zoals carpaaltunnelsyndroom kunnen een dergelijk beeld geven, evenals aandoeningen als Charcot-Marie- Tooth, lepra, ALS en Duchenne. De spieren van de onderarm en hand worden aangestuurd via de nervi ulnaris, medianus en radialis. Alle drie de zenuwen hebben een gecombineerde sensibele en motorische functie. Van deze drie zenuwen maken we bij de ulnaris en de medianus onderscheid tussen de zogenaamde hoge en lage laesies, hoog is een proximale laesie rond de elleboog waarbij de extrinsieke spieren zijn aangedaan, laag is distaal, rond de pols, waarbij de extrinsieke spieren nog intact zijn. De innervatie van de extrinsieke en intrinsieke spieren is per zenuw weergegeven in figuur 1. Hieronder geven we een overzicht van de laesies bij de nervus ulnaris, nervus medianus en nervus radialis. Nervus Ulnaris Lage ulnarislaesie (ter hoogte van de pols) Bij een lage ulnarislaesie zijn alle (dorsale en palmaire) mm. interosseï, de m.lumbricales van de ringvinger en pink en de spieren van de pinkmuis aangedaan. Van de duim zijn ook de adductor pollicis (AP) en een deel van de flexor pollicis brevis (FPB) aangedaan. Meest opvallend is dat bij het strekken van de vingers de strekking van de proximale interphalangeale (PIP) gewrichten van de ringvinger en pink onvolledig is: ze klauwen, ofwel er is een intrinsieke minusstand. Daarnaast kunnen de vingers niet meer goed spreiden en sluiten. De hand kan nog steeds een volledige vuist maken, maar is anders in zijn dynamiek, want de vingers flecteren nu meer van distaal: eerst flexie van het distale interphalangeale gewricht (DIP), en daarna het PIP en ten slotte het metacarpale gewricht (MCP). De knijpkracht is door uitval van de n.ulnaris wel iets verminderd, maar wordt gecompenseerd door de extrinsieke spieren. Bij een totale ulnarisuitval op polsniveau is de knijpkracht zo n 30% afgenomen. 1,2 Bij de krachtige vuistgreep zien we ook dat de handboog van de MCP s is afgevlakt (figuur 3c); dit wordt veroorzaakt door uitval van vooral de hypothenarspieren die verantwoordelijk zijn voor de antepulsie van de vijfde vinger in het MCP-gewricht. Voor het hanteren en goed omvatten van een voorwerp, zoals de steel van een hamer, is dit een belangrijke functie. Ondanks dat de vuistgreep volledig is, geeft het gemis aan antepulsie van de vierde en vijfde straal de patiënt ook het gevoel van een minder zekere grip. Het klauwen van de ringvinger en pink is in de eerste maanden na een laesie nog niet erg uitgesproken, maar naarmate de laesie langer duurt, gaan de MCP s vaak steeds meer hyperextenderen en zal de volaire plaat meer uitrekken. Hierdoor wordt het onvermogen de PIP s te strekken groter en wordt de flexiestand in het PIP dus ook groter. Het klauwen van de wijs- en middelvinger is aanvankelijk niet aanwezig, omdat de lumbricales nog net voldoende kracht hebben om de PIP s te strekken. Na

19 19 Figuur 2. Links normale hand met groot contactvlak op cilinder, rechts klauwhand met kleiner contactvlak en hoge druk op toppen van de vingers en duim Bron: Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby, verloop van tijd kan er ook in deze vingers de klauwstand optreden. 3,4 Het handhaven van de intrinsieke plusstand (flexie MCP en extensie PIP s) in de wijs- en middelvinger is vaak net een MRC 3 op de 0-5 schaal. De gemodificeerde Medical Research Council (MRC)- schaal loopt van 0 (compleet verlamd) naar 5 (normaal). Graad 1 is een net voelbare contractie, 2 is zichtbare beweging, maar niet volledige range, 3 is volledige range (geen weerstand), 4 kan weerstand hebben en 5 is links en rechts vergelijkbare kracht en volledige bewegingsuitslag. Bij alle vingers moet gewaakt worden voor flexiecontracturen van de PIP s, bijvoorbeeld met een nachtspalk in de contractuurpreventievestand (MCP s in flexie en IP s in extensie) en een paar basisoefeningen ter preventie hiervan. Een knuckle bender kan worden gegeven wanneer de patiënt hier baat bij heeft bij het uitvoeren van activiteiten. Door het niet goed kunnen strekken, zijn de PIP s van de vingers veelvuldig en langdurig in flexie en zullen de flexoren zich ook aanpassen en op spierniveau verkorten. Dit is een adaptieve aanpassing door vermindering van sarcomeren. Deze verkorting, flexor tightness, versterkt op zijn beurt weer de flexiestand van de PIP s. Het op lengte houden van de flexoren is dus Figuur 3. belangrijk om flexiecontracturen tegen te gaan. Beperkingen zijn er vooral bij het pakken van grote voorwerpen, omdat de MCP s niet goed in flexie kunnen worden gehouden. De vingers missen namelijk hun primaire MCP-flexoren, de mm. interosseï, terwijl de extrinsieke flexoren de DIP s en PIP s te snel buigen. Daardoor kan het voorwerp niet omvat worden. De vingertoppen worden op een klein oppervlak belast (figuur 2) 5, wat bij sensibiliteitsuitval ook het gevaar vergroot van het krijgen van drukplekken en blaren. 6 Het herstel en ingroeien van de n. ulnaris zal als eerste zichtbaar zijn in de hypothenarspieren. Dit zijn de eerste spieren na de tunnel van Guyon. Uitval van de derde palmaire interosseus is er de oorzaak van dat de pink een abductiestand aanneemt. Deze spier herstelt vaak matig. De luxerende pees van de extensor digiti quinti kan hier mede toe bijdragen. Deze abductiestand van de pink wordt het teken van Wartenberg genoemd. De laatste, meest distale spier die herstelt is de adductor pollicis (AP). De foto s in figuur 3 laten een aantal kenmerken zien. Links de milde klauwhand en het nog goed kunnen strekken van de wijs- en middelvinger. De tweede foto laat een poging zien om een hand in de intrinsieke pluspositie te houden, wat niet lukt met de ringvinger en pink. Het rechterplaatje laat zien dat bij de vuistgreep de handboog is afgevlakt door uitval van hypothenar- en interosseispieren. Als de uitval van de intrinsieke spieren van de vingers langer bestaat, kan dit leiden tot: ernstige en irreversibele flexiecontracturen van de PIP s; hyperextensie MCP - insufficiëntie volaire plaat (figuur 4); luxatie EDC-pezen t.h.v. de MCP s vanwege het bowstring-effect op MCP door insufficiënte (te lange) saggitale band; Boutonnièrestand van de vingers door chronische flexiestand van het PIP-gewricht en uitrekken (te lang worden) van de centrale slip en afglijden laterale banden; Oblique Retinacular Ligament (ORL) (ligament van Landsmeer), verkorting (eigenlijk een verstarring en verlies van mogelijkheid uit te vouwen ); IP-flexiecontractuur van de duim (zie teken van Froment); >> 3a 3b 3c 3a, b: Lichte klauwstand pink en ringvinger bij patiënt met recente ulnaris zenuwuitval in rechterhand 3c: Afgevlakte boog bij vuistgreep van rechterhand

20 20 Dossier hand/pols Figuur 4. Patiënt met langdurige nervus ulnarisuitval in linkerhand. Forse hyperextensie MCP-gewrichten van pink en ringvinger en PIP-flexiecontracturen hyperextensie MCP duim - insufficiëntie volaire plaat (zie teken van Jeanne). duim en wijsvinger, het IP van de duim aan de aangedane hand meer flecteert dan aan de niet-aangedane hand (figuur 5a). De verklaring hiervoor (figuur 5b) is dat door de uitval van de m. adductor pollicis, die ook een belangrijk flexiemoment van het MCP levert, het flexiemoment is verminderd. De FPL zal hiervoor compenseren door meer aan te spannen, maar als het IP vrij kan buigen, zal de FPL meer distaal zijn effect hebben en dus het IP buigen. Bij het teken van Jeanne gaat ook nog het MCP van de duim in hyperextensie als de volaire plaat dit toelaat (figuur 6). Dit kan in de loop van de tijd verergeren, waarbij de volaire plaat zijn functie op het MCP van de duim inlevert na continue rekbelasting. Figuur 6. Teken van Jeanne: hyperextensie MCP van de duim Teken van Froment en Jeanne - Uitval van de n. ulnaris kenmerkt zich ook door een zwakke pincetgreep en flexie van het interphalangeale (IP)-gewricht van de duim bij deze greep. Dit is het teken van Froment. De test wordt ook wel newspaper sign genoemd en laat zien dat, wanneer een papier (krant) wordt vastgehouden tussen Figuur 5. 5a 5a: Teken van Froment bij pincetgreep in rechterhand 5b: Uitleg Froment: uitval van de m. adductor pollicis (ulnaris geïnnerveerd) leidt tot een verhoogde activiteit van de FPL, waardoor flexie IP optreedt Bron: Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby, b Hoge ulnarislaesie (ter hoogte van de elleboog) Plaatsen van compressie zijn onder andere ter hoogte van de Arcade van Struthers (een fibreuze band tussen triceps en het mediale intermusculaire septum, 6-8 cm proximaal van mediale epicondyl) (figuur 7). Deze arcade is aanwezig bij 70% van de patiënten. 7 Meer distaal kan de zenuw ook bekneld raken onder het Osborneligament: een verdikking van de fascia tussen de koppen van de FCU op de ulna en humerus, wat het dak van de tunnel maakt. Daarna verloopt de zenuw tussen de FCU en de FDP richting de tunnel van Guyon. Figuur 7. Verloop van nervus ulnaris rond de elleboog In deze situatie zijn naast de hierboven beschreven intrinsieke spieren ook drie extrinsieke spieren die door de n. ulnaris zijn geïnnerveerd uitgevallen: de m. flexor carpi ulnaris (FCU) en de mm. flexor digitorum profundus (FDP s) van de pink en ringvinger. Omdat deze twee flexoren zijn