Klinisch onderzoek van de knie en de schouder Ton van Loon

Transcriptie

1 Klinisch onderzoek van de knie en de schouder Ton van Loon Inleiding De arthroscopische chirurgie heeft zich ontwikkeld tot een volwaardig subspecialisme. (1) Elke arthroscopische procedure wordt in principe opgezet als een therapeutische ingreep. Om een adequate arthroscopische behandeling te kunnen verrichten is het dus nodig om voorafgaande aan de ingreep een behandelplan te hebben. Een behandelplan is gebaseerd op een diagnose. Een diagnose wordt gesteld op basis van een goede anamnese, een degelijk onderzoek, en zonodig gecompleteerd met een aanvullend onderzoek. Arthroscopische chirurgie is geen substituut voor diagnostiek en slechts in zeer uitzonderlijke gevallen zal de indicatie voor een arthroscopie zijn: onverklaarbare pijn, zwelling of mechanische symptomen, zoals slotklachten.(2) Anamnese betreffende afwijkingen van de knie Belangrijke zoniet de belangrijkste- informatie, die uiteindelijk leidt tot de diagnose komt uit de anamnese. De eerste vraag na een ongeval is meestel: wat is er gebeurd? Het ongevalsmechanisme levert namelijk belangrijke informatie op over de mogelijke letsels. Een pijnlijke knie na een val met een fiets bij een kind moet doen denken aan een eminentiafractuur. Eenzelfde probleem bij een bejaarde patiënt zou eerder een tibiaplateaufractuur kunnen zijn. Bij een torsietrauma moet gedacht worden aan een meniscusletsel of een voorste kruisbandlesie. Een acute voorste kruisbandlesie geeft soms een hoorbare knoep (ook zelfs voor de omstanders). Daarnaar moet dus worden gevraagd. Een strekbeperking na opkomen uit hurkzit is sterk verdacht voor een meniscusletsel. Een varus- of valgustrauma moeten de gedachten doen uitgaan naar een letsel van de collaterale banden. Bij de knieanamnese hoort een specifiek rijtje 1. pijn, waar gelokaliseerd? 2. gezwollen knie. Direct ontstaan na het trauma (meest waarschijnlijk wordt dan hemarthros); intra-articulaire zwelling, die later is ontstaan, duidt op hydrops 3. slotklachten wijzen op meniscuspathologie of een corpus liberum 4. giving way duidt op voorste kruisbandinsufficiëntie Nogal eens wordt het haperen van de knie (pseudoslotklachten) door de patiënt geïnterpreteerd als slotklachten. Doorvragen: de knie zit niet echt minutenlang vast en het positief zijn van het zogenoemde theaterfenomeen (patiënten kunnen niet lang met gebogen knieën zitten in een auto, of bioscoop bij voorbeeld) maken duidelijk, dat het dan gaat om patello-femorale klachten. Nachtpijn en startstijfheid ten slotte zijn klachten, die passen bij vergevorderde chondropathie, cq artrose.

2 Onderzoek van de knie In overeenstemming met de principes van de ATLS is het belangrijk om als routine bij traumapatiënten eerst een oriënterend neurovasculair onderzoek te doen. Een fors bandletsel kan een (intussen gereponeerde) knieluxatie zijn geweest, waarbij vaatletsel is opgetreden. Een voetheffersparese, pas ontdekt ná een acuut gehecht lateraal collateraal bandletsel is een drama voor de patiënt maar ook voor de behandelaar. Zeker bij zo n letsel hoort in de status van de SEH vermeld te zijn hoe de sensibiliteit en motoriek van de voet direct na binnenkomst was. Bij de staande patiënt moet de beenas worden beoordeeld. Bij een chronische laterale collaterale bandinsufficiëntie bij een varusbeenas bij voorbeeld moet overwogen worden om eerst de beenas te corrigeren in de zin van een valgiserende tibiakoposteotomie. Een reconstructie van laterale kniestructuren rekt namelijk vaak weer uit bij een varusbeenas. De functie kan het best worden weergegeven met de zogenoemde nulmethode. Een knie, die volledig kan buigen en precies recht gemaakt kan worden heeft: fl/ext: Een knie, die maar tot 90º kan buigen: fl/ext: Een knie, die 15º recurveert (overstrekt): fl/ext: Een knie met 10º flexiebeperking (dat is: een flexiecontractuur): fl/ext: Voor het bepalen van vocht in een knie zijn er verschillende methoden, zoals de danse patellaire (hetgeen een merkwaardig soort pseudo-frans is; patella is in het Frans immers: la rotule) Een patiënt, die het been actief gestrekt kan optillen heeft een intact strekapparaat. Laesies van de quadricepspees en patellapees zijn daarmee uitgesloten. Een acute luxatie van de patella levert, behalve pijn, ook een abnormale knieconfiguratie op. Bij een subluxerende, instabiele patella, is er een positieve apprehension van de patella. Dat wil zeggen: bij lateraliseren van de patella door de onderzoeker krijgt de patiënt de onaangename sensatie, dat de patella gaat luxeren. Er zijn talloze meniscusprovocatietesten. Eén van de meest betrouwbare blijft: drukpijn in de gewrichtsspleet bij roteren van de tibia bij de maximaal geflecteerde knie. Bij het stabiliteitsonderzoek worden in principe 4 structuren getest: 1. Het mediale collaterale bandapparaat 2. Het laterale collaterale bandapparaat 3. De voorste kruisband 4. De achterste kruisband De collaterale banden verhinderen de varus- en valgusbewegingen. De kruisbanden verhinderen de abnormale voor / achterwaartse bewegelijkheid. Daarbij moet men zich realiseren, dat elke kruisband ook fungeert als collaterale band voor de condyl, waarnaast hij loopt. Dus de voorste kruisband verhindert abnormale verplaatsing van de tibiakop naar voren, maar werkt ook als collaterale band voor de laterale femurcondyl. De achterste kruisband verhindert abnormale verplaatsing van de tibiakop naar achter, maar werkt ook als collaterale band voor de mediale femurcondyl. Om de laxiteit van de mediale collaterale band te testen, wordt de knie naar valgusrichting gespouwd, zowel in strekstand alsook in 20º flexie. De laterale

3 collaterale band wordt getest door de knie naar varusrichting te spouwen, ook weer in strekstand en in 20º flexie. Zonodig kan worden vergeleken met de contralaterale knie. Een laxiteit in strekstand betekent vrijwel zeker, dat beide collaterale banden van de aangedane (dat wil zeggen mediale of laterale) zijde insufficiënt zijn. Dat wil zeggen, dat behalve de eigenlijke collaterale band, ook één of beide kruisbanden insufficiënt zijn. Daarentegen betekent een stabiele knie in strekstand, dat in ieder geval, óf de collaterale band, óf de betreffende kruisband intact is. Het onderzoek van de kruisbanden (zie verder) maakt uiteraard duidelijker óf en zo ja welke kruisband gelaedeerd is. Er zijn een drietal testen voor de voorste kruisband: 1. Het voorste schuiflade fenomeen: translatie van de tibiakop naar voren bij 90º gebogen knie. 2. De test van Lachman (een voorste schuiflade in 20º flexie, waarbij ook het zogenoemde eindpunt van de beweging wordt meegenomen: hard of zacht eindpunt). De test van Lachman is voor het beoordelen van een voorste kruisbandletsel het meest betrouwbaar. 3. De pivot shift, een dynamische test, waarbij de scharnieras van de knie, bij bewegen, ongeveer bij 20º verspringt van voor naar achter. Bij het bewegen van de knie wordt dan het onderbeen geforceerd in valgus en endorotatie gehouden. Zoals de voorste kruisband het best wordt getest in 20º flexie, zo wordt de achterste kruisband het best getest in 90º flexie: het achterste schuiflade fenomeen. Ook de gravity test is betrouwbaar: De heup wordt 90º gebogen, het bovenbeen wordt vastgehouden, en het onderbeen wordt bij de enkel gevat. Bij een achterste kruisbandinsufficiëntie zakt het tibiaplateau naar achter (naar beneden). In deze positie kan ook goed vergeleken worden met de contralaterale knie, door het contralaterale been in dezelfde positie te houden. Als aanvullend onderzoek moet in de eerste plaats de gewone conventionele röntgenfoto worden genoemd. Om band en/of meniscusletsels op te sporen kan het maken van een MRI-scan zinvol zijn. Voor ossale letsels (tibiaplateaufracturen) of ossale metingen is een CT-scan meer geschikt. Diagnostische dilemma s van knieletsels A. Voorste of achterste kruisbandlesie? Soms wordt een abnormale voor- achterwaartse bewegelijkheid waargenomen, die zich moeilijk laat duiden. In zo n geval is het raadzaam om uit te gaan van de Gravity test. Is deze positief, dan moet er een achterste kruisbandlesie in het spel zijn. Is er dan een normaal hard- eindpunt bij de Lachman test (suggestief voor een intacte voorste kruisband), is een geïsoleerde achterste kruisbandletsel het meest waarschijnlijk. Is er een week eindpunt, dan moet ook met een voorste kruisbandlesie worden rekening gehouden. Een MRI kan uiteraard ook meer duidelijkheid verschaffen.

4 B. Mediale collaterale bandlesie of mediale meniscuslaesie? Beiden geven pijn aan de mediale zijde van de knie. Bij een mediale meniscuslaesie is er echter vooral pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet. Bij een laesie van het mediale collaterale ligament is er vooral drukpijn ter plaatse van de aanhechting, dat wil zeggen: het tuberculum adductorium. Bij dichtspouwen (varus stress) komt de meniscus onder druk te staan, hetgeen pijn veroorzaakt, bij een gelaedeerde meniscus. Bij openspouwen (valgus stress) krijgt de meniscus ruimte, maar wordt juist getrokken aan de mediale collaterale band, hetgeen zeer pijnlijk is, als deze band is gelaedeerd. Anamnese betreffende afwijkingen van de schouder In het algemeen geldt, dat schouderpijn aangegeven wordt ter plaatse van de schouderkop. De pijn straalt vaak uit naar de bovenarm. Pijn, die wordt aangegeven ter plaatse van het schouderblad, uitstralend naar de nek en/of de gehele arm wordt meestal veroorzaakt door nekpathologie. Niet zelden vertelt een patiënt dan ook tintelingen in de hand te hebben, of soms voorwerpen uit de hand te laten vallen. Onderzoek van de schouder Het onderzoek van de schouder zal zich vaak toespitsen op 4 diagnosegroepen. 1. Fracturen en luxaties Een pijnlijke schouder na een trauma, met daarbij een functiebeperking, kortom een pijnlijke functio laesa na een trauma, moet doen denken aan een fractuur of een luxatie. Vaak is een röntgenfoto geïndiceerd. Ook hier geldt weer: verricht eerst een kortneurovasculair onderzoek. Berucht zijn letsels van de n.axillaris bij luxaties of luxatiefracturen van de proximale humerus. 2. Frozen shoulder De primaire frozen shoulder, of capsulitis adhesiva, is een pijnlijke schouderaandoening, waarbij de passieve- bewegelijkheid van het glenohumerale gewricht in een bepaalde fase van de aandoening, vrijwel volledig is opgeheven. De schouder zit dan volledig vast. De prognose is gunstig. Een expectatief beleid is derhalve gerechtvaardigd. Bij persisterende ankylose kan mobiliseren onder narcose, of zelfs een arthroscopische arthrolyse zijn aangewezen.(3) 3. Instabiliteit De schouder is een uitermate mobiel gewricht. De prijs voor deze mobiliteit, is een verhoogde kans op instabiliteit. Er zijn meerdere testen om een laxiteit aan te tonen of een instabiliteit te diagnosticeren. De belangrijksten zijn: de apprehension test, de relocatie test en het opwekken van het sulcus sign. 4. Subacromiale pathologie

5 Er zijn een aantal subacromiale syndromen en aandoeningen, die worden geïnduceerd door impingement van de humeruskop tegen de onderzijde van het acromion.(4) Er is een spectrum van aandoeningen, uiteenlopend van een impingement, gekarakteriseerd door een painful arc in een traject van 80º tot 120º, tot een tendinitis, met daarbij ook aanspanpijn tot rotatorcuff rupturen met krachtsverlies en zelfs een verminderde actieve bewegelijkheid Literatuur (1) Caspari RB. Arthroscopy--an orthopaedic surgical subspecialty or a technique? Arthroscopy 1991;7(4): (2) Andrews JR, Timmerman LA. Diagnostic and Operative Arthroscopy. WB Saunders; (3) Snyder JS. Shoulder Arthroscopy. Lippincott Williams & Wilkins; (4) Neer CS. Shoulder Reconstruction. WB Saunders; 1990.

6 INDICATIE, FYSISCHE DIAGNOSTIEK VAN DE KNIE Rien Heiboer Acute knieklachten: Het belang van een goede anamnese bij het behandelen van acute knieklachten kan niet genoeg onderstreept worden. Als er sprake is geweest van een trauma kan uit de beschrijving van het ongevalmechanisme vaak al een vermoedelijke diagnose worden gesteld. Bijvoorbeeld: de iets te late bloktackle van de voetballer is haast onverbrekelijk verbonden met het mediaal collateraal bandletsel. De snelheid waarmee een intra-articulaire zwelling ontstaat, geeft aan of men te maken heeft met een haemarthros of hydrops. Patellaluxaties met verscheuring van het mediale retinaculum en intra-articulaire fracturen leiden in het algemeen tot een sneller optredende haemarthros dan de voorste kruisbandlaesie. Tijdens het ongeval kunnen krakende of scheurende geluiden worden gehoord. Bij het voorste kruisbandletsel gaat het vaak om een non-contact-injury, waarbij de meerderheid van de patiënten iets voelt knappen. De CBO consensus indicatie voor arthroscopie bij acute knieklachten (1998) gaat uit van een indeling in ziektebeelden, waarbij de belangrijkste symptomen zijn: 1. Fractuursymptomen 2. Instabiliteit 3. Zwelling 4. Functiebeperking Arthritis. Een acute bacteriële arthritis kan binnen acht uur destructie van gewrichtskraakbeen veroorzaken. Het is dus zaak dit ziektebeeld snel te herkennen en te behandelen. Koorts, zwelling en een ernstige bewegingsbeperking met een soort defense musculaire, zijn de kenmerkende symptomen. Bij volwassenen heeft 50% van de patiënten een voorgeschiedenis met een doorgemaakte arthritis of posttraumatische osteomyelitis. Als men een septische arthritis vermoed (hoge BSE en CRP, leukocytose) is zonder vertraging een punctie geïndiceerd om bacteriologisch onderzoek te laten verrichten. Als door onderzoek van het punctaat de diagnose wordt bevestigd, wordt gestart met intraveneuze toediening van antibiotica en moet het gewricht worden gespoeld of liever gezegd: ontlast. Dit geldt eens te meer bij onvoldoende reactie op de antibiotica en piekende (abces)temperatuur. De arthroscoop kan daarbij een belangrijke rol spelen. In de differentiaaldiagnose van septische arthritis staan de reactieve arthritis (die optreedt bij het syndroom van Reiter en darminfecties, veroorzaakt door bijv. Shigella, Salmonella en Camptylobacter) en de jicht arthritis (die sprekend kan lijken op de septische arthritis) hoog genoteerd. (Stutz G Gachter A, Diagnosis and stage related therapy of joint infections, Unfallchirurg 104(8) , 2001) Corpus librum.

7 Een corpus librum veroorzaakt slotklachten en kan afkomstig zijn van een OD haard, een (osteo)chondrale fractuur (bijvoorbeeld na een patellaluxatie, synoviale chondromatosis of tuberculose). Anamnese, klinisch onderzoek en standaard Röntgenonderzoek leiden meestal tot de diagnose. Bij kraakbenige corpora libra kan men soms alleen op het verhaal van de patiënt afgaan en is arthroscopie de enige methode om de diagnose te stellen en tegelijkertijd de behandeling uit te voeren. Grote corpora libra kunnen worden gevonden bij vergevorderde arthrose en leiden tot bewegingsbeperking. Mediaal collateraal bandletsel. Het criterium om over geïsoleerde collaterale bandletsels te mogen spreken is de klinische bevinding, dat de kruisbanden intact zijn. In dat geval betreft het letsels met een gunstige prognose, die in de regel functioneel behandeld kunnen worden. Uit de anamnese kan vaak al opgemaakt worden, dat het gaat om een collateraal bandletsel. Het valgus- exorotatietrauma op de wintersport en de late bloktackle bij voetbal zijn de aanleiding voor een mediaal collateraal bandletsel. Er is nauwelijks of geen hydrops en de maximale drukpijn bevindt zich in het verloop van de mediale collaterale band. Bij de proximaal gelokaliseerde letsels is de bewegingsbeperking groter dan bij de distaal gelegen rupturen. De mediale gewrichtspleet is in de acute fase niet drukpijnlijk. In strekstand is de knie stabiel en in 30 graden flexie wordt speling gevonden, variërend van enkele millimeters tot meer dan een centimeter. Bij de graad 1 letsels, die meestal proximaal gelokaliseerd zijn is in 90 graden flexie geforceerde exorotatie zeer pijnlijk ter hoogte van de origo van de mediale collaterale band. Het is uitzonderlijk, dat een dergelijk letsel gepaard gaat met een meniscuslaesie. De prognose is gunstig. (Lundberg M, Messner K, Long-term prognosis of isolated partial medial collateral ligament ruptures, The Am J Sports Med 24, , 1996) Kruisbandletsel. Bij voetbal, handbal en hockey komt het voorste kruisbandletsel veelvuldig voor. De anamnese is kenmerkend: niemand in de buurt, een remmende/draaiende beweging, een vaststaand onderbeen en een knap in de knie. Uiteraard zijn variaties op deze anamnese mogelijk. Er treedt vaak binnen enkele uren zwelling op. De test van Lachman is ook bij de pijnlijke knie altijd wel uit te voeren. Dat geldt uiteraard niet voor de pivot shift. Binnen de commissie Consensus arthroscopie bij acute knieklachten is er veel discussie geweest over het nut van arthroscopie bij een haemarthros na een voorste kruisbandletsel. Niet zozeer over het stellen van de diagnose, waarvoor de arthroscoop niet nodig is. Wel over de beoordeling en de behandeling van bijkomende letsels van menisci en kraakbeen. Vaak wordt voorbijgegaan aan het relatief gunstig natuurlijk beloop bij deze bijkomende letsels. Zo bestaat er een natuurlijke genezingstendens van bijvoorbeeld acute meniscusrupturen bij een vers voorste kruisbandletsel en hoeven niet alle overblijvende meniscusrupturen in de toekomst klachten te geven. (Ihara H et al, Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury, Clin Orth 307: , 1994) Ook bij een strekbeperking na een acute voorste kruisbandlaesie moet men niet te snel en lichtvaardig de indicatie tot een arthroscopie stellen. Een periode van zes weken afwachten cq oefenen is gerechtvaardigd. Vaak ziet men de verende strekbeperking

8 verbeteren. Daarnaast is er vanzelfsprekend nog de mogelijkheid aanvullende beeldvormende diagnostiek te verrichten m.b.v. MRI. Bij de chronische voorste kruisbandlaesie duidt een strekbeperking vaak wel op een meniscusruptuur. (Fowler PJ Lubliner JA, The predictive value of five clinical signs in the evaluation of meniscal pathology, Arthroscopy 5: , 1989) De geïsoleerde achterste kruisbandlaesie kan eveneens uit de anamnese vermoed worden, maar is soms in het acute stadium (door pijn en zwelling) niet bij klinisch onderzoek te vinden. Als een röntgenfoto een avulsiefragment van de tibia laat zien is reinsertie de behandeling van keuze via een achterste benadering. De klinische test om een achterste kruisbandlaesie aan te tonen is uiteraard de achterste schuiflade. Het natuurlijk beloop na een AKB letsel is variabel, d.w.z. soms gunstig, soms leidend tot arthrose van het patellofemorale en mediale compartiment. In tegenstelling tot de VKB ziet men soms enig natuurlijk herstel van stabiliteit na een AKB letsel. Het is niet duidelijk of behandeling, bijvoorbeeld 6 weken onbelast lopen, op dit herstel invloed heeft. Arthroscopie is bij het geïsoleerde AKB letsel niet nodig. (Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV, The natural history of acute, isolated non operatively treated posterior cruciate ligament injuries, The Am J Sports Med 27, , 1999) Meniscusletsel. Alleen op klinische gronden is de diagnose meniscusletsel moeilijk te stellen. In het eenvoudigste geval betreft het een ingeklemde bucket handle ruptuur, die na opkomen uit hurkzit onder gekraak heeft geleid tot een slotstand. In dit geval zijn anamnese en klinisch onderzoek voldoende om tot een diagnose te komen en de Röntgenfoto dient alleen om een andere reden voor een acute slotstand, bijvoorbeeld een corpus librum uit te sluiten. Een gescheurde meniscus kan tot klachten leiden, maar ook zonder symptomen te veroorzaken in de knie aanwezig zijn. Een klinische test met een voorspellende waarde voor de diagnose meniscusletsel is er niet, behoudens de test van McMurray en de verende strekbeperking. In de praktijk heeft men aan de test van McMurray echter niet veel. Drukpijn op de gewrichtspleet is een aspecifiek symptoom. Beeldvorming in de vorm van MRI (-arthrografie) speelt derhalve bij de diagnose meniscusletsel nog steeds een belangrijke rol. Patellaluxatie. Patellaluxaties treden op bij geëxoroteerd gefixeerd onderbeen en quadricepscontractie. De anamnese is lang niet altijd duidelijk en als spontane repositie is opgetreden, wordt de patiënt op de EHBO gezien met alleen maar een intra-articulaire zwelling en pijn. Een patellaluxatie kan tot (osteo)chondraalletsels leiden, waarvan uiteindelijk slechts een klein gedeelte in aanmerking komt voor

9 arthroscopische verwijdering. Ook hier geldt dat alleen de patiënten met symptomen van corpora libra uiteindelijk operatief behandeld moeten worden. In zeldzame gevallen komen grotere fragmenten in aanmerking voor refixatie. Knieluxatie. Een knieluxatie is de meest ernstige vorm van gecombineerd bandletsel. De belangrijkste complicatie is arteriële beschadiging. De knie kan in alle richtingen luxeren en bij binnenkomst op een EHBO spontaan gereponeerd zijn. Behalve bij de zuiver voorste- of achterste luxaties, is er meestal een aanzienlijke instabiliteit in varus/valgusrichting, ook met de knie in strekstand. Arthroscopie is na een knieluxatie gecontraindiceerd. Tibiaplateaufracturen. Röntgenfoto s en de CT scan spelen een belangrijke rol bij diagnostiek en behandeling van plateaufracturen. Het stabiliteitsonderzoek is vaak alleen onder verdoving goed uit te voeren en heeft zelden consequenties voor de behandeling. De avulsie van de VKB uit de tibia wordt ten onrechte onder de eminentiafracturen beschreven. Chronische knieklachten. Bij het onderzoek in het kader van een chronisch knieprobleem worden de volgende discriminerende factoren gehanteerd: hydrops, atrofie, bewegingsbeperking, instabiliteit, meniscusprovocatietesten. Indien geen van deze discriminerende factoren aanwezig is of positief bevonden wordt, heeft een arthroscopie in de regel weinig aanvullende waarde. In zekere zin geldt dat ook voor de Röntgenfoto, maar er zijn afwijkingen te bedenken, die bij klinisch onderzoek onopgemerkt kunnen blijven. Een bekend voorbeeld is de osteochondritis dissecans. Om onjuiste conclusies te voorkomen wordt bij patiënten met meer dan zes weken knieklachten ook indien men geen enkele afwijking bij de fysische diagnostiek vindt, conventioneel Röntgenonderzoek aangeraden. Patiënten met idiopatische retropatellaire chondropathie hebben een kenmerkend verhaal en bij klinisch onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden. Het mediale plicasyndroom is een zeldzame diagnose. Mediale en laterale compartimentsarthrose worden gekenmerkt door pijn ter hoogte van de gewrichtspleet, een varus of valgusstandsafwijking en startpijn. In wisselende mate wordt nachtelijke pijn aangegeven. Staande Röntgenfoto s geven de meeste informatie. De opbrengst zou groter zijn met de zgn.standing tunnelview. Bij de beoordeling van chronische instabiliteit van de knie verdient de pivot shift enige aandacht. De pivot shift test kan worden uitgevoerd van flexie naar extensie of andersom. In beide gevallen treedt een subluxatie en repositie op van het (laterale) tibiaplateau ten opzichte van het femur.

10 In volledige extensie en voorbij 40 graden flexie is de relatie tussen tibia en femur normaal. Subluxatie van de tibia naar voren treedt op tussen 10 en 20 graden flexie. Compressie van het laterale compartiment accentueert de test. De pivot shift wordt uitgevoerd met het onderbeen in endorotatie, neutraalstand en exorotatie. Op deze manier kan de test worden gegradeerd. Ook kan men onderscheid maken in een geleidelijke pivot shift (glide) of een abrupte bewegingsuitslag (jerk) Bij de reversed pivot shift subluxeert het laterale tibiaplateau naar dorsaal wanneer de gestrekte knie gebogen wordt onder enige valgusstress. Dit gebeurt bij ongeveer 30 graden flexie en is een test voor posterolaterale instabiliteit. (Covey D, Injuries of the posterolateral corner of the knee, current concepts review, J Bone Joint Surg Am 83-A, ,2001)

11 Arthroscopische werkplaats en instrumentarium Klaus Wendt De eerste arthroscopie werd in 1918 door Takagi met behulp van een urologische cystoscoop bij een kadaver uitgevoerd. Pas in de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd de arthroscopie van de knie op brede schaal toegepast. Later werd dit ook op andere gewrichten uitgebreid. In eerste instantie werd de arthroscopie zonder videoketen door direct zicht door de arthroscoop toegepast. Dit gaf vooral problemen met de steriliteit en het arthroscopisch opereren. Ter introductie zullen wij ingaan op de arthroscopische werkplaats en de instrumenten zoals deze in het Universitair Medisch Centrum Groningen gebruikt worden bij de arthroscopie van het kniegewricht. Uiteraard zijn er alternatieve procedures mogelijk. Hedendaags zijn voor het uitvoeren van een arthroscopie de volgende instrumenten nodig: -trocar en trocarhuls -optiek (arthroscoop) - lichtkabel en lichtbron -camera en videoscherm -spoelsysteem -tasthaak arthroscopietoren basisset

12 Voor arthroscopische operaties bijvoorbeeld een meniscusresectie zijn verdere instrumenten zoals hap- en paktangen of een shaver nodig Arthroscopie is uitstekend geschikt voor de dagbehandeling. Regionale en algehele vormen van anesthesie laten het beste manipulatie en testen van het kniegewricht toe. De patiënt wordt in rugligging met 90 graden geflecteerde knieën op de operatietafel gepositioneerd. Beter zicht wordt verkregen door gebruik van bloedleegte. Een bloedleegteband wordt daartoe een handbreed boven de patella aangebracht. De band wordt na het bloedleeg maken van het been tot mmhg opgepompt. Om het kniegewricht beter te kunnen spouwen wordt het bovenbeen in een kniesteun gepositioneerd.. Na desinfecteren en afdekken van het kniegewricht wordt een spoelcanule in het kniegewricht ingebracht. Het gewricht wordt met behulp van een isotone spoelvloeistof bv Ringer lactaat opgevuld. Dit kan of door de zwaartekracht (hydrostatische druk) of door een pomp- of drukzaksysteem worden bereikt. De druk in het kniegewricht mag niet hoger dan mmhg oplopen. trocarhuls met trocar trocarhuls met optiek Vervolgens wordt via een steekincisie de trocar met de trocarhuls in het gewricht ingebracht. Een trocarhuls is in verschillende diameters voor de verschillende gewrichten verkrijgbaar. Wij gebruiken een 5 mm trocarhuls. Er bestaan scherpe en stompe trocars. Vanwege de kans op intraarthiculaire schade wordt de scherpe trocar achterwege gelaten.

13 Na het inbrengen van de trocarhuls wordt de trocar verwijderd en de arthroscoop door de trocarhuls ingebracht. Bij de 5 mm huls hoort een 4 mm arthroscoop zodat naast de scoop het gewricht over de huls gespoeld kan worden. Het spoelsysteem wordt direct op de trocarhuls aangesloten. De arthroscoop is een optiek bestaande uit lenzen en glasvezels. Goede visualisatie vereist een adequate lichtbron. Daarom wordt de lichtbron via een flexibele glasvezelkabel op de scoop aangesloten. Vroeger werd door de scoop het gewricht geïnspecteerd. Hedendaags wordt op de scoop een camera aangesloten die met een monitor verbonden is. Bij de moderne optieken wordt een gezichtsveld van 90 bereikt. De hoek van de optiek varieert van De meest gangbare is de 30 scoop. camera lichtkabel optiek trocar De op de scoop aangesloten camera vormt het optische beeld in een elektronisch signaal om, zodat het op het videoscherm kan verschijnen. In de moderne chipcameras zijn de buizen door halfgeleiders vervangen. Hierdoor zijn de afmetingen van de camera heel klein geworden.

14 De tasthaak die via een derde incisie in het gewricht ingebracht wordt is de verlengde vinger van de operateur. Hiermee kunnen kraakbeen, menisci en kruisbanden afgetast worden. haptang paktang Voor het arthroscopisch opereren zijn voor verschillende doeleinden diverse instrumenten ontworpen. Haptangen worden veel gebruikt bij partiele menisectomien en variëren in diameter, werkhoek en grote van het bekje. Met paktangen kunnen corpora libra uit het gewricht verwijderd worden. Arthroscopische scharen worden steeds minder gebruikt. Shavers zijn gemotoriseerde systemen, bestaand uit een huls met aan de tip een zijwaartse of eindstandige opening met aan de binnenzijde een boorkop en kanaal om debris af te zuigen. De boor kan roteren in de huls en weefsel aanzuigen en snijden. Er bestaan verschillende types in verschillende grootte voor het reserceren van kraakbeen, weke delen of bot. Dit overzicht is slechts een korte samenvatting van de opbouw van de arthroscopische werkplaats en instrumenten. Er bestaat een grote variatie van instrumenten die gebruikt kunnen worden bij specifieke procedures zoals voorste kruisbandplastieken of het hechten van menisci. Ieder fabrikant keeft zijn afzonderlijke producten. Kennismaking hiermee is nuttig om tot samenstelling van de eigen instrumentenset te komen.

15 Portals en Techniek Ewoud van Arkel De artroscopie van de knie kan via meerdere methoden worden uitgevoerd. De techniek is acceptabel wanneer de intra-articulaire structuren grondig en betrouwbaar in beeld kunnen worden gebracht, zonder dat er iatrogene schade wordt aangebracht. Daarnaast moet de methode overdraagbaar en reproduceerbaar zijn. Algemeen De ingreep wordt bijvoorkeur onder algehele narcose of regionale anaesthesie uitgevoerd. De operatietafel moet geschikt zijn om met afhangend been te kunnen opereren. Nadat de patient anesthesie heeft gekregen en voordat met het desinfecteren wordt begonnen, behoort de knie stabiliteit te worden onderzocht. Soms kan bijvoorbeeld worden waargenomen dat ene extensie beberking verdwijnt nadat de anesthesie is gegeven. Een pivot shift die op de polikliniek niet op te wekken is kan onder anethesie wel zichtbaar worden. Na het testen van de knie kan met het positioneren, desinfecteren en steriel afdekken worden begonnen. De vochttoevoer kan geschieden via "low or high flow" systemen. Bij een low flow systeem wordt de vloeistofzak (0,5-1,0 of 3,0 liter zak) tenminste 1 meter boven knie hoogte opgehangen. High flow systemen zijn; een vloeistofzak met drukzak of een artroscopie pomp. De artroscopie pomp is voor de routine artroscopie van de knie niet nodig. Als spoelvloeistof wordt fysiogisch zout. Ringers-oplossing kan ook worden gebruikt maar als dan een zogenaamd radiofrequency device wordt gebruik zal het RF device niet werken het heeft de zout ionen nodig voorgeleiding. Daarom heeft het als standaard gebruiken van fysiologisch zout de voorkeur. De operateur is verantwoordelijk voor de gebruikte spoelvloeistof. Controleer of de juist spoelvloeistof wordt gebruikt. Er is casuistiek beschreven waar per abuis cholrhexidine als spoelvloeistof werd gebruikt, met desastreuze gevolgen voor het gewrichtskraakbeen als gevolg. Ligging De patient ligt in rugligging met afhangend been, waarbij het been in een beenhouder is geplaatst. De beenhouder bevindt zich een handbreedte boven de patella, gemeten met gestrekt been. Voordat het been in de beenhouder wordt geplaatst, wordt de knie onder narcose getest. Daarna wordt de bloedleegteband hoog om het bovenbeen aangebracht. In verband met efficientie wordt het been bloedleeg gemaakt met het "condoom". Hierbij wordt het been in flexie gehouden, om meer ruimte patellofemoraal te krijgen. De bloedleegteband wordt opgepompt tot 350 mmhg. Vochttoevoer Na bloedleegte, joderen en steriel afdekken wordt de vochttoevoer canule ingebracht. Er zijn canules waarbij de toe-en afvoer van de spoelvloeistof via de arthroscopie canule loopt. Wanneer dit niet via de artroscopie canule kan, wordt superomediaal

16 een canule ingebracht. Met gestrekt been wordt ter hoogte van de bovenpool van de patella superomediaal een steekincisie gemaakt. De canule met stompe trocar wordt gericht op de grens bovenpool patella / bursa superopatellaris. De middelvinger wordt gebruikt om af te steunen op het bovenbeen, om zo door schieten te voorkomen. Superomediaal heeft de voorkeur omdat er meer ruimte is en dus minder kans op iatrogene schade. Portals De superomediale portal is al besproken. Voor de routine knie artroscopie zijn nog nodig de anterolaterale en anteromediale toegang. Additionele toegangswegen kunnen nodig zijn voor het uitvoeren van een totale synovectomie, het verwijderen van een in de knieholte gelegen corpus liberum, voor het reseceren van een lastige achterhoorn leasie, of voor resectie van een mediale plica. Het gaat om de posteromediale-, posterolaterale-, superomediale-, en superolaterale toegang. Deze worden allemaal onder direkt zicht met behulp van een naald en een steekincisie gemaakt. De transpatellaire portal, Gillquist methode, is alleen geindiceerd bij oude mensen met een bewezen corpus liberum. Verschillende portals voorzijde de ideale positie van de scoop Techniek Anterolaterale portal De anterolaterale "soft spot" kan worden gepalpeerd met de knie in 35 flexie. Deze "soft spot" bevindt zich ± 1 cm boven de laterale gewrichtspleet en 0,5 cm lateraal van de patellapees. De juiste plaats bevindt zich dus iets distaal van de imaginaire

17 horizontale lijn die van de onderpool van de patella kan worden getrokken. De portal wordt gemaakt met een mesje no 11 of 15. De incisie is horizontaal in de huidlijn. De steekrichting is richting het corpus Hoffa tussen ligamentum patellae en de condylen door, een hoek van ±45 vormend in het sagitale vlak. De richting van het mes kan naar de patellapees gericht zijn, of naar het gewrichtzijde gericht zijn. Mes richting patella pees kan de patellapees beschadigen. Mes richting gewricht kan kraakbeen schade veroorzaken. De horizontale incisie geeft een zeer goede cosmetische genezing. Een verticale steekincisie heeft meer nadelen dan de horizontale; grotere kans op doorsnijden nervus infrapatellaris, is loodrecht op de huidlijn met als gevolg minder fraaie wond genezing, mogelijke incisie voorhoorn van de meniscus en wederom iatrogene kraakbeen schade op de condylen. Na de horizontale incisie wordt de canule met stompe trocar ingebracht. In eerste instantie wordt de canule voor de condylen langs gestoken. De knie wordt dan gestrekt en de canule met stompe trocar wordt in de suprapatellaire ruimte gebracht. Ook bij deze handeling kan iatrogene kraakbeen schade ontstaan. Routine inspectie en kijkrichting Twee punten zijn esentieel bij het kijken in de knie. De kijkrichting is naar lateraal en de horizon, het tibiaplateau, moet horizontaal worden gehouden. Door de kijkrichting naar lateraal te houden kijk je altijd voor de scoop uit en door de horizon horizontaal te houden raak je de route niet kwijt. Hierdoor wordt iatrogene kraakbeenschade voorkomen! Ook is het belangrijk om tijdens het "wandelen" door de knie altijd dezelfde volgorde aangehouden. Dit voorkomt naast iatrogene schade ook dat bepaalde compartimenten in de knie worden overgeslagen, en dus een onvolledige inspectie van de knie en insufficiente artroscopie plaats vindt. Het kniegewricht wordt systematisch geinspecteerd, waarbij de kijkrichting van de artroscoop steeds naar lateraal is. Op sommige plaatsen kan het nuttig zijn de kijkrichting te veranderen. Echter hierna wordt altijd weer teruggaan naar de laterale kijkrichting. Het kniegewricht kan in 4 compartimenten worden onderverdeeld; 1. (supra)patellair 2. mediale compartiment 3. intercondylair 4. laterale compartiment Ad1. Suprapatellair; Kijkrichting lateraal. Bij de inspectie van de bursa suprapatellaris letten op de suprapatellaire plica die de bursa soms bijna volledig kan afsluiten, letten op adhesies na voorgaande chirurgie, letten op het aspect van het synovium en op eventuele corpora libera. Het patellofemoraal gewricht wordt geinspecteerd waarbij de knie tot 90 wordt geflecteerd, nadat eerst de scoop uit het patellofemorale gewricht wordt teruggetrokken, om het sporen van de patella in de trochlea te beoordelen. Ook wordt hierbij gelet op het kraakbeen van de trochlea. Nadat de knie weer is gestrekt wordt de kijkrichting gewijzigd, naar boven gericht, om de patella achterzijde te beoordelen. Met de kijkrichting weer naar lateraal wordt de trochlea en de laterale en mediale femurcondyl nogmaals geinspecteerd. Mediaal kan er een plica zichtbaar zijn. Dit is de plica parapatellaris of medialis, die vanuit de bursa

18 suprapatellaris naar het corpus Hoffa loopt. Als er een grote plica aanwezig is wordt de knie geflecteerd om het sporen van de plica op de mediale condylrand te observeren. Ad.2 Mediale compartiment; met de knie in 30 tot 40 flexie en abductiestress wordt, met de kijkrichting naar lateraal, het mediale compartiment geinspecteerd. Gelet wordt op het aspect van het kraakbeen van de femurcondyl en het tibiaplateau, naast inspectie van de meniscus. Ad.3 Intercondylair; Het zicht op de voorstekruisband kan worden onttrokken door de aanwezigheid van de infrapatellaire plica. Inspectie van de voorste- en achterstekruisband vindt plaats. Tevens wordt op de vorm van de notch gelet. Mediaal langs de kruisband kan de artroscoop tot in het achterste compartiment worden gebracht ter inspectie van de posteromediale knieholte. De kijkrichting kan nu naar boven worden gewijzigd, vervolgens naar mediaal en naar onder. Op deze wijze kan het verloop van de achterste kruisband worden gezien, daarnaast is inspectie van het gehele mediale achterste kapsel en posteromediale meniscus hoek mogelijk. Nadat de artroscoop weer is teruggetrokken kan deze lateraal en intercondylair langs de kruisbanden worden gebracht, waarbij de kijkrichting kan worden gewijzigd, van boven, naar onder en mediaal. Op deze manier is inspectie van de posterolaterale knieholte mogelijk (corpora libera ed). Ad.4 Laterale compartiment; Inspectie van het kraakbeen van de femurcondyl, het tibiaplateau en de meniscus. De knie wordt in de zogenaamde "figure of four" positie gebracht met adductie stress. Inspectie van de recessus popliteus vindt plaats. Met de kijkrichting naar mediaal en lichte abductiestress en de knie in ±45 flexie kan de popliteuspees tot diep in de recessus popliteus worden gevolgd. Anteromediale portal Na de routine inspectie van het kniegewricht wordt de artroscoop voorlangs of boven in het mediale compartiment gebracht. De knie wordt zonder stress in ±40 flexie gebracht en 0,5 cm mediaal van de patellapees en ± 0,5 cm boven de mediale gewrichtsspleet wordt een naald ingebracht. Op deze manier kan de mediale toegang worden gelocaliseerd. De anteromediale portal is meer variabel en kan afhankelijk van de lokalisatie van de pathologie gevarieerd worden. Bij posteromediale pathologie ligt de anteromediale portal vlak boven de meniscus, terwijl bij posterolaterale pathologie de anteromediale portal enkele mm's meer naar proximaal ligt. De naald kan onder zicht worden gevolgd, waarmee gecontroleerd kan worden of de aanwezige pathologie ook daadwerkelijk kan worden bereikt. Na verwijdering van de naald worden een horizontale steekincisie onder direct zicht gemaakt (cave iatrogene kraakbeen schade). Daarna kan de stompe trocar worden ingebracht, gevolgd door de tasthaak, waarmee de intra-articulaire structuren kunnen worden gepalpeerd. De volgorde van palpatie is het zelfde als voor de routine-inspectie 1. (supra)patellair; adhesies, plica, kraakbeen van de patella en de trochlea. 2. Mediale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl en tibiaplateau. 3. Intercondylair; palpatie van de voorste en achterste kruisband.

19 4. Laterale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl en tibiaplateau, hiatus popliteus. Artroscopische chirurgie Na de routine inspectie en palpatie met tasthaak kan artroscopische chirurgie plaats vinden. Het wisselen van portals mag en kan nuttig zijn wanneer je niet goed bij de leasie kan komen. De chirurgische ingreep kan hierdoor gemakkelijker worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld bij een laterale meniscus achterhoorn laesie kan het gemakkelijker zijn om de artroscoop anteromediaal en het chirurgisch instrument anterolateraal in te brengen. Het instrument valt zodoende recht op het te verwijderen gedeelte. Het is beter van portal te wisselen dan iatrogene kraakbeen schade te veroorzaken! Hoe moet het niet! Als de artroscopie niet lukt blijf dan niet doorgaan, maar denk na waarom het niet lukt. Bijvoorbeeld wanneer je in het mediale compartiment kijk, maar abductiestress geeft dan zul je nooit goed zicht krijgen in het mediale compartiment omdat je het juist dichtdruk. Blijf je doorgaan dan zal zeker iatrogene kraakbeenschade ontstaan. Het zelfde geldt wanneer je in het laterale compartiment kijkt en adductiestress geeft. Een ander voorbeeld van hoe het niet moet is om instrumentarium te gebruiken dat niet bedoeld is voor artroscopisch werken. Soms wordt wel eens een mesje 11 gebrukt om de voorhoorn van een buckethandlelesie door te snijden. Hierbij kan het mes breken en los in de knie komen te liggen. De gevolgen zijn desastreus. Geef ook niet te veel adductiestress wanneer je in het mediale compartiment kijkt en je krijgt niet goed zicht op de achterhoorn. 1) je kan dan een mediale collaterale band ruptuur veroorzaken, 2) kijk of jew portal niet te hoog of te laag is gemaakt. Is dat wel zo maak dan een nieuwe portal. Liever 1 steekgat meer dan iatrogene kraakbeenschade. Let ook op bij het wisselen van adductiestres naar abductiestress dat je bijvoorbeeld de tasthaak in de knie laat zitten net als de scoop., want als je wisseld van adductie naar abductiestress zal de huidportal ten opzichte van de kapselportal verschuiven. Heb je geen tasthaak door de gehele portal zitten dan lukt het niet op het instrument in te brengen vanwege de huidverschuiving tov het kapsel. Ken de apparatuur waar je mee werkt! Als er iets uitvalt moet je dit kunnen oplossen en niet afhanekelijk zijn van zuster die of die die op die dag toevasllig afwezig is zeke rniet als de patietn onder spinaaal is moet je zonder al te veel ophef de omloop kunnen instrueren wat zij moet doen om de procedure tot een goed einde te brengen. Nabehandeling Bij beeindiging van de artroscopie wordt het gewricht schoongespoeld. Na spoelen wordt alle vloeistof uit de knie verwijderd. Er is discussie of het zinvol is om, als post-operative pijn bestrijding, lidocaine of marcaine in het kniegewricht achter te laten. Het is niet nodig om de wonden na artroscopie te hechten. (Dit geldt overigens niet voor een enkel artroscopie, waar het gewricht vlak onder de huid ligt en er een grote kans op fisteling bestaat, maar dit ter zijde). Wanneer de wonden groter zijn gemaakt

20 bijvoorbeeld bij de verwijdering van een groot corpus liberum of een grote bucket handle laesie kan het nuttig zijn de wonden als nog te hechten of met Steristrips dicht te plakken. Na steriel afdekken van de wonden wordt een drukverband aangelegd. Bij het ontslaggesprek met de patient worden de bevindingen van de artroscopie verteld. Daarnaast kan worden uitgelegd dat de patient het been mag belasten en de knie mag bewegen op geleide van de pijn. Eventueel kan het tijdelijk gebruik( 3 a 4 dagen) van krukken worden geadviseerd. Als post-operative pijn bestrijding kan paracatamol of NSAIDS worden aangeraden. Een afspraak voor poliklinische controle wordt gemaakt, dagen post-operatief. Eventueel kan na deze poliklinische controle fysiotherapie worden voorgeschreven. Dit is overigens meestal niet nodig. Tenaanzien van werkhervating geldt het volgende; 80% van de patienten na een knie arthroscopie is na 2 weken weer aan het werk. Wat kan er mis gaan? Algemene complicaties na een artroscopie van de knie zijn zeldzaam. De volgende complicaties zijn beschreven; anesthesie gerelateerde complicaties, haemarthros, trombose / embolie vorming, arteria poplitea -, nervus peroneus -, en vena saphena magna letsel, compartiment syndroom, infectie, en wondpijn; met name bij de transplatellaire portal vandaar dat deze portal obsoleet is. Andere complicaties zijn o.a. aan het instrumentarium en de techniek gerelateerd; iatrogene kraakbeenschade bij introductie canule, trocar, mes of instrumenten, breuk van de canule, het mes of instrumenten en mes los in de knie. Een review artikel waarin alle complicaties van de arthroscopie van de knie worden beschreven is gepubliceerd in de Britse JBJS 2002; 84-B: , auteur R. Allum. Dit artikel is een must als je met de artroscopie van de knie begint. In de paragraaf diagnostic errors wordt mn gewezen op het belang van goede anamnese en lichamelijk onderzoek en adequaat aanvullend onderzoek. De MRI is een zeer effectieve, non-invasieve diagnostisch hulpmiddel. Een diagnostische artroscopie van de knie, een invasieve procedure met complicaties, is dan ook nog maar zelden geindiceerd. Het artikel van Kim et al (Am J Sports Med 2002:30; ) beschrijft de neurovasculaire complicaties bij de artroscopie van de knie. Een andere must is het artikel van Ihara (clin orthop 1994;307; ). Hierin wordt de spontane genezing van meniscus letsels beschreven. Anatomie at risk At risk zijn nervus infrapatellaris, vena saphena magna, nervus peroneus en de arteria poplitea. Het artroscopieverslag Het operatieverslag van de artroscopie van de knie behoort te bestaan uit: 1) het testen van de knie onder narcose zodat de funktionaliteit van de ligamentaire structuren rond de knie optimaal beoordeeld kunnen worden. 2) De namen van de personen die bij de procedure betrokken zijn. 3) De indicatie en de behandeling als samenvatting