Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts

Transcriptie

1 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 1

2 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts In september 2013 is het Pact Gezond Gewicht ondertekend. Hierin hebben de gemeente, de zorgverzekeraar en ruim twintig koepelorganisaties op het gebied van welzijn, zorg, civil society en sport de landelijke zorgstandaarden en richtlijnen voor ondersteuning en zorg voor te zware kinderen naar de Amsterdamse context vertaald. In dit Pact zijn op hoofdlijnen afspraken gemaakt wat de Amsterdamse norm is voor goede ondersteuning en (keten)zorg voor kinderen met een ongezond gewicht. De Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht geeft prioriteit aan versterking van de keten voor zorg en preventie voor de 0-18 jarigen en aan de kinderen met morbide obesitas. Het doel van dit document is om een stedelijk kader uit te zetten voor de samenwerking jeugdarts, huisarts en kinderarts met betrekking tot de aanpak van overgewicht en obesitas bij deze kinderen. Lokale uitwerking hiervan vindt in eerste instantie plaats in de vijf focusgebieden, waarbij andere gebieden moeten gaan volgen. Dit leidt tot meer ketenzorg voor kinderen met overgewicht en obesitas en een toename van kinderen die passend aanbod ontvangen. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 2

3 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts Netwerken in de focusgebieden Huisartsen, jeugdartsen en kinderartsen uit de focusgebieden moeten op de hoogte zijn van de ontwikkelingen binnen het Pact, het verwijsschema en zijn betrokken bij de lokale uitwerking: via welke route wordt verwezen (ZorgDomein, zorgmail, anders), welk kind wordt naar welke partner verwezen met welk doel (screening onderliggende aandoeningen, doorverwijzing interventie etc). Binnen de focusgebieden komen de netwerken regelmatig bij elkaar. Hieraan nemen (vertegenwoordigers van) zorgprofessionals, sportaanbieders, welzijn en civil society deel. In het netwerk wordt de voortgang met betrekking tot de ketensamenwerking besproken en eventuele knelpunten opgelost. Daarnaast is een plan van aanpak en borgingsplan voor het netwerk in ontwikkeling of beschikbaar. Uitwerking, monitoring en borging van de stedelijke afspraken vindt plaats in het lokale netwerk. Doorontwikkeling van het stedelijk verwijsschema Het verwijsschema is uitgangspunt binnen de samenwerking tussen JGZ, huisarts en kinderarts bij kinderen met overgewicht/obesitas in Amsterdam. Op deze wijze worden via dit groeimodel ervaringen opgedaan en de samenwerking periodiek geëvalueerd. Dit proces wordt nader omschreven in een implementatieplan. Tot en met 2015 is de implementatiemanager binnen het focusgebied de aanjager voor de samenwerking tussen zorg, sport- en welzijnspartijen. Per focus gebied wordt hiervan de haalbaarheid bepaald en bekeken wie deze rol overneemt. Verwijsschema Doelgroep: 0-18 jaar Huisarts / jeugdarts signaleert een kind met overgewicht / obesitas. Anamnese/ familieanamnese 1. Vaststellen risicofactoren Diabetes Mellitus type 2 (DM2) en hart- en vaatziekten (HVZ): a. Familiegeschiedenis van DM2 in 1e of 2e graad b. Niet westerse afkomst (Amsterdam: Afrikaans, Surinaams, Turks, Marokkaans, Hindoestaans) c. Laag geboorte gewicht (<2 SDS geboortegewicht t.o.v. zwangerschapsduur. Deze kinderen zijn meestal onder behandeling van de kinderarts geweest) d. Moeder met diabetes of zwangerschapsdiabetes tijdens zwangerschap betreffende kind e. Hypertensie f. Symptomen van DM2: polydipsie, poly-urie, gewichtsverlies zonder dieet. 2. Sociale situatie 3. Psychosociale problematiek 4. Voorkomen bij ouders van obesitas 5. OSAS (obstructief slaapapneu syndroom) 6. Dysmaturiteit 7. Hyperlipidemie 8. Cholesterolemie 9. Hypertensie Lichamelijk onderzoek: let op dysmorfieën, striae, acanthosis nigrans. Diagnose: Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR): Mate van overgewicht obesitas / met of zonder comorbiditeit en risicofactoren. Interpretatie labuitslagen bijlage 1 BMI calculator: BMIcalculator/calculator.asp Tabel BMI bijlage 3 Tabel bloeddruk-lengte-leeftijd bijlage 4 of richtlijn PON Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 3

4 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts BMI Overgewicht 25 BMI < 30 Geen risicofactoren of comorbiditeit Licht verhoogd Risicofactor of comorbiditeit Matig verhoogd Obesitas graad I 30 BMI < 35 Matig verhoogd Sterk verhoogd Obesitas graad II 35 BMI < 40 Sterk verhoogd Extreem verhoogd Obesitas graad III 40 BMI Extreem verhoogd Extreem verhoogd Tabel: Niveaus van gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico bij kinderen. De afkappunten in de tabel aangeduid met overgewicht dan wel obesitas graad I, zijn gebaseerd op internationale percentielen van BMI naar leeftijd en geslacht die op volwassenen leeftijd overeenkomen met een BMI van 25 resp. 30 kg/m2. De afkappunten aangeduid met obesitas graad II en III zijn gebaseerd op percentielen afkomstig van de nationale groeistudie uit 1980 van BMI naar leeftijd en geslacht die op volwassen leeftijd overeenkomen met een BMI van 35 resp. 40 kg/m2. Deze tabel betreft een verduidelijking van de tabel met niveaus van GGR voor kinderen zoals deze in de eerste druk van de Zorgstandaard Obesitas op pagina 25 gepubliceerd is. JGZ GGR licht verhoogd Geen diagnostiek (JGZ doet RR bij kinderen > 5) Huisarts GGR matig verhoogd Lab huisarts* > 10 jaar en op indicatie (verhoogde risicofactoren) > 5 jaar Afwijkend** Niet afwijkend Standaardbrief jeugdarts huisarts Kinderarts GGR sterk / extreem verhoogd Consult kinderarts > 10 jaar: OGTT en op indicatie op jongere leeftijd Niet afwijkend >10 jaar: OGTT + en op indicatie jongere leeftijd en diagnostiek Afwijkend Standaardbrief huisarts jeugdarts kinderarts * Lab huisarts: Nuchter glucose Nu chter triglyceride HDL-cholesterol LDL-cholesterol Totaal cholesterol TSH Vitamine D Verwijscriteria bij afwijkende waarden (Zie bijlage 1) > Afkapwaarden voor verhoogd cardiovasculair risico bij kinderen. >Afkapwaarde nuchter glucose: 5,6 mmol/l > Bij glucose 5-5,6 mmol/l: nuchter glucose na drie maanden. ** Matig verhoogd risico + afwijkend lab huisarts, >10 jaar en op indicatie (verhoogde risicofactoren) >5 jaar Verwijzing voor OGTT + consult kinderarts. Drie weken na de OGTT volgt een consult kinderarts: indien de OGTT niet afwijkend is: gaat het kind retour huisarts. Indien afwijkend dan blijft het kind medisch onder verantwoordelijkheid van de kinderarts, de OKA-JGZ blijft de centrale zorgverlener. Bericht naar huisarts en JGZ. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 4

5 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts Standaardbrief (Zie bijlage 2) Huisarts en jeugdarts en eventueel de kinderarts, houden elkaar op de hoogte bij diagnose (eerste brief) en vervolgens tenminste 1x per jaar (tweede brief), tenzij zich belangrijke wijzigingen voordoen in de situatie. Deze brief bevat de volgende informatie: Standaardgegevens: Naam, telefoon nummer en jeugdarts, huisarts en OKA-JGZ (de centrale zorgverlener) Relevante bij gezin/ouders betrokken organisaties/ behandelaars: Naam organisatie, aanspreekpersoon, telefoonnummer en , naam school. Inhoud eerste brief: Gegevens over gewicht, risicofactoren en comorbiditeit, verwijzing naar GLI-aanbod of GLI-onderdelen (maatwerk) en sociale context. Inhoud tweede brief: Gegevens over gewicht, risicofactoren en comorbiditeit, verwijzing, sociale context en resultaat en plan, tenminste 1x per jaar. Gestelde doelen leef- en actieplan Plan bij afname gewicht en afname BMI Plan bij gelijk blijven gewicht: afname BMI Plan bij toename gewicht en toename BMI > Let op: In ontwikkeling: als gewicht van kinderen blijft toenemen of de situatie verslechtert, moet melding bij Veilig Thuis overwogen worden. Kinderen 0-4 jaar moeten intensieve zorg ontvangen door jeugdarts/oka-jgz, huisarts en kinderarts en lab controle. Rol van de centrale zorgverlener, de OKA-JGZ Bij de zorgverlening aan kinderen met ernstige gezins- en of kindproblematiek (waaronder morbide obesitas) zijn er vaak verschillende zorgverleners betrokken. Het is belangrijk dat er daarbij één algemene regisseur is. In de Zorgstandaard Obesitas spreekt men van de centrale zorgverlener. Deze heeft niet als enige contact met het gezin. De centrale zorgverlener monitort de ingezette plannen en stuurt bij waar nodig. Een kind met morbide obesitas moet langdurig in beeld blijven en begeleid worden gedurende de behandelfase, onderhoudsfase en begeleidingsfase. De Zorgstandaard spreekt van twee a drie jaar. De Ouder- en Kindadviseur Jeugdgezondheidszorg (OKA-JGZ) heeft kennis van het inschatten van de gezondheidsrisico s en is specialist op het gebied van overgewicht en (morbide) obesitas. Vandaar dat gekozen is om de OKA-JGZ (als onderdeel van het OKT) in te zetten als centrale zorgverlener. De OKA-JGZ kan direct schakelen met overige collega s waaronder jeugdarts, jeugdpsycholoog en Ouder- en Kindadviseurs met LVB expertise. De kinderarts blijft medisch verantwoordelijk voor het kind met morbide obesitas. De OKA-JGZ zal in veel gevallen ook een aanvullende regierol hebben. Immers bij morbide obesitas is vaak sprake van multiproblematiek en is bijvoorbeeld een generalist van Samen Doen of een gezinsmanager van Jeugdbescherming de regisseur binnen het gezin voor alle problematiek. De specialist van OKA-JGZ voegt haar kennis en expertise op het gebied van overgewicht en (morbide) obesitas toe als centrale zorgverlener overgewicht en (morbide) obesitas. De huisarts stuurt bij iedere verwijzing naar de kinderarts een bericht naar JGZ. De OKA-JGZ houdt contact met de ouders over het verloop van de behandeling/begeleiding bij de kinderarts. De kinderarts informeert de OKA-JGZ als een kind niet op de afspraak verschijnt. De OKA-JGZ kan kind en ouders motiveren het contact te herstellen. In ontwikkeling: om uitval te voorkomen streeft JGZ naar een check na één maand. Is er een afspraak gemaakt bij de kinderarts? In eerste instantie check door JGZ bij de ouders ( wat is de datum? ) en vervolgens bij kinderarts als de ouders het niet weten (bij voorkeur in aanwezigheid van de ouders). Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 5

6 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts Omschrijving huisarts Er kan differentiatie plaatsvinden bij huisartsen die affiniteit hebben en gespecialiseerd zijn in obesitas. Het advies aan deze huisartsen is om in overleg met de OKA-JGZ en eventueel kinderarts de taakverdeling af te stemmen. Omschrijving medische verantwoordelijkheid kinderarts: Checken van comorbiditeit en risicofactoren op comorbiditeit bij sterk en extreem verhoogd risico. Nadere invulling door de kinderartsen, eventueel verschillend per ziekenhuis. GLI-aanbod (Gecombineerde Leefstijlinterventies): Het GLI-aanbod bestaat uit een modulair en samenhangend aanbod van voedingsadvies, opvoedondersteuning en bewegen. Zonodig kan verwijzing plaatsvinden naar één van deze componenten. Privacy Uitwisseling van medisch noodzakelijke gegevens tussen de bij de behandeling betrokken zorgverleners kan plaatsvinden zonder toestemming van de ouders en/of kind. Zie Praktijkkaart Privacy van de LHV en de folder JGZ en uw privacy. Voorwaarden en communicatie voor samenwerking binnen de lokale netwerken Er is een (digitale) lijst beschikbaar met intercollegiale telefoonnummers van de deelnemende huisartsen, jeugdartsen en kinderartsen. Er is een (digitale) lijst beschikbaar met intercollegiale telefoonnummers van de OKT s (Ouder-Kind-Team) en aanspreekpunt OKA-JGZ. Er is een (digitale) lijst beschikbaar met postcode indeling: welk kind valt onder welk Ouder- en Kindteam (OKT). Er is een (digitale) verwijstabel beschikbaar via Om het Kind welke school hoort bij welk Ouder-Kind-Team. Er is een (digitale) sociale kaart beschikbaar met GLIaanbod in de regio. De communicatie verloopt bij voorkeur digitaal, deze moet aansluiten bij gebruikte systemen / standaarden (bv ZorgDomein en zorgmail). (Para)medici informeren huisarts en OKA-JGZ over voortgang / stoppen / problemen (bv niet verschenen zonder bericht) behandeling. De afspraken hierover en de werkwijze worden lokaal vastgelegd. De toetsing van het gebruik, evaluatie en borging van het verwijsschema wordt nader beschreven in het implementatieplan. In ontwikkeling: Meten RR kinderen > 5 jaar door JGZ. Advies hierover is niet duidelijk en dient nader te worden uitgewerkt. Bij de ontwikkeling van het stedelijk verwijsschema zijn de volgende organisaties betrokken: Huisartsenkring Amsterdam, JGZ Amsterdam (GGD en SAG), Kinderartsen Groot Amsterdam, Achmea en 1ste Lijn Amsterdam. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 6

7 Bijlagen Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht: Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts Bijlage 1: Interpretatie labuitslagen Bijlage 2: Format standaardbrief JGZ/huisarts/ kinderarts Bijlage 3: Tabel BMI Bijlage 4: Tabel bloeddruk-lengte-leeftijd Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 7

8 Bijlage 1 Interpretatie labuitslagen Afkapwaarden voor verhoogd cardiovasculair risico bij kinderen volgens de IDF-consensus 2007 Triglyceriden HDL-cholesterol Bloeddruk Nuchtere glucose* 6-10 jaar Verder onderzoek dient plaats te vinden als er sprake is van een familiegeschiedenis met metabool syndroom, DM2, dyslipidemie, HVZ, hypertensie en/of obesitas jaar 1,7 mmol/l < 1,03 mmol/l Syst 130 mmhg Diast 85 mmhg 5,6 mmol/l 16+ jaar 1,7 mmol/l < 1,03 mmol/l voor jongens < 1,29 mmol/l voor meisjes Syst 130 mmhg Diast 85 mmhg 5,6 mmol/l Transaminasen Bij hoger dan 2 keer de normaalwaarden uitsluiten virale hepatitis, wilson en alfa1-antitrypsine deficiëntie. Glucose Screening: alle kinderen > 10 jaar worden volgens nieuwe stedelijke criteria gescreend bij de huisarts die de nuchtere glucose bepaalt. Als de nuchtere glucose 5,6mmol/l is, stuurt de huisarts de patiënt in naar kinderarts. Diagnose diabetes type 2 Diagnostische criteria volgens de ADA criteria: 2 van 3 moeten positief zijn nuchtere glucose 7 mmol/l 2 uurs glucose 11,1 mmol/l na OGTT (1.75 gr/kg lichaamsgewicht met een max van 75 gram) HbA1c 48 mmol/mol Indien diagnose DM type 2 gesteld is: patiënt doorsturen naar Diaboss waar Obiboss beleid voortgezet wordt ( dietist, afvallen, bewegen blijven stimuleren). Diagnose prediabetes: Risicofactoren voor diabetes zijn aanwezig (pos FA; acanthosis nigrans) Nuchter bloedglucose 5,6-6,9mmol/l. 2 uur glucose 7,8-11 mmol/l na OGTT(1.75 gr/kg lichaamsgewicht met een max van 75 gram). HOMA (insuline/glucose ratio): hier is discussie over, zie artikel Tijdschrift voor kindergeneeskunde Beleid: blijven onder behandeling bij Obiboss: Afvallen Bewegen Leefstijladviezen In zorg blijven Ouders en kind risicofactoren manifeste diabetes leren: sterk afvallen, veel drinken en veel plassen, dan contact opnemen om na te gaan of diabetes is ontstaan. Zeker 1x/half jaar glucose en HbA1C controle. Bij OGTT ook HbA1C afnemen. No show voorkomen: Obiboss maakt telefonisch afspraak bij Diaboss en stuurt naar info@diaboss.nl dat de betreffende patiënt doorgestuurd is en dat zij graag een terug ontvangen of de patiënt is aangekomen. Tevens maakt Obiboss nog een belafspraak om te kunnen nagaan of de patiënt echt aangekomen is bij Diaboss. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 8

9 Bijlage 1: Interpretatie labuitslagen Hypertensie: html ped.pdf PCOS: Hier aan denken als er sprake is van hirsutisme i.c.m. irregulaire cyclus. Voorheen normale cyclus en vervolgens meer dan 3 maanden geen menstruatie ook reden voor echo abdomen. Geen duidelijke richtlijnen. Genetische afwijking: Aanvang obesitas voor het 5-de levensjaar Positieve familie anamnese voor genetische oorzaak Hyperfagie m.n. ook s nachts Grote schedelomtrek Dysmorfieën Mentale retardatie Kleine lengte en/of afwijkend genitaal Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 9

10 Bijlage 2 Format standaardbrief JGZ/huisarts/kinderarts Huisarts..., ..., tel... Jeugdarts..., ..., tel... Kinderarts..., ..., tel... OKA-JGZ..., ..., tel... Casemanager..., ..., tel... Betrokken instanties Naam instantie..., persoon , tel... Naam instantie..., persoon , tel... Naam instantie..., persoon , tel... Naam school... Geachte collega, Wij zagen... op de obesitas poli in verband met... obesitas (licht / matig/ sterk / extreem). Anamnese: (gericht op risicofactoren en co-morbiditeit.) OSAS: slaapapneus..., snurken..., PCOS: buikklachten..., menstruatie beloop, beharing... Familie anamnese In de anamnese is... sprake van een positieve familieanamnese met DM type 2,..., moeder heeft... diabetes en heeft... zwangerschapsdiabetes gehad, afkomst kind.... Er komen... hart en vaat ziektes voor. Er was... sprake van een laag geboortegewicht. Sociale anamnese Er komen... grote problemen naar voren. Toelichting:... Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 10

11 Bijlage 2: Format standaardbrief JGZ/huisarts/kinderarts Lichamelijk onderzoek Gewicht:... Lengte:... BMI:... Buikomvang;... Striae;... Acanthosis nigrans,... Bloeddruk..., gerelateerd aan lengte en leeftijd is... van hypertensie Verder lichamelijk onderzoek... Bloedonderzoek In het bloedonderzoek was er sprake van (weghalen wat niet van toepassing is) In het bloedonderzoek waren geen afwijkingen. DM type2... Hyperlipidaemie... Hypothyreoidie... Verhoging van leverenzymen... In de urine microalbuminurie... Er is... sprake van Vit D tekort: Beeldvormend onderzoek Echo:... polycysteus ovariumsyndroom, lever: Conclusie... obesitas bij... jarig kind... co-morbiditeit en... risicofactoren. Hiermee... verhoogd gezondheidsrisico. Over de sociale context maken wij ons... zorgen. De casemanager zal... zijn Doel van de behandeling Het doel van... en zijn of haar ouders is... Zij werden verwezen naar... Met vriendelijke groet, Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 11

12 Bijlage 3 Tabel BMI Jongens Meisjes Leeftijd Graad 1 obesitas Graad 2 obesitas Graad 3 obesitas Leeftijd Graad 1 obesitas Graad 2 obesitas Graad 3 obesitas 2 20,1 22,5 23,6 2 19,8 21,9 23,4 3 19,6 21,2 22,2 3 19,4 21,5 23,2 4 19,3 20,7 21,7 4 19,2 21,6 23,5 5 19,3 20,6 21,7 5 19,2 22,0 24,2 6 19,8 21,0 22,2 6 19,7 22,8 25,5 7 20,6 21,7 23,2 7 20,5 24,0 27,4 8 21,6 23,0 24,9 8 21,6 25,6 29,8 9 22,8 24,6 27,0 9 22,8 27,2 32, ,0 26,4 29, ,1 28,8 34, ,1 28,3 32, ,4 30,3 36, ,0 30,2 34, ,7 31,6 38, ,8 31,8 36, ,8 32,6 38, ,6 32,9 38, ,6 33,3 39, ,3 33,7 39, ,1 33,9 39, ,9 34,2 39, ,4 34,3 39, ,4 34,6 39, ,7 34,7 39, ,0 35,0 40, ,0 35,0 40,0 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 12

13 Bijlage 4 Tabel bloeddruk-lengte-leeftijd BP Levels for Boys by Age and Height Percentile Age, y BP Percentile SBP, mm Hg Percentile of Height DBP, mm Hg Percentile of Height 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th The 90th percentile is 1.28 SD, the 95th percentile is SD, and the 99th percentile is SD over the mean. For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for boys with height percentiles given in Table 3 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given by: 5% = _ 1.645; 10% = _ 1.28; 25% = _ 0.68; 50% = _ 0; 75% = _ 0.68; 90% = _ 1.28; and 95% = _ 1.645, and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through 4 as described in Appendix B. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 13

14 Bijlage 4 Tabel bloeddruk-lengte-leeftijd BP Levels for Girls by Age and Height Percentile Age, y BP Percentile SBP, mm Hg Percentile of Height DBP, mm Hg Percentile of Height 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th th * The 90th percentile is 1.28 SD, the 95th percentile is SD, and the 99th percentile is SD over the mean. For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for girls with height percentiles given in Table 4 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given by: 5% = _ 1.645; 10% = _ 1.28; 25% = _ 0.68; 50% = _ 0; 75% = _ 0.68; 90% = _ 1.28; and 95% = _ and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through 4 as described in Appendix B. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 14

15 Colofon xxxxxx Vormgeving: DSGN.FRM Augustus 2015