HagaScoop. In dit nummer. De ISS puzzel ontrafelen. Nieuw protocol voor buikpijn bij kinderen. Ervaringen met kindercardiochirurgie breder benutten

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "HagaScoop. In dit nummer. De ISS puzzel ontrafelen. Nieuw protocol voor buikpijn bij kinderen. Ervaringen met kindercardiochirurgie breder benutten"

Transcriptie

1 HagaScoop WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS Nummer 2 - september 2013 jaargang 4 In dit nummer De ISS puzzel ontrafelen Nieuw protocol voor buikpijn bij kinderen Ervaringen met kindercardiochirurgie breder benutten Cystic Fibrosis en neusbijholtenpathologie Kraanwater versus chloorhexidine-oplossing Röntgenfoto s bij acute heupklachten op de kinderleeftijd Medisch Tandheelkundige Interactie op de kaart zetten Donor feces infusie in het duodenum

2 HagaZiekenhuis van de wetenschap

3 Voorwoord Dr. R.C. (Rimke) Vos, wetenschapscoördinator HagaAcademie Aanprijzen Nieuwsgierigheid, de waarom vraag stellen is de kiem van wetenschappelijk onderzoek. Maar voordat de kiem (de hypothese), na het zaaien (protocol) tot bloei (resultaten) kan komen moet veel werk verzet worden. En als de kiem tot bloei is gekomen is het ook de kunst om de aandacht van anderen hierop te vestigen. Want een onderzoeksbevinding is pas relevant als dit ook succesvol gecommuniceerd kan worden naar anderen. Deze HagaScoop bewijst dat veel specialisten in ons ziekenhuis, naast het uitvoeren van goed wetenschappelijk onderzoek, ook de kunst van het succesvol communiceren van hun onderzoeksresultaten beheersen. In dit nummer van de HagaScoop staan hoogtepunten van beginnende onderzoekers, hetgeen blijkt uit de abstractprijs van de Wetenschapsdag HagaZiekenhuis (vergelijk tussen kraanwater en Chloorhexidine voor wondreiniging op de SEH) op pagina's en de Beste Scientific Paper Presentation Award die tijdens European Society of Radiology congres (Röntgenfoto s bij acute heupklachten op de kinderleeftijd, pagina's 34-37). Het proefschrift en de verdediging van de onderzoeksresultaten daarin beschreven vormen een persoonlijke mijlpaal van vele jaren hard werken en doorzettingsvermogen. Het succesvol communiceren van deze onderzoeksresultaten is, zoals gezegd, ook een belangrijk onderdeel van het promotietraject. In dit nummer van HagaScoop zijn vier promotieonderzoeken te lezen, drie binnen het brede veld van de Kindergeneeskunde en een van de apotheek (winnaar Chanfleury van IJsselstein prijs, pagina's 6-10). Om als afdeling profijt te hebben van verricht onderzoek is communicatie van de klinische vragen en de onderzoeksresultaten belangrijk. De afdelingsprijs voor de afdeling Orthopedie (en het artikel hierover op pagina's 28-30) is een voorbeeld van goed op elkaar laten aansluiten van klinische vraag en wetenschappelijk onderzoek. Tot slot is een interview te lezen met Fred Rozema (pagina's 38-40), benoemd tot bijzonder hoogleraar Medisch Tandheelkundige Interactie. Deze nieuwe leerstoel past in de huidige opvatting patiënten waar mogelijk multidisciplinair te benaderen. De mens is immers een geheel en dus niet altijd te helpen door alleen maar naar de onderdelen te kijken waaruit hij is opgebouwd. HagaScoop September

4 Prijzen tijdens de Haga Wetenschapsdag Er werden tijdens de wetenschapsdag 2012 drie prijzen uitgereikt: de prijs voor beste abstract, de dr. Chanfleury van IJsselsteinprijs en de afdelingsprijs voor de vakgroep die op wetenschappelijk gebied een voorbeeld is voor andere vakgroepen. Het programma begon met een posterwalk. Zes auteurs waren uitverkoren om een presentatie bij hun poster te houden. Het interactieve karakter van de posterwalk gaf aanleiding tot het stellen van veel vragen. Tijdens het algemene gedeelte waren er vier presentaties over wetenschappelijke onderzoeken die in zijn verricht in het HagaZiekenhuis. De eerste presentatie was van promovendus A.W.M. (Maurits) van der Graaf over zijn onderzoek Body Surface Mapping: A Promising Approach for Optimization of Cardiac Resynchronization Therapy. De tweede presentatie werd gehouden door diëtiste S.S. (Suzanne) Maphar. Zij heeft onderzoek gedaan naar preoperatieve ondervoeding bij cardiochirurgische patiënten van het HagaZiekenhuis. E. (Eveline) de Jong, promovenda en ANIOS Kindergeneeskunde, gaf een presentatie over haar promotie-onderzoek Neurologische betrokkenheid bij jonge zuigelingen met een enterovirus-sepsis. S. (Sharda) Azijli, ANIOS Heelkunde, hield vervolgens een presentatie over haar onderzoek Toegevoegde waarde van thoraxfoto s na longchirurgie. Hekkensluiter was R. (Robin) de Groot, ANIOS Interne geneeskunde. Hij vertelde over Haagse ervaringen met renale denervatie: veelbelovend in resistente hypertensie. Prijswinnaars De wetenschapsdag is jaarlijks een spannende dag, want er zijn prijzen te vergeven. Oorkonde voor beste abstract Dr. P.W. (Pierre) Wijermans (links) overhandigt prijs aan A. (Amber) Hoek A. (Amber) Hoek, AIOS SEH, kreeg op advies van de wetenschapscommissie een oorkonde voor beste abstract uit handen van Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, voorzitter van de Wetenschapdag. De jury is van mening dat zij het beste abstract met bijbehorende poster had gemaakt over haar onderzoek Comparison of tap water versus chlorhexidine for uncomplicated traumatic wound irrigation in the emergency department en dat een eenvoudige onderzoeks vraag, zoals in dit geval, verrassende en positieve resultaten kan opleveren. Op pagina's heeft Amber Hoek, samen met dr. M.H (Maro) Sandel, SEH-arts, haar onderzoek beschreven. Chanfleury van IJsselsteinprijs N. (Nakisa) Khorsand (rechts) krijgt de Chanfleury van IJsselsteinprijs uit handen van mr. M. (Michiel) Krans Hoogtepunt van de bijeenkomst was de uitreiking van de dr. Chanfleury van IJsselsteinprijs De keuze viel op het proefschrift An observational, prospective, two-cohort comparison of a fixed versus variable dosing strategy of Prothrombin Complex Concentrate to counteract Vitamin K antagonists in 240 bleeding emergencies van apotheker N. (Nakisa) Khorsand. Mr. M. (Michiel) Krans, voorzitter van de stichting HagaVrienden, reikte de prijs uit. De stichting doneert jaarlijks het geldbedrag voor de prijs. Op pagina's 6-10 staat de publi catie van Nakisa's onderzoek. Afdelingsprijs Dr. M.J.A. (Marjolein) Tasche (rechts) kent de afdelingprijs toe aan de vakgroep Orthopedie. Dr. P. (Paulien) van Kampen neemt hem in ontvangst De wetenschapsdag werd afgesloten met de uitreiking van de Afdelingsprijs door dr. M.J.A. (Marjolein) Tasche, lid Raad van Bestuur. Deze jaarlijkse prijs is een stimulans om wetenschappelijk onderzoek te (blijven) doen. Dit jaar ging de prijs naar de vakgroep Orthopedie die al jaren zeer actief is op wetenschappelijk gebied en een voorbeeld is voor andere vakgroepen. Onderzoekscoördinator Paulien van Kampen van de afdeling Orthopedie nam de prijs in ontvangst. Zie pagina's voor een overzicht van de wetenschappelijke activiteiten van de vakgroep Orthopedie. Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs Dr. J.L. Chanfleury van IJsselstein heeft de Gemeente Den Haag en haar burgerij gedurende twintig jaar op uitzonderlijke wijze gediend. Op 1 juli 1847 werd hij benoemd tot geneesheer aan het stads ziekenhuis in het Westeinde, het voor malig Syphillitische Ziekenhuis. Door zijn enthousiaste werkzaamheid was dit gebouw reeds kort daarna te klein, waarna in 1852 werd besloten tot overplaatsing naar een gebouw achter het Burgergasthuis aan de Zuidwal. Deze 'tweede afdeling van het Burgergasthuis' moest in 1853 en in 1857 weer vergroot worden. Tenslotte volgde in 1865 de nieuwbouw en reorganisatie, waarbij beide afdelingen samen het Gemeenteziekenhuis ging heten. Dr. Chanfleury van IJsselstein wordt de eerste directeur-geneesheer, welke functie hij echter slechts enkele jaren vervult. Op 1 november 1867 wordt hem eervol ontslag verleend in verband met zijn benoeming tot hoogleraar in Amsterdam, waar hij de eerste Nederlandse hoogleraar in de huid- en geslachtsziekten zou worden. 2 HagaScoop September 2013

5 INHOUDSOPGAVE Interview met S. (Sandy) van Gool, AIOS Kindergeneeskunde over De ISS puzzel ontrafelen Wetenschappelijke publicatie Vaste versus variabele dosering protrombinecomplex voor couperen van coumarinetherapie (Proper-studie) van N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker 5 6 S. (Susanne) van der Velde, AIOS heelkunde, wint prijs op NCGIC-dagen Wetenschappelijke publicatie Nieuw protocol voor buikpijn bij kinderen van dr. C. (Carolien) Gijsbers, kinderarts IDEA-studie: onderzoek naar ijzer en vitamine D tekort bij kinderen P. (Pauline) Struijs, arts assistent/onderzoeker en M. (Marieke) Hoff, arts assistent Kindergeneeskunde Interview met dr. G.J.F. Hoohenkerk, cardiochirurg, over Ervaringen met kindercardiochirurgie breder benutten Wetenschappelijke publicatie Cystic Fibrosis en neusbijholtenpathologie van M. (Maaike) Berkhout, ANIOS Longziekten Wetenschappelijke publicatie Kraanwater versus chloorhexidine-oplossing voor het reinigen van eenvoudige wonden op de SEH van A.E. (Amber) Hoek, AIOS SEH en Dr. M.H. (Maro) Sandel, SEH-arts De meerwaarde van de onderzoekscoördinator van Dr. P.M. (Paulien) van Kampen, onderzoekscoördinator Orthopedie Interview met A. (Anja) Kamphuis, anesthesiemedewerker over Vergelijkend onderzoek tube-systemen voor geïsoleerde longventilatie Wetenschappelijke publicatie Röntgenfoto s bij acute heupklachten op de kinderleeftijd van J. (Joosje) Bomer, AIOS Radiologie Interview met Prof. dr. F.R. (Fred) Rozema, kaakchirurg en bijzonder hoogleraar MTI over Medisch Tandheelkundige Interactie op de kaart zetten Is een lage vaste dosering Prothrombin Complex Concentrate kosteneffectief bij de behandeling van coumarine geassocieerde, ernstige, niet-craniële bloedingen? van N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker Wetenschappelijke publicatie Vergelijken van resultaten in diverse ziekenhuizen verhoogt de kwaliteit van S. (Saskia) Weltings, ANIOS Urologie Wetenschappelijke publicatie Donor feces infusie in het duodenum voor recidiverende Clostridium difficile infectie van Dr. J.J. (Josbert) Keller, MDL-arts HagaScoop September

6 4 HagaScoop September 2013

7 Binnen de groeistoornissen bij kinderen neemt de onbegrepen kleine gestalte of idiopathic short stature (ISS) een speciale plaats in. De groei van deze kinderen blijft om onbekende redenen achter en mede daardoor is de behandeling een heuse zoektocht. Door: Petrick de Koning S. (Sandy) van Gool AIOS Kindergeneeskunde interview De ISS puzzel ontrafelen Voor haar proefschrift Regulation and modulation of growth onderzocht kinderarts in opleiding S. (Sandy) van Gool het lengte-effect van behandeling met grote doses groeihormonen. Daarnaast deed ze ook een studie naar de lengtewinst bij gebruik van groeihormoon in combinatie met een puberteitsremmer. Bij de kinderen in mijn onderzoek is geen oorzaak gevonden voor het feit dat hun groeipatroon ver onder het gemiddelde ligt. Ook is er, met de huidige technieken, geen genetische afwijking aan te wijzen, zegt Sandy van Gool. Natuurlijk zijn er veel ideeën om de lengtegroei te stimuleren, maar hiernaar is nog onvoldoende goed gecontroleerd onderzoek gedaan. Mijn proefschrift levert een bijdrage aan dat ontwikkelproces. Groeihormoon Het proefschrift bestaat onder andere uit twee klinische studies en een studie naar behandeling met aromataseremmers op ratten. In de eerste klinische studie heb ik gekeken naar het effect van behandeling met hoge doses groeihormoon opgroeisnelheid, botrijping en volwassen eindlengte. Deze behandeling leidt weliswaar tot een versnelling in de lengtegroei, maar zorgt ook voor snellere botrijping. De eindlengte van behandelde en onbehandelde kinderen was daardoor gelijk.bovendien komen de kinderen eerder in de puberteit, waardoor ze minder lang de kans krijgen om te groeien. Puberteit remmen De puberteit is een belangrijke periode in het groeiproces van een kind. Een hogere spiegel van het geslachtshormoon oestrogeen aan het begin van de puberteit, veroorzaakt een groeispurt. Tegelijkertijd is de lengte aan het begin van deze periode ook bepalend voor de eindlengte van het kind. Een hypothese is dat de eindlengte toe kan nemen als kinderen later en groter de puberteit in gaan. Daarom onderzocht Sandy van Gool het effect van een behandeling met een remmer van de puberteit (GnRHa) en groeihormoon. Het bleek dat we zo de puberteit inderdaad konden uitstellen. Toch was de lengtewinst na de puberteit met deze behandeling marginaal. Meisjes winnen gemiddeld vier centimeter en bij jongens was er geen lengtewinst. Verder zijn er aanwijzingen voor mogelijke negatieve effecten op de botdichtheid van jongens. In combinatie met de denkbare psychosociale gevolgen van uitstel van de puberteit en de hoge kosten is deze behandeling niet aan te raden. Bijverschijnselen Coping Een andere mogelijkheid om de puberteit uit te stellen is het remmen van de perifere aanmaak van oestrogeen met een aromataseremmer (exemestane). Deze vorm van behandeling is succesvol bij het remmen van de tumorgroei bij oestrogeengevoelige borstkanker. Het effect van deze therapie op de groei werd bestudeerd in ratten, omdat het groeipatroon van ratten het meest lijkt op dat van mensen. Mannetjes- en vrouwtjesratten kregen verschillende doses aromataseremmers. Bij de vrouwtjes leidde dit inderdaad tot een toename van lengte. Maar we constateerden ook microscopische afwijkingen van de ovaria, wat kan duiden op vruchtbaarheidsproblemen. Daarnaast nam bij mannetjes en vrouwtjes de botdichtheid af. Hoewel de rat, in het bijzonder het mannetje, geen optimaal model is om het effect van aromataseremming op lengtegroei te bepalen, pleiten de onderzoeksresultaten niet voor toepassing op kinderen. De onderzochte behandelingen hebben beperkt effect op de lengtegroei van kinderen met ISS. Toch is Sandy van Gool tevreden over het onderzoek. Het effect van hoge doses groeihormoon en de combinatie met puberteitsremmers is nu onderzocht met langdurige en goed gecontroleerde studies. Daarmee is weer een stukje van de ISS-puzzel ontrafeld. Misschien hebben we ook het punt bereikt om ook de psychosociale gevolgen van klein zijn meer aandacht te geven en coping -strategieën beter in kaart te brengen. De behandeling met medicijnen kan dan bewaard worden voor kinderen waarbij sprake is van uitzonderlijk psychologisch leed. HagaScoop September

8 Ongeveer 1-1,5% van de westerse bevolking wordt behandeld met coumarines voor primaire en secundaire profylaxe van veneuze tromboembolie. De behandeling met coumarines kent echter veel bloedingcomplicaties [1,2]. Toediening van vitamine K coupeert het effect van coumarines, waarbij een verlaging van de INR na 6-24 uur optreedt [3]. Voor een snellere correctie van de stolling dient men de deficiënte factoren te suppleren met Protrombine Complex Concentraat (PCC) [4,5]. N. Khorsand 1 *, N.J.G.M. Veeger 2, J. Heidt 3, P.F Ypma 4, R.M. van Hest 5 en K. Meijer 6 1 Ziekenhuisapotheker, Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag 2 Klinisch epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen 3 Internist in opleiding, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (thans internist- intensivist OLVG, Amsterdam) 4 Internist-hematoloog, HagaZiekenhuis, Den Haag 5 Ziekenhuisapotheker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 6 Internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen Vaste versus variabele dosering protrombinecomplex voor couperen van coumarinetherapie (Proper-studie) Hoewel de effectiviteit [6-13] en de veiligheid [2,14,15] van de PCC s in verschillende studies goed onderzocht is, is het optimale doseringsstrategie nog niet vastgesteld en blijft er een discussie bestaan over al dan niet toepassen van een vaste dosering in plaats van het gebruikelijke en geregistreerde variabele doseringsschema op basis van lichaamsgewicht, uitgangs- en streef-inr [12,16,17]. In een pilotsetting hebben wij de uitkomsten van behandeling met een vaste lage PCC dosering onderzocht [18]. Hierin bleek dat met een vaste lage dosering de streef-inr niet altijd even goed behaald werd, vergeleken met de resultaten van behandeling met de variabele dosering. De klinische uitkomsten waren echter wel vergelijkbaar. De huidige, prospectieve studie is ontworpen om de non-inferioriteit van het vaste lage doseringschema ten op zichte van het variabele doseringsschema vast te stellen. Hiermee is dus onderzocht of de behandeling met een vaste lage doseerschema niet tot slechtere resultaten leidt dan de behandeling met de hogere variabele dosering. Methoden Studieopzet en patiëntenpopulatie In dit prospectieve, observationele cohortonderzoek op niet-inferioriteit zijn de behandelingsresultaten van PCC (Cofact, Sanquin) bij coumarinegebruikers met elkaar vergeleken volgens twee doseringsstrategieën in twee topklinische ziekenhuizen. De vaste dosering van 40 ml (1040 IE factor IX) werd in een van de ziekenhuizen toegepast (cohort 1) en de variabele geregistreerde dosering in het andere ziekenhuis (cohort 2). Omdat ieder ziekenhuis de eigen standaardbehandeling toepaste, beoordeelde de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) deze studie als niet WMO- plichtig (Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen). Alle coumarinegebruikers die zich presenteerden met een indicatie voor PCC zijn geïncludeerd. Patiënten met een indicatie voor PCC wegens een ingreep of intracraniale bloeding zijn geëxcludeerd. 6 HagaScoop September 2013

9 N. (Nakisa) Khorsand, Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis en Apotheek Haagse Ziekenhuizen wetenschap Een gedefinieerd protocol voor de urgente behandeling met PCC is zeer relevant Uitkomstparameters De primaire uitkomstparameter was het be halen van de streef-inr <2. Secundaire eindpunten waren het aantal patiënten met een succesvolle klinische uitkomst, de werkelijk behaalde INR na toediening van PCC, het toegediende volume PCC en het aantal patiënten dat een tweede gift nodig hadden. Klinische uitkomst was gedefinieerd conform de International Society on Thrombosis and Haemostasis [19] : geen zichtbare bloeding, geen verdere hemoglobinedaling of hemoglobinegehalte >4mmol/l (65g/l), geen transfusiebehoefte meer, systolische bloeddruk >90 mm Hg en of een tweede gift noodzakelijk was. Gedurende de ziekenhuisopname is verder het optreden van klinische gebeurtenissen geregistreerd, gedefinieerd als (her)bloeding, tromboembolie of overlijden. Gegevensverzameling en statistische analyse Bij uitgifte van PCC werd de patiënt automatisch aangemeld voor de studie. Indien de patiënt voldeed aan de inclusiecriteria, werd de INR vlak voor en zo snel mogelijk na de toediening van PCC gemeten. De studiegrootte was gebaseerd op de hypothese dat de toediening van een vaste dosering van 40 ml PCC niet-inferieur is aan de variabele dosering. Uitgaande van een adequate respons bij 99% van de patiënten in cohort 2 (daling INR tot <2) en een maximum geaccepteerd verschil van 4% (initieel 95% adequate respons), had de studie een power van ten minste 90% met een α van 5% bij een studiegrootte van tweemaal 106 patiënten. Een adequate respons is gerapporteerd als percentage, waarbij het verschil tussen cohorten is weergeven als absoluut risicoverschil, met het 90%-betrouwbaarheidsinterval (BI90). De verschillen in patiëntkarakteristieken zijn geëvalueerd met een fisher-exacttest of een chikwadraattest voor categorische en een wilcoxontoets voor continue gegevens (gepresenteerd als mediaan plus spreiding). Een p-waarde <0,05 (dubbelzijdig) werd beschouwd als statistisch significant. HagaScoop September

10 Resultaten Patiënt karakteristieken Van november 2007 tot juli 2010 zijn 101 en 139 patiënten geïncludeerd in respectievelijk het vaste en variabele doseringscohort. De patiëntkarakteristieken zijn opgenomen in tabel 1. In beide cohorten waren de patiëntkarakteristieken vergelijkbaar. PCC behandeling De meest voorkomende indicatie voor PCC behandeling was een gastrointestinale bloeding (57% in ieder cohort; P=0.73). De behandeling van de bloeding naast de PCC behandeling was in beide cohorten vergelijkbaar voor wat betreft het aantal patiënten dat bloedtransfusie heeft gehad, endoscopische behandelingen, overige chirurgische behandelingen en het aantal IC opnames. De gebruikte dosering in de vaste doseringscohort was 40 ml. Bij 32 (32%) patiënten is hiervan afgeweken. Hiervan hebben 29 patiënten een lagere dosering (mediaan 20 ml) en 3 patiënten een hogere dosering (2 patiënten kregen 60 ml en 1 patiënt werd behandeld met 50ml) dan de afgesproken vaste dosering van 40 ml toegediend gekregen. In de variabele doseringscohort, was de mediane dosering 60 ml (range ml). In de vaste doseringscohort kregen 3 (3%) patiënten een 2de gift PCC versus 4 (2,9%) patiënten in de variabele doseringscohort (=1.00). INR De streef INR <2 werd bereikt bij 91,7% versus 94,7% van de patiënten in de vaste respectievelijke variabele doseringscohort. Het risicoverschil bedroeg -2,99%, met een BI90 van 8,64 tot 2,66. Gezien het gestelde maximum verschil van (-)4% is de non-inferioriteit van de vaste lage dosering niet vastgesteld (tabel 2). De initiële mediane INR was 5,1 (range 1,5 tot >7,6) en 5,9 (range 1,8 tot >7,6) in de vaste en variabele cohort respectievelijk (p = 0,83) en daalde na de toediening van PCC in de vaste doseringscohort tot 1,5 (1,0-2,9) en in variabele doseringscohort tot 1,4 (0,9-3,9) (figuur 1). Uit een geplande subgroepanalyse bleek dat non-inferioriteit van de vaste dosering behaald was voor alle patiënten met een uitgangs-inr lager dan 5. (risicoverschil 1,9% BI90 van -2,4 tot 5,1; P<0,001). Additionele post-hoc analyse liet zien dat de non-inferioriteit van de vaste lage dosering behaald was voor alle patiënten met een uitgangs-inr lager dan 7,5. Dit betrof 64% van de totale populatie (risicoverschil 1,9% BI90-2,4 tot 6,1; P<0,001). In tabel 4 zijn alle INR data opgenomen. Klinische uitkomst Een succesvolle klinische uitkomst na de eerste gift werd in de vaste doseringscohort waargenomen bij 97 (96%) en in de variabele Figuur 1 Verandering in hoogte INR na toediening protrombinecomplex concentraat (PCC) INR fixed close INR before PCC infusion INR afterpcc infusion COHORT variable close International Normalised Ratio (INR) voor en na toediening van PCC. INRs zijn uitgedrukt in getallen tot een afkapwaarde van 7.6. INR > 7.6 voor de toediening van PCC was gemeten in 35% van de patienten in ieder cohort. Boxen laten de interquartile range zien. De horizontale lijn binnen ieder box indiceert de median. De uitbijters zijn aangeduid met een *. Tabel 1 Patiëntkarakteristieken Vaste Variabel P-waarde dosering dosering (N=101) (N=139) Man, N (%) 50 (50%) 71 (51%) 0.90 Leeftijd in jaren, mediaan (range) 77 [37-95] 79 [23-98] 0.18 Gewicht in kg, mediaan (range) 72 [36-136] 75 [43-154] 0.80 Fenprocoumongebruik*, N (%) 89 (88%) 117 (84%) 0.46 Maligniteit, N (%) 31 (31%) 37 (27%) 0.56 Concomitant antithrombotische middelen, N (%) 22 (22%) 34 (24%) 0.65 Charlson Comorbidity Index (sd) 2.93 (2.1) 2.71 (1.7) 0.49 Indicatie VKA therapy, N (%) 0.71 Atrium fibrilleren 57 (56%) 84 (60%) Venouze thromboembolie 20 (20%) 19 (14%) Hartklep vervanging 9 (9%) 17(12%) Myocard infarct 7 (7%) 9 (6%) Overige 8 (8%) 10 (7%) Tijd sinds start VKA < 3 maanden, N (%) 12 (12%) 24 (17%) 0.28 Eerdere bloeding, N (%) 26 (26%) 46 (33%) 0.25 Uitgangs-INR, mediaan (range) 5.1 [1.54- >7.6] 5.9 [1.80- >7.6] 0.76 Uitgangs-INR >7.6 N (%) 35 (35%) 49 (35%) 1.0 IC opname, N (%) 12 (12%) 12 (9%) 0.51 * meerderheid van de patiënten in beide cohorten gebruikte fenprocoumon. De overige patiënten gebruikten acenocoumarol. doseringscohort bij 122 (88%) van de patiënten (risicoverschil 5,8%,; P<0.001). De noninferioriteit van de vaste PCC dosering is op basis van deze uitkomstparameter behaald (tabel 2). PCC behandeling in relatie met het lichaamsgewicht en klinische uitkomst In beide cohorten werd geen verschil gezien in de toegediende hoeveelheid PCC uitgedrukt in eenheden factor IX per kilogram lichaamsgewicht (F IX/kg) aan patiënten met een positieve klinische uitkomst versus de patiënten met een negatief klinische uitkomst in dezelfde cohort. In de vaste doseringscohort kregen de patiënten met een positief klinische uitkomst een mediane van 13,2 IE F IX/kg (range 2,9 tot 28,9) versus 14,1 IE F IX/kg (range 8,7 tot 15,5) in patiënten met een negatief klinische uitkomst (P=0.73). Patiënten met een positief klinische uitkomst in de variabele doseringscohort waren 8 HagaScoop September 2013

11 behandeld met 21,0 IE F IX/kg (range 8.2 tot 40.0) versus 18.8 IE F IX/kg (range 13,0 tot 35,5) bij patiënten met een negatief klinische uitkomst. Tijd tot infusie De tijd tussen aanmelding bij de SEH tot het bestellen van de PCC is gemeten in alle patiënten die via de SEH waren binnengekomen voor de PCC behandeling (60% van de geïncludeerde patiënten). Deze was voor de vaste doseringscohort 130 minuten (90% Central range minuten) en voor de variabele doseringscohort 160 minuten (90% Central range minuten. P=0,015) (Tabel 2). Tabel 2 Overall resultaten Vaste dosering Variabel dosering Risicoverschil of P-waarde (N=101) (N=139) Streef-INR bereikt, N (%) 88 (91.7%) 124 (94.7%) -2.99% (90 % CI ) Succesvolle klinische uitkomst, N (%) 97 (96%) 122 (88%) 8.27 % (90 % CI ) PCC dosering in F IX/patient, mediaan [range] 1040 IU 1560 IU **P <0.001 [ ] [ ] INR na PCC, mediaan [range] *P = [1-2.94] [ ] Tijd tot infusie in minuten, mediaan [90% central range] *P = [22-233] [60-320] 90% CI: 90%-betrouwbaarheidsinterval Complicaties Diep veneuze trombose is 1 dag na toediening van PCC vastgesteld bij 1 patiënt in de variabele doseringscohort. Daarnaast zijn twee patiënten (1 in ieder cohort) overleden aan de gevolgen van een tromboembolie (ischemisch CVA 7 dagen na PCC en longembolie 19 dagen na PCC). Sterfte tijdens de ziekenhuisopname kwam voor bij 14 (14%) en 36 (26%) patiënten in de vaste respectievelijk variabele doseringscohort (p = 0,025). In de vaste doseringscohort overleden 2 patiënten (14% van de totale mortaliteit in deze cohort) aan hun bloeding versus 8 patiënten (22%) in de variabele doseringscohort. Beschouwing In dit prospectieve onderzoek leidt toediening van PCC volgens een vaste doseringsstrategie bij 92% van de patiënten tot de gewenste INR versus 95% van de patiënten in de variabele doseringscohort. Dit betekent dat de noninferioriteit van de vaste dosering ten opzichte van de variabele dosering niet aangetoond is op basis van het behalen van de streef-inr. De non-inferioriteit van de vaste dosering is echter wel aangetoond op basis van de klinische uitkomst, onafhankelijk van de behaalde INR. Om te begrijpen welke rol de uitgangs-inr en de bereikte INR spelen in het bepalen van de klinische uitkomst, hebben we zowel een geplande subgroep analyse als een post hoc analyse uitgevoerd. Uit deze analyses bleek dat de non-inferioriteit van de vaste lage dosering gold voor alle patiënten met een uitgangs-inr lager dan 7,5. Dit betrof 2/3 van onze patiëntenpopulatie. Het voorkomen van trombo-embolische complicaties in onze studie was laag (1,2%) en vergelijkbaar met andere studies op dit gebied [14,20-24]. In onze studie hebben we de tijd tot infusie van PCC gemeten bij de patiënten die zich via de SEH presenteerden. Deze is voor de patiënten in de vaste doseringscohort een mediane van 30 minuten korter dan in de variabele doseringscohort. Aangezien de beschikbaarheid en het logistiek van PCC in beide ziekenhuizen vergelijkbaar is, lijkt het aannemelijk dat de kortere tijd tot toediening een gevolg is van het eenvoud van het vaste doseringsstrategie. Deze tijdsreductie zou een verklaring kunnen zijn voor onze paradoxale bevindingen voor de INR en de klinische uitkomst waarbij de suggestie bestaat dat de tijd tot infusie een kritischer en wellicht belangrijker factor is in de behandeling van coumarine geassocieerde bloedingscomplicaties dan de uitgangs-inr. Echter, onze bevindingen moeten in toekomstig onderzoek bevestigd worden, bij voorkeur in een gerandomiseerde setting. Sterk punt van Proper-studie is dat de geïncludeerde patiënten een goede afspiegeling zijn van de dagelijkse praktijk. Alle patiënten die volgens de behandelend arts in aanmerking kwamen voor PCC zijn geïncludeerd, ongeacht leeftijd of ernst van de (co)morbiditeit. Dit in tegenstelling tot bestaande literatuur waar vaak veel exclusiecriteria gehanteerd worden, zoals een levensverwachting van minder dan 3 maanden of een progressieve fatale comorbiditeit [7,13]. Het afwijken van een geldend protocol, zoals wij kunnen zien bij 32% van de patiënten in het vaste doseringscohort, behoort echter ook tot de dagelijkse praktijk. Aangezien wij met deze studie beoogden om de klinische praktijk te analyseren, zijn ook de uitkomsten van behandeling bij deze patiënten meegenomen. Noemenswaardig is wel dat 91% van de afwijking van het protocol geresulteerd heeft in behandeling met een lagere hoeveelheid PCC waarbij deze non-adherence de resultaten van onze studie niet in het voordeel van de vaste dosering beïnvloed heeft. Een beperking van de Proper-studie is het ontwerp, zonder random toewijzing van te onderzoeken behandelingen. Mogelijk verschillen de patiëntpopulaties en de standaard zorg van beide deelnemende ziekenhuizen van elkaar. Gezien het ontbreken van verschillen tussen beide cohorten in patiëntkarakteristieken na een grondige evaluatie van zowel de gebruikelijke als de minder gebruikelijk patiëntkenmerken (bv de comorbiditeitsindex) zijn er echter geen aanwijzingen dat de manier van patiëntselectie heeft geleid tot vertekening van de resultaten. Ondanks 60 jaar ervaring is er nog steeds veel heterogeniteit in de manier van behandeling van coumarine geassocieerde bloedingen. Door het ontbreken van een goed onderbouwd, eenvoudig doseerschema lijkt de start van PCC behandeling te worden vertraagd. Ondanks de toelating van nieuwe orale anticoagulantia op de markt, is de verwachting dat zowel coumarines als PCC veelvuldig toegepast zullen blijven worden. Het vaststellen van een goed gedefinieerd protocol voor de urgente behandeling met PCC is dan ook nog steeds zeer relevant [25]. Bovendien wordt steeds vaker de toepassing van PCC als antidotum voor sommige nieuwe orale anticoagulantia onderzocht [26]. HagaScoop September

12 Alhoewel de vaste lage dosering van PCC alleen non-inferieur was in patiënten die zich met een uitgangs-inr lager dan 7,5 presenteerden, pleiten wij voor een zo snel mogelijke start van de behandeling van een klinisch relevante of ernstige coumarine geassocieerde bloeding met 40 ml PCC. Dit strategie bevordert de snelheid van handelen en is in termen van klinische uitkomst non-inferieur gebleken. Bovendien kan men na toediening van de 40 ml een additionele gift op basis van het gewicht van de patiënt, de uitgangs-inr of na consult met een deskundige hematoloog/klinisch chemicus of ziekenhuisapotheker overwegen. Referenties 1. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, D'Angelo A, Pengo V, Erba N, Moia M, Ciavarella N, Devoto G, Berrettini M, Musolesi S. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: An inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). italian study on complications of oral anticoagulant therapy. Lancet Aug 17;348(9025): Palareti G, Manotti C, DAngelo A, Pengo V, Erba N, Moia M, Ciavarella N, Devoto G, Berrettini M, Leali N, Poggi M, Legnani C, Musolesi S, Coccheri S. Thrombotic events during oral anticoagulant treatment: Results of the inception-cohort, prospective, collaborative ISCOAT study: ISCOAT study group (italian study on complications of oral anticoagulant therapy). Thromb Haemost Dec;78(6): Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL, Makris M, Preston FE. A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol Oct;115(1): Baglin TP, Keeling DM, Watson HG, British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): Third edition update. Br J Haematol Feb;132(3): Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, Kitchen S, Makris M, British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. Br J Haematol Aug;154(3): Pabinger-Fasching I. Warfarin-reversal: Results of a phase III study with pasteurised, nanofiltrated prothrombin complex concentrate. Thromb Res. 2008;122 Suppl 2:S Pabinger I, Brenner B, Kalina U, Knaub S, Nagy A, Ostermann H, Beriplex P/N Anticoagulation Reversal Study Group. Prothrombin complex concentrate (beriplex P/N) for emergency anticoagulation reversal: A prospective multinational clinical trial. J Thromb Haemost Apr;6(4): Chapman SA, Irwin ED, Beal AL, Kulinski NM, Hutson KE, Thorson MA. Prothrombin complex concentrate versus standard therapies for INR reversal in trauma patients receiving warfarin. Ann Pharmacother Jul;45(7-8): Demeyere R, Gillardin S, Arnout J, Strengers PF. Comparison of fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrate for the reversal of oral anticoagulants in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery: A randomized study. Vox Sang Oct;99(3): Dager WE. Using prothrombin complex concentrates to rapidly reverse oral anticoagulant effects. Ann Pharmacother Jul;45(7-8): Dickneite G. Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation. Thromb Res. 2007;119(5): Evans G, Luddington R, Baglin T. Beriplex P/N reverses severe warfarin-induced overanticoagulation immediately and completely in patients presenting with major bleeding. Br J Haematol Dec;115(4): Lorenz R, Kienast J, Otto U, Kiehl M, Schreiter D, Haertel S, Barthels M. Successful emergency reversal of phenprocoumon anticoagulation with prothrombin complex concentrate: A prospective clinical study. Blood Coagul Fibrinolysis Sep;18(6): Dentali F, Marchesi C, Pierfranceschi MG, Crowther M, Garcia D, Hylek E, Witt DM, Clark NP, Squizzato A, Imberti D, Ageno W. Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists A meta-analysis. Thromb Haemost SEP;106(3): Davey RJ, Shashaty GG, Rath CE. Acute coagulopathy following infusion of prothrombin complex concentrate. Am J Med May 10;60(5): Preston FE, Laidlaw ST, Sampson B, Kitchen S. Rapid reversal of oral anticoagulation with warfarin by a prothrombin complex concentrate (beriplex): Efficacy and safety in 42 patients. Br J Haematol Mar;116(3): Yasaka M, Sakata T, Naritomi H, Minematsu K. Optimal dose of prothrombin complex concentrate for acute reversal of oral anticoagulation. Thromb Res. 2005;115(6): Khorsand N, Veeger NJ, Muller M, Overdiek JW, Huisman W, van Hest RM, Meijer K. Fixed versus variable dose of prothrombin complex concentrate for counteracting vitamin K antagonist therapy. Transfus Med Apr;21(2): Schulman S, Kearon C, Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost Apr;3(4): Lankiewicz MW, Hays J, Friedman KD, Tinkoff G, Blatt PM. Urgent reversal of warfarin with prothrombin complex concentrate. J Thromb Haemost May;4(5): Riess HB, Meier-Hellmann A, Motsch J, Elias M, Kursten FW, Dempfle CE. Prothrombin complex concentrate (octaplex) in patients requiring immediate reversal of oral anticoagulation. Thromb Res. 2007;121(1): Vigue B, Ract C, Tremey B, Engrand N, Leblanc PE, Decaux A, Martin L, Benhamou D. Ultra-rapid management of oral anticoagulant therapy-related surgical intracranial hemorrhage. Intensive Care Med Apr;33(4): Fraser TA, Corke CF, Mohajeri M, Stevenson L, Campbell PJ. A retrospective audit of the use of prothrombinex-ht for refractory bleeding following adult cardiac surgery. Crit Care Resusc Jun;8(2): van Aart L, Eijkhout HW, Kamphuis JS, Dam M, Schattenkerk ME, Schouten TJ, Ploeger B, Strengers PF. Individualized dosing regimen for prothrombin complex concentrate more effective than standard treatment in the reversal of oral anticoagulant therapy: An open, prospective randomized controlled trial. Thromb Res. 2006;118(3): Goodnough LT, Shander A. How I treat warfarin-associated coagulopathy in patients with intracerebral hemorrhage. Blood Jun 9;117(23): Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate A randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation OCT 4;124(14): Originele publicatie: N. Khorsand et al. Haematologica 2012; 97(10) Correspondentie: Nakisa Khorsand via of 10 HagaScoop September 2013

13 S. (Susanne) van der Velde, AIOS Heelkunde, wint een prijs tijdens de NVGIC-dagen AIOS van HagaZiekenhuis wint prijs op NVGIC-dagen Op 7 en 8 maart 2013 waren de NVGIC (Nederlandse Vereniging voor Gastro-intestinale chirurgie) Onco-GE differentianten cursusdagen. Tijdens deze dagen werd de prijs voor de beste critical appraisal of literature (CAL) uitgereikt. Deze werd gewonnen door AIOS S. (Susanne) van der Velde, 6e jaars onco-ge differentiant van het HagaZiekenhuis. Zij hield een critical appraisal over de volgorde van verwijderen van kanker uit de lever danwel darm bij synchrone levermetastasen van het colorectaal carcinoom. De literatuur is niet eenduidig over bovengenoemd onderwerp. Is het verstandig om eerst de uitzaaiing in de lever te verwijderen of heeft het eerst verwijderen van de darmkanker de voorkeur? En wanneer moet de chemotherapie gegeven worden? Susanne van der Velde heeft eerst de meest recente meta-analyses naast elkaar gezet. Hieruit lijkt naar voren te komen, dat als de levermetastase(n) klein zijn, het de voorkeur geniet om in één operatie de levermetastase en colonkanker te verwijderen, omdat het even veilig is als in twee fasen opereren, maar wel een kortere opnameduur en lagere kosten met zich mee brengt. Dit is echter anders dan in de huidige richtlijn uit 2006 (die momenteel gereviseerd wordt) staat. Er blijkt ook nog geen uniform beleid te zijn in Nederland, bleek uit een survey die Susanne voor deze critical appraisal uitvoerde. Ze schreef leverchirurgen in alle levercentra van Nederland aan en legde hun een patiëntencasus voor. 65% van de centra reageerden op deze survey. Uit de resultaten bleek dat er voor verschillende operatiemogelijkheden werd gekozen, zonder dat er een de absolute voorkeur genoot. Ook bleek dat Nederlandse leverchirurgen de patiënt met leveruitzaaiing voordeel van de twijfel geven en zeer bereid zijn de uitzaaiing te verwijderen om tot een mogelijk betere overleving te komen. De prijs van 750,- zal Susanne ten goede laten komen aan haar opleiding tot chirurg, die ze in mei 2014 zal afronden in het HagaZiekenhuis. HagaScoop September

14 Kinderen met buikpijn worden in Nederland en in andere landen lang niet altijd goed genoeg gediagnosticeerd. Gevolg is dat lichamelijke oorzaken van buikpijn over het hoofd worden gezien. Die conclusie kan worden getrokken uit het promotieonderzoek van Carolien Gijsbers, kinderarts in het Juliana Kinder Ziekenhuis waar zij maag-, darm en leverziekten als specialisme heeft. Door: Rob van Es Nieuw protocol voor buikpijn bij kinderen De kinderarts ontwierp een nieuw onderzoeksprotocol waarmee meer oorzaken van buikpijn kunnen worden gevonden en waarmee meer kinderen verlost worden van buikpijn. Carolien Gijsbers: Het resultaat van deze benadering is beter dan de resul taten van tot nu toe gepubliceerde onder zoeken met betere perspectieven voor de patiënt als gevolg. In de aanloop naar dit nieuwe protocol onderzocht Carolien Gijsbers de recente geschiedenis van de diagnostiek rond buikklachten van kinderen. Een discutabele erfenis zo blijkt. Stress-gerelateerd De geschiedenis van toonaangevend onderzoek naar buikpijn bij kinderen blijkt er één te zijn van oppervlakkig onderzoek en niet goed gecheckte aannames. De basis voor deze trend is gelegd door de Britse onderzoeker John Apley die in 1958 over chronische buikpijn bij kinderen stelde dat in de meeste gevallen de oorzaak niet kon worden gevonden. Hij noemde dat functionele buikpijn. Hij veronderstelde dat stress vaak een bepalende rol speelt bij functionele buikpijn. Carolien Gijsbers: Zijn onderzoek sloeg in als een bom. In de daarop volgende jaren werd in wetenschappelijke literatuur over vage buikpijn bij kinderen er steevast op gewezen dat in de meeste gevallen niet een lichamelijke oorzaak, maar stress de reden was van de aandoening. Cirkelredenering De hype over de wijze waarop stress het won van mogelijke lichamelijke oorzaken is vervat in een opmerkelijke cirkelredenering. Carolien Gijsbers: Die redenering kreeg als volgt gestalte: we weten dat er 60 tot 70 verschillende oorzaken van buikpijn kunnen zijn, maar we houden vast aan de oude regel dat je oorzaken van buikpijn doorgaans niet vindt en dat klachten derhalve met stress te maken hebben. En dus was elke niet verklaarde buikpijn stress-gerelateerd. Op basis van deze schijnargumentatie is het gebruikelijk dat huisartsen en kinder artsen bij buikpijn slechts een handjevol eenvoudige onderzoeken uitvoeren, waardoor veel lichamelijke oorzaken niet worden gevonden. De blinde vlek van het niet goed zoeken naar de oorzaak, werkt nog steeds door. Carolien Gijsbers: Er is inmiddels meer kennis verworven over nieuwe ziektes. In een aantal gevallen weten we dat deze nieuwe ziektes zich kunnen presenteren met buikpijn. Maar in de vakliteratuur over buikpijn vind je niet terug dat je bij klachten over buikpijn ook aan deze nieuwe ziekten moet denken. 12 HagaScoop September 2013

15 Dr. C. (Carolien) Gijsbers, kinderarts wetenschap Bij het merendeel van de kinderen met buikpijn verdwijnen de klachten door gebruik van een laxeermiddel zoals Macrogrol De Rome-criteria Het onderzoek naar buikpijn kreeg na Apley in 1990 een nieuwe dimensie toen maag-, darm- en leverartsen in Italië de zogeheten Rome-criteria opstelden. Aanvankelijk alleen voor volwassen patiënten met functionele buikpijn, maar sinds de tweede versie zijn ook kinderen met deze klachten in de Rome-criteria meegenomen. De Rome-criteria waren en zijn bedoeld om functionele aandoeningen van het maagdarmkanaal te classificeren, opdat meer homogene patiëntengroepen ontstaan wat weer makkelijker is voor wetenschappelijk onderzoek. Hoewel de Rome-criteria wereldwijd worden gebruikt, lijkt hun praktische waarde beperkt. Carolien Gijsbers: Er wordt bijvoorbeeld gewerkt met alarmsymptomen die als waarschuwing worden gezien dat er een lichamelijke oorzaak is. Dit soort alarmsymptomen zijn nu twintig jaar in gebruik. Hun betrouwbaarheid is nooit geëvalueerd. Ook de procedure van validering van de Rome-criteria, die tot nog toe alleen bij volwassenen was uitgevoerd, liet te wensen over: de Rome-criteria werden getoetst aan de klinische diagnose, die door een ervaren dokter gesteld werd. Maar deze verantwoordde echter niet hoe hij tot zijn diagnoses was gekomen. In feite stelde bij de validering van de Rome-criteria iedere daartoe aangewezen dokter op zijn of haar manier de klinische diagnose. De valideringsstudies van de Romecriteria zijn dus niet goed reproduceerbaar. Een doodzonde in wetenschappelijk onderzoek. Bovendien doet de beschrijving van de gevolgde methode in deze studies vermoeden dat slechts zeer beperkt naar lichame lijke diagnoses gezocht is. Carolien Gijsbers en collega s hebben in het promotie-onderzoek gedetailleerd en dus reproduceerbaar beschreven hoe de klinische diagnoses zijn gesteld en hebben op basis daarvan de Rome-criteria getoetst. De Rome-diagnoses bleken bij nader onderzoek opvallend vaak niet te kloppen. Onbevangen blik Carolien Gijsbers ging in haar onderzoek een stap verder. Ze liet het stress-dogma van Apley en de Rome-criteria voor wat ze waren en heeft met een frisse blik on bevangen het brede gebied van buikpijn bij kinderen onderzocht. In een periode van twee jaar deden 220 kinderen met buikpijn aan het onderzoek mee. Goed zoeken en niets over het hoofd zien was de opgave. Doelstelling voor iedere individuele patiënt was dat de pijn verdween. HagaScoop September

16 Gezien het aantal mogelijke oorzaken, leek het onderzoek een gigantische klus te worden en daarbij was het los van het promotie-onderzoek nog eens de vraag wat voor een ziekenhuis met een beperkt budget de praktische waarde van de zoektocht zou kunnen worden. Laxeermiddel Maar de zoektocht naar de tientallen moge lijke oorzaken bleek behoorlijk overzichtelijk te worden door een bescheiden wonder middel : de inzet van een vriendelijk laxeermiddel. Carolien Gijsbers: Aan alle kinderen bij wie we geen lichamelijke oorzaak konden vinden, schreven we macrogol voor. Dat is een veilig laxeermiddel dat werkt als voedingsvezel. Bij vrijwel alle kinderen die we dit laxeer middel gaven, verdwenen de klachten. Je kunt dus stellen dat bij veel van deze kinderen de regulering van de darmfunctie verstoord was. Dat kan spanning (functionele buikpijn) als oorzaak hebben, maar er zijn ook veel kinderen bij wie de klachten met deze aanpak gewoon verdwijnen en niet meer terugkomen en die dus waarschijnlijk geen structurele spanningen hebben. Het effect van macrogol is niet nieuw. Een logische veronderstelling dient zich dan ook aan. Als je weet dat de meeste kinderen met functionele buikpijn goed behandelbaar zijn met een laxeermiddel, moet je daar logischerwijs ook mee beginnen. Bijvoorbeeld door het laxeermiddel macrogol toe te dienen. Maar in de praktijk gebeurt dat nog veel te weinig. Huisartsen, kinderartsen en kinderartsen met een maag-, darm- en lever-specialisatie schrijven dit laxeermiddel lang niet altijd voor bij het vermoeden van functionele buikpijn. Voedselallergieën Bij een klein aantal kinderen bleek al bij eerste standaardonderzoeken dat er lichamelijke oorzaken aan te wijzen zijn. Bij het merendeel van de overige kinderen werd succes bereikt met macrogol. Bij een klein deel van de kinderen heeft macrogol geen effect en is het zaak om verder te zoeken. Juist omdat door het succes van macrogol slechts een kleine groep kinderen overblijft, is het goed te organiseren om grondig verder te zoeken naar andere oorzaken. Parasitaire infecties bijvoorbeeld of allergie voor soja. Voedselallergieën zijn vaak heel moeilijk te ontdekken. Als je er niet gericht naar zoekt, vind je het nooit. Je mist dan lichamelijke diagnoses. En in die laatste overweging zit de essentie van het proefschrift: wie gericht zoekt vindt meer. Invoering van het nieuwe zoeken In het JKZ is het nieuwe zoeken inmiddels vervat in een protocol voor buikpijn bij kinderen. De drie kinderartsen in het JKZ die maag-, darm- en leverziekten in hun pakket hebben, passen de nieuwe zoekstrategie inmiddels toe. Carolien Gijsbers: We zijn nu bezig te bedenken hoe we een handzaam protocol kunnen formuleren dat voor iedere kinderarts bruikbaar is. Het Juliana Kinderziekenhuis op locatie Sportlaan is hét kinderziekenhuis voor regio Haaglanden. Nagenoeg alle specialismen zijn er vertegenwoordigd. 14 HagaScoop September 2013

17 Pauline Struijs, arts-assistent/onderzoeker kindergeneeskunde Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) is onder supervisie van opleider en kinderarts Frank Brus bezig met een onderzoek, genaamd de IDEA-studie. Per half april 2013 heeft haar collega Marieke Hoff, arts-assistent kindergeneeskunde, dit onderzoek overgenomen. P. (Pauline) Struijs, arts assistent/onderzoeker (links op de foto) M. (Marieke) Hoff, arts assistent Kindergeneeskunde IDEA-studie: onderzoek naar ijzer en vitamine D tekort bij kinderen Eerder onderzoek in het JKZ door ANIOS Lieke Uijterschout heeft laten zien dat 18.8% van de gezonde peuters een ijzergebrek heeft, en 8.5% zelfs een ijzergebrek leidend tot bloedarmoede. Ook ijzergebrek zonder bloedarmoede blijkt schadelijk te zijn voor de cognitieve en motorische ontwikkeling van kinderen. Dit onderzoek richt zich op ijzer- en vitamine D-gebrek onder gezonde peuters. Van vitamine D is vooral bekend dat het van belang is voor een normale bothuishouding. Maar er komen steeds meer aanwijzingen dat een gebrek aan vitamine D geassocieerd is met het ontstaan van auto-immuunziekten zoals diabetes en het optreden van infecties. Daarnaast heeft vitamine D invloed op de hersenontwikkeling en lijkt vitamine D te beschermen tegen een hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. In Nederland wordt aanbevolen om kinderen tot 4 jaar vitamine D supplementen te geven. Uit onderzoek 1 is bekend dat maar 60% van de kinderen dit ook daadwerkelijk krijgt. Reden genoeg voor verder onderzoek. Maar ook om te kijken wat we aan dit probleem kunnen doen. Dat hopen we met dit vervolgonderzoek te bereiken. Hiervoor worden in het JKZ vanaf oktober 2012 tot eind 2013 ongeveer 80 kinderen geïncludeerd. Daarvan krijgt de helft van de kinderen gedurende 20 weken met ijzer en vitamine D verrijkte melkvoeding en de andere helft gewone koemelkvoeding. Zowel ouders als wij weten niet welke voeding het kind krijgt (dubbelblind onderzoek). Aan het begin en na 20 weken wordt bloed geprikt om te kijken naar de ijzeren vitamine D-status van het kind. We hopen zo meer te weten te komen over het vóórkomen van ijzer- en vitamine D-gebrek en of het geven van verrijkte melkvoeding een goede preventiemaatregel of behandeling is. Meer informatie via en of via , vragen naar pieper *7329 of * Dutch National Food Consumption Survey Young Children 2005/2006 Auteurs: Ocke MC, van Rossum CTM, Fransen HP, Buurma EM, de Boer EJ, Brants HAM, Niekerk EM, van der Laan JD, Drijvers JJMM, Ghameshlou Z RIVM Report HagaScoop September

18 16 HagaScoop September 2013

19 Sinds 1970 worden in het Leids Universitair Medisch Centrum chirurgische correcties van het atrioventriculair septum defect (AVSD) uitgevoerd. Over de resultaten, bijvoorbeeld op het gebied van mortaliteit en reoperatie, bestonden lange tijd weinig wetenschappelijke publicaties. Cardiochirurg dr. G.J.F. (Gerard) Hoohenkerk pakte die handschoen op en bracht dertig jaar ervaring met de chirurgische correcties van verschillende typen AVSD in kaart. Het resultaat is zijn proefschrift Surgical correction of Atrioventricular Septal Defect. interview Door: Petrick de Koning Dr. G.J.F. (Gerard) Hoohenkerk, cardiochirurg Hartcentrum HagaZiekenhuis Ervaringen met kindercardiochirurgie breder benutten Het atrioventriculair septum defect (AVSD) is een groep aangeboren hartafwijkingen. Bij AVSD is er bij geboorte een opening tussen de linker- en rechterzijde van het hart. Er zijn drie varianten. De opening kan zich tussen de kamers én de boezem bevinden, alleen tussen de kamers of alleen tussen de boezems. Bij het AVSD is er ook sprake van een afwijking aan de kleppen tussen de boezems en de kamers. Bij een operatie worden de openingen gedicht en de afwijkende kleppen hersteld. Risicofactoren Gerard Hoohenkerk kwam in het laatste deel van zijn opleiding tot cardiochirurg in aanraking met kindercardiochirurgie. In een eerste artikel heb ik in kaart gebracht of het type AVSD een risicofactor vormde voor de mortaliteit en reoperatie na een chirurgische correctie. Het type AVSD op zich bleek geen risicofactor. Voor het risico op vroegtijdige sterfte was het belangrijker of de operatie voor 1996 of daarna was uitgevoerd. De belangrijkste risicofactoren voor reoperatie bleken de combinatie van AVSD met andere aangeboren cardiovasculaire aandoeningen, dysplasie (misvorming) van de linker atriovasculaire klep en het niet sluiten van de cleft (een opening in de hartklep). Het artikel werd goed ontvangen en vormde het vertrekpunt voor zijn promotieonderzoek. Hiervoor dook Gerard Hoohenkerk de geschiedenis in en ontdekte bijvoorbeeld een verschil in mortaliteit in de periode voor en na Op zich is dat niet verrassend. Chirurgische technieken, anesthesie en perfusie-technieken hebben de zorgketen versterkt. Ook de hartlongmachines die tijdens de operatie vitale functies van de patiënt overnemen zijn verbeterd. In de nazorg zijn de Intensive Care en de kindercardiologie tegenwoordig ook veel beter in staat patiënten na een operatie te behandelen. Beter differentiëren Een andere ontwikkeling die het effect van operaties verbetert en de noodzaak van reoperatie verkleint, is verbeterde diagnostiek. Als je het gechargeerd stelt, werd de diagnose in het verleden alleen met een stethoscoop en later met de eerste generatie echografie apparatuur gesteld. Tegenwoordig hebben we veel geavanceerder hulpmiddelen tot onze beschikking. Met driedimensionale echografie, MRI- en CT-scans is de afwijking veel nauwkeuriger te diagnosticeren en in beeld te brengen. Dat betekent dat we veel beter voorbereid de operatie ingaan. Vooraf is de locatie van het defect en de mate waarin een klep aangetast is duidelijk vastgesteld. In het verlengde daarvan is de algehele conditie van de patiënt ook beter in te schatten. Dit helpt om het risico van de operatie te bepalen en of opereren überhaupt mogelijk is. Het vermogen om beter te differentiëren gaat hand in hand met het realiseren van betere resultaten. Ziekteverloop Mede door deze ontwikkelingen blijkt uit het onderzoek dat er de laatste jaren minder reoperaties nodig zijn. Gerard Hoohenkerk: Een belangrijke factor is dat chirurgen beter in staat zijn om beschadigde kleppen te repareren. Omdat de operatie op zeer jonge leeftijd gebeurt, is het van HagaScoop September

20 belang om alles in het werk te stellen om de eigen klep te herstellen. Het hart groeit nog en bij een prothese is een reoperatie op latere leeftijd niet te vermijden. Inzicht in het verloop van het herstel van AVSD is zeer interessant voor de huidige generatie patiënten en hun ouders. Deze studie helpt bij het bepalen van het verloop van de ziekte en draagt bij aan de voorspelbaarheid van het herstel. Een betere inschatting van de prognose voor de drie varianten van AVSD is een basis voor het behandelplan. Ook ouders profiteren van deze kennis. Het herstel van hun kind en de kans op een reoperatie op latere leeftijd is beter in te schatten. De verwachtingen zijn op die manier beter te beschrijven en uit te leggen. Minimale impact Na zijn promotie is Gerard Hoohenkerk nog steeds wetenschappelijk actief. Samen met de vakgroep Perfusie en Cardioanesthesie doet hij onderzoek naar de optimalisatie van de inzet van een kleiner type hart-longmachine. Bij operaties van kinderen wordt alles in het werk gesteld om de impact van de ingreep zo minimaal mogelijk te houden. Het doel is eenvoudig: complicaties voorkomen en herstel bespoedigen. Logischerwijs worden voor hartoperaties bij kinderen kleinere hart-long machines gebruikt. Dit apparaat zorgt dat het bloed van de patiënt toch blijft stromen en zuurstof krijgt als het hart wordt stilgezet. Het is interessant om te kijken of de technieken die bij kinderen werken ook effect hebben bij volwassenen. Efficiënter opereren Het onderzoeksteam in het HagaZiekenhuis heeft inmiddels veel ervaring met het gebruik van de MECC opgebouwd. We werken nauw samen met de perfusionisten van het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein en de producent van de MECC om de resultaten te verbeteren. Met de ervaringen uit de kindercardiochirurgie doen we nu onderzoek naar verschillende aspecten die een kleinere hart-longmachine nog verder kan verbeteren. Dat varieert van het effect van de MECC op mogelijke orgaanschade, bloedstollingsproblematiek tot schade van de hersenen. We hebben momenteel brede expertise voor de effectieve inzet van de MECC en willen die blijven ontwikkelen. Naast het team van perfusionisten, anesthesiologen en cardiochirurgen zijn vakgroepen zoals hematologie en klinische neurofysiologie nauw betrokken. Dat geldt ook voor de operatie-assistenten en nursepractioners. Voor de patiënten van het HagaZiekenhuis kan dat uiteindelijk betekenen dat we specifieke hartoperaties efficiënter kunnen uitvoeren, terwijl de patiënt toch sneller herstelt. MECC In het HagaZiekenhuis is een kleinere hart-longmachine in gebruik, de Mini Extra-Corporele Circulatie (MECC). Het gebruik van deze machine vraagt optimale afstemming tussen de perfusionist, anesthesioloog en cardiochirurg. Het lichaam van de patiënt wordt als het ware als reservoir gebruikt. Het bloed van de patiënt wordt zo min mogelijk verdund om het lichaam minimaal te belasten. Ter vergelijk: bij een traditionele hartlongmachine wordt het bloed gemiddeld met zo n cc verdund. De MECC gebruikt daarvoor circa 500 cc. Minder verdunning van het bloedvolume betekent minder noodzakelijke toediening van bloedtransfusies en minder belasting voor het lichaam. Daarnaast vereist een lager volume ook minder slangoppervlakte. Het voordeel daarvan is dat het bloed zo min mogelijk in aanraking komt met niet-lichaamseigen materiaal, wat systeemreacties en orgaanschade kan opleveren. In het HagaZiekenhuis is de hart-longmachine Mini Extra-Corporele Circulatie (MECC) in gebruik. 18 HagaScoop September 2013

Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose.

Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose. 1 Samenvatting Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose. Zowel arteriële trombose (trombose

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

CHAPTER 12. Samenvatting

CHAPTER 12. Samenvatting CHAPTER 12 Samenvatting Samenvatting 177 In hoofdstuk 1 wordt een toegenomen overleving gerapporteerd van zeer vroeggeboren kinderen, gerelateerd aan enkele nieuwe interventies in de perinatologie. Uitkomsten

Nadere informatie

nederlandse samenvatting

nederlandse samenvatting Nederlandse Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Inleiding Hartfalen is een syndroom, waarbij de pompfunctie van het hart achteruitgaat en dat onder andere gepaard kan gaan met klachten van kortademigheid

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Cardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico

Cardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico Cardiovasculaire medicatie: gezondheidswinst versus valrisico Geeske Peeters Susan Tett Samantha Hollingworth Danijela Gnijdic Sarah Hilmer Annette Dobson Ruth Hubbard Richtlijn Acuut Coronair Syndroom

Nadere informatie

casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen

casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen Dr. Marieke JHA Kruip Internist- hematoloog Erasmus MC inhoud casus indica>es nieuwe orale middelen risico

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 198 Het eerste deel van dit proefschrift beschrijft de effectiviteit van clopidogrel en tirofiban in patiënten met een acuut hart infarct verwezen voor een spoed dotter behandeling. In hoofdstuk 1 werd

Nadere informatie

Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar

Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar Micro endoscopische operatie (buisjesmethode) voor lage rughernia minder effectief U doet mee aan de Sciatica MED Trial, het doelmatigheidsonderzoek naar de behandeling

Nadere informatie

cijfers en feiten Hart- en vaatziekten bij vrouwen en mannen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting februari 2011

cijfers en feiten Hart- en vaatziekten bij vrouwen en mannen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting februari 2011 cijfers en feiten Hart- en vaatziekten bij vrouwen en mannen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting februari 211 Sterfte bij vrouwen en mannen Hart- en vaatziekten zijn een belangrijke oorzaak van overlijden

Nadere informatie

INFORMATIE TEN BEHOEVE VAN DEELNEMERS

INFORMATIE TEN BEHOEVE VAN DEELNEMERS ONDERZOEK NAAR HET VERSCHIL IN WERKZAAMHEID TUSSEN EEN VASTE DOSERING EN EEN INDIVIDUELE DOSERING PROTROMBINE COMPLEX CONCENTRAAT (Cofact / Beriplex P/N ). INFORMATIE TEN BEHOEVE VAN DEELNEMERS Geachte

Nadere informatie

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting 197 198 Samenvatting In het proefschrift worden diverse klinische aspecten van primaire PCI (Primaire Coronaire Interventie) voor de behandeling van een hartinfarct onderzocht.

Nadere informatie

Chemotherapie en stolling

Chemotherapie en stolling Chemotherapie en stolling Therapie, preventie en risicofactoren Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Avastin en longembolen: hoe behandelen en Avastin al dan niet verder? Chemotherapie en stolling: Therapie,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

MRI in de diagnostiek van acute trombose Techniek van de toekomst

MRI in de diagnostiek van acute trombose Techniek van de toekomst MRI in de diagnostiek van acute trombose Techniek van de toekomst Dr. Frederikus. Klok fd. Trombose en Hemostase, LUMC Erik - de jonge onderzoeker V Trombose Erik - de (nog steeds) jonge onderzoeker V

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het aantal mensen met een gestoorde nierfunctie is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betekent dat er steeds meer mensen moeten dialyseren of een niertransplantatie moeten

Nadere informatie

Samenvatting*en*conclusies* *

Samenvatting*en*conclusies* * Samenvatting*en*conclusies* * Kwaliteitscontrole-in-vaatchirurgie.-Samenvattinginhetnederlands. Inditproefschriftstaankwaliteitvanzorgenkwaliteitscontrolebinnende vaatchirurgie zowel vanuit het perspectief

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Appendix I Nederlandse Samenvatting - 139 - Popular Summary in Dutch NEDERLANDSE SAMENVATTING Bij langdurige antistollingsbehandeling wordt gebruik gemaakt van vitamine K antagonisten. Vitamine K is een

Nadere informatie

Inclusief levendgeboren kinderen, doodgeboren kinderen en afgebroken zwangerschappen.

Inclusief levendgeboren kinderen, doodgeboren kinderen en afgebroken zwangerschappen. Factsheet Aangeboren hartafwijkingen bij kinderen Cijfers en feiten Prevalentie Aangeboren hartafwijkingen betreffen aanlegstoornissen in de structuur van het hart en/of de grote vaten. De gemiddelde totale

Nadere informatie

NOAC s: New Oral Anticoagulants

NOAC s: New Oral Anticoagulants NOAC Safety protocol NOAC s: New Oral Anticoagulants Willem Bax, Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Namens Werkgroep NOAC s Werkgroep safety protocol NOAC s Matthijs Westerman, Internist Hematoloog

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren CVA (CVAB) 2016

Factsheet Indicatoren CVA (CVAB) 2016 Factsheet en CVA (CVAB) 2016 Registratie gestart: 2014 In- en exclusiecriteria Definities: - CVA (Beroerte): intracerebrale bloeding of herseninfarct. - Intracerebrale bloeding: spontane bloeding in het

Nadere informatie

Een survey naar post-interventie management van Percutane Transhepatische Cholangiografie drains

Een survey naar post-interventie management van Percutane Transhepatische Cholangiografie drains Een survey naar post-interventie management van Percutane Transhepatische Cholangiografie drains Chulja Pek RN, MN Verpleegkundig specialist Pancreatobiliaire chirurgie Erasmus MC Rotterdam Masterclass

Nadere informatie

HagaScoop. In dit nummer. 'Het is goed om gericht in kaart te brengen hoe we elkaar kunnen versterken in het klinisch wetenschappelijk

HagaScoop. In dit nummer. 'Het is goed om gericht in kaart te brengen hoe we elkaar kunnen versterken in het klinisch wetenschappelijk HagaScoop W E T E N S C H A P P E L I J K M A G A Z I N E H A G A Z I E K E N H U I S Nummer 2 - December 2010 jaargang 1 In dit nummer Vaste versus variabele dosering protrombinecomplex voor couperen

Nadere informatie

S. Kuipers. Chapter 9. Samenvatting

S. Kuipers. Chapter 9. Samenvatting S. Kuipers Chapter 9 Veneuze trombose is een aandoening waarbij zich een bloedstolsel vormt op de verkeerde plaats, meestal in een van de venen van het been. Hierdoor wordt de terugvloed van het bloed

Nadere informatie

Chapter 8. Samenvatting en conclusie

Chapter 8. Samenvatting en conclusie Chapter 8 Samenvatting en conclusie 110 Doel van het promotieonderzoek was (1) evaluatie van het resultaat van vroege abciximab toediening vóór primaire percutane coronaire interventie (PPCI) in patiënten

Nadere informatie

Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker

Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker lokale verbranding van de alvleeskliertumor Doel Het doel van de studie is te onderzoeken of radiofrequente ablatie (RFA) gevolgd door

Nadere informatie

What are we waiting for: doorlooptijden op de SEH

What are we waiting for: doorlooptijden op de SEH What are we waiting for: doorlooptijden op de SEH I.L. Vegting, N. Alam, K. Ghanes, O. Jouini, F. Mulder, M. Vreeburg, T. Biesheuvel J. van Bokhorst, P. Go, M.H.H. Kramer, G.M. Koole 2, P.W.B. Nanayakkara

Nadere informatie

Chapter 12. Samenvatting

Chapter 12. Samenvatting Salkantay Trek, Peru Chapter 12 Samenvatting 182 I Chapter 12 Radiculaire beenpijn veroorzaakt door een lumbale hernia komt wereldwijd vaak voor en bij de meeste patienten is het natuurlijke beloop gunstig.

Nadere informatie

Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen

Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen BIJLAGE 1 Vragenlijst Vragen die betrekking hebben op de borging van de kwaliteit van de zorg. A. Algemeen Ik werk momenteel als arts

Nadere informatie

NOAC s. Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog

NOAC s. Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog NOAC s Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog Antistollingsmedicatie Toegepast ter preventie en behandeling van arteriële en

Nadere informatie

Sepsis. Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige

Sepsis. Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige Sepsis Welke mean arterial pressure houden we aan? Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige Inhoud Inleiding Sepsis Behandeling sepsis Hemodynamiek bij sepsis Onderzoek Resultaten

Nadere informatie

Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA.

Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA. Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA. Isala Anouk Spijkerman & Marieke Hollewand 24 september 2014 Introductie Veel voorkomende operaties in Nederland: Totale knie prothese:

Nadere informatie

De ziekte van Alzheimer. Diagnose

De ziekte van Alzheimer. Diagnose De ziekte van Alzheimer Bij dementie is er sprake van een globale achteruitgang van de cognitieve functies, zoals het geheugen of de taalfuncties. Deze achteruitgang leidt tot functionele beperkingen in

Nadere informatie

Endoscopie en anticoagulantia: een update.

Endoscopie en anticoagulantia: een update. Endoscopie en anticoagulantia: een update. Dr. Koen Van Dycke, Prof. Dr. Isabelle Colle, Prof. Dr. Martine De Vos. Dienst Gastro-enterologie UZ Gent. De Pintelaan 185 9000 Gent Abstract: Door de toenemende

Nadere informatie

Research. Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC

Research. Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC Vrijuit reizen 1 1 Research Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC 2 Inhoud presentatie Inleiding Probleem en doel stelling Onderzoeksmethode en resultaten Conclusie en aanbevelingen Rol en taak

Nadere informatie

Feiten en cijfers. Beroerte. Aantal nieuwe patiënten met een beroerte. Definitie. Uitgave van de Nederlandse Hartstichting.

Feiten en cijfers. Beroerte. Aantal nieuwe patiënten met een beroerte. Definitie. Uitgave van de Nederlandse Hartstichting. Feiten en cijfers Uitgave van de Nederlandse Hartstichting November 211 Beroerte Definitie Beroerte (in het Engels Stroke ), ook wel aangeduid met cerebrovasculaire aandoeningen/accidenten/ziekte (CVA),

Nadere informatie

Samenvatting in. het Nederlands

Samenvatting in. het Nederlands 11 Samenvatting in het Nederlands Chapter Samenvatting 1 in het Nederlands Naast therapeutische effectiviteit zijn kostenbeheersing en het verminderen van onnodig antibioticumgebruik belangrijke aspecten

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Kanker van de dikkedarm en endeldarm (darmkanker of colorectaal carcinoom) is een zeer belangrijke doodsoorzaak in de westerse wereld. Jaarlijks worden in Nederland meer dan 12.000

Nadere informatie

Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap

Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Samenvatting Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Samenvatting Dit proefschrift beschrijft het effect van plasma volume expansie in de behandeling van ernstige

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE TRANSMURAAL PROTOCOL Inleiding De incidentie van diepe veneuze trombose () is ongeveer 2 per 1.000 patiënten per jaar. Voor longembolie gelden vergelijkbare getallen. De huisarts wordt dan ook niet vaak

Nadere informatie

Monitoringrapport 2012

Monitoringrapport 2012 Monitoringrapport 2012 Humaan 12 immuundeficiëntievirus 217 (HIV) infectie in 6Nederland Nederlandse samenvatting Monitoring van HIV in Nederland Elk jaar rond 1 december, Wereld AIDS dag, publiceert de

Nadere informatie

Outcome na CVVH- behandeling Mortaliteit en nierfunctieherstel bij IC-patiënten na CVVH-behandeling

Outcome na CVVH- behandeling Mortaliteit en nierfunctieherstel bij IC-patiënten na CVVH-behandeling Outcome na CVVH- behandeling Mortaliteit en nierfunctieherstel bij IC-patiënten na CVVH-behandeling Ellen Stikkelbroeck, Renal Practitioner i.o., VieCuri Venlo Inleiding Introductie CVVH in Venlo Onderzoek

Nadere informatie

Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015

Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015 Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015 op het achtergronddocument over Kalium De commissie heeft op het achtergronddocument over kalium reacties ontvangen van de Federatie Nederlandse

Nadere informatie

Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de conclusies

Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de conclusies Bijlage IV Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de wijziging van de voorwaarden van de vergunningen voor het in de handel brengen, en nadere uitleg over het onderscheid in de aanbeveling van het

Nadere informatie

SAMENVATTIG (DUTCH SUMMARY)

SAMENVATTIG (DUTCH SUMMARY) SAMENVATTIG (DUTCH SUMMARY) Anemie is een onvermijdelijk gevolg van malaria-infecties door Plasmodium falciparum, vooral in gebieden waar zeer veel malaria voorkomt. De groep met het grootste risico op

Nadere informatie

CHAPTER 8. Samenvatting

CHAPTER 8. Samenvatting CHAPTER 8 Samenvatting Samenvatting 8. Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene introductie. Doel van dit proefschrift is om de kosten en effectiviteit van magnetische resonantie (MR) te evalueren indien

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

OLIJFdag 3 oktober 2015

OLIJFdag 3 oktober 2015 OLIJFdag 3 oktober 2015 Nieuwe behandelingen bij eierstokkanker Els Witteveen Internist-oncoloog Huidige en nieuwe inzichten Intraperitoneale toediening Toevoeging van bevacizumab Dose dense toediening

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren CVA (CVAB) CVAB 2015 [2015.5.ZIN besluit verwerkt; 05-11- 2015] Registratie gestart: 2014

Factsheet Indicatoren CVA (CVAB) CVAB 2015 [2015.5.ZIN besluit verwerkt; 05-11- 2015] Registratie gestart: 2014 Factsheet en CVA (CVAB) CVAB 2015 [2015.5.ZIN besluit ; 05-11- 2015] Registratie gestart: 2014 pagina 1 van 10 enoverzicht Nr. 1. Percentage TIA- en CVA patiënten ingevuld in de CVAB (2014) vergeleken

Nadere informatie

De rol van apc en steroiden. Intensive Care, UMC St Radboud Nijmegen

De rol van apc en steroiden. Intensive Care, UMC St Radboud Nijmegen De rol van apc en steroiden Peter Pickkers Intensive Care, UMC St Radboud Nijmegen NIVAS 2012 De controverse omtrent APC, Eli-Lilly en de Surviving Sepsis Campaign De studies De sponsering Het commentaar

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE ZORG. 3.2 Ondervoeding

VERPLEEGKUNDIGE ZORG. 3.2 Ondervoeding 3.2 Ondervoeding Het probleem van ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren bekend. De prevalentie is hoog (20-40 procent bij volwassenen en kinderen) en zonder systematische screening

Nadere informatie

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan GEGEVENS PATIËNT Naam Adres Tel HUISARTS Naam Adres Tel SPECIALIST Naam Ziekenhuis Tel ANTISTOLLINGSMEDICATIE

Nadere informatie

SAMENVATTING. MVW_proefschrift_170x240_17042013.indd 172

SAMENVATTING. MVW_proefschrift_170x240_17042013.indd 172 SAMENVATTING MVW_proefschrift_170x240_17042013.indd 172 ALIFE@WORK DE EFFECTEN VAN EEN LEEFSTIJLPROGRAMMA MET BEGELEIDING OP AFSTAND VOOR GEWICHTSCONTROLE BIJ WERKNEMERS ACHTERGROND Overgewicht, waarvan

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Poortvliet, Rosalinde Title: New perspectives on cardiovascular risk prediction

Nadere informatie

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter?

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? TRIP Symposium 29 november 2007 Cynthia So, internist Sanquin Bloedbank ZW Inhoud presentatie Waarom bloed besparen? Wat is er aan evidence? Lopende studies Waarom

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting. Chapter 11

Nederlandse samenvatting. Chapter 11 Nederlandse samenvatting Chapter 11 Chapter 11 Samenvatting Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een groot vragenlijstonderzoek over de epidemiologie van chronisch frequente hoofdpijn in de Nederlandse

Nadere informatie

Samenvatting Samenvatting

Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting Binnen het domein van hart- en vaatziekten is een bypassoperatie de meest uitgevoerde chirurgische ingreep. Omdat bij een hartoperatie het borstbeen wordt doorgesneden en er meestal

Nadere informatie

Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).

Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie). Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie). Verbetert de zorg na de behandeling van dikke darmkanker

Nadere informatie

Samenvatting Inleiding In veel landen is dikke-darmkanker een belangrijk volksgezondheidsprobleem; zo werden in 1997 ongeveer 8.500 nieuwe gevallen van dikke-darmkanker geconstateerd in Nederland en meer

Nadere informatie

Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA)

Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA.

Nadere informatie

tromnibus Voorwoord EEN UITGAVE VAN DE FEDERATIE VAN NEDERLANDSE TROMBOSEDIENSTEN

tromnibus Voorwoord EEN UITGAVE VAN DE FEDERATIE VAN NEDERLANDSE TROMBOSEDIENSTEN EEN UITGAVE VAN DE FEDERATIE VAN NEDERLANDSE TROMBOSEDIENSTEN tromnibus Voorwoord Het eerste nummer van Tromnibus in 2014 is niet alleen een extra dik nummer, we hebben Tromnibus na drie jaar ook weer

Nadere informatie

Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014

Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014 Voorkom bloedingen de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren Eindhoven, 19 juni 2014 dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog Indeling stollingssysteem oude antistollingsmiddelen

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING In het eerste gedeelte van dit proefschrift worden verschillende coagulatie instrumenten tijdens laparoscopische ingrepen geëvalueerd ter voorkoming van bloedingen en gerelateerde

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35283 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35283 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35283 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Charehbili, Ayoub Title: Optimising preoperative systemic therapy for breast cancer

Nadere informatie

Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker. wat is het en hoe werkt het?

Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker. wat is het en hoe werkt het? Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker wat is het en hoe werkt het? De behandeling van kinderen en jongeren met kanker vindt meestal plaats in combinatie met een klinisch onderzoek. We

Nadere informatie

Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed beke

Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed beke 107 Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed bekend. Onderzoek naar welke medicijnen gebruikt worden

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In dit proefschrift worden diagnostische en therapeutische aspecten van acute leukemie bij kinderen beschreven, o.a. cyto-immunologische en farmacologische aspecten en allogene

Nadere informatie

Perspectief van de zorgondernemer. Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis

Perspectief van de zorgondernemer. Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis Perspectief van de zorgondernemer Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis Heeft dit zorgstelsel adequate prikkels om kwalitatief goede zorg te leveren?

Nadere informatie

The RIGHT food is the best medicine

The RIGHT food is the best medicine The RIGHT food is the best medicine Nutritie Support Team : Dr G..Lambrecht, E. Museeuw, N. Baillieul Dienst gastro-enterologie: Dr. G. Deboever Dr. G. Lambrecht Dr. M. Cool Inhoud Ondervoeding Voedingsbeleid

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Sinds enkele decennia is de acute zorg voor brandwondenpatiënten verbeterd, hetgeen heeft geresulteerd in een reductie van de mortaliteit na verbranding, met name van patiënten

Nadere informatie

Samenvatting, conclusies en toekomstvisie

Samenvatting, conclusies en toekomstvisie Samenvatting, conclusies en toekomstvisie Overbelasting van Spoedeisende Hulpafdelingen wordt een steeds groter probleem in Nederland. Lange wachttijden zijn het gevolg, met een toegenomen werkdruk voor

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting 99 Nederlandse Samenvatting Depressie is een veel voorkomend en ernstige psychiatrisch ziektebeeld. Depressie komt zowel bij ouderen als bij jong volwassenen voor. Ouderen en jongere

Nadere informatie

waardoor een beroerte kan worden gezien als een chronische aandoening.

waardoor een beroerte kan worden gezien als een chronische aandoening. amenvatting Elk jaar krijgen in Nederland zo n 45.000 mensen een beroerte, ook wel CVA (Cerebro Vasculair Accident) genoemd. Ongeveer 60% van hen keert na opname in het ziekenhuis of revalidatiecentrum

Nadere informatie

Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 131. chapter 10 samenvatting

Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 131. chapter 10 samenvatting Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 131 chapter 10 samenvatting Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 132 Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 133 Zaadbalkanker wordt voornamelijk bij jonge mannen vastgesteld

Nadere informatie

Echogeleide chirurgie voor mammacarcinoom

Echogeleide chirurgie voor mammacarcinoom Echogeleide chirurgie voor mammacarcinoom Een prospectief gerandomiseerd onderzoek N.M.A. Krekel M.H. Haloua M.P. van den Tol S. Meijer Chirurgische oncologie VU Universitair Medisch Centrum Incidentie

Nadere informatie

Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers

Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers Achtergrond Het RIVM en Vernet Verzuimnetwerk B.V. hebben een onderzoek uitgevoerd onder ziekenhuismedewerkers naar de relatie tussen de influenza vaccinatiegraad

Nadere informatie

NVAB-richtlijn blijkt effectief

NVAB-richtlijn blijkt effectief NVAB-richtlijn blijkt effectief Nieuwenhuijsen onderzocht de kwaliteit van de sociaal-medische begeleiding door bedrijfsartsen van werknemers die verzuimen vanwege overspannenheid, burn-out, depressies

Nadere informatie

SAMENVATTING SAMENVATTING

SAMENVATTING SAMENVATTING HbA 1c ontstaat door de versuikering van hemoglobine, het belangrijkste bestanddeel van rode bloedcellen. In het bloed bindt een glucosemolecuul (niet-enzymatisch) met een aminozuur van de β-keten van

Nadere informatie

Dutch summary. Nederlandse samenvatting

Dutch summary. Nederlandse samenvatting Dutch summary Nederlandse samenvatting 127 Kinderen die te vroeg geboren worden, dat wil zeggen bij een zwangerschapsduur korter dan 37 weken, worden prematuren genoemd. Na de bevalling worden ernstig

Nadere informatie

Samenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9

Samenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 SAMENVATTING 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 134 Type 2 diabetes is een veel voorkomende ziekte die een grote impact heeft op zowel degene waarbij

Nadere informatie

Op(weg(naar(een(optimale(vitamine(D(status:(determinanten(en( consequenties(van(vitamine(d(deficiëntie(in(de(oudere(populatie(

Op(weg(naar(een(optimale(vitamine(D(status:(determinanten(en( consequenties(van(vitamine(d(deficiëntie(in(de(oudere(populatie( Summary&Samenvatting SAMENVATTING OpwegnaareenoptimalevitamineDstatus:determinantenen consequentiesvanvitamineddeficiëntieindeouderepopulatie De belangrijkste functie van vitamine D is het stimuleren van

Nadere informatie

Wanneer spreken wij van grote lengte? Wat is de oorzaak van de grote lengte?

Wanneer spreken wij van grote lengte? Wat is de oorzaak van de grote lengte? Grote lengte Uw kind wordt verwezen met een grote lengte. In deze folder willen wij u en uw kind informatie geven over mogelijke oorzaken, onderzoeken en behandelingsmogelijkheden. Voor een goede beoordeling

Nadere informatie

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek

Nadere informatie

NIEUWSBRIEF. Nieuwsbrief 1, 2015. In deze nieuwsbrief

NIEUWSBRIEF. Nieuwsbrief 1, 2015. In deze nieuwsbrief NIEUWSBRIEF Nieuwsbrief 1, 2015 In deze nieuwsbrief Resultaten van Meetbaar Beter Proefschrift: Emergency departments in the Netherlands. The influence of general practitioner cooperatives Kennis maakt

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Kinderen met astma die daar regelmatig klachten van hebben, krijgen vaak het advies van een arts om dagelijks medicijnen te gebruiken. Die medicijnen zijn meestal corticosteroïden

Nadere informatie

SAMENVATTING Een arts is, als professional, geïnteresseerd in de kwaliteit van zijn werk en in manieren om deze verder te verbeteren. Systematische, retrospectieve beoordeling van de eigen dagelijkse medische

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING Chapter 9 NEDERLANDSE SAMENVATTING Boezemfibrilleren is een zeer frequent voorkomende hartritmestoornis en daardoor een belangrijk klinisch probleem. Onder de westerse bevolking is de kans op boezemfibrilleren

Nadere informatie

Nascholing Antistolling

Nascholing Antistolling Nascholing Antistolling Algemene module nivo 1 en 2 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling Dr. R. Fijnheer, versie 1, november 2011 doel antistollings therapie behandelen van arteriële

Nadere informatie

Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities. in Early Childhood Health. The Generation R Study. Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING

Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities. in Early Childhood Health. The Generation R Study. Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities in Early Childhood Health The Generation R Study Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING Sociaal-economische gezondheidsverschillen vormen een groot maatschappelijk

Nadere informatie

Wijzigingen in de Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter, voorgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau

Wijzigingen in de Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter, voorgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau BIJLAGE II Wijzigingen in de Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter, voorgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau Deze Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter zijn het resultaat

Nadere informatie

Samenvatting. Aanleiding voor de adviesvraag

Samenvatting. Aanleiding voor de adviesvraag Samenvatting Aanleiding voor de adviesvraag Op dit moment zijn bijna 400.000 mensen in Nederland aangewezen op behandeling met antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA). Hoewel zeer

Nadere informatie

MEMO. Bijdrage van voedingsmiddelengroepen aan de inneming van mono- en disachariden en energie. Resultaten van VCP 2007-2010.

MEMO. Bijdrage van voedingsmiddelengroepen aan de inneming van mono- en disachariden en energie. Resultaten van VCP 2007-2010. MEMO Bijdrage van voedingsmiddelengroepen aan de inneming van mono- en disachariden en energie Resultaten van VCP 2007-2010 Pagina 1 van 19 Colofon RIVM 2013 Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen

Nadere informatie

Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA)

Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De

Nadere informatie

Verbetering van therapietrouw. Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht

Verbetering van therapietrouw. Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht Verbetering van therapietrouw Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht Therapietrouw bij hypertensie Vrouw, 47 jaar, bloeddruk 184/102 mm Hg Diagnose: Essentiële hypertensie

Nadere informatie

Samenvat ting en Conclusies

Samenvat ting en Conclusies Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het

Nadere informatie

Gender differences in heart disease. Dr Danny Schoors

Gender differences in heart disease. Dr Danny Schoors Gender differences in heart disease Dr Danny Schoors Women are meant to be loved, not to be understood Oscar Wilde (1854-1900) 2 05/01/16 Inleiding Cardiovasculaire ziekte 7 tot 10 jaar later dan bij mannen

Nadere informatie

Multidisciplinair samenwerken op de spoedeisende hulp: Betere kansen met SEH-artsen?

Multidisciplinair samenwerken op de spoedeisende hulp: Betere kansen met SEH-artsen? Multidisciplinair samenwerken op de spoedeisende hulp: Betere kansen met SEH-artsen? Mw. drs. C.D. Kathan (RHO, Rijksuniversiteit Groningen), Dr. J.D. Meeuwis (Chirurg, opleider spoedeisende geneeskunde

Nadere informatie

Niet-technische samenvatting 2015134. 1 Algemene gegevens. 2 Categorie van het project. 5 jaar.

Niet-technische samenvatting 2015134. 1 Algemene gegevens. 2 Categorie van het project. 5 jaar. Niet-technische samenvatting 2015134 1 Algemene gegevens 1.1 Titel van het project Evaluatie en behandeling van falen van de rechter hartkamer. 1.2 Looptijd van het project 1.3 Trefwoorden (maximaal 5)

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies 8 Chapter 8 74 Samenvatting Hoofdstuk 1 geeft een algemene inleiding op dit proefschrift. De belangrijkste doelen van dit proefschrift waren achtereenvolgens: het beschrijven

Nadere informatie