UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Medisch Sociale Wetenschappen Academiejaar BEHANDELMETHODEN EN HERVAL BIJ PATIENTEN MET EEN ALCOHOLPROBLEEM: Vergelijkende studie van 5 Vlaamse voorzieningen die ontwenningsbehandeling aanbieden. Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen Promotor: Professor Jannes Door: KIM DE WEERD

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Medisch Sociale Wetenschappen Academiejaar BEHANDELMETHODEN EN HERVAL BIJ PATIENTEN MET EEN ALCOHOLPROBLEEM: Vergelijkende studie van 5 Vlaamse voorzieningen die ontwenningsbehandeling aanbieden. Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen Promotor: Professor Jannes Door: KIM DE WEERD

4 INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF 6 INLEIDING 7 Hoofdstuk I. Verklaringstheorieën omtrent verslaving Biologische verklaringsmodellen Dopaminerg/opioïderg systeem GABA-erg/glutamaterg systeem Serotonerg systeem Fysiologische systemen Psychologische verklaringsmodellen Leertheoretisch model Sociaal leren Operante conditionering Klassieke conditionering Sociaalcognitief model Cognitief gedragsmodel van Marlatt Cognitief werkmodel van afhankelijkheidsgedrag 20 Hoofdstuk II. Behandeling en behandelstrategieën Transtheoretisch model van gedragsverandering (Prochaska en Diclimente) Kortdurende interventies en motiverende gespreksvoering Operante technieken Cue-exposure therapie Cognitieve therapie Partnerrelatietherapie Farmacotherapie Groepsgedragstherapie 35 Hoofdstuk III. Therapeutische relatie en therapeutisch proces 36 Hoofdstuk IV. Gecontroleerd drinken versus abstinentie 37 Hoofdstuk V. Behandeling van verslaving in een bredere context 38 Hoofdstuk VI. Benchmark-project: herval na een ontwenningsbehandeling Inleiding Situering van het onderzoek Onderzoekssetting Methodologie Onderzoeksgroep Procedure Instrument Data-analyse Deelnemende voorzieningen Heilige Familie, afdeling De Vlonder Doelgroep Visie en doelstelling Structuur van de behandeling Houding ten opzichte van herval Houding ten opzichte van anticravingmiddelen Sint Jozef, ontwenningskliniek 45

5 Doelgroep Visie en doelstelling Structuur van de behandeling Houding ten opzichte van herval Houding ten opzichte van anticravingmiddelen Psychiatrisch Centrum Bethanië, afdeling Rozenbottel Doelgroep Visie en doelstelling Structuur van de behandeling Houding ten opzichte van herval Houding ten opzichte van anticravingmiddelen Sint-Camillus, afdeling Kasteel Doelgroep Visie en doelstelling Structuur van de behandeling Houding ten opzichte van herval Houding ten opzichte van anticravingmiddelen Campus Stuivenberg, ontwenningsafdeling X Doelgroep Visie en doelstelling Structuur van de behandeling Houding ten opzichte van herval Houding ten opzichte van anticravingmiddelen Resultaten Gegevens met betrekking tot bereikbaarheid en opname Bereikbaarheid Opnameduur Ontslagwijze Algemene informatie Leeftijd en geslacht Werksituatie Leefsituatie Sociale steun Dag- en vrijetijdsbesteding Heropname en verwijzende instanties Alcohol- en medicatiegebruik Elk alcoholgebruik Overmatig alcoholgebruik Medicatiegebruik Gebruik van illegale middelen Polydruggebruik Behandeling alcoholproblemen met ondersteunende medicatie Motieven voor gebruik Complicaties als gevolg van alcoholgebruik Actuele behandelingsgeschiedenis Soorten behandeling Abstinentie Nazorg Wat is er bijgebleven? Ernst alcoholproblematie 64 Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 4

6 Ernst medicatieproblematiek Psychische en emotionele klachten Actuele behandelingsgeschiedenis Prevalentie en aard van de psychische klachten Ernst psychische en emotionele klachten Observaties interviewers Afsluitende vragen Discussie en conclusies Bereikbaarheid van patiënten Opnameduur en ontslagwijze Man-vrouwverschillen Leeftijdsverschillen Matschappelijke integratie Problematisch alcoholgebruik Problematisch medicatiegebruik Actuele behandelingsgeschiedenis Psychische problematiek Evaluatie van de bevraging en het gebruikte instrument 80 LITERATUURLIJST 82 Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 5

7 WOORD VOORAF Als psychiatrisch verpleegkundige heeft de problematiek rond alcoholproblemen mij steeds geboeid. Met de diagnose alcoholafhankelijkheid ben ik op het werkveld regelmatig geconfronteerd omdat het, zoals men in de volksmond wel eens zegt, een kind is van de hedendaagse samenleving. Toen ik een keuze moest maken over welk onderwerp ik een scriptie zou maken heb ik dan ook niet lang moeten nadenken. Ik zou alle mensen willen bedanken die op één of andere manier hebben bijgedragen tot het tot stand komen van deze scriptie. Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar Professor Jannes, mijn promotor, die mij heeft bijgestaan bij het maken van dit werk en voor zijn kritische reflecties. Ook Caroline Jannes zou ik wil bedanken voor haar bijdrage aan deze scriptie. Ik denk ook aan de betrokken patiënten die hebben meegewerkt aan het onderzoeksproject. In het bijzonder wil ik nog Wouter Vanderplasschen bedanken voor zijn hulp bij de verwerking van de onderzoeksgegevens. Als laatste dank ik mijn ouders en vriend, zonder wiens geduld en aansporing dit werk niet volbracht had kunnen worden. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 6

8 INLEIDING Alcohol is het meest gebruikte, psychoactieve, riskante en verslavende genotmiddel. Het gebruik is, na een kleine daling in de jaren tachtig, sinds het midden van de jaren negentig weer licht aan het stijgen. Een groot deel van de mensen dat alcohol gebruikt, drinkt op een verantwoorde wijze. Dat wil zeggen niet te veel en niet in situaties waarin alcohol een gevaar vormt voor het functioneren van de betrokkene zelf of voor anderen. Toch is er een grote groep van mensen die problemen ondervindt door overmatig gebruik van alcohol. Uit eerder onderzoek is dan ook gebleken dat heel wat personen omwille van alcoholmisbruik of ermee gerelateerde problemen gebruik maken van het zorgaanbod specifiek voor de verslavingszorg (Vanderplasschen e.a., 2003). Behalve de cijfergegevens van de Vlaamse Registratie Middelenmisbruik (VRM) (Vandenbussche, 2001), is in ons land nauwelijks vergelijkbaar wetenschappelijk onderzoek beschikbaar met betrekking tot de (psychosociale) behandeling van alcoholverslaafden (Dom e.a., 2004). Evaluatieonderzoek ontbreekt op dit vlak nagenoeg volledig, ondanks de nood aan evidence-based practice (Broekaert e.a., 2002). Toch merken we dat in de internationale literatuur de afgelopen jaren heel wat studies gepubliceerd werden betreffende onderzoek naar de effectiviteit van allerlei medische behandelingen van alcoholafhankelijkheid, zoals behandeling met acamprosaat (Campral ) en disulfiram (antabuse ) (Ansoms e.a., 2000; Besson e.a., 1998). De effecten van residentiële, psychosociale behandelingen voor alcoholverslaafden werden in België echter nog nauwelijks bestudeerd. We kunnen hiervoor enkel terugvallen op één grootschalige studie in 51 gespecialiseerde centra waarbij de effecten van behandeling met acamprosaat werden bestudeerd en tevens rekening werd gehouden met de aard van de psychosociale interventie (Ansoms e.a., 2000). In het werk dat volgt hebben we geprobeerd en overzicht te geven van de verschillende verklaringstheorieën omtrent verslaving, met aandacht voor biologische, psychologische en sociaalcognitieve modellen. Verder wordt er stilgestaan bij de verschillende behandelstrategieën en hun effectiviteit. Met betrekking tot het vormen van een goede werkrelatie met patiënten met een alcoholprobleem kan gesteld worden dat het van groot belang is voor het welslagen van de behandeling, in dit werk gaan we hier verder op in. We staan ook stil bij de dualiteit rond gecontroleerd drinken versus abstinentie en de behandeling van verslaving gezien binnen een bredere context. Tenslotte omvat dit werk een onderzoeksproject rond het thema herval na een behandeling. Het onderzoeksrapport tracht een antwoord te formuleren op volgende onderzoeksvragen: Welke effecten blijken uit de internationale literatuur met betrekking tot de residentiële behandeling van alcoholverslaafden? Welke zijn de karakteristieken van patiënten die een residentiële behandeling starten omwille van alcohol- en/of medicatieafhankelijkheid? Welke zijn de effecten van het volgen van een residentieel behandelingsprogramma op vlak van een aantal levensgebieden? Wat zijn de hervalpercentages en mogelijke factoren die abstinentie bevorderen? Zijn er opvallende verschillen merkbaar tussen de verschillende deelnemende voorzieningen? Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 7

9 Hoofdstuk I. Verklaringstheorieën omtrent verslaving Volgens van Dale, groot woordenboek der Nederlands taal betekent verslaving: Het verschijnsel dat iemand het gebruik van iets dat (op den duur) schadelijk voor hem is, niet meer kan laten synoniem: addictie, afhankelijkheid verslaving aan alcohol, drugs, geneesmiddelen, heroïne, verdovende middelen, Ook als tweede lid in samenstellingen als de volgende, waarin het eerste lid de verslavende stof of handeling noemt: alcoholverslaving, cocaïneverslaving, drugsverslaving, eetverslaving, geneesmiddelenverslaving, gokverslaving, heroïneverslaving, internetverslaving, morfineverslaving, rookverslaving, 1.1. Biologische verklaringsmodellen Verslaving heeft te maken met de specifieke eigenschappen van alcohol. Alcohol dringt snel tot de hersenen door, waar het verschillende effecten op neuronen heeft. Afhankelijk van de gedronken hoeveelheid heeft alcohol effecten zoals relaxatie, roes en euforie, die als positief bekrachtigend ervaren worden en effecten die als negatief bekrachtigend ervaren worden met angstdempende, verdovende en sederende gevolgen. De verschillende effecten worden veroorzaakt door aktivatie van verschillende neurochemische mechanismen die onder andere bepaald worden door de werking van specifieke neurotransmitters (Verheul e.a., 1999) Een aantal auteurs vermelden dat de volgende drie neurochemische systemen van groot belang lijken te zijn bij de bekrachtigende werking van alcohol en de craving naar alcohol: het dopaminerge/opioïderge, het GABA-erge/glutamaterge systeem en het serotonerge systeem Dopaminerg/opioïderg systeem Alcoholconsumptie leidt binnen het mesolimbische dopaminerge systeem tot dopamineafgifte in de nucleus accumbens. In deze kern bevinden zich dopaminereceptoren die een rol spelen bij ervaren van genot en de positief bekrachtigende effecten van alcohol. Blokkade van deze receptoren heeft verminderd gevoel van genot tot gevolg en een toename van dopamine in de nucleus accumbens gaat samen met een stemmingsverbetering. Tevens heeft alcohol invloed op het endogene opioïderge systeem. In dit systeem worden zogenaamde endorfinen aangemaakt. Deze lichaamseigen morfineachtige stoffen worden geacht beloningscentra op het niveau van het centrale zenuwstelsel te beïnvloeden en een belangrijke rol te spelen bij de instandhouding van het drinkgedrag. Door het drinken van alcohol stijgt de afgifte van endorfinen in de hersenen waardoor een algemeen gevoel van tevredenheid ontstaat. Het gevoel dat mensen ervaren tijdens het drinken van alcohol zorgt voor positieve bekrachtiging en stimuleert hen nog meer te drinken. Aangezien endorfinen belangrijk zijn voor het ervaren van genot zou de anhedonie (moeite om spontaan plezier te ervaren) die vaak bij alcoholverslaafden voorkomt, kunnen samenhangen met een endorfinetekort. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 8

10 Volgens de endorfine-compensatiehypothese van Volpicelli (1987) zou het gebruik van alcohol een tekort aan endorfinen kunnen compenseren. Personen met alcoholisme in de familiegeschiedenis zouden dit tekort vaker hebben en daarnaast hypersensitief reageren op de effecten van alcohol. Ook Verheul e.a. (1999) veronderstellen dat het dopaminerge/opioïderge systeem een belangrijke rol speelt bij de positief bekrachtigende effecten van alcohol en het ontstaan van reward craving. Dit zou te maken kunnen hebben met een tekort aan basale activiteit van deze systemen en/of overgevoeligheid van deze systemen voor de effecten van alcohol (al of niet ontstaan door chronisch alcoholgebruik in de vorm van sensitisatie) GABA-erg/glutamaterg systeem De GABA-neuronen, met als neurotransmitter gamma-aminaboterzuur (GABA) en de glutaminezuurneuronen, waartoe de neurotransmitter glutamaat behoort spelen volgens een aantal auteurs eveneens een belangrijke rol.. Deze twee neuronsystemen hebben een tegengestelde werking: het GABA-erge systeem werkt inhiberend op het centraal zenuwstelsel, terwijl het glutamaatsysteem exciterend werkt. Kortdurende blootstelling aan alcohol verhoogt de inhiberende werking van GABA en verlaagt de exciterende werking van glutamaat. Het gecombineerde effect hiervan is een afnemend aantal elektrische impulsen dat in de neuronen wordt opgewekt, zodat ook de activiteit van de hersenen en van de zenuwen wordt verminderd. Bij grotere hoeveelheden alcohol en/of chronisch gebruik past het lichaam zich aan door de activiteiten van het GABA-erge systeem te verminderen en de activiteiten van het glutamaterge systeem te verhogen. Als aanpassingsmechanisme worden de neuronen gemakkelijker prikkelbaar om het remmende effect van alcohol te neutraliseren. Dit verklaart de gewenning die zich ontwikkelt wanneer men gedurende langere tijd alcohol drinkt. Door de verlaging van de drempel voor de prikkelbaarheid passen de neuronen zich aan, zodat informatie terug meer overgedragen wordt, ondanks het remmende effect van alcohol. De hersenen functioneren daardoor min of meer normaal ondanks de aanwezigheid van alcohol, terwijl iemand die niet aan alcohol gewend is niet meer zou functioneren met deze hoeveelheid alcohol. De verlaging van de prikkelbaarheidsdrempel verklaart tevens de symptomen die volgen op alcoholonthouding. Wanneer het gebruik van alcohol wordt gestaakt verdwijnt het kalmerende effect en worden de neuronen overgevoelig voor prikkels veroorzaakt door het samenspel van een gereduceerde inhibitie via het GABA-receptorcomplex en een toegenomen excitatie via de neurotransmitter glutamaat. Verheul e.a. (1999) veronderstellen dat GABA-erge/glutamaterge disregulatie een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van relief craving, onder andere op grond van de craving reducerende werking van de glutamaatantagonist acamprosaat. Deze vorm van craving wordt opgevat als een motivationele respons ter vermindering van onthoudingssymptomen, stress en negatieve gevoelens. In dit neurobiologische systeem wordt het belang van alcoholgebruik vooral gezien in het licht van de negatief bekrachtigende werking doordat het de sterke fysiologische en emotionele arousal tijdens de onthouding vermindert. De aanpassingen aan grote hoeveelheden alcohol herstellen wanneer het alcoholgebruik wordt gestaakt. Dit proces voltrekt zich echter langzaam en sommige effecten zijn na twaalf maanden van totale onthouding nog steeds aanwezig. Gedurende deze kritieke periode van alcoholontwenning ervaart men alcoholonthoudingsverschijnselen zoals intense zucht (craving), angsten, depressies en slapeloosheid die kunnen leiden tot terugval in alcoholgebruik. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 9

11 Serotonerg systeem Verschillende hersenonderzoeken laten zien dat er bij alcoholverslaafden vaak ook sprake is van disfunctie van het serotonerge systeem (Verheul e.a. 1999). Tevens blijkt dat het innemen van een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI zoals fluoxetine) bij matig afhankelijke alcoholisten op korte termijn een vermindering van het alcoholgebruik tot gevolg heeft. Ook in dit geval zou sprake zijn van een vorm van zelfmedicatie waarbij de alcoholverslaafde door het gebruik van alcohol compenseert voor een (relatief) tekort aan serotonine. Onderzoek liet verder zien dat er bij alcoholgebruik sprake is van een bifasisch proces: in eerste instantie neemt het serotonineniveau bij alcoholgebruik toe waardoor de persoon zich beter gaat voelen, om vervolgens na enige tijd af te nemen tot beneden het normale niveau met als gevolg dat de persoon zich juist slechter gaat voelen. Dit zou de alcoholgebruiker ertoe aanzetten opnieuw te gaan drinken of door te gaan met drinken. Deze gegevens corresponderen met het vaker aangetoonde optreden van opponente processen bij het gebruik van psychoactieve stoffen (Solomon, 1980). Ontdekt werd dat de acute werking van een drug kan worden beschouwd als de som van een positief a-proces en een trager negatief b-proces, met als netto-effect eerst een affectieve positieve werking, gevolgd door een negatieve na-reactie. Bij het gebruik van alcohol ervaart de drinker in eerste instantie plezierige effecten (het positieve a-proces). Na enige tijd neemt dit a-effect af en zet het negatieve b-proces in, waarna een overwegend negatieve emotionele toestand ontstaat. Het fenomeen van de opponente processen is hierdoor medeverantwoordelijk voor het verschijnsel tolerantie: het effect van het a-proces zal op den duur steeds kleiner worden door de bufferende werking van de contrasterende b-processen. Tevens leert de drinker dat drinken de beste remedie is om de onplezierige consequenties van het b-proces tegen te gaan. Het is wel van belang te bedenken dat voorgaande onderzoeksbevindingen voornamelijk afkomstig zijn uit dierexperimenten en nog nauwelijks bij mensen zijn vastgesteld. Overigens nemen farmacologische behandelmethoden op basis van eerdergenoemde neurobiologische bevindingen een steeds prominentere plaats in bij de behandeling van alcoholproblematiek (zie farmacotherapie) Fysiologische systemen De bevindingen uit familieonderzoeken ondersteunen de stelling dat verslaving te maken heeft met genetische factoren. Zo blijkt dat kinderen met een aan alcohol verslaafde ouder ongeveer vier keer zoveel kans hebben zelf ook verslaafd te worden. Bij twee verslaafde ouders loopt deze kans nog hoger op. Diverse tweelingonderzoeken onder duizenden volwassenen en adolescenten hebben overtuigend aangetoond dat erfelijke aanleg een belangrijke rol speelt bij alcoholgebruik en -misbruik. Gegevens uit deze studies geven aan dat individuele verschillen in alcoholconsumptie voor een belangrijk deel door erfelijke aanleg worden bepaald en in iets mindere mate door gedeelde omgevingsinvloeden. Vele auteurs nemen aan dat er niet één gen voor alcoholisme is, maar dat veel verschillende genen een rol spelen (Van den Brink, 1995). Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 10

12 Uit de literatuur komt verder naar voor dat het van belang is voor het risico op alcoholafhankelijkheid onderscheid te maken tussen twee typen alcoholisme: Type I komt bij mannen en vrouwen voor op latere leeftijd (na het 25 ste jaar), gaat vaker gepaard met negatieve emoties (depressie en angst) en vertoont kenmerken van de afhankelijke en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Er is dikwijls een geleidelijke ontwikkeling van dagelijks drinken ter bestrijding van gevoelens van nietwelbevinden waarvoor vaak een externe oorzaak kan worden aangegeven. Type II komt vooral bij mannen voor, gaat gepaard met verslaving op jeugdige leeftijd (voor het 25 ste jaar begonnen) en wordt vaak vooraf gegaan door gedragsproblemen. Er is dikwijls een combinatie van familiair alcoholisme, drinken met vlagen en kenmerken van een cluster-b-persoonlijkheidsstoornis. Het verschil in de genetische component van deze twee globale typen alcoholisten is opmerkelijk: de vroege-leeftijdsvorm is voor driekwart genetisch, terwijl de late-leeftijdsvorm voor slechts dertig procent genetisch bepaald is.(wiers, 1999) Wat betreft de genetische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van alcoholisme kunnen we onderscheid maken tussen algemene en alcoholspecifieke factoren. De (deels) genetisch bepaalde factoren die een risico vormen voor verslaving in het algemeen, worden veelal in verband gebracht met temperamentkenmerken, gebrekkige gedragscontrole (impulsiviteit) en gedragsproblemen (hyperactiviteit, waarbij echter omgevingsfactoren ook een cruciale rol spelen). Genoemde eigenschappen worden vaak al vroeg in de jeugd aangetroffen bij de eerder genoemde type-ii-personen. Alcoholspecifieke genetische factoren hebben te maken met de reactie die mensen vertonen op het gebruik van alcohol. Een voorbeeld van een alcoholspecifieke genetische factor is de bevinding dat veel Aziaten slecht tegen alcohol kunnen doordat ze een enzym missen dat belangrijk is voor de afbraak van alcohol in de lever, zodat ze zich na een lage dosis alcohol al snel beroerd voelen. Dit blijkt een belangrijke beschermende factor te zijn tegen alcoholisme. De specifieke risicovolle reactie op alcoholgebruik, die waarschijnlijk voor een belangrijk deel genetisch bepaald is, kan tweeledig zijn: het sterker ervaren van de directe positieve effecten en het minder ervaren van de latere negatieve effecten. Er zijn aanwijzingen dat kinderen van alcoholisten de snelle positieve reactie van alcohol relatief sterk ervaren en dat ze relatief weinig last hebben van de langzame negatieve gevolgen. Vooral deze laatste factor van de atypische reactie op alcohol blijkt een belangrijke voorspeller te zijn van later alcoholisme. In het voorgaande is duidelijk geworden dat het risico voor alcoholafhankelijkheid deels genetisch wordt bepaald. Hieruit mag echter niet de conclusie worden getrokken dat personen met een genetische kwetsbaarheid vrijwel zeker op jonge leeftijd een afhankelijkheidsprobleem zullen ontwikkelen. Voor alcoholmisbruik- en verslaving is ook een duidelijke omgevingscomponent van belang, namelijk de blootstelling aan alcohol. Iemand met een erfelijke aanleg voor alcoholisme kan alleen een probleemdrinker worden als hij een overmatige hoeveelheid alcohol gebruikt. Hierbij speelt niet alleen de feitelijke beschikbaarheid van alcohol een rol, maar ook de aanwezige alcoholverwachtingen van de persoon, die tot stand komen in voortdurende wisselwerking tussen individu en omgeving. Alcoholverwachtingen blijken krachtige voorspellers van alcoholgebruik en misbruik. Jonge kinderen van alcoholisten hebben aanvankelijk negatievere alcoholverwachtingen dan andere kinderen, vanwege het slechte voorbeeld van hun ouders. Als ze eenmaal zelf gaan drinken ontwikkelen ze juist positievere verwachtingen dan gemiddeld, wat gerelateerd is aan eerdergenoemde atypische reactie op alcohol. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 11

13 Een uitgewerkte theorie wordt gegeven in het compensatoire responsmodel van Siegel (cf. figuur 1). Vanuit het gegeven dat het menselijk lichaam gebaat is bij een zo stabiel mogelijk intern milieu zijn er tal van adaptieve fysiologische processen die zorgen voor een optimale homeostase. De inname van alcohol betekent een forse verstoring van dit delicate evenwicht en zet het lichaam dan ook aan tot het in gang zetten van tegengestelde processen zodat het effect van het middel tenietgedaan wordt (compensatie-effect). Zo is bekend dat het drinken van alcohol tot gevolg heeft dat de kerntemperatuur van het lichaam daalt en de oppervlaktetemperatuur stijgt. Het lichaam zal vervolgens deze verstoring van de homeostase ongedaan maken (compenseren) door de kerntemperatuur te laten stijgen. De in gang gezette tegengestelde processen, die na intoxicatie het interne evenwicht dienen te herstellen, zorgen ervoor dat het effect van de alcohol op den duur kleiner wordt. Dit verklaart het verschijnsel van tolerantie: het effect van alcohol wordt steeds geringer naarmate het gebruik ervan toeneemt, men heeft steeds meer alcohol nodig om hetzelfde effect te bekomen. Dus: waar alcohol als effect een daling van de kerntemperatuur laat zien, zal na enige tijd koppeling van glas en alcoholinname, het zien van het glas alleen al een compensatoire stijging van de kerntemperatuur teweegbrengen. Naast een stijging van de kerntemperatuur wordt cue-reactiviteit gekarakteriseerd door een daling van de huidtemperatuur, een verhoging van de hartslag en een verhoging van de huidgeleiding. Deze compensatoire responsen worden door de persoon subjectief als craving beleefd en lijken in veel gevallen op de vaak genoemde ontwenningsverschijnselen. Figuur 1: het compensatoire responsmodel van Siegel Alcohol Glas + alcohol Glas kerntemperatuurdaling kerntemperatuurdaling kerntemperatuurstijging Craving: de subjectieve beleving van de anticipatieve compensatoire respons Craving zal optreden bij blootstelling aan cues die alcoholinname voorspellen. Niet alleen externe cues, zoals het zien, ruiken en aanraken van het middel zijn in staat de compensatoire respons op te roepen, maar ook interne cues blijken door langdurige koppeling met alcoholinname goede voorspellers van het gebruik en daarmee robuuste uitlokkers van craving, zoals bijvoorbeeld gevoelens van verdriet, angst en eenzaamheid. Hoe sterker het verband tussen cue en alcohol, des te sterker de craving (Jansen & Van den Hout, 1989). Empirisch onderzoek geeft sterke ondersteuning voor het compensatoire responsmodel, maar niet in alle opzichten (Glautier & Remmington, 1995). Zo blijken niet alle geconditioneerde responsen tegengesteld te zijn aan de oorspronkelijke drugrespons, maar juist gelijkgericht. Een aanvullende verklaring voor dit fenomeen wordt gevonden bij het geconditioneerde motivatiemodel van Stewart, De Wit en Eikelboom (1984). In dit model worden verslavingsgedrag en terugval verklaard vanuit het gegeven dat alcohol en drugs vooral gebruikt worden vanwege hun positief bekrachtigende waarde, in de zin dat ze een positieve affectieve toestand opleveren. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 12

14 Ook Marlatt en Gordon (1985; Marlatt, 1990) benadrukken in hun positieve verwachtingenmodel dat craving opgeroepen wordt door bepaalde stimuli, die eerder geassocieerd werden met positieve effecten. Craving laat zich in dit model omschrijven als de wens om die positieve consequenties ook daadwerkelijk te beleven. Door persoonlijke ervaringen of observaties verwacht de persoon dat alcohol op een bepaalde manier werkt en een specifiek positief gevoel veroorzaakt. Deze verwachtingen bevatten zowel informatieve als motivationele componenten en geven zodoende richting aan het toekomstige gedrag. Zo zal de abstinente alcoholist die langs zijn stamkroeg loopt last krijgen van craving doordat de kroegstimuli verwachtingen bij hem oproepen over de positieve effecten van het drinken van alcohol (bijvoorbeeld plezier of ontspanning). Of er in een hoog-risicosituatie, bij confrontatie met alcoholgerelateerde cues, een terugval plaatsvindt, is afhankelijk van de door de verslaafde ervaren self-efficacy, zijnde zijn geloof in de eigen mogelijkheden om alcoholgebruik in deze situatie te voorkomen. Craving en self-efficacy zijn volgens Marlatt tegengesteld aan elkaar gerelateerd. Bij sterke craving worden de copingvaardigheden zwaar op de proef gesteld en zal het geloof in eigen kunnen in eerste instantie laag zijn. Als vervolgens met deze risicosituatie op een effectieve manier is omgegaan en de craving is verminderd dan zal de self-efficacy toenemen en daarmee de kans op terugval kleiner worden Psychologische verklaringsmodellen Leertheoretisch model Vanuit het leertheoretische model wordt verslaving opgevat als een (sociaal) aangeleerd en functioneel gedragspatroon dat onder invloed staat van operante en klassieke conditionering Sociaal leren Sociaal leren is een vorm van leren waarbij gedrag en opvattingen over gedrag overgenomen worden uit de sociale omgeving via een proces van socialisatie. Het gebruik van alcohol is een vorm van sociaal gedrag en is voor het merendeel van de (westerse) bevolking een geïntegreerde vorm van gedrag in de sociale omgang. Er blijken grote etnische en (sub)culturele verschillen te bestaan bij het gebruik van alcohol en de daaraan gerelateerde problemen. Zo heeft binnen de joodse gemeenschap het strikte stelsel van normen en opvattingen ten aanzien van alcoholgebruik een matigend effect op het feitelijke gebruik van alcohol. Binnen één cultuur zijn eveneens verschillen in drinkgewoonten te vinden onder andere gekoppeld aan de leeftijdsfase waarin iemand verkeert. Het drinken van alcohol onder adolescenten heeft bijvoorbeeld als positieve sociale functie het verwerven van een volwassenenrol en het sociaal integreren. In de meeste Westerse landen is het normatief om alcohol te gaan drinken tijdens de adolescentie en worden er negatieve relaties gelegd met het niet-drinken. Bij bepaalde groepen jongeren kan een sterk gebiedende norm bestaan waarbij excessief drinken een voorwaarde is voor lidmaatschap van zo n groep. Van zulke groepen kan een sterke sociale druk uitgaan om (excessief) te drinken. Het is duidelijk dat leeftijdsgenoten een belangrijke rol spelen bij het ontwikkelen van gebruik en misbruik van middelen. Die invloed verloopt onder meer via selectieprocessen (het kiezen van vrienden op grond van overeenkomstige ideeën en gedragingen), waarbij ook genetische factoren van belang zijn. De opvoedingssituatie blijkt eveneens een niet onaanzienlijke factor te zijn bij de ontwikkeling van alcoholproblemen. Dat chronisch excessief alcoholgebruik vaker voorkomt in gezinnen waarin de ouders, of één van hen, excessief drinken, is niet alleen door een genetische factor te verklaren. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 13

15 Het voorbeeldgedrag en de opvattingen (waarden en normen) omtrent alcohol en alcoholgebruik van de opvoeders blijken hierbij van evident belang. Daarnaast blijkt dat de aanwezigheid van één of meer verslaafde ouders in een gezin een duidelijk aantoonbare negatieve invloed heeft op de ouder-kindrelaties (Van der Stel en Van der Keuken, 1992) Operante conditionering Binnen het operante-conditioneringsparadigma kunnen de effecten van alcohol en de betekenis van het gebruik beschouwd worden als een bekrachtiger die volgt op het gebruiksgedrag dat is voorafgegaan. De bekrachtigende werking kan gelegen zijn in de rituele betekenis van het gebruik (met name in de eerste fase van het leerproces), in het stimulerende of dempende effect, in de vermijding van onlustgevoelens (somberheid, spanning, angst en pijn) en in latere fasen in de bevrediging van drankzucht, veroorzaakt door het chronisch gebruik van de drank zelf. Vaak gaat het bij alcoholgebruik zowel om het verkrijgen van positieve als het wegnemen van negatieve stimuli. Een voorbeeld van het eerste is drinken op een feestje om te kunnen genieten van de lekkere smaak van het alcoholische drankje of om in een lichte roes te komen. Een voorbeeld van het tweede is drinken op een feestje om gevoelens van angst en spanning te verdoven en zo gemakkelijker te kunnen praten en vrijer te bewegen. Het veranderde gedrag en de veranderde emotionele toestand zijn hier de (positieve respectievelijk negatieve) bekrachtiger voor het drinken van alcohol. De effecten van alcohol werken dus als bekrachtiging voor het gebruiksgedrag en zullen de kans op het optreden van dit gedrag vergroten. Deze benadering maakt duidelijk dat alcoholgebruik functioneel kan zijn wanneer de effecten van alcohol een behoefte vervullen en dus van belang zijn voor de persoon. Het excessieve drinken van jongeren heeft vaak de rituele betekenis van erbij horen of iets betekenen. Later kan het excessieve drankgebruik dienen om probleemervaringen te vermijden. De eerste die een samenhangend leertheoretisch model formuleert over het ontstaan van alcoholisme is Miller (1976). Hij beschrijft de functionele samenhang tussen een aantal antecedente en consequente condities en excessief drinken (cf. figuur 2). De antecedenten groepeert hij in sociale, situatieve, cognitieve, fysiologische en emotionele condities. Elk van deze antecedenten of elke combinatie ervan kan voorafgaan aan drinken. Hiermee benadrukt hij het belang van de omgeving in de zin dat drinkgedrag van anderen, de feitelijke aanwezigheid van alcohol en andere alcoholgerelateerde prikkels een uitlokkende invloed uitoefenen op het drinkgedrag van iemand. De ervaring van de positieve gevolgen na excessief alcoholgebruik maakt de kans groter dat zo iemand in een vergelijkbare situatie weer veel gaat drinken. Via een proces van stimulusgeneralisatie zal het drinken vervolgens in steeds meer situaties plaatsvinden. Door een toenemende tolerantie zal per situatie steeds meer alcohol nodig zijn om het beoogde effect te verkrijgen en tevens zal het vermijden van optredende onthoudingsverschijnselen aanleiding zijn om frequent en excessief te blijven drinken. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 14

16 Figuur 2: functionele samenhang tussen een aantal antecedente en consequente condities en excessief drinken Stimuli Respons Consequenties Sociaal meer spontaan bv een agressieve baas gedrag en Situationeel assertiviteit bv een drankadvertentie Cognitief R+ positieve fysiobv ik heb mijn leven verknoeid logische effecten Fysiologisch excessief bv onthoudingsverschijnselen drinken afname van Emotioneel aversieve, sociale, bv angst cognitieve, fysiologische of R- emotionele stimuli Het operante-conditioneringsparadigma heeft veel gedragsexperimenten gegenereerd en leidde onder andere tot de formulering van de spanningsreductie-hypothese: alcoholisten zouden drinken om spanning en angst te reduceren, waardoor het drinken van alcohol het kenmerk krijgt van vermijdingsgedrag. Het drinken van alcohol leidt echter soms tot meer angst, soms tot minder angst en soms tot geen verandering in het angstniveau van sociale drinkers en alcoholisten (Wilson, 1988). De bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek blijken inconsistent te zijn en het merendeel van de resultaten spreekt de spanningsreductiehypothese tegen (Jansen, Merckelbach en Van den Hout, 1992). Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat juist de ervaring van het wisselend optreden van angstreductie na de consumptie van alcohol leidt tot intermitterende bekrachtiging van het gebruik van alcohol, waardoor uitdoving van het gedrag moeilijker wordt. Hoewel het operante-conditioneringsmodel een belangrijke verklaring geeft voor het ontstaan en de instandhouding van verslavingsgedrag houdt het te weinig rekening met cognitief beïnvloedende factoren, die een belangrijke rol spelen in de relatie tussen de effecten van alcohol en het drinkgedrag. Zo blijken de verwachtingen die de persoon heeft over de effecten van alcohol van grotere invloed te zijn op het drinkgedrag dan de fysiologische effecten van ethanol. Het leren door de waarneming van consequenties van gedrag dient opgevat te worden als een cognitief proces, waarbij bekrachtiging een motivationele en informatieve functie heeft. Het operante model is ook niet in staat te verklaren waarom excessieve drinkers niet, of slechts met de grootste moeite, hun disfunctionele drinkgewoonte kunnen staken. Disfunctioneel in de zin dat zijzelf overduidelijk vaststellen dat hun drinkgewoonte schadelijk is en dat zij niet langer prijs stellen op de verwachte positieve effecten van het drinkgedrag. Het klassieke-conditioneringsparadigma levert een belangrijke bijdrage voor de verklaring van dit fenomeen. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 15

17 Klassieke conditionering In het begin van een verslavingscarrière speelt vooral operante conditionering een belangrijke rol en is het drinken van alcohol op te vatten als functioneel gedrag dat onder interne controle staat. In de loop der tijd wordt het belang van klassieke conditionering echter steeds groter en wordt gebruiksgedrag steeds meer autonoom gedrag, dat niet zonder meer onder de bewuste controle valt te brengen. Met het model van klassieke conditionering is een goede verklaring te geven voor de instandhouding van het verslavingsgedrag ondanks toenemende negatieve consequenties. De aanwezigheid van craving (heftig verlangen, zucht of trek) ook na langdurige abstinentie en de hiermee vaak samenhangende terugval in excessief alcoholgebruik spelen een belangrijke rol. Ter verklaring van craving worden er in de literatuur verschillende leertheoretische modellen aangedragen (Van Broekhoven, 1998). Dit zijn achtereenvolgens het geconditioneerdeonthoudingssyndroom van Ludwig en Wikler (1974), het model van de anticipatieve compensatoire responsen (opponent process theory) ontwikkeld door Siegel (1983) en als laatste het geconditioneerde-(drugagonistische) motivatiemodel van Stewart, De Wit en Eikelboom (1984). Ludwig en Wikler (1974) verklaarden terugval in alcoholgebruik vanuit het geconditioneerdeonthoudingssyndroom volgens de principes van de klassieke conditioneringtheorie. Zij gebruikten de theoretische concepten om meer inzicht te verschaffen in het onderliggende mechanisme van verslavingsgedrag. Het onderbreken van excessief gebruik van alcohol leidt tot subjectief ervaren en ook objectief meetbare lichamelijke veranderingen die bekend staan als het onthoudingssyndroom. Bepaalde situaties en prikkels (cues) die regelmatig voorkomen bij een daling in de bloed-alcoholconcentratie, die op zijn beurt tot onthoudingsverschijnselen leidt, worden op den duur zelf geconditioneerde prikkels die geconditioneerde onthoudingsverschijnselen uitlokken. De craving die hiervan het gevolg is wordt door het gebruik van alcohol of drugs verminderd, waardoor er negatieve bekrachtiging van het verslavingsgedrag plaatsvindt. Volgens de theorie van het geconditioneerde-onthoudingssyndroom zal een abstinente alcoholverslaafde, die geconfronteerd wordt met een situatie waarin hij vroeger vaak ontwenningsverschijnselen had, opnieuw deze verschijnselen ervaren en een sterke behoefte (craving) voelen om deze aversieve gevoelens te verdrijven door alcoholgebruik. De stimuli die geconditioneerde onthoudingsverschijnselen teweeg kunnen brengen kunnen verdeeld worden in interne en externe stimuli: Interne stimuli kunnen bestaan uit neurofysiologische veranderingen ten gevolge van de effecten van het alcoholgebruik: emoties zoals angst, boosheid of verdriet en cognities die vaak zijn vooraf gegaan aan het alcoholgebruik. Externe stimuli zijn prikkels die van buitenaf komen en die geassocieerd worden met de situatie waarin drankgebruik veelal plaatsvond. Zo kan het zien van de stamkroeg of de ontmoeting met een vriend met wie vaak gedronken werd een cue worden die een geconditioneerd-onthoudingssyndroom in gang zet. In meer recente verslavingsmodellen wordt verondersteld dat craving niet zozeer wordt uitgelokt door prikkels die gekoppeld waren aan onthoudingsverschijnselen, maar door cues die gekoppeld zijn aan het alcoholgebruik zelf. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 16

18 Aangezien het consumeren van alcohol meestal in een vaste omgeving plaatsvindt en er vaste rituelen aan vooraf gaan wordt de inname van alcohol voorspeld door de aanwezigheid van bepaalde prikkels. Het organisme leert via klassieke conditionering dat het optreden van een stimulus, bijvoorbeeld het zien van een glas bier, een voorspeller is voor de ongeconditioneerde stimulus: de inname van alcohol. Deze cue bewerkstelligt de voorbereidende compensatoire responsen. Deze responsen compenseren anticiperend voor de originele effecten van de alcohol zodat het netto-effect van alcohol minder wordt. Daardoor is er een steeds grotere hoeveelheid alcohol nodig om tot de gewenste effecten te komen (tolerantie). Door Verheul e.a. (1999) werd een psychobiologisch model van craving gelanceerd waarin de rol van individuele verschillen in affectregulatie of persoonlijkheidsstijl (psychologische component) gekoppeld wordt aan conditioneerbaarheid en gevoeligheid voor de effecten van alcohol en de daaraan gerelateerde disregulatie van neurobiologische systemen (biologische component). In dit psychobiologische model (waarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat) worden drie vormen van craving beschreven: Reward craving of het verlangen naar de belonende, stimulerende en/of versterkende effecten van alcohol zou het resultaat zijn van óf een dopamine/opioïde disregulatie óf een persoonlijkheidsstijl gekarakteriseerd door sensatie zoeken, hedonisme en gevoeligheid voor positieve reinforcement (reward seeking) óf een combinatie van beide. Relief craving of het verlangen naar verlichting van spanning die een gevolg zou zijn van óf een GABA-/glutamine disregulatie óf een persoonlijkheidsstijl gekarakteriseerd door stressreactiviteit (algehele overgevoeligheid voor angst en spanning, gevoeligheid voor negatieve reinforcement) óf een combinatie van beide. Obsessive craving gedefinieerd als een tekort aan controle over gedachten over het drinken van alcohol die het gevolg zou zijn van óf een serotoninetekort óf een persoonlijkheidsstijl gekarakteriseerd door disinhibitie en tekort aan impulscontrole óf een combinatie van beide. In dit zogenoemde driewegsmodel van craving wordt de nadruk vooral gelegd op de beschrijving van de biologische en psychologische componenten van craving en wordt voorzichtig aangenomen dat klassieke conditionering als onderliggend verklaringsmodel kan fungeren. Hoewel de exacte rol van klassieke conditionering bij het fenomeen craving nog niet geheel bekend is bestaat er algemene consensus dat dit paradigma van groot belang is bij het begrijpen en het verklaren van verslavingsgedrag (Carter &Tiffany, 1999). Het klassiekeconditioneringsparadigma heeft verder belangrijke klinische implicaties in de zin dat het de theoretische ondersteuning biedt voor de toepassing van cue-exposure therapie: de systematische blootstelling aan relevante cues zonder daadwerkelijk gebruik zal uiteindelijk tot vermindering van craving leiden. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 17

19 Sociaalcognitief model Dat cognitieve factoren een belangrijke rol spelen in het verslavingsproces is reeds lang bekend. Met name verwachtingseffecten spelen een cruciale beïnvloedende rol bij het ontstaan, toenemen en instandhouden van excessief alcoholgebruik. Bij jongeren bestaan al verwachtingen over de effecten van alcohol nog voor ze daadwerkelijk zelf ervaring hebben opgedaan met het drinken ervan. Door het observeren van alcoholgebruik in hun directe omgeving en door mondelinge en vooral visuele overdracht van de effecten van het drinken van alcohol (bijvoorbeeld reclame, films) leren jongeren via modeling (herhaling van gedrag waardoor het gedragspatroon ingeslepen raakt bij de persoon) wat ze kunnen verwachten van toekomstig alcoholgebruik. Wetenschappelijk onderzoek laat verder zien dat verwachtingen omtrent de effecten van alcohol het feitelijk drinkgedrag (craving en werkelijke consumptie) en het daarmee samenhangende sociale gedrag sterker beïnvloeden dan de fysiologische effecten van alcohol. Proefpersonen drinken meer, reageren agressiever, zijn seksueel responsiever en vertonen minder angst als ze denken alcohol te drinken, los van het feit of er nu werkelijk alcohol gedronken wordt (Jansen e.a., 1992). Een belangwekkend experiment dat model heeft gestaan voor veel onderzoeken naar cognitieve processen bij verslaafden is uitgevoerd door Marlatt e.a. (1973) (cf. figuur 3). In dit experiment werden 32 mannelijke alcoholisten en 32 mannelijke sociale drinkers uitgenodigd deel te nemen aan een smaakbeoordelingstest. De proefpersonen moesten aan de hand van een lijstje de smaak beoordelen van drie verschillende drankjes. De glazen drank waren gevuld met tonic of een mengsel van tonic en wodka (in de verhouding 5:1). Aangezien wodka relatief gezien een vrij smaakloze alcoholische drank is kunnen zelfs geoefende drinkers niet onderscheiden of een glas met bovenstaand mengsel al of niet alcohol bevat. De proefpersonen verkeerden in de veronderstelling dat het ging om een smaaktest en wisten niet dat er achteraf gemeten zou worden hoeveel er gedronken werd. Beide groepen werden verdeeld over vier condities: een groep die alcohol kreeg en te horen kreeg dat de drankjes alcohol bevatten, een groep die in werkelijkheid alcohol kreeg maar waaraan verteld werd dat de drankjes geen alcohol bevatten, een groep die in werkelijkheid geen alcohol kreeg maar wel in de veronderstelling werden gebracht dat de drankjes alcohol bevatten en een groep die geen alcohol kreeg en waaraan verteld werd dat de drankjes geen alcohol bevatten. Figuur 3: experiment omtrent cognitieve processen bij verslaafden door Marlatt e.a. Consumptie van alcohol: hoe meer kruisjes, hoe meer er gedronken werd Instructie Alcohol XX XX Geen alcohol X X Alcohol Geen alcohol werkelijke inhoud Hoewel alcoholisten als groep meer dronken dan de groep sociale drinkers bleek de enige bepalende factor voor de hoeveelheid die gedronken werd de instructie te zijn. Als door de gegeven instructie de verwachting gewekt was dat er alcohol gedronken werd, dan leidde dit tot een aanzienlijk hogere consumptie dan wanneer de proefpersonen in de veronderstelling waren dat er geen alcohol gedronken werd. De werkelijke hoeveelheid die geconsumeerd werd had geen enkele invloed op het drinkgedrag van de proefpersonen. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 18

20 Dus: niet de werkelijke inhoud, maar wel verwachtingen over de inhoud bepalen hoeveel er gedronken wordt. Dat alcoholverwachtingen (de verwachte positieve en negatieve effecten van het drinken van alcohol) tot de belangrijkste voorspellers behoren van alcoholgebruik en misbruik blijk uit de resultaten van verschillende studies, waarbij men onafhankelijk van de methode van 25 tot 50 procent verklaarde variantie vond. Alcoholverwachtingen voorspellen bij adolescenten niet alleen het moment waarop ze gaan drinken, maar ook het feitelijke drankgebruik op langere termijn (Wiers, 1999) Cognitief gedragsmodel van Marlatt Marlatt en Gordon (1985;Marlatt, 1990) geven vanuit een sociaalcognitieve theorie een verklaring voor craving en terugval, waarbij specifieke denkpatronen van verslaafden van groot belang zijn. Met behulp van de begrippen outcome expectancies (de verwachtingen die iemand heeft over de gevolgen van zijn gedrag) en self-efficacy (het vertrouwen dat iemand heeft om in een potentieel stressvolle situatie succesvol te handelen) wordt inzichtelijk gemaakt dat verslavingsgedrag niet alleen ontstaat en in stand wordt gehouden door operante en klassieke conditionering maar ook door cognitieve processen. Vanuit het cognitief-gedragsmodel van terugval hebben Marlatt en Gordon verschillende interventies ontwikkeld die bekend zijn geworden als terugvalpreventie. In dit model is het fenomeen van terugval in alcoholgebruik te verklaren uit een cognitief proces van gedragskeuzes. Vanuit een situatie van abstinentie komt de persoon door schijnbaar irrelevante beslissingen (bijvoorbeeld alcohol in huis hebben voor gasten) en een bepaalde levensstijl in een hoog-risicosituatie terecht. In zo een persoonspecifieke situatie is het risico om terug te vallen groter dan normaal en het hangt ervan af of de persoon een adequate copingstrategie tot zijn beschikking heeft om goed met deze situatie om te gaan. Als het lukt om op een andere wijze dan door drankgebruik deze situatie het hoofd te bieden, dan zal de ervaren self-efficacy toenemen en de kans op toekomstige terugval in alcoholgebruik afnemen. Indien de persoon in de hoog-risicosituatie echter het gevoel heeft weinig controle te hebben en geringe zelfredzaamheid ervaart, dan zullen de verwachtingen van de positieve effecten van drank (outcome expectancies) het risico op daadwerkelijk gebruik doen toenemen. Ook de reactie op het eerste alcoholgebruik krijgt binnen dit model aandacht en wordt omschreven als abstinence violation effect (AVE). Hiermee wordt de cognitieve reactie bedoeld direct volgend op het eerste gebruik, vaak in de vorm van begin verloren, alles verloren. Bij het AVE spelen cognitieve dissonantie en zelfattributie een belangrijke rol. De hieruit voortkomende schuld-en schaamtegevoelens maken de kans op een volledige terugval in alcoholgebruik groter. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem 19