Methotrexaat + div. antibiotica: ciprofloxacine

Transcriptie

1 Methotrexaat + div. antibiotica: ciprofloxacine MTX = methotrexaat H-MTX = High dose methotrexaat 6254a Hansten ciprofloxacine - casus : huidtoxiciteit, hematologische toxiciteit (leukocyten <.2x0 9 /l), nierfalen (creatinine 323 mmol/l) en verhoogde leverenzymen (ALAT.344 en ASAT 830 IE/L) bij jongen (5, bij 8e kuur H-MTX 2 g/m 2 wegens osteosarcoma. Zes dagen hiervoor gestart met ciprofloxacine 500 mg 2dd, prednisolon 20 mg 2dd en fenoxazoline wegens sinustitis. MTX-spiegel op 24 uur bleek > 300 µmol/l. Alle comedicatie gestaakt. Herstel MTX-spiegel na 0 dagen. - casus 2: hoge MTX-spiegels van 25, 5.3 en 2.84 µmol/l op tijdstip 24 resp. 48 en 72 uur; tevens huidtoxiciteit en verslechterde nierfunctie (creatinine 96 mmol/l) bij meisje (2) bij kuur H-MTX 2 g/m 2 wegens osteosarcoma. Twee dagen hiervoor gestart met i.v. ciprofloxacine 500 mg 2dd wegens infectie. Herstel MTX-spiegel na 7 dagen, ciprofloxacine niet gestaakt. p.475: Information appears to be limited to one report but monitor for raised methotrexate levels if concurrent use is necessary. - ref. 3: bij beide casus zijn (pre)hydratatie, alkalisering urine en leukovorin rescue therapie ingezet. Verlengde MTX eliminatie alleen bij gelijktijdig gebruik ciprofloxacine; bij andere H-MTX kuren zijn normale spiegels waargenomen. Beide patiënten hebben geen trimethoprim gekregen. Bij casus 2: volgens de auteurs zijn normale MTX-spiegels <5,.5 en 0.5 µmol/l op tijdstip 24 resp. 48 en 72 uur. Er zijn geen gegeven over de nierfunctie vóór toediening MTX. opmerking WINAp: bij casus staat in de tekst 'leukocyten <.2 g/l', maar dit moet '.2x0 9 /l' zijn. eel IB methotrexaat: geen vermelding mogelijke interactie. eel IB Ciproxin: Het renale tubulaire transport van methotrexaat kan worden geremd door gelijktijdige toediening van ciprofloxacine, hetgeen leidt tot verhoogde plasmaspiegels van methotrexaat. Hierdoor kan het risico van met methotrexaat geassocieerde toxische reacties toenemen. Patiënten dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden. elen IB s overige chinolonen: geen melding mogelijke interactie. Mechanisme: onduidelijk, wellicht door afname renale klaring van methotrexaat of door verdringing plasma-eiwit binding waardoor hogere spiegels van ongebonden methotrexaat ontstaan. Pubmed/IIS: geen aanvullende informatie, tevens niets voor andere chinolonen. Werkgroep Oncolytica-interacties: in eerste instantie advies opsplitsen in high dose versus low dose MTX. Bij high dose zal er dan geen advies volgen aangezien er dan na 24, 48 en 72 uur standaard spiegels en nierfunctie bepaald worden. Voor de low dose is geen evidence, hierdoor verdwijnt de noodzaak voor actie is Ja dus wordt dit een Ja/Nee interactie. Alfanum. code ciprofloxacine: ov. chinolonen: -- Code Interactie Actie atum Beslissing WFG Ja Nee 7 januari 2007

2 Methotrexaat + div. antibiotica: amoxicilline/ piperacilline 6254b MTX = Methotrexaat H-MTX = high dose methotrexaat Hansten Jan oxacilline piperacilline verhoogde MTX-spiegels van resp..2 µmol/l op 48 uur en 0.56 µmol/l op 72 uur, bij patiënt (8) op MTX (3 g/m 2 ) en vincristine wegens type B non-hogkin lymfoom; dag vóór start MTX was gestart met piperacilline ( g elke 6 uur i.v.) vanwege neutropenie. Hoge spiegels MTX verdwenen na 92 uur (< 0. µmol/l) en piperacilline gestaakt 72 uur na MTX-toediening. 4 dagen voor de 3 e kuur MTX antibiotica (ceftazidim en tobramycine) gestart. MTX-spiegel binnen 72 uur < 0. µmol/l amoxicilline verminderde nierfunctie (creatinine 2.2 mg/l), leukopenie (2.x0 9 /l), trombocytopenie (69x0 9 /l), mucositis, stomatitis, oogirritatie, misselijkheid, koorts en huidafwijkingen (oa erythematous rash) bij jongen (6, osteosarcoma) tijdens 0 de kuur H-MTX (8 g/m 2 ) en gelijktijdig gebruik amoxicilline g elke 6 uur iv (start 6 uur na MTX, in totaal 6 doses). aarnaast toename t/2 MTX van 2.38 (kuur -9) naar 6.66 (kuur 0) uur en toename plasmaconcentratie MTX amoxilline, flucloxacilline, benzylpenicilline (zowel op 24, 48 en 72 uur) fenoxyme-peni. - J Antimicr Chemo 2006;58: piperacilline/tazobactam verhoogde MTX-spiegels (gem. 0.2 µmol/l) en afname MTX klaring van 6.5 naar 0.9 l/uur bij patiënt (50) op oa H-MTX wegens Burkitt s lymfoom; voor start H-MTX werd piperacilline/tazobactam gegeven wegens een neutropenie. Na 8 dagen piperacilline/tazobactam gestopt, MTX spiegels daalden onder toxische grens (< 0.05 µmol/l). Bij tweede kuur zonder antibiotica, waren de MTX - spiegels binnen 24 uur onder toxische grens. Hansten p. 88: gaat over oxacilline, niet in Nederland verkrijgbaar. Verder wordt gemeld dat andere penicillines zoals amoxicilline en piperacilline ook de eliminatie van MTX kunnen beïnvloeden. p.476: Information seems to be limited.would seem to indicate that serious interactions between methotrexate and penicillins are uncommon. Not enough evidence to forbid concurrent use but close monitoring is obviously advisable. - ref. 3: de symptomen van toxiciteit worden ingedeeld als graad 2 volgens de WHO classificatie. e MTXspiegel was tijdens kuur 0 verhoogd en lag zowel op 24, 48 als 72 uur boven de gehanteerde toxiciteitcriteria van resp. >6.3, >0.77 en >0.33 µmol/l. - ref 7: verschillende casus, waarvan twee patiënten een penicilline kregen vóór MTX: patiënt : huiduitslag en mondulcera, afname Hb, leukocyten, bloedplaatjes, creatinine 0.2 mmol/l bij man na amoxicilline/clavulaanzuur dag na MTX toediening wegens psoriasis. MTX-spiegel bij opname 0.04 µmol/l. patiënt 5: afname leukocyten en bloedplaatjes bij vrouw op MTX wegens reumatoïde artritis, dag na start amoxicilline, gedurende 7 dagen (oraal). Na 4 dagen nog koorts waarvoor start verschillende antibiotica (flucloxacillin, benzylpenicilline, gentamicine en metronidazol). Op dag 7 MTX-spiegel 0.6 µmol/l. opmerking Werkgroep Oncolytica-interacties: onduidelijk of het gaat om een bijwerking van MTX (patiënt 5 opgenomen vanwege heesheid) of dat er sprake is van een interactie. Bewijs zwak, niet meegenomen.

3 - ref 8: (artikel niet in bezit GIC): patiënt ontwikkelt toxiciteit binnen week na starten fenoxymethylpenicilline 250 mg om de dag. Patiënt gebruikt MTX 50 mg/week (iv) en daarnaast diethylstilbestrol, prednison en furosemide. opmerking WINAp: artikel niet verkrijgbaar, casus niet meegenomen in score vanwege minimale hoeveelheid aan gegevens. eel IB Emthexate/methotrexaat: orale antibiotica (waaronder niet-absorbeerbare breed spectrum antibiotica) kunnen de darmflora beïnvloeden en de methotrexaat (re)absorptie belemmeren. eel IB Tazocin: piperacilline kan de excretie van methotrexaat verminderen. elen IB overige penicillines: geen melding mogelijke interactie Rheumatology 2006;45:36-2. Letter to editor waarin een artikel beschreven wordt waarbij een afname MTX klaring is gezien bij 4 patiënten met H-MTX en gelijktijdig penicilline. opmerking WINAp: artikel niet te bestellen. Mechanisme: competitie in de renale tubuli tussen zwakke zuren zoals penicillines en MTX. Eliminatie van MTX kan hierdoor afnemen, verhoogde kans op MTX toxiciteit. Omgekeerd effect: afname MTX bij combinatie: p.476 ref. 6 (flucloxacilline): 0 patiënten met reumatoïde artritis op MTX 7.5 mg/week kregen de ene week flucloxacilline 500 mg 4dd (gedurende 2 dagen voorafgaand aan MTX tot 72 uur na MTX) en de andere week placebo. Afname (significant) AUC MTX van 307 naar 22 µg.h/l (= 7.3%), Cmax en tmax werden niet beïnvloed. Alfanum. code amoxicilline: piperacilline: overige penicillines: -- Code Interactie Actie atum Beslissing WFG als 6254a Ja Nee 7 januari 2007

4 Methotrexaat + div. antibiotica: doxycycline/ tetracycline MTX = Methotrexaat H-MTX = High dose methotrexaat 6254c Hansten 54 - doxycycline = ref tetracycline * doxycycline * geen last van gehad bij eerdere kuren ** oculair tobramycine, hydrocortison en chlooramfenicol 477 3,4 tetracycline. koorts, ulceratieve stomatitis, diarree, daling leukocyten naar 000 en trombocyten naar (geen units* en baselinedata bekend) 5 dagen na start tetracycline 500 mg 4dd bij man op MTX 25 mg/week wegens psoriasis. Herstel symptomen na staken MTX, maar psoriasis keerde terug. Later herstart MTX, geen problemen. braken*, malaise* en erythema* binnen 24 uur na start e kuur H-MTX bij meisje (7, osteosarcoma); toename t/2(24uur) MTX van 2.46 (kuur -0) naar 5.43 uur (kuur ).Tevens hematologische toxiciteit (Hb 77 g/l, leukocyten 2.7x0 9 /l, trombocyten 37x0 9 /l) op dag 6.Twee dagen vóór e kuur H-MTX (8 g) gestart met doxycycline i.v. 00 mg 2dd en oculaire preparaten** wegens ooginfectie. Colestyramine toegediend ter bevordering eliminatie MTX, en wegens vermoeden interactie doxycycline gestaakt 48 uur na MTX. Verblijf in ziekenhuis was langer ( dagen) tov voorgaande kuren (gem. 7.7 dagen). Kuur 2 moest 8 dagen worden uitgesteld. p. 477: Concurrent use need not be avoided, but it should be well monitored. - ref. : =lpmerking WINAp: uitgaande van eenheid /mm 3 kom je voor leukocyten op (000/mm 3 = x0 9 /l) en voor trombocyten ook op (30.000/mm 3 = 30x0 9 /l). - ref. 2: gezorgd is voor (pre)hydratatie, alkalisering urine en leukovorin rescue therapie. Volgens auteurs is verhoogd risico op toxiciteit bij t/2(24 uur) > 2.5 uur. =lpmerking WINAp: de auteurs hanteren WHO-criteria bij hematologische toxiciteit en komen uit op graad 2; uitgaande van CTC komen wij op score (Hb =, leukocyten = C en trombocyten = B; de meest ernstige telt). - ref 3, 4: dierstudies in muizen/konijnen. eel IB Emthexate/Methotrexate: MTX kan worden verdrongen uit eiwitbinding door tetracyclines, hierdoor toename vrij MTX in plasma. Orale antibiotica (o.a. tetracyclines) kunnen de darmflora beïnvloeden en hiermee de MTX (re)absorptie belemmeren. elen IB tetracyclines: geen melding mogelijke interactie methotrexaat. Arthritis Rheum 2006;54:62-7: 66 patiënten met reumatoide artritis (< jaar) verdeeld in drie groepen. Groep MTX + doxycycline 00 mg 2dd (n=24), groep 2 MTX + doxycycline 20 mg 2dd (n=8) en groep 3 MTX + placebo (n=24). Studie gestopt bij 8 patiënten (resp. 4, 2, 2) wegens toxiciteit o.a. verhoogde ALT spiegels (3), fotosensitiviteit (). Primair eindpunt: 50% verbetering in American College of Rheumatology response (ACR50). ACR50 in groep 4.6%, in groep % en groep 3 2.5%. Geen MTX-spiegels weergegeven. Pubmed/IIS: geen aanvullende resultaten, ook niet voor overige tetracyclines. Alfanum. code doxycycline: tetracycline: overige tetracyclines: -- - Code Interactie Actie atum Beslissing WFG als 6254a Ja Nee 7 januari 2007

5 Methotrexaat + diverse antibiotica vancomycine parenteraal MTX = methotrexaat H-MTX = High dose methotrexaat 6254d Hansten casus : mucositis, afname klaring MTX (MTX spiegels > 0.2 µmol/l gedurende 23 uur) en glomulaire filtratiesnelheid van 64 ml/min na toediening 5 doses vancomycine (dag 68-70) bij man op H-MTX (weer op dag 76). Patiënt (29) kreeg naast H-MTX (2 g/m 2 ) tevens cisplatine, adriamycine en ifosfamide wegens osteosarcoma. Vancomycine (g 2dd, totaal 5 doses) werd gegeven vanwege infectie/neutropenie. e klaring MTX tijdens eerste kuren was goed (MTX spiegels binnen 72 uur < 0.2 µmol/l). - casus 2: mucositis, afname klaring MTX (MTX spiegels > 0.2 µmol/l gedurende 70 uur) en glomulaire filtratiesnelheid van 87 ml/min na toediening 0 doses vancomycine (dag ) bij vrouw op H-MTX (weer op dag 233). Patiënte (29) kreeg naast H-MTX (2 g/m 2 ) tevens cisplatin, adriamycine en ifosfamide wegens osteosarcoma. Vancomycine (0.75-g 2dd, totaal 0 doses) werd gegeven vanwege infectie. e klaring MTX tijdens eerste kuren was goed (MTX spiegels binnen 72 uur < 0.2 µmol/l). p. 477: delayed excretion and toxicity was seen - ref : Auteurs: risico van toxiciteit is groter bij serum spiegels MTX boven 20 en 2 µmol/l op resp. 24 en 48 uur na toediening. Hypothese auteurs: vancomycine kan subklinische nefrotoxiciteit veroorzaken, dit kan de renale uitscheiding van MTX beïnvloeden. opmerking WINAp: toedieningsweg vancomycine niet beschreven in artikel, maar waarschijnlijk intraveneus gezien de indicatie (infectie, neutropenie) en de dosering van g 2dd. Ann Oncol 2003;4:69-70: Studie bij kiemceltumoren met cisplatin, etoposide, actinomycin en MTX (0 g/m 2 ). e MTX dosering wordt aangepast aan de glomulaire filtratiesnelheid. Antibiotica werden toegediend bij neutropenie; eerste keus ceftazidim + gentamicine en tweede keus ceftazidim + vancomycine. In totaal zijn 8 patiënten behandeld met vancomycine vanwege neutropenie en vervolgens binnen 0 dagen met H-MTX. Van 4 patiënten zijn gegevens beschikbaar: bij 3 van deze 4 patiënten geen verschil in MTX-klaring na voorbehandeling met vancomycine. Bij patiënt afname MTX-klaring (MTX spiegel 32 µmol/l na 48 uur), waarschijnlijk door cisplatine toediening en obstructie van de uterus. Auteurs: verschil met cases van Blum (= p. 477 ref ) is gebruik van ifosfamide en cisplatine; dit kan zorgen voor renale tubulaire schade, waardoor mogelijk de afname MTX klaring en toxiciteit wordt verklaard. eel IB Methotrexaat, Vancocin CP infuus: geen melding mogelijke interactie. Mechanisme: onduidelijk. Vancomycine mogelijk nefrotoxisch wat de renale uitscheiding MTX kan beïnvloeden. Pubmed/IIS: geen aanvullende resultaten. Alfanum. ode vancomycine: Code Interactie Actie atum Beslissing WFG als 6254a Ja Nee 7 januari 2007