brand in gebouw zorg & welzijn

Transcriptie

1 Scenario s brand in gebouw zorg & welzijn 5 september 2012 Hier kan uw naam ook staan! Hoe? Kijk snel in het rapport! Bronckhorst Doetinchem Oude-IJsselstreek Montferland 1

2 Scenario s brand in gebouw zorg & welzijn 5 september scenario s Brand in gebouw zorg en welzijn Datum : 5 september 2012 Versie : 1 Samenstelling werkgroep Agnes Eikema Annemiek de Graaf Carolien te Winkel Dennis Hermsen Hannie Bulten Henk Heusinkveld Jaap Sprey Jan Hesselink Jan van der Aart Jimmy Korswagen Johan Seij Muhammed Ünlü Robert Wassink Ronald Kraan Theo Besselink Theo Klein Bleumink Theo Terra Wilfried Huinink 2

3 Beste lezer, Regelmatig is er ergens in Nederland wel een klein of groot incident. Hierbij wordt ook de sector zorg en welzijn getroffen. De ene keer gelukkig met weinig schade en slachtoffers, een andere keer helaas veel meer dan dat. Denk bijvoorbeeld aan Rivierduinen in Oegstgeest 1. Hoe krijgen we het samen voor elkaar om incidenten terug te dringen? Het bestuur van de Veiligheidsregio Noord- en Oost Gelderland (VNOG) heeft hier een aanzet voor gegeven. Werk de verschillende incidenttypes van het vastgestelde regionale risicoprofiel 2 uit in scenario s. Voor u ligt het rapport waarin zes mogelijke incidentscenario s binnen zorg en welzijn zijn uitgewerkt. De scenario s in dit rapport zijn het resultaat van intensieve samenwerking in een multidisciplinaire groep. De groep werd vertegenwoordigd door een groot aantal zorgpartijen, de GHOR en medewerkers van de brandweren Achterhoek Oost (BWAO) en Achterhoek West (BAW). Het maken van deze scenario s heeft ons als deelnemers al veel bewustwording van risico s opgeleverd. Bijvoorbeeld de samenhang tussen de verschillende aspecten: Bouwkundig, Installatietechnisch, Organisatorisch en de Brandweer is veelvuldig aan bod gekomen. Regels als referentiekader en denkend in risico s! De boerenrockgroep Normaal zong het al ergens in 1987: Wi-j doet t samen! Dat is ook zeker van toepassing voor het bouwen aan een brandveilige situatie. Dit kunnen we alleen samen! Kennis zit op veel plekken. En al op net zoveel plekken is men bezig met brandveiligheid. Door het, net als bij de totstandkoming van de scenario s, samen te doen kunnen we het aantal slachtoffers bij brand verminderen. Graag wil ik Allard van Gulik bedanken voor het denken in scenario s. Ben Römgens voor de overtuiging dat het proces belangrijker is dan het resultaat. En als laatste maar zeker niet de minste alle deelnemers tot nu toe voor de inbreng. Tot nu toe, want we hebben geprobeerd met zoveel mogelijk verschillende mensen de scenario s op te stellen en te valideren, maar beseffen dat het nooit genoeg kan zijn. Vandaar dat ik u ook van harte uit wil nodigen met aanvullingen en opmerkingen te komen. Dit kan op baw@vnog.nl Met uw aanvullingen houden we het document dynamisch! Alvast bedankt voor uw suggesties! Dennis Hermsen Teamleider Risicobeheersing Brandweer Achterhoek West

4 Inleiding Scenario s zijn geen doel op zich, maar een hulpmiddel om het samen over brandveiligheid te hebben én te zoeken naar oplossingen Begin 2012 is het kernteam begonnen met het zoeken naar partners waarmee de scenario s ontwikkeld zouden kunnen worden. Hiermee is een zo multifunctionele groep samen te stellen. Voor de eerste ronde is de huidige groep ontstaan. Deze had zeker breder gekund, laat dit ook vooral de uitdaging voor u als lezer zijn. Mochten er zaken ontbreken, onduidelijk zijn of discussie oproepen, neem dan contact met ons op zodat we er samen een tweede ronde van maken. In de werkgroep hebben we in 5 workshops gezocht naar voorstelbare scenario s, met mogelijke zwarte zwanen (toevallige gebeurtenissen die bepalend zijn). Dit heeft geresulteerd in de risico s van de thuiszorgsituatie, verwerkt in het eerste scenario. Het was voor de werkgroep een eyeopener, in elk geval een waar nu weinig aandacht naar lijkt uit te gaan. Wordt er bijvoorbeeld nagedacht bij het plaatsen van een traplift hoe de bewoner weg komt bij brand? Tijdens de workshops hebben we gezocht naar het onverwachte en gezamenlijk alle stappen doorlopen. Op bepaalde momenten gekozen opdrachten te verdelen onder de werkgroepleden Na elke workshop is het kernteam bezig geweest met het clusteren en analyseren van de input uit de workshops. Tussendoor heeft er ook interactie plaatsgevonden tussen het kernteam en stakeholders. We denken dat deze werkwijze de betrokkenheid heeft vergroot. Ook was de herkenbaarheid van de geschreven stukken voor de stakeholders belangrijk voor het kernteam. We denken dat deze werkwijze heeft geleid tot realistische scenario s, mede door het raadplegen en interviewen van vakspecialisten. Laat dit rapport stof tot discussie zijn, en daarmee nog completere, realistischer, bruikbaarder scenario s. Met u als lezer kunnen we er alleen dan een beter product van maken! Om dit te stimuleren hebben we nog een aantal vragen die volgens de werkgroep aandacht nodig hebben, bijvoorbeeld: De hulpdiensten pakken de spullen in, en dan? Hoe borgt u in uw eigen werk- en/ of leefomgeving de maatregelen? Welke rol heeft een verzekeringsmaatschappij in de scenario s? 4

5 Samenvatting In het rapport zijn 6 scenario s uitgewerkt: Brand in thuiszorg Brand in een groepszorgwoning Brand in een psychogeriatrische inrichting Brand in een verpleegtehuis Brand in een ziekenhuis Brand in een asielzoekerscentrum Tijdens de workshops is bewust gekozen om niet 1 of 2 zorggebieden te kiezen en uit te werken. Volgens de deelnemers zou dit onvoldoende de lading dekken. Bewust zijn 6 zorggebieden geselecteerd met voor elk zorggebied 1 scenario. Deze laatste keuze is bewust om het traject beheersbaar te houden, en met een eerste product te komen. Dagelijks zijn er ontwikkelingen die vragen om een aanpassing van de scenario s of de opzet van geheel nieuwe scenario s. De belangrijkste conclusie vanuit de workshops: ga vooral zelf met scenario s aan het werk! Door het er samen over te hebben, volgen mogelijke oplossingen. Vaak zelfs sneller dan vooraf bedacht. De uitgewerkte scenario s zijn als handvat, of zelfs als uitgangspunt te gebruiken. Elk scenario is op een gelijke manier opgebouwd. De scenariobeschrijvingen moeten overkomen als een script voor een film. Hiervoor moet bij iedereen uiteraard wel hetzelfde beeld worden gecreëerd. De inleiding bij elk scenario verwoord waarom juist dat scenario is opgenomen. In de context wordt een omschrijving gegeven van de ontstane situatie voor de gebeurtenis. Dit is bedoeld als inleving voordat het daadwerkelijke scenario zich daadwerkelijk af gaat spelen. Het verloop van het scenario neemt u mee in een mogelijk incident. Hierbij is gebruik gemaakt van gevalideerde gegevens om te zorgen dat de scenario s aannemelijk en realistisch blijven. Het is ook geschreven in de vorm van een boek of film. Hiervoor is bewust gekozen om het als een daadwerkelijke gebeurtenis te ervaren. In een matrix zijn vervolgens de mogelijke gevolgen vanuit de vitale belangen beschreven. De vitale belangen zijn: Territorium Fysiek Economisch Ecologisch Sociaal (verstoring dagelijks leven) Sociaal psychologisch (woede angst) Politiek Als laatste worden er per scenario mogelijke maatregelen meegegeven. Zowel de gevolgen als de maatregelen zijn bedoeld als indicatie, met name tweede en derde orde effecten kunnen erg specifiek zijn. Er is getracht een zo breed mogelijk beeld neer te zetten. Kom vooral met uw aanvullingen en opmerkingen zodat we het rapport dynamisch kunnen blijven houden én dat het breed inzetbaar is en blijft! 5

6 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Inleiding 4 Samenvatting 5 Inhoudsopgave 6 Scenario 1: Brand in Thuiszorg 7 - Inleiding 7 - Context 7 - Scenarioverloop 8 - Gevolgen 10 - Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg 12 Scenario 2: Brand in Groepswoning 13 - Inleiding 13 - Context 13 - Scenarioverloop 14 - Gevolgen 16 - Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg 19 Scenario 3: Brand in Psychogeriatrische inrichting 21 - Inleiding 21 - Context 21 - Scenarioverloop 22 - Gevolgen 24 - Maatregelen scenario Brand in Psychogeriatrische inrichting 26 Scenario 4: Brand in Verpleeghuis 27 - Inleiding 27 - Context 27 - Scenarioverloop 28 - Gevolgen 30 - Maatregelen scenario Brand in Verpleeghuis 32 Scenario 5: Brand in Ziekenhuis 34 - Inleiding 34 - Context 34 - Scenarioverloop 35 - Gevolgen 38 - Maatregelen scenario Brand in Ziekenhuis 40 Scenario 6: Brand in Asielzoekerscentrum (AZC) 42 - Inleiding 42 - Context 42 - Scenarioverloop 43 - Gevolgen 44 - Maatregelen scenario Brand in Asielzoekerscentrum (AZC) 46 Borging 47 Literatuurlijst/Bronnen 48 Bijlage 1: Risicomatrix Incidenttype Brand in gebouwen Zorg en Welzijn 50 Bijlage 2: Maatregelen per scenario, geïnventariseerd tijdens de workshops 52 - Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg 52 - Maatregelen scenario Brand in Groepszorgwoning 54 - Maatregelen scenario Brand in Psychogeriatrische inrichting 55 - Maatregelen scenario Brand in Verpleeghuis 56 - Maatregelen scenario Brand in Ziekenhuis 58 - Maatregelen scenario Brand in Asielzoekerscentrum (AZC) 59 Bijlage 3: Bevolkingsprognoses Bijlage 4: GRIP-opschalingsniveaus 61 Bijlage 5: Checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores 63 6

7 Scenario 1: Brand in Thuiszorg Inleiding Voor dit scenario is gekozen omdat thuiszorg als een soort zwarte zwaan (toevallige gebeurtenis) naar boven kwam tijdens de workshops. Er is namelijk een trend waar te nemen in de groei naar de vraag om thuiszorg. 3 Dit heeft te maken met de vergrijzing waar Nederland mee te maken heeft. De vraag naar thuiszorg neemt vaak toe naarmate de leeftijd stijgt. Een andere oorzaak is dat er lange wachtlijsten zijn bij verzorgingshuizen. Hiervoor biedt de thuiszorg namelijk een prima alternatief. Op deze manier kunnen ouderen langer thuis blijven wonen en tegelijkertijd gebruik maken van de zorg die zij nodig hebben. Voor een steeds grotere groep ouderen is thuiszorg (financieel en sociaal) een prima alternatief voor verzorgingshuizen. De verwachting is dat met de vergrijzing de thuiszorg groeit. Hieronder volgt een mogelijk scenario waarbij sprake is van thuiszorg bij een vermindert zelfredzaam persoon. Context Thuiszorg is verzorging en verpleging die bij patiënten thuis wordt geleverd. 4 Het doel van de aangeboden zorg, is dat ouderen met een verzorgingshuisindicatie zodanig zorg te bieden, zodat verhuizing naar een verzorgingshuis kan worden uitgesteld of worden voorkomen. In Nederland hebben we te maken met een stijgende vraag naar thuiszorg. Dit komt door de vergrijzing en het ruimtegebrek bij verzorgingshuizen waar we mee te maken hebben. 3 Na de Tweede Wereldoorlog was er sprake van de zogenaamde baby boom. Deze mensen hebben allemaal de leeftijd van 65 bereikt. 5 Deze mensen kunnen niet altijd verhuizen naar verzorgingshuizen door de lange wachtlijsten. Vandaar dat intramurale instellingen steeds meer thuiszorg leveren in de vorm van vliegende zusters. De betreffende zusters komen dan langs om te helpen bij bepaalde activiteiten die de zorgafnemer niet zelfstandig kan. Meneer Janssen woont sinds het overlijden van zijn vrouw in een kleine woning. Deze staat in een vooroorlogse woonwijk met rijtjeswoningen. De woningen worden verhuurd door de plaatselijke woningbouwcorporatie. De woningen in deze wijk zijn in de jaren 80 gerenoveerd. De woningen hebben allemaal een nieuwe keuken gekregen. Ook zijn de toilet en badkamer gemoderniseerd. De bestaande houten verdiepingsvloeren met zachtboardplafonds zijn toen niet vervangen. Ze waren nog goed genoeg. Het plafond is destijds alleen geschilderd. Wel heeft de woningbouwcorporatie rookmelders aangebracht. Eén in de hal van het woonhuis en één aan het plafond op de overloop. De straat waar meneer Janssen woont is een smalle straat met aan de linker- en rechterzijde rijtjeswoningen. Verder staan er veel geparkeerde auto s langs de weg. Overdag staan er minder auto s geparkeerd. Dit komt doordat de meeste bewoners dan op het werk zijn. In de avonden is het een chaos. Bewoners kunnen vaak geen parkeerplek vinden. Als alternatief kunnen de bewoners een straat verderop parkeren. Dit zorgt voor veel frustratie. De wijk heeft weinig groenvoorziening. Meneer Janssen krijgt sinds hij verhuisd is zorg aangeboden in de vorm van thuiszorg. In de ochtend krijgt hij hulp bij het douchen en in de avond wordt hij geholpen bij het naar bed gaan. Meneer Janssen verplaatst zich door de woning met een rollator. Lichamelijk wil het allemaal niet meer. Maar verstandelijk heeft hij alles nog op een rijtje. Wel staat hij op de wachtlijst bij een verpleeghuis. Hoe lang het gaat duren voordat hij een plek krijgt is nog maar de vraag. Er is namelijk sprake van een lange wachtlijst. Zelfstandig de trap op en af lukt meneer Janssen niet meer. Hij maakt hiervoor gebruik van een traplift. Deze heeft hij van de gemeente gekregen. De gemeente zorgt hiervoor via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Mensen met een beperking kunnen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen en meedoen in de samenleving. 3 Prof. Dr. D.L. Knook, Vergrijzing zet de thuiszorg onder druk 4 Motivatie thuiszorg stichting MEE 5 Zie bijlage 3 7

8 Domotica is de laatste jaren een trend in de thuiszorg. Domotica zijn elektronische voorzieningen in de woning en woonomgeving die wooncomfort, veiligheid, communicatie en dienstverlening ten goede komen. 6 Zo heeft meneer Janssen van de thuiszorginstelling een halsalarm gekregen. In nood kan hij hier gebruik van maken. Deze is doorverbonden naar de thuiszorginstelling. Na het indrukken van het halsalarm wordt de spreek en luisterverbinding tussen het huis van meneer Janssen en de thuiszorginstelling geactiveerd. Daarnaast heeft de thuiszorginstelling het telefoonnummer van de buurman van meneer Janssen. De buurman heeft namelijk een huissleutel van meneer Janssen. De thuiszorginstelling vraagt de buurman via de telefoon om een kijkje te nemen bij meneer Janssen. Mocht er echt wat aan de hand zijn, dan komt er een zuster langs. In het ergste geval kan de buurman het alarmnummer bellen. Deze afspraak is gemaakt met de buurman en meneer Janssen. Ze hebben namelijk een goede band. De buurman komt regelmatig op de koffie. Het huis is ingericht met veel oude spullen. In de woonkamer staat onder andere een oude radio en televisie. Verder staat er een oude staande halogeenlamp met dimmer in de zithoek van meneer Janssen. Omdat meneer Janssen erg gevoelig voor kou is, heeft hij ook een oude elektrische kachel bij zijn zitstoel staan. Scenarioverloop Het is half januari. Buiten is het guur en koud. Meneer Janssen heeft de thermostaat van de verwarming een graadje hoger gezet. Toch heeft hij het nog koud. Hij zet zijn oude elektrische straalkacheltje aan. Dit doet hij wel vaker. Zoals altijd kijkt meneer Janssen voor het slapen gaan naar het late nieuws van 22:00 uur. De zuster van de thuiszorginstelling komt meestal rond dit tijdstip. Voordat meneer Janssen de televisie aanzet, doet hij zijn mobiele telefoon in de lader. Hij gebruikt hiervoor de lader die is aangesloten in zijn zithoek, naast de boekenkast. Het is al een oude lader. De bedrading is op enkele plaatsen beschadigd. Om goed zijn krant te kunnen lezen heeft hij ook zijn staande halogeenlamp aangezet. De zuster heeft zelf een sleutel en komt rond 22:00 uur binnen. Ze groet meneer Janssen en vraagt hoe het met hem gaat. Vervolgens gaat ze naar de keuken en maakt thee voor haar en meneer Janssen. Samen kijken ze het late nieuws. Na afloop begeleidt de zuster meneer Janssen naar boven. Ze zet de televisie nog op stand-by. Ook gaat de elektrische kachel uit. De telefoon in de lader wordt echter vergeten. Hier komt meneer Janssen pas achter als hij al in bed ligt. De zuster is alweer weg. Meneer Janssen besluit niet naar beneden te gaan. Dit kost hem teveel moeite. Na een klein uur ontstaat er kortsluiting in de telefoonlader. Meneer Janssen is in diepe slaap. De telefoonlader is aangesloten aan dezelfde stekkerdoos als de halogeenlamp en elektrische kachel. In korte tijd ontwikkelt zich een brand. Deze slaat over naar de boekenkast en het bankstel. Ook ontstaat er veel rook. De deur van de woonkamer is dicht, maar de rook perst zich door de naden en kieren naar de hal. De rookmelder in de hal gaat af. Korte tijd later ook de rookmelder op de overloop. Meneer Janssen schrikt wakker van het gepiep van de rookmelder en kijkt in het rond. Inmiddels heeft de rook zijn kamer al bereikt. De slaapkamerdeur is dicht, maar door de naden en kieren komt er lichte rook naar binnen. In het begin heeft hij nog niet door wat er precies aan de hand is. Maar door de geur van de rook beseft hij dat er brand is. Hij besluit zijn halsalarm te gebruiken. Door het indrukken van zijn halsalarm wordt de spreek en luisterverbinding geactiveerd. Zelf kan hij de alarmlijn niet bellen, omdat hij zijn telefoon in de woonkamer heeft laten liggen. 6 Bron: Domotica, ir. Grootveld Architekt+Adviseur,

9 De spreek- en luisterverbinding is geactiveerd. De medewerkster van de thuiszorginstelling kan meneer Janssen niet horen of verstaan. De reden is dat de microfoon en luidspreker in de woonkamer zitten. Wel hoort ze veel geruis. Waarschijnlijk is dat de brand. De medewerkerster besluit de buurman te bellen. Meneer Janssen probeert eerst zelf te vluchten. Met veel moeite bereikt hij de traplift. Hij ontdekt dat deze niet meer werkt. Door de ontstane kortsluiting heeft de aardlekschakelaar de stroomtoevoer afgesloten. Meneer Janssen gaat terug naar zijn kamer. Hij doet de deur dicht om de rook zoveel mogelijk buiten zijn kamer te houden. Intussen zijn er al een paar minuten verstreken en heeft de brand zich al behoorlijk ontwikkeld. De buurman is gevraagd of hij een kijkje wil nemen bij meneer Janssen. De buurman lag zelf ook te slapen. Dus het kost weer enkele minuten voordat hij beneden is. Als de buurman zijn deur open doet en voor de deur bij meneer Janssen staat, merkt hij de brand op. Hij belt snel de 112- alarmlijn. Ook belt hij met de thuiszorginstelling om de situatie door te geven. In minder dan 5 minuten staat de hele woonkamer in brand. De buurman besluit om niet naar binnen te gaan voor eigen veiligheid. De buurman rent uit paniek naar zijn eigen huis om zijn vrouw en kinderen te wekken en in veiligheid te brengen. Hierna stormt hij weer na buiten om de andere buren te waarschuwen. Dit doet hij door op de deuren te bonken en te schreeuwen. Binnen enkele minuten staan een aantal buren op straat. De gewekte buren proberen de andere buren weer te waarschuwen. Inmiddels is de politie ter plaatse. Door de sirene van de politieauto worden de nog niet gewekte buren wakker. De hele buurt is inmiddels wakker en staan allemaal buiten geshockeerd te kijken. Allemaal kennen ze meneer Janssen goed. De politie wordt de opdracht gegeven het publiek op afstand te houden en plaats te maken voor de hulpdiensten. De brandweer is ongeveer 10 minuten na de melding ter plaatse. Dit is twee minuten langer dan de wettelijk geldende norm van 8 minuten (Wet veiligheidsregio 2010). Dit komt door de slechte bereikbaarheid van het huis van meneer Janssen. De tankautospuit van de brandweer moet namelijk stapvoets rijden langs de geparkeerde auto s langs de weg. De bevelvoerder stapt uit en neemt de situatie waar. De buurman rent naar de brandweer en roept dat meneer Janssen nog binnen is. De bevelvoerder vraagt de buurman rustig te blijven en vraagt naar informatie. De buurman geeft aan dat meneer Janssen hoogstwaarschijnlijk op zijn kamer is. Ook geeft de buurman aan dat de slaapkamer niet boven de woonkamer zit, waar de brand woedt, maar aan de achterkant van de bovenverdieping. De bevelvoerder neemt op dat moment contact op met de meldkamer. Hij geeft aan dat het gaat om een uitslaande woningbrand met een nog vermist persoon. De meldkamer schaalt op naar middelbrand. Dit betekent dat er een tweede tankautospuit gealarmeerd en onderweg is. Ook de Officier van Dienst wordt gealarmeerd. De bevelvoerder besluit alles op redding in te zetten. Twee brandwachten krijgen de opdracht om via de voorzijde de woning binnen te gaan en te blussen. Twee andere brandwachten krijgen de opdracht om naar boven te gaan en meneer Janssen te redden. De kans dat meneer Janssen nog gered kan worden acht de bevelvoerder klein. De brand is immers al een kleine 15 minuten aan de gang. Hij gaat ervan uit dat er mogelijk al branddoorslag vanuit de woonkamer naar de verdieping is. Het zachtboardplafond in combinatie met de houten vloer begeven het over het algemeen na ongeveer 15 tot 20 minuten na het ontstaan van de brand. Vandaar dat hij alles op de redding inzet. Meneer Janssen heeft zich ondertussen teruggetrokken in zijn kamer en de deur gesloten om zich te beschermen tegen de rook. Hij is toen naar zijn raam gelopen en heeft deze geopend om hulp te roepen. Na een paar keer geschreeuwd te hebben is meneer Janssen buiten adem geraakt en in elkaar gestort op de vloer van zijn slaapkamer. Door de verdere toename van de rook is zijn situatie verslechterd en is hij op een gegeven moment buiten bewustzijn geraakt. De brandwachten die op de redding zijn ingezet, treffen meneer Janssen buiten bewustzijn aan op de vloer van zijn slaapkamer. Ondertussen is de ambulance al gearriveerd. Meneer Janssen is door de brandweer snel aan de ambulancemedewerkers overhandigd. De Officier van Dienst heeft de leiding inmiddels overgenomen en zet op dat moment alles in op het blussen van de brand om verdere uitbreiding te voorkomen. Hij waarschuwt de dienstdoende gemeentelijke AOV-er (Ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid). Mede dankzij de tweede tankautospuit is de brand snel onder controle. 9

10 Gevolgen Meneer Janssen is onderweg naar het ziekenhuis in de ambulance overleden. Hij had te veel rook ingeademd en is overleden aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging. De brandweer heeft het sein brandmeester gegeven. Het nablussen duurt tot ongeveer 10:00 uur in de ochtend. Het huis van meneer Janssen is volledig verwoest en kan niet meer worden bewoond. De woningen van de buren worden door de brandweer geventileerd. Hierna begint het opruimen, slangen oprollen en het inpakken voor de brandweer. Bij nacontrole van de aangrenzende woningen meet de brandweer geen overschrijding van de Co-grenswaarde. Het gemeentelijk bouw- en woningtoezicht constateert dat er geen bouw- en/of installatietechnische gebreken zijn. De gedupeerde buren kunnen weer veilig terug naar hun woning. Stichting Salvage is gealarmeerd en heeft er voor gezorgd dat er snel een coördinator ter plaatse is. Hij zorgt voor persoonlijke hulp aan de gedupeerden, beperkt de schade zoveel mogelijk en treedt op namens de gezamenlijke brandverzekeraars. Hij inventariseert bij de gedupeerden de schade en informeert hierover hun verzekeringsmaatschappijen. Zorgt er ook voor dat de aangrenzende woningen door een schoonmaakbedrijf worden schoongemaakt. Samen met de eigenaar zorgt hij ook voor het afzetten en dichttimmeren van de door brand getroffen woning. De brandweer draagt de door brand getroffen woning over aan de politie. De politie merkt de woning aan als plaats delict. Nader justitieel onderzoek is nodig. De reden hiervan is dat als gevolg van de brand meneer Janssen is overleden. Dit onderzoek doet de politie in samenwerking met het Team Brand Onderzoek (TBO). Zij onderzoekt het ontstaan van de brand en het brandverloop. Nabestaanden en de buurt reageren geschokt op de dood van meneer Janssen. De burgemeester spreekt met hen. Dezelfde dag nog organiseert de gemeente een informatiebijeenkomst in het buurtcentrum. Nabestaanden, de buurt, maar ook de medewerkers van de thuiszorginstelling worden hiervoor uitgenodigd. Tijdens de bijeenkomst maakt de burgemeester de laatste stand van zaken bekend. De aanwezigen zitten met veel vragen. Medewerkers van gemeente, politie, brandweer en GHOR geven waar mogelijk antwoord. De thuiszorginstelling organiseert een bijeenkomst voor haar medewerkers. De betrokken medewerkers uiten hun emoties. Dit geldt vooral voor de medewerkster die het alarm van meneer Janssen heeft aangenomen. Al haar inspanningen heeft niet het leven van meneer Janssen gered. Had ze meer kunnen doen? De nabestaanden van meneer Janssen zijn druk doende met het verzorgen van de uitvaart. Enkele dagen later is de uitvaart van meneer Janssen. De uitvaartdienst wordt door een groot aantal belangstellenden gevolgd. De woningbouwstichting kan de woning voorlopig niet meer verhuren. Voordat de woning wordt herbouwd, gaan ze eerst na of de brandveiligheid van het complex woningen verbetert kan worden. Hierin nemen zij mee de resultaten van het TBO-onderzoek. Toch de zachtboardplafonds vervangen die tijdens de renovatie in de jaren 80 zijn blijven zitten? 10

11 Vitaal belang Indicatoren Gevolgen/impact brand thuiszorg Territorium (aantasting integriteit grondgebied en internationale positie van Nederland) Overstroming en brand Demonstraties tegen Nederland en EU Uitwijzing diplomaten Handelsbeperkingen Teruglopen toerisme Geen Fysiek Doden, gewonden, lichamelijk lijden 1 dodelijk slachtoffer Economisch (kosten) Materiële schade gebouwen Reconstructiekosten Uitval van vraag of grondstoffen Bestrijdingskosten Ziekte/arbeidsongeschiktheid ,-- tot ,-- (zie bijlage 5, checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores en toelichting impactscores VNOG) Ecologisch (aantasting flora en fauna) Sociaal (verstoring dagelijks leven) Sociaal (woede en angst) Politiek (aantasting democratische rechtstaat) Geen onderwijs Geen sport en cultuur Geen openbaar bestuur Openbare orde en veiligheid Financiële stelsel aangetast Vrijheden, normen en waarden Geen Onrust in de buurt Angst bij families in vergelijkbare thuiszorgsituaties Traumatische ervaring medewerkster thuiszorg Opvang en nazorg hulpdiensten Snelle verspreiding via social media Geen Overzichtsmatrix gevolgen/impact in relatie tot vitale belangen 11

12 Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg De maatregelen voor het scenario brand in thuiszorg worden vooral gekenmerkt door het positieve effect van relatief eenvoudige maatregelen op de omvang van de risico s. Tijdens de workshops is een scala aan maatregelen geïnventariseerd. Deze zijn te vinden in bijlage 2. In de thuiszorgsituatie is een vorm van toezicht op risico s vrij eenvoudig te realiseren. Functionarissen die indicatieonderzoeken verrichten of verzorgend personeel kunnen bijvoorbeeld ook een checklist nalopen en zo een indruk krijgen van - bovengemiddelde risico s - en deze melden. Hierop kan doelgericht actie worden ondernomen om de risico s en (brand)gevaarlijke situaties te verminderen. In een sterk individualistisch ingestelde maatschappij is sociale controle een belangrijk aspect. Soms is dat vanzelfsprekend, in andere gevallen zal een gericht beleid op meer maatschappelijke samenhang tussen bewoners in een buurt of wijk ook bijdragen aan een hogere brandveiligheid. Zorgkoepels, woningbouwcoöperaties, (lokale) overheid en brandweer zouden hiervoor de handen ineen moeten slaan. In de USA zijn positieve ervaringen opgedaan met het gebruik van woningsprinklers. Ondanks veel innovatieve ideeën voor blusinstallaties in woningen, worden deze in Nederland amper toegepast. De overheid zou dit met gericht beleid kunnen stimuleren. Voor toepassing van deze systemen is veel informatie beschikbaar via Quick wins Pro-actie: - Uitvoeren checklist hoe veilig bent u thuis? (mogelijke combi met inbraakpreventie) - verbeteren communicatiemogelijkheden / beschikbaarheid communicatiemiddelen (telefoon / internetverbindingen) Preventie: - plaatsen rookmelders (evt. gekoppeld aan pers. alarmsysteem) om brand in een vroegtijdig stadium te ontdekken en alarm te kunnen slaan. - inrichting aanpassen op beperking (-slaap- kamer voorzien van vluchtmogelijkheid, bijv. gebruik de benedenverdieping) Repressie: - alarmering/inschakelen buurtbewoners (SMS-alert) t.b.v. snelle eerste hulp - inschakelen gemeente t.b.v. handhaven toegankelijkheid (bestrijden parkeeroverlast) Nazorg: - opvang familie door bijvoorbeeld calamiteitenteams - inschakelen slachtofferhulp - buurt opvang of het inschakelen van het sociale netwerk van slachtoffers /gedupeerden. Midden- en langere termijn Pro-actie - ontwikkelen / intensiveren brandveiligheidsbeleid thuiszorg met behulp van de zorgkoepels en (lokale)overheid. - bevorderen participatie buurthulp (maak gebruik van bestaande netwerken) - bevorderen maatschappelijke samenhang (buurtzorg, et cetera) Preventie - ontwikkelen aanvullende technische voorzieningen gericht op het verlagen van risico s. Repressie - ontwikkelen/toepassen woningsprinklers / alternatieve blusmiddelen 12

13 Scenario 2: Brand in een Groepszorgwoning Inleiding In Nederland groeit het aantal kleinschalige zorgwoningen voor ouderen en voor mensen met een beperking. 7 Dit komt onder andere door de wens om zo lang mogelijk een normaal leven te leiden. De cliënten in zo n betreffende zorgwoning zijn verminderd zelfredzaam. Zelfstandig vluchten bij brand is ondenkbaar. Uit de workshops is gebleken dat er grote risico s zijn in groepszorgwoningen. Vooral tijdens de nachten, wanneer slechts één medewerker voor ontdekking en verkenning van de brand, alarmering en ontruiming moet zorgen. Context Een groepszorgwoning is iets tussen een gewone woning en een verzorgingshuis in. De laatste jaren heeft de gezondheidszorg, met name voor ouderen en gehandicapten, zich steeds meer bewogen in de richting van de gewone woning. Ouderen en gehandicapten worden bij voorkeur niet opgenomen in een gezondheidszorggebouw zoals een verzorgings- of verpleeghuis. Zij blijven zo lang mogelijk thuis wonen. Als deze zorgontvangers verspreid wonen, is dat minder efficiënt voor de zorgverlening. Er is daarom een trend waar te nemen om zorgontvangers te concentreren. Vaak hebben deze woningen extra voorzieningen met het oog op de zorgbehoefte van de cliënten. Enkele kilometers buiten de rand van het dorp ligt in het bos een groepszorgwoning. Het betreft een intramurale voorziening met 24-uurs zorg. Het maakt deel uit van een grotere zorgverleningorganisatie. Het complex biedt ruimte voor 6 tot 25 cliënten. In de betreffende woning verblijven 25 cliënten met een verstandelijke beperking. Deze cliënten zijn verminderd zelfredzaam. Zij zijn niet in staat om zichzelf in veiligheid te brengen. De woning is bereikbaar via een zandweg. Door achterstallig onderhoud is de weg, vooral in de wintermaanden, moeilijk begaanbaar. In de zomer verminderen de grote kuilen een snelle doorgang. Taxibedrijven en familie hebben daarover geklaagd bij de wegbeheerder. Tot nu toe heeft deze nog geen actie ondernomen om de situatie te verbeteren. De woning is een grote monumentale villa met drie bouwlagen. De villa is gebouwd rond In de jaren vijftig is deze omgebouwd tot een zorginstelling. De woning heeft een vergunning brandveilig gebruik en is voorzien van een brandmeldinstallatie (BMI) met een rechtstreekse doormelding naar de brandweeralarmcentrale. De woning heeft een centraal trappenhuis die in open verbinding staat met de kamers op de begane grond en verdiepingen. Aan de zijkant van de woning is een noodtrappenhuis met een smalle spiltrap. De cliëntenkamers hebben geen zelfsluitende deuren. Het zijn nog de originele houten paneeldeuren. In verband met de aard van de cliënten is destijds gekozen voor zogenaamd stil alarm. Het personeel krijgt een brandmelding door op hun Dect-telefoon. Zo kunnen zij direct zien waar een brand zich voordoet. Op elke verdieping is een brandslanghaspel aanwezig. Alle cliënten hebben een eigen kamer. Zij mogen deze inrichten zoals ze dat zelf graag willen. De familie van de cliënten zorgen er voor dat de cliënten zich daarin prettig voelen. Eigen spulletjes zijn daarvoor belangrijk. 7 Bron: Brandveilige zorgwoning vereist maatwerk, Afhankelijk van zorg en zelfredzaamheid 13

14 Naast de cliëntenkamers heeft de woning op de begane grond een gemeenschappelijke woonkamer, een professionele keuken en een (hobby-)ruimte voor dagbestedingactiviteiten. De slaapwacht heeft een kamer op de zolderverdieping. Op deze verdieping zitten ook enkele kantoorruimten. Overdag werken er vier personeelsleden: een kok en drie verzorgenden. In de nacht is er één slaapwacht. Door de krappe personeelsbezetting wordt het ontruimingsplan nauwelijks geoefend. Zes cliënten worden tijdens een normale werkweek dagelijks opgehaald voor dagbesteding in het nabij gelegen dorp. De andere cliënten blijven in de woning. Zij die daar behoefte aan hebben krijgen hun dagbesteding in de woning. Verschillende activiteiten worden georganiseerd. Van wandelingen in het bosgebied tot knutselactiviteiten. Scenarioverloop Het is een zwoele zomernacht. De hittegolf duurt nu al bijna twee weken. Door de hoge bomen vlak bij de woning is er nog enige verkoeling. De ramen en deuren staan zoveel mogelijk open. Hierdoor probeert men de warmte uit de woning te houden. Maar ook met screens voor de ramen blijft de warmte buiten. Een groepje cliënten heeft de afgelopen dagen in de hobbyruimte gewerkt aan een papieren lampenkap. Iedere cliënt heeft daar zo z n eigen creativiteit op los gelaten. Prachtige werkstukken zijn het resultaat. Enkele zijn al zover dat ze opgesteld kunnen worden. De lampvoet met lamp zijn al klaar. Vol trots wordt de stekker in het stopcontact gedaan. Het is een prachtig resultaat. Om trots op te zijn. Na het avondeten gaat een deel van de cliënten nog even een avondwandeling maken. De andere groep doet spelletjes in de woonkamer of kijkt nog even televisie. Rond 22:00 uur gaan de cliënten naar hun kamer en gaan ze slapen. Tot 23:00 uur zijn er twee verzorgenden aanwezig die de cliënten helpen bij het naar bed gaan. Om 23:00 uur komt de slaapwacht. Tijdens de overdracht zijn er geen bijzonderheden. De slaapwacht kan een rustige nacht tegemoet zien. De cliënten zijn allemaal thuis. Ze liggen in diepe slaap. De warmte van de afgelopen weken eist zijn tol. De slaapwacht heeft nauwelijks een zorgvraag. Het rondje toiletbezoek is voor middernacht afgerond. Ze laat de ramen en deuren zoveel mogelijk open. Door de luchtverplaatsing is er enigszins verkoeling in de woning. Na een uurtje woelen valt ook zij in een diepe slaap. In de nacht om 02:30 uur gaat de Dect-telefoon van de slaapwacht. Ze schrikt wakker. Op haar telefoon ziet ze dat er vanuit de hobbykamer een brandmelding komt. Ze schiet nog gauw haar kleding en schoenen aan. In de nacht zit er geen vertraging op de doormelding van de brandmeldinstallatie. De brandmelding gaat rechtstreeks door naar de meldkamer van de brandweer. De slaapwacht snelt van de zolderverdieping naar de hobbykamer op de begane grond. De deur is gesloten maar niet op slot. Ze kent de deurprocedure. Ze kijkt naar binnen en ziet dat een papieren lamp in brand staat. Ook hebben inmiddels de andere lampenkappen vlam gevat. Door alle materialen in de hobbyruimte breidt de brand zich razendsnel uit. Ze ziet geen kans meer om de brand te blussen. Ze rent naar de kamers van de cliënten op de eerste verdieping om hen te waarschuwen. Hierbij vergeet ze de deur van de hobbyruimte te sluiten. De rook verspreidt zich hierdoor snel door de hele woning en naar de kamers. Intussen belt de meldkamer naar de slaapwacht. Ze neemt op maar bewaart niet de rust om goed te luisteren. Ze geeft verwarrende informatie door. Hierdoor krijgt de brandweer de indruk dat het om klein beginnend brandje gaat en dat alle cliënten gewaarschuwd zijn. Ze verbreekt de verbinding. De brand ontwikkelt zich snel. De hobbyruimte staat ongeveer drie minuten na het ontstaan volledig in brand. Als gevolg hiervan staat een groot gedeelte van de woning inmiddels al onder de rook. Alle ramen en deuren staan open vanwege de zwoele nachttemperatuur. Enkele cliënten raken in paniek. Ze proberen een veilig heenkomen te zoeken. Hiervoor kruipen ze in kasten of sluiten ze zich op in de douche of toiletten. De slaapwacht ziet deze cliënten over het hoofd. Ze ziet nog kans om drie cliënten uit hun kamer op de eerste verdieping weg te halen. Vanwege de rookontwikkeling kan ze hiervoor de hoofdtrap niet meer gebruiken. Ze gebruikt de smalle vluchttrap. De cliënten worden buiten alleen achtergelaten. De rookontwikkeling en hitte is inmiddels zo hevig dat ze geen mogelijkheid meer heeft om nog hulppogingen te ondernemen. Van de drie cliënten die zij in veiligheid heeft gebracht, blijken er twee weg te zijn. Ze weet niet of ze weer naar binnen gegaan zijn of dat ze het bos in gelopen zijn. De brandweer is aanrijdend. De bevelvoeder krijgt aanvullende informatie van de meldkamer die zij heeft gekregen van de slaapwacht. Met deze informatie en de informatie van de bereikbaarheidskaart bereidt hij zich voor op een aanvalstactiek. De bereikbaarheidskaart geeft 14

15 belangrijke informatie voor het repressief optredend brandweerpersoneel. Hierop staat onder andere dat er een bluswatervoorziening direct bij de woning aanwezig is. Maar deze voorziening heeft een beperkte capaciteit. Voor een brand van grote omvang is bluswater nodig van een verderop gelegen brandkraan. Hiervoor moet een afstand van ongeveer 700 meter overbrugd worden. Ook geeft de bereikbaarheidskaart aan dat er minder zelfredzame cliënten verblijven en dat het gaat om een monumentaal gebouw. De bouwkundige voorzieningen zijn van een laag brandveiligheidniveau. Deze voldoen nog net aan de wettelijke voorschriften voor bestaande gebouwen. De woning ligt op grote afstand van de uitrukpost. Daarnaast heeft de weg naar de woning veel (grote) gaten. Een snelle aanrijdtijd is hierdoor niet mogelijk. In verband met deze omstandigheden heeft de brandweer een zogenaamd repressief advies opgesteld. Dit geeft aan dat er direct opgeschaald wordt. Meer mensen en materieel worden direct naar de brand gestuurd. Om 02:43 uur is de brandweer ter plaatse. Dit is 13 minuten na de alarmering. Dat is aanzienlijk langer dan de norm van acht minuten die is vastgelegd in de Wet Veiligheidsregio. Dit komt door de slechte bereikbaarheid van het gebouw. Het bevindt zich namelijk in een buitengebied aan een moeilijk begaanbare weg. De brandweer treft op de begane grond aan de achterkant van de woning een uitslaande brand aan. Uit bijna alle ramen kolkt de rook naar buiten. Op de tweede verdieping staan nog enkele cliënten voor het open raam. Zij proberen de rook te ontwijken en snakken naar adem. De bevelvoerder besluit, na het waarnemen van de situatie, direct op te schalen. Om 02:45 uur wordt opgeschaald naar grote brand met slachtoffers. De bevelvoerder vraagt tijdens het opschalen ook om een slangenwagen. De tweede brandkraan bevindt zich namelijk op 700 meter afstand. Hier is een slangenwagen voor nodig. De slaapwacht is nergens te bekennen. Later blijkt dat ze op zoek is naar de verdwenen (geredde) cliënten. De brand heeft zich al zodanig ontwikkeld dat een binnenaanval niet meer mogelijk is. De bevelvoerder besluit zijn inzet te richten op het redden van de cliënten die op de verdieping voor het raam staan. Daarnaast geeft hij opdracht om bluswater van grote afstand te halen. Dit is nodig om branduitbreiding naar het droge bosgebied te voorkomen. Uiteindelijk ziet de brandweer kans om nog twee cliënten uit hun benarde positie te bevrijden. Beiden hebben fikse brandwonden opgelopen. De ambulance is aanrijdend. Eén van de brandweermensen houdt zich bezig met beide gewonde cliënten. Hierna neemt het ambulancepersoneel het over. De aard van de verwondingen is dusdanig dat zij besluiten direct op te schalen. Ze richten op veilige afstand van de brandende woning een gewondennest in. De gewonden krijgen eerste hulp en worden klaargemaakt voor vervoer naar het ziekenhuis. De politie houdt nieuwsgierigen op afstand. Zij voorkomen hiermee dat de toch al moeizame bereikbaarheid van de woning nog verder onder druk komt te staan. Desondanks weten ramptoeristen in het holst van de nacht via binnenweggetjes en paden de brandende woning te bereiken. Ze belemmeren hiermee de bluswateropbouw en de bluswerkzaamheden. De kortste aanrijroute voor de tweede ambulance is geblokkeerd. Niet alleen door de ramptoeristen, maar ook door een spaghetti aan slangen die over de weg liggen. Via een omweg weet de ambulance uiteindelijk het gewondennest bij de brandende woning te bereiken. De bluswerkzaamheden beginnen 02:50 uur. Er kan op dat moment alleen nog maar gebruik gemaakt worden van de brandkraan die vlakbij de woning ligt. Om 02:58 uur is de tweede tankautospuit ter plaatse. De Officier van Dienst (OvD) is op dat moment nog aanrijdend. Dus de bevelvoerder van de eerste tankautospuit neemt, totdat de OvD ter plaatse is, de leiding over. De bevelvoerder geeft de tweede tankautospuit de opdracht uitbreiding te voorkomen. Om 03:58 uur is de OVD ter plaatse. Hij neemt de leiding over. Hij vraagt de bevelvoerder van de eerste tankautospuit om informatie en de genomen besluiten. Vijf minuten later, om 03:05 uur, is de slangenwagen ter plaatse. Dit duurde aanzienlijk lang. Dit komt omdat de slangenwagen achterin de garage stond in de kazerne. Er moesten allemaal wagens worden verzet zodat de slangenwagen weg kon. Het duurt dan nog minimaal 20 minuten totdat de slangenwagen operationeel is. Dit heeft te maken met het uitrollen en aansluiten van de slangen. Ondertussen gaan de werkzaamheden door. Om 03:28 uur gebeurt er iets vreselijks. De brandweer kan niet voorkomen dat al een deel van de woning instort. De hitte is zo intens en de rookontwikkeling groot. Het besef dringt door dat een groot aantal dodelijke slachtoffers zijn te betreuren. Redding van hen is niet meer mogelijk. Blussen gaat onverminderd door. De situatie is inmiddels zodanig dat Grip 2 8 wordt gegeven. 8 Zie bijlage 4 15

16 Door de vonkenregen ontstaan er echter in het kurkdroge bosgebied in de directe omgeving van de woning op verschillende plekken secundaire branden. Bestrijding is uiterst moeizaam. Dit omdat er veel naaldbomen zijn rondom het brandend gebouw. De branden zijn moeilijk te bereiken. Daarnaast is het aanwezige bluswater in de omgeving ingezet om de woningbrand te bestrijden. Buurtkorpsen zijn gealarmeerd. Deze extra inzet is nodig om verdere uitbreiding van de bosbrand te voorkomen. De vermiste slaapwacht is inmiddels terug op de plaats van de brand. Ze heeft twee van de vermiste cliënten weten te achterhalen. Ze hadden zich verstopt in de struiken vlakbij de brandende woning. De twee ernstig gewonde cliënten zijn overgebracht naar het dichtstbijzijnde streekziekenhuis. Intussen is het Operationeel Team (OT) ingesteld. De leider COPI neemt de leiding over alle aanwezige disciplines. De kernstaf van het Regionaal Operationeel Team (ROT) komt bijeen in het regionaal kantoor. Zij leiden de inzet van de hulpdiensten op afstand. De burgemeester van de getroffen gemeente is inmiddels gealarmeerd. Hij laat de kernstaf van het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) alarmeren om hem bij te staan. In allerijl regelt de gemeente opvang voor direct bij de brand betrokkenen. Het dichtbij gelegen café stelt hiervoor ruimte beschikbaar. Buurt, familie en anderen worden hier regelmatig op de hoogte gebracht van de situatie. Het aantal vermisten blijft na enige tijd staan op 20 personen. Uiteindelijk is de brand van de woning evenals de secundaire branden in het bos om ongeveer 04:30 onder controle. Het nablussen duurt nog enkele dagen. Van de 25 cliënten zijn er vijf gered waarvan twee met ernstige brandwonden. Na de eerste hulp in het streekziekenhuis zijn zij overgebracht naar het Brandwondencentrum in Beverwijk. Voor hun leven wordt gevreesd. De slaapwacht heeft rookvergiftiging en lichte brandwonden opgelopen. Ook zij is opgenomen in het ziekenhuis. Ze blijft nog lange tijd in behandeling voor haar traumatische ervaringen. Het trieste resultaat van deze brand is dat 20 cliënten om het leven zijn gekomen. De woning is volledig uitgebrand. Er is ongeveer 1,5 ha bosgebied verloren gegaan. Gevolgen Het zoeken en bergen van de slachtoffers kan pas later gestart worden. Eerst moet de door brand getroffen woning afgekoeld zijn. Ook mag er geen instortingsgevaar meer zijn. Om dit te kunnen beoordelen is ook de hulp van het gemeentelijk bouw- en woningtoezicht ingeroepen. De volgende dag is het gevaar geweken. Gebouwdelen die op instorten stonden zijn weggehaald. De temperatuur is voldoende gezakt. De brandweer draagt het gebouw over aan de politie. De politie merkt de woning aan als plaats delict. Het gruwelijke resultaat van deze brand is aanleiding voor een justitieel onderzoek. Een eerste onderzoek doen zij in samenwerking met het Team Brandonderzoek (TBO). De politie is de bevoegde instantie als het gaat om (het bergen van) dodelijke slachtoffers. Het bergen van menselijke resten wordt landelijk gecoördineerd door een callcentrum van de zorgdienstgroep (ZDG). De politie geeft hen opdracht om de dichtstbijzijnde rouwvervoerder te alarmeren om de omgekomen cliënten te bergen. De gecertificeerde rouwvervoerder mag deze werkzaamheden uitvoeren. Op verzoek van de rouwvervoerder assisteert de brandweer hen bij het doorzoeken van de woning. De vermiste cliënten blijken allemaal te zijn omgekomen. De lichamen van de 20 omgekomen cliënten worden geborgen. De lichamen worden afgevoerd naar verschillende mortuarium in de omgeving. Specialisten van de politie identificeren de lichamen. Als zij hun taak afgerond hebben, worden de overledenen overgedragen aan de nabestaanden. Via social media zijn de meeste nabestaanden al op de hoogte van de gebeurtenis. De definitieve bevestiging dat hun dierbare is omgekomen laat diepe sporen na. De nabestaanden bereiden zich voor op de uitvaart. Voor de drie geredde cliënten blijkt het lastig om hen elders onderdak te bieden. De eigen organisatie heeft in het nabij gelegen dorp nog een groepszorgwoning. Maar er is geen plaats meer voor opvang. Voor hen wordt uiteindelijk plek gevonden buiten de eigen organisatie. Verspreid over de regio en verschillende organisaties. De GHOR zorgt voor spreiding van gewonden en coördineert de overplaatsing van cliënten naar andere instellingen. Zonodig zetten ze hiervoor een traumahelikopter in. De gemeente en GHOR hebben in het naburige café ook opvang ingericht voor psychosociale hulpverlening (PSHOR). Nabestaanden, buurtbewoners, maar ook andere belangstellenden maken 16

17 hier ruim gebruik van. Bij veel mensen is er sprake van langdurige traumaverwerking. De gemeente stelt het nazorgplan op voor de betrokken van de brand. De gemeente organiseert een persconferentie in het gemeentehuis. De burgemeester geeft een verklaring van het gebeurde. De massaal toegestroomde pers uit binnen- en buitenland vuren scherpe vragen af op de burgemeester en vertegenwoordigers van de hulpdiensten en justitie. De plaatselijke politiek stelt tijdens een ingelaste raadsvergadering kritische vragen aan het college van burgemeester en wethouders. Waren de vergunningen in orde? Werd er voldoende toezicht gehouden op het naleven van de vergunning? Hoe is het naleefgedrag van de zorgorganisatie? Ook de landelijke politiek stelt vragen aan de verantwoordelijk ministers. Zij willen op korte termijn antwoord. De Onderzoeksraad voor veiligheid doet een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het voorval. Zij zoekt naar structurele veiligheidstekorten en rapporteert daarover aan de betrokken partijen en de samenleving. Voor het onderzoek gaat het om waarheidsvinding. De resultaten van het onderzoek zijn voor de tweede kamer onverteerbaar. Voor de verantwoordelijk minister is dit aanleiding om zijn portefeuille ter beschikking te stellen. Hij treedt af. Zijn aftreden leidt tot de val van het kabinet. Het bestuur van de zorgverleningorganisatie is zeer aangedaan door de gebeurtenis. Ze gingen er vanuit dat ze toch alles goed voor elkaar hadden. Wat is er dan zo mis gegaan? Niet alleen het bestuur vraagt zich dit af, maar ook de medewerkers. Het bestuur organiseert een bijeenkomst voor alle medewerkers. De opkomst is groot. Velen hebben behoefte aan uitleg van hetgeen er is gebeurt. Zij maken zich zorgen ook voor de andere locaties. Kan het hen ook daar overkomen? Enkele nachtdienstmedewerksters komen in opstand. Zij willen s nachts niet alleen de verantwoording meer dragen over de (brand-)veiligheid van zo n groot aantal cliënten. Een stortvloed van frustratie en ergernissen worden richting het bestuur afgevuurd. De emoties lopen daarbij hoog op. De woning is volledig verwoest. Nadat alle onderzoeken zijn afgerond, wordt de woning gesloopt. De zorgverleningorganisatie overweegt herbouw van de woning. Maar, eerst wil zij onderzoek doen naar de (brand-)veiligheid van hun andere bestaande locaties. Welke maatregelen zijn nodig om dezelfde gebeurtenis in de toekomst te voorkomen. 17

18 Vitaal belang Indicatoren Gevolgen/impact brand groepszorgwoning Territorium (aantasting integriteit grondgebied en internationale positie van Nederland) Overstroming en brand Demonstraties tegen Nederland en EU Uitwijzing diplomaten Handelsbeperkingen Teruglopen toerisme Geen Fysiek Doden, gewonden, lichamelijk lijden 20 dodelijke slachtoffers 2 personen ernstige brandwonden 1 persoon lichte brandwonden Economisch (kosten) Materiële schade gebouwen Reconstructiekosten Uitval van vraag of grondstoffen Bestrijdingskosten Ziekte/arbeidsongeschiktheid ,-- tot ,-- (zie bijlage 5, checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores en toelichting impactscores VNOG) Ecologisch (aantasting flora en fauna) Sociaal (verstoring dagelijks leven) Geen onderwijs Geen sport en cultuur 1,5 ha bosgebied verloren Nabestaanden. Ingrijpende veranderingen in hun dagelijks leven Sociaal (woede en angst) Politiek (aantasting democratische rechtstaat) Geen openbaar bestuur Openbare orde en veiligheid Financiële stelsel aangetast Vrijheden, normen en waarden Woede bij nabestaanden slachtoffers Angst bij families in vergelijkbare zorgverleningsituaties Traumatische ervaringen medewerkers zorgverleningorganisatie Traumatische ervaringen hulpdiensten Snelle verspreiding via sociale media Vragen aan college b&w Kamervragen n.a.v. resultaten onderzoeksrapporten Verantwoordelijk minister treedt af Kabinet valt Overzichtsmatrix gevolgen/impact in relatie tot vitale belangen 18

19 Maatregelen scenario Brand in een Groepszorgwoning De maatregelen voor het scenario brand in een groepszorgwoning zijn vooral gericht op het toepassen van preventieve bouwkundige en installatietechnische voorzieningen en de interne organisatie. Tijdens de workshops is per scenario een scala aan maatregelen geïnventariseerd. Deze zijn te vinden in bijlage 2. Een landelijke trend is het uitgebreide aanbod van zorg in groepszorgwoning. Huisvesting van groepen cliënten met uiteenlopende beperkingen gebeurt in een verscheidenheid aan gebouwen, variërend van moderne nieuwbouwwoningen tot grote, vooroorlogse villa s en boerderijen. Ze zijn gevestigd in stadswijken tot in een bosachtig gebied op het platteland. Het spreekt voor zich dat de laatste categorie wellicht meer aandacht vraagt, maar ook een nieuwbouw in de stad biedt geen garantie voor brandveiligheid. De combinatie gebouw en gebruik zijn bepalend voor de (brand)veiligheid van de gebruikers. De brandweer is een betrouwbare gesprekspartner in het geven van een vakinhoudelijk advies en een antwoord op de vraag naar mogelijkheden en beperkingen voor het gebruik van een gebouw. Het is van belang dat partijen elkaar weten te vinden en op basis van gelijkwaardigheid komen tot gedragen oplossingen. Naast het bouwkundige- en installatietechnische deel, speelt de interne organisatie een zeer belangrijke rol. (BHV)personeel wordt veelvuldig geoefend op een breed scala aan onderwerpen. Ontruiming komt vaak maar mondjesmaat aan bod terwijl dat het meest essentiële onderdeel is bij het ontvluchten tijdens de ontwikkeling van een brand. Een heldere afweging van de belangrijkste taken en deze vervolgens beoefenen is essentieel. De gevolgen van een openstaande deur naar een ruimte waarin een brand zich ontwikkeld zijn enorm. Ze spelen dan ook een grote rol in brandscenario s met een dramatische afloop. Een gesloten deur voorkomt verspreiding van rook en brand voor bepaalde tijd. Ontruimen kan daardoor in betere condities en daarmee veiliger plaatsvinden. Met beperkte voorzieningen zoals een vrijloopdeurdranger is een deur eenvoudig zelfsluitend te maken. Een voorbeeld: 19

20 Quick wins Pro-actie: - Een gebouw moet geschikt zijn voor de huisvesting van specifieke doelgroepen. De mate van zelfredzaamheid moet daarbij een belangrijk uitgangspunt zijn. Informeer bij de ontwikkeling van huisvestingsplannen vooraf bij de brandweer over de (on)mogelijkheden. - Ga over op de aanschaf van brandvertragende inventaris. De kans op een snelle brandontwikkeling in het beginstadium van een brand wordt hiermee verkleind. - Oefen het zorgpersoneel in ontruiming op locatie. Het is van groot belang om het ontruimen van dergelijke gebouwen frequent te beoefenen. Preventie: - Maak deuren van ruimten met een bovengemiddeld risico zelfsluitend - Inrichting en gebruik aanpassen (stel u zelf de vraag: hoe breng ik cliënten zo snel mogelijk in veiligheid, rekening houdend met de beperkingen van bewoners) Repressie: - Onderzoek mogelijkheden SMS-alert. Indien een gebouw ontruimd moet worden, kan via een sms beroep gedaan worden op buurtbewoners om te assisteren. - inschakelen gemeente t.b.v. verbeteren toegankelijkheid /bereikbaarheid - afstemmen en uitwisselen informatiebehoefte tussen brandweer en zorgaanbieder /gebouwbeheer. - Overweeg het toepassen van woningsprinklers. Nazorg: - opvang familie door bijvoorbeeld calamiteitenteams - Via de zorgkoepels is vaak passende hulp beschikbaar. - inschakelen slachtofferhulp. Midden- en langere termijn Pro-actie - ontwikkelen / intensiveren brandveiligheidsbeleid met behulp van de zorgkoepels en (lokale)overheid. - bevorderen participatie buurthulp (maak gebruik van bestaande netwerken) - bevorderen maatschappelijke samenhang (buurtzorg, et cetera) Preventie - ontwikkelen aanvullende technische voorzieningen gericht op het verlagen van risico s. Repressie - ontwikkelen/toepassen woningsprinklers / alternatieve blusmiddelen 20