Wat als agressie toeslaat?

Transcriptie

1 Wat als agressie toeslaat?...beter voorkomen dan bevechten! David Erferst, Verpleegkundige Spoedgevallen Heilig Hartziekenhuis Tienen Introductie: Situatie 1: Rond de middag komt vanuit het operatiekwartier een patiënt met een OffPump Coronary Artery Bypassgraft (OPCAB). De operatie is goed geslaagd en de patiënt wordt overgebracht naar de intensieve afdeling. Op de intensieve afdeling blijkt dat de patiënt perifeer nog in vasoconstrictie is, maar na verloop van tijd en met het gebruik van een warmtedeken en SOPP gaat hij perifeer open. Cardiaal is hij redelijk stabiel, juist wat ondervuld. Dat is makkelijk te corrigeren met bv. SOPP. Respiratoir is er geen enkel probleem en er is sprake om hem de volgende ochtend te extuberen. Het is een doorsnee cardiopatiënt, waar geen moeilijkheden verwacht worden. De sedatie (Diprivan ) en analgesie (Dipidolor ) worden in de loop van de avond en nacht afgebouwd, zodat de patiënt voldoende bij bewustzijn is om zelf te kunnen ademen de volgende morgen. Maar dan gaat het mis... Halverwege de nacht wordt de patiënt heel onrustig en verward. Hij probeert herhaaldelijk zijn tube en katheters uit te trekken, wat gelukkig onmogelijk is omdat zijn handen zijn vastgemaakt. Hij zweet ook enorm en beeft over zijn hele lichaam. Zijn bloeddruk is opeens enorm hoog en zijn pols slaat op hol. Het lijkt erop alsof hij om hulp probeert te roepen, maar dan zonder geluid (omdat hij nog altijd geïntubeerd is). Hij probeert kost wat kost zich los te wringen, wat uiteraard onmogelijk is. Dit verergert zijn toestand alleen maar. De patiënt is nu uiterst geagiteerd en de angst is van zijn gezicht af te lezen. Hij probeert met zijn armen te slaan, trappelt met zijn voeten, beeft als een rietje in een storm,... Deze toestand is niet meer te houden, als er niet snel iets gebeurt, sterft deze man. Cardiaal en respiratoir is er niets mis (buiten de hoge bloeddruk en de versnelde pols, ten gevolge van de plotse opwinding). De oorzaak van deze plotse verwardheid is een Delirium Tremens. Deze man was een alcoholist, die door de operatie zijn alcohol een paar dagen moest missen. Er wordt besloten om een alcohol infuus aan te hangen en binnen de kortste keren bedaart de patiënt. Hij is nu helemaal rustig, beeft niet meer, trappelt niet meer met de voeten, de angst van zijn gezicht verdwijnt en maakt plaats voor vrede. Het gedrag van deze man is op zijn minst bedreigend te noemen, naar zichzelf (waren zijn handen niet vastgemaakt had hij zichzelf geëxtubeerd en zijn katheters uitgetrokken) als ook naar de omgeving, hij trapte met zijn benen, probeerde te slaan,... Dit is één vorm van agressie, die redelijk goed te plaatsen was (een reactie op alcoholonthouding) en gemakkelijk te hanteren was, aangezien de man vastgebonden was en niet veel schade kon aanrichten. De man werd de volgende morgen, met wat vertraging, geëxtubeerd en kon naar de kamer, wel met een consult psychiatrie. Situatie 2: Op de spoedgevallendienst wordt een oudere man van rond de 65 opgenomen nadat hij een pijnlijke val gemaakt had. Niets ernstig: geen breuken, maar wel een wonde aan zijn hoofd die gehecht moet worden. Parameters worden genomen en blijken in orde (pols: 75 Bpm, bloeddruk: 14/7, ademhaling 15 maal / min., temperatuur: 37 3 C EKG: normaal sinusritme). Terwijl we het verband aanleggen, nadat hij gehecht is, begint de man plots over het achterwerk van mijn duo verpleegkundige te wrijven. Zij stelt dit niet op prijs en kijkt de man aan, die vriendelijk, zich van geen kwaad bewust, terugkijkt. Als ze vraagt om te stoppen doet de man dit ook. Maar hij is er zich duidelijk niet van bewust dat dit een ongepast gedrag was. Dit was gewoon een onschuldige manier van contact zoeken van een demente man met de ziekte van Alzheimer. Een andere vorm van agressie? Niet in dit geval, hoewel de verpleegkundige zich bedreigd voelde. Het signaaal dat de verpleegkundige interpreteerde was niet hetzelfde als wat de patiënt ermee bedoelde. Na het ophelderen van de situatie krijgt dit gedrag een heel andere betekenis, wat niet wil zeggen dat het niet storend kan zijn. Dit zou natuurlijk niet het geval zijn bij een "normale " patiënt, dan zou dit wel een vorm van agressie zijn. 130 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr.4

2 Wat is agressie? Na deze voorbeelden is het duidelijk dat het handig is om vooraf duidelijk te maken wat in dit artikel bedoeld wordt als het over agressie gaat. Agressie is een heel ruim begrip en er bestaan oneindig veel definities van. Ik heb een aantal definities samengenomen en er een eigen omschrijving van gemaakt, deze definitie is dus niet dé definitie van agressie. Agressie is elke handeling, emotioneel, fysiek of verbaal, waardoor iemand zich bedreigd voelt, de agressor zelf (vb. automutilatie) of de "geagresseerde". Er bestaan ook verschillende gradaties van agressie, afhankelijk van de daad van de agressor (schelden, een stoel stukgooien, iets naar je hoofd gooien,...) en afhankelijk van degene die bij de agressie aanwezig is / zijn. (Waardoor hij / zij zich bedreigd voel(t)en). Dit is dan ten opzichte van de omgeving. Agressie kan ook ten aanzien van de persoon zelf, bij een borderline patiënt die automutilleert bijvoorbeeld. Dan wordt de woede en frustratie naar zichzelf gericht Wanneer kan een agressieve uitbarsting ontstaan? Iedere mens heeft een aantal mechanismen om met stress om te gaan: copingmechanismen. Hier ga ik niet verder op in, maar als de stress of de draaglast te groot wordt, kan je deze mechanismen niet meer gebruiken en ga je je reactie niet meer onder controle hebben, dan kan een agressieve uitbarsting ontstaan. Iedereen heeft deze "eigenschap" in zich, denk maar aan de vlucht of vechtreflex, maar onze stresstolerantie is voor elke persoon verschillend en afhankelijk van interpersoonlijke, intrapersoonlijke en externe factoren (meestal een combinatie van verschillende factoren). Maar iedereen is te drijven naar een moment waarop hij "ontploft" en wordt de stress of draaglast nog groter, dan breekt men mentaal. Denk maar aan de vele testen tijdens de oorlogen en de psychologische oorlogsvoering. Een verpleegkundige op een intensieve of spoedgevallenafdeling kan deze stressoren in bepaalde mate beïnvloeden en reduceren, door eenvoudige handelingen. Daarom ga ik meer uitweiden over de psychologische kant van agressie ten koste van de medicamenteuze behandeling, die uiteraard ook belangrijk is, maar minder eenvoudig toe te passen. Oorzaken van agressie: De onderstaande opsomming van mogelijke oorzaken vn agressie is verre van kompleet. Het is een poging om de meest voorkomende oorzaken weer te geven. 1. Biologische factoren: Acute of chronische pathologie: - acuut CVA - Encefalopathie - Dementie - Acuut leverlijden - Nierfunctiestoornissen - Endocriene stoornissen (vb. hyperglycemie) - Epilepsie -MS - ADHD -... Toxische stoffen: - Drugs (alcohol, LSD, speed, cocaïne,...) - Solventen - Metalen - elektrolytenstoornis - Trauma: Trauma met beschadiging van de frontaalkwab. Bij deze aandoeningen is het zo dat de hersenwerking veranderd wordt, waardoor agressie of ontremming en verwardheid kunnen ontstaan. Bij behandelen van het probleem dat aan de basis ligt, zou ook de agressie moeten stoppen. Bijvoorbeeld behandeling van hyperglycemie door insuline te geven, een encefalitis behandelen door antibiotica, het onder controle houden van epileptische aanvallen met medicatie, het behandelen van drugverslaving zodat er geen drugs meer gebruikt worden. 2. Psychische factoren: Deze factoren beïnvloeden de draagkracht van de persoon of de draaglast. Als de draaglast groter wordt dan de draagkracht, schieten de normale copingmechanismen tekort en kan de patiënt een agressieve uitbarsting krijgen. Hier kan je preventief optreden door in te spelen op de factoren die de draaglast verhogen en de draagkracht verlagen, waardoor de patiënt de situatie de baas kan en alles onder controle weet te houden. Hier volgen enkele van de voornaamste factoren die een negatieve invloed hebben op de "draagkracht - draaglast balans". Angst: De meeste mensen die worden opgenomen op een intensieve afdeling of een spoedgevallenafdeling hebben angst. Deze angst doet de draaglast enorm toenemen. Angst stimuleert trouwens de vecht - en vluchtreflex, waardoor de patiënt de situatie moeilijker aankan en de normale copingmechanismen het kunnen laten afweten, met een agressieve uitbarsting tot gevolg. Angst gaat ook samen met onwetendheid. vb. angst voor het onbekende, vandaar dat een deel van deze angsten eenvoudig weg te nemen zijn door informatie te geven... Door een rustige, begrijpende houding. Enkele vormen van angst: Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr

3 - Doodsangst: bij een hartinfarct of een snijwonde die erger lijkt dan ze is of na een ingreep op een intensieve afdeling. - Angst voor het onbekende: ze weten niet wat er gaat gebeuren, wat de verdere planning en procedures zijn. - Angst voor blijvende verminking of lichamelijke schade: bij brandwonden, wonden in het aangezicht, hartoperaties, - Angst voor de toekomst: bij zware traumata en ingrepen. (Hoe moet het nu verder?) - Angst voor pijnlijke ingrepen: een thoraxdrainage plaatsen, hechten Frustratie: Een patiënt die wordt opgenomen op een spoedgevallen afdeling, wordt plots uit zijn omgeving gerukt. Hij stopt plots zijn bezigheden om zich met een aandoening, die hij een spoedgeval vindt, naar het ziekenhuis te gaan. Het is een ongepland ziekenhuisbezoek en hij weet niet hoe lang dit kan duren. Dit brengt heel wat frustratie met zich mee. (denk maar aan een zelfstandige glazenwasser die ineens door een ruit valt, terwijl hij zijn wonden laat verzorgen, gaat er ongetwijfeld kostbare tijd verloren of de kok die zijn restaurant op de drukste avond in de steek moet laten omdat hij zijn handen heeft verbrand. De bejaarde vrouw die haar heup gebroken heeft en zich zorgen maakt over haar poedel. Weet de familie wel waar de patiënt is? ). Buiten de normale problemen komen er ineens heel wat bij. Dit leidt tot frustratie en bezorgdheid, waardoor de stress toeneemt. Er gaat zodanig veel om in de patiënt, dingen waar jij niets van weet uit het leven van de patiënt, nu hij plots opgenomen is. Als verpleegkundige, ben jij de vertegenwoordiger van de patiënt en moet hij met deze problemen bij jou terecht kunnen. Dit helpt als je een vertrouwensband met de patiënt opbouwt en als hij weet dat hij bij jou terecht kan. Hulpeloosheid: Doordat de patiënt in een vreemde omgeving, met (voor hem) vreemde sociale regels terecht komt, weet hij niet goed wat hij moet / mag / kan doen. Een spoedgevallenafdeling of intensieve afdeling is voor de meeste mensen vreemd terrein: het loopt er vol mensen in het groen en wit, er is een drukte van jewelste, er staan overal rare apparaten, Ze weten niet hoe zich te gedragen. Hierbij komt nog dat de patiënt "ziek" is, zodat hij zich sowieso al minder sterk voelt. Het komt er dus op neer te vertrouwen op het personeel van de dienst. Deze hulpeloosheid ondermijnt de draagkracht. De patiënt wordt een lijdend onderwerp. Hier kan je als verpleegkundige je rol van vertegenwoordiger opnemen zodat de patiënt iemand heeft in het kluwen van dokters en verpleegkundigen waar hij terecht kan met al zijn vragen. Geef de patiënt ook voldoende autonomie: hij kan gerust iets halen om te lezen of iets gaan drinken en bellen als de wachttijd 2 uur is. Psychische aandoeningen: Deze ondermijnen ook de draagkracht. Denk maar aan een psychoot die op een drukke spoedgevallendienst aankomt. Bij deze mensen is er een veranderd realiteitsbeeld. Een depressieve man, een alcohol of drugverslaafde, een schizofreen, Ik wil wel even benadrukken dat deze mensen het moeilijker hebben, maar dat de meeste patiënten met een psychische aandoening helemaal niet agressief zijn. Hiervoor verwijs ik naar de vele handboeken psychiatrie. Traumaverwerking: De verwerking van een trauma gebeurt bij iedereen individueel en op een verschillende manier, maar er zijn een aantal fasen die een persoon doormoet eer hij de traumatische gebeurtenis aanvaardt, de fasen van rouwverwerking. Een fase ervan is ontkenning en ongeloof. Hierbij kan ook agressie ontstaan. Denk maar aan de familie van een overleden familielid die de schuld bij het team legt. Het is belangrijk om als team dit in te zien. Eens deze fase voorbij is, heeft de familie nood aan uitleg en opvang. Het is dus belangrijk de band met de familie niet te breken omwille van de agressie de eerste momenten. Een trauma is ook een plotse gebeurtenis, die de betrokkenen uit hun normale doen halen. Vergelijk het met een ramp. De reacties op de gebeurtenis kunnen nogal uiteenlopend zijn (van apathie tot agressie). Begeleiding is hier belangrijk. 3. Sociale factoren: Gebrek aan aandacht: De patiënt kan zich in de steek gelaten voelen. Het is ook zo dat hij soms niet weet wie hij om hulp kan vragen. Hierdoor voelt hij zich verlaten. De patiënt die denkt dat zijn toestand spoedeisende hulp vergt, dat zijn aandoening heel ernstig is, wordt in een wachtruimte geplaatst, wordt alleen gelaten. Hierdoor kan frustratie ontstaan: hij wil onmiddellijk geholpen worden en hij moet wachten tot iemand naar hem omkijkt, dat is toch ongehoord hierdoor kan een agressieve uitbarsting ontstaan. Isolatie: Op een intensieve afdeling en spoedgevallenafdeling is het bezoek beperkt. Het aantal bekende personen die de patiënt ziet, is ook beperkt. Hij wordt als het ware afgesloten van de buitenwereld, in een omgeving die hem onbekend is. Hierdoor kan de patiënt zich verlaten voelen, er kan ook een derealisatiegevoel ontstaan. Een soort van ontwerkelijking. Dit kan tot verwardheid en agressie leiden, de patiënt is niet meer voor rede vatbaar en reageert "instinctief". Hij beschouwt de endotracheale tube, die hem van lucht voorziet als hinderlijk en wil hem uittrekken, draaien is hinderlijk en hij probeert te slaan naar degene die hem dit ongemak bezorgt. Hij weet niet goed meer wat er gebeurt. 132 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

4 Dit gevoel wordt nog versterkt door de vreemde omgeving met verschillende apparaten die biepen en tuten, het geringe verschil tussen dag en nacht, de voortdurende aanwezigheid van mensen, Veranderde rolbeleving: De patiënt wordt uit zijn normale leefwereld gehaald: plots is hij geen kostwinner meer, geen vader, geen echtgenoot, maar patiënt. Hij verliest heel wat verantwoordelijkheden en moet heel wat zaken opgeven om "behandeld" te worden. Hierdoor gaat de patiënt zich heel onmachtig voelen. Van een normaal leven blijft op dit moment maar weinig over (behalve de zorgen dan: wat moeten mijn kinderen doen? Hoe moet het verder met mijn zaak? ). Dit geeft frustratie en kan aanleiding zijn tot agressie. (Epsy team en Van de Wygaert R., 2000; Townsend M. C., 1998) 4. Enkele concrete voorbeelden uitgewerkt: Bijvoorbeeld de patiënt op de spoedgevallen afdeling die zich ergert en daarna kwaad maakt omdat hij te lang moet wachten op verzorging. De opname op een spoedgevallenafdeling op zich brengt stress en angst voor het onbekende mee. De patiënt heeft een letsel, waardoor hij zich zwakker voelt dan anders, wat de draagkracht vermindert. Hij weet ook niet goed wat er verder gaat gebeuren en wat de verpleegkundigen en artsen gaan doen, waardoor angst voor het onbekende ontstaat. Hij is ook verplicht lijdzaam af te wachten tot iemand hem komt halen en dit tijdstip staat niet echt vast, waardoor hij geen echt toekomstperspektief heeft. 0Komt hier nog bij dat hij plots uit zijn bekende omgeving weg moest (zijn taken en rollen die hij op dat moment aan het doen was moest opgeven om naar de spoedgevallenafdeling te gaan). De patiënt is hier heel afhankelijk van de "goodwill " van de verpleegkundigen en anderen. Dit maakt dat als de patiënt te lang moet wachten en de stress en angst te groot worden er een kans bestaat op een uitbarsting. Een ander voorbeeld is een oudere man die verward wordt na een verblijf van enkele dagen op de intensieve afdeling na een relatief eenvoudige ingreep. Hij komt op een uiterst gespecialiseerde afdeling terecht, waar hij aan monitor vast hangt, beademd, "overal draden ". Het is ook een heel kille omgeving, waar overal apparaten staan die zoemen en biepen. Totaal onbekend. Dit op zich geeft al veel stress en angst. De man is ook, voor zijn overleving, totaal afhankelijk van anderen (de verpleegkundigen die zijn parameters volgen, hem wassen, verzorgen en hem medicatie geven, de artsen die de apparaten instellen en zijn toestand opvolgen,... Hij is totaal machteloos, maar zijn leven is wel min of meer in gevaar. Hij weet ook niet wat er gaat gebeuren. Zijn ritme wordt ook verstoord omdat hij constant op zijn hoede is en er van alles met hem gedaan wordt (de meeste zaken zijn op zijn minst onaangenaam en een groot aantal echt pijnlijk, zoals een aspiratie, wondzorg,...). Is het dan te verwonderen dat hij door de stress en angst, door de constant gevoelde dreiging en gevoel van isolatie verward wordt en slaat naar degenen die hem willen aanraken? Dat hij die vervelende buis in zijn keel kwijt wil? Qua toxische stoffen denk ik dat het voorbeeld van de alcoholverslaafde op spoed of de ontwennende patiënt op een intensieve afdeling wel de nodige beelden oproepen. Nog één voorbeeld: de familie van een patiënt die woedend een "discussie" wil aangaan met het team nadat een familielid overleden is op de intensieve afdeling en die de dokter voor slager beginnen uitschelden. Dit is een verwerkingsmechanisme om de dood van het familielid te kunnen verwerken. De slechte afloop na die stressvolle weken, waar de patiënt op leven en dood balanceerde is voor de familie een catastrofe en op dit moment moeten ze ergens uiting geven aan hun gevoelens. Komt erbij dat de eerste fase van de rouwverwerking meestal ontkenning is. Hiervan is het team getuige. Omgaan met agressie : Na deze voorbeelden mag het duidelijk zijn dat er normale menselijke gedragingen achter het meeste van de agressieve uitingen zitten en dat de meeste reacties goed te begrijpen zijn, wat niet wil zeggen dat ze getolereerd kunnen worden (althans een aantal toch niet). Er zijn heel wat van deze uitbarstingen die voorkomen kunnen worden door eenvoudige handelingen of aanpak van de situatie. Veel agressie kan voorkomen worden door voldoende uitleg en aandacht voor de klachten van patiënten. Luister dan ook naar het verhaal van patiënten (vb. de alcoholverslaving). Wees ook opmerkzaam naar tekens van spanning. Geef patiënten steun en erkenning, neem ze serieus. Een patiënt met een, voor jou, banale snijwonde vindt dit een zware wonde en denkt misschien dat hij gaat doodbloeden. Na wat uitleg en informatie denkt hij hier misschien anders over en begrijpt waarom hij niet meteen geholpen kan worden, maar even moet wachten. Sta open voor kritiek en vragen. Bouw een hulpverlenersrelatie op, waar een open communicatie kan gevoerd worden. Maak patiënten ook niet zieker dan ze zijn, stimuleer hun autonomie. (Een patiënt met een onderarmfractuur mag gerust een cigaretje gaan roken of bellen naar zijn vrouw. In dit artikel worden een aantal algemene tips op een rijtje gezet, maar deze zijn ver van volledig en moeten aangepast worden aan de situatie. Elke persoon is anders en reageert ook anders op omgevingsfactoren, wat bij de Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr

5 ene patiënt werk om hem te kalmeren, heeft bij de andere misschien een heel ander effect. Het blijft dus proberen en ballanceren op een heel dunne koord, waarbij ervaring ook heel belangrijk is. 1. Agressie voorkomen: Heb oog voor de factoren en tekens die op stressverhoging wijzen: Tekenen van stress zijn: bewegingsdrang (schuifelen op de stoel, met de handen wriemelen, ), blazen, de tanden op elkaar klemmen, zweten, de vuisten ballen, Dit wijst op stijgende spanning en een agressieve uitbarsting is niet ver meer weg. Dit is een alarmteken en je moet heel voorzichtig met de patiënt omgaan. Probeer rustig en kalm te praten met de patiënt. Toon begrip voor de woede van de patiënt. Opvang (eerste indruk): Een eerste indruk is heel belangrijk. De patiënt komt "gekwetst" in een vreemde beangstigende omgeving. De patiënt voelt zich niet op zijn gemak. Dit is het eerste contact en heeft grote invloed op de rest van het verblijf op de afdeling. Als de patiënt hier een negatieve indruk krijgt, mag je later nog zo vakkundig handelen, deze indruk blijft aanwezig gedurende het hele verblijf. Zorg er dus voor dat de opvang rustig, vriendelijk en professioneel gebeurt. Wees klantvriendelijk. Zorg ervoor dat de patiënt zich wat op zijn gemak voelt, stel de patiënt gerust. In Nederland was het zo dat een verpleegkundige de patiënt inschrijft en de triage doet. Een verpleegkundige (met de nodige ervaring) ving de patiënt op. Dit stelt de patiënt gerust omdat er iemand met "kennis van zaken" naar hem omkeek. De verpleegkundige luisterde naar het volledige verhaal van de patiënt en gaf dan wat uitleg als de patiënt even moest wachten. Zo wist de patiënt waar hij aan toe was. Omgeving (aangenaam en rustig): Een rustige omgeving zorgt ervoor dat de patiënt zich veiliger gaat voelen, terwijl een lawaaierige, drukke omgeving ervoor zorgt dat de stress toeneemt. Zorg dat de patiënt wat afgeschermd is van de drukke afdeling, dat hij geen patiënten ziet passeren (niets is zo angstaanjagend als je zit te wachten op een behandeling een doodzieke patiënt te zien voorbijkomen of te horen roepen). Zorg ook voor wat afleiding: een tv, radio, boekjes, zodat het wachten minder lang duurt. Biedt iets aan om te drinken of te eten (indien dit mag). Als de patiënt in een rustige, vriendelijke omgeving zit, zal dit ten goede komen van zijn humeur en stress. Voldoende uitleg en aandacht: Het is heel belangrijk om de patiënt uitleg te geven over zijn "aandoening", wat er vermoedelijk verder gaat gebeuren (de planning) en de eventuele wachttijd. Hiermee neem je heel wat onzekerheden, die aanleiding kunnen geven tot stress en agressie, weg bij de patiënt. Het neemt niet veel van je tijd, maar is heel belangrijk voor de patiënt. Begin met je voor te stellen, zodat de patiënt weet wie je bent en een naam kent tussen al devreemde gezichten. Hij kan nu als hij iets wil vragen of iets nodig heeft naar iemand concreet vragen, waardoor hij zich iets veiliger en minder onmachtig voelt. Hij wordt niet verzorgd door "een verpleger" maar door X de verpleegkundige. Het getuigt trouwens van elementaire beleefdheid om je voor te stellen. Na je anamnese heb je een beeld van wat de patiënt heeft, hierdoor kan je al in grote lijnen voorspellen wat de volgende onderzoeken gaan zijn en de verdere planning. Dit kan je meedelen aan de patiënt zodat hij een toekomstbeeld heeft en hij ongeveer een idee heeft van de wachttijd. Je moet wel zorgen dat de informatie die je geeft juist is en de patiënt niet angstiger maakt. Relatie met patiënt opbouwen (vertrouwen): Jij bent verantwoordelijk voor de patiënt, je bent zijn vertrouwenspersoon. Dat is iets dat jij weet, maar de patiënt niet (niet tijdens een kortstondig bezoek aan de spoedgevallendienst). Hij ziet zoveel verpleegkundigen en artsen, dat hij niet weet waar hij naartoe kan met zijn bedenkingen en vragen. Als hij een bekend gezicht heeft, met een naam, zal hij zich veel rustiger voelen. De hulpverlener krijgt een concrete gestalte binnen de massa van mensen op een spoedgevallen of intensieve afdeling. Een vertrouwensrelatie (al is die niet diepgaand en maar van korte duur) maakt het ook mogelijk om een grondigere anamnese te maken, wat jouw werk ten goede komt. Je komt ook zo veel meer te weten over de patiënt (vb. alcohol abuses, dementie, ), waarmee je rekening kan houden. De patiënt zal ook sneller geneigd zijn naar jou te stappen met een probleem in plaats van het op te kroppen, waardoor de kans op een agressieve uitbarsting afneemt. Autonomie van patiënt in stand houden: Door de patiënt zo veel mogelijk autonomie te geven en zelfbeslissingsrecht, neem je wat van de onmacht van de patiënt weg. Hij kan zelf een aantal dingen beslissen en voelt zich minder overgeleverd aan de wil van het personeel. Hierdoor daalt de machteloosheid en de stress. Laat de patiënt zelf de familie bellen, toon hem waar hij zelf iets te drinken kan gaan halen. Waarom mag hij niet even naar de cafetaria als de wachttijd 2 uur bedraagt? Familie: De familie speelt ook een belangrijke rol in het voorkomen van agressie. Als de familie erbij is gaat de patiënt zich sterker voelen en minder alleen. (Een groep familieleden tegenover een dokter of verpleegkundige is minder bedreigend voor de patiënt). Zij kunnen ook de patiënt kalmeren indien nodig. De familie heeft er trouwens ook wat aan, bij de patiënt aanwezig te kunnen zijn op het moment dat hij het moeilijk heeft. Let wel op, want soms kan familie een heel andere uitwerking op de patiënt hebben. Als het te druk wordt bij voorbeeld of als zij een correcte behandeling in de weg staan. 134 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

6 Afleiding: Afleiding kan ook helpen de stress te verminderen zodat de patiënt niet zoveel aan zijn problemen denkt. Het helpt ook het soms lange wachten draagbaar te maken. Familie kan hier voor zorgen, iets om te lezen, radio, iets aanbieden om te drinken, Neem je tijd: Heel belangrijk is je tijd nemen voor elke patiënt. Niets is erger dan te moeten ondervinden dat je een volgende gebroken arm of been bent in het lange rijtje met gekwetsten. Luister naar het verhaal van de patiënt, neem je tijd om een relatie op te bouwen en informatie te geven. Zorg ervoor dat de patiënt zich echt geholpen voelt. VOORKOM AGRESSIE...! Heb oog voor de factoren en tekens die op stress verhoging wijzen Opvang (eerste indruk) Omgeving (aangenaam en rustig) Voldoende uitleg en aandacht Vertrouwensrelatie met patiënt opbouwen Autonomie van patiënt in stand houden Familie Afleiding Neem je tijd 2. Als er toch een uitbarsting is : Hier volgen enkele tips, die vooral bedoeld zijn op een spoedgevallen setting, omdat op een intensieve setting de patiënten meestal niet mobiel zijn en er minder gevaar bestaat voor de gevolgen van agressie. Zorg voor je eigen veiligheid : Indien het te gevaarlijk is (vb. een patiënt met een mes), laat dit dan aan getrainde mensen over die hier ervaring mee hebben en hiervoor uitgerust zijn (politie). Als je ergens staat, zorg er dan voor dat je altijd weg kan. Blijf in een kamer langs de kant van de deur, zodat je, indien nodig je, altijd uit de voeten kan maken. Zorg er bijvoorbeeld voor dat er tussen jou en de agressieve patiënt een tafel of stoel staat, zo is hij minder snel bij jou indien hij op het idee komt om je een pak slaag te geven. Een stoel is trouwens een ideaal afweermiddel. Doe eventueel bril en juwelen uit. (vb. ketting waar aan getrokken kan worden) Blijf zelf rustig: Indien je zelf agressief gaat reageren, leidt dit allen maar tot een escalatie. Vb. als je gaat terugschreeuwen, gaat de patiënt je willen overtreffen en voor je het weet sta je om het luidst te brullen. Met een kalme houding heb je kans dat de patiënt ook gaat kalmeren. Wees zelfzeker en consequent: Wees zelfzeker, consequent en kom zo over (houding, gelaatsuitdrukking, toonhoogte, woordkeuze,...). Dit is geen moment om te beginnen twijfelen over wat je gaat doen, het is de bedoeling om de patiënt zo min mogelijk te verwarren. Maak duidelijke afspraken en hou je eraan. Dit geldt voor alle betrokken hulpverleners. Praat ook niet door elkaar. Één persoon voert het woord en neemt de leiding, zodat de patiënt niet in verwarring wordt gebracht. Reduceer stressfactoren: Zorg voor een rustige omgeving of lokaal. Zet eventueel kijklustigen buiten of scherm de omgeving wat af, zodat de patiënt zich niet kan ergeren aan derden. Creëer een omgeving waar de patiënt zich min of meer op zijn gemak voelt, met zo min mogelijk extra prikkels. Reageer empatisch: Erken gevoelens van de patiënt en spiegel ze. Durf eigen gevoelens uiten (gevoelens van angst). Doe dit wel op een subtiele manier. Zoek naar alternatieven en oplossingen: Zoek naar alternatieven en oplossingen, moedig aan tot spreken over... Zorg eventueel voor een overmacht: Zorg eventueel voor een overmacht, die niet noodzakelijk in het zicht van de patiënt staat (hoewel dit de patiënt ook wel rustig kan houden, maar ook bedreigend kan overkomen), maar die snel ter hulp kan komen indien het op een fysieke confrontatie uitdraait. BIJ AGRESSIE...! Zorg voor je eigen veiligheid Blijf zelf rustig Wees zelfzeker en consequent Reduceer stressfactoren Reageer empatisch Zoek naar alternatieven en oplossingen Zorg eventueel voor een overmacht Probeer de patiënt niet de les te spellen Probeer een vertrouwensrelatie op te bouwen Neem je tijd om te praten Medicatie Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr

7 Spreek ook op voorhand af wie wat gaat doen bij een eventuele confrontatie. (twee nemen de benen, twee de armen, iemand het middel en iemand blijft tegen de patiënt praten en opent deuren, maakt de weg vrij, ) Probeer de patiënt niet de les te spellen. Probeer een vertrouwensrelatie op te bouwen: Probeer de patiënt te overtuigen dat je als verpleegkundige aan zijn kant staat en zijn vertegenwoordiger bent, dat het stoppen van de agressie in zijn voordeel is. Neem je tijd om te praten: Neem je tijd om met de patiënt te praten. Dit kan soms heel lang duren. Medicatie Geef de patiënt een sedativa of neuroleptica. Dit zou je als laatste oplossing moeten zien, als de patiënt echt niet te bedaren is. Dit zijn enkele algemene tips, die je wat kunnen helpen en die je ongetwijfeld zal aanvullen met een aantal ervaringen. Het is vooral belangrijk dat je jezelf blijft, wat maakt dat de patiënt rustiger wordt. Zo heeft iedereen zijn eigen stijl en manier om met agressie om te gaan. 3. Enkele concrete voorbeelden uitgewerkt: Bijvoorbeeld door de man die lang moet wachten de nodige uitleg te geven. Hem duidelijk maken dat zijn letsel niet levensbedreigend is (hoewel hij dit misschien wel kan denken) en dat er andere patiënten kunnen zijn die voorrang krijgen. Je kan hem ook een idee geven van de wachttijd, en eventueel informeren dat het bij de huisarts minder lang wachten is, als de aandoening niet te ernstig is. (Hem een alternatief geven.) (Dit stond bijvoorbeeld op een bordje aan de muur in de wachtkamer van een spoedgevallendienst in Nederland : "De volgorde van binnenkomen is niet noodzakelijk de volgorde van behandeling. De volgorde van behandeling is afhankelijk van de graad van ernst ".) Je kan deze man ook uitleg geven over de behandeling. (vb. bij een snijwonde kan je meestal wel vermoeden of ze gehecht moet worden of niet, bij een breuk moeten er foto 's genomen worden die moeten bekeken worden en aan de hand daarvan wordt er gerepositioneerd of niet en een gips gegeven.) Deze uitleg kan voor de patiënt een groot deel van de angst voor het onbekende wegnemen. Geef de patiënt ook iets te drinken of iets te eten (als dat mag) en iets om handen vb. televisie of iets om te lezen. Richt de wachtruimte aangenaam in, zodat hij zich hier meer op zijn gemak voelt. (Niet ergens in een drukke gang.) Ga ook even informeren of spreek de patiënt even aan als je langsloopt, een kort woordje, zodat de patiënt weet dat hij niet vergeten wordt. Deze kleine handelingen kunnen de angst en stress bij de man verminderen zodat hij misschien niet kwaad wordt. Bij de verwarde oudere man zou je de familie langer aanwezig kunnen laten zijn, zodat er in de vreemde beangstigende omgeving toch een aantal bekenden zijn die hem gerust kunnen stellen. Stel jezelf en de collega die je aflost aan de patiënt voor en converseer ook met de patiënt. Leg hem alles verschillende malen op een rustige zelfverzekerde manier uit. (als je het beu wordt alles verschillende malen te herhalen, ventileer eventueel bij een collega of neem even pauze, zodat je als je weer bij de patiënt bent, dit niet op hem gaat afreageren). Zorg voor afleiding. Minimal touch (hiermee bedoel ik een minimaal aan pijnlijke handelingen, zonder de gezondheid van de man in gevaar te brengen), Beperk vervelende geluiden tot een minimum (alarmen zijn nodig, maar ze moeten zo ingesteld worden dat ze alleen afgaan indien het echt nodig is. Leg ook uit aan de patiënt dat er eventueel een alarm kan afgaan zonder dat er een probleem is, dat die dingen heel gevoelig zijn...zo moet de patiënt niet telkens er een alarm afgaat vrezen voor zijn leven.) Hou de patiënt eventueel langer gesedeerd. Bouw een zekere routine in je werk in, zodat de man min of meer weet wat hij kan verwachten. Dit zijn enkele voorbeelden waardoor de angst voor het onbekende en de vreemde omgeving kan verminderen. De alcohol verslaafde met een delirium kan je op doktervoorschrift neuroleptica of een alcohol infuus geven. (tegenwoordig wordt gekozen voor een sedativa: meestal tranxène). Tijdens zijn delirium moet je de patiënt ook gerust stellen en zelf rustig blijven. De patiënt zal al opgejaagd genoeg zijn. Je blijft ook tijdens de angstaanvallen bij je patiënt om hem te ondersteunen. Je laat ook best het licht aan en vermijdt overprikkeling door bezoek, te veel geluid (alarmen,...), te veel mensen die de kamer in- en uitlopen,... De agressie bij de familie van de overleden vrouw kan je voorkomen door tijdens het verblijf van de patiënt een goede relatie op te bouwen en ze voor te bereiden op de dood van het familielid. Dit is inderdaad niet gemakkelijk en moet interdisciplinair gebeuren (eventueel met bijstand van een psycholoog). Tijdens het verblijf kan je de familie ook begeleiden. Deze reactie van de familie is begrijpelijk en het is duidelijk dat dit moment niet geschikt is voor een discussie over al dan niet een medische fout en wanpraktijken. Doe dit als de familie afgekoeld is en de grootste emotie gelucht is. Blijf rustig en empatisch. 4. Enkele specifieke vormen van agressie: Agressie en dementie: Eerst wat algemene informatie over dementie. Het is belangrijk om te weten of je met een demente patiënt te maken hebt... Omdat je niet zomaar aan de familie kan vragen of X dement is, is het van belang om eerst het fenomeen dementie wat uit te diepen. Goed om weten is dat de meeste vormen van dementie een traag evoluerend proces zijn, ze treden niet plots op. Dit in tegenstelling tot verwardheid, die plots in alle hevigheid begint. De symptomen worden ook steeds erger, het is een degeneratieve ziekte. In tegenstelling tot een depressie, die snel opgelost kan worden met antidepressiva. (vandaar ook dat bij twijfel tussen dementie en depressie de patiënten sowieso antidepressiva krijgen om te kijken wat het resul- 136 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

8 taat is.) Er zijn verschillende oorzaken van dementie (Alzheimer, multi infarctdementie, dementie door HIV, dementie door een hersentrauma, ) en de oorzaak bepaalt ook welke symptomen naar voor kunnen komen, maar ik ga een aantal symptomen geven die over het algemeen voorkomen: Symptomen: Geheugenstoornissen: verminderd vermogen om nieuwe informatie te leren of de zich eerder geleerde informatie te herinneren. Het onvermogen om zich recente en niet - recente gebeurtenissen te herinneren. Meestal wordt eerst het korte termijngeheugen aangetast, daarna pas het lange termijngeheugen. (Patiënten vergeten waar ze zijn, wat er gebeurd is, vragen verschillende malen hetzelfde, ) Verminderd vermogen abstract te denken, te oordelen of impulsen te controleren. Door het verminderde vermogen impulsen te controleren kan de patiënt plots agressief worden. Mede ook door de frustratie om de geheugenstoornissen. De betrokkenen heeft de neiging tot confabuleren; dat wil zeggen dat hij denkbeeldige gebeurtenissen in het leven roept om de gaten in zijn geheugen op te vullen. (Af)dwalen of confabuleren. Dit is niet slecht bedoeld. De patiënt gelooft zijn "verzinsels" ook echt. Veranderingen in de persoonlijkheid komen vaak voor. Apathie komt vaak voor, evenals het nemen van weinig of geen initiatief en het slechts vertonen van vlakke gevoelsuitingen. Dit komt uit angst om iets fout te doen omdat de patiënt merkt dat hij de grip op de situatie kwijt is door de geheugenproblemen. Taalstoornissen, zoals moeite hebben met het benoemen van voorwerpen, in sommige gevallen is de betrokkene zelfs niet tot spreken in staat (afasie). Verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies (apraxie). Desoriëntatie in plaats, persoon en tijd Ze weten niet meer waar ze zijn; herkennen sommige familieleden niet meer; weten niet wie jij bent; weten niet welke dag, maand of jaar het is; (Townsend, 1998.) Specifieke aandachtspunten bij dementie: Je kan inspelen op de desoriëntatie en verwardheid door heel structureel te werk te gaan. Een handige regel bij dementie is de regel van de 4 K 's: kort, concreet, continu en consequent. Met kort wordt bedoeld dat je korte, eenvoudige instructies geeft. Geen lange zinnen of meervoudige instructies die de patiënt niet kan onthouden. Gebruik ook eenvoudige woorden. De uitleg of instructies moeten ook heel concreet uitvoerbaar zijn, geen abstracte dingen die de patiënt niet kan vatten. Je handelingen of taal moet ook duidelijk zijn, ondubbelzinnig voor de patiënt. Dit zijn dingen die je continu toepast en die ook iedereen van het team toepast voor de patiënt. Consequent duidt op de gehele omgang met de patiënt. Er moet een heel strikte structuur toegepast worden, zodat de patiënt een aantal vaste patronen kan herkennen. (bijvoorbeeld de ochtendzorg iedere dag volgens een vast "ritueel"). Verandering maakt de demente patiënt angstig, omdat hij niet weet wat hem te wachten staat. Dit moet je dus zoveel mogelijk vermijden. Zorg er bijvoorbeeld voor dat er niet te veel volk bij de patiënt langsgaat (vb. op een spoedgevallendienst 1 verpleegkundige die zich bezighoudt met de patiënt), hoe meer onbekend volk de patiënt ziet hoe verwarrender het voor hem is (dat is ook zo voor iemand die geen geheugenstoornissen heeft, laat staan dat je dement bent, dan is het nog stukken erger). Een vertrouwd gezicht kan de demente patiënt geruststellen. (deze persoon kan ook fungeren als woordvoerder voor de patiënt. Hij kent de gewoonten en het gedrag van de patiënt beter.) Plaats de patiënt in een rustige omgeving (een box in plaats van op de gang), de drukte maakt de patiënt ook onrustig en angstig. Wees geduldig. Demente patiënten vragen verschillende malen hetzelfde, omdat zij dit vergeten zijn. Zij begrijpen ook een aantal zaken minder vlug. De kans is dus groot dat je alles wel 20 maal zal moeten herhalen. Dit kan heel vervelend zijn, maar probeer toch rustig te blijven bij de patiënt. Demente mensen zijn heel gevoelig voor emoties en sfeer. (Ventileer eventueel bij een collega, maar bewaar je kalmte bij de patiënt). Spreek de patiënt ook niet tegen als hij aan het confabuleren is, dit zorgt alleen maar tot frustratie van beide partijen. De patiënt gaat zich opwinden omdat hij er heilig van overtuigd is dat hij gelijk heeft (of geconfronteerd wordt met zijn geheugenproblemen) en jij gaat deze twist toch niet kunnen winnen. Begin er dus niet aan. Stel de patiënt eerder gerust, maar bevestig de patiënt ook niet in zijn gedrag. (vb. de patiënt die een "rare man" aan het raam ziet. Ga na of er niets te zien is (een schijn van iets, een man, een struik,...), als dat het geval is, kan je dat wel zeggen. Is er echter niets te zien en is de demente patiënt angstig, stel hem dan gerust met de woorden dat het raam goed gesloten is en deze man toch niet door het raam kan. Sluit eventueel de gordijnen als dat de patiënt geruststelt.) Als de patiënt agressief is, probeer te achterhalen van, waar de agressie komt. Is het echt agressie of is het een zoeken naar tactiel contact? (Demente mensen zijn heel gevoelig voor tactiel contact. Door hun decorumverlies uiten ze dit soms op een "vreemde" manier. Zoals de demente man die over de billen van een verpleegkundige wrijft). Angst kan ook aanleiding geven tot agressie, dan is het de kunst uit te vinden wat de patiënt zo angstig maakt en dit weg te nemen, zodat de angst en agressie verdwijnt. (Als het normale patroon bij demente patiënten doorbroken wordt, kunnen zij ook agressief reageren, dit komt door de angst voor het onbekende. Stel de patiënten gerust en kalmeer ze, door ze rustig uitleg te geven en toe te spreken. Meestal helpt dit wel.) Indien dit alles niet helpt is het noodzakelijk de patiënt een sedativa te geven en eventueel te fixeren Acute verwardheid en agressie: Door de ongewone omgeving (een intensieve setting met alles wat daaraan verbonden is of een spoedgevallenafde- Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr

9 ling) kan een patiënt plots heel verward worden. (Meestal is dit het geval bij oudere patiënten). Belangrijk is het om een differentiaal diagnose te stellen tussen acute verwardheid, delirium tremens en dementie omdat acute verwardheid meestal vanzelf oplost, terwijl delirium tremens tot de dood kan leiden indien onbehandeld. Acute verwardheid kan ook ontstaan door somatische aandoeningen (zoals systemische infectie, weaning,...) Symptomen: Bewustzijnverandering, variërend van verhoogde waakzaamheid tot stupor of coma. Extreem snelle afleiding en problemen met richten van de aandacht Desoriëntatie in tijd en plaats Verminderd vermogen om helder te denken of doelgericht te handelen Stoornissen in de slaap-waakcyclus Emotionele instabiliteit Stoornissen in het kortetermijngeheugen Onsamenhangende spraak Specifieke aandachtspunten bij acute verwardheid: Bij acute verwardheid gelden dezelfde aandachtspunten als bij dementie. Bijkomend bij verwardheid komt nog dat je heel veel aandacht aan de patiënt moet besteden omdat hij enorm angstig kan zijn. Je moet hem dan geruststellen en ondersteunen. Zorg ook dat de patiënt niet aan gevaarlijke voorwerpen kan raken zoals messen, glazen,... Probeer ook de patiënt goed te observeren om tijdig tekens van verwardheid op te sporen. Raakt de patiënt gedesoriënteerd, help hem dan zich te oriënteren door hem bewust te maken van het hier en nu. ("Je bent hier nu in Leuven in het Gasthuisberg, het is dinsdag 6 augustus 2002, 2 uur in de namiddag. Ik ben David, je verpleegkundige...") Stel ook de familie gerust dat deze verwardheid overgaat. Denk aan het comfort van de patiënt: door het zweten en het woelen, worden de lakens sneller vochtig, fris de patiënt wat op en ververs de lakens Delirium Tremens: Een Delirium Tremens treedt op bij onthouding van een roesmiddel (meestal alcohol of sedativa, maar ook andere middelen zoals Heroïne, Speed, Cocaïne, Morfine,...). vermoedelijk wordt de reactie uitgelokt door abstinentie en acute hersenprikkeling. Er zijn twee stadia: het Predelirium, een voorstadium van het eigenlijke Delirium Tremens. Predelirium: Deze toestand begint meestal met algemene onrust, geïrriteerdheid en rusteloosheid. De angst wordt groter, er treden meestal transpiratie en atactische bewegingen op in de vingers, het gezicht is vaak vlekkerig. De toestand gaat soms, maar niet altijd over in een delirium tremens. Delirium tremens: "verwardheid met trillingen", wordt gekarakteriseerd door plukkerigheid, verwarring en visuele of tactiele hallucinaties. Vaak is de hallucinose in hoge mate verbonden met angst. Vieze monsters, krioelende wormen, spinnen en ratten die over het bed van de patiënt rennen, een brandende kamer, maken dat de patiënt in paniek uit bed springt om weg te kunnen komen. (Cullberg, 1993) Fysiek is dit ook aan de patiënt te merken: het hartritme stijgt enorm, bloeddruk verhoogt, de temperatuur stijgt, ademhaling versnelt, de patiënt transpireert enorm, beven. Meestal verergert een delirium naar de avond toe of als het donker is. Als een Delirium Tremens niet snel behandeld wordt, bestaat er een grote kans dat de patiënt hieraan overlijdt. Het is dus heel belangrijk een delirium tremens te herkennen en te kunnen onderscheiden van dementie of verwardheid. Het is dus ook handig om vooraf te weten welke medicatie en andere middelen (alcohol, drugs,...) de patiënt gebruikte, om zo beducht te zijn op het ontstaan van een Delirium Tremens. Let ook op tekens van alcoholabuses of druggebruik. Behandeling: De behandeling is meestal medicamenteus (Tranxène ), hoewel ook een substituut gebruikt kan worden (Alcoholinfuus, Methadon,...), maar dit wordt tegenwoordig minder en minder gebruikt. Tijdens de fasen van acute angst blijf je bij de patiënt en stel je hem gerust. De patiënt verkeert op dat moment in doodsangst. Hij gaat door een echte hel. Je laat ook altijd wat licht branden bij een patiënt met een Delirium, omdat er meer kans is voor visuele hallucinaties in een donkere ruimte. Zorg ook voor de veiligheid van de patiënt (de onrusthekkens omhoog doen, zorgen dat de patiënt zich niet kan extuberen of zijn infusen kan uittrekken, zorg dat er geen gevaarlijke voorwerpen in de buurt staan,...). Als je met de patiënt spreekt, doe dit dan in eenvoudige taal en op een heel rustige, geruststellende manier. Wees ook heel concreet en richt je tot het hier en nu. Denk ook aan de familie, stel de familie gerust dat de verwardheid behandeld kan worden Gevolgen van agressie voor de verpleegkundige: Een agressieve patiënt is een heel moeilijke patiënt om te verzorgen. Dit heeft invloed op de kwaliteit van de zorg die je aan de patiënt geeft, waardoor je minder voldoening hebt van je werk. Een agressieve patiënt is ook heel confronterend en beangstigend, je voelt je bedreigd. Als het een relatief lichte vorm van agressie is heeft dit niet veel invloed op je verder werk als verpleegkundige, maar als we spreken over ernstige agressie kan dit leiden tot verschillende psychische problemen. (werkverzuim, burn out, post traumatisch stresssyndroom,...). Vervolg op pag Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 5

10 Advertentie BIOSITE

11 Advertentie Silvert

12 Advertentie Silvert

13 Advertentie 3 M

14 Vervolg van pag. 138 Hiervoor is het dus belangrijk om na een voorval met een agressieve patiënt de mogelijkheid te hebben tot goede opvang (indien je dit nodig vindt), waarbij ventilatie van het voorval het voornaamste is. Je moet dus bij je collega 's terecht kunnen. In sommige gevallen is een kleine debriefing nodig. Buiten de psychische schade kan je ook fysische schade oplopen, vb. een patiënt die slaat, met iets gooit,... Hiervoor moet je enorm opletten en de regel van "eigen veiligheid eerst" kan hier heel wat ongemak voorkomen. Toch is het zo dat een agressieve patiënt heel onberekenbaar kan zijn en een stuk sterker dan je denkt. Je moet dus altijd op je hoede zijn bij patiënten die agressief kunnen zijn. Besluit: Ik hoop met dit artikel een andere invalshoek op het probleem van agressie binnen de dringende medische hulpverlening en op een intensieve setting te hebben geopend. Vooral de psychische factoren die tot agressie kunnen leiden werden belicht, omdat dit voornamelijk de factoren zijn waarop de verpleegkundige kan inspelen. Het doel van dit artikel was duidelijk te maken dat je niet louter te maken hebt met een "lastige agressieve patiënt", maar dat er veel meer achter dit agressieve gedrag schuilgaat. Tevens was het de bedoeling aan te geven dat je met simpele dingen heel wat kan doen om het risico op een agressieve uitbarsting te beperken. Daartoe werden een aantal algemene tips meegegeven. Een verre van volledige lijst die door de hulpverleners zelf zullen aangevuld worden door ervaring en vindingrijkheid. Aangrenzende onderwerpen zoals dementie, verwardheid en delirium werden kort belicht omdat het heel belangrijk is deze toestanden te herkennen om ermee om te kunnen gaan. Zij vereisen een aangepaste benadering. Hopelijk is met dit artikel de interesse in omgaan met agressie gewekt en heeft het enkele nuttige tips meegegeven voor wanneer het eens nodig is... Tuerlinckx B., Tekens van alcoholabstinentie bij acute opname, UZ Gasthuisberg, Leuven. Appelo M., Anders omgaan met agressie, Tijdschrift voor verpleegkundigen, nr , 1994, p Boers E., Uitgangspunten voor verpleegkundigen bij agressie, Tijdschrift voor verpleegkundigen, nr. 7, 1999, p Nijdam P.Q., Agressie op spoedeisende hulp, Nursing, supplement juni 1998, p Deneire M., Angst bij ernstige en acute aandoeningen (permanente vorming IZ - SPGZ), Cursussen : Voortgezette opleiding intensieve zorg en spoedgevallenzorg (KHL): Igodt P., Psychiatrische urgenties, UZ Gasthuisberg, Leuven, Crisis en crisisinterventie, UZ Gasthuisberg, Leuven, Wouters J., Transport van de psychiatrische patiënt, UZ Gasthuisberg, Leuven, e jaar verpleegkunde optie psychiatrie KHL): Malfroid M., farmacologie, KHL, leuven, Malfroid M., gerontopsychiatrie, KHL, Leuven, Simons, Psychiatrische ziekteleer, Acco, Leuven, Projecten 3 e jaar verpleegkunde optie psychiatrie (KHL) : Project agressie, Project dementie, Project dementie Literatuurlijst : Boeken : Craeynest P., De levensloop van de mens, Acco, Leuven, 2000, 236 pg. Cullberg J., Moderne psychiatrie, Ambo, Baarn,1993, 556 pg. Delooz H. H., Goris R. J.A., Thijs L. G. ; Acute geneeskunde; Elsevier Maarssen; 1999 ; 422 pg. Townsend c., verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, Elsevier, Maarssen, 1998, 324 pg. Van de brink G. T. W. J., Lindsen F., Rap H., Uffink TH. J. A. ; Leerboek intensive-care verpleegkunde ; Elsevier ; Maarssen ; Artikels : Epsy team en Van de wygaert R., Omgaan met agressief gedrag van patiënten, UZ Leuven, Leuven. Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr