Expertgroep complex trauma Diagnostisch traject complex trauma bij jeugdigen en hun ouders

Transcriptie

1 Expertgroep complex trauma Diagnostisch traject complex trauma bij jeugdigen en hun ouders Voor Instroom, Veiligheid, Diagnostiek, Indicatiestelling en Evaluatiediagnostiek (effectmeting) Voor kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering.

2 Binnen het kader van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie is de expertgroep complex trauma actief 1. Deze expertgroep is voortgekomen uit het Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering dat in 2011 is opgeheven. De leden van de expertgroep zijn werkzaam bij verschillende GGz-instellingen, die zich onder andere hebben gespecialiseerd in de diagnose en behandeling van complex trauma bij kinderen en jongeren. Zij doen dat altijd in relatie met het gezin en/of de directe sociale omgeving van de betrokken jeugdigen. De expertgroep complex trauma stelt zich te doel de professionele standaard, toegankelijkheid en spreiding van behandelmogelijkheden voor kinderen en jongeren met psychische problematiek als gevolg van complex trauma te verhogen. De activiteiten van de groep overschrijden de grenzen van instellingen en organisaties, typen psychotrauma, diagnostische categorieën en behandelmethoden teneinde een kwalitatief verantwoord hulpaanbod in Nederland te realiseren. 1 De expertgroep complex trauma bestaat uit de volgende personen: Drs. Joosje Heijningen, GZ-psycholoog Riagg Rijnmond Drs. Carlijn de Roos, Klinisch psycholoog, GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen Drs. Arianne Struik, Ontwikkelingspsycholoog/ systeemtherapeut, Herlaarhof Vught Drs. Heidi Taubert, Klinische psycholoog, GGZ Eindhoven Drs. Margreet Visser, Klinisch psycholoog Jeugdriagg NHZ Drs. Leony Coppens, Klinisch Psycholoog en hoofd behandeling Haags Kinder- en Jeugdtherapeuticum, onderdeel van Intermetzo Zonnehuizen Naast de bovengenoemde experts, gaat onze dank uit naar de Kennisraad Kinderen en Jeugd van het Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (LCVT), in het bijzonder naar: Drs. Martijne Rensen, voorzitter van de Kennisraad Jeugd LCVT en Interim- manager / adviseur Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (CELEVT) Dr. Maartje Goorden, medewerkster van het LCVT en projectmedewerker van de Kennisraad Jeugd van het LCVT Daarnaast gaat onze dank uit naar: Prof.dr. Francien Lamers - Winkelman, hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling aan de Vrije Universiteit en coördinator van het Kinder- en Jeugdtraumacentrum te Haarlem 2

3 Woord vooraf Dit document beschrijft de meest wenselijke wijze waarop de instroom en diagnostiek, indicatiestelling en evaluatiediagnostiek (effectmeting) plaats moeten vinden bij kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van Chronische Traumatisering. Voor behandelaren, werkzaam bij de Top Referente Trauma Centra is dit hier beschreven diagnostiektraject richtinggevend. Voor cliënten, verwijzers en verzekeraars geeft het traject inzicht in wat men mag verwachten in de fase van diagnostiek en indicatiestelling. Diagnostiek bij jeugdigen en hun ouders 2 dient plaats te vinden door gespecialiseerde diagnostici/behandelaren die zijn opgeleid in de diagnostiek van jeugdigen met complexe psychopathologie ten gevolge van chronische traumatisering, in de afname van de verschillende screenings- en diagnostische instrumenten en de interpretatie hiervan. Het diagnostiektraject wordt steeds naar nieuwe inzichten verfijnd en aangepast. Het diagnostisch traject dat hier aan de orde is, is eerder als Richtlijn uitgebracht door de Kennisraad Kinderen en Jeugd van het Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (LCVT). Deze kennisraad zag het als een noodzakelijke aanvulling op de in 2009 verschenen Richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld (FGH) bij kinderen en volwassenen (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2009) voor het gedeelte diagnostiek bij chronisch getraumatiseerde jeugdigen. Omdat het begrip Richtlijn aanleiding geeft tot misverstanden en omdat dit stuk nog niet de pretentie van een Richtlijn kan hebben, wordt dit begrip hier vermeden. Het diagnostisch traject is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs (evidentie). Hierbij is zoveel mogelijk de EBRO methodiek gehanteerd (Offringa, Assendelft & Scholten, 2003; Burgers & van Everdingen, 2004). In het traject is de wijze van instroom aan de orde, alsook screening en diagnostiek. De trajectbeschrijving noemt ook de instrumenten die worden gebruikt voor diagnostiek en effectmeting. Zowel de jeugdige als ouders en belangrijke anderen in de omgeving worden bij het diagnostiektraject betrokken (AACAP Official Action, 2005; National Institute for Clinical Excellence, 2005). De elementen uit het diagnostiektraject komen overeen met het Trauma Assessment Pathway (TAP) Model, dat is ontwikkeld door het Chadwick Center for Children & Families (2009). De diagnostische instrumenten zijn grotendeels gevalideerd conform de beoordeling van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Hierbij worden strenge eisen gesteld aan de testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de handleiding, normen, betrouwbaarheid, en validiteit (Evers, Lucassen, Meijer & Sijtsma, 2009). 2 Waar ouders geschreven staat kan ook gelezen worden ouder(s) / pleegouder(s) / verzorgers. 3

4 Bij het vaststellen van het traject is uitgegaan van de dagelijkse praktijk en best-practices: klinische ervaringen, reviews, studies en tevens analyses in de vakliteratuur. Het traject is een weergave van de consensus van de experts in de toenmalige Kennisraad van het LCVT over veilige, professionele en effectieve diagnostiek. De trajectbeschrijving dient gezien, gelezen en geïnterpreteerd te worden als ontwikkelinstrument. Het is een eerste aanzet om te komen tot wetenschappelijke onderbouwing van diagnostiek bij kinderen met complexe psychopathologie ten gevolge van chronische traumatisering. Naar wij hopen zal de komende tijd meer en meer sprake zijn van integratie van praktijkervaring en wetenschappelijke onderzoek. Hopelijk zal dit bijdragen tot verdere ontwikkeling en wetenschappelijke onderbouwing van diagnostiek, indicatiestelling en evaluatiediagnostiek. De expertgroep complex trauma 4

5 Inhoudsopgave 1 Doelgroep Doelgroep algemeen Klachten Geen consensus over classificatie Differentiaal diagnostiek Instroom bij de Top Referente Trauma Centra Verwijzing Exclusiecriteria Veiligheid en diagnostiekmodel Veiligheid Signs of Safety traject (optionele systeeminterventie) Diagnostiekmodel (TAP) Het proces Aanmelding en Screening Toestemming van ouders Intake Diagnostiek Systeemonderzoek en heteroanamnese ouders (optioneel) Medisch onderzoek (optioneel) Psychiatrisch consult (optioneel) Vragenlijsten Diagnose Evaluatiediagnostiek Referenties Bijlagen: vragenlijsten en referenties Page 5

6 1 Doelgroep 1.1 Doelgroep algemeen Onder complexe traumatisering bij jeugdigen verstaan wij de schadelijke biologische, psychologische en sociale gevolgen van (een combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenissen tijdens de kind- en jeugdfase zoals: aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel), het getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin, aanhoudende en langdurige verwaarlozing (emotioneel, pedagogisch, fysiek), verkeren in oorlogsomstandigheden en/of hebben moeten vluchten, langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen, en multipele traumatische verliezen, met als gevolg voortdurende verstoring van (de kwaliteit van) de hechtingsrelatie. Er is bij jeugdigen veelal sprake van meerdere vormen van traumatisering. Seksueel misbruik gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met emotionele verwaarlozing (Draijer, 1990) De Top Referente Trauma Centra bieden diagnostiek en behandeling voor jeugdigen die symptomen van traumagerelateerde stoornissen hebben ontwikkeld, blijkend uit bijvoorbeeld één van de hieronder genoemde DSM IV classificaties: Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) Developmental Trauma Disorder/ Complexe Posttraumatische Stressstoornis Dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven (DSNAO) Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS) Conversiestoornis Reactieve hechtingsstoornis Borderline persoonlijkheidsontwikkeling Aanpassingsstoornis, chronisch Separatieangststoornis Gedragsstoornis Bovenstaande classificaties komen het meeste voor bij complexe en chronische traumatisering in de kinder- en jeugdfase. Er kunnen echter ook andere classificaties voorkomen. Omdat de DSM-IV classificatie uitsluitend het klachtenpatroon beschrijft is het noodzakelijk om naast de classificatie een beschrijvende diagnose op te nemen waarin de dynamiek en/of veronderstelde etiologie van de klachten met de traumatische ervaringen wordt weergegeven (bv een eetstoornis op basis van seksueel misbruik). Hoewel problemen en klachten bij de jeugdigen de invalshoek zijn voor de expertgroep, blijft de aandacht bij de diagnose en behandeling niet tot de jeugdigen beperkt. Jeugdigen leven in een systeem en zijn in sterke mate daarvan afhankelijk; in principe vinden zij daar hun basisveiligheid en liggen daar de voorwaarden voor verdere ontwikkeling. Ervan uit gaande dat de oorzaak van het complex trauma in het systeem kan liggen, en dat de wijze van reageren van het systeem op de jeugdige van belang is voor de verwerking van het trauma, is het van belang om dat systeem gezin, pleeggezin, directe verzorgers bij de diagnose en de behandeling te betrekken. Vandaar 6

7 dat wij de jeugdigen met het complex trauma als primaire doelgroep beschouwen en hun gezinnen, en hun primair verzorgende systemen als intermediaire doelgroep. Wanneer de intermediaire doelgroep zelf directe hulp behoeft wordt die door de hulpverlener van de jeugdige verzorgd, meestal via verwijzing. 1.2 Klachten Het criterium voor complex trauma is niet de aard en de ernst van een gebeurtenis, maar de subjectieve respons van het kind / jongere op blootstelling aan bepaalde traumatische gebeurtenissen. Niet alle jeugdigen die chronisch zijn blootgesteld aan traumatiserende gebeurtenissen ontwikkelen ook psychiatrische klachten. Er is enig onderzoek naar de wijze waarop jeugdigen klachten na traumatische ervaringen presenteren. Dit blijkt leeftijdsafhankelijk te zijn. Zie verderop paragraaf 1.4. Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan om te kunnen voorspellen welke kinderen en jongeren klachten ontwikkelen en welke typen traumatische ervaringen welke klachten veroorzaken. Uit empirisch onderzoek is de etiologische rol van vroegkinderlijke chronische traumatisering bij tal van vormen van psychopathologie echter duidelijk gebleken (Arnow, 2004; Zanarini et.a. 2002; Briere & Elliot., 2003). Chronische traumatisering in de vroege kinderjaren kan leiden tot lichamelijke veranderingen in bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel (de hersenen) en het immuunsysteem zowel op de korte als op de lange termijn (Bremner, 1999; De Bellis 2001; De Bellis et al, 1999; Boer, 2009; Perry, 1993 a,b; Van der Kolk, 1996). Deze schade is niet altijd direct uiterlijk waarneembaar. Naast psychische problemen en stoornissen kunnen ook lichamelijke ziekten in verhoogde mate optreden (Felitti et al, 1998). Bij kinderen en jongeren kan de verwerking van traumatische gebeurtenissen gefaseerd verlopen. In de loop van de (cognitieve) ontwikkeling en op grond van nieuwe ervaringen, maakt de jeugdige nieuwe inschattingen van stressvolle ervaringen en kan de beleving van de meegemaakte gebeurtenissen veranderen. Dit is weer van invloed op de ontwikkeling van de psychiatrische problematiek (Boer, 2009). Er kan een zogenaamde latentieperiode optreden, waarin de betrokkene ogenschijnlijk klachtenvrij is (Boat, 1994; Krell, 1990). Het jeugdige is dan slechts bezig met overleven en kan het zich niet permitteren heftige reacties te vertonen. Het voortbestaan van een onveilige situatie, zoals bij seksueel misbruik, incest of mishandeling, verwaarlozing en huiselijk geweld, kan mede de afwezigheid van reacties verklaren (Van der Hart, 2003). Daarnaast kunnen jeugdigen ook het gevoel hebben dat ze er niet over mogen praten vanuit loyaliteit ten opzichte van de pleger. Dit impliceert dat alle jeugdigen, waarvan bekend is dat zij chronisch getraumatiseerd zijn, onderzocht zouden moeten worden. De gezinssituatie zal daar zonder uitzondering bij moeten worden betrokken. Er wordt dan een inschatting gemaakt of (preventieve) behandeling nodig is. Ook kan een periode van watchfull waiting worden afgesproken met een follow up na een bepaalde periode om na te gaan hoe de jeugdige zich ontwikkeld heeft. Ook de jeugdigen bij wie er 7

8 wel klachten zijn, maar geen psychiatrische stoornis kan worden vastgesteld, dienen te worden behandeld in het kader van secundaire of geïndiceerde preventie (AACAP, 1998). 1.3 Geen consensus over classificatie Er bestaat nog geen brede wetenschappelijke consensus over de wijze waarop classificatie bij de kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van chronische traumatisering plaats dient te vinden (Deangelis, 2007). Alhoewel de PTSS-classificatie vaak gebruikt wordt, beschrijft deze slechts deels de impact van traumatisering op de ontwikkeling van de jeugdige. Vroegkinderlijke chronische traumatisering is behalve een cumulatie van traumatische ervaringen een ontwikkelingsinterferentie met een groot risico op verstoringen in de fysieke en neurologische ontwikkeling die in diverse ontwikkelingsfasen anders kunnen uitwerken. Dit kan deformatie van de persoonlijkheid en verregaande moeilijkheden in het aangaan van stabiele relaties met anderen gedurende het verdere leven tot gevolg hebben (Van der Kolk, 2005; Hall, 1999). Van der Kolk e.a (2009) stellen dan ook voor om bij deze kinderen en jongeren het construct Developmental Trauma Disorder in te voeren. 1.4 Differentiaal diagnostiek Chronische getraumatiseerde jeugdigen kunnen allerlei klachten en scheefgroei ontwikkelen die, wanneer de traumavoorgeschiedenis onbekend is, niet gemakkelijk als trauma gerelateerd te herkennen zijn. De belangrijkste symptomen van een posttraumatische stress stoornis kunnen ontbreken of andere vormen aannemen. De variatie van symptomen is bij kinderen en jongeren niet alleen groter dan bij volwassenen, maar is ook verschillend in de diverse ontwikkelingsfasen. Bovendien beïnvloedt chronische vroegkinderlijke traumatisering de algehele ontwikkeling van het kind, en dit kan klachten geven die verward kunnen worden met een ontwikkelingsstoornis. Zo gebeurt het vaak dat jeugdigen en hun ouders behandeling zoeken voor bijvoorbeeld antisociaal- oppositioneel- teruggetrokken- of somber gedrag. Bij jongeren komt ook vaak middelenmisbruik en suïcidaliteit voor. Dat gedrag kan het gevolg zijn van vermijding van de herinnering aan de traumatische gebeurtenis. Juist door die vermijding zijn de symptomen voor een diagnosticus/behandelaar moeilijk als traumagerelateerde klachten te herkennen. Ten tweede kunnen dissociatieve symptomen worden aangezien voor symptomen van een psychose zoals hallucinaties, denkstoornissen en/of de ervaring beïnvloed te worden door een ander. Alvorens de diagnose psychotische stoornis of een bipolaire stoornis vast te stellen dienen posttraumatische of dissociatieve stoornissen overwogen te worden (Hornstein & Putnam, 1992). Ook is er overlap tussen veel voorkomende gevolgen van chronische vroegkinderlijke traumatisering en stoornissen in het autistische spectrum bijvoorbeeld bij een gebrek aan mentaliserend vermogen, het (on)vermogen contact te leggen en gebrekkig realiteitsbesef Stoornissen in het autistische spectrum zijn te onderscheiden van gevolgen van traumatisering door een ontwikkelingsanamnese af te nemen. Bij autisme komen meestal aanwijzingen naar voren dat deze kenmerken zich al vanaf de geboorte hebben gemanifesteerd. 8

9 Psychische stoornissen en classificaties waarbij traumagerelateerde diagnostiek overwogen zou moeten worden zijn: Aan een middel gebonden stoornissen AD(H)D Stoornissen in het autistisch spectrum Psychotische stoornis Angst- en dwangklachten Stemmingsklachten Overige persoonlijkheidsstoornissen (in ontwikkeling) (oppositioneel opstandige) Gedragsstoornis Enuresis en encopresis Eetstoornissen 9

10 2 Instroom bij de Top Referente Trauma Centra De diagnostiek en behandeling die kinderen en jongeren met complexe psychopathologie ten gevolge van chronische traumatisering nodig hebben, kan niet in voldoende mate in de tweede lijn gegeven worden. Diagnostiek en behandeling dienen te geschieden door gespecialiseerde diagnostici en behandelaren werkzaam binnen een top referente setting waar diagnostiek, behandeling, onderzoek, innovatie en opleiding samengaan. De Top Referente Trauma Centra (TRTC) positioneren zich als derdelijns centra voor een complexe doelgroep. De Top Referente Trauma Centra zijn herkenbare organisatorische eenheden die verbonden zijn aan erkende GGzinstellingen. Voor deze Traumacentra geldt dat minimaal 30% van de patiënten van buiten de regio komt waar het Top Referent Trauma Centrum is gevestigd, dan wel uit een straal van meer dan 25 km. Daarnaast is minimaal 30% van de patiënten verwezen uit de tweede lijn. Schematisch is de procedure weergegeven in figuur 1. Cliënt heeft hulpvraag Eerstelijns GGZ Huisarts (of een ander medisch specialist)/ Bureau jeugdzorg Tweedelijns GGZ Derdelijns GGZ;Aanmelding TRTC Proces: Indicatiestelling en diagnostiek Figuur 1: Toeleiding & verwijzing naar een Top Referent Trauma Centrum Kinderen & Jongeren Omdat, zoals eerder al opgemerkt een integrale systeemaanpak nodig is, onder andere om de veiligheid van de jeugdige te borgen, is in het hele traject van zorg ook als dat wordt uitgevoerd door derde lijnsinstellingen samenwerking met de partnerinstellingen in de keten rond het gezin nodig 10

11 2.1 Verwijzing De verwijzing vindt altijd plaats door Bureau Jeugdzorg of een medisch professional. Als Bureau Jeugdzorg betrokken is, is een actieve betrokkenheid gedurende het proces noodzakelijk. 2.2 Exclusiecriteria Indien de jeugdige en / of de ouders aan één of meer van de volgende criteria voldoen dient het diagnostisch proces aangepast te worden: Als de ouders in de behandeling niet willen werken aan het vergroten van de veiligheid van de jeugdige (zie paragraaf 3.1). De instelling behoudt dan wel de verantwoordelijkheid dat er door wie dan ook gewerkt wordt aan de veiligheid van de jeugdige. Bij een gemiddeld IQ beneden de 80. Tenzij het vermoeden bestaat dat de IQ-meting is beïnvloed door de traumatische ervaringen en de jeugdige na verwerking van die ervaringen een hoger IQ zal bereiken. Als de jeugdige, na motivering en uitleg over de relatie tussen vroegkinderlijke chronische traumatisering en middelenmisbruik, vermindering van problematisch alcohol en drugsgebruik niet wil opnemen als doel van de behandeling. 11

12 3 Veiligheid en diagnostiekmodel In dit hoofdstuk wordt uitgewerkt welke informatie nodig is om een op de betrokken jeugdige toegesneden theorie over het ontstaan en in standhouden van de klachten te kunnen formuleren, een diagnose te kunnen stellen en tot een behandeladvies te komen. Er wordt ook toegelicht met welk doel deze informatie verkregen wordt. Voordat er echter gestart kan worden met het verzamelen van informatie en diagnostiek moet de jeugdige voldoende veilig zijn. Dat wordt in de volgende paragraaf toegelicht. 3.1 Veiligheid Jeugdigen zijn afhankelijk van hun ouders en kunnen zelf onvoldoende zorg dragen voor hun eigen veiligheid. Openheid over klachten of over de traumatische omstandigheden kan soms niet mogelijk zijn, als er onvoldoende veiligheid is. Daarom wordt altijd eerst met de verwijzer nagegaan of er voor de jeugdige en zijn ouders/verzorgers daadwerkelijk voldoende veiligheid is in de directe leefomstandigheden. Indien deze veiligheidsaspecten ten aanzien van het kind en/of leefomgeving niet gerealiseerd zijn, worden alle interventies in eerste instantie (vooral) gericht op het realiseren van deze veiligheid. Dat kunnen interventies zijn door de verwijzer voorafgaand aan de intake maar het kunnen ook interventies van derde lijns-behandelaren en/of verwijzer en behandelaren gezamenlijk zijn, als de jeugdige en de ouders/verzorgers voor diagnostiek bij het Top Referente Trauma Centrum (TRTC) komen. Veiligheid kent verschillende aspecten (Schooten, van, 2007): Fysieke veiligheid, de mishandeling en het geweld tussen de opvoeders moet gestopt zijn. Om fysieke veiligheid te bereiken wordt er binnen de TRTC gebruik gemaakt van de methodiek Signs of Safety (Turnell & Edwards, 1997). Signs of Safety is een oplossingsgerichte kortdurende systeemtherapie, gebaseerd op de gedachte te streven naar een coöperatieve samenwerking tussen gezinnen en hulpverleners met als doel datgene wat goed is in een gezin, zoveel mogelijk intact te laten en ouders te helpen om zelf de veiligheid van hun kind(eren) te waarborgen. Veiligheid in pedagogische zin, namelijk een volwassene die de verantwoordelijkheid voor de jeugdige draagt, in zijn belang keuzes maakt en ook gedragscontrole over de jeugdige kan uitoefenen. Deze volwassene moet de leefwereld van de jeugdige, voor zover nodig is, kunnen ordenen, structureren en begrenzen, zodat de jeugdige de veiligheid en ruimte ervaart om tot ontwikkeling te kunnen komen, zoals zorg kunnen dragen voor een dagritme (naar school, op tijd naar bed, hygiëne en eten). Voor de pedagogische veiligheid is het minimaal noodzakelijk dat de gezagsdrager(s) de verantwoordelijkheid voor het kind of de jongere wil(len) dragen, de verzorger(s) in staat is/zijn redelijkerwijs een dagritme vast te houden en dusdanig gedragscontrole over de jeugdige uit te oefenen, dat het kind naar het TRTC komt. Als dit onvoldoende aanwezig is kan de verwijzer een vorm van opvoedingsondersteuning inzetten via 12

13 bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg om ouders te helpen hun kind en zichzelf onder controle te krijgen, of een kind uit huis plaatsen in een orthopedagogische setting of pleeggezin. Emotionele veiligheid, deze wordt geboden door een volwassene waarmee de jeugdige een veilige hechtingsrelatie heeft of aan kan gaan en iemand bij wie de jeugdige terecht kan met verhalen en gevoelens over het trauma. Om traumaverwerking mogelijk te maken heeft de jeugdige iemand nodig aan wie hij/zij kan vertellen over de traumatische ervaringen, boosheid en schuldgevoelens. Deze persoon moet daarop adequaat weten te reageren. Dat hoeft niet perse de ouder te zijn, maar het kan ook een buurvrouw of oma of voor een jongere bijvoorbeeld een mentor van school zijn. Voor de emotionele veiligheid moet er een hechtingsfiguur zijn die de intentie uitspreekt die functie te willen (blijven) vervullen. De verwijzer kan binnen het netwerk van de jeugdige zoeken wie er beschikbaar is. Een andere mogelijkheid is bijvoorbeeld een (weekend) pleeggezin regelen dat wel de emotionele veiligheid kan bieden. Therapieveiligheid, veiligheid om in therapie te zijn zonder dat je daar op wordt afgerekend. Een jeugdige moet toestemming voelen/krijgen om te praten en aan de slag te gaan met verwerking van de traumatische herinneringen. Het komt vaak voor dat naast de betreffende jeugdige ook broertjes, zusjes, ouders/verzorgers het slachtoffer zijn van geweld of van andere actuele (doorgaande) traumatiserende gebeurtenissen. Daarom is het van belang om meteen ook de veiligheid van andere gezinsleden in te schatten en te bewerkstelligen. 3.2 Signs of Safety traject (optionele systeeminterventie) Als het noodzakelijk is om eerst de veiligheid in het gezin te vergroten wordt in een aantal bijeenkomsten in wisselende samenstelling (met ouders, kinderen alleen, netwerk van het gezin, ouders en kinderen samen) gewerkt aan de hand van de methodiek Signs of Safety (Turnell & Edwards, 1997). Die bijeenkomsten zijn gericht op het creëren van veiligheid. Er wordt in principe nog geen diagnostiek of behandeling voor andere zaken ingezet om het focus op de veiligheid te behouden. 3.3 Diagnostiekmodel (TAP) In dit diagnostisch traject is gekozen voor het Trauma Assessment Pathway (TAP) model (Chadwick Center for Children & Families, 2009). Het TAP model is van oorsprong bedoeld om richting te geven aan de indicatiestelling voor behandeling. Uitgangspunt van dit model is het leren begrijpen van de jeugdige met zijn of haar unieke geschiedenis, uniek gezinssysteem en uniek niveau van cognitief en emotioneel functioneren. Vanuit dit begrip kunnen interventies worden ingezet om de traumatische ervaringen te verwerken en te leren omgaan met gevolgen. In dit verband wordt de eerste fase van het TAP model gebruikt, namelijk het deel over diagnostiek. Het is een model om de informatie te ordenen ten einde te kunnen bepalen in 13

14 hoeverre de klachten en problemen samenhangen met de aard en ernst van de traumatische ervaringen en welke behandelinterventies geïndiceerd zijn. Binnen het TAP model wordt informatie geordend volgens vier hoofdthema s: 1. traumaverleden; 2. symptoompresentatie; 3. relevant contextueel verleden; 4. ontwikkelingsverleden. Diagnostiek Traumaverleden Symptoompresentatie Relevant contextueel verleden Ontwikkelingsverleden Type trauma Complex iteit van het trauma Type Ernst Fami lie Leefgemee nschap Hecht ing Leeftijd Sociale omgeving Cultuur Ontwikkeling Systeemproblematiek Figuur 3: Het TAP model 3 Hieronder volgt een uitwerking van deze aspecten waarin is uitgewerkt welke informatie er moet worden verkregen en met welk doel. In hoofdstuk 4 worden vervolgens de stappen in het proces uitgewerkt en wordt toegelicht hóe die informatie verkregen wordt Traumaverleden (type trauma en complexiteit van het trauma) Er wordt in kaart gebracht welke soorten traumatiserende gebeurtenissen de jeugdige en zijn gezin heeft meegemaakt, op welke leeftijd, hoe lang deze geduurd hebben (chroniciteit) en of het wel of niet binnen de context van de familie plaatsvond. Verder komen aan de orde: de reactie van de omgeving zoals de mate van steun vanuit ouders en de omgeving, of er sprake was/is van 3 Onder klinische interviews verstaat het TAP model niet gestandaardiseerde gesprekken 14

15 geheimhouding, in hoeverre er nog sprake is van actuele bedreiging en de mate waarin de pleger verantwoordelijkheid neemt. Ook vraagt de hulpverlener na van welke herinneringen de jeugdige nu nog last heeft en op welke manier de herinneringen interfereren met het functioneren van kind en gezin. De mate waarin ontregeling plaatsvindt bij de jeugdige of de ouder als erover wordt gesproken, geeft een indicatie in hoeverre de jeugdige en/of ouder confrontatie met de traumatische herinneringen aan kunnen Symptoompresentatie (type en ernst) Er wordt in kaart gebracht welk type traumagerelateerde symptomen de jeugdige nu laat zien, wanneer deze begonnen zijn en hoe deze symptomen zich ontwikkeld hebben. Daarnaast wordt de mate van ernst ingeschat en de factoren die van invloed zijn op de ernst van de klachten. Er wordt gekeken naar uiteenlopende traumagerelateerde klachten en symptomen die, volgens van der Kolk e.a. (2009), in vier clusters zijn samen te vatten: Affectieve en fysiologische disregulatie, waaronder problemen in affectregulatie, regulatie van lichaamsfuncties, over/onder reactiviteit op geluid en aanraking, verminderd bewustzijn/ dissociatie van lichaamssensaties, emoties en lichamelijke gezondheid. Disregulatie van aandacht en gedrag, waaronder preoccupatie met gevaar, inadequate zelfbescherming, inadequate manier van zichzelf geruststellen, zelfbeschadiging. Zelfbeeld en onvermogen om relaties aan te gaan, waaronder een negatief zelfbeeld, wantrouwen, agressie ten opzichte van anderen, niet passende manieren van intimiteit zoeken, onvermogen om intiem contact aan te gaan en teveel of te weinig empathie. Posttraumatisch spectrum symptomen. Deze symptomen kunnen zich afzonderlijk of in combinatie manifesteren in de diverse milieu s op school, in het gezin, in contact met leeftijdsgenoten Relevant, contextueel verleden/ systeemproblematiek Het doel van dit onderdeel is een beeld te krijgen van de context waarin de jeugdige leeft, de invloed daarvan op de klachten, het risico op doorgaande traumatisering en de mogelijkheden tot ondersteuning van behandeling. Daarnaast dient helder te worden in hoeverre de behandeling op inhoud en vorm moet worden aangepast aan de omgeving en cultuur van het gezin Familie Er wordt een overzicht gemaakt van de belangrijke gezinsleden en familie, hun verhoudingen onderling en wie er een hechtingsfiguur is of kan zijn. Daarnaast wordt het gezinsfunctioneren in kaart gebracht, (dis)functionele gezinspatronen, de in stand houdende patronen met betrekking tot de klacht en veiligheid dan wel onveiligheid versterkende factoren. Het is aanbevelenswaardig zich ervan te vergewissen of mogelijk de verwijzer al via CARE-NL de risicofactoren voor herhaling van geweld heeft onderzocht. Indien dit niet is gebeurd is dit een onderdeel bij de intake bij het TRTC. Voor het overige zijn speciale aandachtspunten: de communicatie en relaties in het gezin, eventuele traumageschiedenis en/of psychische klachten van ouders, eigen hechtingsgeschiedenis, 15

16 de mogelijkheden tot hechting en mentaliseren en actueel sociaal-maatschappelijk functioneren van ouders. Nagegaan wordt tevens of er (in het verleden) sprake is van criminaliteit, detentie, reclasseringen en / of verslavingsgedrag bij een van de ouders. De interactie van de ouders met (de problematiek van) de jeugdige, hun ideeën over zijn intenties en gedragingen, de krachten van het gezin en signalen van veiligheid, eventuele klachten bij andere kinderen worden in kaart gebracht (AACAP, 2005). Bij jeugdigen met dissociatieve klachten is er specifieke aandacht voor disfunctionele gezinspatronen, geheimen, isolement en de attitude ten aanzien van religie/sekte/paranormale belevingen (International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2003) Sociale omgeving en leefgemeenschap Er wordt in kaart gebracht in hoeverre er nog andere problemen in het gezin zijn (zoals financieel, werk, huisvesting) die van invloed zijn op de huidige klachten van de jeugdige, of er sprake is van een multiproblem gezin, wat er nodig en haalbaar is binnen deze context, in hoeverre religie een rol speelt bij ontstaan of in stand houden van de klachten en of/ hoe een behandeling aangepast moet worden hieraan. Daarnaast worden de positieve krachten in kaart gebracht, welke sociale steun er is en welke hulpbronnen benut kunnen worden Cultuur Er wordt bekeken of er sprake is van een cultureel bepaalde visie op de traumatiserende gebeurtenissen (huiselijk geweld kan bijvoorbeeld als normaal worden beschouwd) of een bepaalde visie vanuit hun religie, hoe het gezin vanuit zijn cultuur of religie de klachten ervaart (bezeten zijn, somatiseren) en of/ hoe een behandeling aangepast moet worden hieraan Ontwikkelingsverleden (hechting en leeftijd en ontwikkeling) Het doel hiervan een indruk te krijgen van de ontwikkeling van de jeugdige afgezet tegen zijn leeftijd en de relatie met de ontwikkeling van de klachten. Wat zijn kind-eigen factoren en wat kan een gevolg zijn van traumatisering. Aan bod komen de gewone items uit een ontwikkelingsanamnese met als specifieke onderwerpen: de mogelijkheden tot hechting, hechtingsstijl en sociale contacten; de emotieregulatie, gedragscontrole en frustratietolerantie; de cognitieve ontwikkeling, het vermogen tot mentaliseren, leerproblemen, concentratie en aandacht, bewustzijn en dissociatie; de lichamelijke, motorische en seksuele ontwikkeling en eventuele lichamelijke klachten (met aandacht voor somatoforme dissociatie). 16

17 4 Het proces In het vorige hoofdstuk is uitgewerkt welke informatie er nodig is en met welk doel deze verkregen wordt. In dit hoofdstuk wordt uitgewerkt hóe die informatie verkregen wordt en hoe een veiligheids- en diagnostisch traject voor een jeugdige en zijn gezin kan worden opgezet. Schematisch is de procedure beschreven in figuur 2. Aanmelding client Screening Intake en Kennismaking Behandelovereenkomst Diagnostiek Diagnose Terug- of Doorverwijzing Behandeldoelen vaststellen Herbeoordeling Evaluatiediagnostiek Patiëntenbesprekingen Supervisie/intervisie Behandeling voortzetten: Vervolg behandelplan Behandeling beëindigen Figuur 2: Indicatie en diagnostiektraject 17

18 Alle jeugdigen en hun ouders doorlopen het hierna beschreven diagnostiektraject. Diagnostische informatie uit eventuele contacten voor het TRTC diagnostiektraject worden meegenomen, waardoor het aantal kontakten kan variëren. Er worden geen diagnoses overgenomen, tenzij diagnostiek heeft plaatsgevonden door een andere TRTC consulent. Zowel de jeugdige (ook jonge kinderen) als ouders, verwijzer en belangrijke anderen in de omgeving ( bijvoorbeeld school) zijn een bron van informatie betreffende klachten en symptomen (AACAP,1998; NICE guideline, 2005). De diagnostische activiteiten worden uitgevoerd door een klinisch psycholoog/psychotherapeut, een gespecialiseerde GZ-psycholoog, een systeemtherapeut, een gespecialiseerde systeemgerichte sociaal psychiatrische verpleegkundige, een orthopedagoog-generalist of maatschappelijk werkende die verbonden is aan het TRTC en die ervaring heeft met chronische traumatisering bij jeugdigen en het herkennen van de problematiek ten gevolge hiervan. Op indicatie kan de diagnostiek uitgebreid worden met psychiatrisch en/of medisch onderzoek uitgevoerd door respectievelijk een kinderpsychiater en een kinderarts. Het onderzoek van de kinder- en jeugdpsychiater zal in voorkomende gevallen vooral van belang zijn in verband met het onderkennen van psychopathologie bij zowel de jeugdige als de ouders. Psychopathologie bij de ouders is een reële risicofactor voor herhaling van gewelddadigheid. Zo nodig verzorgt het TRTC een verwijzing naar het psychiatrisch circuit voor volwassenen. 4.1 Aanmelding en Screening Alle aanmeldingen worden door een medewerker van het TRTC gescreend conform de gebruikelijke aanmeldingsprocedure in de GGZ, waarbij bekeken wordt of de jeugdige tot de doelgroep behoort. De aanmeldfunctionaris beoordeelt met de verwijzer of de situatie voldoende veilig is om een intake te kunnen doen. De verwijzer moet minimaal sterke aanwijzingen hebben dat de onveiligheid/het geweld/seksueel misbruik/de fysieke mishandeling gestopt is. Daarnaast moet er een (potentiële) hechtingsfiguur zijn voor het kind. Indien een van deze essentiële voorwaarden ontbreekt, kan afgesproken worden welke maatregelen de verwijzer dient te nemen voordat heraanmelding zinvol is. De hulpverlener van de TRTC ziet erop toe dat de vereiste veiligheidsmaatregelen worden genomen. Er wordt in de screening een inschatting gemaakt wie van de diverse betrokkenen (kind, ouders/verzorgers, broers/zussen, (gezins)voogd e.a.) moeten worden uitgenodigd voor de intake en in welke volgorde dat plaats moet vinden. Indien uit de screening blijkt dat een kind niet bij het TRTC hoort vindt er doorverwijzing of terugverwijzing plaats. 4.2 Toestemming van ouders Specifiek aandachtspunt in het diagnostiekproces bij kinderen met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van chronische traumatisering is dat alle gezagsdragers (ouders / verzorgers) toestemming moeten geven voor het verrichten van de diagnostiek (en de daarop volgende behandeling), ook als deze ouder / verzorger diegene is die verantwoordelijk is voor de traumatisering. Het komt geregeld voor dat deze ouder niet instemt. 18

19 Deze toestemming is noodzakelijk, omdat de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing is. Voor kinderen onder de twaalf jaar zijn de gezagsdragers (ouders/ verzorgers) bevoegd tot toestemming. Voor jongeren tussen twaalf en zestien heeft de jongere samen met de gezagsdragers (ouders/ verzorgers) deze bevoegdheid. In voorkomende gevallen heeft kan vervangende toestemming van de rechtbank gevraagd worden door de gezaghebbende ouder of (gezins)voogd. De mogelijkheid om vervangende toestemming van de rechtbank te vragen is in geval van psychiatrische problematiek ten gevolge van chronische traumatisering echter beperkt tot die gevallen waarin de geneeskundige behandeling noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid te voorkomen. In de praktijk blijkt dat diagnostiek en behandeling in geval van complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van chronische traumatisering in de kind- en jeugdfase veelal wordt beoordeeld als niet tot dit criterium behorend. Dat betekent dat deze jeugdigen dus niet in diagnostiek en behandeling genomen kunnen worden. De rechten van kinderen op veilig opgroeien en op zorg als ze dit nodig hebben worden met deze beperkende wettelijke kaders ernstig geschonden. Deze situatie leidt ertoe dat regelmatig chronisch getraumatiseerde jeugdigen niet die zorg geboden kan worden die ze dringend nodig hebben met alle destructieve gevolgen voor hun leefomstandigheden, de psychische gezondheid en de ontwikkeling. 4.3 Intake De intakegesprekken worden gevoerd door een of twee behandelaren van het TRTC. De eindverantwoordelijkheid ligt bij een van de volgende functionarissen: GZ-psycholoog, psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog. De intakefase kan meerdere sessies in beslag nemen, omdat er rondom een jeugdige meerdere betrokkenen (bv gescheiden ouders, pleegouders, gezinsvoogd, grootouders, broers en zussen) met verschillende belangen kunnen zijn, die al dan niet gelijktijdig kunnen worden uitgenodigd. In de intakefase wordt eerst de hulpvraag verhelderd. Dan wordt de mate van veiligheid (zie paragraaf 3.1) beoordeeld. Behandelaren van het TRTC kunnen met het gezin bedenken hoe ze ervoor zorgen dat de veiligheid gewaarborgd blijft en hoe dat te controleren is. Er kan dan verder gewerkt worden aan (motivering voor) veiligheid en toestemming voor diagnostiek en behandeling. Gedurende behandeling binnen het TRTC blijft het toetsen of er voldoende veiligheid is een terugkerend onderwerp. Als de veiligheid voldoende is wordt de informatie volgens het TAP model in kaart gebracht. Aan het einde van de intakefase stellen behandelaar /jeugdige en ouders een behandelovereenkomst op. Er wordt informatie verstrekt over het TRTC, de behandeling, de diagnostiek en de rechten en plichten zoals wettelijk bepaald. Als de intakers aan het eind van de intakefase inschatten dat de jeugdige niet tot de doelgroep behoort vindt door- / terugverwijzing plaats. 19

20 4.4 Diagnostiek Gesprek en klinische observatie kind Het psychologisch onderzoek door middel van gesprek en/ of spel/klinische observatie wordt uitgevoerd door een GZ psycholoog/ orthopedagoog generalist/ klinisch psycholoog/ psychotherapeut. Het doel van dit onderzoek is om traumaverleden en symptoom presentatie te inventariseren. De behandelaar vraagt uit van welke traumatische gebeurtenissen de jeugdige het meest last heeft, schat in of er verband is tussen de klachten en de gebeurtenissen en vraagt het verloop van het verwerkingsproces na. (normaal/gestagneerd, hypothesen omtrent redenen van stagnatie te formuleren). Er wordt ingeschat of het al mogelijk is tot traumabehandeling over te gaan of dat eerst een stabilisatiefase nodig is Ontwikkelingsanamnese met ouders In dit gesprek met de ouders zonder de jeugdige wordt aanvullende vragen over het traumaverleden van de jeugdige besproken evenals aanvullende gegevens over, de symptoompresentatie, het relevante contextuele verleden en de ontwikkelingsanamnese (zie paragraaf 3.2.1). Doordat de jeugdige niet aanwezig is kunnen ouders vrijuit praten. Ook kan aan ouders toelichting worden gevraagd op de informatie uit de vragenlijsten of dossierinformatie en eventuele eerdere behandelingen. Indien er sprake is van een onveilige relatie tussen beide ouders, is er gelegenheid de ouders apart te spreken. 4.5 Systeemonderzoek en heteroanamnese ouders (optioneel) Het is noodzakelijk om voldoende zicht te hebben op het functioneren van het systeem. Dat kan middels een systeemonderzoek in kaart worden gebracht. Dit systeemonderzoek wordt uitgevoerd door een systeemtherapeut, een gespecialiseerde systeemgerichte sociaal psychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijk werkende. Als er in de fase van het creëren van veiligheid uitgebreide contacten hebben plaatsgevonden met het gezin, dan hoeft er in de diagnostiekfase geen apart contact te worden ingepland. Wel kan een heteroanamnese van ouders worden gebruikt om hun eigen geschiedenis, traumatisering en mogelijkheden tot hechting in kaart te brengen. 4.6 Medisch onderzoek (optioneel) Medisch onderzoek wordt verricht door een kinderarts verbonden aan de TRTC of werkzaam in een ziekenhuis dat samenwerkt met het TRTC. Het doel van het medisch onderzoek is om na te gaan of er direct lichamelijke beschadigingen zijn zoals oude en verse letsels inclusief letsels van het urogenitale gebied of tekenen van verwaarlozing zoals slechte hygiëne, slechte lengte en/of gewichtstoename, cariës, verwaarloosde infecties. Bij lichamelijk onderzoek kan ook gekeken worden hoe de jeugdige reageert op uitkleden en lichamelijk contact. Aanvullend onderzoek wordt gedaan als daar aanleiding toe is zoals röntgenonderzoek of laboratorium onderzoek op 20