BERKELSTAETE ASSURADEUREN. PrivéPakket. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "BERKELSTAETE ASSURADEUREN. PrivéPakket. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!"

Transcriptie

1 PrivéPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid!

2 Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) Premiebetaling via: acceptgiro automatische incasso digitale nota Indien gekozen voor automatische incasso verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen betreffende dit pakket automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. Ondertekening voor akkoord: Datum... Handtekening... Aanvrager Eerste aanvrager Naam... Geboortedatum... Voornamen... Giro-/bankrekeningnummer... Adres (geen postbus)... Postcode... Plaats... Telefoon... Telefoon overdag... Mobiel... Burger Service Nummer... adres... Beroep... Geslacht man vrouw Gezinssamenstelling alleenstaand partnerschap zonder kinderen eenoudergezin partnerschap met kinderen Bent u eigenaar van het door u bewoonde (gedeelte van het) woonhuis? ja nee Tweede aanvrager Naam... Geboortedatum... Voornamen... Burger Service Nummer... Telefoon overdag... Mobiel... adres... Beroep... Geslacht man vrouw Woont de tweede aanvrager op hetzelfde adres als de eerste aanvrager? ja nee 1 Kinderen Geslacht Voornaam/-letters en achternaam Geboortedatum Burger Service Nummer man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw Indien nee, dan dient de tweede aanvrager zelf een PrivéPakket af te sluiten en hiervoor een apart aanvraagformulier in te vullen. PP PrivéPakket Pagina 2 van 28

3 Dekkingen Geef hier de gewenste dekkingen en de ingangsdatum aan. Pagina Medisch / Zorg A. Gezinsongevallen Ingangsdatum... 4 B. Huisdieren Ingangsdatum... 4 Recreatie C. Toer-, vouw-, stacaravan Ingangsdatum... 5 D. Fiets Ingangsdatum... 6 E. Pleziervaartuig Ingangsdatum... 6 F. Doorlopende reis & annulering Ingangsdatum... 8 Wonen G. Woonhuis Ingangsdatum... 9 H. 2e (Recreatie) Woonhuis Ingangsdatum I. Inboedel Ingangsdatum J. Inboedel 2e Woonhuis Ingangsdatum Aansprakelijkheid K. Aansprakelijkheid Ingangsdatum L. Rechtsbijstand Ingangsdatum Uitvaart M. Uitvaart Ingangsdatum PP PrivéPakket Pagina 3 van 28

4 Medisch / Zorg Gezinsongevallen Geef de gewenste verzekerde bedragen aan Verzekerde bedragen: bij overlijden bij blijvende invaliditeit Pakket Pakket Pakket 3, dekking tijdens de vakanties Zijn alle gezinsleden gezond? ja nee Indien nee, graag toelichten Huisdieren Naam huisdier... Mijn huisdier is een hond kat Geboortejaar... Gewicht... Geslacht Man Vrouw Ras 2... Chipcode... Dekking Verzekerd bedrag Dekking Basis Standaard Uitgebreid Castratie of sterilisatie 3 Meeverzekeren Top Niet meeverzekeren Gezondheidsvragen Bent u met uw huisdier de afgelopen 12 maanden naar de dierenarts geweest? nee ja, toelichting... Is uw huisdier de afgelopen maand behandeld met een medicijn? nee ja, toelichting... Is uw huisdier geopereerd aan het skelet of een gewricht? nee ja, toelichting... Heeft uw huisdier voor zover u weet, een erfelijke, blijvende of aangeboren aandoening? nee ja, toelichting Voor de Engelse Buldog en Shaerpej geldt een uitsluiting voor huid- en oogaandoeningen en voor de Cavalier King Charles geldt een uitsluiting voor hartkwalen. Raadpleeg voor meer informatie de voorwaarden. Alleen mogelijk bij delling Uitgebreid en Top. Bij castratie- of sterilisatiedekking verplicht 5 jaarscontract, daarna maandelijks opzegbaar PP PrivéPakket Pagina 4 van 28

5 Recreatie Tour-, vouw-, stacaravan Deze kan alleen worden meeverzekerd als de dekking inboedel en de dekking aansprakelijkheid ook zijn verzekerd. Gegevens aanvrager Eigenaar verzekeringnemer anders, te weten... Sinds wanneer heeft u rijbewijs, module E?... Heeft u een rijvaardigheidsopleiding caravanrijden gevolgd? nee ja, graag kopiecertificaat/diploma meesturen Objectgegevens Soort caravan nieuwe caravan (1 e eigenaar) occasioncaravan Aankoopjaar... Aankoopwaarde (incl. BTW)... incl. gemonteerde onderdelen en/of accessoires, excl. luifel Merk... Type... Chassisnummer... Kenteken/registratienummer... Bouwjaar (maximaal 10 jaar)... Soort onderstel enkelassig dubbelassig Categorie caravan toercaravan vouwkampeerwagen stacaravan toercaravan in gebruik als stacaravan Beveiliging disselslot / wielklem Gebruik caravan recreatief recreatief, inclusief particulier verhuur anders, namelijk... Stalling of vaste standplaats Adres... Plaats... Land... Dekking Gewenste dekking caravan casco Topmodule 7 jaar nieuwwaarde caravan casco 5 jaar nieuwwaarde nieuwe caravan caravan casco 2 jaar nieuwwaarde caravan casco 2 jaar aankoopwaarde occasioncaravan beperkt casco (brand / diefstal / storm) Uitbreidingen hagelschade meeverzekeren voorzien van een gecertificeerd hagelbestendig of hagelwerend dak 4 voortent/luifel huidige cataloguswaarde... aanbouw huidige cataloguswaarde... particulier verhuur meeverzekeren Bijzonderheden Indien van toepassing, levert het aanleveren van een kopie van het certificaat premiekorting en een verlaging van het eigen risico op. PP PrivéPakket Pagina 5 van 28

6 Fiets Om uw fiets te kunnen verzekeren, moet deze voorzien zijn van een ART goedgekeurd slot. Soort fiets: gewoon ATB/racefiets fiets met trapondersteuning bijzonder, namelijk... Merk en type fiets... Merk en type slot... Framenummer... Slotnummer... Datum van aankoop... Sleutelnummer... Aankoopprijs fiets 5... Waarde accessoires... Wie is de eigenaar en/of regelmatige gebruiker? zelfde als verzekeringnemer anders, te weten... Heeft u al een (diefstal)schade geleden aan een fiets nee ja, datum... Pleziervaartuig Kan alleen worden meeverzekerd als de dekking inboedel is verzekerd. Gegevens aanvrager Hoeveel schadevrije jaren heeft u? (graag royementsverklaring meezenden)... Objectgegevens Merk en type... Bouwjaar... HIN code/rompnummer... Eigenbouw nee ja Bouwaard rubber polyester hout aluminium staal rubber met polyester bodem anders, te weten... Soort motor/voortstuwing geen buitenboord binnenboord Brandstof benzine diesel LPG elektra Merk motor en type... Bouwjaar... Motornummer... Vermogen... pk / kw Verzekeringsgebied/vaargebied Europa (Europa tot 15 zeemijlen uit de kust) Nederland (Nederland tot 5 zeemijlen uit de kust) Zeevaart 6 (63 N.B., 25 O.L., 15 W.L. en 45 N.B.) Zeevaart+ 7 (63 N.B., 30 O.L., 15 W.L. en 35 N.B.) Dekking Wettelijke aansprakelijkheid (WA) WA/Brand WA/Diefstal WA/Brand/Diefstal (niet voor open speedboot) WA/Casco WA/Casco+ Te verzekeren bedragen boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en nautische instrumenten Huidige dagwaarde... volgboot inclusief motor Huidige dagwaarde... boottrailer Huidige dagwaarde... Wilt u gebruik maken van één van de volgende opties: Aankoopprijs inclusief vastgemonteerde onderdelen en ART goedgekeurd slot vermelden. Losse accessoires niet meetellen; deze zijn van de verzekering uitgesloten. Gratis optie indien de boot zeewaardig is U dient hiervoor een aanvullend vragenformulier invullen. Deze ontvangt u van ons. Voor deze dekking geldt een eigen risico van PP PrivéPakket Pagina 6 van 28

7 verzekerde waarde op basis van 3 jaar nieuwwaarde (uitsluitend mogelijk bij nieuwe boten) verzekerde waarde op basis van vaste taxatie (na ontvangst van een door verzekerde te overleggen taxatierapport) verzekerde waarde op basis van vaste waarde (mits waarde meer dan en niet ouder dan 3 jaar) Uitbreidingen Volgboot Merk en type boot... Bouwjaar... HINcode/rompnummer... Bouwaard rubber polyester hout aluminium staal rubber met polyester bodem anders, te weten... Merk en type motor... Motornummer... Bouwjaar... Vermogen... pk / kw Boottrailer Merk... Bouwjaar... Chassisnummer... Kenteken... Verhuur (uitsluitend particulier) nee ja 8 Aanbouw (in eigen beheer) nee ja 8 Ligplaats en stallinggegevens Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een Nederlandse watersportvereniging? ja nee, te weten... Is er toezicht nee ja, te weten... Stalling In een afgesloten ruimte ja nee Op een afgesloten terrein ja nee Stallingadres/vaste ligplaats... Plaats... Land... Preventie Gaat u akkoord met onderstaande preventiemaatregelen? ja nee 9 Van voldoende zorg is sprake als verzekerde de volgende preventieve maatregelen heeft genomen: Buitenboordmotor: Gemonteerd met knevels: goedgekeurd buitenboordmotorslot. Gemonteerd met bouten door de spiegel: goedgekeurd moerslot. Boottrailer met of zonder boot: Goedgekeurde wielklem en goedgekeurd disselslot. Tijdens een korte stop is uitsluitend een goedgekeurd disselslot vereist. De preventiemaatregel geldt ook als de boot op een niet meeverzekerde trailer wordt geplaatst. Staartstuk (hekdrive): Goedgekeurd staartstukslot/moerslot. Open boten en/of volgboten: Goedgekeurde ketting/kabel met goedgekeurd slot. 8 9 U dient hiervoor een aanvullend vragenformulier invullen. Indien u niet akkoord gaat met de preventiemaatregelingen kan Berkelstaete het pleziervaartuig niet verzekeren. PP PrivéPakket Pagina 7 van 28

8 Algemeen: De boot moet met deugdelijke meerlijnen zijn afgemeerd. Aan boord van een kajuitboot moet op een zichtbare plaats een werkzame brandblusser van minimaal 2 kg aanwezig zijn. Aan boord van een boot met 2 of meer binnenboordmotoren van elk minimaal 250 pk moet een automatisch brandblusapparaat in de motorruimte geïnstalleerd zijn. Aan boord van een boot met één of meer ingebouwde benzinemotoren moet een werkzame vonkvrije afzuigventilator in de motorruimte geïnstalleerd zijn. Onderhoud aan verzekerde zaken moet tijdig en effectief worden uitgevoerd. Verzekerde zaken moeten voldoende beschermd worden tegen bevriezing. Bij het verlaten van de boot moeten losse zaken van boord verwijderd of in een afgesloten ruimte opgeborgen worden. Buiten het vaarseizoen moet nautische en audiovisuele apparatuur van boord worden verwijderd, tenzij dit, gezien de montage, in redelijkheid niet van verzekerde kan worden verlangd. Buiten het vaarseizoen moeten de zeilen droog in een afgesloten ruimte worden opgeborgen. Zie voor verdere informatie de bijzondere voorwaarden Pleziervaartuigen, artikel Voldoende zorg en/of onderhoud. Een overzicht van goedgekeurde diefstalpreventieproducten is op aanvraag beschikbaar. Doorlopende reis & annulering Het afsluiten van deze dekking is 70% voordeliger als de dekking inboedel ook is verzekerd Dekking doorlopende reis & annulering (annuleringsdekking standaard 3.000) Uitbreidingen verhogen standaard annuleringsdekking met inclusief zakenreis inclusief vakantieongevallen Is de reissom incidenteel hoger, dan kunt u dit per reis bijverzekeren, maar denkt u er aan dat u dat direct doet nadat u de reis definitief geboekt hebt. Niet van toepassing indien dekking gezinsongevallen is verzekerd PP PrivéPakket Pagina 8 van 28

9 Brand Woonhuis en appartementseigenaarbelang Let op! Bewoont u een huurwoning of huur- / koopappartement? Vult u dan eventueel ook vervolgvragen in. Voor garantie tegen onderverzekering dient u de herbouwwaardemeter in te vullen, zie hiervoor de volgende pagina. Woonhuis Deze dekking is inclusief glas, antenne, zonwering en fundamenten Type woonhuis eengezinswoning appartement / beneden- of bovenwoning Is deze verzekerd via een vereniging van eigenaren? nee ja Verzekerd bedrag Let op: het bedrag vaststellen inclusief funderingen Is het woonhuis na gebouwd? nee ja Is het woonhuis voor eigen gebruik? nee ja Is er (ook) sprake van kamerverhuur? nee ja Wilt u garantie tegen onderverzekering? Vul dan de herbouwwaardemeter in. Appartementseigenaarbelang Deze dekking is inclusief glas, antenne en zonwering Verzekerd bedrag... Meeverzekeren bij woonhuis of appartementseigenaarbelang Bijgebouwen 13 Verzekerd bedrag... Bouwaard... Wat is het gebruik van het gebouw?... Saneringskosten Eigen risico woonhuis Vrijwillig eigen risico van 100 tegen 10% premiekorting Vrijwillig eigen risico van 250 tegen 25% premiekorting Vrijwillig eigen risico van 500 tegen 35% premiekorting Risico-omschrijving woonhuis en/of inboedel De vragen hierover staan onder de dekking inboedel. Wilt u deze vragen invullen? Inclusief bijgebouwen indien zelfde bouwaard als woonhuis. Indien anders zie Meeverzekeren bij woonhuis of huurderbelang / appartementseigenaarbelang. Alleen aankruisen als het gebouw een andere bouwaard heeft. PP PrivéPakket Pagina 9 van 28

10 Herbouwwaardemeter Deze herbouwwaardemeter is te gebruiken tot Naam... Relatienummer... Berekening inhoud gebouwen Voor meer informatie zie de toelichting herbouwwaardemeter. Bouwjaar woning... (indien niet bekend aangeven voor of na 2000) Zelf berekenen Hoofdgebouw lengte... m x breedte... m x hoogte... m = (A)... m 3 Bijgebouw(en) lengte... m x breedte... m x hoogte... m =... m 3 lengte... m x breedte... m x hoogte... m =... m 3 Totaal van stenen bijgebouwen (B1)... m 3 Totaal van houten bijgebouwen (B2)... m 3 Bepalen prijs per m 3 De woning valt in categorie:... Bijbehorende prijs per m 3 exclusief toeslagen (C)...per m 3 Vaststellen van de toeslagen Rieten kap: 0,03 x de prijs vermeld bij (C)... Plat dak: 0,09 x de prijs vermeld bij (C)... Inhoud kleiner dan 250 m 3 : 0,10 x de prijs vermeld bij (C)... + Totaal van de toeslagen (D)... Prijs per m 3 inclusief toeslagen (C+D) (E)... Berekening herbouwwaarde Voor meer informatie zie de toelichting herbouwwaardemeter. Hoofdgebouw (A)... m 3 x (E)... =... Bijgebouw(en) (B1)... m 3 x (E)... x 0,65 =... (B2)... m 3 x (E)... x 0,35 =... + Te verzekeren herbouwwaarde... Eventuele bijzonderheden over de woning zoals: monumentenzorg, de aanwezigheid van een zwembad, sauna en dergelijke, alsmede de (herbouw)waarde daarvan, kunt u hieronder aangeven. De (herbouw)waarde wordt opgeteld bij de te verzekeren herbouwwaarde: Bijzonderheden Opmerkingen De herbouwwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats... Datum... Handtekening... PP PrivéPakket Pagina 10 van 28

11 Toelichting Herbouwwaardemeter Het verzekerde bedrag voor de woonhuisverzekering wordt gevormd door de herbouwwaarde van uw woning en eventuele bijgebouwen. Om deze herbouwwaarde te kunnen berekenen, dient de inhoud van de woning te worden vermenigvuldigd met een m 3 - prijs. Deze herbouwwaardemeter is een hulpmiddel bij de berekening. Als het te verzekeren bedrag wordt vastgesteld met behulp van deze meter, bieden wij u een garantie tegen onderverzekering. Het verzekerd bedrag is inclusief fundering, centrale verwarmingsinstallaties, (isolatie)glas, honoraria van deskundigen, BTW, legesgelden. De herbouwwaardemeter is te gebruiken tot een herbouwwaarde van Voor een herbouwwaarde boven dit bedrag kan taxatie garantie tegen onderverzekering bieden. Berekening inhoud gebouwen U kunt de inhoud (kubieke meters) op verschillende manieren achterhalen: Opvragen bij de afdeling financiën van uw gemeente. De meeste gemeentes gebruiken onder andere de inhoud van de woning voor het vaststellen van de WOZ-waarde op basis waarvan de gemeentelijke belastingen worden berekend. Nadeel hiervan is dat de gemeente veelal referentiewoningen gebruikt waardoor de opgegeven inhoud niet helemaal overeenkomstig uw woning is. Berkelstaete Assuradeuren accepteert de opgave wel voor het berekenen van de herbouwwaarde. Volgens de bouwtekening. Op de bouwtekening staat meestal ook vermeld wat het aantal kubieke meters inhoud is. Indien dit niet het geval is kunt u de bouwtekening gebruiken voor het vaststellen van de buitenmaatse afmetingen en de (gemiddelde) hoogte. Indien er uitbreidingen van de woning plaats hebben gevonden die niet op de bouwtekening staan dient u deze zelf nog te berekenen en bij de oorspronkelijke m³ op te tellen. Indien u niet zelf over een bouwtekening beschikt maar u weet wel wie de woning heeft ontworpen of heeft gebouwd dan kunt u met de betreffende architect of aannemer contact opnemen. Indien de bovenstaande mogelijkheden in uw geval geen uitkomst bieden, dan kunt u de inhoud van de woning ook zelf berekenen. De inhoud van de woning kan worden berekend door het buitenwerks gemeten oppervlak te vermenigvuldigen met de gemiddelde hoogte van de woning. Deze hoogte wordt gemeten vanaf bovenkant begane grondvloer. (De hoogte van een bouwlaag bedraagt doorgaans 2.70 meter.) Indien er kelders of souterrains zijn wordt de hoogte gemeten vanaf de vloer van deze ruimten. Voor schuine daken kan de halve hoogte (dit is gemiddeld 1,35 meter) van de bovenste verdieping worden meegenomen. Bepalen prijs per m 3 De Thoma herbouwwaardemeter kan uitsluitend worden gebruikt voor het type woningen volgens onderstaande tabel en voor zover de uitkomst van de berekening niet hoger is dan Categorie Soort woning Prijs per m 3 1. Rijtjes- / tussenwoning Eind- / hoekwoning / 2 onder 1 kap Vrijstaande woning (standaard bouw) Vrijstaande woning (luxe gebouwd) 690 Toelichting Onder standaard bouw wordt verstaan: seriematige bouw; gekocht vanuit de catalogus (modelhuizen) van een projectontwikkelaar of aannemer. Onder luxe bouw wordt verstaan: maatwerk bouw; een eenmalig project op basis van de specifieke wensen van een (particuliere) opdrachtgever. PP PrivéPakket Pagina 11 van 28

12 Toelichting (vervolg) De m 3 -prijs is een indicatie van de gemiddelde herbouwkosten voor het type woonhuis. De werkelijke kosten kunnen door individuele invloeden afwijken. Deze afwijkingen kunnen (deels) worden gecompenseerd door toepassing van de hierna genoemde toeslagen. Bij de vaststelling van de m 3 -prijzen is uitgegaan van zogenaamde traditionele bouw waaronder dient te worden verstaan: Woonhuizen gebouwd van steen met een harde dakbedekking; Houtskeletbouw met muren van steen of hout met een harde dakbedekking. Indien uw woning hier niet aan voldoet dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Toeslagen In de volgende situaties dient op de m 3 -prijs een toeslag te worden gehanteerd: Rieten kap: 3% van de m 3 - prijs zoals vastgesteld onder punt (C) Plat dak: 9% van de m 3 -prijs zoals vastgesteld onder punt (C) Inhoud van de woning is kleiner dan 250 m 3 : 10% van de m 3 -prijs zoals vastgesteld onder punt (C) Berekening herbouwwaarde bijgebouwen De inhoud van aangebouwde (niet inpandige) en vrijstaande bijgebouwen - voor zover niet in gebruik als woon- of praktijkruimte dient afzonderlijk te worden bepaald. Hiervoor kunnen de volgende m 3 -prijzen worden gehanteerd: Steen: 65% van de prijs per m 3 (inclusief toeslagen) (E) Hout: 35% van de prijs per m 3 (inclusief toeslagen) (E) Te verzekeren herbouwwaarde Op basis van de vastgestelde herbouwwaarde wordt Garantie tegen Onderverzekering verleend. PP PrivéPakket Pagina 12 van 28

13 2e (recreatie) Woonhuis Aard object 2 e woonhuis, bestemd voor permanente particuliere bewoning vakantiewoning 14 chalet 8 Risicoadres Uitsluitend in Nederland gelegen adressen worden geaccepteerd. Adres... Postcode... Plaats... 2 e Woonhuis/vakantiewoning (inclusief glas, antenne en zonwering) Type woonhuis eengezinswoning/vrijstaand appartement/beneden- of bovenwoning kamerverhuur (acceptatie in overleg) Verzekerd bedrag... inclusief fundamenten ja nee De onderhoudstoestand is goed ja nee, toelichting... De muren zijn van steen/beton ja nee, van... Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek ja nee, van... De verdiepingsvloeren zijn van beton ja nee, van... De belendende precelen binnen 25 m zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard van deze woning ja nee, van... Chalet Bouwjaar... Huidige nieuwwaarde inclusief toegevoegde zaken/aan-/bijbouw (incl. BTW en maximaal )... De onderhoudstoestand is goed ja nee, toelichting... Bouwaard... Eigen risico 2 e risicoadres Vrijwillig eigen risico van 100 tegen 10% premiekorting Vrijwillig eigen risico van 250 tegen 15% premiekorting Vrijwillig eigen risico van 500 tegen 25% premiekorting 14 Bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, max. 4 weken verhuur per jaar PP PrivéPakket Pagina 13 van 28

14 Inboedel Let op! Bewoont u een huurwoning of huur- / koopappartement? Vult u dan ook vragen bij de dekking woonhuis in. Voor garantie tegen onderverzekering dient u de inboedelwaardemeter in te vullen en voor extra korting de preventiemeter, zie hiervoor de bijlagen. Inboedel Verzekerd bedrag inboedel 15, zie inboedelwaardemeter... Boven het verzekerd bedrag inboedel wordt standaard meeverzekerd audio-, visuele- en computerapparatuur (AVC) tot 10% van het verzekerde bedrag inboedel, met een minimum van en een maximum van , alsmede voor lijfsieraden. Eigen risico inboedel Vrijwillig eigen risico van 100 tegen 10% premiekorting Vrijwillig eigen risico van 250 tegen 20% premiekorting Vrijwillig eigen risico van 500 tegen 30% premiekorting Ook voor AVC, kostbaarheden en recreatiegoederen Ook voor AVC, kostbaarheden en recreatiegoederen Ook voor AVC, kostbaarheden en recreatiegoederen Audio-, visuele- en computerapparatuur Wilt u boven het standaard verzekerd bedrag, het verzekerd bedrag voor AVC verhogen? nee ja, met... Lijfsieraden Wilt u boven het standaard verzekerd bedrag, het verzekerd bedrag voor lijfsieraden verhogen? nee ja, met... Overige kostbaarheden en/of recreatiegoederen Schilderijen/aquarellen... Golfuitrusting... Postzegels/munten... (inclusief hole-in-one) Modelbouw... Muziekinstrumenten... Perzische tapijten... Antiquiteiten... Verzamelingen... Visuitrusting... Tafelzilver... Sportuitrusting Indien de waarde meer is dan graag een specificatie en/of taxatierapporten meezenden. Indien de waarde lager is adviseren wij u ook een specificatie en/of taxatierapporten aan ons mee te zenden, zodat u wij voor u een versie buitenhuis en digitaal opslaan. Risico-omschrijving woonhuis en/of inboedel Adres (indien afwijkend)... Postcode... Plaats... De onderhoudstoestand van de woning is goed ja nee, toelichting... De muren zijn van steen/beton ja nee, van... Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek ja nee, van... Het gebouw dient alleen tot woonhuis ja nee, ook tot... Het huis wordt dag en nacht bewoond ja nee, toelichting... De gebouwen die binnen 25 meter van het woonhuis staan hebben (nagenoeg) dezelfde bouwaard en hetzelfde gebruik als het woonhuis ja nee, namelijk... Er vindt kamerverhuur plaats ja nee Indien ja, aantal kamers... Aantal bewoners Exclusief audio-, visuele- en computerapparatuur, Cd s, Dvd s en exclusief lijfsieraden PP PrivéPakket Pagina 14 van 28

15 Inboedelwaardemeter Deze inboedelwaardemeter is te gebruiken tot Voor meer informatie zie de toelichting inboedelwaardemeter. Naam... Relatienummer... Oppervlakte woning 0 m 2 t/m 90 m m 2 t/m 140 m m 2 t/m 190 m m 2 t/m 300 m meer dan 300 m 2 Zie voetnoot 16 Aantal punten... + Netto maandinkomen hoofdkostwinner 0 t/m t/m t/m t/m of meer Zie voetnoot 16 Aantal punten... Leeftijd hoofdkostwinner jaar en jonger t/m 50 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 321 Aantal punten... Gezinssamenstelling 18 Alleenstaande 0 Echtpaar/samenwonenden Aantal punten... + Totaal aantal punten... Totaal aantal punten x (A) Bijtelling bijzondere bezittingen Heeft u meer dan aan bijzondere bezittingen (zoals verzamelingen, antiek, kunst, muziek instrumenten) die u niet op de dekking kostbaarheden / recreatiegoederen wenst te verzekeren? Zo ja, welk bedrag boven de ?... + (B) De volgens dit model geschatte waarde van uw inboedel (exclusief AVC en lijfsieraden) is:... (C) De waarde van uw audio-/visuele-/computerapparatuur inclusief Cd s en Dvd s bedraagt:... (D) De waarde van uw lijfsieraden bedraagt:... (E) Bent u de eigenaar van de woning? ja nee Indien nee of indien u in een appartement woont, wat is de waarde van het huurderbelang / appartementseigenaarbelang?... Opmerkingen De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats... Datum... Handtekening Gebruik van de inboedelwaardemeter niet mogelijk, neem contact op met uw adviseur Hoofdkostwinner is diegene die in uw huishouding het hoogste inkomen geniet Het gaat hier om de inwonende personen, met of zonder kinderen Onder samenwonenden vallen ook meerpersoonshuishoudens PP PrivéPakket Pagina 15 van 28

16 Toelichting bij de inboedelwaardemeter De inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Op basis van deze inboedelwaardemeter verlenen wij garantie tegen onderverzekering. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek door het Centrum voor Verzekeringsstatistiek (CVS) naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland in Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de inboedelwaarde vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld aan de hand van de leeftijd en inkomen van de hoofdkostwinner, de samenstelling van het huishouden en de oppervlakte van de woning. Let op: de inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de globale waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet. 20 Netto maandinkomen hoofdkostwinner Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van de hoofdkostwinner in het huishouden. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. Oppervlakte woning Voor het vaststellen van de oppervlakte van de woning meet u het oppervlak van alle vertrekken en ruimtes die tot de woning behoren. Hieronder worden verstaan woonkamers, (bij)keukens, badkamers/doucheruimtes, slaapkamers, zolder(kamers), overige kamers, kelder, wasruimte, bergruimte/schuur en garage. Bijzondere bezittingen Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan, bijvoorbeeld verzamelingen, antiek, kunst of muziekinstrumenten. Huurderbelang / appartementseigenaarbelang Huurderbelang of appartementseigenaarbelang staat voor verbeteringen die zijn aangebracht aan uw appartement of woonhuis maar die niet zijn verzekerd op de (collectieve) opstalverzekering. Bent u huurder van een appartement/woonhuis? Of bent u eigenaar van een woonhuis met een collectieve opstalverzekering via de vereniging van eigenaren (VvE)? En u heeft op eigen kosten bijvoorbeeld een nieuwe keuken of badkamer laten aanbrengen? Dan zijn deze door u aangebrachte verbeteringen niet via de verhuurder of de collectieve opstalverzekering van de VvE verzekerd. Maar dit kan u wél via huurderbelang of appartementseigenaarbelang verzekeren. Zo komt u niet voor onaangename verrassingen te staan! Sterker nog u hoeft niet alleen te denken aan alleen een nieuwe keuken en/of badkamer. De kosten van verf en/of een nieuw aangebrachte vloer valt ook onder huurderbelang en is dus niet standaard (collectief) verzekerd. Ook glas, zonwering en antenne vallen onder huurderbelang. Voor de huurder hebben we het eenvoudig geregeld: dit is standaard gedekt en er is nooit onderverzekering. Audio-, visuele- en computerapparatuur (AVC) Onder audio-, en visuele apparatuur wordt verstaan: alle apparatuur (m.u.v. muziekinstrumenten) die geluid en/of beeld vastlegt, weergeeft, ontvangt en/of uitzendt, zoals televisies, radio s, foto-/film-/videoapparatuur, (mobiele)telefoons, alsmede de bij de apparatuur behorende randapparatuur. De geluids- en/of beelddragers maken deel uit van de apparatuur. Onder computerapparatuur wordt verstaan: alle apparatuur (m.u.v. kleine spelcomputers), geschikt voor het in-/uitvoeren of opslaan van data, zoals PC s en laptops, alsmede de bij de apparatuur behorende randapparatuur. De informatiedragers alsmede standaardprogrammatuur maken deel uit van de apparatuur. Lijfsieraden Onder lijfsieraden worden verstaan: sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen, alsmede parels. 20 Indien u aan de hand van deze inboedelwaardemeter uw inboedel niet kunt berekenen, of u krijgt een andere waarde dan u verwacht heeft, dan kunt u de waarde in die gevallen laten bepalen door deskundigen. Ook kunt u zelf een schatting maken, maar dan kan er geen garantie tegen onderverzekering worden gegeven. PP PrivéPakket Pagina 16 van 28

17 Preventiemeter Inboedel Voor meer informatie zie de toelichting preventiemeter. De items aankruisen indien van toepassing. Naam... Relatienummer... Onderdeel A 1. Is de woning voorzien van een elektronische inbraakalarminstallatie? 5% 2. Is voor deze inbraakalarminstallatie een meldingsformulier afgegeven? 5% 3. Is voor uw woning het politiecertificaat Veilige Woning afgegeven en / of is uw woning gebouwd na ? 10% Totale korting onderdeel A (indien dit totaal al 20% is hoeft u onderdeel B niet meer in te vullen) (A)... % Onderdeel B Inbraak 21 Punten A. Is beveiligingsverlichting rondom de woning aanwezig? 2 B. Zijn alle buitendeuren voorzien van een hoofdslot en minimaal één bijzetslot? 4 C. Zijn alle draaibare ramen voorzien van afsluitbare vergrendelingen? 4 D. Staat op alle van buiten bereikbare sloten het SKG-keurmerk aangegeven? 4 E. Zijn alle naar buiten draaiende deuren en ramen aan de scharnierzijde voorzien van dievenklauwen of pinnen? 3 F. Zijn schuifdeuren 22 voorzien van een uittilblokkering? 3 G. Zijn de buitendeuren voorzien van een anti-inbraakstrip? 3 Subtotaal... punten Brand Punten H. Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van < 6 kg./liter? 2 I. Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van 6 kg./liter? 4 J. Is de woning voorzien van tenminste één rookmelder? 2 K. Is in de keuken een blusdeken voorhanden? 4 Subtotaal... punten Waterschade Punten L. Is de afvoerslang van de (af)wasmachine (vast) in de afvoerleiding bevestigd? 2 M. Is de (af)wasmachine voorzien van een waterslot? 3 N. Staat de (af)wasmachine in een ruimte voorzien van een vloerschrobputje of in een lekbak voorzien van een afvoer? 3 Subtotaal... punten Bliksem/Overspanning Punten O. Is alle audio-/visuele- en computerapparatuur beveiligd tegen bliksem/overspanning? 3 Subtotaal... + punten Totaal aantal punten... punten Indien u vraag 3 van onderdeel A heeft aangekruist, hoeft u vragen A tot en met G niet in te vullen. Deze tellen dan niet meer mee in de totale puntentelling. Indien niet aanwezig mag dit item worden aangekruist PP PrivéPakket Pagina 17 van 28

18 Punten Korting Punten Korting % % % % % % 41 en meer 20 % Totale korting onderdeel B (B)... % + Totale preventiekorting (het maximaal te verlenen voordeel bedraagt 20%) (A + B)... % 23 Opmerkingen De preventiemeter inboedel is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats... Datum... Handtekening... Toelichting Preventiemeter De preventiemeter bestaat uit de onderdelen A en B. Onderdeel A bestaat uit drie vragen waarmee het maximale voordeel van 20% al behaald kan worden. Heeft u het maximale voordeel bij A nog niet bereikt dan kunt u onderdeel B ook invullen. Bij onderdeel B wordt per vraag een aantal punten gegeven. Ook bij onderdeel B kunt u maximaal 20% voordeel behalen. In de tabel kunt u zien welk voordeel de score bij B oplevert. Tezamen (A+B) kan het voordeel nooit meer dan 20% bedragen. Onderdeel A De bij dit punt bedoelde elektronische inbraakbeveiliging dient aan basisvereisten te voldoen, te weten: o Inschakeling is alleen mogelijk door middel van een codepaneel, afstandsbediening of sleutel (dus geen normale aan- / uitschakelaar) o Het systeem is voorzien van een noodvoeding (accu/batterij) o Het systeem is voorzien van een ruimtelijk werkende detector in de woonkamer o Het systeem is voorzien van een akoestische signalering (luid alarm) Indien de woning is voorzien van een elektronische inbraakinstallatie, welke is aangebracht door een gecertificeerd beveiligingsbedrijf, verklaart dit bedrijf door middel van een af te geven meldingsformulier, dat de maatregelen zijn uitgevoerd conform de product- en installatie-eisen die de Stichting Kwaliteitsborging Preventie daaraan stelt. Dit meldingsformulier dient te worden overgelegd. In een aantal gemeenten kunt u zich door preventieadviseurs van de politie laten adviseren over woningbeveiliging. Wanneer u dit advies opvolgt en de preventiemaatregelen worden goed gemonteerd, geeft de politie een veiligheidscertificaat af. Dit certificaat dient te worden overgelegd. Onderdeel B Inbraak Onder beveiligingsverlichting wordt verstaan verlichting met een bewegings-/warmtesensor. Bijzetsloten zijn extra vergrendelingen welke aan de binnenzijde van de buitendeur(en) zijn aangebracht. De bij dit punt bedoelde vergrendelingen dienen met een sleutel afsluitbaar te zijn. 23 Dit percentage is het totale preventievoordeel. Berkelstaete Assuradeuren behoudt zich het recht voor af te wijken van de hier verkregen uitkomst indien het aangeboden risico hiertoe aanleiding geeft PP PrivéPakket Pagina 18 van 28

19 Inbraak (vervolg) Het S(tichting) K(waliteitscentrum) G(evelelementen)-keurmerk bestaat uit een tekening van een huisje, al dan niet voorzien van een aantal sterren. De sloten van de (eenvoudig) van buiten af bereikbare gevelopeningen dienen hiervan te zijn voorzien. Dievenklauwen of -pinnen voorkomen dat ramen of deuren kunnen worden geopend door verwijdering van de scharnierpennen. Een uittilblokkering voorkomt het uit de rail/geleiding kunnen tillen van schuifdeuren. Een anti-inbraakstrip vormt een afdichting van de ruimte tussen de deur en het kozijn, waardoor het openbreken hiervan wordt bemoeilijkt of onmogelijk wordt gemaakt. Brand (Poeder)blussers met een inhoud van minder dan 6 kg./liter zijn veelal onvoldoende om een (beginnende) brand te blussen. Het verdient dan ook aanbeveling om een blusapparaat van ten minste 6 kg./liter. in de woning te hebben. (Denkt u om de periodieke controle die aan het apparaat dient plaats te vinden.) Het is aan te bevelen om per etage ten minste één rookmelder aan te brengen. Een blusdeken is een effectief middel om bijvoorbeeld vlam in de pan in de kiem te smoren. Waterschade De hieronder genoemde punten kunnen alleen worden toegepast als alle in de woning aanwezige machines zijn voorzien van de preventiemaatregel. (Vaste) bevestiging van de afvoerslang kan door middel van een aan de muur bevestigde beugel, maar ook door gebruik te maken van een zogenaamde voorgevormde bocht. Een waterslot is veelal aangebracht bij de koppeling van de waterslang aan de waterleiding. In geval van een defect aan de machine zal een waterslot de toevoer van water blokkeren. De bij dit punt bedoelde lekbak wordt onder de machine geplaatst en dient te zijn aangesloten op een reguliere afvoerleiding. Bliksem/Overspanning De in de woning aanwezige elektrische apparatuur kan op twee manieren worden beveiligd tegen indirecte inslag (overspanning). U kunt een overspanningbeveiliging aansluiten op het stopcontact (fijnbeveiliging) waarop tevens de apparatuur is aangesloten, maar u kunt ook een speciale overspanningbeveiliging (laten) aanbrengen in uw meterkast (grofbeveiliging). Deze grofbeveiliging beschermt alle in de woning aanwezige elektronische apparatuur. Preventietips Naast de genoemde maatregelen, kunt u natuurlijk ook zogenaamde organisatorische maatregelen nemen om het een inbreker moeilijk te maken. Een goed sleutelbeheer zorgt ervoor dat alleen bevoegde personen in het bezit zijn van een sleutel. Hoe minder sleutels in omloop, hoe veiliger uw huis. Laat daarom al uw buitensloten gelijksluitend maken. Voorkom de aanwezigheid van opklimmogelijkheden rond de woning. Berg ladders zo veel als mogelijk op of leg deze aan een ketting, voorzien van een goed hangslot, vast. Berg tuinmeubelen en dergelijke bij niet gebruik (achter slot) op. Voorkom zichtbare afwezigheid. Voorzie enkele lichtpunten van een schakelklok, waardoor het lijkt alsof iemand in de woning aanwezig is. Maak afspraken over het leeghalen van de brievenbus. PP PrivéPakket Pagina 19 van 28

20 Inboedel 2e Woonhuis Inboedel Uw inboedel (dekking inboedel) is ook verzekerd in uw vakantiewoning of chalet, mits deze niet permanent aanwezig is. De maximale vergoeding bij diefstal, mits voorafgaand door braak, bedraagt 20% van het verzekerde bedrag inboedel. Wilt u de permanent aanwezige inboedel op dit adres meeverzekeren of de maximale vergoeding bij diefstal uitbreiden, geef dan het verzekerde bedrag inboedel (totale waarde, excl. AVC en lijfsieraden) aanwezig op het 2e risicoadres: Verzekerde bedrag... Let op: Audio- visuele- en computerapparatuur en lijfsieraden vallen niet onder deze dekking. Wilt u deze verzekeren, vul dan de vragen hierover in bij de dekking inboedel. PP PrivéPakket Pagina 20 van 28

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig.

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. IAK Pleziervaartuig Aanvraagformulier verzekering Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. 1. Algemene

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

PrivéPakket. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

PrivéPakket. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! PrivéPakket Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal maand

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bootverzekering

Aanvraagformulier Bootverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op www.europeesche.nl. Agentennummer

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Inboedel waardemeter

Inboedel waardemeter Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Woon- & VrijeTijdpakket met 10% Premie-Terug

Woon- & VrijeTijdpakket met 10% Premie-Terug Woon- & VrijeTijdpakket met 10% Premie-Terug nieuwe aanvraag tussenpersoon wijziging van polisnummer TP-cliëntnummer verzoek tot offerte rekeningnummer 5-jarig contract 1-jarig contract motorrijtuig bij

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Bijlage 1 Inboedelwaardemeter verzekeraar A Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Ο 30 jaar en jonger 3 Ο 1.101 t/m 1.600 2 Ο 31 t/m 40 jaar 5 Ο 1.601 t/m 2.100 4 Ο 41 t/m

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier Particulier Pakket (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor het Voogd & Voogd Snelpakket) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakket Particulier Aanvraagformulier Pakket Particulier (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor de ThuisOnlinePolis) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Gecombineerd aanvraagformulier AEGON Woon- & VrijeTijdpakket AEGON UitvaartZorg / UitvaartkostenPlan

Gecombineerd aanvraagformulier AEGON Woon- & VrijeTijdpakket AEGON UitvaartZorg / UitvaartkostenPlan Gecombineerd aanvraagformulier AEGON Woon- & VrijeTijdpakket AEGON UitvaartZorg / UitvaartkostenPlan Algemene gegevens Naam tussenpersoon Tussenpersoonnummer TP-Cliëntnummer aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie