Medicatieoverdracht wat gaat goed, wat kan beter? G. Olsder, ziekenhuisapotheker

Transcriptie

1 Medicatieoverdracht wat gaat goed, wat kan beter? G. Olsder, ziekenhuisapotheker 14 april 2016

2 PATIENT PRESENTEERT ZICH OP DE CSO Reden van Komst: koorts, algehele malaise, oedeem VG: Melanoom B-cel lymfoom, wv chemo met radiotherapie. x jr later recidief, wv opnieuw behandeling Aantal wk geleden stamceltransplantatie En verder: anamnese, lichamelijk onderzoek, LAB, medicatie bij opname 2

3 Differentiaal diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek LAB Medicatie bij opname Uitgevraagd door apothekersassistente 3

4 Medicatiedossier Kwaliteitslabel: Medicatieoverzicht thuisapotheek aanwezig + geen gesprek patiënt (slaapt), partner gesproken. Medicatie bij opname: -'colex klysma flacon 133ml; zonodig 133 ml; RECTAAL -abstral 100ug taom; Zn 1-4x daags 100 ug; SUBLINGUAAL -dulcolax 10mg zetp; Zn 1 x daags AN MA 10 mg; RECTAAL -fentanyl matrix mg pler; 1 keer per 3 dagen 5.78 mg; TRANSCUTAAN -omeprazol 20mg caps eav; 1x Daags 20 mg; ORAAL -oxazepam 10mg tabl eav; Zn 1x daags 10 mg; ORAAL -oxynorm 5mg caps; Zn tot 4x daags 5-10 mg; ORAAL -panzytrat caec eav; volgens schema 1 stuk; ORAAL 4

5 Medicatiedossier Verschillen gebruik patiënt t.o.v. oorspronkelijke recept Lijst apotheek: abstral 100mcg sl tabl. 3-4x /3 dgn 1 tablet > patiente gebruikt op advies Pijncentrum: abstral 200mcg zn extra naast 100mcg abstral Sinds vorige week fentanyl verhoogd van 12mcg/uur naar 25 mcg/uur. Van het pijncentrum heeft patiente domperidon 60mg zetpillen gekregen > dit wordt zn gebruikt > komt neer op 1-2 st per week Zelfzorg: Paracetamol zetpillen 1000mg 4dd1 ( elke dag ) Onlangs gestopte medicatie omdat patiënte daar niet meer goed tegen kon: Macrogol, Magnesiumhydroxide, Domperidon 10mg tabletten, Opmerkingen: innemen orale medicatie staat tegen, met veel moeite (misselijk) Allergieën voor medicatie: amoxicilline (ernstige huiduitslag) Toestemming verstrekken medicatiegegevens aan thuis apotheek bij ontslag: JA 5

6 Beloop Medicatie bij opname Immuunsuppressie (cellcept) Ciprofloxacine Ciclosporine 2 wk geleden gestaakt Conclusie: rejectie transplantaat onder onvoldoende immuunsuppresiva Beleid ingezet Hoe kon dat gebeuren? 6

7 Wat ging er mis? Oorzakenanalyse : Hoe kon dat gebeuren? Hoe is de patiënt geïnformeerd rondom ontslag? Hoe is de patiënt geïnformeerd bij uitgifte? Hoe is informatie bij de patiënt aangekomen? (adequaat? sound-a-like, look-a-like) Hoe is de overdracht tussen zorgverleners verlopen en wanneer? Welke informatie / kennis had de zorgverlener? Herhaling ciproxin, hoe is dat verlopen? Kunnen we dit altijd voorkomen? 7

8 Goed op weg Herinrichten werkprocessen, ICT middelen (LSP) Verificatie opname volgens richtlijnen Medicatieverificatie bij opname (*1) : Bekwame medewerker en continuïteit Medicatiehistorie (LSP of fax) Gesprek patiënt Overzicht medicatie bij opname in EVS Volgens kwaliteitsprincipe right first time Juiste informatie aan de poort aanwezig LSP zeer geschikt instrument: (snel) Medicatiebegeleiding bij ontslag Patient beter voorbereiden op thuis (*1) Richtlijn medicatieoverdracht VMS thema 4: medicatieverificatie bij opname en ontslag 8

9 De vruchten plukken.. % opt-in (steekproef) jan 16: 60% VB 2: Uit oude brief: escitalopram, valproaat, promethazine Patient niet wakker te krijgen: uit LSP: Olanzapine inj, 1x p VB 2: mnd, Diazepam 10 mg, Escitalopram 10 mg, Natriumvalproaat begin nov 15 Tx, wv post Tx o.a. valcyte. Voorschreven voor 6 maanden, heeft 4 dg ingenomen Overleg met arts: bepaling ingezet: CMV positief, klachten blijken gevolg hiervan 9

10 Verificatie bij opname Betrouwbaarheid is afhankelijk van input Patiënt Wel / geen gesprek met de patiënt gehad Adequaat / niet adequaat Wij kennen de patiënt niet, aanvullende info is gewenst ( Medicatiehistorie LSP / fax / lijst ander ziekenhuis igv overdracht: wat wel en niet te zien? 10

11 .. de plank misslaan Patiënt 4 mnd geleden getransplanteerd medicatieoverzicht huisarts: immuunsuppresiva en ab gestart NB antihypertensiva bleek niet gestopt op de lijst, medicatie bij ontslag alleen bijgewerkt op gestarte medicatie Geen LSP toestemming gevraagd bij 2 e apotheek Patiënt leek coöperatief, achteraf toch onvoldoende begrip Baxter uitbesteden aan andere apotheek: verschijnt niet op de lijst 11

12 .. de plank misslaan Patiënt, bekend in UMCG met pulmonale hypertensie LSP overzicht, laatste verstrekking 2 wk voor gesprek Brief arts: ook bosentan??? Verstrekking door gecontracteerde apotheek, regio zuid In de veronderstelling dat fax naar eigen apotheek voldoende Te zien voor (ziekenhuis)apotheken met schotten? Idem voor gecontracteerde apotheken voor specifieke parkinson medicatie 12

13 .. de plank misslaan Veel onwetendheid bij gebruikers We weten niet wat we niet zien, schijnveiligheid die leidt tot fouten en over spammen Digitale beperkingen Allergien / Contraindicaties Ziekenhuizen kunnen niet digitaal overdragen Communicatie over stop / wijziging Overdracht medicatiedossier 13

14 Beweging in ziekenhuizen Toenemend aantal zorgbetrokkenen om patiënt, communicatie steeds kritischer Beheersing kosten in de zorg: Bij elke uitgifte / voorschrijven geverifieerd overzicht gaan we met elkaar en huidige zorgbudget niet realiseren Zorg inrichten met i.p.v. om de patiënt heen Patiënt empowerment Patiënt goed voorbereid naar huis (eigen beheer) Reduceren spillage geneesmiddelen Doorgebruiken thuismedicatie en v.v. 14

15 Wat kan beter? Verder vullen en compleet maken van LSP (reductie faxen), vier de successen (waarvoor doen we het?) LSP moet transparanter Weigering voor delen op een manier te zien Zoeken op BSN nummer heeft beperkingen Gebruikers veel beter bekend maken met mogelijkheden en risico s, veel onwetendheid Inconsequenties melden, adequate en tijdige terugkoppeling naar melder en communiceren onder gebruikers 15

16 Wat kan beter? Ontslag via het LSP Ziekenhuizen kunnen nu via het LSP geen ontslaginformatie teruggeven Bij ontslag ook gewijzigde en gestaakte medicatie mee kunnen geven Overdracht overige bijzonderheden (cf ontslagbrief huisarts) Weten wat er al gedaan is Weten wat er van jou verwacht wordt? Welk beleid is ingezet met uitvoering voor 1 e lijn? vb 1 eigen verantwoordelijkheid vs. ontzorgen (baxterindicatie?) vb 2 Begrip patiënt over medicatie 16

17 Betrokkenen Ziekenhuisapotheek ASP Verpleegkundige Apotheek 1 Voorschrijver Apotheek 2 Mantelzorg/thuiszorg

18 Wat kan beter? Patiënt empowerment Wat heeft de patiënt nodig om zijn ziekte in te passen in z n leven en hoe kunnen wij daarin helpen? Eigen verantwoordelijkheid waar het kan, ontzorgen waar het moet. Inrichten (hulp)middelen: Patiënt heeft inzage in informatie (LSP, app, anders?) Eigen beheer: voorbereiden op thuis 18

19 Waar het allemaal om draait: Elke patiënt krijgt het: Juiste middel, juiste dosis, via de juiste route en op het juiste moment Continuïteit van zorg, hoe geven we het stokje door?

20 20