Polisvoorwaarden AnderZorg Basis. Modelnummer Zvw

Transcriptie

1 Polisvoorwrn AnrZorg Bsis Molnummr Zvw

2 INHOUDSOPGAVE Artikl 1 Akortingn n gripsomshrijvingn 2 Artikl 2 Gronslg 2 Artikl 3 Topssingsgi vn z zorgvrzkring 2 Artikl 4 Bgin, uur n in vn zorgvrzkring 2 Artikl 5 Prmi 3 Artikl 6 Wijziging vn voorwrn n prmi 3 Artikl 7 Ht vrzkr risio 4 Artikl 8 D vrzkr prsttis 4 Artikl 9 Molst n trrorism 9 Artikl 10 Initi voor nsprk op zorg 9 Artikl 11 Vrgoing vn kostn vn gontrtr zorg n kostn vn nit gontrtr zorg 9 Artikl 12 Zorgmiling 10 Artikl 13 Buitnln 10 Artikl 14 Ininn vn not s 10 Artikl 15 No-lim 10 Artikl 16 Eign risio 10 Artikl 17 Btling vn vrgoing 11 Artikl 18 Vrplihting tot mwrking 11 Artikl 19 Frustrijing 11 Artikl 20 Klhtn n gshilln 11 Artikl 21 Ovrig plingn 11 ARTIKEL 1 AFKORTINGEN EN BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN In z molovrnkomst worn volgn kortingn gruikt: AWBZ Algmn Wt Bijzonr Ziktkostn WTG Wt Trivn Gzonhiszorg Zvw Zorgvrzkringswt In z molovrnkomst wort ol mt: Mish visur D oor zorgvrzkrr ngwzn rts, i zorgvrzkrr in mish nglgnhn visrt. Prmivrvlg D rst g vn prio wrop prmi trkking ht. Tostmming Shritlijk tostmming (mhtiging) vn zorgvrzkrr op gron wrvn vrzkr rht vrkrijgt op vrzkr prsttis onorm ht pl in z molovrnkomst. Vrwijzing Vrwijzing oor n nir voorgn n ht trkkn vn zorg o ovrig instn vn n nr nir. Vrzkr Ir i ls zonig op zorgpolis is vrml. Vrzkringnmr Dgn i ij zorgvrzkrr zorgvrzkring ht gslotn. Vrzkringsplihtig Dgn i op gron vn rtikl 2 vn Zvw vrpliht is zih krhtns n zorgvrzkring t vrzkrn o t ltn vrzkrn. Zorgpolis D kt (ht polisl) wrin tussn vrzkringnmr n zorgvrzkrr gslotn zorgvrzkring is vstglg. Zorgvrzkrr OWM AnrZorg U.A. Zorgvrzkring En tussn zorgvrzkrr n vrzkringnmr tn hov vn n vrzkringsplihtig gslotn shvrzkring, i volot n htgn rovr ij o krhtns Zvw is grgl, n wrvn vrzkr prsttis ht ij o krhtns Zvw grgl nit t ovn gn. ARTIKEL 2 GRONDSLAG Dz zorgvrzkring vint zijn gronslg in Zvw, rop gsr uitvoringssluitn, n ht oor vrzkringnmr ingvul nvrgormulir. D inhou vn vrzkringsovrnkomst is wrggvn in molovrnkomst n zorgpolis. Dz worn ght t volon n Zvw. In gvl vn strijighi prvlrt ht pl ij o krhtns Zvw. ARTIKEL 3 TOEPASSINGSGEBIED VAN DEZE ZORGVERZEKERING Dz zorgvrzkring kn worn gslotn oor o tn hov vn vrzkringsplihtig i woont in Nrln n in ht uitnln wonn vrzkringsplihtig. ARTIKEL 4 BEGIN, DUUR EN EINDE VAN DE ZORGVERZEKERING Ingngstum vn zorgvrzkring D zorgvrzkring gt in op g wrop zorgvrzkrr ht vrzok, ol in rtikl 3, rst li, Zvw, n, inin ht tw o vij li vn t rtikl vn topssing is, nuiing vn vrint wr vrzkringnmr voor kist, ht ontvngn. Inin zorgvrzkrr op sis vn ht in rtikl 3, rst li, Zvw ol vrzok nit vst kn stlln o hij vrpliht is voor t vrzkrn prsoon n zorgvrzkring t sluitn, n hij prsoon i vrzkring wnst t sluitn in vrn rm uitnoigt voor z vststlling noozklijk ggvns t vrshn, gt zorgvrzkring, in wijking vn ht onr vrml, in op g wrop ltstol prsoon n it vrzok ht voln. Zorgvrzkrr vrstrkt gn i ht vrzok, ol in rtikl 3, rst 2

3 g h i li, Zvw, ot n, inin it n nr is n gn tn hov vn wins vrzkring ht vrzok is gn, ltstol prsoon onvrwijl: i n wijs vn ht vrzok, ol in rtikl 3, rst li, Zvw, wrop tum vn ontvngst is vrml; ii n wijs vn ontvngst vn ggvns, ol in rtikl 3, tw li, Zvw, wrop tum vn ontvngst is vrml. Inin gn tn hov vn wi zorgvrzkring wort gslotn op g wrop zorgvrzkrr ht vrzok, ol in rtikl 3, rst li, Zvw ontvngt rs op gron vn n zorgvrzkring vrzkr is, n vrzkringnmr ngt zorgvrzkring t willn ltn ingn op n oor hm nggvn, ltr g n g, ol rtikl 3, rst o tw li, Zvw, gt vrzkring op i ltr g in. Inin zorgvrzkring ingt innn vir mnn nt vrzkringspliht is ontstn, wrkt z, zonoig in wijking vn rtikl , rst li, vn ok 7 vn ht Burgrlijk Wtok, trug tot n mt g wrop i pliht ontston. Duur vn zorgvrzkring Dzorgvrzkring wort nggn voor tlkns uur vn één klnrjr. Inin zorgvrzkring ingt in loop vn n klnrjr wort z nggn voor rstrn uur vn t klnrjr. D zorgvrzkring wort mt ingng vn 1 jnuri vn lk klnrjr stilzwijgn vrlng mt één klnrjr, tnzij r sprk is vn n rhtsglig opzgging. Vrzkringnmr kn zorgvrzkring voor 1 novmr vn ir jr mt ingng 1 jnuri vn ht volgn klnrjr shritlijk opzggn. Bij opzgging int vrzkringnmr shritlijk n t gvn op wlk vrzkr(n) opzgging trkking ht. Vrzkringnmr i n nr n zihzl ht vrzkr, kn zorgvrzkring opzggn inin vrzkr krhtns n nr zorgvrzkring vrzkr wort. D opzgging gt in op rst g vn tw klnrmn volgn op g wrop vrzkringnmr ht opgzg. In wijking vn ht in vorig volzin pl, gt opzgging in mt ingng vn g wrop vrzkr krhtns nr zorgvrzkring vrzkr wort, inin i opzgging voorgn n ltstol g oor zorgvrzkrr is ontvngn. Opzgging o ontining oor zorgvrzkrr Zorgvrzkrr ht ht rht om zorgvrzkring op t zggn o t ontinn: j Wnnr vrzkringnmr ht ghnl mt opzt zorgvrzkrr t mislin o wnnr i ij knnis vn wr stn vn zkn gn zorgvrzkring zou hn gslotn; k Wnnr prmi, ook n nmning, nit is tl; l Wnnr n n trugvorring vn n ign risio, o nr opnstn vorring, ook n nmning, nit is voln; m Wnnr n nit wrhisgtrouw vrzok tot vrgoing is ingin; n Wnnr n vrzkr zih rnstig misrgt (ijvoorl wng o riging). o p q Bëiniging vn rhtswg Dz vrzkring inigt vn rhtswg mt ingng vn g volgn op g wrop: i Zorgvrzkrr tn gvolg vn wijziging o intrkking vn zijn vrgunning tot uitoning vn ht shvrzkringsrij, gn zorgvrzkringn mr mg nin o uitvorn; ii Vrzkr tn gvolg vn wijziging vn ht wrkgi uitn ht wrkgi vn zorgvrzkrr komt t wonn; iii Vrzkr ovrlijt; iv D vrzkringspliht vn vrzkr inigt. D zorgvrzkring inigtvn rhtswg mt ingng vn rst g vn tw mn volgn op g wrop vrzkr, zonr t zijn vrzkringspliht inigt, tn gvolg vn vrhuizing komt t wonn uitn n provini wrin zorgvrzkrr tn hov vn hm gslotn vrint vn zorgvrzkring nit o uitvort. Zorgvrzkrr stlt vrzkringnmr uitrlijk tw mnn voort n zorgvrzkring op gron vn onrl o, onr i o ii, inigt, vn it in op hoogt, onr vrmling vn rn rvn n tum wrop vrzkring inigt. Tvns ontvngt vrzkringnmr n no vn polisvrint(n) i zorgvrzkrr uitvort in provini wr vrzkr r s komt t wonn. Vrzkringnmr stlt zorgvrzkrr onvrwijl shritlijk op hoogt vn ll itn n omstnighn ovr vrzkr i op gron vn onrl o, onr iii o iv, n wl onrl p, tot ht in vn zorgvrzkring hn gli o kunnn lin. Inin zorgvrzkrr op gron vn in onrl r ol ggvns tot onlusi komt t zorgvrzkring zl inign o gëinig is, lt hij it, onr vrmling vn rn rvn n tum wrop vrzkring inigt o gëinig is, onvrwijl n vrzkringnmr m. ARTIKEL 5 PREMIE Krhtns zorgvrzkring is vrzkringnmr prmi vrshulig. Dprmigronslg voor zorgvrzkring is vrml op zorgpolis. Dvrshulig prmi is glijk n prmigronslg, vrminr mt n vntul korting wgns n ign risio o n vntul korting wgns lnm n n olltivitit. Gn prmi is vrshulig voor n vrzkr tot rst g vn klnrmn volgn op klnrmn wrin hij ltij vn httin jr ht rikt. Bhlv ij opzgging o ontining wgns opzt zorgvrzkrr t mislin, wort ij tussntijs opzgging o ontining lopn prmi nr illijkhi vrminr. Vrzkringnmr is vrpliht prmi voorprmivrvlg t tln. g Vrzkringnmr kn gn prmi vrrknn mt vn zorgvrzkrr t ontvngn vrgoingn. h Wnnr vrzkringnmr n prmivrvlg vruhtloos is ngmn tot tling vn vrshulig prmi innn n trmijn vn tnminst 14 gn, nvngn g n nmning, wort kking gshorst vn prmivrvlg. Er stt vn i g gn rht mr op vrzkr prsttis, gmkt in prio vn shorsing vn kking. Vrzkringnmr lijt vrpliht vrshulig prmi t volon. i D g nt ht vollig vrshulig rg n kostn gnom onr j oor zorgvrzkrr zijn ontvngn, zl kking onr vntul nr t stlln ministrtiv voorwrn wr vn krht worn, tnzij zorgvrzkring oor zorgvrzkrr rs is ëinig wgns wntling. N ht opniuw vn krht worn vn kking ht vrzkringnmr n/o vrzkr gn rht op vrgoing vn vrzkr prsttis gmkt in prio vn shorsing vn kking. Dit is ook ht gvl in situti t rsprk is vn rs oor zorgvrzkrr vrln tostmming (mhtiging) n/o shritlijk tozggingn. j Wnnr zorgvrzkrr mtrgln trt voor insso, komn kostn hirvn voor rkning vn vrzkringnmr. Tvns mkt zorgvrzkrr nsprk op vrgoing vn wttlijk rnt. k Zorgvrzkrr kn mt n wrkgvr o n rhtsprsoon (nit zijn n wrkgvr) i lngn hrtigt vn ntuurlijk prsonn n olltivititskorting ovrnkomn. ARTIKEL 6 WIJZIGING VAN VOORWAARDEN EN PREMIE Zorgvrzkrr ht ht rht voorwrn vn zorgvrzkring, prmi n/o kortingn op gronslg vn prmi mt ingng vn n oor zorgvrzkrr t pln tum t wijzign. En wijziging vn gronslg vn prmi trt nit rr in wrking n mt ingng vn rst g vn tw klnrmn volgn op mn wrin z n vrzkringnmr is mgl. Vrzkringnmr kn zorgvrzkring opzggn in prio glgn tussn tum wrop zorgvrzkrr hm ht voornmn tot vrhoging vn gronslg vn prmi ht mgl n inwrkingtring vn i vrhoging. D opzgging wgns n wijziging vn gronslg vn prmi gt in op rst g vn tw klnrmn volgn op g wrop vrzkringnmr ht opgzg. Inin zorgvrzkrr voorwrn vn ovrnkomst, wronr grpn vntul vn topssing zijn kortingn op gronslg vn prmi, tn nl vn vrzkringnmr o vrzkr wijzigt, is vrzkringnmr grhtig zorgvrzkring op t zggn tgn g wrop wijziging ingt, n in ir gvl gurn één mn nt wijziging hm is mgl. 3

4 g h In wijking vn ht pl onr kn vrzkringnmr nit opzggn inin n wijziging in vrzkr prsttis tn nl vn vrzkringnmr o vrzkr rhtstrks voortvloit uit n wijziging vn ij o krhtns rtikln 11 tot n mt 14 vn Zvw gstl rgls. ARTIKEL 7 HET VERZEKERDE RISICO Ht krhtns zorgvrzkring vrzkr risio is hot n: gnskunig zorg, wronr intgrl rstlijnszorg zols i oor huisrtsn n vrloskunign plgt t gshin; monzorg; rmutish zorg; hulpmilnzorg; vrplging; vrzorging, wronr krmzorg; vrlij in vrn mt gnskunig zorg; vrvor in vrn mt ht ontvngn vn zorg o instn ls ol in onrln tot n mt g, n wl in vrn mt n nsprk op gron vn AWBZ. ARTIKEL 8 DE VERZEKERDE PRESTATIES Artikl 8.1 D zorgvrzkrr ht tgnovr vrzkr n zorgpliht i mrngt t vrzkr ij wi ht vrzkr risio zih voorot rht ht op prsttis stn uit: vrgoing vn kostn vn zorg n ovrig instn ls omshrvn in rtikln 8.4 tot n mt 8.17; tivititn griht op ht vrkrijgn vn z zorg o instn, zols omshrvn in z molovrnkomst. Artikl 8.2 D inhou n omvng vn zorgvormn tr zk wrvn rht op zorg stt, worn m pl oor stn vn wtnshp n prktijk n, ij ontrkn vn n zonig mtst, oor htgn in ht trokkn vkgi glt ls vrntwoor n qut zorg n instn. Artikl 8.3 Inin Ministr vn Finniën vn in rtikl 18, rst li, vn Noowt innil vrkr grgl voghi gruik ht gmkt, n hot n zorg o ovrig instn ontstn is nr nliing vn n o mr in i pling ol trroristish hnlingn, ht vrzkr slhts rht op n o mr prsttis voor zovr kostn rvn nit hogr zijn n oor Ministr vn Finniën is pl. Artikl Gnskunig zorg omvt zorg zols huisrtsn, mish-spilistn n vrloskunign i plgn t in, mt ingrip vn rij horn lortoriumonrzok, n mt uitzonring vn zorg zols tnrts-spilistn i plgn t in, lsm prmish zorg ls ol in rtikl 8.6, mt in vrstn t: zorg nit omvt: 1 ht vinrn tn hov vn gripprvnti; 2 rst n wl vir o volgn in-vitrortilistipoging pr t rlisrn zwngrshp; hnling vn plstish-hirurgish r slhts onr zorg vlt inin i strkt tot orrti vn: 1 wijkingn in ht uitrlijk i gpr gn mt ntoonr lihmlijk untistoornissn; 2 vrminkingn i ht gvolg zijn vn n zikt, ongvl o gnskunig vrrihting; 3 vrlm o vrslpt ovnoogln i ht gvolg zijn vn n ngorn wijking o n ij goort nwzig hronish noning; 4 volgn ngorn misvormingn: lip-, kk- n ghmltspltn, misvormingn vn ht nig ngziht, gorig wokringn vn lovtn, lymvtn o inwsl, goortvlkkn n misvormingn vn urinwg- n gslhtsorgnn; 5 uitrlijk gslhtsknmrkn ij n vstgstl trnssksulitit. trnsplntti vn wsls n orgnn slhts tot zorg hoort inin ht trt: 1 nmrgtrnsplntti; 2 ottrnsplntti; 3 hoornvlistrnsplntti; 4 huiwsltrnsplntti; 5 nirtrnsplntti; 6 hrttrnsplntti; 7 lvrtrnsplntti, gpr gn mt vrwijring vn ign lvr vn ontvngr; 8 longtrnsplntti; 9 hrtlongtrnsplntti; 10 nirpnrstrnsplntti. 2 Inin in Rgling zorgvrzkring vormn vn zorg zols mish-spilistn i plgn t in, worn uitgzonr, int htgn in i Rgling zorgvrzkring is pl t worn ngmrkt ls onrl vn z ovrnkomst. D Rgling zorgvrzkring is t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok 3 Mhnish ming omvt noozklijk mhnish ming lsm hirm vrn houn mish-spilistish n rmutish zorg, vrlij, vrplging n vrzorging in n mingsntrum. In ht gvl ming pltsvint vnwg n onr vrntwoorlijkhi vn n mingsntrum tn huiz vn vrzkr stt zorg uit ht oor ht mingsntrum voor lk hnling n vrzkr gruiksklr tr shikking stlln vn rvoor noig pprtuur n mt mhnish ming vrn houn mish-spilistish n rmutish zorg t vrlnn oor o vnwg n mingsntrum. 4 Gnskunig zorg omvt ntrl (rrnti-)ignostik, oörinti n rgistrti vn ingzonn lihmsmtril, oor Stihting Kinronologi Nrln (Skion). 5 Gnskunig zorg oor tromosinst omvt: ht rglmtig nmn vn lomonstrs vn vrzkr; vrrihtn n wl onr vrntwoorlijkhi vn tromosinst on vrrihtn vn noozklijk lortoriumonrzokn tr pling vn stollingstij vn ht lo vn vrzkr; ht n vrzkr tr shikking stlln vn pprtuur n tohorn wrm hij stollingstij vn zijn lo kn mtn; ht oplin vn vrzkr, ol in onrl, in ht gruik vn in t li nggvn pprtuur, lsm ht glin vn vrzkr ij zijn mtingn; ht gvn vn vizn n vrzkr omtrnt topssing vn gnsmiln tr ïnvloing vn lostolling. 6 Gnskunig zorg omvt tr zk vn rlijkhisonrzok: ntrl ignostik, oörinti n rgistrti vn ingzonn lo- n nmrgprprtn; ht onrzok nr n vn rlijk wijkingn oor mil vn stmoomonrzok; hromosoomonrzok, iohmish ignostik, ultrgluionrzok n DNA-onrzok; rlijkhisvisring n mt z zorg vrn houn psyhosoil gliing; Inin noozklijk voor ht vis n n vrzkr zl ht onrzok tvns omvttn onrzokn ij nr prsonn n vrzkr; n hn kn n tvns visring pltsvinn. 7 Gnskunig zorg omvt uiologish hulp stn uit: onrzok nr ghoorunti; visring ovr n t shn ghoorpprtuur; voorlihting ovr ht gruik vn pprtuur; psyhosoil zorg inin noozklijk in vrn mt prolmn mt gstoor ghoorunti; hulp ij ht stlln vn n ignos ij sprk- n tlstoornissn voor kinrn tot zvn jr. 8 Gnskunig zorg omvt rvlitizorg, oh uitsluitn inin n voor zovr z zorg voor vrzkr ls mst oltrn is ngwzn tr voorkoming, vrminring o ovrwinning vn n hnip i ht gvolg is vn stoornissn o prkingn in ht wgingsvrmogn o n hnip i ht gvolg is vn n noning vn ht ntrl znuwstlsl lin tot prkingn in ommuniti, ogniti o grg n, vrzkr mt i zorg in stt is n mt vn zlstnighi t rikn o t houn i, ggvn ins prkingn, rlijkrwijs moglijk is. Rvliti kn pltsvinn in n klinish situti, gpr gn mt 4

5 mrgs opnm, mits rm spoig tr rsulttn t vrwhtn zijn n mt rvliti zonr opnm, o in n poliklinish situti (ltij- o ghnling). Gnskunig zorg zols huisrt- sn i plgn t in Huisrts Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor ovnstn vrzkr Prsttiwijz Voor ovnstn vrzkr Prsttiwijz Zorg zols mish-spilistn i plgn t in, nit horn tot ht DBC sgmnt B n nit vn plstish-hirurgish r Mish spilist n n multiisiplinir tm vn skunign onr liing vn n mish spilist vronn n n onorm ij o krhtns wt gstl rgls togltn instlling voor rvliti. D nr voorwrn zols opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg n vrwijzing oor huisrts, mish spilist o vrloskunig Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor ovnstn vrzkr Zorg zols mish-spilistn i plgn t in, horn tot ht DBC sgmnt B n nit vn plstish-hirurgish r Mish spilist Vrwijzing oor huisrts, mish spilist o vrloskunig Prsttiwijz Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Vrzkr int gnskunig zorg, i hoort tot ht DBC-sgmnt B, in ginsl t trkkn vn n oor zorgvrzkrr gontrtr nir (zi rtikl 11 ). In ht gvl vrzkr gnskunig zorg trkt vn n nir i gn ontrt mt zorgvrzkrr ht, wort vrgoing vstgstl onorm ht Vrzkringsrglmnt Zorg. Dit rglmnt kn worn grplg op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Ht rg ls ol in rtikl 11, onr, wort n nit togpst. Bhnling vn plstish-hirurgi- sh r Mish spilist Vrwijzing oor huisrts o mish-spilist n tostmming voor oor zorgvrzkrr Wort vrml ij vrlning vn tostmming (mhtiging). Voor ovnstn vrzkr Prsttiwijz Zorg zols vrloskunign i pl- gn t in - Vrloskunig - Huisrts (vrloskunig ti) Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor ovnstn vrzkr Prsttiwijz Artikl 8.5 D gnskunig zorg, ol in rtikl 8.4, rst li, onrl, omvt tvns vrgoing vn kostn vn: spilistish gnskunig zorg in vrn mt slti vn onor; spilistish gnskunig zorg in vrn mt oprtiv vrwijring vn ht trnsplnttimtril ij gkozn onor; ht onrzok, prsrvring, vrwijring n ht vrvor vn postmortl trnsplnttimtril, in vrn mt voorgnomn trnsplntti; zorg wrop ingvolg it hoostuk nsprk stt n onor, gurn tn hoogst rtin wkn n tum vn ontslg uit instlling wrin onor tr slti o vrwijring vn ht trnsplnttimtril opgnomn is gwst, voor zovr i zorg vrn hout mt i opnming; htvrvor vn onor in lgst klssvn n opnr mil vn vrvor innn Nrln o, inin mish noozklijk, vrvor pr uto innn Nrln, in vrn mt slti, opnming n ontslg uit ht ziknhuis n mt zorg, ol in onrl ; ht vrvor vn n nr Nrln, gmkt oor n in ht uitnln woonhtig onor, in vrn mt trnsplntti vn n nir o nmrg ij n vrzkr in Nrln n ovrig kostn gmoi mt trnsplntti i vrn houn mt ht wonn vn onor in ht uitnln, mt uitzonring vn vrlijskostn in Nrln n gr inkomstn. Voor ovnstn vrzkr Vrvor ( n ) En vrvorsrij Tostmming voor oor zorgvrzkrr Prsttiwijz Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Artikl Prmish zorg omvt ysiothrpi, onthrpi, logopi, rgothrpi n itvisring. 2 Fysiothrpi o onthrpi omvt zorg zols ysiothrputn n onthrputn i plgn t in tr hnling vn in ijlg 1 ij ht Bsluit zorgvrzkring nggvn noningn, voor zovr rij nggvn trmijn nit is ovrshrn. Dz zorg omvt voor vrzkrn vn httin jr n our nit rst ngn hnlingn. Bijlg 1 vn ht Bsluit zorgvrzkring is t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok 3 Voor vrzkrn jongr n httin jr stt ysiothrpi n onthrpi in nr gvlln n ht tw li tvns uit tn hoogst ngn hnlingn vn zl noning pr jr, ij ontorikn rsultt t vrlngn mt tn hoogst ngn hnlingn. 4 Logopi omvt zorg zols logopistn i plgn t in, mits zorg strkt tot n gnskunig ol n vn hnling hrstl o vrtring vn sprkunti o ht sprkvrmogn kn worn vrwht. 5 Ergothrpi omvt zorg zols rgothrputn i plgn t in, mits z ls ol ht zlzorg n zlrzmhi vn vrzkr t vorrn n t hrstlln, tot n mximum vn tin hnlurn pr klnrjr. 6 Ditvisring omvt voorlihting mt n mish ol ovr voing n tgwoontn zols iëtistn i plgn t in, tot n mximum vn vir hnlurn pr klnrjr. Voor ovnstn vrzkr Fysiothrpi - Fysiothrput - Huithrput inin r sprk is vn lymom D nr voorwrn zols opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg n vrwijzing oor huisrts, mish spilist, vrloskunig o tnrts. Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs 5

6 Vrzkr int ysiothrputish zorg in ginsl t trkkn vn n oor zorgvrzkrr gontrtr nir (zi rtikl 11 ). In ht gvl vrzkr ysiothrputish zorg trkt vn n nir i gn ontrt mt zorgvrzkrr ht, wort vrgoing vstgstl onorm ht Vrzkringsrglmnt Zorg. Dit rglmnt kn worn grplg op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Ht rg ls ol in rtikl 11, onr, wort n nit togpst. Onthrpi, logopi, rgoth- rpi n itvisring Onthrput, logopist, rgothrput o iëtist D nr voorwrn zols opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg n vrwijzing oor huisrts, mish spilist n tnrts (lln voor logopi) Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor ovnstn vrzkr Artikl Monzorg omvt zorg zols tnrtsn i plgn t in, mt in vrstn t ht slhts trt tnhlkunig zorg i noozklijk is: inin vrzkr n zonig rnstig ontwikklingsstoornis, groistoornis o vrworvn wijking vn ht tn-kk-monstlsl ht t hij zonr i zorg gn tnhlkunig unti kn houn o vrwrvn, glijkwrig n i wlk hij zou hn gh ls noning zih nit zou hn voorgn; inin vrzkr n nit-tnhlkunig lihmlijk o gstlijk noning ht n hij zonr i zorg gn tnhlkunig unti kn houn o vrwrvn glijkwrig n i wlk hij zou hn gh ls noning zih nit h voorgn; o inin n mish hnling zonr i zorg ntoonr onvolon rsultt zl hn n vrzkr zonr i nr zorg gn tnhlkunig unti kn houn o vrwrvn glijkwrig n i wlk hij zou hn gh ls noning zih nit h voorgn. 2 Op monzorg is tvns ht Vrzkringsrglmnt Zorg vn zorgvrzkrr vn topssing, t vnns vn z ovrnkomst l uitmkt. Dit Rglmnt kn worn grplg vi wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok 3 Onr zorg, ol in ht rst li, onrl, is tvns grpn ht nrngn vn n tnhlkunig implntt n ht nrngn vn ht vst glt vn suprstrutuur, inin r sprk is vn n zr rnstig gslonkn tnloz kk n z int tr vstiging vn n uitnmr proths. 4 Orthoontish hulp is slhts onr zorg, ol in ht rst li, grpn in gvl vn n zr rnstig ontwikklings- o groistoornis vn ht tn-kk-monstlsl, wrij mignostik o mhnling vn nr isiplins n tnhlkunig noozklijk is. 5 Monzorg omvt voor vrzkrn jongr n httin jr in nr gvlln n ht rst li, onrln tot n mt : prioik prvnti tnhlkunig onrzok, nml pr jr, tnzij vrzkr tnhlkunig mr krn pr jr op i hulp is ngwzn; inintl tnhlkunig onsult; htvrwijrn vn tnstn; luorippliti n vrzkrn vn ltij vn zs jr, mximl twml pr jr, tnzij vrzkr tnhlkunig mr krn pr jr op i hulp is ngwzn; sling; proontl hulp; g nsthsi; h noontish hulp; i rsturti vn gitslmntn mt plstish mtriln; j gnthologish hulp; k uitnmr prothtish voorziningn; l tnvrvngn hulp mt nit-plstish mtriln lsm ht nrngn vn tnhlkunig implnttn, inin ht vrvnging vn n o mr ontrkn, lijvn snij- o hoktnn trt i nit zijn nglg, n wl omt ht ontrkn vn i tn o i tnn ht irt gvolg is vn n ongvl; m hirurgish tnhlkunig hulp, mt uitzonring vn ht nrngn vn tnhlkunig implnttn; n röntgnonrzok, mt uitzonring vn röntgnonrzok tn hov vn orthoontish hulp. 6 D vrzkr jongr n httin jr ht uitn rgulir prktijkurn slhts rht op monzorg inin ht vrlnn rvn in rlijkhi nit kn worn uitgstl tot n nr g. 7 Monzorg omvt voor vrzkrn vn httin jr n our in nr gvlln n ht rst li, onrln tot n mt : hirurgish tnhlkunig hulp vn spilistish r n ht rij horn röntgnonrzok, mt uitzonring vn proontl hirurgi n ht nrngn vn n tnhlkunig implntt; uitnmr vollig prothtish voorziningn voor ovn- o onrkk. 8 Eign ijrg(n): D vrzkr is voor zorg ol in ht rst li onrl,, o n ht vij li, onrl n ign ijrg vrshulig inin n voor zovr t is pl in Rgling zorgvrzkring, i wort ght vn z ovrnkomst l uit t mkn. D Rgling zorgvrzkring is t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Voor hirovn opgnomn Monzorg zols ol in rtikl 8.7 vrzkr li 1, li 5, li 7 su Tnrts Onr voorwr vn: D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor hirovn opgnomn vrzkr Voor hirovn opgnomn vrzkr Orthoontish zorg zols ol in rtikl 8.7 li 1 su Orthoontist D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Kkhirurgish zorg zols ol in rtikl 8.7 li 1 su n li 7 su Kkhirurg D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Voor hirovn opgnomn Tnhlkunig hulp in ijzonr vrzkr gvlln zols ol in rtikl 8.7 li 1 su, n Cntrum voor ijzonr tnhlkun D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Voor hirovn opgnomn vrzkr Uitnmr vollig prothtish voorziningn voor ovn- n/o onrkk zols ol in rtikl 8.7 li 5 su k. n li 7 su Tnprothtius D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs 6

7 Voor hirovn opgnomn vrzkr D msostrutuur n vollig uitnmr proths op implnttn zols ol in rtikl 8.7 li 1 su Tnprothtius D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Artikl Frmutish zorg omvt lvring vn: in Rgling zorgvrzkring ngwzn grgistrr gnsmiln voor zovr z zijn ngwzn oor zorgvrzkrr; nr gnsmiln i op gron vn Wt op Gnsmilnvoorzining in Nrln mogn worn glvr, inin ht rtionl rmothrpi trt; polymr, oligomr, monomr n moulir itprprtn zols vrml in onrl 1 ijlg II vn Rgling zorgvrzkring. 2 D Rgling zorgvrzkring, gnom in ht rst li onr n, wort ght vn z ovrnkomst l uit t mkn. D nwijzing vn gnsmiln oor zorgvrzkrr lsm nr voorwrn zijn uitgwrkt in ht Vrzkringsrglmnt Zorg vn zorgvrzkrr, t vnns vn z ovrnkomst l uitmkt. D Rgling zorgvrzkring n ht Vrzkringsrglmnt zorg zijn t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n worn op vrzok 3 Frmutish zorg omvt gn: rmutish zorg inoor Rgling zorgvrzkring nggvngvlln; gnsmiln ingvl vn ziktrisio ij rizn; gnsmiln ls ol in rtikln 54 n 55 vn ht Bsluit riing n lvring vn rmutish proutn, tnzij vrzkr lijt n n zikt i in Nrln nit vkr voorkomt n ij 1 op inwonrs; gnsmiln i glijkwrig o ngnog glijkwrig zijn n nig nit ngwzn, grgistrr gnsmil. 4 Dnwijzing oor zorgvrzkrr gshit zonig t vn ll wrkzm ston i voorkomn in Rgling zorgvrzkring ngwzn gnsmiln tn minst n gnsmil voor vrzkr shikr is. 5 Frmutish zorg omvt ook n nr ij Rgling zorgvrzkring ngwzn gnsmil n ht oor zorgvrzkrr ngwzn gnsmil, voor zovr hnling mt ht oor zorgvrzkrr ngwzn gnsmil voor vrzkr mish nit vrntwoor is. 6 Inin ij Rgling zorgvrzkring, ol in ht rst li, onrl, ngwzn gnsmiln zijn ingl in gropn vn onrling vrvngr gnsmiln n voor gropn vn onrling vrvngr gnsmiln n vrgoingslimit is vstgstl, kn vrzkr n ign ijrg vrshulig zijn. Dit glt voor n gnsmil t is ingl in n grop vn onrling vrvngr gnsmiln, inin inkoopprijs hogr is n vrgoingslimit. En ign ijrg wort ook tl voor zovr n gnsmil is ri uit n gnsmil wrvoor n ign ijrg is vrshulig. Voor rkning vn ign ijrg wort vrwzn nr Rgling zorgvrzkring, i wort ght vn z ovrnkomst l uit t mkn. D Rgling zorgvrzkring n ht Vrzkringsrglmnt Zorg zijn t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n worn op vrzok Voor ovnstn vrzkr 1. ij Rgling zorgvrzkring ngwzn grgistrr gnsmiln voor zovr z zijn ngwzn oor zorgvrzkrr Apothk o pothkhoun huisrts Rpt oor huisrts, mish spilist, tnrts, vrloskunig o GGD rts. Vinplts wlk gnsmiln Vrzkringsrglmnt Zorg oorzorgvrzkrrzijnngwzn: Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor ovnstn vrzkr 1. polymr, oligomr, mono- mr n moulir itprprtn Apothk, pothkhoun huisrts o gontrtr lvrnir i polymr, oligomr, monomr n moulir itprprtn lvrt Rpt oor rts o op voorshrit vn iëtist Vrzkringsrglmnt Zorg Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Voor ovnstn vrzkr Vinplts voor nr vristn: 1. nr gnsmiln i op gron vn Wt op Gnsmilnvoorzining in Nrln mogn worn glvr, inin ht rtionl rmothrpi trt Apothk o pothkhoun huisrts Rpt oor huisrts, mish spilist, tnrts vrloskunig o GGD rts Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Artikl Hulpmilnzorg omvt ij Rgling zorgvrzkring ngwzn, untionrn hulpmiln n vrnmiln, wrij kn worn grgl: in wlk gvlln vrzkr rht ht op i zorg; vrgoing vn ij i rgling ngwzn kostn in vrn mt thuisilys D Rgling zorgvrzkring, ol in rst volzin, wort ght vn z ovrnkomst l uit t mkn. Op hulpmilnzorg is tvns ht Vrzkringsrglmnt Zorg vn zorgvrzkrr vn topssing, t vnns vn z ovrnkomst l uitmkt. D Rgling zorgvrzkring n ht Vrzkringsrglmnt Zorg kunnn worn grplg vi wsit vn zorgvrzkrr n worn op vrzok 2 D kostn vn norml gruik vn hulpmiln komn, tnzij ij Rgling zorgvrzkring nrs is pl, voor rkning vn vrzkr. 3 D vrzkr is voor n hulpmil n ign ijrg vrshulig inin n voor zovr t is pl ij Rgling zorgvrzkring, i wort ght vn z ovrnkomst l uit t mkn. D ign ijrg loopt n rg tr groott vn: ht vrshil tussn nshingskostn n ht ij t hulpmil vrml rg, t kn vrshilln nr glng grop vn vrzkrn, wrto vrzkr hoort; n rij vrml rg wgns spring vn kostn. 7 Voor ovnstn vrzkr Onr voorwr vn: Hulpmilnzorg Lvrnirs vn hulpmiln i volon n ht pl in ht Vrzkringsrglmnt Zorg vn zorgvrzkrr D nr voorwrn zols i zijn opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg vn zorgvrzkrr, voor zovr hulpmiln nit in ruikln worn vrstrkt Op wsit o inin voorgn tostmming vrist is, op mhtiging. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs

8 Vrzkr int hulpmilnzorg in ginsl t trkkn vn n oor zorgvrzkrr gontrtr nir (zi rtikl 11 ). In ht gvl vrzkr hulpmilnzorg trkt vn n nir i gn ontrt mt zorgvrzkrr ht, wort vrgoing vstgstl onorm ht Vrzkringsrglmnt Zorg. Dit rglmnt kn worn grplg op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Ht rg ls ol in rtikl 11, onr, wort n nit togpst. Artikl Vrlij omvt vrlij gurn n ononrrokn prio vn tn hoogst 365 gn, t mish noozklijk is in vrn mt gnskunig zorg, ol in rtikl 8.4, l n nit gpr gn mt vrplging, vrzorging o prmish zorg. 2 En onrrking vn tn hoogst rtig gn wort nit ls onrrking shouw, mr z gn tlln nit m voor rkning vn 365 gn. 3 In wijking vn ht tw li tlln onrrkingn wgns wkn- n vkntivrlo m voor rkning vn 365 gn. Voor ovnstn vrzkr Voor ovnstn vrzkr Vrlij Ziknhuis Mish-spilistish hnling Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Vrlij Rvliti instlling Voorgn tostmming vn zorgvrzkrr. Dz tostmming wort vrln mits: -zzorg ls mst oltrn is ngwzn tr voorkoming, vrminring o ovrwinning vn n hnip i ht gvolg is vn stoornissn o prkingn in ht wgingsvrmogn o n hnip i ht gvolg is vn n noning vn ht ntrl znuwstlsl lin tot prkingn in ommuniti, ogniti o grg, n, -vrzkrmt i zorg in stt is n mt vn zlstnighi t rikn o t houn i, ggvn ins prkingn, rlijkrwijs moglijk is. Wsit. Op vrzok wort lijst mt gontrtr nirs Artikl 8.11 Nst in rtikl 8.10 ol vrplging, omvt vrplging tvns zorg zols vrplgkunign i plgn t in, zonr t i zorg gpr gt mt vrlij, n i noozklijk is in vrn mt mish spilistish zorg. Artikl Nst in rtikl 8.10 ol vrzorging, omvt vrzorging tvns zorg zols krmvrzorgnn i plgn t in n mor n kin in vrn mt n vlling gurn tn hoogst tin gn, t rknn vn g vn vlling. Dz hulp wort voor mximl 80 uur vrln. 2 Ht Lnlijk Initiprotool, t opvrgr is ij zorgvrzkrr, is vn topssing. 3 Inin oor Rgling zorgvrzkring is pl t vrzkr n ign ijrg tlt voor zorg, ol in ht rst li, int htgn in Rgling zorgvrzkring is pl t worn ngmrkt ls onrl vn z ovrnkomst. D Rgling zorgvrzkring is t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Voor ovnstn vrzkr Krmzorg En n ht ziknhuis, krmntrum o krmhotl vron giplomr krmvrzorgstr D nr voorwrn zols opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Wort vrml ij nmling. Artikl Vrvor omvt ziknvrvor pr muln ls ol in rtikl 1, rst li, vn Wt mulnvrvor, vn vrzkr ovr n stn vn mximl 200 kilomtr: nr n prsoon ij wi o n instlling wrin hij zorg zl ontvngn wrvn kostn ghl o gltlijk tn lst vn zorgvrzkring komn; nr n instlling wrin hij ghl o gltlijk tn lst vn ijzonr ziktkostnvrzkring ls ol in Algmn Wt Bijzonr Ziktkostn zl gn vrlijvn; vnuit n instlling, ol in onrl, nr: 1 n prsoon ij wi o n instlling wrin hij ghl o gltlijk tn lst vn ijzonr ziktkostnvrzkring n onrzok o n hnling zl onrgn; 2 n prsoon o instlling voor ht nmtn n pssn vn n proths i ghl o gltlijk tn lst vn ijzonr ziktkostnvrzkring wort vrstrkt; nr zijn woning o n nr woning, inin hij in zijn woning rlijkrwijs nit noig vrzorging kn krijgn, inin hij komt vn n vn prsonn o instllingn, ol in onrln, o ; tot nsprk hoort nit ht vrvor in vrn mt zorg gurn n gl in n AWBZ-instlling. 2 Inin zorgvrzkrr tostmming gt t n vrzkr zih wnt tot n pl prsoon o instlling, glt prking vn 200 kilomtr nit. Voor ovnstn vrzkr Vrvor pr muln Door provini ngwzn vrgunninghour Inin hirto oprht is ggvn oor Cntrl post voor ht mulnvrvor Artikl Ht vrvor omvt tvns ziknvrvor pr uto, nrs n pr muln ls ol in rtikl 1, rst li, vn Wt mulnvrvor, n wl uit vrvor in lgst klss vn n opnr mil vn vrvor vn n nr n prsoon, instlling o woning ls ol in rtikl 8.13, rst li, ovr n nkl risstn vn mximl 200 kilomtr voor zovr: vrzkr nirilyss mot onrgn; vrzkr onologish hnlingn mt hmothrpi o riothrpi mot onrgn; vrzkrzih uitsluitn mt n rolstol kn vrpltsn; ht gzihtsvrmogn vn vrzkr zonig is prkt t hij zih nit zonr gliing kn vrpltsn. 2 Inin ht vrvor, ol in ht rst li, vrvor mt n prtiulir uto trt, rgt vrgoing n in Rgling zorgvrzkring opgnomn rg pr kilomtr. 3 In wijking vn ht rst li, onrln tot n mt, omvt vrvor ook vrvor in nr gvlln, inin vrzkr in vrn mt hnling vn n lngurig zikt o noning lngurig is ngwzn op vrvor n ht nit vrstrkkn o vrgon vn t vrvor voor vrzkr zl lin tot n onillijkhi vn ovrwgn r. 8

9 4 Inin zorgvrzkrr tostmming gt t n vrzkr zih wnt tot n pl prsoon o instlling, glt prking vn 200 kilomtr nit. Voor ovnstn vrzkr Vrvor Vrvorsrij n wl n ntuurlijk prsoon, uitn uitoning vn n rop o rij D nr voorwrn zols opgnomn in ht Vrzkringsrglmnt Zorg Wort vrml ij vrlning vn tostmming (mhtiging). Vrzkr int ht vrvor in ginsl t trkkn vn n oor zorgvrzkrr gontrtr nir (zi rtikl 11 ). In ht gvl vrzkr ht vrvor trkt vn n nir i gn ontrt mt zorgvrzkrr ht, wort vrgoing vstgstl onorm ht Vrzkringsrglmnt Zorg. Dit rglmnt kn worn grplg op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Ht rg ls ol in rtikl 11, onr, wort n nit togpst. Artikl In gvlln wrin ziknvrvor pr uto o n opnr mil vn vrvor nit moglijk is, kn zorgvrzkrr tostn t ht ziknvrvor pltsvint mt n nr oor zorgvrzkrr n t gvn vrvormil. 2 Ht ziknvrvor omvt tvns vrvor vn n glir, inin gliing noozklijk is, o inin ht trt gliing vn kinrn nn zstin jr. In ijzonr gvlln kn zorgvrzkrr vrvor vn tw glirs tostn. Voor ovnstn vrzkr Anr vrvormil Vrvorsrij T ostmming voor oor zorgvrzkrr Wort vrml ij vrlning vn tostmming (mhtiging). Vrzkr int ht vrvor in ginsl t trkkn vn n oor zorgvrzkrr gontrtr nir (zi rtikl 11 ). In ht gvl vrzkr ht vrvor trkt vn n nir i gn ontrt mt zorgvrzkrr ht, wort vrgoing vstgstl onorm ht Vrzkringsrglmnt Zorg. Dit rglmnt kn worn grplg op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Ht rg ls ol in rtikl 11, onr, wort n nit togpst. Artikl 8.16 Inin oor Rgling zorgvrzkring is pl t vrzkr voor ziknvrvor, nrs n mulnvrvor ls ol in rtikl 1, rst li, vn Wt mulnvrvor, n ign ijrg tlt tot n ij i rgling ngvn mximum, int htgn in Rgling zorgvrzkring is pl t worn ngmrkt ls onrl vn z ovrnkomst. D Rgling zorgvrzkring is t rplgn op wsit vn zorgvrzkrr n wort op vrzok Artikl 8.17 Vrgoing vn nr zorg n in z ovrnkomst omshrvn: In voorkomn gvlln kn nsprk worn gmkt op nr vormn vn zorg n gnom in z ovrnkomst, n wl op vrgoing vn kostn vn z zorg, ls vststt t trn hnling nr lgmn nvr inziht tot n vrglijkr rsultt lit, n zorgvrzkrr voorgn n hnling tostmming ht vrln n voor zovr z vormn vn zorg nit ij o krhtns wt zijn uitgslotn. Ook uitgslotn is xprimntl zorg. g 9 ARTIKEL 9 MOLEST EN TERRORISME Gn vrgoing vint plts voor kostn i ht gvolg zijn vn: groot molst (zols gwpn onlit, urgroorlog, opstn, innnlns onlustn, opror, muitrij). D 6 gnom vormn vn molst, lsm initis rvn, vormn n onrl vn tkst, i oor ht vron vn Vrzkrrs in Nrln op 2 novmr 1981 tr grii vn Arronissmntsrhtnk in s-grvnhg is gponr onr nummr 136/1981; trrorism, kwwillig smtting o prvntiv mtrgln om ht gvr vn trrorism o kwwillig smtting t wnn, tnzij n voor zovr z kostn kunnn worn strn uit hrvrzkring ij Nrlns Hrvrzkringsmtshppij voor Trrorismshn N.V. Ht Clusull Trrorismkking mkt l uit vn z voorwrn n is opvrgr o in t zin op wsit vn zorgvrzkrr o NHT. ARTIKEL 10 INDICATIE VOOR DE AANSPRAAK OP ZORG Onvrminr htgn is pl in rtikl 8 ht vrzkr op n zorgvorm slhts rht voor zovr hij rop nr inhou n omvng rlijkrwijs is ngwzn. Dvrg on vrzkr hot ht n n pl vorm vn zorg o n pl nr inst wort slhts op sis vn zorginhoulijk ritri ntwoor. ARTIKEL 11 VERGOEDING VAN DE KOSTEN VAN GECONTRACTEERDE ZORG EN DE KOSTEN VAN NIET GECONTRACTEERDE ZORG Algmn Vrzkr int zorg o nr instn, op vrgoing wrvn hij ingvolg zorgvrzkring rht ht, in ginsl t trkkn vn n oor zorgvrzkrr tr zk vn i zorg gontrtr nir. Voor zovr vrzkr i zorg o n nr inst trkt vn n nitgontrtr nir, ht hij rht op vrgoing ovrnkomstig htgn hironr ij Vrgoing ij nit gontrtr nir is pl. Als ij lgmn mtrgl vn stuur ls ol in rtikl 12 li 1 Zvw vormn vn zorg o ovrig instn zijn ngwzn, wrvoor glt t zorgvrzkrr kostn slhts mg vrgon inin tussn hm n nir n ovrnkomst is gslotn, ht vrzkr slhts rht op vrgoing vn kostn tr zk vn zorg, trokkn ij n gontrtr nir. Bknmking wlk zorg n wlk nir is gontrtr Zorgvrzkrr stlt vrzkringnmr n/o trn vrzkrn in knnis vn gontrtr nirs oor htzij monling o shritlijk mling oor o nmns zorgvrzkrr, htzij puliti op wsit vn zorgvrzkrr, htzij op nig nr wijz. Inin zorg o ovrig instn zijn vrln oor n gontrtr nir worn kostn vrgo i zorgvrzkrr mt i nir voor vrln zorg is ovrngkomn. Vrgoing ij nit gontrtr nir Zorgvrzkrr vrgot kostn vn zorg i is vrln oor n tr zk vn i zorg nit gontrtr nir ovrnkomstig ht WTG-tri, n ij ht ontrkn rvn kostn voor zovr z Nrlns mrktomstnighn pssn zijn t htn. Zorgvrzkrr trkt in zijn vststlling gruiklijk kostn zols trokkn nir i in rkning rngt, gngr kostn i soortglijk nirs in rkning rngn, n rlijkhi ggvn omstnighn. Opht onr ol rg wort n korting in minring grht vn 10%, mt n mximum vn 200 pr vrzkr pr klnrjr. Dz korting wort nit togpst: i ij onvoorzin n spoisn zorg, ii ij ht stn vn whtlijstn lngr n Trknorm, iii in ht gvl vrzkr zorg, o ht typ nir wrin z ovrnkomst voorzit, nit is gontrtr o nit innn rlijk stn vn vrzkr rikr is. Ht pl onr lijt uitn topssing in gvlln wrin vrgoing op gron vn rtikln 8.4, 8.6, 8.9, 8.14, o 8.15 wort vstgstl onorm ht Vrzkringsrglmnt Zorg.

10 ARTIKEL 12 ZORGBEMIDDELING Inin vrzkr zorg n/o ovrig instn nit o nit tijig kn trkkn vn nig rvoor in nmrking komn nir, zl zorgvrzkrr zih sgvrg inspnnn t i zorg lsnog kn worn trokkn vn n rglijk nir. ARTIKEL 13 BUITENLAND Tn nzin vn vrgoing vn kostn vn zorg in ht uitnln wort topssing ggvn n EG-Vrorning 1408/71 n, uitn EU, n rvoor in nmrking komn vrrgsplingn. D vrzkr i woont in Nrln, ht nsprk op vrgoing vn kostn vn zorg t vrlnn oor n oor zorgvrzkrr gontrtr nir uitn Nrln. In htgvl t vrzkr zorg inropt vn n nit oor zorgvrzkrr gontrtr nir o instlling vint vrgoing vn kostn vn zorg plts onorm ht pl in rtikl 11. Dvrzkr i woont o vrlijt in n nr EU/EER-ln o Vrrgsln n Nrln, ht nr kuz: i nsprk op vrgoing vn kostn vn zorg volgns wttlijk rgling vn t ln op gron vn plingn vn EU-soilzkrhisvrorning o ht strn vrrg. ii nsprk op vrgoing vn kostn vn zorg t vrlnn oor n nir i oor zorgvrzkrr in ht woonln is gontrtr. iii nsprk op vrgoing vn kostn vn zorg vn n nit oor zorgvrzkrr gontrtr nir onorm ht pl in rtikl 11. D vrzkr i woont in n ln t gn EU/EER-ln o Vrrgsln is, ht nsprk op vrgoing vn kostn vn zorg vn n nit oor zorgvrzkrr gontrtr nir onorm rtikl 11. Ht vrml onr is vn ovrnkomstig topssing op vrzkr i in Nrln, n nr EU/EER-ln o Vrrgsln woont, n i tijlijk vrlijt in Nrln, n nr EU/EER-ln o Vrrgsln. In gvlln ol in voorgn ln vint, inin zorgvrzkrr voor tostmming vrlnt voor ht inropn vn zorg in n nr ln n ht woonln, vollig vrgoing vn kostn vn zorg plts. ARTIKEL 14 INDIENEN VAN NOTA S Voor zovr vrzkr rht ht op vrgoing vn kostn, komt n not uitsluitn voor vrgoing in nmrking onr z voorwrn: not is oor nir vrstrkt n in originl ingin (gn kopi o nmning); not is zo uilijk gspiir, t zorgvrzkrr zonr mr kn oorln o not voor vrgoing in nmrking komt; not wrvn hrkomst nit uilijk lijkt ( omputrnot ) is oor nir gwrmrkt; not is innn 12 klnrmnn n loop vn ht klnrjr wrin zorg n/o ovrig instn zijn vrstrkt oor zorgvrzkrr ontvngn; ingin not s worn nit n vrzkringnmr truggstuur; n not in n nr tl wort vrtl oor n ëig vrtlr, inin not nr ht oorl vn zorgvrzkrr vrtling hot. ARTIKEL 15 NO-CLAIM Inin wr vn vrzkr prsttis i in n klnrjr tn hov vn n vrzkr zijn vrstrkt, lgr is n 255, ht vrzkr jgnszorgvrzkrr rht op n rg, no-limtruggv, t glijk is n ht vrshil tussn 255 n rrol wr. Gn rht op n no-limtruggv hn vrzkrn i op 31 mr vn ht in ht rst li ol klnrjr jongr n httin jr wrn. Inin zorgvrzkring nit op 1 jnuri vn n klnrjr is inggn rsptivlijk is gëinig n vrzkringnmr nit irt voorgn n ingngstum rsptivlijk irt volgn op tum wrop vrzkring inig n zorgvrzkring mt zorgvrzkrr h gslotn, n wl inin vrzkr gurn ht klnrjr httin jr is gworn, wort ht onr vrml rg vrmnigvulig mt n ruk wrvn tllr glijk is n ht ntl gn in ht klnrjr wrovr zorgvrzkring lip n wl, inin vrzkr httin jr wr, prmi vrshulig ws, n nomr n ht ntl gn in t klnrjr. Inin ht onr vrml vn topssing is, wort no-limtruggv rkn oor vn ht ingvolg ht onr vrml pl rg t trkkn wr vn vrzkr prsttis, gnotn vn rsptivlijk totg wrop zorgvrzkring inging rsptivlijk inig, n wl vn g wrop vrzkr httin jr wr. Bij pling vn wr vn no-limtruggv wort ht gruik vn zorg in vrn mt zwngrshp, vlling n krm lsm zorg zols huisrtsn i plgn t in uitn shouwing gltn. Kostn vn zorg o n nr inst worn togrkn n ht klnrjr wrin zorg o inst is gnotn, mt in vrstn t kostn vn zorg o n nr inst i in tw htrnvolgn klnrjrn is gnotn n oor nir o nr instvrlnr in één rg in rkning zijn grht, worn togrkn n ht klnrjr wrin zorg o inst is ngvngn. g Brgn ls ol in rtikl 11, r li, Zvw, i voor rkning vn vrzkrkomn, o kostn i op gron vn rtikl 13, rst li, Zvw voor rkning vn vrzkr lijvn, worn ij rkning vn no-limtruggv n ntwooring vn vrg o n voor zijn vrzkring gln ign risio wort ovrshrn, uitn nmrking gltn. h D no-limtruggv ls ol in rtikl 22 vn Zvw, wort uitrlijk op 31 mrt vn ht klnrjr volgn op ht klnrjr wrop nolimtruggv trkking ht, uitgkr oor ovrmking op nkrkning vn vrzkr. i Inin lijkt t zorg is gruikt, mt kostn wrvn zorgvrzkrr ij rkning vn no-limtruggv gn rkning kon houn, wort nolimtruggv uitrlijk op 31 mrt vn ht tw klnrjr volgn op ht klnrjr wrop no-limtruggv trkking ht, gorrigr. g h ARTIKEL 16 EIGEN RISICO Ht ign risio rgt 0, tnzij n hogr ign risio is ovrngkomn n it op zorgpolis stt vrml. En ign risio vn 100, 200, 300, 400 o 500 pr vrzkr pr klnrjr kn worn ovrngkomn voor vrzkrn our n httin jr. D korting op prmigronslg wort vrml in Zorgpolis. Ht ign risio wort togpst op vrzkr prsttis i voor vrgoing in nmrking komn. Zorgvrzkrr rngt kostn vn zorg o ovrig instn slhts in minring op n voor n pl klnrjr gln ign risio, voor zovr z ht in ht vorig rtikl, onr, vrml rg, n wl ht op gron vn rtikl 22, r li, Zvw, voor t klnrjr rkn rg, hn ovrshrn. Brgn ls ol in rtikl 11, r li, Zvw, i voor rkning vn vrzkrkomn, o kostn i op gron vn rtikl 13, rst li, Zvw voor rkning vn vrzkr lijvn, worn ij rkning vn no-limtruggv n ntwooring vn vrg o n voor zijn vrzkring gln ign risio wort ovrshrn, uitn nmrking gltn. Dkostn vn inshrijving ij n huisrts oij n instlling i huisrtsnzorg vrlnt, vlln uitn ht ign risio. Inin zorgvrzkring nit op 1 jnuri vn n klnrjr ingt o inigt, is ht in t klnrjr gln rg vn ht ign risio glijk n ht voor ht ghl klnrjr gln rg, vrmnigvulig mt n ruk wrvn tllr glijk is n ht ntl gn in t klnrjr wrovr zorgvrzkring zl lopn o ht glopn, n nomr n ht ntl gn in ht strn klnrjr. In wijking vn ht onr g vrml wort ht in ht klnrjr gln rg vn ht ign risio inin t gurn ht klnrjr wijzigt n vrzkringnmr onmillijk voorgn n i wijziging rs n zorgvrzkring mt zorgvrzkrr h gslotn, ls volgt rkn: i Ir rg n ign risio t in ht strn klnrjr ht ggoln o zl gln, wort vrmnigvulig mt ht ntl in t jr glgn gn wrvoor t risio gol o zl gln; ii D op gron vn onrl i rkn rgn worn ij lkr opgtl; iii Ht op gron vn onrl ii rkn rg wort gl oor ht ntl gn in ht klnrjr. iv Ht op gron vn ht onr i o ii rkn rg wort gron op hl uro s. 10

11 i j g Wt nit voor vrgoing in nmrking komt tlt ook nit m voor ht ign risio. Als rhtstrks tling n nir pltsvint n (n l vn) tl kostn nit zijn vrrkn mt ht ign risio, is vrzkringnmr vrpliht ht nit mt ht ign risio vrrkn rg ls onvrshulig tl n zorgvrzkrr t tln. ARTIKEL 17 BETALING VAN DE VERGOEDING Voor zovr vrzkr rht ht op vrgoing vn kostn, is zorgvrzkrr vog kostn i voor vrgoing in nmrking komn rhtstrks t tln n nir. Door i tling vrvlt nsprk op vrgoing. ARTIKEL 18 VERPLICHTING TOT MEDEWERKING Vrzkringnmr n vrzkr zijn vrpliht: n zorgvrzkrr, hr mish visur o hn i mt ontrol zijn lst mwrking t vrlnn tot ht vrkrijgn vn ll gwnst inormti; hnln rts o mish spilist t vrgn rn vn opnm kn t mkn n mish visur; mwrking t vrlnn in ht gvl zorgvrzkrr n onrzok instlt nr moglijk ru oor n nir; zorgvrzkrr hulpzm t zijn ij n moglijk vrhlszk wrij n r nsprklijk kn worn gstl voor oor zorgvrzkrr gln sh. Inin sprk is vn zikt o ltsl oor n ongvl wrvoor n r moglijk nsprklijk kn worn gstl, int vrzkr zorgvrzkrr irt t inormrn. Vrzkr vrsht zorgvrzkrr sgvrg inlihtingn i zorgvrzkrr rlijkrwijs hot voor oorling vn moglijk nsprklijkhi vn n r. In gn gvl mg zonr shritlijk mhtiging vn zorgvrzkrr mt i r o ins gmhtig, ronr grpn ins vrzkringsmtshppij, nigrli rgling worn gtron, wroor zorgvrzkrr in zijn lngn kn worn gsh; ir wijziging n vrnring i vn invlo is op rhtn n plihtn uit hoo vn zorgvrzkring zo spoig moglijk, oh uitrlijk innn 30 gn n ht tijstip wrop wijziging zih ht voorgn shritlijk n zorgvrzkrr m t ln. Zonig wijzigingn zijn onr mr: i vrhuizing; ii goort; iii ovrlijn; iv wijziging vn (post)nknummr; v htzih mttrwoon uitn Nrln vstign; nm n rs vn huisrts(n) n zorgvrzkrr oor t gvn wrij op zorgpolis gnom vrzkrn stn ingshrvn. nm vn opvolgn zorgvrzkrr oor t gvn. ARTIKEL 19 FRAUDEBESTRIJDING Nit vrgo worn kostn i worn glrr trwijl vrzkr zorgvrzkrr prort t mislin oor vls opgvn t on o oor voor zorgvrzkrr itn n omstnighn t vrzwijgn i voor oorling vn kostn o ht rht op vrgoing vn lng zijn. Dit vrvl vn rht op vrgoing glt voor ghl lrti. Inin r sprk is vn ru, misruik o onignlijk gruik vn uit zorgvrzkring voortvloin rhtn, zulln ggvns vn vrzkr n/o rn worn opgnomn in rto stm rgistrs onorm ht Protool Frustrijing vn ht Vron vn Vrzkrrs. Dz rgistrs hn tot ol ht vorrn vn intgritit n vilighi vn vrzkringsrnh n ht voorkomn vn ru, misruik n onignlijk gruik. Drnst gt zorgvrzkrr in gvl vn wzn ru ovr tot hton vn ngit. Bij wzn misliing o ru kn zorgvrzkrr onrzokskostn vrhln op vrzkringnmr. Misruik vn zorgps wort ngmrkt ls ru. g h i ARTIKEL 20 KLACHTEN EN GESCHILLEN Inin vrzkringnmr o vrzkr ht nit ns is mt n oor zorgvrzkrr, in ht kr vn uitvoring vn zorgvrzkring gnomn slissing kn hij zorgvrzkrr vrzokn z slissing t hrovrwgn. En rglijk vrzok int t worn griht n ling Klhtn n Bzwr. Voor zovr op ht vrzok tot hrovrwging nit innn 6 wkn oor zorgvrzkrr wort grgr, n wl zorgvrzkrr ngt zijn oorspronklijk slissing t hnhvn, kn vrzkringnmr o vrzkr ht gshil voorlggn n Gshillnommissi Uitvoring Zorgvrzkringswt. Dz ommissi kn n inn vis uitrngn, mt inhtnming vn ht pl in ht op ommissi topsslijk rglmnt. ARTIKEL 21 OVERIGE BEPALINGEN D ij nvrg vn zorgvrzkring vrstrkt prsoonsggvns n vntul nr ovr t lggn prsoonsggvns worn oor zorgvrzkrr vrwrkt voor ht ptrn vn n nvrg, ht uitvorn vn zorgvrzkring n om t kunnn volon n wttlijk vrplihtingn. Tvns worn prsoonsggvns vrwrkt voor ovrig tivititn tr onrstuning vn rijsvoring, zols tn hov vn ruprvnti, sttistish nlyss o om t inormrn ovr rlvnt proutn n instn. Vrzkringnmr n vrzkrn worn ght tostmming t hn vrln n zorgvrzkrr om op l n nit lktronish wijz prsoonsggvns (zols nm, rs, polis, prmi, vrgoingn) t vrwrkn mt voor uitvoring vn zorgvrzkring ingshkl rn (zols nirs, toring-, insso-, vrhl- n ruonrzoksurus). Inin n voor zovr zorgvrzkrr n nir mr vrgot n wrto hij krhtns ovrnkomst ghoun is, wort vrzkr ght n zorgvrzkrr t hn vrln n volmht tot insso op nm vn zorgvrzkrr vn ht oor vrzkr n nir tvl tl. Kostn vn zorg o n nr inst worn togrkn n ht klnrjr wrin zorg o inst is gnotn, mt in vrstn t kostn vn zorg o n nr inst i in tw htrnvolgn klnrjrn is gnotn n oor nir o nr instvrlnr in één rg in rkning zijn grht, worn togrkn n ht klnrjr wrin zorg o inst is ngvngn. Opzgging vn zorgvrzkring int shritlijk plts t vinn. Mlingn, vrzonn n ht ij zorgvrzkrr ltst kn rs vn vrzkringnmr worn ght vrzkringnmr n vrzkr t hn rikt. Er kn slhts n rop worn gn op n tlonish o monling tozgging inin zorgvrzkrr z shritlijk ht vstig. Lijstn mt gontrtr nirs mkn gn l uit vn zorgvrzkring. Op z ovrnkomst is Nrlns rht vn topssing. 11

12 Strtnm AB Pltsnm Postus AB Pltsnm BR