Regiovisie en inkoopmodel medisch specialistische zorg 2016

Transcriptie

1 Regiovisie en inkoopmodel medisch specialistische zorg 2016

2 Regiovisie medisch specialistische zorg 2016 Algemeen Zorg en Zekerheid is een regionale verzekeraar met een groot marktaandeel in Zuid- Holland-Noord, de Haarlemmermeer en Amstelland. In deze kernregio wil Zorg en Zekerheid voldoende zorg van een goede kwaliteit contracteren, zodat deze zorg toegankelijk is voor onze verzekerden. Bij de inkoop besteden we per zorgaanbieder extra aandacht aan zorggebieden waar we verwachten dat de doelmatigheid verbeterd kan worden, door groeiruimte te bieden bij doelmatigheid en afbouw bij ondoelmatigheid. De ziekenhuizen zijn onze primaire zorgaanbieders in de kernregio. Deze instellingen bieden samen het volledige palet van medisch specialistische zorg aan. Zelfstandige behandelcentra worden gecontracteerd voor ambulante zorg, zoals oogheelkunde, orthopedie, dialyse en cardiologie. Zorg en Zekerheid is een voorstander van concentratie van complexe zorg, gestuurd door de minimumkwaliteits-normen. We kopen de zorg in als er is voldaan aan deze minimum normen. Het grootste deel van onze verzekerden komt uit Leiden en omstreken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de Leidse ziekenhuizen het merendeel van de medisch specialistische zorg aan onze verzekerden voor hun rekening nemen. In de volgende tabel zijn de ziekenhuizen in onze kernregio gerangschikt op omvang van de gedeclareerde ziekenhuiskosten in Alrijne Leids Universitair Medisch Centrum Spaarne Gasthuis Ziekenhuis Amstelland Vu-Ziekenhuis Amsterdam Academisch Medisch Ziekenhuis Amsterdam Medisch Centrum Haaglanden - Bronovo Groene Hart Ziekenhuis Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Overige ziekenhuizen kopen wij in via Multizorg VRZ. Dit geldt ook voor andere instellingen buiten onze kernregio. Spoedeisende zorg De beschikbaarheid van spoedeisende zorg in het werkgebied van Zorg en Zekerheid is hoog. Zorg en Zekerheid neemt haar verantwoordelijkheid als regionale zorgverzekeraar om ervoor te zorgen dat voldoende spoedeisende zorg beschikbaar blijft. We zien wel mogelijkheden om deze zorg doelmatiger in te zetten. Dit kan op twee manieren: door de hoeveelheid en de ligging van de diverse spoedzorgfaciliteiten te herschikken en door de patiëntenstroom duidelijker te sturen. Onze visie is: de juiste zorg op de juiste plek; eenvoudige spoedzorgvragen worden bij voorkeur geholpen in de eerste lijn, complexe spoedzorgvragen worden gediagnosticeerd en behandeld op de afdeling spoedeisende zorg. Kwaliteit, toegankelijkheid (beschikbaarheid en bereikbaarheid) en doelmatigheid vormen hierbij belangrijke criteria. De (basis) spoedzorg wordt daarom het beste georganiseerd als keten, waarbij de HAP en de SEH 1 geïntegreerd worden. Hierdoor kan men efficiënter omgaan met de middelen die binnen de spoedeisende zorg voorhanden zijn. Zorg op de juiste plek De kosten voor de gezondheidszorg stijgen ieder jaar. Eén van de methoden om deze kosten in de hand te houden is de substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Bij deze vorm van substitutie gaat het om het voorkomen van onnodige (zwaardere) zorg en het verschuiven van specialistische/intramurale zorg naar eenvoudige/extramurale zorg, met gelijkblijvende kwaliteit. Zorg en Zekerheid wil daar waar mogelijk zorg uit de tweede lijn verplaatsten naar de eerste lijn en voorkomen dat zorg onnodig in de tweede lijn plaatsvindt. Zorg in de eerste lijn is namelijk doelmatiger en voor de verzekerde is het prettiger zorg dichtbij huis te ontvangen. Voor 2016 zal Zorg en Zekerheid zich richten op de substitutie mogelijkheden voor drie grote chronische aandoeningen: Diabetes Mellitus type II (DMII), COPD en Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM). 2 1 SEH: Spoedeisende Eerste Hulp HAP: Huisartsenpost

3 Kwaliteit en doelmatigheid Op het gebied van kwaliteit blijven de beroepsverenigingen, alsook ZN, werken aan betere normen en indicatoren. Zorg en Zekerheid hanteert de minimum kwaliteitsnormen van de beroepsverenigingen in de contractering. Daarnaast hanteren wij de volgende bronnen om de instellingen onderling te vergelijken op het gebied van kwaliteit: Soncos normen DICA indicatoren per specialisme/aandoening ZN/ZiNL kwaliteitsindicatoren voor 30 aandoeningen (gedeeltelijk nog in ontwikkeling) Resultaten intern onderzoek op het gebied van orthopedie en cardiologie. CQi / PROMs resultaten In 2014 is door Zorg en Zekerheid een doelmatigheidsmonitor ontwikkeld. Met deze monitor wordt binnen een ziekenhuis de doelmatigheid op bepaalde zorggebieden in kaart gebracht. De doelmatigheid is een combinatie van de tarieven en de behandelintensiteit (bestaande uit zowel het volume als het behandelprofiel). Op die zorggebieden waarbij ziekenhuizen een grote doelmatigheid laten zien ten opzichte van andere ziekenhuizen, wordt hen een groeimogelijkheid geboden. Deze groei moet uit de markt komen: de ziekenhuizen die niet doelmatig zijn op deze DBC-zorgproducten worden middels een subplafond beperkt op dezelfde verstrekking. Door in meer of mindere mate in te zetten op kosten, kwaliteit en volume per product kan een ziekenhuis er zo zelf voor kiezen of zij patiënten naar zich toe wil trekken of juist niet. Zo zal enerzijds volumesturing en anderzijds het aanpassen van de prijzen door ziekenhuizen leiden tot kosten-reductie. Zorg en Zekerheid streeft voor dure geneesmiddelen een goede prijs na en doelmatige inzet. Zorg en Zekerheid spreekt bijvoorbeeld over de inzet van middelen bij natte maculade-generatie een minimumnorm af in de overeenkomst met instellingen. Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders Zorg en Zekerheid luistert graag naar haar klanten. Zo organiseren wij enkele malen per jaar een op de koffie bijeenkomst, waarbij wij met onze klanten in gesprek gaan over de zorg en ons beleid. Ook signalen die op andere wijze bij ons binnenkomen, bijvoorbeeld over nota s of via ons GeZZondTeam, nemen wij mee. Met de zorgaanbieders willen wij tot consensus komen over de te bewandelen route in het proces van zorginkoop. Aan de start van het proces brengen wij onze gemeenschappelijke belangen in kaart en komen wij tot gedeelde uitgangspunten. Deze vormen de basis van de te maken afspraken. Uiterlijk 19 november informeren wij onze verzekerden over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn voor het nieuwe jaar. Dit doen wij via de Zorgzoeker op onze website. Tot slot We hopen dat u hiermee een indruk heeft van ons inkoopbeleid. Zorg en Zekerheid kan niet zonder zorgverleners die de geboden kwaliteit inzichtelijk en transparant maken. Alleen op die manier kan Zorg en Zekerheid voor haar verzekerden de juiste zorg inkopen. Ook voor 2016 kijken we daarom uit naar een prettige en constructieve samenwerking, waarbij de zorg voor uw patiënt en onze verzekerde vooropstaat! 3

4 Inkoopmodel medisch specialistische zorg 2016 Selectiecriteria bij de inkoop van medisch specialistische zorg Het aantal zorgaanbieders en de diversiteit ervan is met de introductie van marktwerking gegroeid. Zorg en Zekerheid wil kwalitatief doelmatige zorg contracteren tegen marktconforme voorwaarden en tarieven. Daarom hebben we selectiecriteria geformuleerd waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract. De gecontracteerde zorgaanbieders voldoen aan de selectiecriteria voor transparantie in kwaliteit en zijn geaccrediteerd als instelling. De instellingen hebben een gezonde financiële bedrijfsvoering en overleggen periodiek over hun productie en prestaties met Zorg en Zekerheid. Bovendien nemen de zorgaanbieders deel aan metingen van klantenervaring en voldoen ze aan de kwaliteitsnormen. Transparant in kwaliteit Zorg en Zekerheid streeft ernaar om zorg in te kopen die voldoet aan de kwaliteitsnormen en -eisen die gelden in Nederland. Belangrijk daarbij is dat Zorg en Zekerheid toegang heeft tot beschikbare kwaliteitsindicatoren en dat de zorgaanbieder deelneemt aan relevante landelijke uitvragen van kwaliteitsinformatie, registraties en audits. Deze rapportages kunnen leiden tot verbeterafspraken. De afspraken over transparantie in kwaliteit leggen we vast in het contract in Hierbij komen deelnemen aan en openheid in de gegevens van de volgende registraties aan de orde (als dit relevant is voor het zorgaanbod van de aanbieder): a) Nederlandse Kanker Registratie (NKR) b) Dutch Hospital Data (DHD) c) Dutch Instituut voor clinical auditing (DICA) audits o.a. op borst- en darmkanker d) Traumaregister e) Nederlandse Intensive Care Evaluatie (NICE) f) Kennisnetwerk CVA Kwaliteitsindicatoren voor 30 aandoeningen Zorgaanbieders kunnen de kwaliteit en uitkomsten van zorg inzichtelijk maken met kwaliteitsindicatoren. Omdat nog niet voor alle zorg kwaliteitsindicatoren beschikbaar zijn, stellen zorgverzekeraars nu samen met zorgaanbieders en patiëntenorganisaties per aandoening kwaliteitsindicatoren vast. Er wordt gewerkt aan 30 aandoeningen. Zorgverzekeraars willen zoveel mogelijk gebruik maken van registraties die zorgaanbieders al hanteren om kwaliteit van de geleverde zorg inzichtelijk te maken. In 2014 hebben zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars voor 14 aandoeningen overeenstemming bereikt over de manier waarop ze de kwaliteit van zorg gaan meten, registreren en inzichtelijk maken. Alle partijen zijn gehouden aan deze gezamenlijke aanpak. Voor onderstaande 14 aandoeningen kunnen de registraties in 2015 starten, zodat zorgverzekeraars hieruit informatie kunnen gebruiken voor hun zorginkoop voor 2016: Darmkanker Borstkanker Maag-slokdarmkanker Longkanker Ovariumkanker Morbide obesitas (overgewicht) Rughernia Knieprothese Heupprothese CVA (beroerte) Melanoom (huidkanker) Parkinson AAA (uitzetting van de slagader) Carotis (vernauwde halsslagader) Beroepsgroepnormen Voor meerdere behandelingen zijn minimale kwaliteitsnormen ontwikkeld, door de volgende verenigingen: de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH ), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS). Periodiek wordt voor deze behandelingen bepaald welke instellingen aan de minimumnormen voldoen. 4

5 Zorg en Zekerheid contracteert de gegeven behandelingen alleen bij zorgaanbieders die voldoen aan de minimumvolumenormen voor contractjaar De zorgaanbieder committeert zich om veranderingen in zijn profiel op tijd te melden bij Zorg en Zekerheid. Informatie over de behandelingen waarvoor minimumvolume normen bestaan, is te vinden op Dure geneesmiddelen Zorg en Zekerheid spreekt af met instellingen dat bij inzet van dure geneesmiddelen de richtlijnen van de beroepsgroep worden gevolgd en dat er wordt voldaan aan de criteria in de NZa-beleidsregels. Zorg en Zekerheid koopt weesgeneesmiddelen niet in bij alle instellingen. Instelling onderhoudt accreditatie Instellingen die een contract willen afsluiten met Zorg en Zekerheid onderhouden hun accreditatie. Bij ziekenhuizen worden de accreditatie-audits uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) en Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Zelfstandige behandelcentra worden pas gecontracteerd wanneer ze het kwaliteitskeurmerk behalen van hun belangenvereniging Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). Sinds 1 januari 2013 moeten alle aanbieders van medische specialistische zorg voldoen aan de veiligheidsnorm zoals beschreven in NTA8009:2011. Aanbieders van dialyse moeten een HKZ-certificaat hebben. Voor huisartsenlaboratoria geldt de CCKL/ISO 15189:2012. Transparant over productie en kosten Zorg en Zekerheid wil bij het inkopen van zorg bijdragen aan het afremmen van de groei van zorgkosten en het betaalbaar blijven van de zorgpremie. Met de introductie van marktwerking en prestatiebekostiging is het belang van heldere en tijdige informatie toegenomen. Daarom leggen we in de overeenkomst vast dat gegevens over productievolume elk kwartaal worden geleverd, voor bespreking tijdens het kwartaaloverleg. Bij productievolume kan gedacht worden aan het aantal patiënten, operaties, giften van dure geneesmiddelen en add-ons, de gemiddelde kosten per patiënt, en het onderhanden werk Aansluiting controlemodule CHS Zo spoedig mogelijk zicht en grip krijgen op onjuistheden in declaraties, maakt dat een ziekenhuis in control blijft. Dit is mogelijk door de achterafcontroles van verzekeraars niet af te wachten, maar een DOT-controlemodule te implementeren en zelf declaraties vooraf te keuren. Voor beide partijen heeft dit als voordeel dat onrechtmatige DOTzorgproducten al vóór de declaratie afgevangen worden. We hoeven dan niets meer terug te vorderen; dit bespaart beheerskosten. We vinden het daarom van belang dat de zorgaanbieders aangesloten zijn bij de DOT-controlemodule. Financiële monitoring EWS De zorgsector bevindt zich in een periode van transformatie. Met de introductie van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging hebben zorgaanbieders meer eigen verantwoordelijkheden gekregen, waardoor ze meer risico lopen. Dit betekent dat zorginstellingen ook vaker in financiële problemen (kunnen) komen. De continuïteit, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg kunnen door een faillissement van een zorgaanbieder in gevaar komen. Dit brengt met zich mee dat zorginstellingen actief moeten worden gemonitord. Daarom heeft Zorg en Zekerheid een Early Warning System (EWS) in gebruik genomen, waarmee monitoring makkelijker en duidelijker is. De monitoring is gericht op het tijdig opsporen, analyseren, bespreekbaar maken en beïnvloeden van mogelijke problemen bij zorginstellingen. Met de bedoeling om risico s voor de continuïteit en de kwaliteit van het zorgaanbod te bewaken. Financiële uitgangspunten Tijdens de inkoop 2015 hebben wij gewerkt volgens een aantal uitgangspunten, welke wij ook bij de inkoop 2016 weer willen hanteren. Wij vragen de zorgaanbieder met de algemene uitgangspunten in te stemmen voordat de daadwerkelijke onderhandeling over de hoogte van het plafond en de invulling van de prijslijst start. Het gaat om de volgende algemene uitgangspunten: - de gemiddelde prijs per DOT muteert van jaar t-1 op jaar t maximaal met de overeengekomen prijsindex voor jaar t en een eventuele casemixcorrectie voor jaar t (uiteraard zullen daarnaast de tarieven ook op productniveau worden beoordeeld) 5

6 - de reële ontwikkeling van het volume DOT-producten houdt gelijke tred met de reële volume-ontwikkeling in de schadeafspraak - in het kader van specialisatie binnen de zorg komt het voor dat een aanbieder een bepaald deel van de zorg overneemt van een andere zorgaanbieder. Deze verschuiving in omzet wordt alleen meegenomen in de schadeafspraak als er een door beide aanbieders een ondertekende verklaring ligt van omvang van deze verschuiving. Eventuele groei zullen wij beoordelen in het kader van doelmatigheid. Proces zorginkoop voor huidige aanbieders Voor de medische specialistische zorg wil Zorg en Zekerheid voor 2016 een jaarcontract afsluiten met haar regionale zorgaanbieders. Hierin zullen we het plafondbedrag, de prijslijst, en verdere contractvoorwaarden vastleggen. Het proces is als volgt: Processtap Tijdspad Informeren over inkoopbeleid 2016 In mei/juni 2015 Publicatie standaard zorgovereenkomst 2016 op website Multizorg VRZ Begin juli 2015 Aanbieder levert eerste offerte aan in Vecozo 15 augustus 2015 Onderhandelgesprekken In september/oktober 2015 Afronding inhoudelijke overeenstemming zorgovereenkomst inclusief financieel kader 1 november 2015 Nieuwe aanbieders Nederland heeft veel aanbieders van medisch specialistische zorg. Bij de al bestaande aanbieders zijn de verschillende audits, visitaties en inspecties erop gericht om aan de basiskwaliteitseisen te voldoen. Bij nieuwe aanbieders zal de kwaliteit en continuïteit van het zorgaanbod nog bewezen moeten worden. Ons toetsingsproces voor nieuwe aanbieders van medisch specialistische zorg verloopt via Multizorg VRZ. Voor de toetsingscriteria verwijzen wij u naar Innovaties Zorg en Zekerheid staat in principe open voor innovaties in de markt. Voor innovatieve voorstellen binnen onze kernregio kan contact met ons opgenomen worden. Voor voorstellen buiten onze kernregio verwijzen wij u naar Multizorg VRZ. Controles Zorg en Zekerheid oefent periodiek controles uit op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder. Deze controles worden periodiek uitgevoerd, dan wel op ad-hoc basis. Relevante informatie en documenten met betrekking tot Materiële- en Kwaliteitscontrole kunt u vinden op de website van Zorg en Zekerheid: Zorg-en-Zekerheid.htm Diversiteit van verzekerden In onze overeenkomsten is opgenomen dat de zorgaanbieder rekening dient te houden met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van de verzekerden. Het zorginkoopbeleid van Zorg en Zekerheid is opgesteld met inachtneming van de thans bekende wettelijke, beleids- en financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich uitdrukkelijk het recht voor om het zorginkoopbeleid alsmede de bijbehorende zorginkoopprocedure op enig moment aan te passen wegens gewijzigde of nog te wijzigen wet- en regelgeving (beleidswijzigingen daarbij inbegrepen) alsook gewijzigde of nog te wijzigen financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich eveneens het recht voor om het zorginkoopbeleid verder aan te vullen en/of te verduidelijken. 6

7 Disclaimer Het zorginkoopbeleid van Zorg en Zekerheid is opgesteld met inachtneming van de thans bekende wettelijke, beleids- en financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich uitdrukkelijk het recht voor om het zorginkoopbeleid alsmede de bijbehorende zorginkoopprocedure op enig moment aan te passen wegens gewijzigde of nog te wijzigen wet- en regelgeving (beleidswijzigingen daarbij inbegrepen) alsook gewijzigde of nog te wijzigen financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich eveneens het recht voor om het zorginkoopbeleid verder aan te vullen en/of te verduidelijken. 7

8 Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) F. (071) zorgenzekerheid.nl K.v.K. Leiden AFM nummer