WETTELIJKE SUBROGATIE EN CUMULVERBOD VAPH

Transcriptie

1 WETTELIJKE SUBROGATIE EN CUMULVERBOD VAPH Geregeld door : - artikel 14 van het oprichtingsdecreet van het VAPH van 7 mei 2004; - Besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1991 betreffende de indiening en afhandeling van de aanvraag tot ondersteuning bij het VAPH : artikel 3 (informatie- en medewerkingplicht) Het principe geldt dat de (verzekeraar van de) verantwoordelijke andere partij als eerste moet aangesproken worden om de schade te vergoeden. In de praktijk kan dat aanslepen en is er soms discussie over de verantwoordelijkheden of kunnen de lichamelijke gevolgen nog evolueren. Intussen heeft het slachtoffer nood aan hulp zoals hulpmiddelen, aanpassingen aan de woning of wagen, ondersteuning of opvang door een gespecialiseerde voorziening of dienst, persoonlijke assistentie in zijn dagelijks leven. Voor deze hulp kan hij terecht bij het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. Meer info over de voorwaarden lees je in de rubriek tussenkomsten VAPH. Als het slachtoffer zich inschrijft bij het VAPH en een goedkeuring ontvangt om reeds beroep te doen op die hulpvormen, dan betaalt het VAPH deze kosten (op basis van zijn regelgeving) in afwachting dat de schadevergoeding wordt uitbetaald. De tussenkomsten van het VAPH zijn dus voorschotten of provisies. Als het VAPH later vaststelt dat de vergoeding gelijk is of hoger dan het bedrag dat het VAPH hiervoor voorziet, dan zal het VAPH niet tussenkomen. Is de vergoeding lager, dan kan het VAPH tussenkomst verlenen op voorwaarde dat het slachtoffer aantoont dat de schadevergoeding volledig werd besteed aan de hulp waarvoor ze is bedoeld. Heeft het slachtoffer geen vergoeding kunnen krijgen voor de schade waarvoor het VAPH tussenkomst voorziet, dan zal het VAPH tussenkomen. Het slachtoffer kan slechts eenmaal een vergoeding ontvangen voor eenzelfde vorm van bijstand. De vergoeding door de verantwoordelijke kan dus niet samengevoegd worden met de vergoeding door het VAPH (niet samenvoegen = cumulverbod). Belangrijk is dat het slachtoffer zo spoedig mogelijk, liefst al bij de aanvraag, het VAPH op de hoogte brengt dat er mogelijks een vergoeding kan bekomen worden van een verantwoordelijke derde. Ook de vragenlijst die een slachtoffer ontvangt, moet zo volledig en zo snel mogelijk correct ingevuld worden. Waarom: zo kan het VAPH het dossier goed opvolgen zodat de rechten van het slachtoffer op een zo volledig mogelijke schadevergoeding gewaarborgd kunnen zijn.

2 Zo het slachtoffer tekort schiet aan zijn informatieplicht kan dit nadelige gevolgen hebben en zelfs tot stopzetting van de tussenkomsten van het VAPH leiden. Zolang er geen definitieve regeling is tussengekomen voor de vergoeding van de schade kan het VAPH ook betrokken worden in de medische expertise om de lichamelijke schade van het slachtoffer te bepalen. Tijdens deze expertise zal de aangestelde dokter-expert alleen antwoorden op de vragen die hem in zijn opdracht gesteld worden. Zo is het van belang dat gedacht wordt aan en dus vragen gesteld worden over bv. de hulpmiddelen, aanpassingen aan de woning of ook in het kader van hulp van derden, opnamen in instellingen, enz. en hierbij kunnen verslagen van medische diensten en adviesrapporten van het VAPH nuttig zijn. Verder is het absoluut noodzakelijk dat bij de medische expertise (minnelijk of gerechtelijk) voldoende aandacht wordt geschonken aan de schadepost hulp van derden (= hulp die het slachtoffer van buitenaf nodig heeft om zo goed mogelijk zijn gezondheidstoestand te kunnen behouden en te kunnen functioneren en zich integreren naar zijn mogelijkheden). Die hulp van derden kan: - niet-professioneel zijn zoals gewoon toezicht, wassen, aankleden, koken, boodschappen, verplaatsingen, meestal uitgevoerd door familie, vrienden = mantelzorg - professioneel zijn zoals kiné, verzorging door gekwalificeerd personeel (vb. wondverzorging, inspuitingen,..) of door familiehulp (vb. wassen, kookhulp,..) = reguliere diensten - ook betekenen een opname in vb. een dagcentrum of zelfs een volledig verblijf in een nursing home= gespecialiseerde diensten. Welnu, al die schade moet vergoed worden en in de medische expertise zo nauwkeurig mogelijk omschreven worden en zowel in uren als in kostprijs begroot en waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de 3 soorten want bv. niet-professionele hulp wordt lager vergoed dan professionele. Best wordt ook voldoende voorbehoud geformuleerd voor deze schadepost (d.w.z. dat er in de toekomst weer kan op teruggekomen worden als nodig) zodat zijn rechten behouden blijven bij latere wijziging van de toestand van het slachtoffer of van zijn netwerk. Hetzelfde principe geldt bij hulpmiddelen. Belangrijk is dat alle kosten van aankoop, onderhoud, herstellingen en vernieuwingen van hulptoestellen zoals rolstoelen, aangepaste bedden, traplift,.. door professionelen zo correct mogelijk worden berekend (voor nu en voor de toekomst). Voor de vernieuwingen voorziet het RIZIV termijnen maar in een ongevallendossier kan daar van afgeweken worden omdat een hulpmiddel door intensief gebruik rapper zal verslijten dan normaal. Die aankopen in de toekomst kunnen ofwel weer als voorbehoud opgenomen worden in het vergoedingsvoorstel ofwel afgekocht worden en dan ontvangt het slachtoffer onmiddellijk een kapitaal voor de aankopen in de toekomst. Dit laatste is af te raden omdat

3 er bv. onvoorziene prijsstijgingen kunnen gebeuren of nieuwe, technisch betere maar duurdere modellen op de markt kunnen komen. Die meerkost blijft dan ten laste van het slachtoffer want er kan geen bijkomende vergoeding meer gevraagd worden. Als de definitieve regeling nabij is en een voorstel van regeling of dading wordt opgesteld door de verzekeraar van de verantwoordelijke, is het van primordiaal belang dat deze dading samen met de gedetailleerde samenstelling van de schadebedragen aan het VAPH wordt overgemaakt (op straffe van terugvordering door het VAPH van de ten onrechte gedane tussenkomsten). Waarom: zo kan het VAPH tijdig nagaan of de vergoeding voldoende de schade vergoedt waarvoor het VAPH tussenkomst verleent. Immers, het principe van de subrogatie en het cumulverbod is zo dat bij definitieve regeling, dus als een dading is afgesloten of een vonnis door de rechter is uitgesproken waardoor alle schade vergoed is, het slachtoffer verder zelf moet instaan voor zijn ondersteuning met de toegekende vergoeding. Gevolg: als een kapitaal is toegekend voor bepaalde schadeposten die door het VAPH worden vergoed, is het slachtoffer zelf verantwoordelijk om dit kapitaal te beleggen en als een goede huisvader (dus zo correct mogelijk) te besteden aan het doel waartoe het bestemd is. Doet hij dit niet en koopt hij hiermee bv. een woning, dan zal het VAPH niet kunnen tussenkomen. Wel als dat deel van de vergoeding is opgebruikt voor het doel waarvoor ze bestemd was, dan past het VAPH het verschil bij (verschilregel). Bij hulpmiddelen en/of aanpassingen (woning, wagen): Het VAPH kan enkel financieel tussenkomen voor hulpmiddelen, auto- en woningaanpassingen die niet gedekt zijn door de schadevergoeding. Is de schadevergoeding lager dan het bedrag dat het VAPH hiervoor voorziet; dan past het VAPH het verschil bij. Het doel van het hulpmiddel is relevant (vb een lift is geen traplift). Het slachtoffer heeft recht op hulpmiddelen die aan de huidige geldende standaarden voldoen. Voor meer informatie kan u terecht bij Opgelet: het principe is steeds dat het VAPH enkel voor de meerkost tussenkomt, m.a.w. in de bijkomende uitgaven ten aanzien van de kosten die een persoon zonder handicap in gelijkaardige omstandigheden heeft. Persoonlijke assistentiebudget (PAB): Ontvangt het slachtoffer een vergoeding voor hulp van derden en/of economisch verlies waarde huisman/huisvrouw, dan wordt het bedrag van deze vergoeding in mindering gebracht van het PAB.

4 De vergoeding voor hulp van derden wordt op 2 manieren uitgekeerd: a/ Jaarlijkse rente: het PAB-jaarbedrag wordt verminderd met het jaarlijks bedrag dat het slachtoffer ontvangt van de verantwoordelijke partij. voorbeeld: In 2012 bedraagt het PAB en het slachtoffer ontvangt van de verzekeraar jaarlijkse rente. het reële PAB-bedrag voor 2012 bedraagt dan = b/ Eenmalige vergoeding in kapitaal: het slachtoffer betaalt zijn noodzakelijke hulp van derden eerst met de vergoeding die hij daarvoor heeft ontvangen. Als het kapitaal op is en het slachtoffer toont aan dat het volledig als goede huisvader werd besteed aan hulp van derden, dan wordt het volledige PAB opnieuw uitbetaald zonder dat een nieuwe aanvraag moet ingediend worden bij het VAPH. Belangrijk is dat het VAPH kennis heeft van de wijze waarop deze éénmalige schadevergoeding werd berekend en dat het slachtoffer dus de nodige documenten tijdig bezorgt aan het VAPH. Bewijs bij hulpmiddelen en PAB: Het slachtoffer heeft de keuze: ofwel houdt hij alle bewijsstukken bij van de uitgaven die worden betaald van de ontvangen schadevergoeding en neemt hij contact op met het VAPH van zodra het kapitaal dreigt uitgeput te zijn; ofwel stuurt het slachtoffer alle bewijsstukken op naar het VAPH en zal de dienst hem contacteren als het kapitaal dreigt op te geraken. Zorg (in natura): Onder zorg verstaan we alle vormen van begeleiding en opvang die het VAPH mogelijk maakt. Het VAPH neemt het merendeel van de kosten voor deze zorg op zich. Deze kosten van begeleiding en opvang worden niet aan het slachtoffer rechtstreeks betaald in tegenstelling tot hulpmiddelen, aanpassingen en PAB maar wel aan de voorziening! De eigen bijdrage die het slachtoffer rechtstreeks aan de voorziening betaalt is dus niet de reële en volledige kostprijs van de ondersteuning! Het is dus belangrijk om bij de becijfering van de vergoeding erop toe te zien dat de volledige kosten van de ondersteuning door een voorziening ook vervat zijn in de schadepost hulp van derden en dit naast de vergoeding voor hulp van derden in de thuissituatie. Het is immers bijvoorbeeld mogelijk dat het slachtoffer thuis woont en nood heeft aan hulp van derden maar dat hij overdag naar een dagcentrum gaat. De vergoeding die het slachtoffer heeft ontvangen moet vooreerst aangewend worden om de kosten van de ondersteuning te betalen omdat de tussenkomst van het VAPH niet mag samengevoegd worden met de vergoeding door de verantwoordelijke (cumulverbod).

5 In de praktijk heeft het slachtoffer 2 mogelijkheden: a/ Overeenkomst tussen het slachtoffer en het VAPH waarin het volgende wordt opgenomen: Het VAPH betaalt het verblijf of de ondersteuning in de voorziening en het slachtoffer betaalt deze tussenkomsten rechtstreeks terug aan het VAPH (nu is dit nog niet de werkelijke subsidiekost) en de eigen bijdrage rechtstreeks aan de voorziening met de ontvangen schadevergoeding voor deze schadepost. Het VAPH volgt de uitputting van het schadebedrag voor hulp van derden op aan de hand van de verrichte betalingen en de eventuele bijkomende uitgaven die het slachtoffer aantoont. Als de schadevergoeding uitgeput is, wordt deze overeenkomst beëindigd en dan betaalt het VAPH het verblijf in de voorziening verder zonder dat het slachtoffer iets moet terugbetalen. Er zijn dus geen bewijsproblemen inzake de uitputting van het kapitaal voor hulp van derden en er is zekerheid op levenslange, ononderbroken ondersteuning. b/ Overeenkomst tussen het slachtoffer en de voorziening: Het slachtoffer besluit zelf naar een voorziening te stappen en samen met deze voorziening de kostprijs voor zijn verblijf af te spreken en sluit hierover een overeenkomst af met de voorziening. Het VAPH betaalt de voorziening dan niet voor de ondersteuning die ze biedt en het slachtoffer heeft ook geen goedkeuring van het VAPH nodig om in deze voorziening te verblijven. Op het moment dat de schadevergoeding uitgeput is, kan het slachtoffer aan het VAPH vragen zijn verblijf te betalen maar heeft dan ook een goedkeuring nodig van het VAPH (moet hij de normale procedure doorlopen) en moet hij bovendien aantonen dat het schadebedrag werd aangewend als een goede huisvader en voor het doel waarvoor ze bedoeld is, namelijk voor hulp van derden of begeleiding en opvang door een voorziening.

6 Tips: - communicatie naar het VAPH: a) zo vroeg mogelijk het ongeval aangeven b) vooraf op de hoogte brengen van de medische expertise d) ingelicht houden van eventuele gerechtelijke procedure c) het voorstel van de definitieve regeling vooraf voorleggen (belangrijk voor de toekomst) - medische expertise zo ruim en volledig mogelijk formuleren want de expert antwoordt enkel op de gestelde vragen; - dading of definitieve regeling: a) alle bestanddelen van de schadevergoeding moeten gedetailleerd worden ( zie de rubriek indicatieve tabel) b) hou ook rekening met de kosten voor de toekomst (zoals bv een latere opname in een voorziening) c) voorbehoud voor de toekomst liefst niet afkopen - alle kosten en bewijsstukken goed bijhouden (zelfs na de definitieve regeling) - de tussenkomsten van het VAPH zijn doorgaans bedoeld als voorschotten maar dan wel op dat specifiek deel van de vergoeding door de aansprakelijke verschuldigd.