Adres. Alleenwonend / samenwonend met partner/ samenwonend met kinderen/ samenwonend met personen zelfde generatie/ andere

Transcriptie

1 REGISTRATIEFORMULIER: HET BEZOEKERSTEAM In te vullen door administratie voor huisbezoek Naam Voornaam Geboortedatum Nationaliteit Etniciteit Datum huwelijk Datum wettelijke scheiding Datum overlijden Man/partner Vrouw/partner Adres. Alleenwonend / samenwonend met partner/ samenwonend met kinderen/ samenwonend met personen zelfde generatie/ andere In te vullen door bezoekersteam voor het huisbezoek Naam interviewer: Datum van het eerste contact met het bezoekersteam: De senior is gekend op OCMW sinds door (dienst)... De senior is in contact gekomen met het bezoekersteam: op spontane vraag van de senior doorverwijzing via hulpverlening, nl:.. n.a.v. de brief vanuit het OCMW. Telefoonnummer senior:.. GSM-nummer senior:..... Naam aangeduide mantelzorger:.. Telefoonnummer mantelzorger. GSM-nummer mantelzorger.. Op voorhand geformuleerde vragen door de senior

2 GEZONDHEID Door aanvrager geformuleerde of door interviewer vastgestelde beperkingen of ziektebeelden Stramme en pijnlijke gewrichten (gedeeltelijke) Verlammingsverschijnselen Ademnood Vlug vermoeid Hart- en bloedvaten (bloeddruk, trombose, verstopte aders..) Diabetes Botontkalking Zichtbeperking Gehoorbeperking Valproblemen Vergeetachtigheid Desoriëntatie in ruimte, tijd en persoon Communicatiestoornissen Neerslachtige of angstige stemming, depressie* Slapeloosheid Andere.. man vrouw Problematische activiteiten ten gevolge van ziektebeeld man vrouw Persoonlijke hygiëne (wassen, kleden, toiletbezoek) Warm eten bereiden Ontbijt en avondmaal bereiden Eten Trappen lopen Problemen bij het onderhoud van de woning Problemen bij het onderhoud van de tuin Problemen bij wassen en strijken Boodschappen doen Contacten leggen Andere.. 2

3 Waarover men zich zorgen maakt bij depressie/. neerslachtigheid/ angst Verlies dierbare Gezondheid Zorgen over toekomst Vergeetachtigheid Verzorging van naasten Onveilig voelen buitenshuis Vervoersproblemen Eenzaamheidsgevoel Financiën man vrouw Andere.. MAAKT GEBRUIK VAN VOLGENDE DIENSTEN Contact niet nodig onbekend gewenst Huisarts Thuisverpleging Kinesist Gezins- en bejaardenhulp Poetshulp Warme maaltijden Personenalarmering Klusjesdienst voor klusjes aan de woning Klusjesdienst voor de tuin Pedicure Minder mobielen centrale Oppasdienst Vrijwilligersorganisatie (ziekenzorg, Boodschappendienst Diëtist Dagopvang 3

4 Nachtopvang in verzorgingshuis Contact niet nodig onbekend gewenst Kortverblijf Zorgbemiddelaar Sociale dienst Pastoor, imam Maakt gebruik van volgende hulpmiddelen Hulpmiddelen bij verplaatsing in gebruik onbekend niet nodig gewenst Elleboogkruk of stok Looprekje Rollator Driewielfiets Rolstoel Scootmobiel Aangepaste auto Parkeerkaart Hulpmiddelen voor het bed Aangepast bed, hoog-laag bed Speciale matras Papegaai (bedheffer) Andere Hometrainer Hulpmiddelen bij het douchen/wassen Aangepast keukengerei en/of eet- en drinkgerei Aankleedhulpmiddelen (knopen dichtdoen, kousen aantrekken) Helping hand (grijptang om dingen van de vloer te rapen) Speciale hulpmiddelen bij het zien Gehoorapparaat 4

5 KWALITEIT VAN DE WONING EN WOONOMGEVING Specifieke vraag van de senior: Huidige woonsituatie -Eengezinswoning (huur/eigen) Alle kamers gelijkvloers Slaapkamers boven (bereikbaar met lift ja/neen) - Sociale woning (huur/eigen) - Appartement - Serviceflat - Seniorenwoning/ - Aanleun/duplexwoning/deel van woning - Inwonend Comfort Badkamer ja/neen Zo ja: warm stromend water / douche / bad Toilet - Op hetzelfde niveau als woon- of eetkamer - Binnen/buiten - Stromend water ja/neen Verwarming: - Er is centrale verwarming. - Er is lokale verwarming in meerdere vertrekken. (kolen/gas/elektriciteit/stookolie) - Er is lokale verwarming in enkel de woonkamer.(kolen/gas/elektriciteit/stookolie) - Er is onvoldoende/geen verwarming. Onderhoudstoestand woning: - De onderhoudstoestand van de woning is zeer goed in orde/voldoende - De onderhoudstoestand van de woning is onvoldoende/sterk vervuild Wensen van de senior - Senior vindt de woning geschikt om zelfstandig te wonen Ja/neen - Senior vindt de woning niet geschikt om zelfstandig te wonen Ja/neen - Senior vindt de woning op sommige punten wel geschikt en op andere niet. Ja/neen Welke ondersteuning/aanpassing is gewenst is om zelfstandig thuis te kunnen wonen. Soort Gerealiseeerd Niet gerealiseerd Gewenst Centrale verwarming Toegankelijkheid (drempels) en doorgangen Voor rolstoelgebruik In keuken In douche / bad In toilet In slaapkamer Traplift Woning te groot/woning opsplitsen Goed bereikbare voorzieningen (b.v. winkels, postkantoor, huisarts) Advies rond woningaanpassing Mijn woonbuurt is niet genoeg toegankelijk, (goede bestrating, meer zitbanken) Mijn woonbuurt is onveilig (toezicht wijkagent) Andere 5

6 Er is geen ondersteuning hierin nodig ik blijf hier toch niet wonen Redenen om te willen verhuizen - Uit voorzorg voor later (evt. hulpbehoevendheid) - Mijn woning is te groot - De tuin brengt te veel werk mee - De drempel bij de ingang van de woning is te hoog - Mijn slaapkamer is niet gelijkvloers - Mijn woning is alleen via de trap te bereiken - Ik wil dichter in de buurt van mijn kinderen wonen - Terugkeer naar geboortestreek of geboorteland - Ik heb geen (leuke) contacten met mensen in de buurt - Mijn woning is te duur - Onvoldoende voorzieningen (winkels, postkantoor, bank, huisarts, etc.) of ze zijn te ver weg - Mijn woonbuurt is niet genoeg toegankelijk, (goede bestrating, meer zitbanken) - Mijn woonbuurt is onveilig (toezicht wijkagent) - Ik kan thuis niet voldoende zorg krijgen - Mijn woning heeft geen centrale verwarming - Andere: Ik wil verhuizen naar: - Appartement - Seniorenwoning - Serviceflat - Aanleunwoning/duplex/deel woning bij kinderen - Inwonen bij kinderen - Rusthuis 6

7 FINANCIEEL EN ADMINISTRATIEVE SITUATIE Specifieke vraag van de senior: Tegemoetkomingen en/ of toelages: man vrouw Onbe- OK Niet aanvr OK Niet aanvr kend nodig nodig Pensioen/IGO De tegemoetkoming hulp aan gehandicapten/ bejaarden Sedert:. Punten. Categorie: Vlaamse zorgverzekering Parkeerkaart Mantelzorgtoelage Sociaal telefoontarief Sociaal stookoliefonds Sociaal elektriciteitstarief Sociaal tarief teledistributie Gemeentebelasting Provinciebelasting De vrijstelling op de heffing op afvalwater Advies rond premies en subsidies voor aanpassing woning en huursubsidies Plus-3pas, omnipas +65 Lijn en seniorentarief NMBS Vrijstelling BTW en verkeersbelasting auto Andere 7

8 SOCIALE RELATIES Specifieke vraag van de senior: Aanvrager is hulpbehoevend /invalide man vrouw 1. Samenwonende personen: Buiten de aanvragers is er is nog een inwonende - beschikbare valide persoon - een valide niet-beschikbare persoon - een niet valide persoon Bij hulpbehoevendheid: hun taken binnen de mantelzorg: 2. Contact familie en kinderen: Aantal kinderen en woonplaats Contact met een van de kinderen en/of familie dagelijks/wekelijks/maandelijks/jaarlijks/geen Bij hulpbehoevendheid: hun taken binnen de mantelzorg: 3. Contact buren en/of vrienden dagelijks/wekelijks/maandelijks/jaarlijks/geen Bij hulpbehoevendheid: hun taken binnen de mantelzorg 4. Contact met vrijwilligersorganisatie ja/neen Naam organisatie: dagelijks/wekelijks/maandelijks/jaarlijks contact Naam organisatie: dagelijks/wekelijks/maandelijks/jaarlijks contact 8

9 Tijdsbesteding Soort man vrouw Doe ik Zou ik willen doen Doe ik Zou ik willen doen Het huishouden doen In de tuin werken Passen op (klein)kinderen Bezoek ontvangen Op bezoek gaan Hobby uitoefenen Uitstapjes, vakantie Verenigingsactiviteiten (anders dan sport) Sporten in verenigings- of groepsverband Cursus volgen Computer/internetten/ en Vrijwilligerswerk Betaald werk Senioren- en dienstencentrum recreatie/ vorming/ diensten Ervaren belemmeringen voor activiteiten buitenshuis man vrouw mijn slechte gezondheid of handicap geen tijd vanwege zorg voor partner vind het moeilijk om alleen te gaan geen interesse vind het te duur plek is moeilijk bereikbaar weet niet waar activiteiten georganiseerd worden tijdstip schikt mij niet weet niet waar informatie te krijgen is ik voel me buitenshuis niet veilig vervoer Andere. 9

10 Hoe verplaatst u zich? man vrouw Openbaar vervoer Fiets Te voet zonder hulpmiddelen Te voet met hulpmiddelen (wandelstok,kruk, looprek, aan de arm van helper) Rolstoel Eigen auto Auto door kinderen of mantelzorger Minder mobiele centrale Andere.. 10

11 AFSPRAKEN MET BEZOEKERSTEAM GEZONDHEID Gezonde leefstijl: aandacht voor preventieve maatregelen zoals het stimuleren van gezond eten, minder roken, minder alcohol, Informeren hoe men meer beweging in het dagelijks leven kan inpassen en dat het niet noodzakelijk gaat om te sporten; Valpreventie: o botontkalking, aandacht voor afname coördinatie- en reactievermogen, o slechtziendheid, o medicijngebruik; Vroegtijdige behandeling van gezondheidsproblemen zoals diabetes, hart- en vaatziekten, gewrichtsklachten, depressie, beginnende dementie en gezichtsvermogen en gehoor Bij depressieve klachte: aandacht voor preventie en toeleiding naar de zorg en geen overmatig gebruik van medicatie Extra aandacht voor vroegtijdige herkenning van psychische problemen bij senioren. Andere.. GEBRUIK VAN DIENSTEN EN ORGANISATIES: KWALITEIT VAN DE WONING EN WOONOMGEVING..... FINANCIEEL EN ADMINISTRATIEVE SITUATIE.... SOCIALE RELATIES Een reorganisatie van de zorg Verbeteren van de sociale samenhang van de buurt door meer onderling geboden hulp, Het bijkomend inschakelen van de professionele hulpverlening Het organiseren van opvang buiten de familiekring Specificeer hoe: De financiële regeling op punt te stellen Ontspanningsmomenten voor de centrale zorgdrager in te bouwen Gezelschap krijgen, begeleiding, het sociale netwerk van senioren moet in toenemende mate aangesproken worden Oplossing voor partner Andere. 11

12 TIJDSBESTEDING Gevraagde hulp man vrouw Informatievoorziening over de mogelijkheden voor maatschappelijke participatie beter bekend maken (b.v. verenigingsactiviteiten, vrijwilligerswerk); Financiële zaken regelen Minder belemmeringen om activiteiten buitenshuis te ondernemen / ondersteunen van de mobiliteit van senioren (openbaar vervoer, hulpmiddelen); Bevorderen van de toegankelijkheid, bereikbaarheid en laagdrempeligheid van activiteiten; vb het organiseren dat men opgehaald wordt, een gastheer of -vrouw die mensen bij binnenkomst welkom heet Andere.. 12