Niet-kleincellig Longkanker Willemijn Engelsman-Theelen

Transcriptie

1 Niet-kleincellig Longkanker 2016 Willemijn Engelsman-Theelen

2 Te bespreken: Roken Incidentie Screening Stadiering Chirurgie Radiotherapie Systemische therapie

3 Boodschap Roken Incidentie Screening : politiek : stabiliseert : komt er aan

4 Boodschap Stadiering Chirurgie Radiotherapie Systemische therapie : goed werk bepaalt alles : technisch sterker : neemt over bij st I : opkomst van TKI s en : IMMUNOTHERAPIE

5

6 Risicofactoren Longcarcinoom Roken in 90% de oorzaak Passief roken : 1,2-1,3 x verhoogd longkankerrisico asbest luchtvervuiling sommige chemicalieën

7 sigaretten uit de 2 de wereldoorlog

8 Percentage rokers in de Nederlandse bevolking: bron:

9

10 Percentage rokers van jaar. 8 sept 2014: Stichting Rookpreventie Jeugd daagt de Staat ivm stelselmatige overtreding van de Framework Convention of Tobacco Control.

11

12 Incidentie

13 250 Incidentie Long kanker is de nr 3 kanker in de wereld met nieuwe gevallen per jaar 200 Prostate Lung & bronchus 50 Colon & rectum Urinary bladder Non-Hodgkin lymphoma

14 Mortaliteit Aantal stergevallen per Hoogste mortaliteits ratio 100 Males Females 80 Lung & bronchus Stomach Prostate Colon & rectum 40 Breast Lung & bronchus Colon & rectum 0 Pancreas

15 Incidentie

16 Totale sterfte aan longkanker

17 Incidentie naar histologie

18 Overleving NSCLC Overall survival, 7e editie TNM stadiering (A) klinische stadiering; (B) pathologische stadiering. J Thorac Oncol 2007; 2:

19 Screening

20 Screening vergunningsplicht blijft Kans dat total body scan aan de criteria van verantwoord screenen gaat voldoen is klein.

21 Jaarlijkse low-dose CT-scan screening op longkanker aanbevolen in de VS 20% reductie in longkanker mortaliteit 6,7% reductie in overall mortaliteit US Nelson Leeftijd j j Roken >30 pakjaren > 25j > 15 sig/d óf > 30j > 10 sig/d Stopdatum < 15jaar geleden <10 j geleden Humphrey, Ann Int Med 2013; Horeweg, Lancet Oncol 2014

22 Screenen voor longkanker Adviseert naar verwachting in 2016, als de NELSON-studie resultaten beschikbaar zijn

23 Stadiering

24 Juli 2015

25 TNM T Uitbreiding van de primaire tumor N Aan- of afwezigheid van regionale lymfkliermetastasen M Aan- of afwezigheid van metastasen op afstand

26 T-status T0 geen primaire tumor aantoonbaar. T1 dan 3 cm. T1a 1 cm T1b >1 en 2 cm T1c >2 en 3 cm T2 groter dan 3 cm, of in pleura visceralis, of in hoofdbronchus, of met atelectase. T2a > 3 cm en 4 cm T2b > 4 cm en 5 cm T3 ingroei in thoraxwand of mediastinale pleura, of atelectase van hele long. T3 > 5 cm en 7 cm T4 ingroei diafragma. T4 > 7 cm

27 NSCLC: T-stadiëring bronchoscopie: intrabronchiale tumor? dicht bij hoofdcarina? meerdere kwabben? X- en CT-thorax: grootte doorgroei in thoraxwand of mediastinum pleuravocht meerdere longhaarden

28 N-status N0 N1 geen lymfkliermetastasen hilaire lymfkliermetastasen N2 mediastinale lymfkliermetastasen aan de kant van de tumor N3 mediastinale lymfkliermetastasen aan de andere kant dan die van de tumor, supraclaviculair (M1 halskliermeta s of klieren elders)

29 NSCLC: onderzoek naar de N-status Histologisch/cytologisch bewijzen! lichamelijk onderzoek CT-thorax / PET-scan Specificiteit < 80% EUS/EBUS Mediastinoscopie Sampling tijdens thoracotomie

30 Staging manual in thoracic oncology 2009

31 31

32 M- status Mx niet te bepalen M0 geen metastasen op afstand M1a afstandmetastasen in de thorax M1b afstandmetas elders

33 NSCLC M-status Anamnese en lichamelijk onderzoek CT of echo bovenbuik lever en bijnieren CT met contrast of MRI-hersenen PET-SCAN Aukema JCO 2009

34 34

35 Stadiumindeling NSCLC Stadium TNM I II IIIa IIIb IV T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 elke N3 M0 elke T4 N0 M0 elke M1

36 Radiotherapie

37 Stereotactische bestraling Elekta Synergy Research system at NKI Steeds hogere dosering mogelijk door steeds beter te mikken.

38 Bestralen van bewegende tumoren

39 Robot Chirurgie na de VATS

40 Stadium I: bestralen of opereren?

41 Joint analysis ROSEL and STARS Chang J, Senan S, et al. Lancet oncol. 2015

42 Stadium III

43 Stadium III

44 Stadium IIIa en b

45 Behandeling? Stadium III CHEMORADIOTHERAPIE

46 Systemische behandeling Stadium IV

47 Second law of oncology The tumor has to shrink faster than the patient nl.123rf.com

48 Stadium IV Chemotherapie Gerichte therapie Immunotherapie Lokale therapie

49 NIET-SQUAMEUS NCCN-richtlijn 2015

50 Plaveiselcellig NCCN-richtlijn 2015

51 Carbo- of cisplatin? Cisplatin met 3 de generatie cytostatica betere respons (30 vs 24%). Bij non-squamous betere overleving (9.1 vs 8.4mnd). Toxiciteitsprofiel cisplatin ongunstiger/anders: Gehoorschade/neuropathie Verslechtering nierfunctie Braken/misselijkheid Thrombopenie (carbo). Cisplatin logistiek lastiger.

52 Welke combi? pemetrexed gemcitabine squamous vs non squamous gemcitabine pemetrexed Scagliotti et al. JCO 2008;26:3543

53 Welke combi? Andere effectieve 2 de middelen vinorelbine vinblastine docetaxel (etoposide) (albumine-gebonden paclitaxel; Abraxane ) 53

54 Maintenance

55 Switch pemetrexed; nonsquamous Erlotinib (zonder mutatie) (docetaxel; squamous) Continuation bevacizumab (na 1 ste lijn met bevacizumab) pemetrexed; nonsquamous) pemetrexed-bevacizumab (na 1 ste lijn met pem- bev) gemcitabine Peters Ann Oncol 2012;23:vii56 Socinski, Chest 2013;5:e341S

56 Nieuwe ontwikkelingen Nieuwe geneesmiddelen voor een speciale groep longkankerpatiënten HOE VIND JE DIE SPECIALE GROEP?

57 Geïndividualiseerde behandeling longcarcinoom Op geleide mutatie bronchoscopie punctie van de long punctie van andere verdachte plekken operatie

58

59 Mutaties bij longkanker

60 CT scan of Japanese NSCLC patient pre- and post-treatment with ZD1839 (700 mg/day) Voor behandeling 3 maanden erna medicijnen die nu beschikbaar zijn: erlotinib, gefitinib, afatinib.

61 De bijwerking van de nieuwe middelen zijn anders dan van de standaard chemo.

62 Progressie onder 1ste lijn EGFR-TKI

63 Progressie onder 1ste lijn EGFR-TKI Chemo Chemo, en 1ste lijns middel doorgeven 3de generatie EGFR-TKI s

64

65 ALK-translocatie R/ crizotinib Respons 65%, enige tumorreductie >85% Duur van respons mediaan 9 maanden Toxiciteit? En bij progressie?

66 Ceritinib in ALK-mutated NSCLC Shaw et al. N Engl J Med 2014:1189

67 Overige mutaties BRAF (V600E): vemurafinib, dabrafinib HER2 (exon 20 inserties): afatinib, trastuzuzmab/paclitaxel FGFR1 (amplificatie) KRAS MET-amplificatie: crizotinib ROS1-translocatie: crizotinib RET-translocatie: sunitinib

68 Immunotherapie

69 Immunotherapie IL-2 IFN IL-15 IL-21 Active immunotherapy Adoptive cell transfer immunotherapy Peptide vaccine DC vaccine Genetic vaccine CD40 OX40 CD137 Cancer Immune modulation therapy CTLA-4 PD-1 T cell cloning TCR or CAR genetic engineering

70 Immunotherapie Veranderingen in DNA Productie van gemuteerde eiwitten Veranderd gedrag van de (kanker) cellen Zijn immuuncellen in staat om deze gemuteerde eiwitten te herkennen?

71 Mutatie load in kankercellen Hoge mutatie load leidt tot verhoogde immunogeniciteit Long kankers van rokers hebben 10x meer mutaties dan van niet-rokers Lawrence MS, et al. Nature. 2013

72 De rol van T-cellen T-cellen initieren het onderscheid tussen zelf- en niet-zelf antigenen. Niet-zelf antigenen worden gepresenteerd door antigeen-presenterende cellen, waardoor de T-cel geactiveerd wordt.

73 Immune checkpoints Immune checkpoints zijn de inhiberende molekulen van ons immuunsysteem. Ze spelen een belangrijke rol in het behouden van zelf-tolerantie en bescherming van onze weefsel tegen schade door immuunreacties.

74 Immune checkpoint inhibitors: blokkeren van de rem Antigen-MHC : TCR B7 : CD28 B7 : CTLA-4 PD-L1: PD-1 Deze 2 pathways zijn in NSCLC inmiddels in de kliniek beschikbaar.

75 Brahmer, N Engl J Med 2012 Nivolumab, PD-1 remmer

76 Nivolumab FDA approved α-pd1 antilichaam Plaveicelcelcarcinomen 2de lijn MST 6,0 > 9,2 maanden

77 Topalian, 2014 NEJM, Courtesy J Aerts Bijwerkingen

78 Ontwikkelingen : TKI combinaties, immuno - combinaties TKI immunocombinatie Chemo immuno/tki - combinaties Betere biomarkers

79

80 Met dank voor uw gewaardeerde aandacht