Amsterdam Centre for Insurance Studies (ACIS) Fraude bij de vaststelling van de verzekeringsuitkering Prof. mr. drs. M.L.

Transcriptie

1 Amsterdam Centre for Insurance Studies (ACIS) Fraude bij de vaststelling van de verzekeringsuitkering Prof. mr. drs. M.L. Hendrikse

2 Algemeen (1) Verzekeringsfraude kan juridisch gezien in een aantal categorieën worden ondergebracht: 1) Fraude bij de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst (wilsgebrek bedrog) 2) Fraude in de uitvoeringsfase van de verzekeringsovereenkomst (wanprestatie) Typ hier de footer 2

3 Algemeen (2) Bij de laatste categorie is nog een nader onderscheid te maken: 1) Fraude ter gelegenheid van het zelf realiseren van het verzekerd voorval 2) Fraude bij de vaststelling van de verzekeringsuitkering (het onderwerp van deze voordracht) Typ hier de footer 3

4 Algemeen (3) Waar kunnen we bij dit laatste nu in de praktijk aan denken? 1) Het vervalsen van nota s of andere bewijsstukken die van belang zijn bij de beoordeling van de claim van de verzekerde door de verzekeraar 2) De mogelijkheid dat er niet de waarheid wordt verteld over de omstandigheden waaronder het verzekerd voorval zich heeft voorgedaan Typ hier de footer 4

5 Algemeen (4) Welke sancties kan een verzekeraar toepassen in geval van fraude bij de vaststelling van de verzekeringsuitkering? 1) Weigeren om in het betreffende geval tot uitkering over te gaan 2) Beëindiging van de verzekeringsovereenkomst (ontbinding of - indien de verzekeringsvoorwaarden daarin voorzien - opzegging) 3) Opname in interne en/of externe frauderegister Typ hier de footer 5

6 Algemeen (5) De mogelijkheid voor de verzekeraar om behoudens uitzondering ( behoudens-zin ) - in geval van fraude bij de vaststelling van de uitkering de gehele uitkering te weigeren vindt men in art. 7:941 lid 5 BW De mogelijkheid om de verzekeringsovereenkomst in een dergelijk te beëindigen vindt men geregeld in art. 6:265 e.v. (ontbinding) en art. 7:940 lid 3 laatste zin (tussentijdse opzegging) Frauderegistratie wordt geregeld door het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen 3 maart 2011 Typ hier de footer 6

7 7:941 lid 5 (1) Enige opmerkingen: 1) Gezien de verstrekkende gevolgen van lid 5 gelijk de andere fraude-sancties worden er hoge eisen gesteld aan de gronden die een beroep op het art. rechtvaardigen. Zie o.a.gc Kifid ) Wat is misleiden? Daarvan is in ieder geval sprake bij het hanteren van een listige kunstgreep teneinde de verzekeraar op het verkeerde been te zetten. Zie o.a. GC Kifid Typ hier de footer 7

8 7:941 lid 5 (2) Enige opmerkingen (vervolg 1): 3) Zover de verzekeraar al de verzekeringsuitkering heeft gedaan voordat de fraude is vastgesteld kan de verzekeraar de uitkering terugvorderen op grond van onverschuldigde betaling (art. 6:203 BW). Zie bijvoorbeeld Rechtbank Amsterdam 7 augustus 2013, ECLI:NL:RBAMS:2013:6782 Typ hier de footer 8

9 7:941 lid 5 (3) Enige opmerkingen (vervolg 2): 4) Als een verzekerde een onjuiste verklaring ondertekent, stemt hij met deze verklaring in. De verantwoordelijkheid voor deze verklaring rust dan geheel bij de verzekerde. Deze kan zich er bijvoorbeeld niet op beroepen dat hij de verklaring niet zelf heeft opgesteld of hij deze niet goed heeft doorgelezen. Zie Geschillencommissie Kifid resp. Geschillencommissie Kifid Typ hier de footer 9

10 7:941 lid 5 (4) Enige opmerkingen (vervolg 3): 5) De reikwijdte van de behoudens-zin. HR , NJ 2005, 160: hoogte van het fraudebedrag is niet relevant. Hof Arnhem , LJN BD1296: soort fraude is niet relevant evenals de lengte van een brandschoon claimverleden Rb. Zutphen , LJN BO4445: mog fail. van de verzekerde indien hij de uitkering niet krijgt, is niet relevant. 6) Analogische toepassing lid 5 bij fraude door derde-benadeelde bij WAM schade: GC Kifid 2009/94. Toepassing fraus omnia corrumpitbeg. Typ hier de footer 10

11 7:941 lid 5 (5) Enige opmerkingen (vervolg 4): 7) Voorwaardelijke opzet is voldoende. Zie GC kifid en Wansink heeft in AV&S 2011/4) kritiek geuit op de wijze waarop de GC Kifid art. 7:941 lid 5 BW toepast (onder andere in de zaken 2011/5 en 2010/59). Het betreft de wijze van het begrip opzet tot misleiding. De GC overweegt in genoemde uitspraken dat onder opzet ook voorwaardelijke opzet valt. Volgens Wansink handelt de GC daarmee in strijd met art van haar Reglement waarin is besloten dat de Commissie zich aan het geldende recht en de geldende opvattingen dient te houden. Dit laatste brengt volgens Wansink mee dat de GC zich moet aansluiten bij art. 3:44/7:928 lid 5 BW (wilsgebrek bedrog) dat volgens hem ziet op opzet als oogmerk. Zie recentelijk in gelijke zin r.o van Hof Arnhem-Leeuwarden locatie Leeuwarden 9 april 2013, LJN BZ6761. Typ hier de footer 11

12 7:941 lid 5 (6) Naar mijn mening gaat de kritiek van Wansink niet op. Een drietal er zijn er meer te geven - inhoudelijke argumenten daarvoor: 1) Er is geen heersende leer hetgeen door Wansink zelf erkend wordt zie punt 2 - inzake het begrip opzet ex art. 7:941 lid 5 BW dus men heeft alle ruimte om zelf richting aan het begrip te geven 2) Bij het wilsgebrek bedrog wordt m.i. niet uitgegaan van een beperktere invulling van onderhavig begrip. Zie o.a. Rb. Roermond , TvC 1989, p. 89. Zie ook Asser-Hartkamp-Sieburgh 6 III* 2010, p. 207: onder opzet zal men hier voorwaardelijke opzet begrepen mogen achten. 3) Onduidelijk is ook waarom aansluiting moet worden gezocht bij het wilsgebrek bedrog en niet bijv. bij art. 7:952 BW (eigen schuld) dat uitgaat van een nog ruimer ruim begrip. Typ hier de footer 12

13 Ontbinding (1) Fraude bij de vaststelling van de uitkering is te zien als een (ernstige) wanprestatie. Ontbinding van een schadeverzekeringsovereenkomst is in iedere geval mogelijk nu dit zeker een wederkerige overeenkomst is en ontbinding tot de mogelijkheden behoort bij een tekortkoming in de nakoming van een verbintenis die uit een wed. ovk. voortvloeit. Voor levensverzekeringsovereenkomst valt te denken aan de schakelbepaling ex art. 6:261 lid 2 Typ hier de footer 13

14 Ontbinding (2) Het betreft hier een gedeeltelijke ontbinding (art. 6:270 BW): een ontbinding voor de toekomst. Een volledige ontbinding is niet mogelijk. Dit zou er op neer komen zie art. 6:271 BW dat ook de eerder gedane uitkeringen die niets met de fraude en het evenement in kwestie te maken hebben ongedaan zouden moeten worden gemaakt. Dit laatste is strijdig met art. 7:941 lid 5 alleen de uitkering waarop de fraude betrekking heeft vervalt waarvan op grond van art. 7:943 lid 2 niet ten nadele van de verzekerde/verzekeringnemer mag worden afgeweken. Typ hier de footer 14

15 Opzegging (1) In geval een verzekeraar in de verzekeringsvoorwaarden een opzeggingsgrond heeft opgenomen in geval van fraude bij de vaststelling van de uitkering zal de verzekeraar de betreffende overeenkomst kunnen opzeggen: aan de voorwaarde ex art. 7:940 lid 3 laatste zin BW dat voortzetting van de verzekeringsovereenkomst van de verzekeraar niet meer kan worden gevergd is in geval van fraude voldaan. Zie bijv. GC Kifid 2010/59 r.o Typ hier de footer 15

16 Opzegging (2) Opzegging van andere (dus waarop de fraude geen betrekking heeft)verzekeringsovereenkomsten met de verzekeraar in kwestie is ook mogelijk als de verzekeringsvoorwaarden daarin voorzien. Ook in een dergelijk geval kan continuering van deze overeenkomsten niet van de verzekeraar worden gevergd. Zie o.a. Rechtbank Rotterdam 4 november 2009, LJN BM 9320 Let op, dit is een belangrijk verschil met ontbinding. Daar is alleen ontbinding mogelijk van de verzekeringsovereenkomst waarop de fraude betrekking heeft nu de wanprestatie alleen speelt in die contractuele relatie. Typ hier de footer 16

17 Frauderegistratie (1) Het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen 3 maart 2011 onderscheidt twee registers: 1) Het incidentenregister waarin de deelnemende verzekeraar alle (fraude)incidenten registreert 2) Het externe verwijzingsregister (EVR), zijnde de deelverzameling van de incidentenregisters van alle deelnemers die door alle deelnemende verzekeraars kan worden geraadpleegd Typ hier de footer 17

18 Frauderegistratie (2) Gezien de verstrekkende gevolgen van het EVR gelden zware eisen voor opname van gegevens van een verzekerde in dat register. Zie art. 5.2 Protocol. Zo blijkt bv. uit art sub b dat vereist is dat: In voldoende mate staat vast dat de betreffende (rechts)persoon betrokken is bij de onder a bedoelde gedraging(en). Deze vaststelling betekent dat van strafbare feiten in principe aangifte of klacht wordt gedaan bij een opsporingsambtenaar. Typ hier de footer 18

19 Frauderegistratie (3) Art sub a noemt verder als eis: De gedraging(en) van de (rechts)persoon vormden, vormen of kunnen een bedreiging vormen voor (I) de (financiële) belangen van cliënten en/of medewerkers van een Financiële instelling, alsmede de (Organisatie van de) Financiële instelling(en) zelf of (II) de continuïteit en/of de integriteit van de financiële sector. Typ hier de footer 19

20 Frauderegistratie (4) Zeer bel. is de eis van art sub c: Het proportionaliteitsbeginsel wordt in acht genomen. Dit houdt in dat Veiligheidszaken vaststelt, dat het belang van opname in het Externe Verwijzingsregister prevaleert boven de mogelijk nadelige gevolgen voor de Betrokkene als gevolg van opname van zijn Persoonsgegevens in het EVR (afk, MLH). Typ hier de footer 20