Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad

Transcriptie

1 Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad Technologische Aspecten Vereisten ter hoogte van het EMD Versie 1 Dr. Etienne De Clercq Dr. Jos Devlies Dr. Viviane Van Casteren Juni 2008

2

3 Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad Technologische Aspecten Vereisten ter hoogte van het EMD Versie 1 Dr. Etienne De Clercq Dr. Jos Devlies Dr. Viviane Van Casteren Juni 2008 Uitgever: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, J. Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel, contact: Viviane.vancasteren@iph.fgov.be Ref: D/2008/2505/36 Project gefinancieerd door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) in het kader van / Projet financé par l Institut National d Assurance Maladie- Invalidité (INAMI) dans le cadre de la Convention relative au financement d un cahier des charges d un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment diabétiques.

4

5 1 Inhoudstafel 1 Inhoudstafel Opdracht Structuur van het advies Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan Algemene Benadering van zorgpaden Functionaliteit van een digitaal zorgpad Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad Patiënten identificeren die in aanmerking komen voor een zorgpad Geassisteerde detectie Instemming van de patiënt Initiëren van de opname in een zorgpad Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad Aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad Beheer van de toelating tot opname in een RIZIV zorgpad Rapportering Waarom rapportering? Welke gegevens? Over welke patiënten? Met welke frequentie en wanneer? Monitoring van de rapportering Aan wie gericht? Begeleiding en monitoring van een zorgpadpatiënt Inleiding Documenteren van het zorgpad zonder assistentie IT ondersteunde assistentie van een zorgtraject van een patiënt Gepersonaliseerd of praktijkgebonden zorgprotocol Integratie in een gepersonaliseerde opvolging van een zorgpad Betrokkenheid en communicatie met andere zorgverstrekkers Van een zorgpad naar een zorgplan Specificiteit van het RIZIV diabetes zorgpad Criteria voor opname in het diabetes zorgpad Inclusiecriteria Exclusiecriteria Effectief initiëren van een RIZIV diabetes zorgpad Manuele initiatie binnen een EMD van het RIZIV zorgpad Geassisteerde detectie van de patiënten voor het RIZIV zorgpad Formulier / formaliteiten voor aanvraag van een zorgpad Papieren aanvraag Elektronische gestructureerde aanvraag voor een RIZIV zorgpad Elektronisch document als aanvraag Periodieke Export Dossiergegevens Wat moet geëxporteerd worden? Extractieprocedure uit de EMD s Exportformaat Geadresseerde Validatie Confidentialité Gegevensuitwisseling met andere zorgverstrekkers Begeleiden Uitvoeren van een zorgprotocol Vereisten ter hoogte van het EMD Administratie van een zorgprotocol & zorgpad Beheer van de lijst zorgpaden Aanleveren van de zorgpaden

6 8.1.3 Selectie van een zorgpad openen van een zorgtraject Individualiseren van een zorgpad Koppelingen Overzicht zorgpaden en zorgtrajecten Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten Diensten specifiek gekoppeld aan aanvragen van een RIZIV zorgpad Controle op de verzekerbaarheid Controle op de therapeutische link het GMD Controle op het bestaan van een zorgpad Administratieve controle verzekeringsinstellingen Productie van een papieren aanvraag Productie van een elektronische aanvraag Uitvoer van een elektronische aanvraag Ontvangst en verwerking van een elektronische goedkeuring of weigering Manuele verwerking van een opname in een RIZIV zorgpad of een weigering Diensten niet specifiek voor een RIZIV zorgpad Controle op de aanwezigheid van een specifieke diagnose Instemming of weigering van de patiënt Instemming of weigering van de zorgverstrekker Registratievereisten EMD Detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad Diensten specifiek gekoppeld aan de rapportering van een RIZIV zorgpad De jaarlijkse rapportering Administratieve controle De baseline rapportering Beveiliging van de zorgpadexporten Klinische opvolging van een zorgpad Selectie en individueel moduleren van een zorgpad Opvolging van een zorgpad binnen de praktijk Plan van implementatie en aanbevelingen voor het diabetes zorgpad Noodzaak gebruik van Informatietechnologie Wijze van implementatie van een elektronisch zorgpad Geïntegreerde implementatie Externe implementatie Gemengde implementatie Klassering en Fasering van de implementatie Klassering van de verschillende functies Verplicht / Optioneel Fasering van de implementatie Implementatiefase Implementatiefase Implementatiefase Implementatiefase Implementatieoverzicht Annex 1: Aanvraagformulier Annex 2: Formulaire INAMI

7 2 Opdracht De opdracht vloeit voort uit een conventie afgesloten op tussen het RIZIV en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid: Convention relative au financement d un cahier des charges d un logiciel qui traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment diabétiques. De opdracht omvat de verwerking van zowel de klinische als de administratieve aspecten van de begeleiding van chronische patiënten voor wie een zorgprotocol van toepassing zou kunnen zijn. De opdracht is hoewel in eerste instantie wel zo gedefinieerd niet beperkt tot de diabetespatiënten, maar vraagt duidelijk aandacht voor de chronische patiënten in het algemeen. De meerwaarde van een zorgpadgestuurde begeleiding is belangrijk voor alle chronische patiënten, zelfs en vooral in een vroeg stadium van een chronische aandoening. Dat betekent dat een patiënt eigenlijk al in een zorgtraject zou moeten opgenomen zijn nog vóór hij voldoet aan de voorwaarden om te kunnen genieten van een RIZIV ondersteund zorgpad. De opdracht kadert in een conventie / opdracht goedgekeurd door de Nationale Commissie Geneesheren Ziekenfondsen, als onderdeel van Nationaal Akkoord Geneesheren Ziekenfondsen van 20 december 2007, meer bepaald punt 10. Het is in die zin - niet de bedoeling van dit advies om de vereisten die zich stellen bij andere zorgverstrekkers of ter hoogte van de verzekeringsinstellingen te identificeren, laat staan vast te leggen. Het is wel niet mogelijk een evenwichtig / werkend advies te formuleren zonder een lijst op te maken van basisvoorwaarden waaraan de informatiesystemen die gebruikt worden door die betrokken partijen moeten voldoen. Zo lijkt het niet de opdracht van deze werkgroep te zijn om adviezen te formuleren voor het dossier van de geneesheer specialist, noch als onderdeel van het ziekenhuisdossier en evenmin als extramuraal dossier beheerd door die zorgverstrekker, zelfs al vervult de geneesheer specialist een essentiële rol in de begeleiding van het zorgpad / sommige zorgpaden. Gezien de context van ontstaan van de opdracht zal met aandacht voor aspecten van toepassing op alle zorgpaden de aandacht toch in eerste instantie gaan naar patiënten die beantwoorden aan de RIZIV criteria voor tegemoetkomingen in het kader van een zorgpadbegeleiding. Dat zijn patiënten de lijden aan een diabetes type 2 met hetzij een insulinetherapie met twee inspuitingen per dag hetzij patiënten die recent 1 zijn overgestapt op insulinetherapie (ook de patiënten met maar één enkele inspuiting). Méér recente documenten van het RIZIV hebben het wel over alle diabetes type 2 patiënten en meer bepaald de patiënten met een maximale behandeling met orale antidiabetica bij wie een overstap overwogen wordt/te voorzien is. Dit verandert weinig aan het advies, hoogstens iets aan de selectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV ondersteund zorgpad. Tenslotte houden de auteurs van dit advies rekening met de besprekingen en de opties genomen door een werkgroep van de NCGZ, op basis van een document van 22 januari Het is nodig om duidelijkheid te scheppen welke patiënten opgenomen worden in een RIZIV zorgpad: recent overgestapt of met een intentie om over te stappen op insuline (1 of 2 inspuitingen). Wat is recent? Hoe meet je een intentie? 5

8 De auteurs hebben finaal het document voorgelegd aan Prof. Dr. Johan Wens, UIA, voor inhoudelijk advies, waarvoor onze oprechte dank. Onze oprechte dank gaat ook uit naar Mevr Marie-France Lafontaine van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid voor haar deskundige assistentie. 3 Structuur van het advies Het advies start met een aantal algemeen toepasselijke principes en beschouwingen betreffende het toepassen van / gebruik maken van zorgprotocollen en de concepten zorgpad, zorgtraject en zorgplan, zoals gedefinieerd ten behoeve van dit document. In hoofdstuk 5 belichten wij enkele typische kenmerken van zorgpaden in het algemeen, toepasselijk op alle zorgpaden. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de functionele processen bij managen van zorgpaden in het algemeen, los van het domein van toepassing, maar wel passend in het kader van de Belgische Gezondheidszorg. Hierbij wordt gestreefd naar een functioneel optimaal gebruik van informatietechnologie en telematica. Verwijzingen naar domeinspecifieke zorgpaden (zoals diabetes) zijn enkel illustratief. In hoofdstuk 7 bespreken wij de problemen eigen aan het diabetes zorgpad zoals oorspronkelijk bepaald in de opdracht. In hoofdstuk 8 bespreken wij de vereisten die gesteld kunnen / moeten worden aan een EMD voor efficiënt elektronisch beheer van de zorgpaden en meer bepaald het diabetes zorgpad. In hoofdstuk 9 wordt een voorstel van implementatie geformuleerd, gebaseerd op een fasering van het project en rekening houdende met de haalbaarheid voor de meeste EMD pakketten. 4 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan Een zorgprotocol wordt, voor de behoefte van dit advies, gedefinieerd als de vertaling van een richtlijn (met betrekking tot een bepaalde pathologie) in concrete handelingen / acties die algemeen horen uitgevoerd te worden, in een aanbevolen frequentie met een streefdoel en mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden. Een zorgprotocol toepasselijk gesteld voor een patiënt wordt een zorgpad. Een zorgpad kan als dusdanig zonder wijzigingen - van toepassing gesteld zijn voor een bepaalde patiënt. Een zorgprotocol kan ook vertaald worden in een meer persoonlijk zorgpad, inbegrepen persoonlijke streefdoelen of streefwaarden. Een RIZIV zorgpad is een zorgpad waarvoor in toepassing van de wettelijke beschikkingen en/of de akkoorden Geneesheren- Ziekenfondsen een bijzondere tegemoetkoming voorzien is, op voorwaarde dat aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Een zorgtraject wordt dan, voor de behoefte van dit advies, het geheel van de diensten op een bepaald ogenblik al geleverd aan een bepaalde patiënt in toepassing van een zorgpad. Zorgpad en zorgtraject stemmen overeen met het concept zorgaanpak zoals 6

9 beschreven voor de structurering van de EMDs in het kader van de labellisatie Zorgpad legt de nadruk op het standaard geheel van diensten die in verband staan met een bepaald zorgelement, zowel de voorbije als de toekomstige (al dan niet geplande) diensten. Zorgtraject legt de nadruk op de diensten die effectief verleend zijn in het kader van de opvolging van een zorgpad. De patiënt georiënteerde chronologische planning en opvolging van de handelingen / acties vastgelegd in functie een zorgpad worden, voor de behoefte van dit advies, opgenomen in een zorgplan. Indien meerdere zorgpaden in gebruik zijn voor éénzelfde patiënt is het zorgplan de fusie van de handelingen /acties opgenomen in elk van de zorgpaden met voor elk van de handelingen / acties de hoogste frequentie en het meest ambitieuze streefdoel. 5 Algemene Benadering van zorgpaden Zorgpaden (alle/de meeste?) hebben gemeenschappelijke kenmerken die wij eerst even bespreken. 1. Zorgprotocollen en zorgpaden hebben elk voor zich betrekking op één bepaald zorgelement (eventueel met meerdere uitingen of verwikkelingen). Kan een pathologie zijn maar kan ook bijvoorbeeld een postoperatieve toestand zijn. 2. Een patiënt kan opgenomen worden in méér dan één zorgpad Een patiënt wordt, mits diens akkoord, opgenomen in een zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. 4. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, opgenomen in een RIZIV zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekkers (dossiervoerende huisarts en begeleidende geneesheer specialist) en na de goedkeuring door de verzekeringsinstelling (mutualiteit) van de patiënt De opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is een medisch-administratief gegeven dat beheerd moet worden in of van uit het pakket: aanvraag, effectieve inschrijving, uitschrijving. 6. Een patiënt is niet verplicht om opgenomen te worden in een zorgpad. Het lijden aan een pathologie die in aanmerking komt voor een zorgpad staat niet gelijk aan opgenomen worden in dat zorgpad. 7. Eénzelfde zorgprotocol kan even goed opgevolgd worden binnen dan wel buiten een RIZIV zorgpad 4. De beheerder van een EMD kan de meerwaarde van een geassisteerde opvolging van een zorgprotocol niet ontzeggen aan een patiënt omdat de patiënt administratief geen RIZIV zorgpad/zorgtraject onderschreven heeft. Het feit dat voor een patiënt een goedgekeurd zorgpad (zorgtraject) geopend werd is behoudens het beheer van die goedkeuring en een aantal inhoudelijke aspecten technologisch irrelevant voor de opvolging zelf van die zorgprotocollen. 8. De opname van een patiënt in een zorgpad houdt een aantal medische handelingen en / onderzoeken in die moeten gebeuren mits aan bepaalde voorwaarden voldaan is - met een bepaalde frequentie. Het opvolgen 5 of die handelingen rekening houdende met de gestelde voorwaarden effectief gebeurd zijn en het waarschuwen 6 van de 2 De samenvoeging van de gegevens één of meerdere zorgpaden met andere monitoring en followup acties resulteert in een individueel zorgplan. 3 Ook patiënten die niet verzekerd zijn, die niet aangesloten zijn bij een ziekenfonds kunnen opgenomen worden in een zorgpad. Indien dat het geval is hebben wij twee concepten: opnemen in een (klinisch) gewoon zorgpad en opnemen in een RIZIV zorgpad. Opnemen in een gewoon zorgpad is zuiver een beslissing van de arts in overleg met de patiënt. 4 Op vrijwillige basis overeengekomen tussen verantwoordelijke zorgverstrekkers en de patiënt, zonder bijzondere tegemoetkoming van de verzekeringsinstellingen. 5 Monitoring 6 Alerts 7

10 gebruiker wanneer dit niet correct verloopt zijn essentiële taken van een EMD bij het opvolgen van de zorgpaden. 9. Een RIZIV zorgpad houdt een aantal verplichtingen van rapportering in. 10. Zorgprotocollen kunnen evolueren in de tijd, ook wat de acties betreft die er aan gekoppeld zijn. Dat veronderstelt een versiebeheer van de zorgprotocollen en de mogelijkheid om het dossier van een patiënt opgenomen in een zorgpad te actualiseren bij een wijziging van die zorgprotocollen. 11. De huidige stand van wetgeving voorziet dat een RIZIV zorgpad gereserveerd is voor patiënten met een GMD. Men zou kunnen overwegen om een akkoord van patiënt voor opname in een zorgpad te laten gepaard gaan met het aangaan van een GMD overeenkomst bij de dossiervoerende huisarts. 12. De huidige opties (met betrekking tot diabetes type 2 deelpopulatie) voorziet in een exclusief initiatiefrecht voor de huisarts. Het uitgetekende model in dit document - is iets minder stringent. 8

11 6 Functionaliteit van een digitaal zorgpad 6.1 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad Patiënten identificeren die in aanmerking komen voor een zorgpad Patiënten die beantwoorden aan (liefst duidelijke) criteria komen in aanmerking voor een bepaald zorgprotocol, onafhankelijk of dit nu een RIZIV ondersteund dan wel een gewoon zorgprotocol betreft. De gebruiker neemt uiteindelijk altijd de beslissing om een zorgpad te activeren of om een procedure op te starten tot het openen van een RIZIV zorgpad. Bij het niet-geassisteerde opstarten van een zorgpad gebeurt dit op basis van een beslissing door de gebruiker van het systeem, de verantwoordelijke zorgverstrekker, die de gezondheidstoestand van de patiënt evalueert en vergelijkt met de gepubliceerde criteria. Wij gaan er van uit dat de criteria voor toepassing van een zorgprotocol / opname in een zorgpad wetenschappelijk altijd verantwoord zijn en berusten op een gevalideerde aanbeveling, gebaseerd op een consensus. Dat zou inhouden dat er geen verschil bestaat wat inclusiecriteria maar ook wat begeleiding betreft tussen een gewoon (klinisch verantwoord) zorgprotocol en bijhorend zorgpad en een RIZIV erkend zorgprotocol en bijhorend RIZIV zorgpad. Het uitgetekende model is wel niet afhankelijk van die consensus. Het model zou verschillende zorgprotocollen (en zorgpaden) kunnen ondersteunen voor RIZIV zorgpaden dan wel andere, gewone zorgpaden. Bij het activeren van een zorgpad moet wanneer er meerdere zouden ter beschikking zijn voor eenzelfde aandoening of indicatie - wel een optie genomen worden. Een patiënt kan niet tegelijk onderworpen zijn aan twee varianten van eenzelfde zorgprotocol. Er zijn zorgprotocollen die als bron voor een zorgpad elkaar uitsluiten. De concrete invulling voor één bepaalde patiënt kan wel verschillen, meer bepaald wat de te bereiken doelstellingen betreft. De verantwoordelijke zorgverstrekker beslist in eerste instantie of een patiënt voor een bepaald zorgprotocol in aanmerking komt. Een informatiesysteem kan die zorgverstrekker assisteren, zoals verder beschreven. Het systeem kan, op basis van dossierelementen, aangeven dat een bepaalde patiënt wel degelijk in aanmerking komt voor een bepaald zorgprotocol en dus zou kunnen opgenomen worden in een RIZIV of een gewoon zorgpad. Het is natuurlijk niet omdat een patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol dat voor die patiënt een zorgpad geactiveerd moet worden. Het lijkt aangewezen dat een patiënt binnen zijn EMD kan aangemerkt worden als in aanmerking komend voor een zorgpad, eens men tot dat besluit is gekomen. Dat betekent nog niet dat een al dan niet RIZIV zorgpad geactiveerd is voor die patiënt. 9

12 Opmerkingen: 1. Het is niet omdat een bepaalde patiënt op een bepaald ogenblik in aanmerking komt voor het toepassen van een zorgprotocol dat dit permanent het geval zal zijn en/of dat dit permanent op basis van hetzelfde zorgprotocol hoeft te zijn. Regelmatige controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol (inclusie in een zorgpad) lijkt dus medisch verantwoord. Het gebeurt hetzij onder de vorm van een geautomatiseerde periodieke controle 7 hetzij telkens ingevolge een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. 2. De meeste zorgpaden zullen betrekking hebben op een chronische pathologie, zodat de kans op spontane medisch te verantwoorden uitval beperkt is. 3. De verlenging van een RIZIV zorgpad geschiedt binnen de eerste periode van drie jaar eindigend op het einde van het derde volle kalenderjaar dat volgt op het opstarten van het RIZIV zorgpad kennelijk jaarlijks automatisch, op basis van een controle op patiëntcontacten, controle die gebeurt door de verzekeringsinstelling van de patiënt. 4. Uitval uit een RIZIV Zorgpad gebeurt op initiatief van de verzekeringsinstelling, gebaseerd op het aantal contacten per jaar gedurende elk kalenderjaar volgend op de opstart van het contract. Dit gebeurt middels een mededeling gedurende het laatste kwartaal van het kalenderjaar, uitgaande van de verzekeringsinstelling Geassisteerde detectie Opname van een patiënt in een zorgpad kan niet automatisch gebeuren. Er is altijd een beslissing in die zin nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker om een zorgpad op te starten of om voor een RIZIV zorgpad een aanvraag te initiëren. Dit betekent niet dat het plaatselijke systeem geen diensten kan leveren die nuttig zijn om de patiënten op te sporen die in aanmerking komen voor opname in een zorgpad Screening op de toepasbaarheid van zorgprotocol Hiermee bedoelen wij dat het systeem, op basis van indicatoren, kan aangeven of een bepaald zorgprotocol zou kunnen toegepast worden bij een bepaalde patiënt of groep van patiënten. Dit gebeurt op basis van een reeks inclusie- en één of meerdere exclusiecriteria. De criteria zijn functie van het zorgprotocol waarvoor een controle op de gegevens in het EMD wordt doorgevoerd. Het zorgprotocol kan verschillen voor een gewoon zorgpad dan wel een RIZIV zorgpad. 7 Bijvoorbeeld bij gelegenheid van een export van patiëntgegevens of jaarlijks. 8 Aangezien de diabetes zorgpaden maar opstarten in 2009 zullen de eerste evaluaties pas plaats grijpen in het laatste kwartaal van

13 Een routine voor opzoeken van de toepasbaarheid op een bepaalde patiënt of op een groep patiënten wordt ook wel triggering genoemd. Meerdere aspecten verdienen onze aandacht bij het bespreken van deze screening op de medische dossiers: 1. Individuele detectie of detectie op basis van een praktijkanalyse De controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol kan individueel gebeuren per patiënt, op verzoek, telkens wanneer een dossier geopend wordt 9 of bijvoorbeeld alleen maar bij het openen van een dossier na het verstrijken van een interval na het uitvoeren van de vorige opsporing. De controle kan ook gebeuren op praktijkniveau, buiten elk patiëntcontact om. Deze mogelijkheid biedt als voordeel dat er minder interferentie is met de normale praktijkuitoefening. Het resulteert in: een lijst van patiënten die positief in aanmerking komen voor de toepassing van een bepaald zorgprotocol of meerdere zorgprotocollen zonder dat tot op heden (die) zorgprotocollen geactiveerd zijn. een lijst van patiënten met een geactiveerd zorgprotocol met hun status (aangevraagd, geweigerd door de patiënt, geweigerd door de verzekeringsinstelling, beëindigd of actief, ). 2. Intern of extern Het opsporen van de toepasbaarheid kan gebeuren hetzij middels een in het EMD geïntegreerde functionaliteit hetzij middels een dienst aangeboden door een derde (plug-in) op basis van gegevens die aangereikt worden door het EMD betreffende de patiënten waarvoor een controle op de toepasbaarheid te gebeuren. Een externe toepassing veronderstelt wel een uitwisseling van gegevens tussen het EMD en die toepassing, en wel in beide richtingen. Informatie die ontstaat in de externe toepassing (bijvoorbeeld het feit dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad) moet volledig en herkenbaar geïntegreerd worden in het EMD. Indien die toepassing niet plaatselijk geïnstalleerd wordt zijn alle eisen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt van toepassing. 3. Partiële dan wel complete dossiergegevens Het resultaat van een screening kan zijn dat het systeem niet kan besluiten tot een niet van toepassing zijn dan het wel van toepassing zijn van een zorgprotocol wegens het ontbreken van bepaalde gegevens. In dat geval zou het systeem, zowel bij de geïntegreerde of externe individuele screening als bij de praktijkanalyse melding moeten doen van de ontbrekende gegevens die zouden kunnen resulteren in een positief dan wel een negatief besluit met betrekking tot de toepasbaarheid van het zorgprotocol. 9 Waarbij eventueel bepaalde dossiercontacten kunnen uitgesloten worden. Zo lijkt het niet echt zinvol bij elke raadpleging van het dossier of bij een hernieuwing van de medicatie telkens weer die controle te laten uitvoeren. 11

14 Een voorbeeld zou, voor het diabetes zorgpad, kunnen zijn dat het dagschema voor een insulinetherapie ontbreekt. Indien het systeem (optioneel) aanbiedt om de ontbrekende gegevens in te voeren naar aanleiding van die screening, dan moeten die gegevens identiek zijn aan gelijkaardige gegevens eerder ingevoerd in het EMD (zoals een datum van registratie, een datum van validiteit, enz ) en automatisch geïntegreerd worden in dat EMD. 4. Wenselijkheid van het uitvoeren van de screening / controle Het uitvoeren van een screening op de dossiergegevens kan belastend zijn voor het informatiesysteem, zeker eens meerdere protocollen geïmplementeerd zijn. Men moet dus vermijden dat repetitief getest wordt op de toepasbaarheid van een zorgprotocol bij patiënten die niet in aanmerking komen. Artsen zouden geneigd kunnen zijn om de screening af te zetten. We bespreken hier een aantal scenario s waarop een niet screenen zou kunnen gebaseerd zijn: Screening gebeurt niet automatisch bij een patiëntcontact maar alleen hetzij op praktijkniveau hetzij per dossier maar dan telkens op expliciet verzoek van de dossierhouder. De effectieve registratie in het dossier van de afwezigheid van een bepaalde aandoening in het EMD, waarbij een opgestarte screening direct afgebroken wordt. Deze mogelijkheid zou het aantal ongewenste en belastende controles op de toepasbaarheid van een zorgprotocol in belangrijke mate kunnen reduceren. De effectieve aanwezigheid van een bepaalde aandoening die een tegenaanwijzing is voor het opstarten van dat zorgprotocol. De aanwezigheid in het dossier van de selectie van het zorgprotocol waarbij effectief aangegeven is dat het niet van toepassing is. Op basis van de datum zou het systeem dan een controle op de toepasbaarheid kunnen overslaan gedurende een te bepalen periode, waarbij zelfs een onderscheid zou kunnen gemaakt worden tussen de praktijkanalyse gebaseerde benadering en de contactgebaseerde benadering. Verschillende methodes zijn mogelijk om dit te verwezenlijken: Inschrijven als niet van toepassing bij alle patiënten die, na een praktijkanalyse niet in aanmerking komen voor de toepassing van bedoeld zorgprotocol. Dit is onafhankelijk van het feit of er al dan niet een patiëntcontact geweest is. Natuurlijk kan de dossiervoerende arts ten allen tijde, bij gelegenheid van een patiëntcontact, een controle laten uitvoeren om na te gaan of dit effectief nog het geval is ofwel manueel de status wijzigen. Inschrijven als niet van toepassing wanneer, bij gelegenheid van een patiëntcontact, een controle uitgevoerd waaruit blijkt dat een bepaald zorgprotocol niet van toepassing is voor die patiënt. Manueel inschrijven niet van toepassing lastens de gebruiker. 12

15 Men kan bijvoorbeeld alle patiënten telkens screenen bij het verrichten van een praktijkanalyse maar niet contact gebaseerd. 5. Kwaliteitslabel & Certificatie Zowel de geïntegreerde functies als de plug-in toepassingen moeten onderworpen worden aan een kwaliteitscontrole. Het triggeren van patiënten moet betrouwbaar zijn: Geïdentificeerde patiënten voor een zorgprotocol moeten effectief in aanmerking komen voor dat protocol. Patiënten die in aanmerking komen voor een zorgprotocol moeten effectief ontdekt worden. Zelfs na een automatische detectie van de toepasbaarheid van een zorgprotocol is nog een positieve beslissing nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker en van de patiënt om een zorgprotocol effectief op te starten of om een aanvraag te doen voor een zorgpad Controle op / Bevestiging van de toepasbaarheid De controle op de toepasbaarheid is identiek aan de detectie van die toepasbaarheid, met als bijkomende aspect dat de uitslag van de detectie procedure vergeleken wordt met de status van het zorgprotocol in het dossier van de patiënt. Indien aan de voorwaarden niet meer voldaan is moet dit aan de zorgverstrekker gemeld worden. Dit kan een gevolg zijn van een wijziging in de gezondheidstoestand van de patiënt, maar ook een gevolg zijn van een onvolledig dossier, bijvoorbeeld wanneer een zorgprotocol eerder manueel geactiveerd werd. Een derde mogelijkheid is een wijziging van het zorgprotocol zelf, waardoor het niet langer van toepassing is bij die patiënt. Het is mogelijk dat een patiënt niet meer beantwoordt aan de voorwaarden van een RIZIV zorgpad maar wel klinisch nog in aanmerking komt voor een gewoon zorgpad, m.a.w. zonder de voordelen die gebonden zijn aan een RIZIV zorgpad. Opmerking: Automatische triggering zal allicht als bijwerking hebben dat het dossier progressief vervolledigd wordt vermits een controle gebeurt op de inhoud van het dossier en tekorten medegedeeld worden aan de beheerder van het EMD. Die controle gebeurt niet alleen bij het openen van het dossier maar ook bij gelegenheid van de export van dossiergegevens. De vraag kan gesteld worden of bij het manueel activeren van een zorgprotocol geen minimale controle dient te gebeuren op de gegevens aanwezig in een dossier. Kunnen wij een diabetes zorgpad aanvaarden zonder dat er een diagnose van diabetes aanwezig is 10? De experts zijn van oordeel dat minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een zorgprotocol rechtvaardigt. Het EMD 10 Dat is perfect mogelijk met een manueel geactiveerd zorgpad of een zorgpad geïnitieerd door een zorgverstrekker die geen gebruik maakt van een (erkend) EMD. 13

16 moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgprotocol (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement zoals beschreven is in de structurering van het EMD (Label 2005) Detectie van de toepasbaarheid van zorgprotocol door een derde 11 Detectie door een derde van de toepasbaarheid van een zorgprotocol houdt in dat die derde over voldoende / meer / betere gegevens beschikt dan de verantwoordelijke zorgverstrekker of diens systeem. Het veronderstelt ook dat die derde rechten heeft om die gegevens te gebruiken in het kader van de zorg. De vraag werd gesteld aan het RIZIV of een verzekeringsinstelling (medische dienst van ) een toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad kan vaststellen en tot waar hun bevoegdheid strekt 12. In een eerste advies wordt gesteld dat de verzekeringsinstelling de patiënt zou kunnen informeren betreffende de mogelijkheid van, zijn/haar rechten op, maar niet bevoegd is om de dossierhoudende arts te wijzen op de mogelijkheid om een RIZIV zorgpad te openen voor die patiënt. Vraag: Het lijkt niet helemaal duidelijk of een vraag tot initiatie van een zorgpad kan uitgaan van een geneesheer specialist, van de begeleidende geneesheer specialist. Zolang niet volledig duidelijk is of en hoe een derde een officiële rol kan spelen bij het initiëren van het zorgpad lijkt het niet nodig om voorzieningen te treffen die met die mogelijkheid rekening houden Verwerking van een positieve screening voor een zorgpad De mededeling dat een patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van een zorgprotocol zou aanleiding moeten zijn om de volgende stap te zetten, meer bepaald de aanvraag voor het openen van een zorgpad. (verder besproken) Indien om een of andere reden geen aanvraag kan gedaan worden zou minstens bij een positief resultaat - moeten ingeschreven worden dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol wil men vermijden dat de controle op de toepasbaarheid altijd maar herhaald wordt. De controle op praktijkniveau anderzijds zou gekoppeld kunnen zijn aan een functie / automatische routine waarbij de betrokken dossiers aangemerkt worden als zorgprotocol toepasbaar (maar dat nog geen stappen zijn ondernomen: cfr. status i zoals beschreven in hoofdstuk 7). Let wel: dossiers bij wie eerder de toepasbaarheid is vastgesteld en waarbij de toepassing van een zorgpad geweigerd werd door de patiënt hebben een registratie in die zin, middels een specifieke status en desgewenst een commentaar of duiding. 11 Een derde wordt hier gedefinieerd als iedere persoon of entiteit die niet de dossiervoerende arts is voor een bepaalde patiënt. 12 Bepaalde experts zijn erg terughoudend ter zake. 14

17 door de dossiervoerende arts hebben een gelijkaardige registratie met commentaar of duiding. In die gevallen moet geen waarschuwing meer gegeven worden van het feit dat het dossier in aanmerking komt voor een zorgprotocol. Het past wel om dit aspect te laten uitdoven in de tijd. Na bijvoorbeeld een jaar zou toch kunnen herhaald worden dat de patiënt eigenlijk in aanmerking komt voor een zorgprotocol Detectie van de mogelijkheid tot een RIZIV zorgpad Er zijn essentieel twee aspecten verbonden aan die controle: namelijk de controle op de medisch inhoudelijke specificiteit 13 van een RIZIV zorgpad (= eigenlijk de controle op een ander / specifiek zorgprotocol) de controle op het voldoen aan een aantal randvoorwaarden zoals de verzekerbaarheid enz Om nutteloze inspanningen te vermijden is het wenselijk om op dit niveau een controle te doen op de haalbaarheid van een administratief gevalideerd zorgpad. Het betreft meer bepaald een controle op de verzekerbaarheid van de patiënt. Bij niet verzekerbaarheid van een patiënt is het wel nog mogelijk om voor die patiënt een zorgprotocol te activeren, maar dan wel zonder dat er een RIZIV zorgpad geïnitieerd wordt. In die gevallen krijgen wij, op basis van de statusmogelijkheden opgenomen in hoofdstuk 7 een patiënt met: Een geactiveerd zorgpad (wanneer akkoord van de patiënt) Zonder aanvraag tot opname Instemming van de patiënt Een zorgpad kan alleen succesvol uitgevoerd worden mits akkoord en vooral de medewerking van de patiënt. Dat beduidt echter niet dat een formele registratie van de instemming van een patiënt vereist is om een zorgprotocol te activeren, om een zorgpad te initiëren. Een formeel akkoord van de patiënt is wel vereist om een RIZIV zorgpad te initiëren. Het lijkt eerder / ondermeer te gaan om een engagement van de patiënt dat hij/zij zich zal houden aan de termen van het zorgplan in ruil voor bijkomende voordelen 14. Zoals verder besproken is er wel een aspect van data export mee verbonden, waarvan niet heel duidelijk is of dit exclusief geschiedt om de persoonlijke begeleiding van de patiënt te verbeteren, te waarborgen.. Een zorgpad gaat gepaard met de uitwisseling van persoonsgebonden gezondheidsgegevens tussen verschillende zorgverstrekkers. Op basis daarvan zou men kunnen stellen dat een formele instemming van de patiënt vereist is. Dat is evenwel niet het geval. Tijdens een meeting van een working party binnen het RIZIV in het kader van de ecare projecten is door bevoegde experts, ondermeer van de privacy commissie, heel duidelijk gesteld dat de 13 Bijvoorbeeld de relatief arbitraire beperking tot bepaalde patiëntengroepen 14 De vraag zou kunnen gesteld worden in welke mate het verwerven van voordelen afhankelijk kan gesteld worden van een akkoord vanwege de patiënt om persoonsgegevens te gebruiken voor andere doelstellingen dan de zorg. 15

18 toestemming van de patiënt krachtens de huidige bepalingen van de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, artikel 7, niet vereist voor de verwerking van medische gegevens in het kader van de verzorging, noch in het kader van een wetenschappelijke exploitatie van de gegevens na codering van de gegevens door een TTP zonder binding met de verstrekkers en de gebruikers van gegevens 15. De vaststelling dat een correct opvolgen van een zorgpad in heel wat gevallen gepaard gaat met het delen van persoonlijke patiëntgegevens met andere zorgverstrekkers, doet eigenlijk niets ter zake, vermits dit gebeurt in het kader van de zorgverlening. Dat houdt wel in dat alleen gegevens die nodig zijn voor de die bepaalde zorg kunnen gedeeld worden, behoudens dan wel een expliciete goedkeuring. Dit betekent dat in het kader van een zorgpad diabetes alleen die gegevens gedeeld kunnen worden die noodzakelijk / nuttig zijn voor de zorgverlening binnen dat zorgpad. De instemming van de patiënt moet dus gezien worden als een contractuele verbintenis tussen die patiënt, de betrokken zorgverstrekkers en de ziekteverzekering. Samengevat kan gesteld worden dat: o Een contractuele verbintenis niet nodig is in het kader van een zorgpad voor zover: Het een eenvoudig / klinisch zorgpad (zonder voordelen RIZIV) betreft De gegevens uitgewisseld worden in het kader van de zorg De gegevens die uitgewisseld worden voor wetenschappelijk onderzoek gecodeerd worden door een TTP zonder binding met zorgverstrekkers of de gebruikers van de data. o Een contractuele verbintenis gevraagd wordt door de verzekeringsinstellingen bij het openen van een RIZIV zorgpad en het aanbieden van de er bij horende voordelen voor de patiënt (en de zorgverstrekkers). 16 o Een speciale instemming vereist is van de patiënt wanneer persoonsgegevens: Zouden uitgevoerd worden voor wetenschappelijk onderzoek die niet gecodeerd worden door een onafhankelijke TTP. Zouden worden uitgevoerd voor andere doeleinden dan wetenschappelijk onderzoek. Bovendien is al wie persoonlijke gezondheidsgegevens centraliseert (ook voor wetenschappelijk onderzoek) er toe gehouden om toestemming te vragen aan het Sectoraal Comité van Sociale Zekerheid en Gezondheid. Eigenlijk doet de discussie niet veel ter zake, vermits het RIZIV een engagement van de patiënt vraagt, engagement dat gelijkgesteld kan worden met een instemming. De contractuele verbintenis van de patiënt, vereist voor een RIZIV zorgpad, zou op meerdere wijzen geïmplementeerd kunnen worden: 15 Uit een verslag van een overleg Toestemming van de patiënt van 29 november 2007 in het kader van het e-care project. 16 De vraag kan gesteld worden of het ethisch verantwoord is de patiënt te verplichten tot afstand doen van bepaalde rechten om te kunnen genieten van bepaalde voordelen. 16

19 o o Middels een elektronisch formulier (web service) elektronisch ondertekend door de patiënt: bijvoorbeeld in de praktijk van de dossiervoerende arts of op een voor de patiënt bereikbare web service met telkens een weerslag in het EMD van dossiervoerende arts: hetzij middels een bereikbare dienst waar in real time wanneer nodig kan nagegaan worden of er een instemming van de patiënt hetzij middels een integratie van een notificatie uitgaande van die centrale dienst hetzij een opslag van het plaatselijk ingevuld formulier en registratie van de instemming van de patiënt, waarbij van uit het EMD op het RIZIV formulier bevestigd wordt dat de instemming gegeven is Middels een papieren document, al dan niet ingescand in het EMD, met manuele registratie van de instemming in het EMD. Dit is een tijdelijke noodoplossing in een overgangsfase. De vraag kan gesteld worden in welke mate het nodig is dat die contractuele verbintenis effectief bezorgd wordt aan de verzekeringinstelling. Bewijskrachtige vermelding in initiatieformulier zou moeten volstaan. De experts zijn van mening dat in ieder geval het papieren formulier niet de enige manier kan zijn om een contractuele verbintenis kenbaar te maken. Het papier kan niet verplicht zijn. Ten slotte nog: intrekking van de instemming, van de contractuele verbintenis zou moeten leiden tot een beëindiging van het RIZIV zorgpad, maar moet absoluut niet betekenen dat het zorgpad niet kan verder gezet buiten een RIZIV verbintenis Initiëren van de opname in een zorgpad Eens men tot het besluit komt dat een patiënt in aanmerking komt om opgenomen te komen in een zorgpad moet dit geregistreerd worden in het EMD, al ware het om de verdere begeleiding van de patiënt te initiëren. Dit gebeurt door de selectie 17 van het betreffende zorgprotocol, de gepaste status en een inschrijving van de als dan geldige attributen, zoals beschreven in hoofdstuk 8. Na instemming van de patiënt (en de gepaste registratie er van alsook een aangepaste status van het zorgprotocol) kan de initiatie van zorgpad opgestart worden. Die registratie vormt dan het vertrekpunt van een reeks elektronische diensten in verband met dat zorgpad: Controle op de aanwezigheid van de geëigende zorgverstrekkers in het zorgteam van de patiënt Aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad (indien de controle op de verzekerbaarheid niet leidde tot een uitsluiting van die gunst ) Begeleiding van het zorgproces middels de uitwerking en opvolging van een toegepast zorgplan, op basis van doelstellingen eventueel gedefinieerd voor die specifieke patiënt. 17 Het is inderdaad wijs om van meet af aan te voorzien in het bestaan van meerdere zorgprotocollen. Zo wordt nu al een zorgprotocol nierinsufficiëntie in het vooruitzicht gesteld. 17

20 Rapportering in het kader van de RIZIV zorgpaden Gegevens uitwisseling met de andere betrokken zorgverstrekkers. Pas nadat instemming bekomen is van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling wordt het RIZIV zorgpad effectief van toepassing. Op dat ogenblik komt de patiënt niet langer in aanmerking voor een zorgpad, op dat ogenblik hebben wij het niet meer over aangevraagd maar is de patiënt effectief opgenomen in dat RIZIV zorgpad (status Goedgekeurd ). 6.2 Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad Een zorgprotocol kan toegepast worden op een bepaalde patiënt zonder dat het daarom om een RIZIV zorgpad gaat zoals bedoeld binnen de reglementering van het RIZIV, bijvoorbeeld omdat het een buitenlander of een niet verzekerde persoon betreft. In een dergelijk geval wordt een zorgprotocol geactiveerd om aan die patiënten een minstens even goede begeleiding en structurering van het zorgproces aan te bieden en kan in principe de ganse administratie overgeslagen worden. Indien er inhoudelijk een verschil zou bestaan tussen een RIZIV zorgprotocol en een ander zorgprotocol moet in functie van de optie genomen door de betrokken patiënt en de zorgverstrekkers het gepaste zorgprotocol geactiveerd worden. 18 Men zou de optie kunnen nemen om het RIZIV Zorgpad traject van meet af aan te beschouwen als een ander zorgprotocol, met bijkomende (zij het administratieve) vereisten die effectief moeten opgevolgd worden Aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad De formele opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is niet onbelangrijk omdat het en bijkomende diensten beschikbaar stelt voor de patiënt en aanleiding geeft tot voordelen en/of honorering van de betrokken actoren. Een essentiële vraag is wel welke zorgverstrekker bevoegd is om die procedure(s) op te starten: De beheerder van het GMD: lijkt evident Indien de patiënt geen GMD heeft: de aanvrager? Hier is een controle op bestaande het bestaan van een therapeutische link tussen die patiënt en de aanvragende zorgverstrekker van heel groot belang. 19 Indien de aanvraag gedaan wordt door een andere zorgverstrekker dan de houder van het GMD: dat lijkt een gevoelige toestand waarin uiteindelijk toch iemand een beslissing moet nemen. Voor elke fase in de activering van een zorgprotocol en het opstarten van een RIZIV zorgpad beschrijven wij de procedures die mogelijk zijn binnen een EMD. Sommige procedures zijn duidelijk niet haalbaar op dit ogenblik. Dat betekent niet dat zij niet kunnen/moeten beschreven worden als streefdoel. 18 Er zijn op dit ogenblik geen aanwijzingen dat een RIZIV ondersteund zorgprotocol verschilt van het standaard wetenschappelijk protocol, maar dit is op termijn niet onmogelijk. 19 De vraag die hierbij gesteld wordt is of een opnemen in een zorgpad ook niet direct beschouwd kan worden als het openen van een GMD. 18