Waarde als overkoepelend doel

Transcriptie

1 DE STRATEGIE OM DE ZORG WEER GEZOND TE MAKEN Waarde als overkoepelend doel Michael Porter en Thomas Lee Wereldwijd kampt de gezondheidszorg met stijgende kosten en wisselende kwaliteit. De problemen zijn niet oplosbaar met wondermiddelen of incrementele stappen. Zonder échte oplossing zullen medici geconfronteerd worden met lagere inkomens, patiënten meer gaan betalen en de zorgverlening worden beperkt. Alleen door waarde als overkoepelend doel voor zorgsystemen te stellen, kunnen we tot oplossingen komen. De strategische agenda om te komen tot een zorgverleningssysteem van hoge waarde omvat zes componenten. Gezondheidszorgsystemen wereldwijd hebben te maken met stijgende kosten en wisselende kwaliteit. De ingezette wondermiddelen en incrementele stappen hebben weinig effect. Het is tijd voor een fundamenteel nieuwe strategie, met als kern het maximaliseren van waarde voor patiënten, oftewel, de beste resultaten behalen tegen de laagste kosten. We moeten verschuiven van een aanbodgedreven zorgsysteem, georganiseerd rond wat medici doen, naar een patiëntgericht systeem, georganiseerd rond wat patiënten nodig hebben. De focus moet verschuiven van volume en winstgevendheid van verleende diensten (artsbezoeken, ziekenhuisopnames, procedures, onderzoeken) naar bereikte patiëntuitkomsten. We moeten het huidige versnipperde systeem, waarin elke lokale aanbieder alle diensten aanbiedt, vervangen door een systeem waarin diensten voor bepaalde medische aandoeningen zijn geconcentreerd in zorgorganisaties op de juiste locaties om hoge-waardezorg te leveren. Deze transformatie vereist een overkoepelende strategie, die we de waardeagenda noemen. Het vereist een herstructurering van hoe zorgverlening wordt georganiseerd, gemeten en vergoed. De afgelopen jaren hebben duizenden onderzoekers en leiders in gezondheidszorg de tools ontwikkeld om de waardeagenda te implementeren, en getest in groot- en kleinschalige initiatieven. Met als resultaat indruk- wekkende verbeteringen in resultaten, efficiency en marktaandeel. Hoe de waarde van zorg kan worden verbeterd, is duidelijk. Maar een waardegebaseerde organisatie worden blijft een uitdaging, gezien de gevestigde belangen en al decennialang overheersende prak- Herstructurering van zorg Wereldwijd kampt de gezondheidszorg met stijgende kosten en wisselende kwaliteit. De problemen zijn niet oplosbaar met losse maatregelen. Pas als we waarde als overkoepelend doel voor zorgsystemen stellen, kunnen we vooruitgang boeken. De strategische agenda om te komen tot een hoge-waardezorgverleningssysteem omvat zes samenhangende componenten: organiseren rond aandoeningen van patiënten in plaats van medisch specialismen, kosten en uitkomsten meten voor elke patiënt, gebundelde prijzen ontwikkelen voor de hele zorgcyclus, zorg integreren over verschillende locaties heen, geografisch bereik uitbreiden en een ondersteunend IT-platform bouwen. 16 MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI

2 Waarde als overkoepelend doel Omdat niemand de patiëntuitkomsten, procesduur of zorgkosten meet, verbetert de zorgwaarde nooit tijken. Alleen medici en zorgaanbieders kunnen de noodzakelijke stappen invoeren om waarde te verbeteren. Uiteindelijk wordt waarde immers bepaald door hoe geneeskunde wordt beoefend. Maar ook andere stakeholders kunnen bijdragen om de transformatie te versnellen. Het doel bepalen Stap één om elk probleem op te lossen is het juiste doel bepalen. Pogingen om de gezondheidszorg te hervormen zijn gestrand door o nduidelijke of onjuiste doelen. Beperkte doelen, zoals toegankelijker zorg, kosten beheersing of winstvergroting, zijn afleidingen; toegang tot slechte zorg of kostenreductie ten koste van kwaliteit is niet het doel. Winstvergroting is niet afgestemd op patiëntenbelangen: winst hangt samen met volumevergroting van diensten, niet met goede resultaten leveren. Het overkoepelende doel in de zorg moet zijn: waarde verbeteren voor patiënten. Daarbij is waarde gedefinieerd als bereikte gezondheidsuitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn, in relatie tot kosten om die uitkomsten te bereiken. Waardeverbetering vereist ofwel het verbeteren van uitkomsten zonder kosten te verhogen, ofwel kosten verlagen zonder uitkomsten te verslechteren. Dit doel moet op topniveau worden omarmd, want het verleden moet fundamenteel worden losgelaten. Hoewel zorgorganisaties nooit tegen uitkomstenverbetering zijn geweest, lag hun focus op volumegroei en margebehoud, niet op echte waardeverbetering. Zorgbenaderingen en betalingsstructuren die al decennialang hetzelfde zijn, hebben het probleem versterkt en geleid tot een systeem met wisselende kwaliteit en onhoudbare kosten. Maar dat alles verandert nu. Vanwege de grote druk om kosten te beheersen, worden zorgvergoedingen drastisch beperkt en steeds meer verlegd van fee-per-verrichting (of dienst) naar performancevergoedingen. Deze overgang verloopt geleidelijk en de komende jaren zullen aanbieders werken met verschillende betalingsmodellen, met verschillende bijbehorende risico s. In zo n omgeving hebben aanbieders een strategie nodig die traditionele kostenbeperkingen overstijgt en inspeelt op nieuwe betalingsmodellen. Zes componenten De strategische agenda voor een hoge-waardezorgverleningssysteem heeft zes samenhangende componenten, die elkaar wederzijds versterken. Ook de huidige zorgstructuur stoelt op eigen, elkaar wederzijds versterkende elementen: organisatie naar specialisme; metingen van kwaliteit gedefinieerd als procesnaleving; kostenberekeningen gestuurd door tarieven (niet: kosten); fee-per-verrichtingbetaling naar specialiteit, met overvloedige cross-subsidiëring; duplicerende dienstenlijnen en weinig integratie; versnipperde patiëntpopulaties waardoor kritische massa ontbreekt; IT-systemen in silo s rond medisch specialismen enzovoort. Deze nauw verweven, tientallen jaren bestaande structuur verklaart waarom het huidige systeem zoveel weerstand biedt tegen verandering, waarom incrementele stappen zo ineffectief zijn (zie kader Geen wondermiddelen, zie p. 21), en waarom de gelijktijdige aanpak van meerdere componenten grote voordelen biedt. De componenten van de waardeagenda zijn niet theoretisch of radicaal. Ze worden allemaal al toegepast, in verschillende mate, in uiteenlopende zorginstellingen. Maar nergens wordt de hele waardeagenda in de volledige praktijk toegepast. In elke organisatie is altijd ruimte voor verbetering van patiëntenwaarde. 1. Organiseer in geïntegreerde praktijkunits (GPU S) Kern van de waardetransformatie is het veranderen van de wijze waarop medici zijn georganiseerd om zorg te leveren. De organisatie structureren rond de klant en zijn behoeften vereist in de zorg een verschuiving, van de huidige silo-organisatie in specialistische afdelingen en afzonderlijke diensten, naar organiseren rond de medische aandoening van de patiënt. Zo n structuur noemen we een geïntegreerde prak- MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI

3 Uitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn: een hiërarchie Bij meting van zorgkwaliteit focussen zorgverleners veelal op direct beheersbare of eenvoudig meetbare klinische indicatoren. Echter, om in patiëntbehoeften te voorzien is het essentieel om per aandoening de volledige reeks uitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn, te meten. Laag 1 Bereikte of behouden gezondheidsstatus Overleving Voorbeeld: heupvervanging Sterftecijfer (interne patiënten) Mate van gezondheid Bereikte functionele niveau of herstel Bereikte pijnniveau Mate van terugkeer naar fysieke activiteiten Vermogen om weer aan het werk te gaan Laag 2 Herstelproces Hersteltijd Nutteloosheid van zorg of behandelingsproces (bijvoorbeeld, diagnosefouten, ineffectieve zorg, behandelingsgerelateerd ongemak, complicaties, nadelige effecten) Tijd tot start behandeling Tijd tot terugkeer naar fysieke activiteiten Tijd tot terugkeer naar werk Uitstel en spanningen Pijn tijdens behandeling Duur van ziekenhuisverblijf Infectie Longembolie Diep-veneuze trombose Hartinfarct Noodzaak tot heroperatie Delirium Laag 3 Duurzaamheid van gezondheid Behoud van gezondheid of herstel Vermogen zelfstandig te leven Behouden functioneel niveau Aard van herhalingen Noodzaak tot correctie of vervanging Langetermijngevolgen therapie (bijvoorbeeld, door zorg veroorzaakte ziekten) Verlies van mobiliteit door niet-adequaat herstel Risico van complexe fracturen Infectiegevoeligheid Stijve knie door niet-onderkende complicaties Regionaal pijnsyndroom Bron: Michael E. Porter, Measuring health outcomes, New England Journal of Medicine, december 2010 tijkunit (GPU). In een GPU biedt een toegewijd team van klinisch én niet-klinisch personeel de hele zorgcyclus voor behandeling van de aandoening, inclusief alle daarmee samenhangende en bijkomende aandoeningen, complicaties en omstandigheden, zoals nier- en oogproblemen bij diabetespatiënten. GPU s betrekken de patiënt en zijn familie in de zorg, en bieden ondersteuning en voorlichting, over de behandeling, preventieprotocollen, gedragsverandering enzovoort. Personeel in een GPU werkt als team aan een gemeenschappelijk doel: zo efficiënt mogelijk de overalluitkomsten voor de patiënt maximaliseren. Ze zijn experts in de aandoening, kennen en vertrouwen elkaar en coördineren om zo min mogelijk tijd en resources te verspillen. Ze komen frequent bijeen en evalueren hun performancedata. Gewapend met die data werken ze aan verbetering van de zorg: invoering van nieuwe protocollen, het ontwikkelen van betere/efficiëntere manieren om patiënten te betrekken, zoals groepsbezoeken en virtuele interactie enzovoort. Idealiter zitten GPU-leden op één locatie, om communicatie, samenwerking en efficiency voor patiënten te vergemakkelijken. Maar ook vanuit verschillende locaties werken ze als team (zie kader Wat is een geïntegreerde praktijkunit? ). Neem patiënten met lage rugpijn. In de overheersende benadering komen patiënten binnen via, en ontvangen ze zorg van, verschillende medici, vaak op verschillende locaties. Sommigen worden doorverwezen naar een andere specialist of fysiotherapeut, anderen krijgen radiologisch onderzoek. Alle afspraken staan op zichzelf, niemand coördineert de zorg. Dubbele handelingen, vertragingen en inefficiëntie zijn bijna onvermijdelijk. Omdat niemand de patiëntuitkomsten, procesduur of zorgkosten meet, verbetert de zorgwaarde nooit. Bij de GPU van Virginia Mason Medical Center in Seattle daarentegen, bellen lage-rugpijnpatiënten één centraal nummer, en kunnen vaak meteen langskomen. Het ruggenteam omvat verschillende specialismen en patiënten doorlopen vanaf het begin het voor hen passende proces. Chaotische zorg wordt niet opgelost door het aanstellen van coördinatoren die patiënten door het bestaande systeem helpen navigeren. Chaos wordt opgelost door een nieuw systeem te creëren, zoals Virginia Mason, waarin zorgverleners geïntegreerd samenwerken. De impact op waarde bleek verbluffend: patiënten missen minder werkdagen, hebben minder fysiotherapiebehandelingen nodig, het aantal MRI-scans is afgenomen en uitkomsten zijn verbeterd. Kosten zijn gedaald en inkomsten gestegen: niet door onnodige diensten en duplicerende zorg, maar door hogere productiviteit. De kliniek behandelt meer nieuwe patiënten (2300 versus 1404 in het oude systeem), met dezelfde ruimte en medewerkers. Andere GPU s vertonen vergelijkbare resultaten: snellere behandeling, betere uitkomsten, lagere kosten en vaak een beter marktaandeel voor de betreffende aandoening. Resultaten die alleen behaald kunnen worden door een herstructurering van werk. Aanvankelijk ontstonden GPU s vooral voor specifieke aandoeningen, zoals borstkanker en heup- en knievervanging. Maar ze breiden nu snel uit naar andere gebieden van acute, chronische en geestelijke gezondheidszorg, van orgaantransplantatie tot eetstoornissen. Voorbeelden in de basiszorg zijn GPU s voor patiënten met chronische aandoeningen, zoals diabetes en hartziekten. Geisinger Health System in Pennsylvania nam in het team, naast artsen en clinici, ook apothekers 18 MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI

4 Waarde als overkoepelend doel op. Dat resulteerde in minder infarcten, amputaties, eerstehulpbezoeken en ziekenhuisopnames en betere prestaties in andere, voor patienten belangrijke uitkomsten. De hapsnaphervormingen pakken de fundamentele oorzaken van lage waarde niet aan 2. Meet uitkomsten en kosten voor elke patiënt Een belangrijke stap in zorgverbetering is het rigoureus meten van waarde (uitkomsten en kosten).teams verbeteren en excelleren door progressie te tracken en hun performance te vergelijken met peers binnen en buiten de organisatie. Zodra resultaten systematisch worden gemeten, verbeteren resultaten, zo leert de zorgpraktijk. Toch gebeurt dat nog weinig. En áls het gebeurt, gaat het vaak om niet-controversiële, makkelijk meetbare indicatoren. Kwaliteitsmetingen meten vaak niet de kwaliteit maar of processen voldoen aan praktijkrichtlijnen. De metingen zeggen misschien iets over de betrouwbaarheid en reputatie van de aanbieders, maar niets over hoe het met hun patiënten gaat. De enige echte metingen van kwaliteit zijn uitkomsten die belangrijk zijn voor patiënten. Pas als uitkomsten worden verzameld en gepubliceerd, ervaren aanbieders een grote druk en sterke stimulans om best practices te adopteren, wat resulteert in betere uitkomsten. Uitkomsten meten die voor patiënten belangrijk zijn. Uitkomsten zouden moeten worden gemeten naar medische aandoening (zoals diabetes), en niet naar specialisme (podologie) of interventie (oogonderzoek). De uitkomsten moeten de gehele zorgcyclus voor de aandoening afdekken en de gezondheidsstatus van de patiënt tracken nadat de zorg is afgerond. Uitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn (zie kader, p. 18) vallen uiteen in drie lagen. Laag 1 betreft de bereikte gezondheidsstatus. Natuurlijk zijn patiënten geïnteresseerd in sterftecijfers. Maar als overlevingskansen hoog zijn, zijn patiënten méér geïnteresseerd in prestaties op cruciale functionele uitkomsten, waar de variatie tussen zorgverleners veel groter is. Laag 2 betreft de aard van de zorgcyclus en het herstel. Ook als functionele uitkomsten vergelijkbaar zijn, ervaren patiënten van wie het zorgproces vlot, zonder chaos en onnodige terugval is verlopen, de zorg als veel beter dan patiënten die stuiten op vertragingen en problemen. Laag 3 hangt samen met de gezondheidsduur: een vervangen heup die twee jaar meegaat, is inferieur aan een heup die 15 jaar meegaat, zowel vanuit patiënten- als zorgverlenersperspectief. Het meten van alle uitkomsten die belangrijk zijn, is onontbeerlijk om beter in patiëntbehoeften te voorzien en een van de krachtigste manieren om zorgkosten te verlagen. Waar uitkomsten (in elke laag) verbeteren, gaan kosten steevast omlaag, zo blijkt uit praktijkonderzoek. Zorgleiders die uitkomsten gaan meten, zien veelal hun reputaties en marktaandeel groeien. Om uitgebreide, gestandaardiseerde uitkomstenmetingen op mondiale basis te versnellen, is onlangs het International Consortium for Health Outcomes Measurement opgericht. Het ICHOM ontwikkelt minimale uitkomstenreeksen naar medische aandoening, verzamelt en verspreidt best practices in uitkomsten-dataverzameling, verificatie en rapportage, en stimuleert standaardisatie om universele vergelijking en snelle verbetering mogelijk te maken. Zorgkosten meten. Ondanks het grote kostenprobleem in de zorg, ontbreekt accurate kosteninformatie veelal. Maar weinig artsen weten wat elke zorgcomponent kost, laat staan hoe kosten zich verhouden tot bereikte uitkomsten. In de meeste zorgorganisaties ontbreekt accurate informatie over de kosten van de volledige zorgcyclus voor patiënten met bepaalde aandoeningen. De meeste kostenberekeningssystemen van ziekenhuizen zijn gebaseerd op afdelingen, niet op patiënten, en ontworpen voor facturering van transacties die worden vergoed middels fee-per-verrichting -contracten. In een wereld waarin fees alleen maar stijgen, is dat logisch. Bestaande systemen zijn ook Wat is een geïntegreerde praktijkunit (GPU)? 1. Een GPU is georganiseerd rond een (reeks nauw verwante) medische aandoening(en) of rond gedefinieerde patiëntsegmenten voor basiszorg. 2. Zorg wordt geleverd door een speciaal aangewezen multidisciplinair team van clinici die een aanzienlijk deel van hun tijd wijden aan de medische aandoening. 3. Zorgverleners zien zichzelf als deel van een gemeenschappelijke organisatie-unit. 4. Het team neemt verantwoordelijkheid voor de volledige zorgcyclus voor de aandoening. Dit omvat poliklinische en opgenomen patiënten, revalidatiezorg en ondersteunende dienstverlening (zoals voeding, maatschappelijk werk, gezond gedrag). 5. Patiënteneducatie, betrokkenheid en follow-up zijn in de zorg geïntegreerd. 6. De unit heeft één administratieve en planningsstructuur. 7. De zorg is grotendeels gevestigd op één plek, in daarvoor bestemde faciliteiten. 8. Een arts-teamleider of een klinische-zorgmanager (of beiden) houdt toezicht op het zorgproces van elke patiënt. 9. Het team meet uitkomsten, kosten en processen voor elke patiënt via een gemeenschappelijk meetplatform. 10. De zorgverleners in het team komen regelmatig formeel en informeel bijeen om patiënten, processen en resultaten te bespreken. 11. Voor uitkomsten en kosten wordt gemeenschappelijk verantwoordelijkheid genomen. MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI

5 In teams moet informatie delen routine worden prima voor overallafdelingsbudgettering, maar ze bieden alleen ruwe, misleidende schattingen van feitelijke kosten van zorg voor individuele patiënten en aandoeningen. Kostenallocaties zijn bijvoorbeeld vaak gebaseerd op doorberekende tarieven, niet op feitelijke kosten. Nu de druk toeneemt om kosten te verlagen en uitkomsten te rapporteren, schieten de bestaande systemen volledig tekort. Om waarde te bepalen, moeten zorgverleners kosten op aandoeningenniveau meten en de uitgaven tracken die samenhangen met behandeling van de aandoening in de hele zorgcyclus. Dat vereist inzicht in resources die worden gebruikt in de zorg voor een patiënt, inclusief personeel, apparatuur en faciliteiten; capaciteitskosten om elke resource te leveren; en ondersteuningskosten, zoals IT en administratie. Vervolgens kunnen de zorgkosten voor een aandoening worden vergeleken met de bereikte uitkomsten. De beste methode om deze kosten te begrijpen is time-driven activity-based costing. TDABC wordt nog weinig gebruikt in de zorg, maar waar toegepast, helpt het zorgverleners hun kosten substantieel te beperken, zonder uitkomsten negatief te beïnvloeden (of zelfs te verbeteren). Zorgaanbieders besparen 25% of meer door kansen te benutten, zoals betere capaciteitsbenutting, meer-gestandaardiseerde processen, onderbrengen van zorg in de meest kosteneffectieve typen zorgfaciliteiten of een betere match tussen personeelsvaardigheden en taken (bijvoorbeeld dure specialisten uitsluitend inzetten op taken die hun volledige expertise vereisen). 3. Ga over op gebundelde betalingen voor zorgcycli Geen van de dominante betalingsmodellen, globale capitatie en feeper-verrichting, beloont direct het verbeteren van de zorgwaarde. Globale capitatie, één bedrag om alle patiëntbehoeften te dekken, beloont zorgverleners als ze minder besteden, maar niet specifiek het verbeteren van uitkomsten of waarde. Het koppelt betalingen ook los van wat zorgverleners direct kunnen beheersen. Fee-per-verrichting koppelt betaling aan iets wat zorgverleners kunnen beheersen (hoeveel verrichtingen of diensten, zoals MRI-scans, ze bieden), maar niet aan de totale kosten van uitkomsten. Zorgverleners worden beloond voor volumevergroting, maar dat verhoogt niet per se de waarde. De betalingsbenadering die het beste is afgestemd op waarde, is een gebundelde betaling die de hele zorgcyclus voor acute medische aandoeningen, de totale zorg voor chronische aandoeningen voor een bepaalde periode (meestal een jaar), of primaire en preventieve zorg voor bepaalde patiëntenpopulaties (zoals gezonde kinderen) afdekt. Goed opgezette gebundelde betalingen stimuleren direct teamwerk en hoge-waardezorg. De vergoeding is verbonden met de totale zorg voor een patiënt met een bepaalde aandoening, waarmee betaling wordt afgestemd op wat het team kan beheersen. Zorgverleners profiteren van efficiencyverbetering, terwijl ze uitkomsten handhaven of verbeteren. Gezonde gebundelde betalingsmodellen bevatten aanpassingen naar ernst of alleen toelating voor gekwalificeerde patiënten; zorggaranties die de zorgverlener verantwoordelijk houden voor vermijdbare complicaties, zoals infecties na operaties; stop-loss -voorzieningen die risico s van ongebruikelijk hoge-kostengebeurtenissen opvangen en verplichte uitkomstenrapportage. Wereldwijd gaan steeds meer overheden, verzekeraars en gezondheidssystemen over op gebundelde betalingsbenaderingen; in Zweden bijvoorbeeld voor heup- en knievervanging bij relatief gezonde patiënten. Het resultaat? Lagere kosten, hogere patiënttevredenheid en verbetering van bepaalde uitkomsten. 4. Integreer zorgverleningssystemen Een groot en groeiend deel van de zorg wordt verleend door zorgorganisaties met meerdere vestigingen/locaties. Helaas zijn de meeste multi-locatieorganisaties geen echte zorgsystemen, maar losse confederaties van grotendeels zelfstandige units, die dezelfde diensten leveren. Er liggen enorme kansen voor waardeverbetering wanneer aanbieders systemen integreren; daarmee kunnen ze versnippering en duplicatie van zorg elimineren en de soorten zorg die elke locatie levert optimaliseren. Voor echte systeemintegratie moeten organisaties vier samenhangende reeksen keuzes maken: 1. Bepaal de scope van diensten. Systeemintegratie begint met het bepalen van de overallscope van diensten die een aanbieder effectief kan leveren en beperking of stopzetting van dienstenlijnen waar realistisch beschouwd geen hoge waarde kan worden bereikt. Streekziekenhuizen kunnen wellicht beter stoppen met complexe dienstenlijnen, zoals hartchirurgie of zeldzame kankers, en hiervoor partnerschappen aangaan. Academische ziekenhuizen met meer resources moeten routinematige lijnen wellicht minimaliseren en partnerschappen creëren met lokale zorgverleners die deze goedkoper kunnen leveren. De stap naar een waardegebaseerd zorgverleningssysteem vereist beperking van de dienstenrange. 2. Concentreer volume op minder locaties. Ten tweede moeten aanbieders de zorg voor alle aandoeningen die ze wél behandelen, concentreren op minder locaties. Om GPU s te vormen en metingen te verbeteren, is volumeconcentratie essentieel. Uit talloze studies blijkt dat volume in een bepaalde medische aandoening belangrijk is voor waarde: veel ervaring met een behandeling resulteert in betere uitkomsten (zoals lagere sterfte) en kostenverbeteringen. 3. Kies de juiste locatie voor elke dienstenlijn. De derde component van systeemintegratie: lever bepaalde diensten op locaties waar de waarde het hoogst is. Verplaats minder complexe aandoeningen en routinediensten van academische ziekenhuizen naar lagere-kostenlocaties en pas tarieven daarop aan. Er liggen enorme waardeverbeteringskansen in het matchen van complexiteit en benodigde vaardigheden met de resource-intensiteit van de locatie. Dit optimaliseert kosten én verhoogt de personeelsinzet en productiviteit. 20 MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI

6 Waarde als overkoepelend doel 4. Integreer de zorg voor individuele patiënten tussen locaties. Wanneer diensten in de zorgcyclus zijn verdeeld over locaties, zorgen GPU s voor verbinding en sturing. Terugkerende zorg hoeft echter niet op één locatie plaats te vinden. Rugpatiënten bijvoorbeeld, kunnen eerst bij een centraal GPU-team worden onderzocht en geopereerd, en dichterbij huis fysiotherapie volgen. De GPU managet de hele zorgcyclus. Integratiemechanismen, zoals één teamcaptain voor elke patiënt en gebruik van gemeenschappelijke protocollen, helpen waarborgen dat goed gecoördineerde, multidisciplinaire zorg wordt geleverd op een kosteneffectieve, gemakkelijke manier. Geen wondermiddelen De geschiedenis van zorghervormingen laat een aaneenschakeling zien van beperkte oplossingen, die geen van alle de onderliggende strategische en structurele problemen aanpakken die waarde voor patiënten tegenwerken. Door de beperkte impact van deze wondermiddelen is scepsis ontstaan of waardeverbetering in de zorg wel mogelijk is en velen zien als enige oplossing voor de financiële problemen: de dienstverlening rantsoeneren en kosten verschuiven naar patiënten of belastingbetalers. Feit is dat deze hapsnaphervormingen de fundamentele oorzaken van lage waarde niet aanpakken. Veel stappen zijn weliswaar zinvol, maar er is geen substituut voor de strategische transformatie die de waardeagenda vereist. Regulering om fraude en eigenbelang van medici te bestrijden Fraude en handelen uit eigenbelang komen voor, maar handhaving op dit vlak pakt niet de fundamentele oorzaken van lage-waardegezondheidszorg aan. Regels bedoeld om handelen uit eigenbelang te beperken, kunnen de weg naar waardeverbetering zelfs belemmeren, omdat ze geïntegreerde zorg door specialismen heen in de weg staan. Consumentgestuurde gezondheidszorg Incentives die mensen aanmoedigen betere zorgconsumenten te zijn, hebben weinig meer gedaan dan kosten verleggen naar patienten. Bovendien kunnen shoppende consumenten maar beperkt invloed uitoefenen in een versnipperd systeem waar informatie over uitkomsten en prijzen ontbreekt. Evidence-basedgeneeskunde (vereist dat zorgverleners verslag doen van naleving van richtlijnen) Op onderzoek gebaseerde praktijkrichtlijnen zijn uiteraard wenselijk, maar aan richtlijnen voldoen leidt niet noodzakelijkerwijs tot verbeterde uitkomsten of efficiency. Richtlijnen dekken slechts een klein deel van de totale zorgcyclus en weerspiegelen vele individuele patiëntomstandigheden niet. Snel groeiende medische kennis brengt het vak continu vooruit, wat betekent dat wordt gemeten of zorgverleners voldoen aan richtlijnen die vaak verouderd zijn. Nieuwe, geschiktere modellen van basiszorg Nieuwe modellen om routinematige basiszorg te leveren in lagerekosten settings (zoals Amerikaanse retailklinieken) hebben een rol, maar doen nauwelijks iets aan de bulk van gezondheidszorgkosten, die vooral ontstaan in de zorg voor complexere ziekten. Bovendien zijn retailklinieken en andere basiszorgondersteunende praktijken niet toegerust om holistische en continue zorg te bieden aan gezonde patiënten, of acute en preventieve zorg aan patiënten met complexe, chronische of acute aandoeningen. Globale capitatie om uitgaven te beheersen Capitatie waarbij zorgverleners een vaste fee ontvangen per patient/individu om alle benodigde diensten te dekken biedt een sterke stimulans om uitgaven te beperken, maar niet noodzakelijkerwijs om waarde te verbeteren. Zowel patiënten als zorgverleners maken zich zorgen over het gebrek aan afstemming van één globale betaling op patiëntenbelangen. In dit betalingsmodel lopen zorgverleners ook risico s waarover ze weinig controle hebben. Capitatie motiveert zorgverleners om bestedingen intern te houden door alle dienstenlijnen te bieden, in plaats van alleen diensten waar ze excellente waarde kunnen bieden. Beperking van medische fouten Fouten beperken is essentieel, maar slechts een van de uitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn. Foutenreductie op zich leidt niet tot een herontwerp van overallzorg die waarde verbetert. Zorgcoördinatie, vooral voor dure patiënten Als zorgcoördinatoren simpelweg als laag bovenop een versnipperd en disfunctioneel zorgverleningssysteem worden geplaatst, zijn besparingen bescheiden (4% tot hooguit 7%). Wanneer coördinatie organisch plaatsvindt in GPU s, kunnen besparingen oplopen tot 30% of meer. Elektronische medische rapportage (EMR) Informatietechnologie is een krachtige tool om waardegebaseerde zorg mogelijk te maken. Maar het introduceren van EMR (of een Elektronisch Patiënten Dossier), zonder de zorgverlening, meting en betaling te herstructureren, levert beperkt voordeel op. IT-systemen in silo s maken kosten- en uitkomstenmetingen vrijwel onmogelijk, waardoor waardeverbeteringsinspanningen ernstig worden belemmerd. MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI

7 5. Breid het geografische bereik uit Nog altijd wordt gezondheidszorg primair lokaal geleverd, zelfs door academische ziekenhuizen. Om waarde substantieel op grote schaal te verhogen, zullen superieure zorgverleners voor bepaalde medische aandoeningen veel meer patiënten moeten bedienen en hun bereik moeten uitbreiden, door strategische expansie van excellente GPU s. Geografische expansie moet focussen op waardeverbetering, niet alleen volumevergroting, en kent twee hoofdvormen: 1. Het hub-and-spoke-model. Voor elke GPU worden nevenvestigingen opgezet en (deels) bemand door medici en ander personeel in dienst van de moederorganisatie. Sommige medici rouleren tussen locaties, zodat medewerkers in alle vestigingen zich lid van het team voelen. Bij uitbreiding naar een totaal nieuwe regio wordt een nieuwe GPUhub gebouwd of aangeworven. Vaak vinden het initiële patiëntonderzoek en de behandelplanontwikkeling bij de hub plaats, maar wordt veel zorg verleend op handigere, kosteneffectievere locaties. Complexe gevallen en complicaties worden (terug)verwezen naar de hub. Het nettoresultaat? Een substantiële toename in het aantal patiënten dat een excellente hub kan bedienen. Een voorbeeld zijn toonaangevende kankercentra (hub), waarbij chemotherapie en bestraling plaatsvinden op nevenlocaties (spokes). 2. Klinische affiliatie. Hierbij werkt een GPU samen met lokale zorgverleners en gebruikt hún faciliteiten in plaats van capaciteit toe te voegen. De GPU houdt managementtoezicht op de klinische zorg en bepaald klinisch personeel dat bij het filiaal werkt is in dienst van de moeder-gpu. Lokale filialen profiteren van de expertise, praktijkmodellen, meetmethoden, ervaring en reputatie van de moeder-gpu, waardoor hun marktaandeel vaak lokaal verbetert. De GPU verbreedt zijn regionale bereik en merk, en profiteert van managementfees, gedeelde inkomsten of joint venture-inkomen en doorverwijzing van complexe gevallen. 6. Bouw een ondersteunend IT-platform De vijf voorgaande componenten van de waardeagenda worden mogelijk gemaakt door een zesde: een krachtig ondersteunend informatietechnologieplatform. Van oudsher zijn IT-systemen in de zorg afzonderlijke silo s naar afdeling, locatie, soort dienst en soort data (bijvoorbeeld beelden). Een goed IT-systeem echter, helpt de delen van een GPU samen te werken, maakt metingen en nieuwe vergoedingsbenaderingen mogelijk en verbindt de delen van een goed gestructureerd zorgsysteem. Een waardeondersteunend IT-platform heeft zes essentiële elementen: Het stelt patiënten centraal. Het systeem volgt patiënten, door diensten, locaties en de tijd, in de gehele zorgcyclus. Data worden verzameld rond patiënten (niet: afdelingen, units, locaties). Het gebruikt gemeenschappelijke datadefinities. Terminologie en datavelden met betrekking tot alle zorgaspecten zijn gestandaardiseerd, zodat iedereen dezelfde taal spreekt en data vanuit het hele systeem kunnen worden begrepen, uitgewisseld en opgevraagd. Waar uitkomsten verbeteren, gaan kosten omlaag Het omvat alle soorten patiëntendata. Artsenaantekeningen, beelden, chemoaanvragen, labtesten en andere data zijn opgeslagen op één plek, zodat alle betrokkenen bij de zorg voor één patiënt een totaalbeeld hebben. Het medisch dossier is toegankelijk voor alle partijen die betrokken zijn bij de zorg, inclusief verwijzende artsen, verpleegkundigen en patienten zelf. In teams moet informatie delen routine worden. Het systeem bevat templates en expertsystemen voor elke medische aandoening. Templates helpen GPU-teams data invoeren en vinden, procedures uitvoeren, gestandaardiseerde orderreeksen gebruiken en uitkomsten en kosten meten. Expertsystemen helpen clinici de benodigde stappen en mogelijke risico s te bepalen. De systeemarchitectuur maakt het makkelijk informatie te extraheren. In waardebevorderende systemen kunnen de benodigde data om uitkomsten te meten, patiëntgerichte kosten te tracken en te controleren voor patiënt-risicofactoren, direct geëxtraheerd worden. De systemen bieden ook patiënten de mogelijkheid uitkomsten te rapporteren, tijdens de zorg (om betere klinische beslissingen mogelijk te maken) én erna. Aan de slag De zes componenten versterken elkaar wederzijds. Organiseren in GPU s maakt zuivere meting van uitkomsten en kosten gemakkelijker. Betere meting van uitkomsten en kosten maakt vaststelling van en overeenstemming over gebundelde betalingen gemakkelijker. Een gemeenschappelijk IT-platform ondersteunt effectieve samenwerking en coördinatie binnen GPU-teams, en vereenvoudigt het extraheren, vergelijken en rapporteren van uitkomsten en kostendata. Gebundelde prijzen stimuleren GPU-teams om als team te werken en de zorgwaarde te verbeteren. Enzovoorts. Het implementeren van de waardeagenda is geen eenmalige inspanning, maar een continu proces, dat begint met het aannemen van het waardedoel, een cultuur van patiënten voorop en de verwachting van constante, meetbare verbetering. Het vereist sterk leiderschap en commitment en het overwinnen van weerstand om alle zes waardecomponenten uit te rollen. Maar de voordelen zijn, zoals beschreven, enorm: financiële levensvatbaarheid en excellentie in uitkomsten en geleverde waarde. Michael E. Porter is de Bishop Lawrence University Professor aan Harvard University. Thomas H. Lee is chief medical officer bij Press Ganey en voormalig netwerkpresident van Partners HealthCare. Harvard Business Review October 2013 Titel: The strategy that will fix health care Samenvatting: Heiny van den Ham 22 MANAGEMENT EXECUTIVE JANUARI/FEBRUARI