Margo Peeters (Trimbos-instituut) Ineke Kok (Trimbos-instituut)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Margo Peeters (Trimbos-instituut) Ineke Kok (Trimbos-instituut)"

Transcriptie

1 Systematisch leren van incidenten in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen Margo Peeters (Trimbos-instituut) Ineke Kok (Trimbos-instituut) 1

2 2

3 Voorwoord In 2008 is het NIVEL in samenwerking met het UMC St Radboud IQ healthcare, het Trimbosinstituut en VUmc verpleeghuisgeneeskunde gestart met de ontwikkeling van een handreiking voor het systematisch Leren van Incidenten binnen de Zorg (LIZ). LIZ wordt uitgevoerd in opdracht van ZonMw. Het project dient uit te monden in een handreiking die zorgverleners en hun instellingen kan ondersteunen bij het verbeteren van de cliëntveiligheid door systematisch lessen te trekken uit incidenten en onbedoelde gebeurtenissen. Aandachtspunten zijn het leren van incidenten op verschillende schaalniveaus en eventueel tussen sectoren. Tevens wordt rekening gehouden met juridische aspecten rondom het melden van incidenten binnen de organisatie. In de verschillende sectoren zijn door onderzoekers metingen verricht en expertbijeenkomsten georganiseerd om de stand van zaken van LIZ activiteiten in kaart te brengen. Het gaat om een inventarisatie van ervaringen, wensen, gehanteerde werkwijzen en goede voorbeelden binnen de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen, evenals de gehandicaptenzorg en de ziekenhuissector. Naast een korte beschrijving van het LIZ project, de diverse functies waar de handreiking in dient te voorzien en de gehanteerde onderzoeksmethoden bevat dit document de resultaten van de inventarisatie in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Voor de overige sectoren zijn vergelijkbare rapportages opgesteld. De rapportages bevatten sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop het ontwikkeltraject van de LIZ handreiking mede is gebaseerd. 3

4 Inhoud Voorwoord Het LIZ project Achtergrond Onderzoeksvraag Leeswijzer Onderzoeksopzet Inleiding Metingen Expertbijeenkomsten Resultaten GGz en Vz Inleiding Vormgeving meldingstraject Wat kan worden gemeld? Waar kan worden gemeld? Een 'doorsnee' meldingsformulier De meldingspraktijk Hoeveel meldingen zijn gedaan? Wat wordt gemeld? Hoe kan melden verbeterd worden? De afhandeling en analyse van meldingen Welk traject doorloopt een melding? Methoden en technieken voor afhandeling Hoe kan de afhandeling verbeterd worden? Conclusie...24 Afkortingen...26 Bijlage A: Quickscan stand van zaken registratie en analysesystemen zorgaanbieders...27 Bijlage B: Halfgestructureerde interviewleidraad experts

5 1. Het LIZ project 1.1 Achtergrond Veiligheid en onbedoelde gebeurtenissen In alle sectoren van de gezondheidszorg hebben zorgaanbieders een sterke belangstelling voor de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Cliënt en professional zijn er bij gebaat de (potentiële) schade aan de cliënt te minimaliseren. Dat lijkt een open deur, maar dat is het minder dan het op het eerste gezicht lijkt. In de praktijk gaat veel goed, maar onderzoek laat zien dat er ook risico s aanwezig zijn in het zorgproces (De Bruijne e.a. 2007). Het staat vast dat er bij de uitoefening van de medische taak onbedoelde gebeurtenissen optreden, resulterend in tijdelijke of blijvende ongemakken voor de cliënt, uiteenlopend van een verlengde opnameduur, tot onherstelbare schade. Sommige gevolgen manifesteren zich directer, zoals fysieke en emotionele schade bij de cliënt, andere effecten spelen op de wat langere termijn en raken ook de zorgverlener, zoals reputatieschade, stress en schuldgevoelens. Een realistisch perspectief is dat het risico op incidenten altijd aanwezig is in het werk. Ondanks zorgvuldigheid en goede bedoelingen zijn risico s niet altijd te ondervangen. Van belang is wel dat men zoveel mogelijk anticipeert op dergelijke risico s en dat er na het signaleren van een (bijna) incident of risico, maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. Leren van incidenten, bij voorkeur systematisch, wordt als wenselijk ervaren. Door incidenten en hun oorzaken te bestuderen en ervaringen onderling uit te wisselen kunnen zorgprofessionals van elkaar leren en de procedures, hulpmiddelen en systemen waarmee wordt gewerkt verbeteren. Ontwikkeling van een LIZ handreiking Het LIZ project systematisch leren van incidenten in de zorg is een initiatief van ZonMw en richt zich op de eerste lijn, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het is een onderzoek- en ontwikkelproject dat dient uit te monden in een handreiking: een overzicht en advies met algemene en specifieke informatie over manieren waarop zorgaanbieders omgaan met het registreren, analyseren, leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten. Het NIVEL voert het project uit in samenwerking met het Trimbosinstituut, het UMC St Radboud IQ healthcare, en het VUmc/EMGO. Zorginstellingen, brancheorganisaties, de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben behoefte aan meer kennis en hulpmiddelen om te komen tot een, op verschillende niveaus, goed functionerend systeem om te kunnen leren van incidenten in de zorg. Een handreiking die zorgaanbieders handvatten biedt om een effectief LIZ in te voeren en af te stemmen op bestaande registraties kan hierbij uitkomst bieden en is derhalve het doel van dit project dat twee fasen kent: een ontwikkelfase en een pilotfase. Het eindproduct van de ontwikkelfase is een digitale handreiking, samengesteld uit de volgende onderdelen: - een leidraad stappenplan met aangrijpingspunten ten behoeve van het LIZ beleid binnen zorgorganisaties. Deze leidraad maakt door middel van een reeks te doorlopen vragen inzichtelijk welke LIZ procesonderdelen en activiteiten aanvullende aandacht verdienen. - het LIZ model bevat relevante achtergrondinformatie over specifieke elementen, waaronder een LIZ procesbeschrijving, een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, een aan te bevelen minimum dataset voor het melden en registreren van incidenten en een overzicht met juridische aandachtspunten rondom LIZ activiteiten. De achtergrondinformatie is gebaseerd op literatuur en praktijkervaringen. - een checklist, bestaande uit af te vinken onderdelen. De checklist stelt in staat te bepalen hoe ver zorgorganisaties zijn met de toepassing van LIZ activiteiten. 5

6 Tijdens de pilotfase wordt de handreiking geïmplementeerd en geëvalueerd in meerdere zorgorganisaties per sector. 1.2 Onderzoeksvraag De huidige rapportage is een achtergrondstudie die deel uitmaakt van de LIZ ontwikkelfase. In de rapportage worden resultaten beschreven van verschillende metingen binnen instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, uitgevoerd in Het gaat om sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop de ontwikkeling van de LIZ handreiking mede is gebaseerd. De centrale vraag luidt: Wat is de stand van zaken in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg met betrekking tot de meldingsbereidheid en het registreren, analyseren en leren van incidenten? 1.3 Leeswijzer Hoofdstuk twee van deze rapportage bevat een beschrijving van de onderzoeksopzet. In hoofdstuk drie volgen de resultaten van het onderzoek in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. In hoofdstuk vier worden de voornaamste conclusies gepresenteerd. 6

7 2. Onderzoeksopzet 2.1 Inleiding Tijdens de ontwikkelfase is in iedere sector gebruik gemaakt van een aantal verschillende methoden. Enerzijds zijn metingen verricht (paragraaf 2.2). Daarnaast is het veld geraadpleegd om het draagvlak te vergroten en om er voor te zorgen dat de handreiking al tijdens de ontwikkelfase wordt beoordeeld door ervaringsdeskundigen (paragraaf 2.3). 2.2 Metingen De metingen kwamen neer op een quickscan, bestaande uit een vragenlijst en een inventarisatie van gehanteerde meldformulieren, en interviews met medewerkers van drie instellingen uit de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Quickscan Door de onderzoekers is een vragenlijst ontwikkeld (bijlage A) en uitgezet in een steekproef van 50 instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Er zijn vragen gesteld over kenmerken van meldingen, schaalniveaus waarop wordt gemeld (van afdeling tot en met landelijk), aantal incidenten en aard, type formulieren, mate waarin melders op de hoogte worden gehouden van de voortgang, wat er met een melding gebeurt en de wijze van analyseren. Daarnaast zijn de aangeschreven instellingen verzocht een voorbeeld te verstrekken van de meldformulieren die worden gehanteerd. De integrale vragenlijst is opgenomen in Bijlage A. Hoewel er met de quickscan naar gestreefd is een beeld te krijgen van verschillende typen instellingen, kan niet verzekerd worden dat dit beeld representatief is. Er zijn instellingen aangeschreven uit verschillende delen van het land en zowel in stedelijke als in plattelandsgebieden. Gespecialiseerde jeugdpsychiatrische en forensischpsychiatrische klinieken zijn niet aangeschreven omdat het hier om cliënten met een specifieke status gaat en een setting met eigen regels. De quickscan heeft informatie opgeleverd over 37 instellingen. Hiervan hebben er 35 de vragenlijst ingevuld, al dan niet aangevuld met aanvullende informatie over hun melding- en afhandelingprocedure. Twee instellingen hebben alleen informatie gestuurd over hun melding- en afhandelingprocedure. Tabel 2.1 geeft een overzicht van de respons op de quickscan. 7

8 Tabel 2.1 Overzicht quickscan RAS GGz/Vz 1 Soort instelling Aantal GGzinstellingen Verzonden (naar rato aantal instellingen) Respons Geïntegreerde Ggz APZ Riagg (zelfstandig) Ribw (zelfstandig) Verslavingszorg Paaz Bijzondere 3 2 instelling 8 Totaal Interviews Op basis van ingevulde vragenlijsten en toegezonden meldformulieren zijn drie instellingen die de laatste jaren gewerkt hebben aan vernieuwing van hun registratie- en analysesysteem, verzocht om een verdiepend interview met stafmedewerkers. Doel van de interviews was aanvullende informatie te verzamelen over werkwijzen, ervaringen en voorkeuren. De onderzoekers hebben een halfgestructureerde vragenlijst opgesteld (bijlage B) met de volgende onderwerpen: definitie en ambities die de instelling er op na houdt ten aanzien van veilig melden, wijze van registratie en analyse, manieren om tot verbeteracties te komen, juridische aspecten van registratie- en analyse en individuele voorkeuren en wensen omtrent het leren van incidenten. De interviews zijn gehouden in de lente /zomer van Van de gesprekken is steeds een verslag gemaakt dat ter verifiëring is voorgelegd aan de geïnterviewden. 2.3 Expertbijeenkomsten Om te zorgen dat de handreiking zoveel mogelijk aansluit op lopende ontwikkelingen is het veld geraadpleegd. Op 9 oktober 2008 is een expertbijeenkomst georganiseerd voor vertegenwoordigers van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg en de brancheorganisatie GGz Nederland. In deze bijeenkomst zijn concept onderdelen van de handreiking besproken. Op 9 1 Informatie over GGz/Vz-instellingen is gebaseerd op: Hoof, F. van, Fotiadis, L., Vijselaar, J., & Hasker, J. Trendrapportage GGZ Deel 1 Organisatie, structuur en financiering. Utrecht: Trimbos-instituut. 2 Lid van GGZ Nederland in 2006; Een geïntegreerde Ggz-instelling heeft een breed aanbod aan GGz-voorzieningen, zoals ambulante hulp, opname-voorzieningen, verblijf- en woonvoorzieningen, voorzieningen dagbesteding en arbeid, preventievoorzieningen en dienstverlening. 3 Lid van GGZ Nederland in Een APZ is een zelfstandig Algemeen psychiatrisch ziekenhuis dat vooral opname- en verblijfvoorzieningen biedt. 4 Lid van GGZ Nederland in Een Riagg is een Regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. 5 Lid van GGZ Nederland in Een Ribw is een Regionale instelling voor beschermd wonen die welke vooral kleinschalige woonvoorzieningen en ambulante begeleiding aan mensen met langdurige psychische problemen biedt. 6 Lid van GGZ Nederland in Aantal anno De bijzondere instellingen zijn GGz-aanbieders met een duidelijke levensbeschouwelijke signatuur. 8

9 december 2008 is een tweede bijeenkomst gehouden. Deze invitational conference is bezocht door onder meer genodigden uit de vijf sectoren, experts, vertegenwoordigers van patiënten- en cliëntenorganisaties, de IGZ en ZonMw. Ook tijdens de invitational conference zijn onderdelen van de handreiking onder de loep genomen. 9

10 3. Resultaten GGz en Vz 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van de quickscan, de interviews en de expertbijeenkomst voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg besproken. Dit deel van het LIZ-project is door onderzoekers van het Trimbos-instituut uitgevoerd. De vormgeving van de meldingsformulieren in deze sector staat centraal in paragraaf 3.2. In paragraaf 3.3 wordt stilgestaan bij de meldingspraktijk bij de instellingen die meegedaan hebben aan dit onderzoek. Vervolgens komen aanbevelingen voor verbetering van het meldingstraject aan bod in paragraaf 3.4. De afhandeling en analyse van meldingen vormen het onderwerp van paragraaf 3.5. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor de afhandeling en analyse van meldingen in paragraaf Vormgeving meldingstraject Wat kan worden gemeld? In de quickscan is instellingen in de GGz en Vz gevraagd welk soort incidenten hun medewerkers kunnen melden. Het merendeel van de instellingen biedt haar medewerkers de mogelijkheid om alle onbedoelde gebeurtenissen te melden, ook onbedoelde gebeurtenissen waar de patiënt niet daadwerkelijk schade van ondervindt. Het soort incidenten dat gemeld kan worden, verschilt niet sterk voor de verschillende typen instellingen. Tabel 3.1 geeft hiervan een algemeen overzicht. Tabel 3.1 Het soort incidenten dat in de instelling gemeld kan worden. Absoluut % van 35 Alles wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt 24 68,6% Onbedoelde gebeurtenissen met schade aan de patiënt 26 74,3% Onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt 25 71,4% Anders, namelijk 12 34,3% Het soort incidenten dat instellingen opgaven bij de categorie Anders, is grofweg in twee subcategorieën onder te verdelen. Ten eerste gaat het om andere, soms meer precieze formuleringen voor één van de andere antwoordmogelijkheden: - fouten, ongevallen en bijna ongevallen betreffende de patiëntenzorg (onderzoek, diagnostiek, behandeling, zorg of bejegening) met of zonder schade (materieel en immaterieel) ; - bijna incident, gebeurtenissen, omstandigheden ; - elke fout, ongeval of bijna ongeval, al dan niet veroorzaakt door menselijk handelen of nalaten bij begeleiding, bescherming of verzorging van cliënt, welke tot een schadelijk gevolg voor cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of diens dood ten gevolge heeft. Ten tweede vermelden instellingen incidenten die te maken hebben met de veiligheid van het personeel. : - arbo zaken/ medewerkers; - agressie van cliënt naar personeel/ gevaarlijke situaties personeel met/zonder schade etc. ; 10

11 - alle vormen van incidenten, waarbij cliënten (en in het verlengde daarvan ook medewerkers) betrokken zijn ; - arbomeldingen, prikaccidenten, milieu-meldingen, fysieke en verbale agressie, ongewenste intimiteiten. Bij tabel 3.1 dienen de volgende kanttekeningen geplaatst te worden. De verschillende antwoordcategorieën zijn op de vragenlijst niet nader toegelicht en waren daarom voor meerdere interpretaties vatbaar. De eerste subcategorie bij Anders de andere formuleringen voor de antwoordcategorieën lijkt hier op te wijzen. De onduidelijkheid wordt vergroot doordat instellingen meer dan één categorie konden aankruisen. Verder is weliswaar gevraagd welke incidenten gemeld kunnen worden, maar ontbreekt informatie in hoeverre en hoe medewerkers gestimuleerd worden om daadwerkelijk incidenten te melden. Dit is niet op te maken uit de meldingsformulieren. In feite heeft de vraag welke incidenten gemeld kunnen worden betrekking op datgene wat formeel of in theorie mogelijk is. De antwoorden op deze vraag zeggen weinig over de meldingscultuur en de meldingsbereidheid in een organisatie, ofwel de vraag of melden gestimuleerd wordt en of het melden leeft. Daarnaast is het de vraag of medewerkers praktische belemmeringen ervaren bij het melden. Is het meldingssysteem bijvoorbeeld toegankelijk en gebruiksvriendelijk? En hebben medewerkers voldoende tijd om te melden? Waar kan worden gemeld? In de quickscan is gevraagd waar medewerkers op dat moment incidenten kunnen melden, meer precies is naar het meldingsniveau en om een toelichting daarbij gevraagd. De mogelijkheid om op instellingsniveau te melden wordt het meeste genoemd, namelijk op 94% van de 35 geretourneerde formulieren. Daarna volgt de mogelijkheid van meldingen op afdelings/unitniveau bij 60%. Op 4 van de 35 van de formulieren (11%) wordt de mogelijkheid om landelijk te melden genoemd. De quickscan laat verder zien dat medewerkers bij 19 instellingen zowel op instellings- als op afdeling/unitniveau kunnen melden. Dit is het geval bij 7 van de 13 geïntegreerde GGz-instellingen die deze vraag hebben beantwoord, bij 1 van de 3 Riagg s, bij 4 van de 8 Ribw s en bij 5 van de 7 PAAZ-en. Dit is daarmee gebruikelijk bij ruim de helft van de 35 instellingen die deze vraag hebben beantwoord. Het is bij 35 instellingen die informatie geven over het niveau waarop ze melden ongebruikelijk dat alleen maar op afdeling/unitniveau gemeld kan worden bij instellingen. Dit is slechts bij 2 instellingen het geval, namelijk 1 Ribw en 1 bijzondere instelling. Ten slotte is het bij 14 van de 35 instellingen alleen mogelijk voor medewerkers om op instellingsniveau te melden. In de quickscan is ook om een toelichting gevraagd bij het meldingsniveau. De meeste van de 35 bovengenoemde instellingen, hebben aangegeven bij wie of via welk kanaal gemeld kan worden. Op instellingsniveau is dit doorgaans een MIP-commissie en een enkele keer een MIC-commissie (o.i.d. als incidentencommissie of centrale meldingscommissie, miz-commissie, MIP/FONAcommissie ). Bij de geïntegreerde GGz-instelling wordt soms gemeld dat direct op directieniveau gemeld kan worden, zoals bij de eerste geneeskundige of bij het directiesecretariaat of anoniem via een MIP-formulier. Door drie instellingen, waaronder twee PAAZ-en, wordt expliciet geantwoord dat ze gebruik maken van een VIM/VMS-systeem op instellingsniveau. Op afdeling/unitniveau kan doorgaans bij de leidinggevende of het afdelingshoofd gemeld worden. Afwijkend in deze zijn twee PAAZ-en waar melding via een VIM (-commissie) mogelijk is, twee geïntegreerde GGz-instellingen die gebruik maken van TRIAS-web en een kwaliteitscommissie bij 11

12 een Ribw. De mogelijkheid om op landelijk niveau te melden wordt geboden door één geïntegreerde GGzinstelling, één PAAZ, één Riagg, en één bijzondere instelling. Twee keer wordt toegelicht dat om meldingen van bijwerkingen van medicatie gaat in het LAREB systeem, waarover meer op de LIZwebsite. Relatie met veiligheid personeel Uit de interviews en uit de quickscan blijkt dat een aantal instellingen de registratie en analyse van incidenten die met de veiligheid van patiënten te maken hebben en die welke met de veiligheid van personeel te maken hebben, koppelen of integreren. Die koppeling is vooral aan de orde bij agressie en grensoverschrijdend gedrag. In de expertmeeting werd bevestigd dat een dergelijke koppeling wenselijk en logisch is. Het gebruik van afzonderlijke registratiesystemen zou volgens de aanwezigen zoveel mogelijk voorkomen moeten worden omdat dit onoverzichtelijk is voor medewerkers Een 'doorsnee' meldingsformulier Papier en/of digitaal In de GGz/Vz-sector worden zowel papieren als digitale meldingsformulieren gebruikt. Afgaande op de resultaten van de quickscan, lijken beide typen formulieren nog evenveel gebruikt te worden. Tabel 3.2 laat dit zien. Tabel 3.2 Soort meldingsformulier Absoluut % van 35 Via een papieren meldformulier 25 71,4 Alleen via een papieren meldformulier 10 28,6 Via een digitaal meldformulier 25 71,4 Alleen via een digitaal meldformulier 10 28,6 Via beide type formulieren 15 42,9 Deze tabel laat ook zien dat bijna de helft van de instellingen die deze vraag beantwoord hebben (43%), zowel papieren als digitale meldingsformulieren gebruiken. Deze respondenten hebben zowel 'papieren' als 'digitaal meldformulier' aangekruist. Uit deze vraag kan echter niet opgemaakt worden op welke wijze beide type formulieren naast elkaar worden gebruikt. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een medewerker zelf kan kiezen voor papier of digitaal. Een andere mogelijkheid is dat een deel van de formulieren gedigitaliseerd is. Ook is niet duidelijk of er sprake is van meerdere naast elkaar bestaande systemen. Een 'doorsnee' formulier Uit de quickscan, de interviews en de expertmeeting blijkt dat de meeste instellingen in de GGz een zeer uitgebreide en gespecificeerde registratie van incidenten hanteren. De wijze waarop instellingen registreren, varieert. De categorieën en subcategorieën van typen incidenten die medewerkers kunnen invullen, verschillen bijna per formulier. Over het algemeen zijn de meldingsformulieren wel gelijk van opbouw. Typen incidenten worden uitgebreid en gestructureerd geregistreerd, oorzaken en gevolgen minder uitgebreid en gestructureerd, suggesties voor (preventieve) maatregelen worden vrijwel alleen in de vorm van een open vraag geregistreerd. In de registraties waarover informatie is 12

13 verzameld, lijkt doorgaans niet de mogelijkheid te bestaan om de ernst van incidenten aan te geven. Type incidenten uitgebreid beschreven Een doorsnee meldingsformulier maakt gebruik van een uitgebreide typering van het incident aan de hand van voorgestructureerde antwoordcategorieën. Er is in dit formulier sprake van drie lagen, namelijk van een voorselectie, een eerste categorisering, en een subcategorisering. Daarnaast wordt informatie gevraagd over de context van of extra informatie over het incident. Vrijwel elk formulier met voorgestructureerde antwoorden bevat minstens de categorieën die bij vraag 2.1 de top drie uitmaken: agressie, vallen, medicatie. In tabel 3.3 worden van elk van deze lagen telkens twee willekeurige voorbeelden naast elkaar gezet om de grote variatie in formulieren inzichtelijk te maken. Tabel 3.3 Voorbeelden verschillen lagen typering incidenten Voorbeelden voorselectie Type incident: Soort melding/incident: Een fout Klacht van cliënt Een ongeval Afwijkingen/ incidenten die voor Een bijna fout of ongeval cliënten schadelijke gevolgen (zouden Overig kunnen) hebben of waarbij cliënten een risico lopen ( incidenten in de cliëntenzorg); Suïcide Ernstige suïcidepoging (Dreigende) agressie door cliënten; (Bijna) arbeidsongeval medewerker; Andere afwijkingen ten opzichte van afspraken en/of normale gang van zaken. Voorbeelden eerste categorisering Specificatie incident (max. 2 soorten. Hoofdsoort is nummer...) Cliëntgebonden incident: aard (bijna) incident, gebeurtenis of omstandigheden 1. Poging tot suïcide Agressie/Geweld 2. Suïcide Zelfbeschadiging 3. Ontvluchting Alcoholmisbruik 4. Medicijnen incident Drugsmisbruik 5. Vermissing patiënt waarbij voor Medicijnen patiënt of derden wordt gevreesd Brand 6. Veroorzaken brand Ongevallen 7. Diefstal (slachtoffer van) Afwezigheid cliënt 8. vallen Overlijden 9. Ongewenste intimiteiten 10. Automutilatie Grensoverschrijdend gedrag door cliënt 11. Vernieling en/of medewerker 12. Geweldig optreden t.o.v. personeel Zelfverwaarlozing/ onttrekken aan 13. Geweldadig optreden t.o.v toezicht medepatiënten/derden Technische mankementen 14. Bedreigen personeel 15. Bedreigen medepatiënten/derden 16. Anderszins, namelijk Voorbeelden subcategorieën Vallen Details agressie/geweld incident. Welke middelen Vallen werden gebruikt? flauwvallen/duizelig Slag- of steekwapen 13

14 Vallen struikelen/ uitglijden Vallen bed/ stoel zonder hulp Vallen ondeugdelijk materiaal Vallen medicijngebruik Vallen anders, namelijk Voorbeelden context/extra info Geestelijke toestand van de cliënt Helder Suffig Psychotisch Verlaagd bewustzijn Depressief Onder invloed van middelen: alcohol/drugs Overig,... Kan er een relatie met medicatie of middelengebruik zijn? Zo ja, welke? Plaats Slaan, schoppen, bijten enz. Verbale dreiging Schelden/vloeken Dreigende lichaamstaal Anders, namelijk... Op het terrein Buiten het terrein Hal Woonkamer Keuken Slaapkamer Douche/badkamer Wc Trap Andere plaast, nl. Categorisering oorzaken en gevolgen Op een doorsnee meldingsformulier wordt één vraag gesteld over de oorzaken van het incident en één over de gevolgen/consequenties. Deze twee vragen worden iets vaker in de vorm van een open vraag gesteld dan de vragen over de typering van het incident, bv. Wat is naar uw inschatting de oorzaak van het incident?. Verder koppelt een deel van de formulieren deze vraag aan een specifiek incident (bv. agressie), terwijl op andere formulieren meer algemene vragen worden gesteld. De meldingsformlieren geven de indruk dat niet alle instellingen ervan uitgaan dat de melder altijd duidelijk kan aangeven wat de oorzaak van een incident is. Soms worden namelijk minder stellige termen gebruikt als aanleiding of een omschrijving die richting context gaat zoals Wat ging er aan het incident vooraf?. In tabel 3.4 staan twee voorbeelden van een oorzakenvraag en twee voorbeelden van een gevolgenvraag. Tabel 3.4 Voorbeelden verschillende oorzaken- en gevolgenvragen Voorbeelden oorzakenvraag Algemene oorzakenvraag: Wat ging vooraf aan de gebeurtenis? Specifieke oorzakenvraag Valincident: aanleiding Geen aanwijsbare Onbekend provocatie/aanleiding Natte/Gladde vloer Verergering van de Vloerkleed psychiatrische stoornis Ongelijke vloer/drempel Conflicten, pesterijen of ander Schoeisel cliënt gedrag van medecliënten Geen/slecht licht Cliënt was het oneens met Verkeerd gebruik vrijheidsbeperkende maatregel materiaal/hulpmiddel Cliënt was het oneens met Obstakels/objecten,nl. behandelafspraken Hulp bij Algemene Dagelijkse Levensbehoefte (ADL) 14

15 Cliënt was het oneens met bejegening door medewerkers Onvrede en agitatie Overig... Voorbeelden gevolgenvraag Algemene gevolgenvraag: Is er persoonlijke schade opgelopen? A. Cliënt Psychisch:... Materieel:... Lichamelijk:... B. Medewerker Psychisch:... Materieel:... Lichamelijk:... Was ziekenhuisopname noodzakelijk? ja/nee Indien van toepassing:vermoedelijke verzuimduur:... Specifieke gevolgenvraag: Gevolgen van de agressie voor het personeel Geen gevolgen Voelde zich bedreigd Pijn korter dan 10 minuten Pijn langer dan 10 minuten Zichtbare verwonding Behandeling noodzakelijk Behandeling arts noodzakelijk Maatregelen Doorgaans worden, afgelezen uit de reacties op de quickscan, twee typen vragen over maatregelen gevraagd. Eén vraag heeft betrekking op de maatregelen die genomen zijn en lijkt dus tot doel te hebben om in kaart te brengen hoe op een incident is gereageerd. Deze vraag wordt meestal in de vorm van een enkele, algemeen geformuleerde vraag gesteld, waarvan in tabel 3.5 twee voorbeelden zijn opgenomen. Tabel 3.5 Voorbeelden verschillende vragen over genomen maatregelen Voorbeelden vraag naar genomen maatregelen Welke maatregelen zijn genomen? Als vermijdbaar, welke maatregelen zijn Geen genomen? Arts geraadpleegd Geen Behandelplan aangepast Op vlak van organisatie Eerste hulp toegepast Procedures Protocol gevolgd Personele bezetting Afgeweken van protocol omdat Scholing/training... Materiële zaken Behandel-/begeleidingsplan Verbetering in uitvoering gevolgd Cliënt aangesproken Verstrekken zonodig medicatie Time-out Verstrekken noodmedicatie Overplaatsing andere afdeling Politie ingeschakeld Andere maatregelen genomen Overig, namelijk... De tweede vraag die doorgaans gesteld wordt, is of de melder suggesties heeft voor preventieve maatregelen voor dit incident. Meestal gebeurt dit in de vorm van een open vraag, zoals: Welke preventiemaatregelen zijn nodig om herhaling van een dergelijke gebeurtenis in de toekomst te voorkomen? ; of Suggesties ter voorkoming. 15

16 3.3 De meldingspraktijk Hoeveel meldingen zijn gedaan? Om een beeld te krijgen van het aantal meldingen dat instellingen jaarlijks registreren, is aan instellingen gevraagd hoeveel meldingen er volgens hun jaarverslag (of bij benadering) in hun instelling gedaan zijn. Hieronder is per type instelling uiteengezet hoeveel meldingen grofweg gedaan zijn. Bij de 14 geïntegreerde GGz-instellingen die deze vraag hebben beantwoord, varieert het aantal registraties in 2007 van minder dan 100 tot meer dan Hierbij gaat het om enkele uitschieters. Het gemiddeld aantal registraties ligt op Het merendeel van de meldingen ligt tussen de 300 en 1000 (5 instellingen) en tussen 1000 en 1800 (7 instellingen). Bij alle drie de Riaggs die deze vraag hebben beantwoord, is in 2007 sprake van minder dan 70 meldingen. Eén van deze instellingen heeft minder dan vijf meldingen. Bij de zeven Ribw s die een antwoord hebben gegeven op deze vraag, varieert het aantal meldingen in 2007 van minder dan 100 tot meer dan 400. Vier van de zeven van deze instellingen hebben tussen de 100 en 200 meldingen in 2007, terwijl één instelling meer dan 250 meldingen heeft. Van de drie instellingen voor verslavingszorg die deze vraag hebben beantwoord, maakt één melding van minder dan 100 registraties in 2007 en nog eens twee instellingen tussen de 200 en 300. Het aantal meldingen bij de 7 PAAZ-en die een antwoord hebben gegeven op deze vraag, varieert van twee keer minder dan 25 tot eenmaal tussen de 1500 en Ook tussen deze uitersten in de PAAZ-categorie is sprake van variatie, beginnend met een instelling die tussen de 50 en 100 meldingen per jaar heeft en dan oplopend van eenmaal tussen de 100 en 150, eenmaal tussen de 400 en 500, en eenmaal tussen de 900 en Het is opvallend dat de aantallen meldingen zo variëren, en dan in het bijzonder dat er grote verschillen zijn tussen instellingen van hetzelfde type. Het is dan ook niet aannemelijk dat deze verschillen in aantallen meldingen geheel te verklaren zijn vanuit verschillen in grootte van diezelfde typen instellingen. Het aantal meldingen lijkt ook niet duidelijk gerelateerd te zijn aan datgene wat de medewerkers kunnen melden. Zowel bij instellingen met veel als met weinig meldingen kunnen medewerkers alles wat niet de bedoeling is en onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt melden. Hierbij dient de kanttekening gemaakt te worden dat deze definities voor meerdere interpretaties vatbaar zijn. Daarbij komt dat instellingen wellicht meldingen van incidenten die te maken hebben met de veiligheid van het personeel meegerekend hebben. Het niveau waarop gemeld kan worden en via welk kanaal gemeld kan worden, lijkt wel gerelateerd te zijn aan het aantal meldingen dat gedaan wordt. Het is goed mogelijk dat instellingen die melden op afdelingsniveau al dan niet gecombineerd met melden op instellingsniveau mogelijk maken, op zich al een sterke meldingscultuur hebben. Zowel de mogelijkheid om op afdelingsniveau te melden als het relatief hoge aantal meldingen kunnen namelijk het resultaat zijn van aandacht voor melden in de instelling. Een andere mogelijke verklaring waar rekening gehouden mee dient te worden, is dat grote instellingen wellicht vaker een meldingsmogelijkheid op de afdeling bieden. De groepen respondenten die gebruik maken van verscheidene niveau s en kanalen, bestaande uit geïntegreerde GGz-instellingen, uit Ribw s en uit PAAZ-en, laten de volgende verschillen zien. Zo maken de PAAZ-en met het hoogste aantal meldingen, namelijk ongeveer 1000 en meer dan 1500, gebruik van een VIM-systeem en kan zowel op instellings- als afdeling/unitniveau gemeld worden. Ook de PAAZ-en met het daarop volgende hoogste aantal meldingen, ongeveer 500, maakt gebruik 16

17 van een VIM-systeem. Bij de Ribw s zijn het de instellingen met de mogelijkheid van melden op alleen afdelings/unitniveau dan wel beide niveaus, die de hoogste aantallen meldingen hebben, namelijk respectievelijk meer dan 250 en meer dan 425. Binnen de groep geïntegreerde GGzinstellingen, maken de vijf instellingen met de hoogste aantallen meldingen waaronder de instelling met meer dan 3000 meldingen - het allemaal mogelijk om op afdelings/unitniveau te melden en vier daarvan ook op instellingsniveau. Bij de instelling met een uitschieter naar beneden van 79 meldingen, is daarentegen alleen melden op instellingsniveau mogelijk. Wat opvalt, is dat bij deze instelling in eerste instantie bij de directie gemeld dient te worden en daarnaast eventueel anoniem via de MIP-commissie Wat wordt gemeld? In de quickscan is aan instellingen gevraagd waar hun top drie van meldingen globaal uit bestond. In onderstaande tabel wordt hier een overzicht van gegeven. Tabel 3.6 Top drie van type meldingen Nummer 1 Nummer 2 Nummer 3 Totaal in top drie Agressie Medicatie-incident Valincident/ongeval Divers Agressie-incidenten staan bij de meeste instellingen op nummer één, gevolgd door medicatieincidenten en valincidenten. Uitgesplitst naar type instelling, valt op dat bij de geïntegreerde GGzinstellingen agressie-incidenten en valincidenten het meest gemeld zijn. Verder worden bij Ribw s agressie-incidenten het meest genoemd, terwijl de meeste meldingen die bij PAAZ-instellingen gedaan worden medicatie-incidenten betreffen. In de top drie van de aard van de meldingen worden de volgende vormen van agressie benoemd, welke grofweg in drie subcategorieën te verdelen zijn: - algemene benoemingen: agressie/ agressie/geweld/agressief gedrag (verbaal/nonverbaal)/agressiegerelateerd; - benoemingen die onderscheid maken tussen dreiging en daadwerkelijke agressie of tussen verbale en non-verbale agressie: intimidatie/ dreigen/ verbale agressie/ handelend agressief gedrag / gewelddadig optreden/ fysiek geweld; - benoemingen die de veiligheid van het personeel betreffen: agressie naar personeel/ gewelddadig optreden naar personeel/ bedreigen personeel/ gevaarlijke situaties personeel. Wellicht is het feit dat ook benoemingen die de veiligheid van het personeel betreffen ook bij de agressiemeldingen behoren, één van de redenen waarom dit type incident het vaakst gemeld wordt. Door vier instellingen worden twee vormen van agressie genoemd in de top drie, terwijl deze bij één instelling (Ribw) geheel uit vormen van agressie bestaat. Agressie staat bij deze laatste instelling dus op nummer één, twee en drie. Wat opvalt is dat deze instellingen de vorm van agressie nader gespecificeerd lijken te hebben. Zo maakt de Ribw-instelling met de top drie geheel bestaande uit agressie melding van: 1) verbale agressie, 2) dreiging fysiek geweld, 3) fysiek geweld. De andere vier instellingen maken een onderscheid tussen dreiging en daadwerkelijke agressie, bv. agressief gedrag (verbaal/non-verbaal) en intimidatie, of gewelddadig optreden t.o.v. personeel en bedreigen 17

18 personeel. In de top drie van de aard van meldingen, worden de volgende soorten van medicatie incidenten benoemd: - algemene benamingen: medicatie/medicatieincidenten/medicijnenincidenten/ medicatieaangelegendheden/medicatiefouten; - specifieke benamingen: medicatieverstrekkingfouten/medicatieverstrekking/medicatie toedieningsfouten/bijwerkingen medicatie/medicatie niet ingenomen/medicatiebeheer/logistiek medicatie/farmacologisch medicatie/medicatieinfusie. Door één instelling, een kliniek voor verslavingszorg, worden twee typen medicatie incidenten in de top drie genoemd. Deze instelling gebruikt een nadere categorisering van medicatie incidenten, te weten logistiek medicatie en farmacologisch medicatie. Hoe een en ander gedefinieerd wordt, is niet aangegeven. Er is weinig variatie in de manier waarop valincidenten benoemd worden. Er zijn geen instellingen die meer dan één keer valincidenten in hun top drie hebben staan. Sommige instellingen gebruiken een benoeming in de trant van ongevallen, maar hierbij wordt meestal vermeld dat het om valincidenten gaat. In de top drie van aard van meldingen worden door instellingen ook type incidenten benoemd die minder vaak in de top drie voorkomen dan meldingen over agressie, medicatie of vallen. De type incidenten die in tabel 3.6 onder 'Divers' gecategoriseerd zijn, laten het volgende gevarieerde beeld zien: gebouw,faciliteiten/ gebouw, omgeving, materieel/ behandeling verzorgingsapparatuur/ gebreken alarmsysteem; automutilatie/ suïcidepoging; bejegening van patiënten/onheuse bejegening; overlast; discipline; middelenmisbruik; poging tot brandstichting; tekortkoming in behandeling of verzorging/ behandeling en verzorging; procedures of afspraken/ nalatigheid en procedurefouten; niet patiëntgebonden incidenten; overig; diverse meldingen. Tijdens de expertmeeting werd naar voren gebracht dat de meest voorkomende incidenten ook de categorieën zijn die altijd op meldingsformulierenvoorkomen. Dit blijkt ook uit de geretourneerde vragenlijsten. Hoewel aannemelijk is dat deze meldingscategorieën altijd gebruikt worden omdat deze incidenten vaak voorkomen, kan er ook een vorm van selffulfilling prophecy ontstaan. Met andere woorden, door de focus op deze incidenten in het meldingstraject kan het zijn dat ze ook vaker opgemerkt en gemeld worden. Hetzelfde geldt voor de specificatie van categorieën incidenten. Leidt een nadere specificatie van incidenten tot meer meldingen? Wanneer bijvoorbeeld een algemene categorie 'agressie' op het formulier staat, zijn zorgverleners wellicht minder geneigd verbale agressie te melden dan wanneer dit expliciet als categorie benoemd is. Andersom kan het ook zo zijn dat een behoefte ontstaat aan specificatie naarmate een bepaald type incident vaker genoemd wordt. 3.4 Hoe kan melden verbeterd worden? Tijdens de interviews en de expertmeeting is besproken wat de bereidheid van medewerkers vergroot om alles te melden wat niet de bedoeling is en wat een zinvolle registratie is. Op basis hiervan kunnen een aantal adviezen gegeven worden. Duidelijke meldingscriteria De meldingsbereidheid van medewerkers wordt belemmerd wanneer niet duidelijk is welke situaties 18

19 gemeld dienen te worden. Deze onduidelijkheid heeft tot gevolg dat zorgverleners een situatie mogelijk niet interpreteren als een incident maar als horend bij het vak (bv. verbale agressie) of als horend bij de aandoening van de patiënt (bv. automutilatie). Wanneer is er sprake van een incident, wanneer van iets dat onbedoeld is in de behandeling, en wanneer van een situatie die onderdeel is van het werk? Sommige situaties zitten in een soort van schemergebied, zoals situaties die samenhangen met automutilatie, anorexia of dreiging met geweld. Het hangt daarbij sterk af van de cultuur van de organisatie of een situatie als meldenswaardig wordt gezien. Het is lastig om inzichtelijk te maken wat precies gemeld moet worden. Een criterium dat gehanteerd zou kunnen worden, is of er iets verbeterd kan worden in de omgeving van de cliënt waardoor een zelfde situatie in de toekomst voorkomen kan worden. Met dit criterium in het achterhoofd bestaat de voorkeur voor een systeem waarbij alles wat niet de bedoeling is wordt gemeld. Deze focus is nu nog geen algemeen goed. Mate van specificatie in dienst bruikbaarheid Bij de ontwikkeling van een meldingsformulier moet voordurend gebalanceerd worden tussen twee doelstellingen, namelijk zoveel mogelijk informatie verzamelen over incidenten en bruikbaarheid. Die bruikbaarheid houdt twee dingen in. Ten eerste dient het meldingsysteem bruikbaar te zijn voor de potentiële melder. Een systeem is niet gebruiksvriendelijk wanneer medewerkers veel tijd kwijt zijn met het doornemen van lange lijsten met voorgestructureerde antwoordcategorieën. Ten tweede dient de registratie bruikbaar te zijn voor het vormgeven van verbetermaatregelen. Degenen die de formulieren ontwerpen zouden zich bij elke specificatie moeten afvragen of deze zinvol is. Met andere woorden; Wat levert deze specifieke informatie op? Helpt deze specificatie om een oplossing te ontwikkelen? Heeft deze specificatie betrekking op iets dat beïnvloedbaar is? Meldingsformulier aanpassen aan de actuele praktijk Met de doelstelling van bruikbaarheid in het achterhoofd, zouden instellingen er voortdurend alert op moeten zijn dat het specificeren van (sub)categorieën geen doel op zich wordt. Dit betekent dat meldcategorieën zo nu en dan doorgelicht zouden moeten worden. Welke categorieën blijken niet zinvol? Tegelijkertijd moeten zij de doelstelling van informatievergaring niet uit het oog verliezen. Dit betekent dat men ook regelmatig bekijkt welke zaken juist een antwoordcategorie zouden moeten worden omdat ze wel erg vaak bij Anders of Overig genoemd worden. Zo is eerder aan bod gekomen dat de meest gemelde incidenten (agressie, vallen, medicatie) ook op de meeste formulieren als categorie opgenomen worden, waardoor de kans dat ze gemeld worden ook vergroot wordt. Het is de kunst voor instellingen ervoor te zorgen dat het geen self-fulfilling prophecy wordt dat de incidenten waar meldingsformulieren de nadruk op leggen het meest genoemd worden, terwijl situaties waarvoor categorieën ontbreken niet als incident gezien en gemeld worden. Melden zonder consequenties De meldingsbereidheid is erbij gebaat wanneer medewerkers veilig kunnen melden. Veilig melden betekent in ieder geval dat het melden van incidenten geen directe persoonlijke consequenties mag hebben voor de aanstelling van de medewerker. Volgens twee geïnterviewde medewerkers betekent dit bovendien dat de melding los van de schuldvraag / blamefree kan gebeuren. Beide geven aan dat hierop wel een uitzondering zou moeten gelden wanneer sprake is van ernstige misstanden (bv. grove nalatigheid, misdadig of crimineel gedrag ). Echter hiervoor zijn nog geen gedragslijnen of beleid ontwikkeld. Actief beschermen blame free melden 19

20 Instellingen moeten er alert op zijn dat andere meldingen geen directe consequenties hebben voor de (aanstelling) van de melder of medewerker. Voor de melder moet de mogelijkheid bestaan een klacht in te dienen wanneer er toch een vorm van blaming is, bijvoorbeeld wanneer een melder zich moet verantwoorden bij diens leidinggevende. Bescherming van blame free melden houdt overigens ook in dat gewaakt moet worden voor oneigenlijk gebruik, bijvoorbeeld in de sfeer van meldingen over collega s. Wanneer een melding over een collega wordt gedaan dient degene die deze meldingen afhandelt er alert op te zijn of er geen sprake is van een conflict binnen het team dat via de meldingsprocedure uitgevochten wordt. Anoniem melden niet stimuleren Een kwestie die samenhangt met veilig melden, is of het meldingsproces geanonimiseerd zouden moeten worden. Het is niet duidelijk in hoeverre dit de meldingsbereidheid beïnvloedt. Hoewel de optie van anoniem melden er altijd zou moeten zijn, wringt dit met het streven dat er op de afdeling openlijk gesproken wordt over incidenten. Een cultuur van melden zou vanzelfsprekend moeten worden. Die cultuur zou erop gericht moeten zijn dat medewerkers ook elkaar aanspreken wanneer een incident onterecht niet gemeld wordt. Belemmerende factor: instellingsbrede openbaarheid Hierboven is al aan bod gekomen dat niet duidelijk is in hoeverre het voor zorgverleners belemmerend werkt wanneer ze niet anoniem kunnen melden. Wat wel uit lijkt te maken is het niveau waarbinnen die anonimiteit niet bestaat. Uit één van de interviews komt namelijk naar voren dat de betreffende instelling slechte ervaringen heeft met volledige openbaarheid voor alle medewerkers. Binnen die instelling leert de ervaring namelijk dat het ontbreken van anonimiteit een negatieve invloed heeft op de meldingsbereidheid. Geen duidelijke voorkeur vrijwillig of verplicht melden Uit interviews blijkt dat instellingen verschillen in het al dan niet verplicht maken van meldingen. Bij de ene instelling bestaat een meldingsplicht indien kennis van het incident evenals de verplichting om mee te werken aan nader onderzoek van de commissie voor incidenten. Een respondent van een andere instelling vindt verplicht melden echter niet binnen de cultuur passen en kan zich niet voorstellen dat dit zou werken. Hierbij wordt op de koop toegenomen dat de meldingen nooit een zuivere weerspiegeling zijn van het aantal incidenten. Integratie landelijk meldingssysteem medicatie/materialen Tijdens de expertmeeting kwam naar voren dat op sommige gebieden de koppeling met een landelijk registratie- en analysesysteem wenselijk zou zijn. Dit ligt het meest voor de hand bij incidenten die gerelateerd zijn aan medicatie en materiaal/techniek (bv. insulinepennen). Tijdens de expertmeeting en in de quickscan werden de volgende landelijke meldingssystemen voor medicatie genoemd: - LAREB. Dit is het landelijk bijwerkingen centrum. Hier kunnen door patiënten, zorgverleners bijwerkingen gemeld worden. De meldingen worden verzameld en geanalyseerd. - CMR. Centrale Medicatie Fouten Registratie van de NVZA (Ned. Ver. Ziekenhuisapothekers). 3.5 De afhandeling en analyse van meldingen Welk traject doorloopt een melding? Medewerkers kunnen incidenten doorgaans direct melden bij een instellingsbrede commissie als de 20

GEDRAGSCODE AGRESSIE EN ONVEILIGHEID

GEDRAGSCODE AGRESSIE EN ONVEILIGHEID GEDRAGSCODE AGRESSIE EN ONVEILIGHEID In deze gedragscode is vastgelegd wat de uitgangspunten zijn van Cavent op het gebied van bejegening en het omgaan met elkaar. Datum vaststelling : 1 juni 2005 Vastgesteld

Nadere informatie

Procedure en formulier Melding Incidenten

Procedure en formulier Melding Incidenten Procedure en formulier Melding Incidenten 1 1. Procedure melding incidenten Incidenten willen we zoveel als mogelijk voorkomen en áls ze zich voordoen is het van belang dat er adequaat op wordt gereageerd.

Nadere informatie

Protocol voor melding (dreigen met) agressie en/of geweld (verbaal en fysiek) of seksuele intimidatie

Protocol voor melding (dreigen met) agressie en/of geweld (verbaal en fysiek) of seksuele intimidatie Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl Protocol voor melding (dreigen met) agressie en/of geweld (verbaal en fysiek) of seksuele intimidatie Sint Clemensschool School

Nadere informatie

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner Systematisch leren van incidenten in de ziekenhuiszorg Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen Michel Dückers

Nadere informatie

Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool

Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl Protocol voor opvang bij ernstige incidenten Sint Clemensschool School Sint Clemensschool Bevoegd gezag Stichting Catent Bestuursnummer

Nadere informatie

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 1. Inleiding Voor cliëntveiligheid is professioneel handelen een voorwaarde. Indien er incidenten optreden dient in eerste instantie

Nadere informatie

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner Systematisch leren van incidenten in de gehandicaptenzorg Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen Michel Dückers

Nadere informatie

In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus.

In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus. Voorbeelden van verankering van Veiligezorg In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus. Enquête over veiligheid en

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

Melding incidenten op school protocol + formulier

Melding incidenten op school protocol + formulier Wettelijke basis: Artikel 3 Arbowet. Relatie met overige documenten: - Schoolregels; - Gedragregels; - Arbo-beleidsplan; - Pestprotocol; - Klachtenprocedure. Begripsomschrijving Volgens Van Dale is een

Nadere informatie

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Handboek Personeelsmanagement

Handboek Personeelsmanagement Handboek Personeelsmanagement Hoofdstuk 8 : ARBO Onderwerp : Melding (bijna) bedrijfsongevallen, agressie en geweld en (mogelijke) beroepsziekten. Datum : 1 augustus 2006 Versie : 1.0 Autorisatie : RvB,

Nadere informatie

Protocol voor het handelen bij ongevallen

Protocol voor het handelen bij ongevallen Protocol voor het handelen bij ongevallen Maart 2016 Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, kortweg de Arbowet, is de werkgever verplicht om ongevallen op te nemen in een ongevallenregister en ernstige

Nadere informatie

Melding incidenten in de zorg

Melding incidenten in de zorg Melding incidenten in de zorg Doel Op dit formulier registreert u iedere melding die betrekking heeft op incidenten in de zorg om preventieve maatregelen te kunnen treffen. Werkwijze 1. U vinkt aan welk

Nadere informatie

Werkbelevingsonderzoek 2013

Werkbelevingsonderzoek 2013 Werkbelevingsonderzoek 2013 voorbeeldrapport Den Haag, 17 september 2014 Ipso Facto beleidsonderzoek Raamweg 21, Postbus 82042, 2508EA Den Haag. Telefoon 070-3260456. Reg.K.v.K. Den Haag: 546.221.31. BTW-nummer:

Nadere informatie

Methodisch werken met zorgleefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan

Methodisch werken met zorgleefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan Zorgleefplan, ondersteuningsplan en begeleidingsplan Methodisch werken met zorgleefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan Om goede zorg en/of ondersteuning te kunnen geven aan een cliënt is het werken

Nadere informatie

Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag, 2007-05-IGZ IGZ-loket 088 120 5000 22 november 2007

Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag, 2007-05-IGZ IGZ-loket 088 120 5000 22 november 2007 Bezoekadres Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Postadres Postbus 16119 2500 BC Den Haag Telefoon (070) 340 79 11 Telefax (070) 340 51 40 www.igz.nl Internet Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

af. Met dit protocol, in haar handelen en in haar beleid wil Klik Kinderopvang

af. Met dit protocol, in haar handelen en in haar beleid wil Klik Kinderopvang Grensoverschrijdend gedrag Klik Kinderopvang wijst alle vormen van grensoverschrijdend gedrag af. Met dit protocol, in haar handelen en in haar beleid wil Klik Kinderopvang grensoverschrijdend gedrag voorkomen

Nadere informatie

Aanpak agressie & geweld Veilig Werken in de Zorg

Aanpak agressie & geweld Veilig Werken in de Zorg Aanpak agressie & geweld Veilig Werken in de Zorg Incident? Actie! 1 e bijeenkomst 1 oktober 2015 Sander Flight Deel I Introductie over het Actieplan Veilig Werken in de Zorg Door Miriam Kop Zorgbranches

Nadere informatie

Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers

Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers Postprint 1.0 Version Journal website Pubmed link DOI Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers J.C.J.A. JANSSEN, M.L.A.

Nadere informatie

Geen zorgen over zorgplannen

Geen zorgen over zorgplannen Geen zorgen over zorgplannen Kennisdagen mei 2014 Kennisdagen mei 2014 Vigerende wet- en regelgeving Van groot naar klein Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit zorgplanbespreking

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Protocol ongewenst gedrag Stichting Mensen Met Mogelijkheden.

Protocol ongewenst gedrag Stichting Mensen Met Mogelijkheden. Protocol ongewenst gedrag Stichting Mensen Met Mogelijkheden. 1. DOEL Deze procedure is bedoeld om zorgvuldig handelen te waarborgen bij constatering van ongewenst gedrag op de werkplek. 2. REIKWIJDTE

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Procedure melden ongeval, incident/bijna ongeval of gevaarlijke situatie

Procedure melden ongeval, incident/bijna ongeval of gevaarlijke situatie Procedure melden ongeval, incident/bijna ongeval of gevaarlijke situatie Inleiding Ondanks alle preventieve maatregelen kan het toch zijn dat zich een ongeval, incident/bijna ongeval of gevaarlijke situatie

Nadere informatie

Vragenlijst. Thema 1: Beleid en organisatie

Vragenlijst. Thema 1: Beleid en organisatie Vragenlijst Thema 1: Beleid en organisatie 1) Het huidige anti-agressiebeleidsplan bestaat uit de onderstaande onderdelen: Algemene beleidsvisie op voorkomen/beheersen van agressie en geweld Definitie

Nadere informatie

Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index

Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index 110309.08/03 Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index Inleiding In oktober 2007 is het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) van start gegaan. Het LZV

Nadere informatie

Handleiding. Meldingen module. PlanCare 2. elektronisch cliënten dossier. G2 Paramedici het EPD voor paramedici. Handleiding.

Handleiding. Meldingen module. PlanCare 2. elektronisch cliënten dossier. G2 Paramedici het EPD voor paramedici. Handleiding. Handleiding Meldingen module Handleiding Declareren Versie 3.0.0.3 PlanCare 2 elektronisch cliënten dossier G2 Paramedici het EPD voor paramedici INHOUDSOPGAVE 1 Overzicht van de mogelijkheden... 2 1.1

Nadere informatie

Bijlage 2: Klachten regelement Klachten regelement Autstekend

Bijlage 2: Klachten regelement Klachten regelement Autstekend Bijlage 2: Klachten regelement Klachten regelement Autstekend 1 Inhoud 1. Doelstelling... 3 2. Verantwoordelijkheden... 3 3. Beschrijving procedure... 3 3.1 Interne klachten... 4 3.2.Vertrouwenspersoon...

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

gegevens analyseren Welk onderzoekmodel gebruik je? Quasiexperiment ( 5.5) zonder controle achtergronden

gegevens analyseren Welk onderzoekmodel gebruik je? Quasiexperiment ( 5.5) zonder controle achtergronden een handreiking 71 hoofdstuk 8 gegevens analyseren Door middel van analyse vat je de verzamelde gegevens samen, zodat een overzichtelijk beeld van het geheel ontstaat. Richt de analyse in de eerste plaats

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan

Nadere informatie

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de

Nadere informatie

5 Samenvatting en conclusies

5 Samenvatting en conclusies 5 Samenvatting en conclusies In 2008 werden in Nederland bijna 5,2 miljoen mensen het slachtoffer van criminaliteit (cbs 2008). De meeste van deze slachtoffers kregen te maken met diefstal of vernieling,

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1 Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule sessie 1 Doelstellingen lessenmodule Weten hoe je beter kunt omgaan met probleemgedrag van bewoners/cliënten Gezamenlijk met het team de

Nadere informatie

Registratie discriminatieklachten 2011

Registratie discriminatieklachten 2011 Centraal Bureau voor de Statistiek- Registratie discriminatieklachten 2011 Methode en uitkomsten Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen, augustus 2012. Inhoud 1 INLEIDING... 2 2 METHODE...

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting

A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting

Nadere informatie

Klanttevredenheidsonderzoek Schema Arbeidsdeskundigen (SAD).

Klanttevredenheidsonderzoek Schema Arbeidsdeskundigen (SAD). Klanttevredenheidsonderzoek Schema Arbeidsdeskundigen (SAD). Een maal per twee jaar wordt er een klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd bij een van de certificatie schema s van Hobéon SKO. Dit jaar (2014)

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Protocol Opvang en nazorg na schokkende gebeurtenissen

Protocol Opvang en nazorg na schokkende gebeurtenissen Protocol Opvang en nazorg na schokkende gebeurtenissen Doel Door een goede opvang en nazorg bij schokkende gebeurtenissen wordt het risico op psychische overbelasting verminderd. Er is sprake van een schokkende

Nadere informatie

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Handleiding voor RAV-en Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Toelichting 5 Patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Patientveiligheid in de ambulancezorg 5 Van

Nadere informatie

Een stap verder in forensische en intensieve zorg

Een stap verder in forensische en intensieve zorg Een stap verder in forensische en intensieve zorg Palier bundelt intensieve en forensische zorg. Het is zorg die net een stapje verder gaat. Dat vraagt om een intensieve aanpak. Want onze doelgroep kampt

Nadere informatie

Procedure klachtenbehandeling cliënten

Procedure klachtenbehandeling cliënten Pagina : 1 van 5 Procedure klachtenbehandeling cliënten Inleiding Stichting Duinrust heeft een zorgvuldige en klantvriendelijke behandeling van al haar cliënten zeer hoog in het vaandel staan. Alle medewerkers

Nadere informatie

Toelichting op vragenformulier Informatie voor melders

Toelichting op vragenformulier Informatie voor melders Wmo-toezicht GGD Brabant-Zuidoost Toelichting op vragenformulier Informatie voor melders Algemeen Alle informatie die wordt gevraagd bij het doen van een melding is gericht op het maken van een eerste

Nadere informatie

Proeftuinplan: Meten is weten!

Proeftuinplan: Meten is weten! Proeftuinplan: Meten is weten! Toetsen: hoog, laag, vooraf, achteraf? Werkt het nu wel? Middels een wetenschappelijk onderzoek willen we onderzoeken wat de effecten zijn van het verhogen cq. verlagen van

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Werkinstructies voor de CQI Gehandicaptenzorg Lichamelijk. Gehandicapten

Werkinstructies voor de CQI Gehandicaptenzorg Lichamelijk. Gehandicapten CQI zorg Werkinstructies voor de CQI zorg In de vernieuwde werkwijze kwaliteitskader zorg heeft pijler 2B betrekking op het meten van cliëntervaringen. De CQI zorg maakt geen deel uit van een instrumentenwaaier

Nadere informatie

De verpleegkundige als melder van bijwerkingen?

De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Verslag van de resultaten van een enquête maart 2016 De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Samenvatting 3 1 Inleiding 4 2 Enquête 5 3 Resultaten

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Agressie, geweld en ongewenst gedrag

Agressie, geweld en ongewenst gedrag Agressie, geweld en ongewenst gedrag Inleiding Iedereen heeft belang bij een goede behandel- en leefsfeer. Voorwaarde voor een goede behandelsfeer is de bejegening. Revant heeft daarom een beleidsnotitie

Nadere informatie

KLACHTENREGELING VERSIE 2.2. Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten.

KLACHTENREGELING VERSIE 2.2. Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten. VERSIE 2.2 Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten. 1. Inhoudsopgave 1. Inhoudsopgave 1 2. Doelstellingen en Uitgangspunten 2 Algemene Doelstelling

Nadere informatie

1. Aanleiding beleid bij ongewenste omgangsvormen

1. Aanleiding beleid bij ongewenste omgangsvormen Beleid ongewenste omgangsvormen en de vertrouwenspersoon 1. Aanleiding beleid bij ongewenste omgangsvormen Helaas vinden er soms ongewenste situaties op of rondom het voetbalveld plaats die betiteld kunnen

Nadere informatie

Protocol Hulp aan leerling en personeel

Protocol Hulp aan leerling en personeel Protocol Hulp aan leerling en personeel IV PROTOCOL Agressie, geweld, seksuele intimidatie, discriminatie en pesten binnen de school (Dit protocol is gebaseerd op het beleidsplan in bijlage I) Hieronder

Nadere informatie

Met cliënt wordt bedoeld de cliënt zelf of diens (wettelijke) vertegenwoordiger. De regeling is ook bedoeld voor klachten van medewerkers.

Met cliënt wordt bedoeld de cliënt zelf of diens (wettelijke) vertegenwoordiger. De regeling is ook bedoeld voor klachten van medewerkers. Pagina: 1 van 5 Uitgifte datum : 15-04-2014 1. Inleiding Een klacht kan om meer kwesties gaan dan medische fouten. Ook in het contact met de hulpverlener of in de organisatie van de zorg kan van alles

Nadere informatie

Invoering van de meldcode in de jeugdzorg

Invoering van de meldcode in de jeugdzorg Invoering van de meldcode in de jeugdzorg Inspectie Jeugdzorg Utrecht, april 2013 Samenvatting Eind december 2012 heeft de Inspectie Jeugdzorg via een digitale vragenlijst een inventariserend onderzoek

Nadere informatie

(Fouten, ongevallen en bijna ongevallen)

(Fouten, ongevallen en bijna ongevallen) NOTITIE FOBO (Fouten, ongevallen en bijna ongevallen) Lichtenvoorde, januari 2006 P.R. Stroeve, adviseur personeelszaken en J. Wolterink, clusterbegeleider Groenlo Status Beleidsnotitie Auteur(s) Datum

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

6.21. Gedragscode THUIS met zorg Zaanstreek B.V.

6.21. Gedragscode THUIS met zorg Zaanstreek B.V. 6.21. Gedragscode THUIS met zorg Zaanstreek B.V. Inleiding Wij willen graag dat de cliënten van THUIS met zorg Zaanstreek thuiszorg tevreden zijn over de zorg die aan hen wordt geboden. Ook vinden we het

Nadere informatie

Onderzoek klanttevredenheid Proces klachtbehandeling 2011... Antidiscriminatievoorziening Limburg

Onderzoek klanttevredenheid Proces klachtbehandeling 2011... Antidiscriminatievoorziening Limburg Proces klachtbehandeling 2011................................................................... Antidiscriminatievoorziening Limburg Mei 2012...................................................................

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

PROCEDURE M.B.T. HET HANDELEN TEGEN AGRESSIE EN GEWELD. 1. Inleiding Deze procedure is een onderdeel van het ARBO-beleid van het Esdal College.

PROCEDURE M.B.T. HET HANDELEN TEGEN AGRESSIE EN GEWELD. 1. Inleiding Deze procedure is een onderdeel van het ARBO-beleid van het Esdal College. PROCEDURE M.B.T. HET HANDELEN TEGEN AGRESSIE EN GEWELD 1. Inleiding Deze procedure is een onderdeel van het ARBO-beleid van het Esdal College. Het Esdal College is een veilige school. Dit betekent dat

Nadere informatie

Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek SZMK 2013

Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek SZMK 2013 Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek SZMK 21 Oktober 21 1 Inhoudsopgave H1 Inleiding H2 Aantal vrijwilligers per sector/locatie en respons H Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek 21

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Innofun Klachtenprocedure

Innofun Klachtenprocedure Klachtenprocedure Innofun B.V. Datum in werking treding: 1 september 2011 Versie: 1 Deze regeling wordt openbaar gemaakt door plaatsing op de website van Innofun Innofun Klachtenprocedure Doel van de procedure:

Nadere informatie

Het klachtenreglement wordt bij aanvang van de dienstverlening aan de cliënt van de Scauting Coaching & Detachering B.V. ter beschikking gesteld.

Het klachtenreglement wordt bij aanvang van de dienstverlening aan de cliënt van de Scauting Coaching & Detachering B.V. ter beschikking gesteld. Klachtenreglement: Scauting Coaching & Detachering B.V. Versie: 01-04-2015 Scauting Coaching & Detachering B.V. wil maatwerk bieden en werkt continue aan haar dienstverlening om de kwaliteit op het hoogste

Nadere informatie

Protocol 2: het vermoeden van seksuele intimidatie tussen kinderen onderling in de schoolsituatie.

Protocol 2: het vermoeden van seksuele intimidatie tussen kinderen onderling in de schoolsituatie. Pagina 1 van 7 2.2.10. PROTOCOL PREVENTIE MACHTSMISBRUIK Bron:: JGZ protocol PMM - concept 4 GGD Hart voor Brabant Moet iedereen het weten? Draaiboek bij crisissituaties seksuele intimidatie in het primair

Nadere informatie

Onderzoek bij Meerwijck naar het klimaat op het gebied van seksuele ontwikkeling locatie Pieter Both

Onderzoek bij Meerwijck naar het klimaat op het gebied van seksuele ontwikkeling locatie Pieter Both Onderzoek bij Meerwijck naar het klimaat op het gebied van seksuele ontwikkeling locatie Pieter Both Inspectie jeugdzorg Utrecht, oktober 2007 2 Inspectie jeugdzorg Samenvatting Dit rapport bevat de resultaten

Nadere informatie

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven l Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven Pagina 1 van16 Werkprocessen en competenties gericht op het verpleegplan 1.1 Stelt verpleegkundige diagnose en stelt het verpleegplan

Nadere informatie

SCHOOLVEILIGHEIDSPLAN MONTESSORISCHOOL ELZENEIND

SCHOOLVEILIGHEIDSPLAN MONTESSORISCHOOL ELZENEIND SCHOOLVEILIGHEIDSPLAN MONTESSORISCHOOL ELZENEIND Inhoudsopgave Inleiding Onderzoek Visie schoolveiligheidsplan Montessorischool Elzeneind Doelstelling beleidsplan Preventief beleid Curatief beleid Registratie

Nadere informatie

Functie en taakomschrijving vertrouwenspersoon

Functie en taakomschrijving vertrouwenspersoon Functie en taakomschrijving vertrouwenspersoon VEILIG SPORTKLIMAAT Budovereniging Asahi Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 2 Doel van aanstelling van een vertrouwenscontactpersoon 2 3 Taken en bevoegdheden van

Nadere informatie

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE 20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De

Nadere informatie

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015 Dinsdag 10 maart 2015 Triaspect TriasWeb Kennis centrum Training & Advies Het Nieuwe Melden Wat gaan we doen? Even voorstellen Vogelvlucht Incidentanalyse: Prisma LIGHT Kennis inzicht en ervaring delen

Nadere informatie

Onder een klacht wordt verstaan elk naar voren gebracht bezwaar m.b.t. het handelen of

Onder een klacht wordt verstaan elk naar voren gebracht bezwaar m.b.t. het handelen of 1 Titel Klachten procedure, cliënten en familie Inleiding Beleid, definitie en doelstelling Uitgangspunt voor het klachtenbeleid van de RIBW K/AM is voorzien in een effectieve en laagdrempelige opvang

Nadere informatie

Schorsingen en verwijderingen in het funderend onderwijs

Schorsingen en verwijderingen in het funderend onderwijs Schorsingen en verwijderingen in het funderend onderwijs Inspectie van het Onderwijs, december 2015 Jaarlijks rapporteert de Inspectie van het Onderwijs over het schorsen en verwijderen van leerlingen

Nadere informatie

Samen werken aan betere zorg. Handreiking voor begeleiding van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten

Samen werken aan betere zorg. Handreiking voor begeleiding van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten Samen werken aan betere zorg van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten INHOUDSOPGAVE Inleiding... 3 Participatie van cliënten... 4 De rol van de cliëntenraad in verbetertrajecten... 6 Het stappenplan:

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

Inhoud. Inleiding... 3. Algemene gegevens... 4. Gevoel van veiligheid... 5. De mate waarin agressie voorkomt... 7. Omgaan met agressie...

Inhoud. Inleiding... 3. Algemene gegevens... 4. Gevoel van veiligheid... 5. De mate waarin agressie voorkomt... 7. Omgaan met agressie... Inhoud Inleiding... 3 Algemene gegevens... 4 Gevoel van veiligheid... 5 De mate waarin agressie voorkomt... 7 Omgaan met agressie... 8 Ontwikkeling van agressie... 11 Kwalitatieve analyse... 11 Conclusies...

Nadere informatie

Vragenlijst: Omgaan met agressie en geweld in het werk

Vragenlijst: Omgaan met agressie en geweld in het werk Vragenlijst: mgaan met agressie en geweld in het werk Als. willen wij graag meer inzicht krijgen in de mate waarin onze medewerkers met agressie en geweld in aanraking komen en de manier waarop hiermee

Nadere informatie

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Inleiding Calamiteiten bij zorg en ondersteuning kunnen helaas niet altijd voorkomen worden. Ze hebben een grote impact op betrokkenen

Nadere informatie

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken -

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - 5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden van incidenten

Nadere informatie

Schoolondersteuningsprofiel

Schoolondersteuningsprofiel Schoolondersteuningsprofiel samenwerkingsverband primair onderwijs Inhoudsopgave Inleiding 3 1. 4 2. Missie en Visie 4 3. ondersteuning 5 4. Wat kan de 6 4.1 Regionale afspraken minimaal te bieden ondersteuning

Nadere informatie

Klokkenluidersregeling

Klokkenluidersregeling Meldingsregeling overtredingen of misstanden Group Compliance Document informatie Titel Klokkenluidersregeling Auteur Group Compliance Versie 2.0 Datum 1 januari 2014 Inhoud 1. Inleiding... 2 1.1 Doel

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ

Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Hoofdclassificatie Veilig Incidenten Melden (VIM) Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 1. Inleiding 2 2. Doelstelling en opzet 3 3. Inhoudelijke

Nadere informatie

Jeugd gezond heids zorg. 0-19 jaar

Jeugd gezond heids zorg. 0-19 jaar Jeugd gezond heids zorg 0-19 jaar Ongewenst gedrag binnen het onderwijs Meldingsregeling Vertrouwenspersoon Inleiding Meldingen van machtsmisbruik Soms is er sprake van meldingen over een vorm van machtsmisbruik

Nadere informatie

Beleid 'onvrijwillige zorg' Vrijheidsbeperking binnen Lang Verblijf. woonzorg en dagbesteding

Beleid 'onvrijwillige zorg' Vrijheidsbeperking binnen Lang Verblijf. woonzorg en dagbesteding Beleid 'onvrijwillige zorg' Vrijheidsbeperking binnen Lang Verblijf woonzorg en dagbesteding 1 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Wanneer wordt onvrijwillige zorg toegepast? 4 3. De wetgeving 5 3.1 Wet bijzondere

Nadere informatie

Deze procedure beschrijft de wijze waarop klachten gerapporteerd, geregistreerd, afgehandeld en geanalyseerd worden.

Deze procedure beschrijft de wijze waarop klachten gerapporteerd, geregistreerd, afgehandeld en geanalyseerd worden. 1. Inleiding Een klacht kan om meer kwesties gaan dan het contact met de begeleider. Ook in de organisatie van het begeleidingstraject kan van alles misgaan. Het gaat om zaken die anders hadden moeten

Nadere informatie

Werkinstructies voor de CQI Jeugdgezondheidszorg

Werkinstructies voor de CQI Jeugdgezondheidszorg Werkinstructies voor de 1. De vragenlijst Waarvoor is de CQI JGZ bedoeld? De CQI Jeugdgezondheidzorg (CQI JGZ) is bedoeld om de kwaliteit van zorg rond de jeugdgezondheidzorg te meten vanuit het perspectief

Nadere informatie