OPENBARE VERSIE* BESLUIT. Menzis Apotheek Van Dalen. Datum: Kenmerk: 11D

Transcriptie

1 OPENBARE VERSIE* BESLUIT Menzis Apotheek Van Dalen Datum: Kenmerk: 11D Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in artikel 48 van de Wet Marktordening Gezondheidszorg. 1. Inleiding 2. Partijen 3. Procedure besluit artikel 49 Wmg 4. Procedure besluit artikel 48 Wmg 5. Feiten 6. Beschrijving van de markt 6.1 Zorgverleningmarkt 6.2 Zorgverzekeringsmarkt 6.3 Zorginkoopmarkt 7. Beoordelingskader 8. Beoordeling van AMM 8.1 Beoordeling relevante markt Productmarkt Geografische markt 8.2 Beoordeling van Aanmerkelijke Marktmacht Positie op de markt Compenserende factoren 9. Mededingingsprobleem en gevolgen 9.1 Verkoopmacht 9.2 Gevolgen van verkoopmacht op betaalbaarheid 10. Verplichting 10.1 Artikel 48 lid 1 sub e Wmg 10.2 Redelijk verzoek 10.3 Redelijke voorwaarden 10.4 Proportionaliteit De geschiktheid van de verplichting De noodzaak van de verplichting Belangenafweging 10.5 Duur van de verplichting 11. Zienswijzen van de IGZ en de NMa 12. Dictum Addendum * In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes.

2 1. Inleiding 1. Bij brief van 31 juli 2009 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) een klacht ontvangen van O.W.M. Menzis Zorgverzekeraar U.A. en O.W.M. Anderzorg U.A. (hierna gezamenlijk te noemen: Menzis) over Apotheek J.D. Van Dalen B.V., gevestigd te Breskens (hierna: Apotheek Van Dalen) De klacht betreft het verzoek van Menzis om verplichtingen op te leggen in het kader van artikelen 48 en 49 van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg). Menzis stelt in haar brief dat Apotheek Van Dalen beschikt over Aanmerkelijke Marktmacht (hierna: AMM). Menzis geeft aan dat Apotheek Van Dalen geen contract wil sluiten met Menzis als het preferentiebeleid dat Menzis voert daar onderdeel van uitmaakt. Hierdoor zou Menzis kort weergegeven op deze markt geconfronteerd worden met prijzen die niet marktconform zijn. Volgens Menzis wordt dit mogelijk gemaakt door de AMM-positie van Apotheek Van Dalen en zou een verplichting als genoemd in artikel 48 lid 1 sub e Wmg aangewezen zijn. Vanwege het door Menzis gestelde spoedeisende belang is tevens verzocht om op grond van artikel 49 Wmg deze verplichting vooruitlopend op het AMMonderzoek in het kader van artikel 48 Wmg op te leggen. 3. Menzis heeft tevens een klacht inzake misbruik economische machtspositie van Apotheek Van Dalen bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: NMa) ingediend 2. Op grond van artikel 18 Wmg en het samenwerkingsprotocol 3 tussen de NMa en de NZa is deze zaak in overleg met de NMa - in behandeling genomen door de NZa De NZa is naar aanleiding van de klacht van Menzis een onderzoek in het kader van AMM gestart. Hiertoe zijn gesprekken met Menzis en Apotheek Van Dalen gevoerd. Op basis van de bevindingen van het onderzoek heeft de NZa op 18 november 2009 op grond van artikel 49 juncto 48 lid 1 sub e Wmg aan Apotheek Van Dalen de verplichting opgelegd om onder redelijke voorwaarden te voldoen aan elk redelijk verzoek van een zorgverzekeraar dat voldoet aan het in het Besluit gestelde Deze verplichting had een duur van 6 maanden en ving aan op de datum waarop het Besluit (hierna: het Besluit op grond van artikel 49 Wmg) bekend is gemaakt aan partijen, te weten 18 november De verplichting werd opgelegd vooruitlopend op toepassing van artikel 48 Wmg. 6. Daarnaast heeft de NZa ambtshalve onderzocht welke effecten de AMM-positie van Apotheek Van Dalen heeft, of zou kunnen hebben op andere zorgverzekeraars. Om dit te onderzoeken, zijn gesprekken gevoerd met de zorgverzekeraars Achmea, CZ en UVIT. Dit besluit is dan ook het gevolg van dit bredere, ambtshalve onderzoek en ziet op de toepassing van artikel 48 Wmg. 2. Partijen 7. Achmea, CZ, Menzis en UVIT zijn zorgverzekeraars in de zin van artikel 1 onder d van de Wmg. Onder het stelsel van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) heeft 1 Zie de klacht van Menzis gericht aan de NZa. 2 Zie de klacht van Menzis gericht aan de NMa. 3 Zie het document Protocol tussen de Nederlandse Mededingingsautoriteit en de Nederlandse Zorgautoriteit voor de wijze van samenwerking tussen beide organisaties. Dit document is te vinden op 4 Zie besluit NMa met zaaknummer 6747 Menzis vs Apotheek Van Dalen datum op 5 Zie het Besluit ex artikel. 49, randnummer 145 ( 6 Zie het Besluit ex artikel. 49, randnummer 146 ( 2

3 een zorgverzekeraar zorgplicht richting zijn verzekerden 7. Om deze zorgplicht met betrekking tot een polis met gecontracteerde zorg te kunnen vervullen, koopt een zorgverzekeraar de zorg in bij zorgaanbieders. 8. Apotheek Van Dalen is een apotheek 8, gevestigd in Breskens. Apotheek Van Dalen bereidt en verstrekt middelen als bedoeld in artikel 1 van de Geneesmiddelenwet. Apotheek Van Dalen is zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c Wmg en valt daarmee onder het toezicht van de NZa op grond van artikelen 48 en 49 Wmg. 3. Procedure besluit artikel 49 Wmg 9. Apotheek Van Dalen heeft bij de NZa bezwaar gemaakt tegen het Besluit op grond van artikel 49 Wmg 9. Tevens heeft hij bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (hierna: het CBb) een voorlopige voorziening aangevraagd tegen het Besluit ex artikel 49 Wmg Op 8 februari 2010 heeft bij het CBb in Den Haag de mondelinge behandeling plaatsgevonden van het verzoek om een voorlopige voorziening. Ter zitting is door Apotheek Van Dalen de uitspraak gedaan dat er een contract getekend was met CZ 11. Een afschrift van de (concept)overeenkomst met CZ werd tijdens de zitting overgelegd aan de NZa 12. De genoemde overeenkomst is opgesteld door CZ met groothandel en ketenapotheken Mediq. Hierin wordt kort weergegeven een vrijstelling van het preferentiebeleid van CZ gegeven in ruil voor een vaste, lage prijs voor de te verstrekken generieke geneesmiddelen en het volgen van het inkoopmandaat van Mediq. Mediq bepaalt dus bij welke fabrikant de geneesmiddelen ingekocht worden. In dit contract is tevens opgenomen dat Mediq ongeveer [ ] apotheken (die afnemer zijn van de groothandel van Mediq) mag laten delen in dit contract. Apotheek Van Dalen behoort tot deze [ ] apotheken. 11. De voorzieningenrechter besluit, naar aanleiding van de door Van Dalen ingediende (concept)overeenkomst met CZ, de behandeling van de voorlopige voorziening aan te houden 13. Voorts verzoekt de voorzieningenrechter de NZa om een schriftelijke reactie te geven op de door Apotheek Van Dalen overgelegde (concept)overeenkomst. 12. Bij brief van 5 maart heeft de NZa de voorzieningenrechter geïnformeerd over het feit dat er nog geen kopie van een getekend contract is verstrekt aan de NZa en dat de NZa had vastgesteld dat de partijen, te weten Apotheek Van Dalen en CZ, van mening verschilden over de inhoud en de strekking van het contract. Vanwege het ontbreken van wilsovereenstemming was het op dat moment ook niet aannemelijk dat een dergelijk contract tot stand zou komen. De NZa was dan ook tot de conclusie gekomen dat de situatie ongewijzigd is en dat het Besluit niet veranderd behoeft te worden. 7 Artikel 11 lid 1 Zvw. 8 Een openbare apotheek verstrekt extramuraal farmaceutische zorg, zie ook hoofdstuk 5 over de beschrijving van de markt. Onder openbare apotheek wordt in dit besluit ook een internetapotheek verstaan. 9 Zie de brief d.d. 15 maart 2010 Van Dalen/Menzis met referentienummer / die is verstuurd namens Apotheek Van Dalen. 10 Zie de brief d.d. 21 december 2009 NZA besluit Apotheek Van Dalen van 18 november 2009 met referentienummer / die is verstuurd namens Apotheek Van Dalen. 11 Zie het proces-verbaal van de zitting bij het CBb van Zie afschrift overeenkomst met CZ. 13 Zie het proces verbaal van de zitting bij het CBb van Zie brief d.d NZa/Apotheek J.D. Van Dalen met referentienummer MdD/LM/ die namens de NZa is verstuurd aan het CBb. 3

4 13. Bij brief van 19 maart heeft Apotheek Van Dalen de voorzieningenrechter geïnformeerd over het feit dat Apotheek Van Dalen toch instemt met de hiervoor genoemde overeenkomst. 14. Het CBb heeft op 12 mei 2010 uitspraak gedaan 16. Het CBb oordeelt dat het spoedeisend belang om vooruit te lopen op de toepassing van artikel 48 lid 1 Wmg, met de inmiddels ontstane wilsovereenstemming tussen Apotheek Van Dalen en CZ, te gering is geworden om een spoedmaatregel op grond van artikel 49 Wmg te continueren. De door Apotheek Van Dalen gevraagde voorlopige voorziening is toegewezen waarmee het Besluit werd geschorst. 15. In het licht van de uitspraak van het CBb van 12 mei 2010, besluit de NZa de op 18 november 2009 aan Apotheek Van Dalen opgelegde verplichting in tijdsduur te beperken tot de datum van de beslissing op bezwaar, te weten 17 mei In de beslissing op bezwaar handhaaft de NZa het oordeel over de AMM-positie en de gevolgen van het daaruit voortvloeiende gedrag. De verplichting in te gaan op elk redelijk verzoek van een zorgverzekeraar blijft daarmee dezelfde, maar is vanwege de uitspraak van het CBb beperkt tot één zorgverzekeraar, te weten CZ. 16. Tegen deze beslissing op bezwaar heeft Apotheek Van Dalen beroep aangetekend. 4. Procedure besluit artikel 48 Wmg 17. De NZa heeft in het kader van het onderzoek voor dit besluit gesprekken gevoerd met betrokken partijen: Apotheek Van Dalen (op 16 oktober 2009, 23 februari 2010, 2 september 2010) en de zorgverzekeraars Achmea 17 (op 5 juli 2010), CZ 18 (28 oktober 2009, 18 februari 2010, 1 juli 2010), Menzis (op 16 september 2009, 22 februari 2010, 6 juli 2010), UVIT 19 (28 oktober 2009, 6 juli 2010). Daarnaast is ook gesproken met Mediq 20 (23 februari 2010, 26 februari 2010), de Chronisch zieken en Gehandicaptenraad Nederland (hierna: CG-Raad) (op 1 juni 2010), de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (hierna: NPCF) (op 1 juni 2010) en de Koninklijk Nederlandse Maatschappij ter bevordering van Pharmacie (hierna: KNMP) (op 16 augustus 2010). 18. De NZa heeft verslagen opgesteld van de gevoerde gesprekken. Partijen hebben gelegenheid gehad om te reageren op de gespreksverslagen van de met hen gevoerde gesprekken. 19. Apotheek Van Dalen heeft op 13 september 2010 tevens een schriftelijke zienswijze ingediend. 20. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: NMa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg 21 (hierna: IGZ) hebben ieder een zienswijze gegeven op het voorliggende besluit. Deze zienswijzen worden besproken in de randnummers 257 tot en met De NZa volgt bij het opleggen van een verplichting ex artikel 48 Wmg, als vermeld in artikel 48 lid 2 Wmg, de uniforme openbare voorbereidingsprocedure zoals 15 Zie brief d.d Apotheek J.D. Van Dalen B.V./NZa met referentienummer / die namens Apotheek Van Dalen is verstuurd aan het CBb. 16 Zie LJN: BM4260, Voorzieningenrechter College van Beroep voor het bedrijfsleven, AWB 09/ Achmea bestaat uit een combinatie van de zorgverzekeraars Agis, Avéro, FBTO en Zilveren Kruis Achmea 18 Onder CZ vallen de zorgverzekeraars Delta Lloyd en Ohra. 19 UVIT bestaat uit een combinatie van zorgverzekeraars Univé, VGZ, IZA en Trias. 20 Mediq is eigenaar van een apotheekketen en een groothandel in geneesmiddelen. 21 Zie het document Protocol tussen Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit voor de wijze van samenwerking tussen beide organisaties. Dit document is te vinden op 4

5 opgenomen in afdeling 3.4 Awb. Het volgen van deze procedure impliceert dat de wederzijdse opvattingen en standpunten voldoende zijn uitgewisseld tussen de NZa en belanghebbenden. 22. De NZa heeft op 7 oktober 2010 conform artikel 3:13 Awb het ontwerpbesluit toegezonden aan Apotheek Van Dalen en de zorgverzekeraars Achmea, CZ, Menzis en UVIT. Vervolgens heeft de NZa op grond van artikel 3:12 lid 2 Awb mededeling gedaan van de terinzagelegging van het Besluit en de daarop betrekking hebbende stukken in de Staatscourant (nummer 16139) en op de website van de NZa (op 15 oktober 2010). 23. Overeenkomstig artikel 3:11 lid 1 juncto 3:16 Awb zijn belanghebbenden gedurende zes weken (tot en met 26 november 2010) in de gelegenheid gesteld om schriftelijk of mondeling een zienswijze met betrekking tot het ontwerpbesluit in te dienen. Daarnaast hebben belanghebbenden de mogelijkheid gehad gedurende deze periode het ontwerpbesluit en de op dit ontwerpbesluit betrekking hebbende stukken in te zien. 24. De volgende partijen hebben zich als belanghebbende bij de NZa gemeld en een zienswijze ten aanzien van het ontwerpbesluit ingediend: i. Apotheek J.D. van Dalen B.V. (hierna: Apotheek Van Dalen) ii. KNMP 25. Op grond van artikel 3:15 lid 3 Awb heeft de NZa de aanvrager van het Besluit, Menzis, in de gelegenheid gesteld te reageren op de zienswijzen die zijn ingediend ten aanzien van het ontwerpbesluit. De NZa heeft de reactie van Menzis op 17 december 2010 ontvangen. In het Addendum bij dit besluit wordt ingegaan op de behandeling van de zienswijzen en de reactie daarop van Menzis. Het Addendum maakt onlosmakelijk deel uit van dit Besluit. Het Besluit en het Addendum dienen uitsluitend in onderlinge samenhang te worden gelezen. 5. Feiten 26. Ten behoeve van de betaalbaarheid van de farmaceutische zorg en het vervullen van de zorgplicht willen zorgverzekeraars Achmea, CZ, Menzis en UVIT een contract sluiten met Apotheek Van Dalen en daarin afspraken maken over de prijzen van de geneesmiddelen. 27. De NZa is gebleken dat in ieder geval sinds 2008 tussen Apotheek Van Dalen en diverse zorgverzekeraars waaronder Achmea, CZ, Menzis en UVIT geen contracten zijn gesloten. In 2009 heeft Apotheek Van Dalen wel gedurende een beperkte periode, ongeveer drie maanden, uitvoering gegeven aan het preferentiebeleid zonder evenwel een contract aan te gaan met de zorgverzekeraars. Als toegelicht in randnummer 10 van dit besluit heeft Apotheek Van Dalen, nadat de klacht beschreven in randnummer 2 van dit besluit bij de NZa was ingediend, in februari 2010 wilsovereenstemming met CZ bereikt over het te tekenen van een contract. 28. Apotheek Van Dalen heeft in deze periode met uitzondering van de in randnummer 27 genoemde 3 maanden geen uitvoering gegeven aan het inkoopbeleid voor geneesmiddelen van deze zorgverzekeraars. Apotheek Van Dalen en CZ, de dominante zorgverzekeraar in de regio, hebben in de eerste helft van 2009 geprobeerd om overeenstemming te bereiken over de voorwaarden waaronder Apotheek Van Dalen het preferentiebeleid bereid zou zijn uit te voeren 22. Dit heeft ertoe geleid dat Apotheek Van Dalen in maart 2009 heeft aangegeven uitvoering te gaan geven aan het preferentiebeleid dat CZ voerde. Omdat Apotheek Van Dalen en CZ uiteindelijk niet tot overeenstemming zijn gekomen over de financiële 22 Zie verslag van gesprek met CZ op 28 oktober

6 afhandeling van de periode daarvóór, is Apotheek Van Dalen in mei 2009 weer gestopt met het uitvoeren van het preferentiebeleid waaronder ook dat van Menzis Apotheek Van Dalen heeft op 12 juli 2010 een overeenkomst met zorgverzekeraar CZ ondertekend. Hiermee krijgt ruim [60%-70%] van de patiënten van Apotheek Van Dalen de zorg waar ze conform hun polisaanspraken recht op hebben. 30. Van de patiënten van Apotheek Van Dalen is ruim [30%-40%] verzekerd bij Achmea, Menzis of UVIT. Met deze zorgverzekeraars heeft Apotheek Van Dalen geen contract. Deze patiënten krijgen niet de zorg conform de aanspraken in de polis. 31. Op 7 januari 2011 heeft CZ de NZa op de hoogte gebracht van het feit dat Apotheek Van Dalen het met CZ afgesloten contract per 1 januari 2011 heeft opgezegd. Op 18 januari 2011 heeft CZ de NZa medegedeeld dat Apotheek Van Dalen aan CZ heeft aangegeven het preferentiebeleid van CZ te zullen gaan volgen in Beschrijving van de markt 32. In de Memorie van Toelichting bij de Wmg wordt de zogenaamde zorgdriehoek geschetst: de zorgverleningsmarkt, de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt 24. Bij de beoordeling in dit besluit spelen deze drie overkoepelende marktbegrippen, en de interactie tussen de spelers die binnen de zorgdriehoek acteren, een belangrijke rol. Hierna wordt een korte beschrijving gegeven van deze drie markten. 6.1 Zorgverleningsmarkt 33. Apotheken 25 bieden farmaceutische zorg aan. Onderdeel daarvan is het verstrekken van geneesmiddelen aan de patiënt. Dit gebeurt meestal op recept van een huisarts of een medisch specialist. 34. Apotheken betrekken de geneesmiddelen veelal bij groothandels 26. Deze groothandels vormen de schakel tussen farmaceutische fabrikanten en apotheken. Fabrikanten vervullen zoals hierna wordt uitgelegd een rol bij de prijsvorming op de zorgverleningsmarkt. 35. Geneesmiddelen zijn kort gezegd - te onderscheiden in specialités en generieke middelen. Specialités zijn geneesmiddelen waarop gedurende een aantal jaar een octrooi rust of heeft gerust. Na afloop van het octrooi mogen alternatieven (met hetzelfde therapeutische equivalent) op de markt gebracht worden. Deze alternatieven worden generieke middelen genoemd. Een generiek middel is een therapeutisch equivalent van het spécialité: deze middelen bevatten dezelfde werkzame stof en hebben daarmee dezelfde werking en vergelijkbare kwaliteit 27. Na afloop van het octrooi ontstaat derhalve concurrentie tussen deze middelen met 23 Dit blijkt tevens uit een brief van 29 mei 2009 van Apotheek Van Dalen aan Menzis. Zie hiervoor bijlage 16 bij de klacht van Menzis d.d. 31 augustus Zie pagina 9 en 10 van de Memorie van Toelichting bij de Wmg. 25 Naast openbare Apotheken als Apotheek Van Dalen zijn dit internetapotheken, Apotheekhoudende huisartsen, Dienstapotheken, en poliklinische apotheken. 26 Soms vinden er ook unieke leveringen plaats. In dat geval wordt een geneesmiddel direct van de fabrikant aan een beperkt aantal (soms slechts één) apotheken geleverd. 27 Zie uitspraak rechtbank Zwolle van 26 augustus 2008 (overweging 5.3.2): LJN: BE9192, Voorzieningenrechter Rechtbank Zwolle, /KG ZA

7 dezelfde werkzame stof. 36. Een huisarts of een medisch specialist bepaalt bij het uitschrijven van het recept 28 vanuit zorginhoudelijke optiek of een patiënt het specialité behoeft of dat kan worden volstaan met een ander middel met een zelfde werkzame stof. In het eerste geval is een apotheek gelet op de medische noodzaak verplicht het specialité te leveren. Als een middel met een bepaalde werkzame stof wordt voorgeschreven, is er in beginsel vanuit medisch inhoudelijk oogpunt geen voorkeur voor een bepaald merk en heeft de apotheek de mogelijkheid om het goedkoopste middel generiek - af te leveren. Een apotheek bepaalt daarmee dan ook van welke fabrikant het middel geleverd wordt. 37. Apotheken ontvangen voor het terhandstellen van de geneesmiddelen op recept op twee manieren inkomsten: voor de dienstverlening (de zogeheten receptregelvergoeding) en voor de inkoop van geneesmiddelen. Dit terhandstellingstarief wordt gereguleerd door de NZa. Deze tarieven zijn vastgelegd in een zogeheten tariefbeschikking Tot 1 juli 2008 was er sprake van één vaste vergoeding per recept voor de dienstverlening, waarbij geen onderscheid werd gemaakt tussen het soort aflevering; het maakte daarbij dus niet uit of er sprake was van een relatief simpele vervolguitgifte van een geneesmiddel of een bijzondere magistrale bereiding, waarbij de apotheek zelf de geneesmiddelen moet bereiden Vanaf 1 juli 2008 is deze receptregelvergoeding vervangen door een tariefsbeschikking met een gedifferentieerde prestatiebekostiging. Dit betekent dat er verschillende toeslagen gelden voor de eerste terhandstelling, terhandstelling op ANZ 31 -recept, reguliere magistrale bereiding en bijzondere magistrale bereiding, bovenop de standaard terhandstelling en weekterhandstelling. 40. Daarnaast is er vanaf 2009 onderhandelingsruimte gecreëerd in de tariefsbeschikking waardoor zorgverzekeraars en apotheken aanvullende afspraken 32 kunnen maken over een verhoging van deze maximale vergoedingen en toeslagen. Er kan dan een verhoogde vergoeding of toeslag gegeven worden voor dienstverlening. Hiervoor dient wel een overeenkomst te bestaan tussen de zorgverzekeraar en de apotheek waarin deze afspraken zijn opgenomen. 41. Naast deze receptregelvergoeding die door de NZa wordt vastgesteld, mag een apotheek bij de declaratie van de geneesmiddelen zelf (maximaal) de zogeheten taxe-prijs van een middel in rekening brengen minus een clawback 33. De taxe-prijs van een geneesmiddel wordt door de fabrikant van het geneesmiddel binnen de grenzen van de Wet Geneesmiddelenprijzen vastgesteld In artikel 36 lid 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden naast artsen (huisartsen en medisch specialisten) ook tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen genoemd als mogelijke voorschrijvers van recepten. 29 Op dit moment geldt tariefbeschikking: NZa-nummer Voorbeelden van dergelijke magistrale bereidingen zijn specifieke formules, een gestandaardiseerd recept, of een samenstelling waarin een farmaceutische specialiteit wordt verwerkt. 31 Dit staat voor Avond, Nacht en Zondag (inclusief nationale feestdagen). 32 Zie Monitor Extramurale farmacie 2010 (pagina 22 en verder) voor het soort afspraken dat gemaakt is tussen verschillende zorgverzekeraars en apotheken. 33 Dit houdt in dat een gedeelte van het door de apotheker genoten inkoopvoordeel op basis van een door de NZa vastgesteld percentage van de Apotheek Inkoopprijs (AIP) terugbetaald moet worden, met een maximum bedrag per recept. Deze clawback wordt door de NZa vastgesteld in de tariefbeschikking zoals genoemd in voetnoot Voor de vaststelling van een maximumprijs voor een geneesmiddel wordt op basis van bij ministeriële regeling aan te wijzen algemeen aanvaarde prijslijsten voor België, voor de Bondsrepubliek Duitsland, voor Frankrijk en voor het Verenigd Koninkrijk, per land in de daar geldende valuta het rekenkundig gemiddelde vastgesteld van de prijzen van vergelijkbare geneesmiddelen die in die prijslijsten zijn vermeld voor het leveren aan personen, 7

8 42. Apotheken bepalen, als daar geen afspraken over gemaakt zijn met de zorgverzekeraar, in principe zelf van welke fabrikant zij het middel leveren. Vanuit financiële overwegingen (de hoogte van de marge) worden zij dan ook geprikkeld om het middel van de fabrikant met een hoge dan wel met de hoogste marge te verstrekken. Apotheken hebben hierbij geen prikkel deze marge door te geven aan consumenten, omdat zij de taxe-prijs volledig in rekening mogen brengen. 43. De fabrikant heeft om de gunst van de apotheek voor zich te winnen de prikkel om de taxe-prijs dusdanig vast te stellen, dat hij de apotheek een concurrerende marge kan geven. Deze marge bestaat uit het verschil van de taxe-prijs en de inkoopprijs die de apotheek aan de fabrikant betaalt. De fabrikant heeft aldus de prikkel om de taxe-prijs van het door hem te leveren middel hoger te stellen dan die van de concurrerende fabrikant. De markt wordt daarmee gekenmerkt door margeconcurrentie. 6.2 Zorgverzekeringsmarkt 44. Op de zorgverzekeringsmarkt verkopen zorgverzekeraars zorgverzekeringen aan consumenten. Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op zorg, een restitutiepolis geeft recht op vergoeding van zorg en bij combinatiepolissen verschilt het recht van de verzekerde per prestatie. Zorgverzekeraars moeten voor de naturapolissen zorg contracteren,maar ook bij restitutiepolissen kunnen contracten met zorgaanbieders worden gesloten. Restitutiepolissen bevatten dan ook vaak (voor een deel) gecontracteerde zorg. 35 Het selectief sluiten van contracten biedt de mogelijkheid om een optimale prijs-kwaliteitverhouding te bewerkstelligen. 45. Bij een polis zonder gecontracteerde zorg heeft de verzekerde de vrijheid om naar een zorgaanbieder van zijn keuze te gaan. Daar staat tegenover dat hij een hogere premie voor deze polis moet betalen. Bij een polis met gecontracteerde zorg dient een verzekerde om voor volledige vergoeding in aanmerking te komen naar de door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders te gaan 36. Omdat een zorgverzekeraar voor deze polis selectief kan contracteren en zo een optimale prijs-kwaliteitverhouding kan bewerkstelligen, is de premie van deze polis gewoonlijk lager dan die van de polis zonder gecontracteerde zorg. 46. De verzekerde maakt een keuze voor een polis. Bij al deze polissen heeft een zorgverzekeraar een zorgplicht tegenover verzekerden. Onder de zorgplicht van een zorgverzekeraar wordt verstaan: De verplichting ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorgbemiddeling, krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg, maar ook om de tijdigheid, bereikbaarheid en de kwaliteit van de verzekerde zorg Een zorgverzekeraar verenigt twee belangen bij het aanbieden van een polis met gecontracteerde zorg. Enerzijds koopt de zorgverzekeraar op grond van zijn zorgplicht kwalitatief goede en voldoende zorg in voor zijn verzekerden. Anderzijds biedt hij de polis tegen een zo laag mogelijke premie om op de rechtspersonen daaronder begrepen, die bevoegd zijn tot het afleveren van geneesmiddelen aan particuliere gebruikers (zie artikel 2 Geneesmiddelenwet). 35 Zie het NMa besluit 7051/Eureko B.V. Coöperatie de Friesland U.A., 28 december 2010, randnummer 19, te vinden op 36 Indien een verzekerde met een dergelijke polis bij een niet-gecontracteerde aanbieder zorg afneemt, dient hij meestal een eigen betaling te doen voor een deel van de kosten. 37 Zie de NZa publicatie: Thematisch onderzoek Zorgplicht. Naleving zorgplicht bij en door zorginkoop februari

9 zorgverzekeringsmarkt te kunnen concurreren. Beide factoren (premie en inhoud van de polis) zijn van belang voor de keuze van een consument voor een polis Zorginkoopmarkt 48. Om invulling te geven aan de zorgplicht met betrekking tot de polis met gecontracteerde zorg, koopt een zorgverzekeraar zorg in bij zorgaanbieders, waaronder apotheken. 49. Zorgverzekeraars kunnen het beste de optimale prijs-kwaliteitverhouding inkopen door selectieve inkoop oftewel selectief contracteren. Dit houdt in dat zorgaanbieders die niet aan bepaalde eisen voldoen, niet of minder worden gecontracteerd of dat bepaalde zorgproducten niet gecontracteerd worden als er een volwaardig equivalent voor is met een lagere prijs. De zorgverzekeraar kan op deze manier sturen op prijs en kwaliteit. Hiermee geeft de zorgverzekeraar invulling aan zijn rol die de wetgever voor de zorgverzekeraar in het stelsel heeft beoogd 38. Inkoopbeleid voor geneesmiddelen door zorgverzekeraars 50. Er bestaan verschillende vormen van inkoopbeleid voor geneesmiddelen die op dit moment worden gehanteerd door de verschillende zorgverzekeraars. Achtereenvolgens zijn dit het: i. openbare preferentiebeleid; ii. preferentiebeleid onder couvert; iii. vaste prijsbeleid; iv. laagste prijsgarantie-beleid. 51. De modellen hebben onder andere tot doel om de kosten voor geneesmiddelen te drukken. Niet alle modellen leiden echter tot lagere prijzen van geneesmiddelen in de taxe (publieksprijzen). Zie hiervoor de randnummers 207 en De meeste zorgverzekeraars hanteren één of meerdere van de bovengenoemde vormen van inkoopbeleid voor geneesmiddelen. Deze modellen zullen hieronder worden besproken. Openbare preferentiebeleid 53. Sinds 1 juli 2005 voert een aantal zorgverzekeraars een preferentiebeleid 39. In dit besluit wordt onder het openbare preferentiebeleid verstaan dat een zorgverzekeraar voor een aantal werkzame stoffen één of meerdere geneesmiddelen aanwijst op verstrekking of vergoeding waarvan de verzekerde recht heeft met uitsluiting van andere geneesmiddelen met diezelfde werkzame stoffen 40. Het preferentiebeleid besloeg in de beginjaren slechts een beperkt aantal geneesmiddelen. Sindsdien zijn daar op verschillende momenten middelen aan toegevoegd door verschillende zorgverzekeraars Uit een brief van de Minister van VWS (28 februari 2005; BLG4195) met betrekking tot het stelsel: Zonder de mogelijkheid tot selectief contracteren heeft de zorgverzekeraar geen of nauwelijks middelen om de zorgaanbieders tot betere prestaties aan te zetten. 39 Dit zijn de verzekeraars Zorg en Zekerheid, Achmea, De Friesland, Menzis en CZ. 40 Dit geldt voor geneesmiddelen waarvan het patent verlopen is en die door meerdere fabrikanten geproduceerd worden. Mocht behandeling met een door de verzekeraar aangewezen preferent geneesmiddel medisch niet verantwoord zijn, dan heeft de verzekerde recht op (vergoeding van) een ander geneesmiddel. 41 In de NZa monitor Extramurale Farmacie 2010 staat beschreven hoeveel werkzame stoffen verschillende verzekeraars hanteren bij dit preferentiebeleid, het aantal preferente geneesmiddelen en de duur van de periode van aanwijzing verschillen per zorgverzekeraar. 9

10 54. Een zorgverzekeraar bepaalt welk middel (van welke fabrikant) vergoed wordt. Zij doet dit door in de verzekeringspolis van de verzekerde op te nemen dat alleen het middel met de laagste prijs in de taxe wordt vergoed. Verzekerden dienen vervolgens dit preferente middel te gebruiken indien zij de kosten van het geneesmiddel vergoed willen krijgen door de zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar wijst een geneesmiddel als preferent aan voor een vooraf aangewezen periode (vaak één of twee jaar). Na deze periode wordt opnieuw bepaald welk middel in de daarop volgende periode als preferent zal worden aangemerkt. 55. Fabrikanten worden op deze manier geprikkeld om de prijs zo laag mogelijk te stellen en zodoende in aanmerking te komen voor exclusieve levering van een bepaald geneesmiddel. Immers, hoe lager zij de prijs van hun geneesmiddel vaststellen, hoe hoger de kans dat hun product door een zorgverzekeraar als preferent wordt aangemerkt. 56. Een fabrikant zal gegeven deze prikkels de afweging maken of hij meer opbrengsten genereert via margeconcurrentie of via prijsconcurrentie. Om prijsconcurrentie tot stand te kunnen brengen, moet een zorgverzekeraar een voordeel aan de fabrikant kunnen bieden dat groter is dan het voordeel dat een fabrikant kan behalen wanneer hij concurreert op marge. Dit is alleen mogelijk als de fabrikant er gerust op kan zijn dat hij, nadat zijn merkmiddel is aangewezen, verzekerd is van de afzet aan de totale verzekerdenpopulatie van de zorgverzekeraar. 57. Het doel van preferentiebeleid is dat bij een vergelijkbare kwaliteit van het middel het voordeel (de lagere prijzen) die er door het openbare preferentiebeleid ontstaat, doorgegeven wordt aan de consument. Het voordeel kan op verschillende manieren door de zorgverzekeraar worden doorgegeven aan de consument. Zo kan een zorgverzekeraar de kostenbesparingen doorberekenen in de premie (doordat de premies gelijk blijven of minder hard stijgen) 42. De zorgverzekeraar kan ook de consument die daadwerkelijk zorg afneemt, belonen als hij het preferente middel afneemt doordat het te vergoeden bedrag niet ingehouden wordt op het eigen risico. Zorgverzekeraars worden geprikkeld om de voordelen door te geven aan de consument. De eerder beschreven concurrentie tussen zorgverzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt dwingt hen hiertoe 43 (zie randnummer 47). 58. Met het systeem van openbaar preferentiebeleid, kunnen andere zorgverzekeraars die niet een dergelijk beleid voeren ook van de voordelen meeprofiteren door bijvoorbeeld het voeren van een laagste prijsgarantie (zie randnummer 68). Preferentiemodel onder couvert 59. Het preferentiebeleid onder couvert wordt sinds juni 2009 gevoerd door UVIT 44 en sinds 2010 door Achmea. Bij dit model geldt dat de zorgverzekeraar, voor geneesmiddelen waarvan het patent verlopen is en die door meerdere fabrikanten geproduceerd worden, met leveranciers exclusieve prijsafspraken maakt via een onderhandse aanbesteding ( onder couvert ). De fabrikanten die de laagste prijs bieden aan de zorgverzekeraar, zijn vervolgens voor een periode van een jaar aangewezen als voorkeursleverancier 45. In tegenstelling tot het reeds besproken openbare preferentiebeleid wordt bij het preferentiebeleid onder couvert de prijs 42 Uit cijfers van Stichting farmaceutische Kengetallen (hierna: SFK) blijkt dat in het verleden het preferentiebeleid een kostenbesparing van 355 miljoen op jaarbasis heeft opgeleverd. 43 Zie marktscan Zorgverzekeringsmarkt ( 44 Met uitzondering van de onderdelen IZA en Cares NV. 45 Sinds oktober 2009 rekent UVIT preferente geneesmiddelen niet mee bij de berekening van eigen risico. Zorgverzekerden van UVIT hoeven daardoor niet via hun verplichte of vrijwillige eigen risico te betalen voor geneesmiddelen die door UVIT als voorkeursmiddel zijn aangewezen. 10

11 die overeengekomen is, niet openbaar en zal de taxeprijs van het geneesmiddel dan ook niet veranderen. 60. Bij het preferentiebeleid onder couvert, ontstaat, net als bij het openbare preferentiebeleid, de situatie waarbij de voordelen die eerst naar apotheken gingen in de situatie van margeconcurrentie, nu naar de zorgverzekeraar gaan via de prijsconcurrentie. 61. Ook bij dit model is het doel dat bij een vergelijkbare kwaliteit van het middel het voordeel (de lagere prijzen) die er door ontstaan, doorgegeven wordt aan de consument en dingen fabrikanten om de gunst van de zorgverzekeraars zoals bij het preferentiebeleid is aangegeven. Het verschil is echter dat de taxeprijs van het middel niet zal dalen, aangezien fabrikanten de prijsdaling onder couvert aanbieden aan de zorgverzekeraar. 62. De voordelen die behaald worden door de zorgverzekeraar komen uitsluitend ten goede aan de verzekerden van desbetreffende zorgverzekeraar zelf. Dit in tegenstelling tot het openbare preferentiebeleid, waarbij de prijzen in de taxe dalen, waardoor de prijzen voor iedere inkoper van geneesmiddelen dalen. Vaste prijsbeleid 63. Zorgverzekeraar Achmea heeft voor 2010 en 2011 het IDEA-contract, ook wel het pakjesmodel genoemd, geïntroduceerd als alternatief voor de basisovereenkomst waarbij preferentiebeleid onder couvert wordt gevoerd. Met deze vorm van vaste prijsbeleid wordt ook beoogd substitutie naar goedkopere geneesmiddelen te bevorderen. 64. Het vaste prijsbeleid houdt het volgende in. Wanneer er van een geneesmiddel meerdere identieke, onderling vervangbare varianten met dezelfde werkzame stof zijn (ook wel multisource geneesmiddelen 46 genoemd) en er geen medische noodzaak bestaat voor één van deze varianten, dan bepaalt de apotheek welk merkmiddel hij verstrekt. Dit geneesmiddel wordt door de zorgverzekeraar vergoed met een lage, vaste gemiddelde vergoeding 47. Hierdoor wordt substitutie naar goedkopere geneesmiddelen bewerkstelligd. Hoe meer een apotheek substitueert naar een goedkope variant, hoe meer deze overhoudt van de vergoeding van 2, Uit de monitor Extramurale Farmacie van de NZa blijkt dat meer dan driekwart van de apotheken met een overeenkomst met Achmea kiest voor het IDEA-contract. 66. Ook zorgverzekeraar CZ voert een dergelijk beleid van een vaste gemiddelde vergoeding per DDD voor een gedeelte van de gecontracteerde apotheken (namelijk uitsluitend voor de groothandel en apotheekketen Mediq en afnemers van deze groothandel). In tegenstelling tot Achmea die één prijs heeft, hanteert CZ verschillende vaste prijzen voor groepen van geneesmiddelen. Laagste prijsgarantie-beleid 46 Een Multisource Geneesmiddel is een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof en dezelfde therapeutische toepassing dat door verschillende leveranciers wordt aangeboden. 47 De vergoeding die wordt gegeven aan de apotheker is een gemiddeld prijs per DDD (voor een gemiddelde verpakkingsgrootte van 27 DDD s komt dit neer op 2,40 per af te leveren pakje ), die geldt voor een contractsduur van 2 jaar. Verder wordt de receptregelvergoeding tot het maximale kostendekkende niveau gebracht en wordt geen clawback ingehouden op de multisource middelen. De prijs wordt bepaald aan de hand van een kostenonderzoek dat is uitgevoerd door Achmea/Agis. 48 Zie de publicatie Monitor Extramurale Farmacie 2010 die te vinden is op 11

12 67. Het model van laagste prijsgarantie wordt gehanteerd door de zorgverzekeraars Zorg en Zekerheid, DSW, Menzis en Salland. Dit model houdt in dat apotheken, ongeacht welk merk zij leveren, altijd de prijs van het op dat moment goedkoopste middel in de taxe bij de zorgverzekeraar in rekening mogen brengen 49. De apotheek is dus net als bij het vaste prijsbeleid vrij om zelf te bepalen wel merk geneesmiddel de apotheek aflevert. De apotheek blijft degene die bepaalt wat hij inkoopt en aflevert, alleen gebeurt dit wel tegen de laagste prijs. 68. Dit model heeft dus baat bij een goed werkend preferentiebeleid waarbij de zorgverzekeraar voor een aantal werkzame stoffen één of meerdere geneesmiddelen aanwijst op verstrekking of vergoeding waarvan de verzekerde recht heeft met uitsluiting van andere geneesmiddelen met diezelfde werkzame stoffen. Het preferentiebeleid zorgt ervoor dat prijzen laag in de taxe komen te staan. Een model dat volgens de laagste prijsgarantie werkt, lift mee met de prijzen die ontstaan doordat andere zorgverzekeraars wel preferentiebeleid voeren. 69. Zorg en Zekerheid, DSW en Salland voeren uitsluitend het laagste prijsgarantiebeleid. Menzis voert dit beleid uit naast het preferentiebeleid Beoordelingskader 70. Op grond van artikel 48 Wmg is de NZa bevoegd, indien zij van oordeel is dat één of meer zorgaanbieders of één of meer ziektekostenverzekeraars alleen dan wel gezamenlijk beschikt onderscheidenlijk beschikken over aanmerkelijke marktmacht, een zorgaanbieder of zorgaanbieders dan wel een ziektekostenverzekeraar of ziektekostenverzekeraars één of meer verplichtingen op te leggen. 71. De verplichtingen die de NZa op kan leggen zijn beschreven in artikel 48 lid 1 sub a tot en met sub l Wmg. 72. De NZa neemt, op basis van artikel 48 lid 3 Wmg, bij het opleggen van verplichtingen als bedoeld in het eerste lid de eisen van proportionaliteit in acht. 73. Op basis van artikel 48 lid 5 Wmg geldt een verplichting voor een periode van ten hoogste drie jaar na de datum waarop deze ingaat. De NZa kan binnen die periode beslissen tot intrekking, indien de verplichting naar haar oordeel niet meer noodzakelijk is. Voorts kan de NZa binnen die periode beslissen tot wijziging of verlenging van de verplichting, telkens voor een periode van ten hoogste drie jaar. 74. Voor de vaststelling van AMM, wordt gekeken naar de definitie zoals weergegeven in artikel 47 Wmg. Onder AMM wordt verstaan: de positie van één of meer zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars om alleen, dan wel gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke concurrentie op de Nederlandse markt of een deel daarvan te kunnen belemmeren door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragen van: a, zijn concurrenten; b, ziektekostenverzekeraars (indien het een zorgaanbieder betreft); c, zorgaanbieders (indien het een ziektekostenverzekeraar betreft) of d, consumenten. 49 Salland heeft bandbreedte afspraken. Dit betekent dat de verzekeraar alleen geneesmiddelen vergoedt als deze maximaal 3% tot 5% duurder zijn dan het goedkoopste alternatief. 50 Zij heeft voor een aantal niet preferent aangewezen middelen (met een lage landelijke omzet) een laagste prijs-garantie voor generieke middelen. Dit betekent dat Menzis, als de omzet van een middel daalt, of sowieso heel laag is, een middel niet in het preferentiebeleid opneemt, tenzij er bijzondere redenen zijn. Verder wordt een aantal geneesmiddelen niet in het preferentiebeleid opgenomen wanneer over de hele linie een geneesmiddel (dus alle generieke varianten) tot zeer lage prijzen leidt. Menzis heeft aangegeven dat zij op deze wijze niet onnodig apothekers willen laten switchen van geneesmiddelen. 12

13 75. Uitleg over de manier waarop de NZa artikel 48 Wmg beoordeelt en toepast wordt gegeven in de Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg en de toelichting op deze beleidsregel van de NZa Beoordeling van Aanmerkelijke Marktmacht 8.1 Beoordeling relevante markt Productmarkt 76. De relevante productmarkt wordt gedefinieerd als "alle producten en/of diensten die op grond van hun kenmerken, hun prijzen en het gebruik waarvoor zij zijn bestemd, door de consument als onderling verwisselbaar of substitueerbaar worden beschouwd." Apotheek Van Dalen is een openbare apotheek en levert farmaceutische zorg en hulpmiddelen. Hierna wordt op deze zorg ingegaan en de relevante productmarkt afgebakend. 78. Met betrekking tot farmaceutische zorg is het volgende van belang. De Geneesmiddelenwet onderscheidt in artikel 56 vier categorieën van geneesmiddelen: i) UR-middelen die uitsluitend op recept ter hand mogen worden gesteld en volgens artikel 61 lid 1 van de Geneesmiddelenwet alleen door een apotheek mogen worden geleverd; ii) UA-middelen die zonder recept maar wel uitsluitend door een apotheek geleverd mogen worden; iii) UAD-middelen die zonder recept maar uitsluitend door apotheek of drogisterij 53 geleverd mogen worden; iv) AV-middelen (algemeen verkrijgbaar) die ook buiten een apotheek of drogisterij 54 geleverd mogen worden. 79. UA-, UAD- en AV-middelen worden hierna aangeduid als de zelfzorggeneesmiddelen 55. De UA-middelen vormen met vier geneesmiddelen een zeer beperkt deel hiervan. De UR-middelen worden hierna aangeduid met receptgeneesmiddelen. Levering van UR-middelen gaat samen met medicatiebewaking, voorlichting over het gebruik en begeleiding bij de terhandstelling 56. Receptgeneesmiddelen kunnen nader gespecificeerd worden in acute receptgeneesmiddelen, eerste- of tweede terhandstellingen. Of een dergelijk onderscheid voor de afbakening van de productmarkt gemaakt moet worden, kan in het midden worden gelaten, aangezien de materiële beoordeling daardoor niet wordt beïnvloed. Eveneens kan de afbakening van de markt waartoe 51 Zie voor de Beleidsregel AMM en de Toelichting op de beleidsregel. De NZa is op grond van artikel 57 Wmg overgegaan tot het vaststellen van deze beleidsregel. Ook artikel 47 Wmg waarin het begrip AMM gedefinieerd is, wordt hierin behandeld. 52 Bekendmaking van de Commissie inzake de bepaling van de relevante markt voor het gemeenschappelijke mededingingsrecht, PubEG 1997, C372/5, randnummer 7 en de Toelichting op de beleidsregel AMM, zie 53 Via artikel 62 lid 1 van de Geneesmiddelenwet is de levering van UAD-middelen door anderen dan apotheken of drogisterijen verboden. Drogisterijen kunnen alleen UAD- en AV-middelen leveren. 54 De categorie aanbieders aangeduid met drogisterijen is eveneens wettelijk beperkt door de Geneesmiddelenwet (zie artikel 1 qqq). 55 Zie voor de herkomst van deze indeling de website van het CBG: en het document Advies van het CBG aan de minister van VWS over de criteria voor het bepalen van de afleverstatus van zelfzorgmiddelen uit september 2008 dat te vinden is op de website 56 Voor UAD-middelen geldt eveneens dat voorlichting noodzakelijk is en voor UA-middelen is ook de medicatiebewaking nodig. 13

14 zelfzorggeneesmiddelen behoren in het midden worden gelaten. De mededingingsrechtelijke gedraging in het onderhavige geval heeft immers geen raakvlak met de levering van zelfzorggeneesmiddelen. 80. Het is voor drogisterijen die UAD-geneesmiddelen leveren en andere aanbieders van AV-middelen niet mogelijk om op korte termijn en met beperkte kosten de middelen te leveren die uitsluitend door apotheken aangeboden mogen worden. Daarvoor is immers nodig dat zij als apotheek gaan fungeren en dus moeten voldoen aan alle daarbij behorende (wettelijke) eisen. Zo moeten in een apotheek personen werkzaam zijn die het universitaire farmacie-diploma hebben behaald 57. Bovendien moet de levering van deze geneesmiddelen gepaard gaan met medicatiebewaking 58, een voorwaarde die niet geldt voor de UAD- en AV-middelen. UAD- en AV-middelen behoren daarmee niet tot de relevante productmarkt. 81. Naast levering van receptgeneesmiddelen en zelfzorggeneesmiddelen, leveren apotheken gewoonlijk ook hulpmiddelen. Bij deze middelen gaat het onder meer om producten in het kader van incontinentiezorg en verbandmiddelen. Hoewel in sommige gevallen verzekerden recht hebben op vergoeding van hulpmiddelen (als omschreven in artikel 2.9 van het Besluit Zorgverzekering) en zorgverzekeraars derhalve contracten sluiten met apotheken ten behoeve van de levering van hulpmiddelen, heeft de mededingingsrechtelijke gedraging in het onderhavige geval eveneens geen raakvlak met de levering van hulpmiddelen. Om deze redenen kan de mogelijke afbakening van de productmarkt waarop hulpmiddelen betrekking hebben, achterwege blijven. Tussenconclusie 82. Op grond van bovenstaande, oordeelt de NZa dat de relevante productmarkt in het onderhavige geval de markt voor de levering van receptgeneesmiddelen en UAmiddelen is Geografische markt 83. De geografische markt wordt gedefinieerd als "het gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen een rol spelen in de vraag naar en het aanbod van goederen of diensten, waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende homogeen zijn en dat van aangrenzende gebieden kan worden onderscheiden doordat daar duidelijk afwijkende concurrentievoorwaarden heersen." Om vast te stellen wat de geografische markt is, heeft de NZa allereerst gekeken welke informatie reeds beschikbaar is over de geografische markt van apotheken. 85. Daarnaast heeft de NZa een kwantitatieve analyse uitgevoerd naar de patiëntstromen in de regio van Apotheek Van Dalen. Bij de vier grootste zorgverzekeraars (Achmea, CZ, Menzis en UVIT), waar gezamenlijk 96% 60 van de verzekerden in Zeeland is aangesloten, is data opgevraagd over alle declaratiegegevens uit 2009 van apotheken over heel Nederland, de postcodes van de patiënten en de apotheken waar deze consumenten hun geneesmiddelen 57 De universitaire farmacie-studie bestaat uit een driejarige bachelor-opleiding en een driejarige masteropleiding. 58 De medicatiebewaking is beschreven in de Nederlandse Apotheeknorm (NAN) Deze is opgesteld door de beroepsgroep zelf en geeft invulling aan het begrip verantwoorde zorg uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen voor de openbare farmacie. Onderdeel van deze zorg is de medicatiebewaking die de apotheek uit moet voeren. De NAN 2006 is te downloaden op 59 Bekendmaking van de Commissie inzake de bepaling van de relevante markt voor het gemeenschappelijke mededingingsrecht, PubEG 1997, C372/5, randnummer 8 en de Toelichting op de beleidsregel AMM, zie 60 Op basis van CVZ data over

15 haalden 61. Hieruit is op te maken wat het feitelijk reisgedrag is van patiënten en zodoende wat het huidige werkgebied van apotheken is. 86. Tot slot heeft de NZa onderzoeksbureau Ecorys verzocht een onderzoek uit te voeren naar de keuzefactoren voor consumenten op de markt voor farmaceutische zorg 62 (hierna: het Ecorys-onderzoek). In samenwerking met onderzoeksbureau Motivaction heeft Ecorys een vragenlijstonderzoek uitgevoerd. Met de resultaten van het rapport is het mogelijk om een prospectieve analyse te maken van reisgedrag van consumenten en van de afruil tussen verschillende factoren die een rol spelen bij de keuze voor een apotheek. Daarnaast heeft Ecorys interviews met huisartsen, werkzaam in verschillende regio s, afgenomen om de rol van huisartsen als voorschrijvers van geneesmiddelen bij de keuze van een consument voor een apotheek in kaart te brengen. Reeds beschikbare informatie 87. In het Besluit van 18 november 2009 Menzis-Van Dalen op grond van artikel 49 Wmg 63 gaf de NZa aan dat de markt slechts een straal van enkele kilometers zou omvatten. De NZa hoefde gelet op de afstand tot het eerstvolgende volwaardige alternatief in deze zaak, te weten 11 kilometer afstand tot apotheek Oostburg in dat stadium van het onderzoek de markt niet verder af te bakenen. Het CBb heeft in haar uitspraak ten aanzien van de voorlopige voorziening aangegeven dat de geografische markt, zoals de NZa die heeft afgebakend in het artikel 49 Wmgbesluit, niet onjuist is. De in de procedure aangevoerde tegenargumenten en relativeringen namen volgens het CBb niet weg dat voldoende duidelijk is dat Apotheek Van Dalen op de genoemde markt in Breskens en directe omgeving een machtspositie heeft 64. Dit bevestigde het vermoeden dat er sprake is van een geografische markt die beperkt is tot enkele kilometers. 88. Uit de Monitor Extramurale farmacie 2010 van de NZa blijkt dat bij 99,4% van de Nederlanders een apotheek binnen een afstand van 7,5 kilometer van hun huis is gevestigd 65. Uit een eerder onderzoek van NYFER 66 blijkt dat 81% van de mensen in Nederland een apotheek binnen een straal van 3 kilometer van huis heeft. Tevens blijkt hieruit dat 54% van de mensen in Nederland een apotheek binnen een straal van 1 kilometer van hun huis heeft. 89. Uit een onderzoek van Porter Novelli en De Vos & Jansen Healthcare 67, waarvan in het Pharmaceutisch Weekblad melding wordt gemaakt, blijkt dat de keuze voor een apotheek voornamelijk wordt bepaald door de afstand. 90. De NMa oordeelt in het Besluit 2501 Dienstapotheek regio Assen 68 en in het Besluit 2688 Stadsapotheken Tilburg 69 dat de vraag naar farmaceutische zorg hoofdzakelijk lokaal is. 91. Uit een onderzoek van de Stichting farmaceutische Kengetallen 70 (hierna: SFK) is gebleken dat vrijwel alle patiënten ervoor kiezen hun geneesmiddelen te betrekken bij een apotheek die is gevestigd in de buurt waar de patiënt woont. Op landelijke schaal gemeten, blijkt dat 65% van alle verstrekte geneesmiddelen bestemd is 61 De door verzekeraars verstrekte informatie bevatte geen tot individuele patiënten herleidbare gegevens. 62 Zie rapport: Keuzefactoren in de markt voor farmacie op 63 Zie het Besluit ex. artikel 49 Wmg, randnummers 46 tot en met Zie LJN BM4260, Voorzieningenrechter College van Beroep voor het bedrijfsleven, AWB 09/ Zie de Monitor Extramurale farmacie blz. 37. Het rapport is te vinden op 66 NYFER, Maatschappelijke effecten van internetfarmacie, november Zie Pharmaceutisch Weekblad van 19 maart Zie het NMa besluit 2501 Dienstapotheek regio Assen dat is te vinden op 69 Zie het NMa besluit 2688 Stadsapotheken Tilburg dat is te vinden op 70 Pharmaceutisch Weekblad van 13 april 2001, jrg. 136, nr