Kinderlongziekten op de IC. 17 april 2015 Michiel Bannier Kinderarts - fellow Kinderlongziekten

Transcriptie

1 Kinderlongziekten op de IC 17 april 2015 Michiel Bannier Kinderarts - fellow Kinderlongziekten

2 Kinderlongziekten op de IC

3 Inhoud Kinderen vs Volwassenen Astma Bronchiolitis

4 Kinderen zijn géén kleine Volwassenen

5 Kinderen vs. Volwassenen

6 Long-ontwikkeling

7 Long-ontwikkeling Bij geboorte ca. 50 miljoen alveoli na 2 jaar: miljoen volwassenen: miljoen alveoli Bij geboorte TLC ca. 150 ml (50 ml/kg) volwassenen: 4,2 6,0 l (60-75 ml/kg)

8 Kinderen vs. Volwassenen Kinderen < 6 maanden: neusademhalers! Hypertrofie van adenoïd en tonsillen (m.n. 3-8 jaar) Loszittende gebitselementen of beugels Zeer compliante thorax Ademhaling vooral afh.v. diafragma sneller vermoeid

9 Herkenning van het benauwde Kind Leeftijd (jaar) Ademfrequentie (per min) < >

10 Astma

11 Astma - definitie Chronische longaandoening: Symptomen: hoesten, piepen/zagen en dyspnoe Wisselende maar reversibele luchtwegobstructie Chronische luchtwegontsteking Bronchiale hyperreactiviteit op specifieke en aspecifieke prikkels

12 Prevalentie astma - NL jaar en ouder Jaarprevalentie van astma in de periode naar leeftijd (CMR-Nijmegen e.o.)

13 Sterftecijfers Wereldwijde sterfte a.g.v. astma in 2010 Aantallen/ (Murray et al, Lancet 2012) Astma sterfte onder mannen per (Lozano et al, Lancet 2012)

14 Pathofysiologie

15 Th1 cel Th2 cel

16 Astma prikkels

17 Behandeling

18 Behandeling

19 Astma Exacerbatie Definities: Astma exacerbatie: snel toenemende bronchusobstructie (met bijbehorende symptomen) waardoor er extra behoefte is aan kortwerkende bèta- 2-mimetica Status Asthmaticus: ernstige astma exacerbatie die niet of onvoldoende reageert op bèta-2-mimetica

20 Risicofactoren astma exacerbatie Factor Therapie-ontrouw Instabiel astma Eerdere astma-exacerbaties Recente astma exacerbatie Psychosociaal Aanwijzing Onregelmatig of onvoldoende gebruik ICS Onjuiste inhalatie-techniek Sterk wisselende FEV 1 met reversibiliteit Frequent gebruik van bèta-2-mimetica Onvoorspelbaar snelle bronchusobstructie Herhaalde SEH-bezoeken Herhaalde opnames Eerdere IC-opname Beademing bij eerdere exacerbatie Onvoldoende kennis en/of begrip Taalbarrière Persisterende blootstelling aan prikkels

21 Kliniek Leeftijd (jaar) Ademfrequentie (per min) < >

22 Qureshi astma score Aspect Leeftijd Score Ademhalings- Frequentie (/min) Saturatie (%) Auscultatie Intrekkingen 2-3 jaar 4-5 jaar 6-12 jaar > 12 jaar 1 punt 2 punten 3 punten > 95 zonder extra zonder < 90 zonder of met O 2 Normaal of eindexpiratoir piepen Geen of intercostaal extra O 2 Expiratoir piepen Inter- en subcostaal extra O 2 In- en expiratoir piepen en/of verminderd ademgeruis Inter- en subcostaal en supraclaviculair Dyspnoe Praat in zinnen Korte zinnen Woorden of kreunen Astma score 5 7 (mild) 8 11 (matig) (ernstig)

23 Kliniek Ernstig astma: Te kortademig om te eten of te spreken Intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren Ademfrequentie > 50/min (2-5 jaar), > 30/min (> 5 jaar) Polsfrequentie > 140/min Levensbedreigend astma: Verminderd bewustzijn of geagiteerd gedrag (Dreigende) uitputting Sterk verminderde ademarbeid Zuurstofsaturatie < 88% in lucht of zichtbare cyanose Stille thorax ( silent chest )

24 Behandeling exacerbatie 1. APLS?! Zuurstof! (o.g.v. saturatie) 2. Start bronchusverwijding: 4 jaar: Salbutamol 2,5 mg + Ipratropiumbromide 0,25 mg >4 jaar: Salbutamol 5 mg + Ipratropiumbromide 0,5 mg Volg lokale protocol m.b.t. intensief vernevelschema 3. Start laagdrempelig prednison 2dd 1 mg/kg 5 dgn 4. Geef MgSO 4 (40 mg/kg in 20 min i.v.) indien onvoldoende effect eerste 3 vernevelingen (astmascore 10) 5. Indien onvoldoende effect: start salbutamol i.v.

25 MagnesiumSulfaat 15% reageert onvoldoende op O 2, β 2 en prednison MgSO 4 heeft multifactorieel bronchusverwijdend effect: Antagoneren bronchusspasme Stabiliseert ontstekingsreactie Vasculair effect Angst voor bijwerkingen, in praktijk echter bijna nihil! Bewezen effectiviteit indien toediening < 2 uur na presentatie

26 Behandeling exacerbatie 1. APLS?! Zuurstof! (o.g.v. saturatie) 2. Start bronchusverwijding: 4 jaar: Salbutamol 2,5 mg + Ipratropiumbromide 0,25 mg >4 jaar: Salbutamol 5 mg + Ipratropiumbromide 0,5 mg Volg lokale protocol m.b.t. intensief vernevelschema 3. Start laagdrempelig prednison 2dd 1 mg/kg 5 dgn 4. Geef MgSO 4 (40 mg/kg in 20 min i.v.) indien onvoldoende effect eerste 3 vernevelingen (astmascore 10) 5. Indien onvoldoende effect: start salbutamol i.v.

27 Indicaties overplaatsing PICU Uitputting en/of dreigende respiratoire insufficiëntie Ernstige dyspnoe zonder verbetering na 60 minuten adequate therapie Persisterende zuurstofsaturatie < 88% ondanks extra zuurstof Intraveneuze toediening van salbutamol Noodzaak tot intubatie en beademing

28 Nazorg Adequate follow-up! afspraak bij kinder(long)arts en/of bij de astma-verpleegkundige Controleer thuismedicatie Aanpassing onderhoudsbehandeling? Controleer inhalatietechniek Geef instructies over wat te doen bij dyspnoe of een nieuwe astma-exacerbatie

29 Nazorg

30 Bronchiolitis

31 Bronchiolitis Meest voorkomende reden van opname < 1 jaar Incidentie wereldwijd: 150 miljoen 2-3% opnames (3 4,5 miljoen) Piekleeftijd: 2-6 maanden Gemiddelde opnameduur 3-5 dagen 2% van opgenomen kinderen komt op PICU Bronchiolitis is i.p. self-limiting (ca. 14 dagen)

32 Bronchiolitis Meest voorkomende verwekkers: Respiratoir Syncytieel Virus Rhinovirus Humaan MetaPneumo Virus (Para-)Influenza virus Coronavirus, Bocavirus, Adenovirus, Enterovirus Frequent verdenking bacteriële superinfectie

33 Seizoen Bron: RIVM

34 Pathofysiologie

35

36 Kliniek Ziekte-piek ~ 72 uur

37 Bronchiolitisscore van Wang Onderdeel Ademfrequentie in rust Score < 30/min 31-45/min 46-60/min > 60/min Piepen Geen Eindexpiratoir of alleen met stethoscoop hoorbaar Intrekkingen Geen Alleen tussen de ribben Algemene conditie Gehele expiratie of zonder stethoscoop hoorbaar Ook in de hals Inspiratie en expiratie, zonder stethoscoop hoorbaar Ernstig intrekken met neusvleugelen Normaal - - Prikkelbaar, apathisch, inactief, Voedingsproblemen

38 Opname-indicaties Onrust, sufheid Ademhalingsfrequentie 50/min Saturatie 92% Dehydratie of onvoldoende voedsel-inname Apnoe-risico M.n. kinderen onder de 2 maanden Ex-prematuriteit (< 37 weken) Onderliggend lijden Neurologisch (m.n. hypotonie) Pulmonaal

39 Risicofactoren IC-opname Leeftijd! Hoe jonger hoe groter de kans Prematuriteit Congenitale hart-afwijking Pre-existente long-aandoening (bv. CF, BPD) Immuunstoornis

40 Behandeling Ondersteunend Hypoxie extra O 2 Neusobstructie NaCl 0,9% neusdruppels Xylometazoline neusdruppels Laagdrempelig voeding per sonde Bij ernstige respiratoire distress: voeding/vocht i.v. Kinderen met apnoe risico tenminste 48u monitorobservatie

41 Behandeling Verneveling: Bronchusverwijders (Ventolin /Atrovent ) Hypertoon zout (3-7%) Adrenaline Inhalatiesteroïden Systemische steroïden Antibiotica

42 Hypertoon Zout Everard et al. Thorax 2014 Teunissen et al. ERJ 2014

43 Hypertoon Zout Teunissen et al. ERJ 2014

44 Behandeling

45 Conclusie Kinderen zijn géén kleine volwassenen! De herkenning van een benauwd kind is niet altijd makkelijk gebruik objectieve score-lijsten Denk aan MgSO 4 bij ernstige astma-exacerbaties die onvoldoende reageren op therapie De behandeling van bronchiolitis blijft ondersteunend

46 Vragen???