Obstructief slaapapneusyndroom bij volwassenen: Adaptatie en opstellen flowchart beleidskeuze in de eerstelijnszorg.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Obstructief slaapapneusyndroom bij volwassenen: Adaptatie en opstellen flowchart beleidskeuze in de eerstelijnszorg."

Transcriptie

1 Obstructief slaapapneusyndroom bij volwassenen: Adaptatie en opstellen flowchart beleidskeuze in de eerstelijnszorg. Adaptatie van een Duodecim-richtlijn: Obstructive sleep apnoea in the adult. AUTEUR: Verschueren Karolien, Katholieke Universiteit Leuven PROMOTOR: Prof. Dr. Testelmans D., Pneumoloog UZ Gasthuisberg CO-PROMOTOR: Dr. Delvaux N., EBMPracticeNet vzw Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

2 Dankwoord Allereerst wens ik de begeleiding van het Duodecim-project te bedanken, meer bepaald de medewerkers van EBMPracticeNet vzw voor de ondersteunende informatie en interactieve begeleidingsmomenten waarop onze MaNaMa-thesis nauwkeurig werd opgevolgd. In het bijzonder wil ik mevrouw Goossens Martine bedanken voor het vlotte mailverkeer in verband met het beantwoorden van al onze vragen, doormailen van nuttige documenten en presentaties van de gezamenlijke begeleidingsmomenten, alsook dr. Delvaux Nicolas voor de opvolging van en zijn kritische blik op het project. Verder speciale dank aan mijn promotor, prof. Dr. Testelmans D., voor zijn steun en het delen van zijn persoonlijke ervaringen bij het uitwerken van deze masterproef. De overlegmomenten gaven me telkens weer nieuwe moed om verder te werken aan mijn MaNaMathesis. Ook zijn medewerkers wil ik graag bedanken voor hun bijdrage en bron van extra informatie. Mijn collega huisarts-in-opleiding (HAIO), Mockers Nathalie, voor het samen uitwerken van dit project gedurende de voorbije twee jaren. Haar motivatie zette me steeds weer aan tot een meer doorgedreven en diepgaander onderzoek. Vervolgens mijn praktijkopleider, dr. Van Craenenbroeck Kristel, voor haar enthousiasme en talrijke aanmoedigingen om deze masterproef tot een goed einde te kunnen brengen. Ik wil graag kort de tijd nemen om haar tevens te bedanken voor de aangename opleiding en vlotte samenwerking, kritische inbreng en steun gedurende mijn huisartsenopleiding. Tot slot een welgemeende dankjewel aan familie en vrienden om in mij te geloven en er altijd voor me te zijn in moeilijke momenten. Extra speciale dank aan De Ryck Valerie, die altijd een luisterend oor aanbood en mijn MaNaMa-thesis taalkundig even onder de loep heeft genomen. Nogmaals bedankt iedereen voor de tijd die jullie hiervoor vrijmaakten! 2

3 Abstract CONTEXT. Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) vormt een toenemend probleem in onze hedendaagse maatschappij. Desondanks bestaat er momenteel nog geen richtlijn, specifiek aangepast aan de Belgische zorgcontext, voor gebruik in de eerstelijnszorg. EBMPracticeNet, een online databank met evidence-based richtlijnen voor zorgverleners, tracht hieraan tegemoet te komen via het Duodecim-project. Hierbij worden de oorspronkelijk Engelstalige Finse richtlijnen onderworpen aan een adaptatieprocedure met als doel ze aan te passen aan de recent wetenschappelijke bevindingen en de Belgische zorgverlening. Deze masterproef focust op de mogelijk therapeutische handelingen en doorverwijscriteria bij patiënten met OSAS, met als doel een inhoudelijke en contextuele aanpassing door te voeren wat betreft een deel van de Duodecim-richtlijn over OSAS bij volwassenen. ONDERZOEKSVRAAG. Er werden in totaal 5 klinische vragen opgesteld met als doel de inhoud van de oorspronkelijke richtlijn te omvatten. Drie ervan worden besproken in deze masterproef, de overige 2 worden behandeld in de masterproef van mijn collega Mockers Nathalie. Volgende klinische vragen komen aan bod in deze masterproef: - Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met OSAS aanraden om hun klachten trachten te verminderen? - Welke anamnestische/klinische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met OSAS nood hebben aan een behandeling in de tweedelijnszorg? - Welke niet-conservatieve/therapeutische behandelingen kunnen klachten en apneuperioden doen dalen bij patiënten met OSAS? METHODE. Het adaptatieproces, opgesteld en beschreven door EBMPracticeNet, wordt zorgvuldig uitgevoerd en neergeschreven in het aangereikte sjabloon in een Excel-document. Het gestructureerde proces verloopt via ADAPTE: in een eerste screeningsfase worden klinische vragen opgesteld en geformuleerd onder de vorm van PIPOH s. Relevante zoektermen worden hieruit afgeleid en aan de hand daarvan wordt een literatuuronderzoek uitgevoerd. Nadien worden de gevonden richtlijnen uitvoerig gescreend en gewaardeerd via het AGREE II-instrument. Vervolgens worden, op basis van het GRADE-systeem (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation system), de aanbevelingen gescoord en indien nodig aangepast aan de hand van recent wetenschappelijke informatie bekomen uit de geselecteerde richtlijnen en evidentie uit de Belgische zorgsetting. Tussentijdse evaluaties worden uitgevoerd door een leescommissie van EBMPracticeNet, deze hebben tot doel de kwaliteit en inhoud van het proces te controleren en bij te sturen waar nodig. Tot slot vindt een peer review plaats en wordt er een praktijkconsensus opgesteld alvorens publicatie kan plaatsvinden. RESULTATEN. Het literatuuronderzoek levert 6 richtlijnen op, waarvan er 4 worden behouden na beoordeling via AGREE II. De screeningsfase toont bijkomend aan dat de aanbevelingen, die antwoord bieden op de bovengenoemde klinische vragen, in grote lijnen behouden kunnen worden, echter mineure adaptaties nodig zijn om de richtlijn omtrent OSAS te vervolledigen en aan te passen aan de Belgische zorgsector. De adaptatiefase levert nieuwe aanbevelingen, aan de hand waarvan er tijdens de implementatiefase een peer review wordt uitgevoerd onder huisartsen. Nadien wordt een flowchart betreffende therapeutische mogelijkheden opgesteld. Een toetsing in de praktijk wordt voorzien. Alvorens publicatie van de geadapteerde richtlijn dient een finaal nazicht door de leescommissie te gebeuren. CONCLUSIE. De Finse Duodecim-richtlijn Obstructief slaapapneu syndroom bij volwassenen werd herzien en majeur geadapteerd aan de hand van recente literatuur en evidentie uit de huidige Belgische zorgsetting. ICPC-CODE. P06.01: Slaapapneusyndroom 3

4 Inhoudsopgave Dankwoord... 2 Abstract... 3 Inhoudsopgave... 4 Inleiding... 5 Methode... 6 Doelstelling... 6 ADAPTE-proces... 6 Fase 1: Screeningsfase... 6 Fase 2: Adaptatiefase... 9 Fase 3: Implementatiefase... 9 Resultaten Fase 1: Screeningsfase Fase 2: Adaptatiefase Fase 3: Implementatiefase Discussie Conclusie Bijlagen Bijlage 1: Excel-Matrix EBMPracticeNet Bijlage 2: Samenvattend overzicht GRADE Bijlage 3: Protocol en Gunstig advies Ethische Commissie Bijlage 4: Vragenlijst peer review Bijlage 5: Flowchart Literatuurlijst

5 Inleiding Onze hedendaagse maatschappij heeft door zijn stijgende welvaart een enorme evolutie doorgemaakt. Naast een tal van positieve factoren, zoals een vooruitgang in wetenschap en technologie, heeft deze evolutie eveneens een keerzijde. Net zoals overal is deze evolutie goed voelbaar in de medische wereld. Niet alleen in de toename van technische mogelijkheden, maar ook doordat bepaalde ziektebeelden uit het straatbeeld verdwenen zijn of net frequenter voorkomen. Wellicht spelen bepaalde levensstijlfactoren en onze huidige leefomstandigheden hierin een cruciale rol. In een populatie die meer en meer te kampen krijgt met onder andere obesitas, komt het obstructief slaapapneusyndroom alsmaar regelmatiger voor. De incidentie van deze aandoening is doorheen de laatste jaren sterk gestegen, mede door onze sedentaire levensstijl. Dit slaapapneu is echter niet onschuldig: naast vermoeidheid overdag, met mogelijk verkeers- en/of arbeidsongevallen tot gevolg, zorgt het ook voor een belangrijk gezondheidsrisico. 1 Voornamelijk op cardiovasculair vlak heeft het een duidelijk negatieve invloed op de algemene morbiditeit en mortaliteit. 2 Dit wekte mijn interesse om een blik te werpen op de huidige richtlijnen die hieromtrent beschikbaar zijn en deze onder de loep te nemen. Een ideale mogelijkheid om dergelijk onderzoek uit te voeren, vond ik terug in het Duodecim-project. 3 Op initiatief van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) ontstond in 2010 immers de uitbouw van een elektronisch platform met wetenschappelijk gebaseerde praktijkrichtlijnen, namelijk EBMPracticeNet. Dit project omvat een samenwerking tussen verschillende Belgische organisaties die begaan zijn met evidencebased medicine. De bedoeling hiervan is dat de richtlijnen gratis ter beschikking worden gesteld aan de Belgische zorgverleners. Om dit te kunnen bereiken, heeft het RIZIV internationale richtlijnen van Duodecim, een Finse huisartsenorganisatie, overgenomen. Deze richtlijnen zijn echter niet aangepast aan de Belgische zorgcontext en zijn daarom niet altijd even hanteerbaar in onze eigen zorgsetting. EBMPracticeNet tracht richtlijnen die door de redactie een negatieve beoordeling krijgen (op basis van kwaliteit van inhoud, consistentie van aanbeveling met inhoud en/of toepasbaarheid in de Belgische context) door te verwijzen voor herziening. In dit proces zag men een plaats voor gemotiveerde huisartsen-in-opleiding in kader van hun MaNaMa-thesis. Op de huidige lijst van negatief beoordeelde Duodecim-richtlijnen stond onder andere het, relevante en interessante, obstructief slaapapneusyndroom. Zoals reeds beschreven, sprak dit onderwerp mij enorm aan en heb ik dan ook, samen met mijn collega HAIO Mockers Nathalie, besloten onze masterproef aan dit onderwerp te wijden. Een bijkomende stimulator om mee te werken aan dit project is mijn overtuiging dat evidence-based medicine één van de belangrijkste hoekstenen is voor een goede medische praktijkvoering. In het bijzonder als startende huisarts is dit van essentiële waarde. 5

6 Methode Doelstelling Het algemene doel van deze masterproef bestaat eruit de Engelstalige versie van de Finse richtlijn Obstructive sleep apnoea in the adult aan te passen aan de Belgische zorgcontext, op basis van een recent wetenschappelijk literatuuronderzoek. 4 Op basis hiervan wordt een praktijkproject opgesteld, met als doel de toepasbaarheid van de aangepaste richtlijn in de dagelijkse huisartsenpraktijk in onze huidige zorgsetting te toetsen. Dit gebeurt aan de hand van een overzicht voor de eerstelijnszorg, waarbij risicofactoren benoemd worden en die een flowchart naar therapie toe zal bevatten, waarop de huisarts zich kan baseren voor diagnosestelling en beleid bij een patiënt met, respectievelijk het vermoeden van of een bevestigde diagnose van, het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). ADAPTE-proces Het aanpassen van de, door Duodecim ontwikkelde, richtlijn dient te gebeuren volgens een bepaald protocol dat werd vastgelegd in Adaptatie Duodecim Richtlijnen: Handboek voor Haio s over de inhoudelijke en contextuele aanpassing van Duodecimrichtlijnen op EBMPracticeNet.be. 3 Dit werd opgesteld aan de hand van Adapte Manual and Resource Kit, een internationaal aanvaard instrument om bestaande aanbevelingen/richtlijnen aan te passen aan de lokale context, met als doel de adaptatie van de uiteenlopende richtlijnen door verschillende personen zo uniform mogelijk te laten verlopen. 5 Deze procedure bestaat uit drie verschillende fasen, namelijk een screeningsfase, adaptatiefase en een implementatiefase. Deze fasen worden stapsgewijs doorlopen, zoals hieronder vermeld, met behulp van een in Excel opgestelde matrix door EBMPracticeNet (Zie bijlage 1) vzw. Fase 1: Screeningsfase Gedurende deze fase is het van belang om wetenschappelijke en praktisch bruikbare aanbevelingen op te stellen, die toepasbaar zijn in de Belgische zorgcontext. Eerst dient men een topic te selecteren dat door EBMPracticeNet als ontoereikend werd bevonden, op basis van ofwel inhoudelijke ofwel contextuele afwijkingen, in vergelijking met andere relevante richtlijnen. Alvorens aan de slag te kunnen gaan, dient geverifieerd te worden dat men beschikt over de meest recente versie van de richtlijn. Dit kan men nagaan via de website: compareupdates. Daar kan men, via een eenvoudige kleurcode, terugvinden of de Engelstalige update een vertaling is van de laatst gepubliceerde Finse update. STAP 1: DEFINIËRING VAN DE KLINISCHE VRAGEN Iedere Duodecim-richtlijn wordt gestructureerd op basis van een aantal thema s, die men kan onderverdelen via het hanteren van klinische vragen. In deze stap worden enkele subthema s geselecteerd waarmee men tijdens de volgende stappen aan de slag kan gaan om een vergelijking te maken tussen de verschillende recente richtlijnen die men bekomt via het literatuuronderzoek. 6

7 Om een klinische vraag te kunnen formuleren, betrekking hebbende op een gekozen subthema, dient men zich te baseren op PIPOH-elementen, namelijk: P = Patient population / disease characteristics I = Intervention(s) of interest P = Professionals targeted by guideline O = Outcomes and endpoints to be taken into consideration H = Healthcare setting and context Nadien kan men hiermee een bondige, concrete vraagstelling opstellen waarmee men verder aan de slag kan gaan om relevante zoektermen te definiëren en het literatuuronderzoek uit te voeren. STAP 2: LITERATUURONDERZOEK De gedefinieerde klinische vragen vormen de basis voor de zoektocht naar recente, relevante literatuur omtrent het gekozen onderwerp. Men bepaalt welke MeSH-termen het best de klinische vraag omschrijven en hanteert inclusie- en exclusiecriteria om meer specifieke resultaten te bekomen. Vervolgens wordt de literatuursearch opgezet in wetenschappelijke databases. Hierbij hanteert men best het watervalprincipe, waarbij men eerst zoekt naar bestaande richtlijnen, dan naar wetenschappelijke reviews en uiteindelijk wetenschappelijke onderzoeksartikels. Nadien tracht men specifiek onderzoek uit te voeren naar relevante Belgische sites om de haalbaarheid in de eigen zorgsetting te kunnen toetsen. De weerhouden artikels worden opgelijst en geïdentificeerd naar publicerende organisatie, publicatiedatum, land van publicatie, geselecteerde bronnen en dergelijke. Bovendien noteert men kort al deze stappen en beslissingen in de matrix, zodat een andere onderzoeker op basis hiervan dezelfde literatuursearch kan uitvoeren. STAP 3: SCREENING VAN GEVONDEN RICHTLIJNEN Een eerste screening van de geselecteerde artikels wordt uitgevoerd, waarin men nagaat of de gevonden richtlijn een antwoord biedt op de klinische vragen. Soms kan het nodig zijn, op basis van deze screening, de formulering van klinische vragen aan te passen. Men tracht een 5 à 7-tal richtlijnen te weerhouden, waarmee men na een eerste ruwe schatting verder aan de slag gaat. Hierbij primeren richtlijnen van organisaties met een gekende hoge kwaliteit, denk hierbij aan NICE, SIGN, NHS,. Verder kan men de richtlijnen eventueel toetsen aan items 7, 9 en 23 van het AGREE-II-instrument (zie Stap 4). 6 Noteer hier eveneens de motiveringscriteria voor de uiteindelijke selectie. STAP 4: WAARDERING VAN DE RICHTLIJNEN EN AANBEVELINGEN Evalueer richtlijnen met AGREE II: De geselecteerde richtlijnen worden naar waarde geschat op basis van het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE-II) instrument. 6 Dit hulpmiddel maakt het mogelijk een bepaalde richtlijn objectief te beoordelen aan de hand van enkele items binnen 6 domeinen, namelijk: onderwerp en doel, betrokkenheid van belanghebbenden, methodologie, helderheid en presentatie, toepassing en onafhankelijkheid van de opstellers. Elk item krijgt een score toegekend afhankelijk van volledigheid en kwaliteit van de verslaggeving. De twee HAIO s beoordelen alle richtlijnen onafhankelijk van elkaar en trachten nadien een consensus te bereiken bij afwijkende scores. Afhankelijk van de bekomen score kan een bepaalde richtlijn alsnog geschrapt worden. Iedere keuze moet uitvoerig beschreven worden in de matrix. 7

8 Inventariseer inhoud van de aanbevelingen: Aan de hand van de klinische vragen worden aanbevelingen uit de geselecteerde richtlijnen weerhouden en genoteerd in de matrix. Volgens de principes van evidence-based medicine worden aanbevelingen immers opgenomen in een richtlijn naargelang het best beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal. Gezien niet alle materiaal evenwaardig is qua kwaliteit en vorm, dient men een systematische benadering te hanteren om een oordeel te kunnen vellen over het niveau van bewijskracht en sterkte van de aanbeveling. Hiervoor gebruikt men GRADE, een transparant model waarmee verschillende bewijsmaterialen onderling kunnen vergeleken worden en op een meer overzichtelijke manier sterke en zwakke aanbevelingen kunnen geïdentificeerd worden. 7 Op deze manier behoudt men een duidelijk overzicht qua onderliggende evidentie en graad van de aanbevelingen. Een onderlinge vergelijking qua bewoording, niveau van bewijskracht etc. kan zo vlot verlopen. Waardeer aanbeveling op courantheid: Eens gepubliceerd, kunnen richtlijnen snel gedateerd raken. Dit is vooral afhankelijk van de publicatiedatum van de gebruikte literatuur in de richtlijn. Hierdoor is het cruciaal dat men nagaat of er intussen reeds recentere informatie verschenen is over het onderwerp en/of er mogelijks een update van de richtlijn uitgebracht werd na de publicatiedatum. Op basis van de watervalprocedure, namelijk eerst Cochrane-database doorzoeken en nadien MEDLINE op basis van PICO-elementen (zie onder), wordt een bijkomende literatuursearch uitgevoerd. Men dient voor iedere klinische vraag een PICO op te stellen en aan de hand daarvan een systematische zoektocht uit te voeren. P = Patient: definitie van de patiëntenpopulatie I = Intervention: over welke interventie of diagnostische test gaat klinische vraag? C = Comparison: waarmee wordt er vergeleken? O = Outcome: patient outcome, system outcome, gezondheidszorg outcome De PICO-elementen leiden tot nieuwe MeSH-termen voor de zoektocht. Aan de hand van bijkomende beperkingen kan men de selectie verfijnen, onder andere publicatiedatum, publicatietype,. Indien men nieuwe, relevante evidentie vindt, kan dit de huidige aanbevelingen beïnvloeden en dient dit te overwogen worden om die richtlijn alsnog te excluderen. Ook hier dient iedere stap en beslissing nauwkeurig genoteerd te worden in de matrix. Waardeer aanbevelingen op samenhang: Als eerste dient men na te gaan of de, in de geselecteerde richtlijnen, zoek-strategie correct is uitgevoerd. Hiervoor dient men terug te gaan naar de oorspronkelijke klinische vraag en zoekstrategie in de geselecteerde richtlijn. Belangrijke elementen zijn: zoekperiode, inclusie-/exclusiecriteria, gebruikte zoektermen, onderzochte databases,. Verder is ook de wijze waarop de auteurs de gevonden evidentie hebben geïnterpreteerd en samengevat van groot belang, net als de evaluatie van samenhang tussen de geselecteerde evidentie. Dit wordt nagegaan aan de hand van evidentietabellen, dewelke evidentie samenvatten en rangschikken volgens studie, die ter beschikking worden gesteld door de auteurs van de betreffende richtlijnen. Tot slot moet eveneens nagegaan worden of de samenhang tussen interpretatie van evidentie en de formulering van de aanbeveling met elkaar in evenwicht zijn. 8-9 Belangrijke vragen hierbij zijn o.a.: is gebruikte evidentie in samenspraak met primaire eindpunten, werd heterogeniteit besproken, zijn er kritische besprekingen van geselecteerde studies geïncludeerd en komen deze overeen met aanbeveling, werd methode voor toekenning van 8

9 evidentieniveau besproken en correct toegepast, komen in- en exclusiecriteria van de gebruikte studies overeen met die van de richtlijn, werden kosten en baten besproken,. Alle bevindingen dienen wederom genoteerd te worden in de matrix. Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid: Het is van essentieel belang na te gaan of de inhoud van elke aanbeveling ook toepasbaar is in de Belgische zorgsetting. Hierbij dient men rekening te houden met culturele conflicten, de doelgroep, eventuele moeilijkheden bij implementatie en dergelijke. Alles wordt neergeschreven in de matrix. STAP 5: SELECTIE VAN AANBEVELINGEN VOOR VERDERE ADAPTATIE Op basis van de bekomen informatie en recente aanbevelingen uit literatuuronderzoek, wordt nagegaan of de huidige aanbeveling in Duodecim-richtlijn dient aangepast te worden of niet. Hierbij houdt men rekening met zowel klinische ervaring als Belgische setting. STAP 6: NAZICHT DOOR LEESCOMMISSIE De verzamelde gegevens worden, aan de hand van de ingevulde matrix, beoordeeld door een leescommissie van EBMPracticeNet. Deze tussentijdse controle houdt toezicht op het doorlopen proces en de weerhouden aanbevelingen. Fase 2: Adaptatiefase Op basis van de bekomen informatie, dient men een eerste versie van een geadapteerde richtlijn te ontwikkelen. Men start hiervoor vanuit de oorspronkelijke Duodecim-richtlijn en vergelijkt de weerhouden aanbevelingen uit de matrix. Men tracht de stijl en structuur van de originele richtlijn te behouden. De tekst dient alleen aangepast te worden indien er belangrijke afwijkingen zijn met de Duodecim-richtlijn. Het is van belang dat men de aanbevelingen bondig en duidelijk neerschrijft en een GRADE toekent aan iedere geadapteerde aanbeveling, zodanig dat er op een uniforme wijze inzicht bekomen wordt in kwaliteit van aanbeveling. Dit houdt in dat men iedere aanbeveling gaat beoordelen zowel op vlak van niveau van bewijskracht via letters (A = hoog, B = matig, C = laag) als op vlak van (Zie bijlage graad van aanbeveling via cijfers (1 = sterke aanbeveling, 2 = zwakke aanbeveling). 2) Fase 3: Implementatiefase STAP 1: PEER REVIEW Om na te gaan of de geadapteerde richtlijn hanteerbaar is in de dagelijkse huisartsenpraktijk, wordt deze ter beoordeling voorgelegd aan huisartsen. Zij krijgen de kans om bemerkingen te geven, op basis waarvan er eventueel nog aanpassingen in de tekst kunnen gebeuren. Indien er aanpassingen worden uitgevoerd aan de hand van adviezen uit deze groep artsen, dient hiervan een verslag te worden opgesteld dat vervolgens bezorgd wordt aan de betreffende collega s. STAP 2: FORMULEREN VAN PRAKTIJKCONSENSUS Aan de hand van de bekomen informatie, wordt een project opgezet met als bedoeling het verbeteren van de aanpak/behandeling van de betreffende pathologie in de 9

10 dagelijkse praktijkvoering. Om een houvast te creëren voor huisartsen wordt besloten over te gaan tot het ontwikkelen van implementatiemateriaal, namelijk een overzicht van hoe het obstructief slaapapneusyndroom aan te pakken eens de diagnose bevestigd is. Om te bepalen of het opstellen van een flowchart, voor het beleid van obstructief slaapapneusyndroom, relevant kan zijn in de huisartsenpraktijk in kwestie wordt een bevraging uitgevoerd naar het mogelijke nut van dergelijke flowchart. STAP 3: FINAAL NAZICHT DOOR LEESCOMMISSIE Naargelang de feedback van de peer review en resultaten van de toepassing van de praktijkconsensus, kan het noodzakelijk zijn de geadapteerde richtlijn alsnog te verfijnen. Het laatste voorstel tot wijziging wordt vervolgens finaal voorgelegd aan de leescommissie van EBMPracticeNet ter goedkeuring voor publicatie online. 10

11 Resultaten Fase 1: Screeningsfase In samenspraak met Mockers Nathalie wordt beslist het topic Obstructive sleep apnoea in the adult onder handen te nemen en verder te beoordelen naar inhoud en toepasbaarheid. 4 Er wordt een goedkeuring aangevraagd voor het aanvangen van deze masterproef, namelijk bij de promotor, stagecoördinator en praktijkopleider. Het Duodecimproject wordt goedgekeurd, waarna er meteen aan de slag wordt gegaan. De Engelstalige Duodecim-richtlijn heeft kleurcode groen, wat betekent dat de Engelstalige versie een recentere datum heeft dan het laatste moment waarop de Finse versie is bijgewerkt. Bijgevolg is de beschikbare Engelstalige versie volledig up-to-date en kan hiermee worden verder gewerkt. STAP 1: DEFINIËRING VAN DE KLINISCHE VRAGEN Om een zo groot mogelijk deel van de inhoud van de richtlijn te omvatten, worden volgende subthema s omschreven: anamnese en klinisch onderzoek, technische onderzoeken, conservatieve behandeling, doorverwijzing en tot slot niet-conservatieve therapievormen. Respectievelijk worden volgende klinische vragen opgesteld aan de hand van ondergenoemde PIPOH-elementen: Klinische vraag 1: Welke parameters dient men na te gaan om een vermoeden van obstructief slaapapneusyndroom te bevestigen? PIPOH-elementen Inclusie criteria Exclusie criteria Patient/Population Algemene bevolking Kinderen (<18 jaar) Interventions Anamnese, klinisch onderzoek Professionals Huisarts Outcomes Diagnosticeren van obstructief slaap apneu syndroom Healtcare Setting Eerstelijnszorg Klinische vraag 2: PIPOH-elementen Inclusie criteria Exclusie criteria Patient/Population Algemene bevolking waarbij klinisch vermoeden van OSAS Kinderen (<18 jaar), centraal/secundair apneu syndroom Interventions Technisch onderzoek Professionals Huisarts Outcomes Diagnosticeren van obstructief slaap apneu syndroom Healtcare Setting Eerstelijnszorg Klinische vraag 3: Welke bijkomende onderzoeken dient men te plannen wanneer men klinisch een vermoeden van obstructief slaapapneusyndroom heeft? Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met obstructief slaapapneusyndroom aanraden om hun klachten trachten te verminderen? PIPOH-elementen Inclusie criteria Exclusie criteria Patient/Population Patiënten met obstructief slaap apneu syndroom Kinderen (<18 jaar), centraal/secundair apneu syndroom Interventions Conservatieve behandeling Medicatie, heelkunde Professionals Huisarts Outcomes Minder vermoeidheidsklachten overdag, minder snurken Healtcare Setting Eerstelijnszorg 11

12 Klinische vraag 4: Welke anamnestische/klinische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met obstructief slaapapneusyndroom nood hebben aan een behandeling in de tweedelijnszorg? PIPOH-elementen Inclusie criteria Exclusie criteria Patient/Population Patiënten met obstructief slaap apneu syndroom Kinderen (<18 jaar), centraal/secundair apneu syndroom Interventions Opsporen aanwezigheid van kenmerken bij patiënten met OSAS die bepalend zijn voor de nood aan behandeling in de tweede lijn Professionals Huisarts Outcomes Daling morbiditeit en mortaliteit ten gevolgen van obstructief slaap apneu syndroom Healtcare Setting Eerstelijnszorg Klinische vraag 5: Welke niet-conservatieve/therapeutische behandeling kunnen klachten en apneuperioden doen dalen bij patiënten met obstructief slaapapneusyndroom? PIPOH-elementen Inclusie criteria Exclusie criteria Patient/Population Patiënten met obstructief slaap apneu syndroom Kinderen (<18 jaar), centraal/secundair apneu syndroom Interventions Medicatie, mechanischhe hulpmiddelen, heelkunde Conservatieve therapie Professionals Pneumoloog Outcomes Daling morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van obstructief slaap apneu syndroom Healtcare Setting Tweedelijnszorg STAP 2: LITERATUURONDERZOEK Op basis van de bovengenoemde klinische vragen wordt een literatuuronderzoek opgezet naar relevante nationale en internationale richtlijnen en/of aanbevelingen. De twee onderzoekers voeren deze zoektocht afzonderlijk, maar parallel uit. Hiervoor worden volgende MeSH-termen/zoektermen gehanteerd: obstructive sleep apnea, sleep apnea, obstructief slaapapneu/apnee/apnoe, slaap, apnee/apneu/apnoea, obstructief. Het literatuuronderzoek wordt gestart op de GIN-database ( bevat richtlijnen van talrijke organisaties in verscheidene landen), NGC (guideline.gov), NHS guideline finder ( Trip Database ( en PubMed ( Vervolgens dient er eveneens nagegaan te worden of er relevante informatie beschikbaar is omtrent Belgische zorgsetting. Er wordt gezocht naar publicaties bij het Kenniscentrum ( Hoge Gezondheidsraad ( Minerva ( Farmaka ( RIZIV ( BCFI ( en FOD Gezondheidszorg ( Bijkomend wordt de zoektocht meer gespecifieerd aan de hand van inclusie- en exclusiecriteria. De inclusiecriteria zijn adulte onderzoekspopulatie, taal (Engels- en Nederlandstalig), doelgroep (eerstelijnszorg), richtlijn, terugbetalingscriteria in België. Gehanteerde exclusiecriteria omvatten leeftijd (<18jaar), publicatiedatum (>5jaar geleden), taal (Duits-, Frans- en Spaanstalig), doelgroep (geen eerstelijnszorg), titel (inhoud niet over obstructief slaapapneusyndroom), polypathologie (comorbiditeit, onderliggende pathologie, overige slaapstoornis), artikelsvorm (geen richtlijn). Na het afronden van deze individuele zoektocht, waarbij iedere onderzoeker zijn resultaten nauwkeurig noteert, worden de resultaten vergeleken en alleen de relevante richtlijnen weerhouden via een consensus. De resultaten, met vermelding van zoektermen, in- en/of exclusiecriteria en datum van opzoeking, worden samengevat in Tabel 1a en Tabel 1b. Zoals weergegeven, is het aantal treffers relatief beperkt waardoor een vlotte selectie van richtlijnen kan gemaakt worden. 12

13 Van de internationale richtlijnen worden er 13 weerhouden en slechts 1 nationaal nuttig document weerhouden, namelijk een overeenkomst van het RIZIV. 10 Er werden geen nationale richtlijnen gevonden die men kan weerhouden. Een overzicht van de weerhouden richtlijnen wordt weergegeven in Tabel 2. Geconsulteerde databank Zoektermen Aantal hits Commentaar (korte toelichting bij ruwe selectie) Datum G-I-N Obstructive sleep apnea 14 (4) Exclusie: publicatiedatum, populatie, taal 6/dec/14 Obstructive sleep apnoea 3 (0) Exclusie: publicatiedatum 6/dec/14 Sleep apnea 19 (2) Exclusie: publicatiedatum, populatie, taal, central sleep apnea 6/dec/14 Sleep apnoea 2 (0) Exclusie: publicatiedatum, taal 6/dec/14 Guideline.gov Obstructive sleep apnea 94 (5) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel 6/dec/14 Obstructive sleep apnoea 95 (5) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel 6/dec/14 Sleep apnea 112 (5) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel 6/dec/14 Sleep apnoea 106 (5) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel 6/dec/14 Evidence.nhs.uk Obstructive sleep apnea 28/dec/14 + guidance 76 (0) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel Obstructive sleep apnoea 28/dec/14 + guidance 114 (0) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel + last 3 years 560 (4) (0) Exclusie: doelgroep, titel, populatie. Definitieve exclusie: artikelsvorm Sleep apnea 28/dec/14 + guidance 91 (0) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel Sleep apnoea 1146 Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel 28/dec/14 + guidance 151 (1) Exclusie: publicatiedatum, doelgroep, populatie, titel Trip Database Obstructive sleep apnea 9872 (6) Inclusie: richtlijn. Exclusie: publicatiedatum, titel, populatie, doelgroep Obstructive sleep apnoea 9868 (4) Inclusie: richtlijn. Exclusie: publicatiedatum, titel, populatie, doelgroep Pubmed Obstructive sleep apnoea 35 (4) Inclusie: richtlijn, publicatiedatum. Exclusie: publicatiedatum, populatie, doelgroep, titel, artikelsvorm 20/jan/15 Tabel 1a. Overzicht literatuursearch in internationale en nationale databanken. 13

14 Geconsulteerde databank Zoektermen Aantal hits KCE Obstructive sleep apnea Obstructive sleep apnoea Obstructief slaapapneu Obstructief slaapapnee Apnee Slaap Obstructief 4 (0) Exclusie: titel 4 (0) Exclusie: titel (0) Exclusie: titel 16 (0) Exclusie: titel Commentaar (korte toelichting bij ruwe selectie) Datum 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 HGR-CSS M inerva Farmaka Riziv BCFI Obstructive sleep apnea 15 (0) Exclusie: titel Obstructive sleep apnoea 4 (0) Exclusie: titel Obstructief slaapapneu 2 (0) Exclusie: titel Obstructief slaapapnee 2 (0) Exclusie: titel Slaapapneu 7 (0) Exclusie: titel Slaapapnee 1 (0) Exclusie: titel Obstructive sleep apnoea 2 (0) Exclusie: titel, publicatiedatum Obstructive sleep apnea 1 (0) Exclusie: titel, publicatiedatum Obstructief slaapapnee 0 Obstructief slaapapnee 0 Slaapapneu/ee/oe 1 (0) Exclusie: titel, publicatiedatum Slaapapnee 0 Slaapapnoe 4 (0) Exclusie: titel, publicatiedatum Obstructief slaap 3 (0) Exclusie: titel, publicatiedatum Obstructive sleep apnoea 0 Obstructive sleep apnea 0 Obstructief slaapapneu 0 Obstructief slaapapnee 0 Sleep 0 Slaap 0 Apnoea 0 Apnee 0 Obstructive sleep apnoea 0 Obstructive sleep apnea 0 Obstructief slaapapneu 1 (0) Exclusie: titel Obstructief slaapapnee 1 (1) Inclusie: terugbetalingscriteria CPAP in België Obstructief 30 (1) Exclusie: titel, doelgroep Slaapapnee 2 (1) Exclusie: titel Obstructive sleep apnoea 0 Obstructive sleep apnea 0 Obstructief slaapapneu 0 Obstructief slaapapnee 0 Slaapapnee 0 Apnee 0 Apneu 0 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 28/dec/14 6/dec/14 6/dec/14 FOD Volksgezondheid Obstructive sleep apnea 15 (0) Exclusie: titel Obstructive sleep apnoea 4 (0) Exclusie: titel Obstructief slaapapneu 2 (0) Exclusie: titel Obstructief slaapapnee 2 (0) Exclusie: titel Obstructief slaap 14 (0) Exclusie: titel Apneu syndroom 15 (0) Exclusie: titel Apnee syndroom 10 (0) Exclusie: titel Slaapapneu 7 (0) Exclusie: titel Slaapapnee 1 (0) Exclusie: titel Tabel 1b. Overzicht bekomen resultaten literatuursearch Belgische zorgcontext. 14

15 Richtlijntitel/titel Belgische EBM-informatie Organisatie Land Publicatiejaar Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Management of obstructive sleep apnea using auto-titrating positive airway pressure (APAP) and continuous positive airway pressure (CPAP) devices. Management of obstructive sleep apnea using oral appliances Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea Practice Parameters for the Surgical Modifications of the Upper airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults Sleep apnoea American College of Physicians American College of Physicians National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse European Respiratory Society American Academy of Sleep Medicine American Academy of Sleep Medicine NICE Amerika 2013 Amerika 2014 Amerika 2014 Amerika 2014 Europa 2011 Amerika 2010 Amerika 2009 Groot- Brittanië 2015 Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults SIGN Schotland 2011 Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome NICE Groot- Brittanië 2011 Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome 2011 Clinical guidelines for oral appliance therapy in the treatment of snoring and obstructive sleep apnoea Australian Dental Association Australië 2013 Diagnosis and treatment of slaap apnea/hypopnea syndrome SEPAR Guidelines Spanje 2010 Tabel 2. Overzicht van weerhouden richtlijnen op basis van internationaal literatuuronderzoek. STAP 3: SCREENING VAN GEVONDEN RICHTLIJNEN. De resterende 13 internationale richtlijnen worden door iedere onderzoeker kritisch bekeken om een meer doorgedreven selectie uit te voeren, zodat er in consensus maximaal 7 richtlijnen worden weerhouden. Dit gebeurt op basis van de periode waarin naar literatuur werd gezocht voor het opstellen van de richtlijn, beschikbaarheid van meest recente richtlijn en situering in tweedelijnszorg. Een overzicht van deze informatie is terug te vinden in Tabel 3. 15

16 Richtlijntitel/titel Belgische EBM-informatie Periode literatuursearch Publicatiejaar Reden voor exclusie Evaluatie Commentaar Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians (Medline) Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Management of obstructive sleep apnea using auto-titrating positive airway pressure (APAP) and continuous positive airway pressure (CPAP) devices (Medline) 2014 Specialistisch, alleen summary Management of obstructive sleep apnea using oral appliances 2014 Alleen summary Fout mailadres om guideline aan te vragen! Fout mailadres om guideline aan te vragen! Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea 2011 Tot en met 05/2010 Practice Parameters for the Surgical Modifications of the Upper airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults 2010 Specialistisch Tweedelijnszorg Sleep apnoea 2015 Alleen summary Alleen vanuit IP-adres te Engeland Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome 2011 Recente versie niet beschikbaar 2011 Alleen summary recente versie Alleen vanuit IP-adres te Engeland Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome 2011 Niet beschikbaar Clinical guidelines for oral appliance therapy in the treatment of snoring and obstructive sleep apnoea 2013 Specialistisch Tweedelijnszorg Diagnosis and treatment of slaap apnea/hypopnea syndrome Tabel 3. Overzicht eerste screening en waardering initieel weerhouden richtlijnen. Uiteindelijk worden 6 artikels behouden voor verdere adaptatie van de Duodecim-richtlijn, namelijk: - Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in adults Obstructive sleep apnoea syndrome. 15 (Opmerking: wegens onbeschikbaarheid Full text version 2009, werd door een medewerker van EBMPracticeNet Full text version 2015 beschikbaar gesteld op 22/01/2015) - Diagnosis and treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome. 16 STAP 4: WAARDERING VAN DE RICHTLIJNEN EN AANBEVELINGEN Evalueer richtlijnen met AGREE II: De onderzoekers nemen afzonderlijk de weerhouden literatuur door en beoordelen de kwaliteit ervan aan de hand van AGREE II (Tabel 4a - 4f). Hiermee krijgt men een beter inzicht in de globale validiteit van de desbetreffende richtlijnen. Nadien worden de scores, die afzonderlijk werden toebedeeld, naast elkaar gelegd. Indien er zich grote verschillen 16

17 Item Karolien Nathalie (>2 punten) voordoen tussen de beoordelingen, worden de scores gezamenlijk herbekeken en geherevalueerd tot een overeenkomst bereikt wordt. Richtlijnen die op de globale quotering minstens 11 punten in totaal scoorden worden weerhouden om verder mee aan de slag te gaan. RICHTLIJN TITEL 1: Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians major remarks Scope and purpose TOTAAL / Beknopt in tekst, uitgebreid en AHRQ-rapport Stakeholder involvement Beschikbaar online. Conflictenbelang kort vermeld Niet van toepassing TOTAAL / Rigour of development Kort in tekst, uitgebreid in AHRQ-rapport TOTAAL / Kort in tekst, uitgebreid in AHRQ-rapport ACP's grading system kort in tekst, uitgebreid in AHRQ Obv 'strength of evidence', geen stemprocedure, uitgebreid in AHRQ Kort resultaten literatuursearch, nadien aanbeveling Men meldt alleen begeleiders, niet w ijze w aarop Geldigheidsduur 5jaar, geen info over revisie of methodologie ervan Clarity and presentation Per aanbeveling: vraag, grade, vermeld TOTAAL / Alle interventies vermeld, duidelijke opsplitsing In abstract + tekst + summary tabel Applicability Therapietrouw w ordt bekeken, verder geen implementatie TOTAAL / Overzichtstabel, maar geen specifieke implementatiehulp Niet beschreven Niet beschreven Editorial independence Onafhankelijke financiering duidelijk vermeld TOTAAL / OVERALL ASSESSMENT 4 5 REMARKS Strongly recommend Yes Yes Te gedetailleerd voor onze opzet Recommend (w ith provisos / alterations) Would not recommend Unsure Tabel 4a. Overzicht beoordeling geselecteerde richtlijn 1 door middel van AGREE II. 6,11 17

18 Item Karolien Nathalie RICHTLIJN TITEL 2: Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians major remarks Scope and purpose Duidelijk beschreven Duidelijk beschreven + in summary tabel Duidelijk vermeld TOTAAL / Stakeholder involvement Vermeld in AHRQ Mening patiënten w ordt niet onderzocht Beschreven in tekst + in summary tabel TOTAAL / Rigour of development Summier in de tekst, uitgebreid in AHRQ Summier in de tekst, uitgebreidin AHRQ ACP-grading systeem + bij iedere diagnostiek Consensusmethode niet duidelijk besproken; doch literatuurstudie neutraal? Winst voor gezondheid vermeld; doch geen info neveneffecten, Aanbevelingen zijn conclusie besproken literatuurresultaten Niet vermeld in tekst, w el in AHRQ Geldigheidsduur 5 jaar, geen afspraken over herziening TOTAAL / Clarity and presentation Termen voor interpretatie vatbaar: in tekst uitleg Duidelijk soorten en indicatie monitoring vermeld TOTAAL / Applicability Kostprijs in rekening gebracht, alternatieven Geen instrumenten aangereikt, w el duidelijke aanbevelingen Wordt afw eging gemaakt, geen concrete data Niet vermeld TOTAAL / Editorial independence Duidelijk vermeld Uitgebreid vermeld in AHRQ, kort in tekst TOTAAL / OVERALL ASSESSMENT 6 6 REMARKS Strongly recommend Yes Yes Recommend (w ith provisos / alterations) Would not recommend Unsure Tabel 4b. Overzicht beoordeling geselecteerde richtlijn 2 door middel van AGREE II. 6,12 18

19 Item Karolien Nathalie RICHTLIJN TITEL 3: Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea major remarks Scope and purpose Doel en -groep vermeld, te verw achten uitkomst niet Doelgroep, interventie, resultaten kort altijd w eergegeven Geen duidelijke klinische vraagstelling Vrij breed gelaten, geen specifiëring. Wel exclusiecriteria Stakeholder involvement Duidelijk vermeld Niet vermeld Onvoldoende specifiek beschreven Rigour of development Duidelijk vermeld Per te beantw oorden vraag toegelicht Kort vermeld in tekst, uitgebreid online te vinden Niet vermeld hoe men tot consensus is gekomen Per vraagstelling duidelijk w eergegeven en verdere differentiatie Duidelijk w eergegeven per subtitel Niet vermeld Niet vermeld Clarity and presentation Vermeld, doch relevantie/w aarschuw ingen beperkt Opties duidelijk w eergegeven, onderscheid doelpopulaties beperkt Duidelijk vermeld Applicability Geen implementatiefase beschreven Niet vermeld Niet vermeld Niet vermeld 5 6 Editorial independence Niet in artikel zelf, w el in statement of interest Niet in artikel zelf, w el in statement of interest REMARKS Strongly recommend Yes Yes Te specialistisch voor onze opzet Recommend (w ith provisos / alterations) Would not recommend Unsure TOTAAL /21 TOTAAL /21 TOTAAL /56 TOTAAL /21 TOTAAL /28 TOTAAL /14 OVERALL ASSESSMENT (voornamelijk qua heelkunde) Tabel 4c. Overzicht beoordeling geselecteerde richtlijn 3 door middel van AGREE II. 6,13 19

20 Item Karolien Nathalie RICHTLIJN TITEL 4: Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. American Academy of Sleep Medicine major remarks Scope and purpose Geen specifieke outcomes: van toepassing op richtlijn? Niet duidelijk vermeld, doch duidelijk uit titel en doel. Geen echte klinische vraagstelling Populatie en kliniek vermeld bij doel, exclusie/comorbiditeiten, niet vermeld 12 9 Stakeholder involvement In Referenced practice parameters Niet van toepassing Kort vermeld Rigour of development Uitgebreid in Referenced practice parameter Vermeld in Referenced practice parameter Gebruik evidence grading, verdere uitleg?! Cave: eigen parameters gebruikt Duidelijk vermeld Korte omschrijving doel/gebruik, geen nadelen/overw egingen in acht genome Summiere verw ijzing bron, samenvatting/flow chart/tabel, beoordeling in groe Artikel w erd nagelezen, geen verdere info over externe beoordeling Update zo nieuw e info beschikbaar, geen planning of methodiek beschreven Clarity and presentation Duidelijk vermeld Duidelijk vermeld Per subthema duidelijke flow chart Applicability Geen implementatiemethode, w el opgeleide hulpverleners nodig Flow charts, geen implementatiedoele nof -hulpmiddelen Werd niet in acht genomen Geen implementatiefase, w el aanbeveling follow -up via 'general outcomes' 9 10 Editorial independence Financiering w ordt uitgebreid verduidelijkt Uitleg omtrent individuele bias, geen info over conflicterende belangen Strongly recommend Yes Yes Recommend (w ith provisos / alterations) Would not recommend Unsure TOTAAL /21 TOTAAL /21 TOTAAL /56 TOTAAL /21 TOTAAL /28 TOTAAL /14 OVERALL ASSESSMENT 6 6 REMARKS Tabel 4d. Overzicht beoordeling geselecteerde richtlijn 4 door middel van AGREE II. 6,14 20

21 Item Karolien Nathalie RICHTLIJN TITEL 5: Obstructive Sleep Apnoea Syndrome major remarks Scope and purpose Doel en doelgroep duidelijk, uitkomst niet echt Iedere alinea begint met PIOH-vraag Weinig verdere differentiatie van doelgroep TOTAAL / Stakeholder involvement Niet vermeld Niet vermeld Duidelijk beschreven TOTAAL / Rigour of development Periode en zoektermen, geen duidelijkheid methode Niet vermeld (w el in full version) Niet vermeld (w el in full version) Niet vermeld (w el in full version, vast stramien NICE?) Per aanbeveling bron, niets over bijw erkingen/voor- of nadelen Per aanbeveling koppeling aan bron, geen beschrijving beoordeling w erkgroe Niet vermeld Niet vermeld TOTAAL / Clarity and presentation Duidelijke, korte verw oordingen 16 Behandeling in eerstelijn okee, in tw eedelijn zeer summer (valt buiten bestek? Herhaling aanbevelingen op einde zonder brongegevens TOTAAL / Applicability Niet echt duidelijk vermeld In 'guideline summary' staat het opgelijst, relatief onduidelijk in de tekst Wordt geen rekening mee gehouden Behoort niet tot doel richtlijn, niet besproken. TOTAAL / Editorial independence Niet vermeld (heeft NICE eigen financiering?) Niet vermeld TOTAAL / OVERALL ASSESSMENT 6 6 REMARKS Strongly recommend Yes Yes Recommend (w ith provisos / alterations) Would not recommend Unsure Tabel 4e. Overzicht beoordeling geselecteerde richtlijn 5 door middel van AGREE II. 6,15 21

22 Item Karolien Nathalie RICHTLIJN TITEL 6: Diagnosis and Treatment of Sleep Apnea Hypopnea Syndrome major remarks Scope and purpose Doel kort besproken, doelgroep niet vermeld Introductie vermeld kort onderw erpen die men w il beschrijven Doelpopulatie niet nader besproken Stakeholder involvement Functie en w erklocatie vermeld, rol in w erkgroep niet nader bepaald Niet vermeld Doelgroep niet duidelijk 8 8 Rigour of development Niet vermeld Niet vermeld (alleen beoordeling gevonden artikels) Niet vermeld GRADE-systeem staat vermeld, doch geen vermelding bij bronnen Per aanbeveling kort vermelding voor- en nadelen, mogelijke implicaties, Verw ijzing naar literatuurbron, deze w erd beoordeeld via GRADE Niet vermeld, w el nagelezen voor publicatie Niet vermeld Clarity and presentation Duidelijke, niet voor interpretatie vatbare adviezen Of men vermeldt het erbij Mogelijkheden w orden w eergegeven + voor- en nadelen vermeld, in w elke situatie te hanteren, Aanbevelingen w orden niet nog eens expliciet opgelijst,duidelijke flow charts Applicability Geen echte implementatie, w el belemmerende/bevorderende factoren Flow charts, geen verdere implementatiehulpmiddelen Indicatie onderzoeken, financiële/praktische overw egingen w orden vermeld Niet vermeld Editorial independence Niet vermeld (SEPAR onafhankelijk?) Niet vermeld (SEPAR is specialistisch: belangenconflicten?) REMARKS Strongly recommend Yes Yes Zeer toepasselijk en overzichtelijk Recommend (w ith provisos / alterations) Would not recommend Unsure TOTAAL /21 TOTAAL /21 TOTAAL /56 TOTAAL /21 TOTAAL /28 TOTAAL /14 OVERALL ASSESSMENT Tabel 4f. Overzicht beoordeling geselecteerde richtlijn 6 door middel van AGREE II. 6,16 Uiteindelijk worden 4 richtlijnen weerhouden, aangezien 2 van de initieel geselecteerde richtlijnen te gedetailleerde informatie omtrent aanpak in de tweedelijnszorg bevatten. 2,4-6 De geselecteerde richtlijnen zijn: 1) Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 12 2) Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in adults. 14 3) Obstructive sleep apnoea syndrome. 15 4) Diagnosis and treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome

23 Inventariseer inhoud van de aanbevelingen: Vanaf deze stap worden de klinische vragen verdeeld onder de twee onderzoekers. Mijn collega HAIO gaat aan de slag met klinische vraag 1 en 2 en zij zal deze verder bespreken in haar masterproef. Ikzelf zal klinische vraag 3 tot en met 5, betrekking hebbende op therapie en doorverwijzing, hieronder verder uitwerken. Als eerstvolgende stap worden de aanbevelingen, zowel uit de oorspronkelijke Duodecim-richtlijn als uit de geselecteerde richtlijnen, per klinische vraag opgelijst. De inhoud ervan wordt overzichtelijk genoteerd in de matrix. Slechts 3 van de 4 uiteindelijk geselecteerde richtlijnen bieden een antwoord op de klinische vragen omtrent beleid bij het obstructief slaapapneusyndroom Voor iedere aanbeveling wordt eveneens de graad van aanbeveling nagekeken. Immers, niet bij iedere aanbeveling is het niveau van bewijskracht van dezelfde kwaliteit en vorm. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het GRADE-systeem. Het vermelde niveau van bewijskracht wordt getoetst door de abstracts van de referentieartikels na te lezen en dit zelf te beoordelen via GRADE (Tabel 5a 5c). Waardeer aanbeveling op courantheid: Aan de hand van de watervalprocedure wordt een bijkomend literatuuronderzoek uitgevoerd. Klinische vraag 3 ( Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met obstructief slaapapneusyndroom aanraden om hun klachten te verminderen? ) en klinische vraag 5 ( Welke niet-conservatieve/therapeutische behandeling kunnen klachten en apneuperioden doen dalen bij patiënten met obstructief slaapapneusyndroom?) hebben betrekking op therapie bij een diagnose van obstructief slaapapneusyndroom. Klinische vraag 4 ( Welke anamnestische/klinische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met obstructief slaapapneusyndroom nood hebben aan een behandeling in de tweedelijnszorg? ) handelt over wanneer een arts, uit de eerstelijn, dient door te verwijzen naar een arts in de tweedelijnszorg. Voor klinische vraag 3 bestaat de PICO uit: patiënt met OSAS, conservatieve behandeling, patiënt met OSAS zonder conservatieve therapie, daling symptomen van OSAS. Via de zoektermen (obstructive sleep apnea syndrome, conservative therapy, weight loss, sleep hygiene, avoidance alcohol/sedatives, sleep position, positional therapy en behavioral therapy) bekomt men geen nieuwe wetenschappelijke bevindingen uit de literatuur. In het geval van klinische vraag 4 wordt de PICO als volgt omschreven: patiënt met OSAS, doorverwijzing tweedelijn, patiënt met OSAS zonder doorverwijzing, daling morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van OSAS. Via de MeSH-termen (obstructive sleep apnea syndrome, referral/referring specialist) kan ook hier geen nieuwe evidentie aan het licht gebracht worden. Bij klinische vraag 5 tot slot wordt op Pubmed een artikel gevonden waarbij enkele nieuwe wetenschappelijke elementen worden aangehaald. 17 Echter deze informatie is reeds erg specifiek voor aanpak in de tweedelijnszorg, waardoor dit buiten het bestek van deze MaNaMa-thesis valt. Er wordt gezocht op basis van volgende PICO: patiënt met OSAS, nietconservatieve therapie, patiënt met OSAS zonder chirurgische therapie, daling morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van OSAS. Dit leverde volgende zoektermen op: obstructive sleep apnea syndrome, non-conservatieve therapy, surgical therapy, CPAP, mandibular oral devices. Er wordt geen nieuwe evidentie teruggevonden die van belang kan zijn om de aanbevelingen in de reeds geselecteerde richtlijnen verder kan aanvullen en/of corrigeren. 23

24 Klinische vraag 3: Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met OSAS aanraden om hun klachten trachten te verminderen? (conservatieve therapie) Bron Duodecim Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults Obstructive sleep apnoea syndrome (NICE) Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome Aanbevelingen uit de guideline Grade of recommendation Niveau van evidentie In overweight patients: Weight reduction and weight management Niet vermeld Niet vermeld Sleeping position dependent OSAS: avoidance of sleeping on the back Niet vermeld Niet vermeld Avoiding hypnotics, sedatives and alcohol before going to bed Niet vermeld Niet vermeld Treatment of nasal congestion Niet vermeld Niet vermeld Optimal treatment of underlying diseases Niet vermeld Niet vermeld Educational program: discussion of pathophysiology, risk factors, natural history and clinical consequences of OSAS Consensus Niet vermeld Alcohol avoidance, education on medication effects Consensus Niet vermeld Dietary weight loss Guideline Niet vermeld Positional therapy: method that keeps a non-supine position Guideline Niet vermeld Give lifestyle advice on: weight loss, exercise, reducing alcohol intake and sedative use, smoking cessation, sleeping position Niet vermeld Niet vermeld Assess person's risk of cardiovascular disease and diabetes Niet vermeld Niet vermeld Give advice on driving and entitlement to drive Niet vermeld Expert opinion Give information on support groups that provide self-management Niet vermeld Expert opinion Sleep hygiene measures: sleeping habits, alcohol and tobacco abstinence, avoidance of benzodiazepines and sleeping in decubitus, raising had 30 can also be useful Diet: weight loss in obese patients can be curative. Weight reduction of 10% can reduce symptoms Consistent recommendation Consistent recommendation Tabel 5a. Aanbevelingen geselecteerde richtlijnen betreffende klinische vraag 3. Moderate quality of evidence Moderate quality of evidence Klinische vraag 4: Welke anamnestische/klinische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met OSAS nood hebben aan een behandeling in de tweedelijnszorg? (doorverwijzing) Bron Aanbevelingen uit de guideline Grade of recommendation Niveau van evidentie Duodecim At least two of OSAS-symptoms need to be present Niet vermeld Niet vermeld Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults Obstructive sleep apnoea syndrome (NICE) Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome Patients with deemed high risk should have the diagnosis confirmed and severity determind with objective testing in an expedited manner in order to initiate treatment Timing of further testing is determined by the risk of OSAS and the presence of daytime impariment or associated morbidity Consensus Consensus Niet vermeld Niet vermeld Refer urgently (2-week wait) to specialist so suggestive of cancer Niet vermeld Niet vermeld Refer to sleep centre for confirmation of diagnosis using sleep studies Niet vermeld Niet vermeld Refer adult urgently if: sleepy whilst driving or working, sever OSAS, signs of respiratory or heart failure, coexistent COPD Niet vermeld Niet vermeld Refer adult routinely if: suggestive of OSAS, ESS > 10 Niet vermeld Niet vermeld Before diagnostic tests, complete clinical evaluation of the patient by a specialist with experience in these disorders If there is suspicion for other associated sleep disorders, polysmonography should be performed Niet vermeld Niet vermeld Tabel 5b. Aanbevelingen geselecteerde richtlijnen betreffende klinische vraag 4. Niet vermeld Niet vermeld 24

25 Klinische vraag 5: Welke niet-conservatieve/therapeutische behandelingen kunnen klachten en apneu-perioden doen dalen bij patiënten met OSAS? (medicamenteuze, mechanische, heelkundige therapie) Bron Duodecim Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults Aanbevelingen uit de guideline Grade of recommendation Niveau van evidentie Treatment by CPAP is effective and first-line treatment A Niet vermeld Oral appliances are less effective than CPAP B Niet vermeld Surgical treatment may not provide any significant consistent benefit, but is an alternative if treatment with CPAP or oral appliance is not successful C Niet vermeld Tonsillectomy: if large tonsils are the cause of OSAS Niet vermeld Niet vermeld Septoplasty/removal of nasal polyps/hypertrophic conchae: reduce snoring, improve the effect of CPAP Oral an dmaxillofacial operations: applicable if narrowness of upper airway is related to bony structure of the face Niet vermeld C Niet vermeld Niet vermeld Bariatric surgery Niet vermeld Niet vermeld Tracheostomy: alternative in life-threatening OSAS when CPAP is not an oniet vermeld Niet vermeld CPAP is indicated for treatment of mild to severe OSAS Option Niet vermeld The nasale airway is the preferred delivery route, alternative may be tried to accomodate for comfort or difficulties Option Niet vermeld OA's are indicated for use in patients with mild OSAS or who do not respond to CPAP Consensus Niet vermeld Surgical treatment can be considered in patients with OSAS who have severe obstructing anatomy that is surgically correctible. Consensus Niet vermeld Laser-assisted uvulopalatoplasty is not recommended Guideline Niet vermeld Most sleep apnea surgeries are rarely curative, but may improve clinical outcomes Consensus Niet vermeld Bariatric surgery is effective to achieve major weight loss and is indicated with a BMI >40kg/m² or >35kg/m² and comorbidities Option Niet vermeld No widely effective pharmacotherapies, unless underlying medical conditions that can improve OSAS Guideline Niet vermeld Topical nasal corticosteroids if concurrent rhinitis Option Niet vermeld Modafinil for residual excessive daytime sleepiness despite CPAP Standard Niet vermeld Obstructive sleep CPAP is first-line treatment for OSAS that affect quality of life Niet vermeld Niet vermeld apnoea syndrome Intra-oral devices are appropriate for mild OSAS or snoring with (NICE) normal daytime alertness. Or can be used as alternative for CPAP Niet vermeld Niet vermeld Treatment with CPAP: improving sleepiness and quality of life Niet vermeld Niet vermeld Different techniques can be used for the adjustment of CPAP. Follow-up consultations every 3 months the first year. Consistent recommendation High quality of evidence Mandibular advancement devices: effective in the treatment of snoring; mild OSAS with low BMI and unimportant desaturations Consistent recommendation Moderate quality of evidence Diagnosis and Nasal surgery does not resolve OSAS Niet vermeld Niet vermeld treatment of sleep apnea-hypopnea Oropharyngeal surgery: indication depends on the anatomical examination; useful for snoring in 80-90% of cases Weak recommendation Low quality of evidence syndrome Tongue base reduction surgery: indication depends on anatomics Weak recommendation Low quality of evidence Weak recommendation Multilevel sugery: very invasive; preceded by very precise anatomical stud Consistent Pharmacological treatments of nasal obstruction recommendation Tabel 5c. Aanbevelingen geselecteerde richtlijnen betreffende klinische vraag 5. Moderate quality of evidence Low quality of evidence Waardeer aanbevelingen op samenhang: De geselecteerde richtlijnen worden vervolgens beoordeeld op hun samenhang: hierbij wordt de consistentie tussen de zoekstrategie en de klinische vraag nagegaan (Tabel 6a 6c). Hoewel niet bij elke richtlijn de zoekstrategie specifiek vermeld wordt, en bijgevolg niet te beoordelen valt of deze consistent is met de klinische vraag, is er wel consistentie 25

26 terug te vinden tussen de geselecteerde evidentie en hoe de auteurs deze geïnterpreteerd en neergeschreven hebben. Het verband tussen de samenvatting van de evidentie en de formulering van de aanbeveling wordt in alle drie de richtlijnen gerespecteerd. Klinische vraag 3: Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met OSAS aanraden om hun klachten trachten te verminderen? (conservatieve therapie) Bron Duodecim Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults Obstructive sleep apnoea syndrome (NICE) Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome Zoekstrategie consistent met klinische vraag? Zoekstrategie niet vermeld Zoekstrategie niet vermeld Klinische vraag: Eerstelijnszorg voor OSAS (prevalentie, incidentie, doorverwijscriteria, complicaties OSAS) Zoekperiode: 08/ /2015 Databases: MedLine Zoektermen: Sleep apnea, obstructive/, sleep apnoea.tw, sleep apnea.tw (via MeSH-termen) In-/exclusiecriteria: Niet nader benoemd Zoekstrategie wordt niet vermeld. Periode: Consistentie geselecteerde evidentie en interpretatie/samenvatting? Consistentie samenvatting evidentie en formulering aanbeveling? Doorgaans geen referenties vermeld. Conclusies op basis van welke Neen Voor positiegebonden therapie wordt evidentie? (geen referenties!) een referentie vermeld, maar gezien alleen abstract beschikbaar kan men hier geen conclusies uit trekken. De aanbeveling op consensus is niet Ja, consensus wordt voorzicht uitgedrukt, Neen ondersteund door referenties. alsook de option. Andere aanbeveling steunt op beloftevolle Guideline wordt iets sterker uitgedrukt. aspect van gewichtsverlies en positionele therapie, wordt kort vermeld in abstract gerefereerde artikel. Ja qua titel, abstract verwijderd (>10j oud). Per subonderwerp geeft men de conclusie weer van de gevonden evidentie met directe verwijzing naar de oorspronkelijke literatuurbron. Ja. Per subonderwerp hanteert men in de samenvatting, op het einde van het artikel, de conclusies uit literatuur om een aanbeveling te formuleren. Opmerkingen Driving advice' (referentie 15 en 16): van toepassing voor richtlijn, niet voor adaptatie naar belgische zorgcontext: alleen toepasselijk in Verenigd Koninkrijk, niet in België (andere wetgeving).?? Resultaten: De maatregelen worden summier verder verklaard, maar men geeft geen duidelijke referenties weer. Tabel 6a. Beoordeling samenhang geselecteerde aanbevelingen betreffende klinische vraag 3. Klinische vraag 4: Welke anamnestische/klinische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met OSAS nood hebben aan een behandeling in de tweedelijnszorg? (doorverwijzing) Bron Duodecim Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults Obstructive sleep apnoea syndrome (NICE) Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome Zoekstrategie consistent met klinische vraag? Consistentie geselecteerde evidentie en interpretatie/samenvatting? Consistentie samenvatting evidentie en formulering aanbeveling? Zoekstrategie niet vermeld Geen referenties vermeld. Opsommingen zonder meer. Neen Zoekstrategie niet vermeld Klinische vraag: Eerstelijnszorg voor OSAS (prevalentie, incidentie, doorverwijscriteria, complicaties OSAS) Zoekperiode: 08/ /2015 Databases: MedLine Zoektermen: Sleep apnea, obstructive/, sleep apnoea.tw, sleep apnea.tw (via MeSHtermen) In-/exclusiecriteria: Niet nader benoemd Zoekstrategie wordt niet vermeld. Periode: Aanbeveling op consensus, geen referentie bij vermeld. Ja qua titel, abstract verwijderd (>10j oud). Per subonderwerp geeft men de conclusie weer van de gevonden evidentie met directe verwijzing naar de oorspronkelijke literatuurbron. Ja, voorzichtig uitgedrukt Ja. Per subonderwerp hanteert men in de samenvatting, op het einde van het artikel, de conclusies uit literatuur om een aanbeveling te formuleren. Neen Neen. Ja. De richtlijn is uitgeschreven als een Ja. De conclusies, die werden getrokken Neen. doorlopende tekst, met verwijzingen naar uit het literatuuronderzoek (met literatuurbron zonder te vermelden welke bronvermelding), worden als concrete evidentie men uit het aanbeveling weergegeven in een tabel of desbetreffende artikel heeft gehaald. flowchart. Tabel 6b. Beoordeling samenhang geselecteerde aanbevelingen betreffende klinische vraag 4. Opmerkingen 26

27 Klinische vraag 5: Welke niet-conservatieve/therapeutische behandelingen kunnen klachten en apneu-perioden doen dalen bij patiënten met OSAS? (medicamenteuze, mechanische, heelkundige therapie) Bron Zoekstrategie consistent met Consistentie geselecteerde evidentie Consistentie samenvatting evidentie en klinische vraag? en interpretatie/samenvatting? formulering aanbeveling? Opmerkingen Zoekstrategie niet vermeld Hoe komt men aan conclusies zonder referenties? Voor samenvatting op basis van referenties: ja. Neen Duodecim Waar wel wordt gerefereerd, schrijft men correcte samenvatting Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults Obstructive sleep apnoea syndrome (NICE) Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome Zoekstrategie niet vermeld Klinische vraag: Eerstelijnszorg voor OSAS (prevalentie, incidentie, doorverwijscriteria, complicaties OSAS) Zoekperiode: 08/ /2015 Databases: MedLine Zoektermen: Sleep apnea, obstructive/, sleep apnoea.tw, sleep apnea.tw (via MeSHtermen) In-/exclusiecriteria: Niet nader benoemd Zoekstrategie wordt niet vermeld. Periode: Ja, de aanbeveling komt overeen met wat terug te vinden is in de gerefereerde literatuur. Info medicamenteuze therapie kon niet nagegaan worden wegens onbeschikbaarheid volledige tekst. Ja qua titel, abstract verwijderd (>10j oud). Per subonderwerp geeft men de conclusie weer van de gevonden evidentie met directe verwijzing naar de oorspronkelijke literatuurbron. Ja, de aanbeveling op basis van consensus wordt voorzichtig uitgedrukt, alsook een aanbeveling die als option wordt aanzien. Guideline en standard worden sterker uitgedrukt Ja. Per subonderwerp hanteert men in de samenvatting, op het einde van het artikel, de conclusies uit literatuur om een aanbeveling te formuleren. Neen Neen. Ja. De richtlijn is uitgeschreven als een Ja. De conclusies, die werden getrokken uit Neen. doorlopende tekst, met verwijzingen naar het literatuuronderzoek (met literatuurbron zonder te vermelden welke bronvermelding), worden als concrete evidentie men uit het desbetreffende artikel heeft gehaald. aanbeveling weergegeven in een tabel of flowchart. Tabel 6c. Beoordeling samenhang geselecteerde aanbevelingen betreffende klinische vraag 5. Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid: Informatie bekomen via mijn promotor toont aan dat men in de Belgische zorgsetting niet verplicht is een patiënt met vermoeden van obstructief slaapapneusyndroom te verwijzen naar een arts-specialist. Hoewel een huisarts zijn patiënt rechtstreeks kan doorverwijzen voor een polysomnografie ter diagnostiek, wordt in de praktijk bij de meeste slaapcentra eerst een raadpleging voorzien, bij een pneumoloog ter verdere triage, alvorens een polysomnografie uit te voeren. Er wordt geen bijkomende Belgische EBM-info weerhouden uit de wetenschappelijke literatuur. Een aantal elementen zijn echter niet gelijklopend in alle landen en hiermee dient men rekening te houden. Het betreft voornamelijk volgende zaken: - het gebruik van nasale corticosteroïden wordt in België alleen terugbetaald wanneer op voorschrift wordt bekomen. - de terugbetalingscriteria voor Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) wordt vastgelegd in een document opgesteld door het RIZIV Een belangrijke voorwaarde, om terugbetaling te behouden, is dat de patiënt zich nauwkeurig laat opvolgen en steeds over een goed functionerend toestel beschikt. De voorschrijvende arts verbindt er zich toe dat patiënt steeds op zijn consultatie terecht kan volgens normale terugbetalingstarieven. - er is slechts een gedeeltelijke terugbetaling te bekomen voor Mandibular Advancement Device (MAD) in België. Een tandarts dient hiervoor een attest op te maken waarin hij verklaard dat patiënt een apneu hypopneu index (AHI) van meer dan 5 heeft. Dit moet men vervolgens opsturen naar de tandtechnische raad, dewelke een gedeeltelijke terugbetaling kunnen toekennen buiten nomenclatuur. 27

28 Een wettekst in verband met rijgeschiktheid na diagnose brengt bijkomende informatie aan het licht, namelijk dat een patiënt niet rijgeschikt is, tenzij hij rijgeschikt verklaard wordt door een neuroloog. 18 Dit kan ten vroegste 1 maand na de start van de therapie ter behandeling van obstructief slaapapneusyndroom. STAP 5: SELECTIE VAN AANBEVELINGEN VOOR VERDERE ADAPTATIE Na het kritisch bekijken en beoordelen van de gevonden aanbevelingen, worden deze verschillende evaluaties vergeleken en beslist of er al dan niet een adaptatie nodig is van de oorspronkelijke Duodecim-richtlijn. Gezien de informatie uit de geselecteerde richtlijnen upto-date bevonden is, wordt de adaptatie dan ook hierop gebaseerd. Een aantal elementen uit de specifiek Belgische context zullen eveneens worden toegevoegd. Dit alles wordt nauwkeurig genoteerd in de matrix, geordend volgens de klinische vragen. (Tabel 7a 7b) STAP 6: NAZICHT DOOR LEESCOMMISSIE Een tussentijds nazicht door de leescommissie van EBMPracticeNet wordt uitgevoerd op basis van de ingevulde matrix van de tot hiertoe uitgevoerde stappen. Dit verloopt in de periode juli augustus Een lid van het leescomité, namelijk dr. Delvaux N., geeft feedback waaruit blijkt dat geen klinische vragen geschrapt kunnen worden en de beschreven klinische vragen de inhoud van de oorspronkelijke Duodecim-richtlijn omvatten. Het literatuuronderzoek werd correct en volledig uitgevoerd met een correcte tijdskadering en voldoende informatie zodanig dat een onafhankelijk persoon hetzelfde onderzoek kan uitvoeren. De beoordeling van geselecteerde richtlijnen gebeurde op een adequate manier en keuzes werden voldoende beargumenteerd in de matrix. Dit zowel qua inhoud, courantheid, samenhang als toepasbaarheid in onze eigen zorgsetting. Het eindoordeel was positief, waardoor er kan overgegaan worden tot de adaptatiefase. Over het algemeen zal een grondige adaptatie uitgevoerd worden, gezien er nood is aan talrijke kleine adaptaties. Deze situeren zich voornamelijk in de eerste twee klinische vragen (welke buiten het doel van mijn masterproef vallen), doch ook enkele mineure adaptaties bij het beleid met voornamelijk contextuele aanpassingen in kader van terugbetalingscriteria en dergelijke. De redenen hiervoor worden voldoende onderbouwd via het voorafgaande opzoekingswerk. 28

29 Klinische vraag 3: Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met OSAS aanraden om hun klachten trachten te verminderen? Klinische vraag 4: Welke anamnestische/klin ische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met OSAS nood hebben aan een behandeling in de tweedelijnszorg? Aanbeveling uit de Duodecim guideline Weight reduction and weight management are the first and foremost methods of treatment in overweight patients with OSAS. In mild obstructive sleep apnoea which is dependent on sleeping position, the avoidance of sleeping on one's back my be worth trying. Hypnotics and sedatives, as well as taking alcohol before going to bed, must be avoided (These tend to increase the frequency and duration of apnoea episodes) Optimal treatment of underlying diseases such as diabetes mellitus, hypertension, hypothyroïdism and obstructive pulmonary disease. At least two of the following should be present before the patient is referred for further investigations: daytime fatigue, abnormal sleep attacks, loud snoring over a long period of time, episodes of apnoea verified by another person, morning headache, repeated nightly awakenings in a feeling of suffocation, memory or mood disorder possibly associated with OSAS, suspicion of hypoventilation associated with obesity. Aanbeveling adapteren? Richtlijn/EBM-informatie geselecteerd voor adaptatieproces [Vermeld hier de bronnen/referenties waarmee je rekening hebt gehouden bij je besluit om al dan niet te adapteren.] Commentaar - toelichting bij gemaakte keuzes Ja. The educational program should include discussion of the pathophysiology, risk factors, natural history, and clinical consequences of OSA. Treatment options should be discussed in the context of the severity of the patient s OSA, their risk factors, any associated conditions, and the patient s expectations. The patient should be counseled on the risks and management of drowsy driving. Educatie naar de patiënten toe EBM: Wettelijke bepalingen omtrent rijgeschiktheid en OSAS. Van belang in belgische gezondheidssetting. Ja. - Refer urgently (2-week wait) to ear, nose and throat if there are features suggestive of a head and neck cancer. - Refer to a sleep centre for confirmation of the diagnosis using sleep sutdies and for secondary care treatments. For adults, refer urgently those: who are sleepy whilst driving or working with machinery or are employed in hazardous occupations (advise the person not to drive until they have been assessed by a specialist), with signs of respiratory failure or heart failure, with symptoms suggestive of severe obstructive sleep apnoea syndrome and coexistent chronic obstructive pulmonary disease. For adults, refer routinely those: with symptoms suggestive of OSAS and/or en accompanying Epworth sleepiness questionnaire score of more than 10. Uitgebreidere beschrijving van indicaties waarbij men dient door te verwijzen naar de tweedelijnszorg. Tabel 7a. Selectie aanbevelingen voor verdere adaptatie betreffende klinische vraag 3 en 4. 29

30 Klinische vraag 5: Welke nietconservatieve/ther apeutische behandelingen kunnen klachten en apneu-perioden doen dalen bij patiënten met OSAS? Aanbeveling uit de Duodecim guideline Aanbeveling adapteren? Richtlijn/EBM-informatie geselecteerd voor adaptatieproces [Vermeld hier de bronnen/referenties waarmee je rekening hebt gehouden bij je besluit om al dan niet te adapteren.] Commentaar - toelichting bij gemaakte keuzes Treatment of nasal congestion. Ja. There are no widely effective pharmacotherapies for OSA with the important exceptions of individuals with hypothyroidism or acromegaly. Treatment of those underlying medical conditions can improve the AHI. Specifically, selective serotonergic uptake inhibitors (SSRIs) (Standard), protriptyline (Guideline), methylxanthine derivatives (aminophylline and theophylline) (Standard), and estrogen therapy (estrogen preparations with or without progesterone) (Standard) are not recommended for the treatment of OSA. Short-acting nasal decongestants are not recommended for treatment of OSA (Option), but topical nasal corticosteroids may improve the AHI in patients with OSA and concurrent rhinitis, and thus may be a useful adjunct to primary therapies for OSA (Guideline). Oxygen supplementation is not recommended as a primary treatment for OSA (Option). Modafinil is recommended for the treatment of residual excessive daytime sleepiness in OSA patients who have sleepiness despite effective PAP treatment and who are lacking any other identifiable cause for their sleepiness (Standard). Modafinil should be used in addition to PAP therapy. Mogelijkheden medicamenteuze therapie en eventuele indicatiestelling. Pharmacological treatments: - pharmacological treatment of nasal obstruction: nasal congestion can be factor that worsens SAHS. Its treatment with nasal corticosteroids can improve SAHS and, especially, tolerance of nasal CPAP - Protriptyline and medroxyprogesterone are in disuse. - selective serotonin recaptation inhibitors are still in research phase. Mogelijkheden medicamenteuze therapie Continuous positive airways pressure (CPAP) is effective in reducing symptoms of sleepiness and improving quality of life measures in people with moderate and severe obstructive sleep apnoea: (Treatment by nasal continuous positive airway pressure (nasal CPAP) is effective. It is currently the first-line treatment of clinically significant obstructive sleep apnoea.) EBM: Terugbetalingscriteria voor polysomnografie Van belang in belgische gezondheidssetting. EBM: Follow-up wordt min of meer voorzien in terugbetalingscriteria Van belang in belgische gezondheidssetting. Oral appliances but less effective than continuous positive pressure in reducing apnoea-hypopnoea index in obstructive sleep apnoea: (Oral appliances such as mandibular advancers that influence the positions of the mandible and tongue reduce apnoeas and daytime sleepiness significantly in some patients, especially those with mild obstructive sleep apnoea.) Although not as efficacious as CPAP, OAs are indicated for use in patients with mild to moderate OSA who prefer OAs to CPAP, or who do not respond to CPAP, are not appropriate candidates for CPAP, or who fail CPAP or behavioral measures such as weight loss or sleep position change. Patients with severe OSA should have an initial trial of nasal CPAP because greater effectiveness has been shown with this intervention than with the use of OAs. CPAP blijft de gouden standaard, maar wanneer kunnen OA's in overweging genomen worden? Tabel 7b-1. Selectie aanbevelingen voor verdere adaptatie betreffende klinische vraag 5 deel 1. 30

31 Klinische vraag 5: Welke nietconservatieve/ther apeutische behandelingen kunnen klachten en apneu-perioden doen dalen bij patiënten met OSAS? Aanbeveling uit de Duodecim guideline Aanbeveling adapteren? Richtlijn/EBM-informatie geselecteerd voor adaptatieproces [Vermeld hier de bronnen/referenties waarmee je rekening hebt gehouden bij je besluit om al dan niet te adapteren.] The treatment is planned according to the level of obstruction. Multilevel surgery is applied in most cases. Surgery may not provide any significant consistent benefit in people with mild to moderate daytime symptoms associated with sleep apnoea: (Surgical treatment is indicated in some 5 10% of patients with sleep apnoea and provides an alternative, if treatment with CPAP or an oral appliance is not successful.) (Oral and maxillofacial operations: applicable in cases where narrowness of the upper airway is related to bony structures of the face. So far there is no evidence from controlled studies of the efficacy of maxillofacial surgery.) Tonsillectomy: especially in normal-weight adults with large tonsils as the only cause of sleep apnoea Septoplasty, removal of polyps, RFA treatment of hypertrophic nasal conchae: although these operations reduce snoring and improve the effect of nasal CPAP treatment, they seldom suffice as treatment for obstructive sleep apnoea. Ja. Surgical therapy includes a variety of upper airway reconstructive or by pass procedures, often site-directed and/or staged. Evaluation for primary surgical treatment can be considered in patients with mild OSA who have severe obstructing anatomy that is surgically correctible (e.g., tonsillar hypertrophy obstructing the pharyngeal airway). Surgical procedures may be considered as a secondary treatment for OSA when the outcome of PAP therapy is inadequate, such as when the patient is intolerant of PAP, or PAP therapy is unable to eliminate OSA. Surgery may also be considered as a secondary therapy when there is an inadequate treatment outcome with an OA, when the patient is intolerant of the OA, or the OA therapy provides unacceptable improvement of clinical outcomes of OSA. Surgery may also be considered as an adjunct therapy when obstructive anatomy or functional deficiencies compromise other therapies or to improve tolerance of other OSA treatments. Tracheostomy can eliminate OSA but does not appropriately treat central hypoventilation syndromes. Maxillary and mandibular advancement can improve PSG parameters comparable to CPAP in the majority of patients. Most other sleep apnea surgeries are rarely curative for OSA but may improve clinical outcomes (e.g., mortality, cardiovascular risk, motor vehicle accidents, function, quality of life, and symptoms). Laser-assisted uvulopalatoplasty is not recommended for the treatment of obstructive sleep apnea. Tracheostomy: an alternative in life-threatening obstructive sleep apnoea when nasal CPAP treatment is not feasible. Surgical treatment: - Nasal surgery: does not resolve SAHS independently - Oropharyngeal surgery: these techniques are useful for snoring in 80-90% of cases, but this decreases to 50% after the first year. As for the resolution of apnea, the success rate ranges from 40-50%, depending on the severity. Its indication depends on the anatomical examination - Tongue base reduction surgery: success rates of up to 40% can be reached in cases of mild or mild-moderate SAHS. Its indication should be submitted to the same conditions as in the former instance. - Multilevel surgery or Stanford phase: very invasive surgical techniques that should be preceded by a very precise anatomical study. Bariatric surgery. Bariatric surgery is an effective means to achieve major weight loss and is indicated in individuals with a body mass index (BMI) 40 kg/m2 or those with a BMI 35 kg/m2 with important comorbidities and in whom dietary attempts at weight control have been ineffective. Bariatric surgery may be adjunctive in the treatment of OSA in obese patients. Bariatric surgery should be considered as an adjunct to less invasive and rapidly active first-line therapies such as PAP for patients who have OSA and meet the currently published guidelines for bariatric surgery. Commentaar - toelichting bij gemaakte keuzes Uitgebreide beschrijving heelkunde. Weergave success rate heelkunde bij OSAS. Indicatiestelling bariatrische heelkunde Tabel 7b-2. Selectie aanbevelingen voor verdere adaptatie betreffende klinische vraag 5 deel 2. 31

32 Fase 2: Adaptatiefase Men vertrekt vanuit de structuur en stijl van het betreffende deel uit de originele Duodecim-richtlijn om een eerste versie van de geadapteerde richtlijn op te stellen. Deze stap wordt uitgevoerd tijdens de periode januari maart De aanbevelingen worden geadapteerd op basis van de bovengenoemde gegevens die men bekomen is tijdens de voorafgaande screeningsfase. Gezien er bij iedere betrokken klinische vraag kleine aanpassingen worden doorgevoerd, worden alle 3 de klinische vragen herschreven. Nadien werpt promotor, prof. Dr. Testelmans D., een kritische blik op de bekomen richtlijn en beoordeelt de inhoud. EERSTE VERSIE GEADAPTEERDE RICHTLIJN Klinische vraag 3: Welke conservatieve maatregelen kan men patiënten met OSAS aanraden om hun klachten trachten te verminderen? Oorspronkelijke aanbeveling: - Gewichtsvermindering en controle van het gewicht zijn de eerste en belangrijkste behandelmethoden bij patiënten met overgewicht met OSAS. - Bij mild obstructieve slaapapneu, die afhankelijk is van de slaaphouding, kan het de moeite lonen om slapen op de rug proberen te vermijden. - Hypnotica en sedativa, evenals het gebruik van alcohol voor het slapengaan, moeten worden vermeden (deze hebben de neiging om de frequentie en de duur van de apneu-episodes te verhogen). - Behandeling van neusverstopping. - Optimale behandeling van onderliggende ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie, hypothyreoïdie en obstructieve longziekte. Geadapteerde aanbeveling: Patiënteducatie vormt hoeksteen van behandeling (GRADE 2C): Uitleg omtrent pathofysiologie van obstructief slaapapneusyndroom, risicofactoren, natuurlijk verloop en klinische consequenties. 12 Patiënten dienen ingelicht te worden over hun rijgeschiktheid (GRADE 2C): 18 Men kan rijgeschikt verklaard worden, door een neuroloog, ten vroegste 1 maand na het instellen van succesvolle behandeling. Geldigheidsduur van rijgeschiktheid bedraagt maximaal 2 jaar. Indien na deze periode nog steeds klachtenvrij, dan kan rijgeschiktheidsverklaring zonder beperking van geldigheidsduur worden afgeleverd. Deze termijnen zijn korter van duur voor beroepsmatige bestuurders. Conservatieve therapie bestaat uit: - Gewichtsvermindering en controle van het gewicht zijn de eerste en belangrijkste behandelmethoden bij patiënten met overgewicht met OSAS. - Bij mild obstructieve slaapapneu, die afhankelijk is van de slaaphouding, kan het de moeite lonen om slapen op de rug proberen te vermijden. - Hypnotica en sedativa, evenals het gebruik van alcohol voor het slapengaan, moeten worden vermeden (deze hebben de neiging om de frequentie en de duur van de apneu-episodes te verhogen). - Behandeling van neusverstopping. - Optimale behandeling van onderliggende ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie, hypothyreoïdie en obstructieve longziekte. 32

33 Toelichting: De basis van de aanpassingen, doorgevoerd bij deze aanbeveling, heeft als doel de patiënten beter te informeren omtrent hun pathologie. Dit heeft tot gevolg een beter ziekte-inzicht en bijgevolg ook betere therapietrouw. Bijkomend is de aanbeveling aangepast een de Belgische zorgcontext, gezien ieder land zijn eigen wetgeving hanteert in zake rijgeschiktheid. Klinische vraag 4: Welke anamnestische/klinische/technische elementen kunnen erop duiden dat patiënten met OSAS nood hebben aan een behandeling in tweedelijnszorg? Oorspronkelijke aanbeveling: Tenminste twee van de volgende zaken moeten aanwezig zijn voordat de patiënt wordt doorverwezen voor verder onderzoek: - vermoeidheid overdag - abnormale slaapaanvallen - luid snurken gedurende een lange tijdsperiode - episoden van apneu bevestigd door een andere persoon - s morgens hoofdpijn - herhaald nachtelijk ontwaken met een gevoel van verstikking - geheugen- of stemmingsstoornissen, mogelijk geassocieerd met OSAS - vermoeden van hypoventilatie geassocieerd met obesitas Geadapteerde aanbeveling: Tenminste twee van de volgende zaken moeten aanwezig zijn voordat de patiënt wordt doorverwezen voor verder onderzoek: - vermoeidheid overdag - abnormale slaapaanvallen - luid snurken gedurende een lange tijdsperiode - episoden van apneu bevestigd door een andere persoon - s morgens hoofdpijn - herhaald nachtelijk ontwaken met een gevoel van verstikking - geheugen- of stemmingsstoornissen, mogelijk geassocieerd met OSAS - vermoeden van hypoventilatie geassocieerd met obesitas Doorverwijzing voor diagnostiek en tweedelijnstherapie dient te gebeuren naar een erkend slaapcentrum, zo (GRADE 2B): 13 - symptomen suggestief voor obstructief slaapapneusyndroom - Epworth sleepiness questionnaire score >10 Doorverwijzing naar specialist dient dringend te gebeuren, binnen de 2 weken, zo één van volgende elementen aanwezig is (GRADE 2B): 13 - Neus-keel-oorspecialist: elementen duidend op hoofd- of nektumor - Internist zo tekens van hartfalen, respiratoir falen of COPD - Slaapcentrum zo slaperigheid patiënt in gevaarlijke situaties brengt op het werk of tijdens het rijden. Tijdelijk rijverbod dient aangeraden te worden. Toelichting: Deze mineure adaptatie heeft voornamelijk tot doel een betere leidraad te vormen voor de eerstelijnshulpverlener wat betreft de doorverwijzing. Een meer gedetailleerdere beschrijving van wanneer naar waar door te verwijzen, biedt een ruggensteun voor de huisarts. 33

34 Klinische vraag 5: Welke niet-conservatieve/therapeutische behandelingen kunnen klachten en apneuperioden doen dalen bij patiënten met OSAS? Oorspronkelijke aanbeveling: Mechanische hulpmiddelen: - behandeling met nasale continue, positieve druk in de luchtwegen (CPAP) is effectief. Het is op heden de eerstelijnsbehandeling van klinisch significant obstructief slaapapneusyndroom. CPAP-apparaten worden geclassificeerd als revalidatie-hulpmiddelen. Patiënt moet follow-uponderzoeken ondergaan om de één of twee jaar. De follow-up dient plaats te vinden op een gespecialiseerde afdeling, in ieder geval in de vroege fase. - mondapparaten, zoals mandibulaire repositie apparaten die de posities van de onderkaak en de tong beïnvloeden, verminderen het optreden van apneus en slaperigheid overdag significant bij sommige patiënten, vooral die met mild obstructief slaapapneusyndroom. Doorverwijzingen voor behandeling met deze hulpmiddelen worden gedaan door tandartsen of orale en maxillofaciale chirurgen. Chirurgische behandeling is aangewezen bij ongeveer 5-10% van de patiënten met slaapapneu en biedt een alternatief als de behandeling met CPAP of een mondapparaat niet succesvol is. - meestal wordt multilevel chirurgie toegepast op basis van obstructieniveau - tonsillectomie bij volwassenen met normaal gewicht en grote amandelen - septoplastie, verwijderen van poliepen, RFA-behandeling van hypertrofische neusschelpen. Hoewel deze operaties het snurken verminderen en effect van nasale CPAP behandeling verbeteren, volstaan ze zelden als therapie voor OSAS - orale en maxillofaciale operaties: toepasbaar in gevallen waarin de vernauwing van de bovenste luchtwegen is gerelateerd aan beenderige structuren van het gezicht. Tot nu toe geen bewijs over effect op OSAS. - tracheostomie: alternatief bij levensbedreigend OSAS wanneer CPAP-behandeling niet haalbaar is - bariatrische chirurgie Geadapteerde aanbeveling: Er is geen effectieve medicamenteuze behandeling beschikbaar. Therapie van onderliggende aandoeningen dient correct behandeld te worden, gezien dit kan bijdragen tot verbetering van OSAS (GRADE 2C): topisch nasale corticosteroïden zo chronische rhinitis - Modafinil kan toegevoegd worden aan de behandeling zo residuele, excessieve slaperigheid overdag ondanks effectieve CPAP-therapie en er geen andere oorzaken voor slaperigheid geïdentificeerd kunnen worden. - SSRI s, protriptyline, methylxanthine derivaten, medroxyprogesterone en oestrogeentherapie hebben geen bewezen nut. Ook zuurstoftherapie wordt niet aanbevolen bij OSAS. Mechanische hulpmiddelen: - behandeling met nasale continue, positieve druk in de luchtwegen (CPAP) is effectief. Het is op heden de eerstelijnsbehandeling van klinisch significant obstructief slaapapneusyndroom. CPAP-apparaten worden geclassificeerd als revalidatie-hulpmiddelen. Patiënt moet follow-uponderzoeken ondergaan om de één of twee jaar. De follow-up dient plaats te vinden op een gespecialiseerde afdeling, in ieder geval in de vroege fase. o Terugbetalingscriteria voor polysomnografie worden omschreven door het RIZIV en dient aangevraagd te worden via specialist (GRADE 1A). 10 o Follow-up wordt voorzien in de terugbetalingscriteria en hieraan dient behandelend slaapcentrum/specialist te voldoen (GRADE 1A). 10,15 34

35 - mondapparaten, zoals mandibulaire repositie apparaten die de posities van de onderkaak en de tong beïnvloeden, verminderen het optreden van apneus en slaperigheid overdag significant bij sommige patiënten, vooral die met mild obstructief slaapapneusyndroom. Doorverwijzingen voor behandeling met deze hulpmiddelen worden gedaan door tandartsen of orale en maxillofaciale chirurgen. o Deze apparaten zijn minder effectief dan CPAP (GRADE 2B) 12 Alleen geïndiceerd bij patiënten met matig OSAS die niet geschikt worden bevonden of onverdraagzaam zijn voor CPAP. o Men kan een gedeeltelijke terugbetaling krijgen mits attest opgesteld door tandarts. Dit dient opgestuurd te worden naar de tandtechnische raad, dewelke zijn advies geeft over terugbetaling buiten nomenclatuur. Chirurgische behandeling is aangewezen bij ongeveer 5-10% van de patiënten met slaapapneu en biedt een alternatief als de behandeling met CPAP of een mondapparaat niet succesvol is. Heelkunde is een secundaire behandeling en kan overwogen worden bij patiënten met obstruerende anatomie die chirurgisch corrigeerbaar is waarbij CPAP en mondapparaten onvoldoende beterschap van klachten geven of niet verdragen worden (GRADE 2C) meestal wordt multilevel chirurgie toegepast op basis van obstructieniveau. Dit is een zeer invasieve techniek die een zeer gedetailleerde anatomische studie vereist (GRADE 2C) tonsillectomie bij volwassenen met normaal gewicht en grote amandelen - septoplastie, verwijderen van poliepen, RFA-behandeling van hypertrofische neusschelpen. Hoewel deze operaties het snurken verminderen en effect van nasale CPAP behandeling verbeteren, volstaan ze zelden als therapie voor OSAS. Indicatie voor orofaryngeale chirurgie wordt anatomisch bepaald (GRADE 2C) orale en maxillofaciale operaties: toepasbaar in gevallen waarin de vernauwing van de bovenste luchtwegen is gerelateerd aan beenderige structuren van het gezicht. Tot nu toe geen bewijs over effect op OSAS. - tracheostomie: alternatief bij levensbedreigend OSAS wanneer CPAP-behandeling niet haalbaar is. Tracheostomie kan OSAS elimineren, maar vormt geen adequate behandeling centrale hypoventilatie syndromen (GRADE 2C) bariatrische chirurgie. Dit heeft een gunstig effect op het gewicht en eventuele comorbiditeiten bij patiënten waarbij gewichtscontrole onmogelijk blijkt. Het kan gebruikt worden als aanvullende therapie bij de mechanische behandeling van OSAS (GRADE 2C). 12 Toelichting: De niet-conservatieve therapie ondergaat een aantal kleine aanpassingen, met als doel meer informatie te kunnen geven over de huidige mogelijkheden binnen de Belgische zorgcontext. Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden worden toegevoegd ter volledigheid. Tevens meer informatie omtrent indicatiestelling geavanceerde therapie. Fase 3: Implementatiefase STAP 1: PEER REVIEW Eens de geadapteerde richtlijn opgesteld is, kan deze voorgelegd worden aan de beoogde doelgroep om te verifiëren of alles eenduidig is opgesteld en/of er nog bepaalde elementen zijn waar in het bijzonder nog rekening mee dient gehouden te worden. In deze masterproef ligt de focus voornamelijk op de inhoud betreffende de klinische vragen die handelen over alle vormen van therapie en doorverwijzing naar de tweedelijnszorg. 35

36 Alvorens men kan overgaan tot deze praktische fase dient men een goedkeuring aan (Zie: Bijlage 3) te vragen bij de Ethische Commissie. Gezien het hier een praktijkverbeterend project betreft, wordt de toelating vlot verkregen op basis van een korte situatieschets en kan er verder gewerkt worden aan de implementatie. Mijn collega en ik hebben de geadapteerde richtlijn individueel voorgesteld aan onze seminariegroepen (bestaande uit een 12-tal HAIO s en 1 stagecoördinator) in respectievelijk Leuven en Mechelen, in de periode november Allereerst hebben we op basis van een vragenlijst gepolst naar de algemene kennis van de doelgroep over het onderwerp, namelijk Obstructief slaapapneusyndroom bij (Zie: Bijlage 4) volwassenen. Hieruit blijkt dat de meeste huisartsen onder ons de pathologie wel kennen, maar er toch vaak niet dieper op ingaan tijdens consultatievoering omwille van onvoldoende achtergrondkennis en/of omwille van tijdsgebrek. Vervolgens werd een bondig overzicht gegeven van de huidige richtlijn met focus op de adaptatie die zal doorgevoerd worden. De bevraagde doelgroep geeft aan dat de geadapteerde richtlijn meer dan voldoende informatie bevat en geen plaats laat voor onduidelijkheden. Tot slot werd er gepolst naar de mening van de huisartsen omtrent het nut van het opstellen van een flowchart qua therapeutisch beleid bij patiënten met obstructief slaapapneusyndroom. De meesten onder hen zouden het een goede handleiding vinden die ze zeker zouden trachten te hanteren in de dagelijkse praktijkvoering. Dit voornamelijk omwille van het feit dat ze aangeven momenteel onvoldoende op de hoogte te zijn van de therapiemogelijkheden die men als huisarts zelf reeds kan opstarten/aanraden en/of naar welk specialisme men de patiënt dient door te verwijzen. Hieruit groeit onrechtstreeks, volledig onafhankelijk, in beide groepen de vraag naar het toevoegen van mogelijke risicofactoren aan de flowchart. Men vraagt dit om op een eenvoudige manier regelmatig herinnerd te worden aan mogelijke klachten waarmee patiënten zich presenteren op consultatie. Ze erkennen dat het obstructief slaapapneusyndroom vaak te laat of zelfs niet geobjectiveerd wordt, waardoor een relevant percentage van de patiënten ondergediagnosticeerd blijft met de nodige consequenties tot gevolg. STAP 2: FORMULEREN VAN PRAKTIJKCONSENSUS Op basis van de geadapteerde richtlijn en de opmerkelijke noodzaak naar gestructureerd implementatiemateriaal voor gebruik in de eerstelijnszorg, wordt een flowchart opgesteld. Deze heeft betrekking om de mogelijke risicofactoren (overgenomen uit de eerder geselecteerde richtlijnen vermits hier geen specifiek verder onderzoek aan gewijd werd 14,15 ), gezien uit de peer review de uitdrukkelijk vraag naar voren kwam om dit mee te nemen in het implementatiemateriaal, en het therapeutische beleid bij patiënten met een obstructief (Zie bijlage 5) slaapapneusyndroom. Nadien wordt een toetsing in de eigen praktijk voorzien, gevolgd door een evaluatie van de flowchart door de personen die reeds deelnamen aan de peer review. Wegens tijdsbeperking en de eerder lage incidentie in de algemene huisartsenpraktijk, kunnen er heden nog geen duidelijke conclusies getrokken worden omtrent de hanteerbaarheid van deze tool in de dagelijkse praktijk. Immers: om significante conclusies te kunnen trekken, omtrent gebruiksvriendelijkheid en toepasbaarheid van de flowchart, dient men toch het gebruik ervan bij een hoger aantal nieuwe gevallen te kunnen evalueren dan 2-4 patiënten per praktijk. Belangrijk hierbij is het nagaan van de volledigheid van de flowchart. Momenteel bevinden zich alleen de grote lijnen in de flowchart omdat de 36

37 gebruikers ook beschikken over de gehele geadapteerde richtlijn, waar ze meer gedetailleerd de desbetreffende stappen kunnen raadplegen. Echter, toepassing in de praktijk kan erop wijzen dat er onvoldoende tijd is om terug te grijpen naar de volledige tekst, waardoor het eventueel beter zou kunnen zijn om iets meer informatie in de flowchart te vervatten. Bijgevolg dient deze toetsing in de toekomst uitgevoerd te worden. STAP 3: FINAAL NAZICHT DOOR LEESCOMMISSIE Op basis van de implementatiefase worden er geen aanpassingen meer uitgevoerd aan de reeds bovengenoemde geadapteerde richtlijn. De uiteindelijke adaptatie wordt nog een laatste maal voorgelegd aan de leescommissie ter goedkeuring in de periode mei 2016, waarna het proces zal afgrond worden. Nadien zal de geadapteerde richtlijn tot slot online gepubliceerd worden op de website van EBMPracticeNet. Op die manier wordt deze ter beschikking gesteld voor de initiële doelgroep en iedere andere gebruiker van EBMPracticeNet. 37

38 Discussie Het gebruik van een wetenschappelijke richtlijn is cruciaal in de huidige praktijkvoering. Echter, alvorens deze kan gepubliceerd worden, gaat er een arbeidsintensief proces, gekenmerkt door de nodige transparantie en onderbouwing, aan vooraf om de inhoud correct en bruikbaar te maken. Het Duodecim-project heeft hier, aan de hand van hun vastgelegd adaptatieproces, een belangrijke waarde in de evidence-based medicine. Persoonlijk vond ik dit een zeer leerzaam proces, waardoor men zich even bewust voelt over het enorme werk dat hierin kruipt en hoeveel factoren erbij komen kijken waar men rekening mee dient te houden alvorens een richtlijn publiceren waardig wordt bevonden. Een beperking in het literatuuronderzoek blijkt dat taal als een exclusiecriterium werd gehanteerd, waardoor er mogelijks interessante literatuur gemist werd. Een van de sterktes van deze masterproef is het geordend en voordien vastgelegd proces waarin de uitwerking van het adaptatieproces wordt beschreven. Dit vergroot de reproduceerbaarheid van het uitgevoerde onderzoek. Hoewel deze Duodecim-richtlijn voornamelijk eerder gedetailleerde aanpassingen vereiste, was het onderzoeken en uitvoeren hiervan soms eerder zonder gewenst resultaat. In die zin dat de bekomen informatie zeer specialistisch gericht en onoverzichtelijk wordt weergegeven in de wetenschappelijke artikels. Dit beperkt deze masterproef tot de grote lijnen, waardoor een hoop aan bekomen informatie verloren gaat. Uiteraard heeft dit te maken met de noodzaak aan een hanteerbare richtlijn voor de eerstelijnszorg, terwijl de therapie zich voornamelijk situeert in de tweedelijnszorg. Dit brengt me tot het volgende punt, namelijk dat de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk beperkt diende te worden tot het ontwikkelen van een flowchart die zich specifiek richtte op een adequate doorverwijzing naar de tweede lijn. De artsen die werden gekozen om deel te nemen aan de peer review beschikten over voldoende achtergrondkennis omtrent evidence-based medicine en het Duodecim-project, waardoor zij een meer kritische blik konden werpen op het implementatiemateriaal. Zij vormen tevens een groep die een grote diversiteit aan praktijkvormen vertegenwoordigd. Jammer genoeg kon de toepassing van het implementatiemateriaal onvoldoende bestudeerd worden wegens weinig nieuwe gevallen in de praktijken die deelnamen aan de peer review gedurende het gelimiteerde tijdsbestek waarin deze praktijktoetsing plaatsvond. Men kan dit louter als steekproef beoordelen, wat de noodzaak aan verder onderzoek bij grotere artsengroepen en variatie in leeftijd van artsen benadrukt alvorens men statistisch significante conclusies kan trekken hieromtrent. Tot slot dienen uiteindelijk de twee masterproeven samengelegd te worden om tot een volledig aangepaste richtlijn te komen. Immers, de gedetailleerde uitvoering en bespreking van het project werd opgesplitst in twee masterproeven, uitgevoerd door mijn collega Mockers Nathalie en mezelf. Hierdoor omvat iedere MaNaMa-thesis slechts een deel van de gehele richtlijn en ontstaat de noodzaak om deze uiteindelijk samen te voegen. De volledig geadapteerde richtlijn wordt voor publicatie nogmaals nagelezen door de leescommissie van EBMPracticeNet alvorens beschikbaar gesteld te worden voor alle huisartsen. Dit belemmert me om in bijlage reeds de volledig aangepaste richtlijn toe te voegen, gezien er nog geen goedkeuring van de leescommissie bekomen werd tot op heden. Eens gepubliceerd blijft het van het grootste belang dat er minimum 5-jaarlijks opnieuw wordt gekeken of er nieuwe, relevante wetenschappelijke informatie beschikbaar werd waardoor er eventueel bijkomende aanpassingen dienen te gebeuren. 38

39 Conclusie De Duodecim-richtlijn Obstructief slaapapneusyndroom bij de volwassene diende grondig geadapteerd te worden na het doorlopen van het ADAPTE-proces, welke de noodzaak aan talrijke kleine adaptaties aan het licht bracht. Dit proces verliep initieel parallel tussen mijn collega HAIO en mezelf, maar splitste zich nadien op in twee afzonderlijke projecten, gebaseerd op de voorafgaand opstelde klinische vragen, hetgeen beschreven werd in twee aparte masterproeven. Uiteindelijk zullen beiden opnieuw samengevoegd worden om tot een volledig geadapteerde richtlijn te komen aangepast aan de Belgische zorgsector en -context. Het finale resultaat dient eerst nog goedgekeurd te worden door de leescommissie van EBMPracticeNet alvorens dit gepubliceerd kan worden. Ter ondersteuning voor de toepassing van deze richtlijn in de huisartsenpraktijk werd een flowchart opgesteld. De bruikbaarheid en nut van dit implementatiemateriaal kon echter nog niet bepaald worden wegens beperkt tijdskader en lage incidentie van de desbetreffende pathologie. 39

40 Bijlagen Bijlage 1: Excel-Matrix EBMPracticeNet Zie bijgevoegde USB-stick voor volledig ingevulde matrix. 40

41 Bijlage 2: Samenvattend overzicht GRADE Graden van aanbeveling Voordelen vs nadelen en risico s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties 1 A Sterke aanbeveling Hoog niveau van bewijskracht 1 B Sterke aanbeveling Matig niveau van bewijskracht Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico s RCT s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies RCT s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies Sterke aanbeveling, kan toegepast worden bij de meeste patiënten en in de meeste omstandigheden Wij bevelen aan of wij raden af 1 C Sterke aanbeveling Laag of zeer laag niveau van bewijskracht Observationele studies of case studies Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere bewijskracht beschikbaar komt Wij bevelen aan of wij raden af 2 A Zwakke aanbeveling Hoog niveau van bewijskracht 2 B Zwakke aanbeveling Matig niveau van bewijskracht Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico s RCT s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies RCT s met beperkingen of sterke evidentie van observationele studies Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen afhankelijk van omstandigheden, patiënten of maatschappelijke waarden Wij suggereren iets te doen of wij suggereren iets niet te doen 2 C Zwakke aanbeveling Laag of zeer laag niveau van bewijskracht Onzekerheid over voor- of nadelen evenwicht tussen beide is mogelijk Observationele studies of case studies Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn Wij suggereren iets te doen of wij suggereren iets niet te doen 41

42 Bijlage 3: Protocol en Gunstig advies Ethische Commissie 42

43 Bijlage 4: Vragenlijst peer review Peer Review: Obstructief Slaapapneusyndroom 1. Wanneer wordt OSAS betrokken in het diagnostische landschap? 1.1. Wanneer denkt u als arts aan OSAS? 1.2. Welke risicofactoren voor OSAS kent u? 1.3. Wat zijn hinderlijke factoren waarom u niet doorvraagt naar OSAS? 1.4. Wat zijn volgens u mogelijke redenen waarom OSAS vaak pas laattijdig of niet wordt gediagnosticeerd? 2. Wanneer u aan OSAS denkt, welke factoren spelen dan een rol? 2.1. Welke vragen gaat uw verdere anamnese zeker bevatten? 2.2. Welke factoren krijgen uw bijzondere aandacht bij het klinisch onderzoek? 3. Eens uw vermoeden van OSAS anamnestisch en/of klinisch bevestigd wordt, hoe pakt u het verder aan? 3.1. Welke bijkomende stappen onderneemt u? 3.2. Zijn er technische onderzoeken die u zal aanvragen? Zo ja, welke en waarom? 4. Hoe ziet uw beleid er verder uit? 4.1. Stelt u zelf reeds een behandeling in? Zo ja, welke en waarom? Zo neen, waarom niet? 4.2. Verwijst u de patiënt door? Zo ja, naar wie en wanneer? 4.3. Voorziet u zelf een follow-up? Zo ja, hoe? 5. Zouden volgende elementen/tools u kunnen helpen bij de diagnose en/of aanpak van OSAS in de praktijk? Waarom wel/niet? 5.1. Een overzicht met risicofactoren voor OSAS Een vragenlijst om u te ondersteunen in anamnese en/of klinisch onderzoek Een flowchart voor de aanpak eens uw vermoeden van OSAS bevestigd wordt (omvat: technische onderzoeken en doorverwijzing). 43

44 Bijlage 5: Flowchart RISICOFACTOREN 1 : Geslacht (man), obesitas, nekomtrek (>43cm), roken, alcohol, slaaphouding (rug), craniofaciale afwijkingen, comorbiditeiten, familiale VG PATIËNTEDUCATIE 2 DOORVERWIJZING 3 1. Risicofactoren Patiënteducatie: pathofysiologie, risicofactoren, natuurlijk verloop, consequenties, rijgeschiktheid 3. Doorverwijzing zo: vermoeidheid, abnormale slaapaanvallen, luid snurken gedurende lange periode, witnessed apneu, ochtendlijke hoofdpijn, herhaald nachtelijk ontwaken met verstikkingsgevoel, geheugen- en/of stemmingsstoornissen, vermoeden van hypoventilatie -> <2w zo hoofd-/halstumor (NKO), hart- of respiratoir falen (internist) 44

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Auteur: Veronique Verhoeven Augustus 2009 Conclusie van deze opvolging

Nadere informatie

Cerebral infarction (ischaemic stroke) Adaptatie van een duodecim-richtlijn aan de Belgische zorgcontext

Cerebral infarction (ischaemic stroke) Adaptatie van een duodecim-richtlijn aan de Belgische zorgcontext Cerebral infarction (ischaemic stroke) Adaptatie van een duodecim-richtlijn aan de Belgische zorgcontext Focus op niet-medicamenteuze secundaire preventie Lenny Van den Durpel, Universiteit Gent Promotor:

Nadere informatie

VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE

VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE Drs. Willemke Stilma Docent verpleegkunde HvA Mede met dank aan dr. Anne Eskes 1 INHOUD 5 stappen EBP Formuleren van een klinische vraagstelling PICO Zoekstrategie

Nadere informatie

Humaan papillomavirus (HPV) infectie: Adaptatie van een Duodecim-richtlijn aan de Belgische zorgcontext

Humaan papillomavirus (HPV) infectie: Adaptatie van een Duodecim-richtlijn aan de Belgische zorgcontext Humaan papillomavirus (HPV) infectie: Adaptatie van een Duodecim-richtlijn aan de Belgische zorgcontext Vermeulen Sofie (UA) Promotor: Prof. Dr. V. Verhoeven (UA) Co-promotor: Dr. N. Delvaux (KUL) Master

Nadere informatie

Evidence zoeken @ WWW

Evidence zoeken @ WWW Evidence zoeken @ WWW Dirk Ubbink Evidence Based Surgery 2011 Informatie Jaarlijks: >20.000 tijdschriften en boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften Jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties

Nadere informatie

EBM. Domein arts. Overwegingen bij domein arts

EBM. Domein arts. Overwegingen bij domein arts EBM Wetenschappelijke uitkomsten uit klinisch relevant prognostisch, diagnostisch en therapeutisch onderzoek. Kennis, ervaring, persoonlijke waarden en verwachtingen van de dokter zelf. De individuele

Nadere informatie

Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV

Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV Arno Roest en Saskia Le Cessie CAT-project@lumc.nl Evidence based medicine (EBM) (Patho)fysiologie: Klachten, ziekte,

Nadere informatie

Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Ménière

Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Ménière Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Ménière Medicamenteuze behandeling, adviezen, verwijzing en beleid Evelien Herrebosch, Universiteit Antwerpen In samenwerking met Inne Donné, Universiteit

Nadere informatie

Dirk Ubbink. Evidence Based Surgery Workshop 2010

Dirk Ubbink. Evidence Based Surgery Workshop 2010 Dirk Ubbink Evidence Based Surgery Workshop 2010 Jaarlijks: 20.000 tijdschriften 17.000 nieuwe boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties per dag!

Nadere informatie

Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Cerebral infarction (ischaemic stroke) aan de Belgische zorgcontext

Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Cerebral infarction (ischaemic stroke) aan de Belgische zorgcontext Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Cerebral infarction (ischaemic stroke) aan de Belgische zorgcontext Focus op medicamenteuze secundaire preventie Delphine Guenter, Universiteit Gent Promotor: Prof.

Nadere informatie

Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Behandeling van geheugenziekten Behandeling van gedragssymptomen bij een patiënt met dementie

Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Behandeling van geheugenziekten Behandeling van gedragssymptomen bij een patiënt met dementie Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Behandeling van geheugenziekten Behandeling van gedragssymptomen bij een patiënt met dementie Marieke Lagrain, KU Leuven Promotor: Prof. Dr. Jan De Lepeleire, KU Leuven

Nadere informatie

Schizofrenie in de huisartsenpraktijk:

Schizofrenie in de huisartsenpraktijk: Schizofrenie in de huisartsenpraktijk: Acute medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze aanpak. An Van Immerseel, Huisarts-in-opleiding, Universiteit Antwerpen Promotor: Prof. Dr. Bert Aertgeerts,

Nadere informatie

De beantwoordbare vraag (PICO)

De beantwoordbare vraag (PICO) 4. Interpretatie effect (relevantie) 5. Toepassen in de praktijk De beantwoordbare vraag (PICO) Welke patiënten? P Welke interventie? Welk alternatief (comparison)? Welke uitkomst (outcome)? I C O P I

Nadere informatie

Richtlijnen in de fysiotherapie: een internationaal perspectief

Richtlijnen in de fysiotherapie: een internationaal perspectief Richtlijnen in de fysiotherapie: een internationaal perspectief Philip van der Wees Nijkerk, 9 april 2015 Wat is een richtlijn? Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren

Nadere informatie

Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Menière: diagnostiek

Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Menière: diagnostiek Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Menière: diagnostiek Inne Donné, Universiteit Antwerpen Promotor: Prof. Dr. Nele Michels, Universiteit Antwerpen Master of Family Medicine Masterproef

Nadere informatie

Spanningshoofdpijn Adaptatie van een Duodecim richtlijn

Spanningshoofdpijn Adaptatie van een Duodecim richtlijn Spanningshoofdpijn Adaptatie van een Duodecim richtlijn Ada Maes, KU Leuven Mede-auteur: Jelle Bosschieter, KU Leuven Promotor: Dr. Paul De Cort, KU Leuven Co-promotoren: Dr. Nicolas Delvaux, KU Leuven

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

Haaruitval. Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context. Katrien Braekers, Universiteit Gent

Haaruitval. Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context. Katrien Braekers, Universiteit Gent Haaruitval Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context Katrien Braekers, Universiteit Gent Promotoren: prof. dr. Bert Aertgeerts, KULeuven prof. Dr. Jan De Lepeleire, KULeuven Co-promotor:

Nadere informatie

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Handleiding Voltijd Jaar 3 Studiejaar 2015-2016 Stage-opdrachten Tijdens stage 3 worden 4 stage-opdrachten gemaakt (waarvan opdracht 1 als toets voor de

Nadere informatie

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Amsterdam School of Health Professionals / HvA Amsterdam Kwaliteit en Proces Innovatie / AMC Amsterdam Goede zorg Effectief Doelmatig Veilig Tijdig Toegankelijk

Nadere informatie

Behandeling van Trochanterpijn syndroom Adaptatie Duodecimrichtlijn Trochanterpijn aan de Belgische Context

Behandeling van Trochanterpijn syndroom Adaptatie Duodecimrichtlijn Trochanterpijn aan de Belgische Context Behandeling van Trochanterpijn syndroom Adaptatie Duodecimrichtlijn Trochanterpijn aan de Belgische Context Jasna Peeters, Universiteit Antwerpen Promotor: Prof. Dr. Paul Van Royen, Universiteit Antwerpen

Nadere informatie

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Amsterdam School of Health Professionals / HvA Amsterdam Kwaliteit en Proces Innovatie / AMC Amsterdam Systematisch literatuur onderzoek RCT s worden gemaakt om

Nadere informatie

Zoeken naar evidence

Zoeken naar evidence Zoeken naar evidence Faridi van Etten-Jamaludin Clinical librarian Medische Bibliotheek AMC 2 december 2008 Evidence Based Practice? Bij EBP worden klinische beslissingen genomen op basis van het best

Nadere informatie

2. In functie van implementatie van onderzoekscompetenties in de lerarenopleiding

2. In functie van implementatie van onderzoekscompetenties in de lerarenopleiding Gebruikswijzer P- Reviews: Hoe kunnen de Reviews op een nuttige manier geïntegreerd worden in de lerarenopleiding? In deze gebruikswijzer bekijken we eerst een aantal mogelijkheden tot implementatie van

Nadere informatie

Formulier Beoordeling Critical Appraisal of a Topic (CAT)

Formulier Beoordeling Critical Appraisal of a Topic (CAT) Formulier Beoordeling Critical Appraisal of a Topic (CAT) Datum: Co-schap Beschouwend Co-schap Snijdend Co-schap Moeder & Kind Co-schap Neurowetenschappen Co-schap HAG & Sociale Geneeskunde GEZP Keuzeonderwijs.

Nadere informatie

Voedselallergie en overgevoeligheid bij kinderen: ontwikkelen van een praktische flowchart voor de eerste lijn

Voedselallergie en overgevoeligheid bij kinderen: ontwikkelen van een praktische flowchart voor de eerste lijn Voedselallergie en overgevoeligheid bij kinderen: ontwikkelen van een praktische flowchart voor de eerste lijn Adaptatie van een duodecimrichtlijn: Food allergy and hypersensitivity in children Auteur:

Nadere informatie

Evidence Based Nursing

Evidence Based Nursing Evidence Based Nursing - filosofie - Bart Geurden, RN, MScN Van verpleegkundige Diagnostiek naar evidence-based handelen Medische Diagnostiek >1900 Multi- Disciplinaire Problemen 1980- Verpleegkundige

Nadere informatie

Methodologie & onderzoek

Methodologie & onderzoek JAAR 2 Methodologie & onderzoek Klinische les en Critical Appraised Topic deeltaak 11.3a en KET 11 in de leerlijn wetenschap. Wat is Een klinische les Een CAT Wat is een klinische les In een klinische

Nadere informatie

Chapter 9 Samenvatting CHAPTER 9. Samenvatting

Chapter 9 Samenvatting CHAPTER 9. Samenvatting Chapter 9 Samenvatting CHAPTER 9 Samenvatting 155 Chapter 9 Samenvatting SAMENVATTING Richtlijnen en protocollen worden ontwikkeld om de variatie van professioneel handelen te reduceren, om kwaliteit van

Nadere informatie

Richtlijnadaptatie Urine- Incontinentie bij Ouderen Verwijscriteria Stress- en gemengde incontinentie Incontinentiematerialen

Richtlijnadaptatie Urine- Incontinentie bij Ouderen Verwijscriteria Stress- en gemengde incontinentie Incontinentiematerialen Richtlijnadaptatie Urine- Incontinentie bij Ouderen Verwijscriteria Stress- en gemengde incontinentie Incontinentiematerialen Maaike de Graag, Universiteit Antwerpen In samenwerking met Wouter Umans, Universiteit

Nadere informatie

Wetenschappelijk Onderzoek Is Evidence Based Practice informatie beschikbaar voor iedereen? Jef Adriaenssens RN, MsN, PhD

Wetenschappelijk Onderzoek Is Evidence Based Practice informatie beschikbaar voor iedereen? Jef Adriaenssens RN, MsN, PhD Wetenschappelijk Onderzoek Is Evidence Based Practice informatie beschikbaar voor iedereen? Jef Adriaenssens RN, MsN, PhD Evidence Based Practice 2 "the integration of the best research evidence with clinical

Nadere informatie

Premenstrueel syndroom (PMS): Een adaptatie van de Duodecim richtlijn naar Belgische zorgcontext

Premenstrueel syndroom (PMS): Een adaptatie van de Duodecim richtlijn naar Belgische zorgcontext Premenstrueel syndroom (PMS): Een adaptatie van de Duodecim richtlijn naar Belgische zorgcontext Masterproef huisartsgeneeskunde Academiejaar 2015 2017 Nathalie Theunissen, Katholieke Universiteit Leuven

Nadere informatie

Richtlijnadaptatie Urine- Incontinentie bij Ouderen Urge-incontinentie Overloopincontinentie Algemene adviezen

Richtlijnadaptatie Urine- Incontinentie bij Ouderen Urge-incontinentie Overloopincontinentie Algemene adviezen Richtlijnadaptatie Urine- Incontinentie bij Ouderen Urge-incontinentie Overloopincontinentie Algemene adviezen Wouter Umans, Universiteit Antwerpen In samenwerking met Maaike de Graag, Universiteit Antwerpen

Nadere informatie

De 7 stappen van een CAT

De 7 stappen van een CAT De 7 stappen van een CAT Patiënt (praktijk) Vertaalslag (expert) Wetenschap (literatuur) 1 klinisch scenario trefwoorden 2 klinische vraag 3 literatuur search 4 kritisch beoordelen artikel 7 bottom line

Nadere informatie

Multidisciplinaire Richtlijn ALS ergotherapie, fysiotherapie en logopedie: een update

Multidisciplinaire Richtlijn ALS ergotherapie, fysiotherapie en logopedie: een update www.als-centrum.nl Multidisciplinaire Richtlijn ALS ergotherapie, fysiotherapie en logopedie: een update Anita Beelen Senioronderzoeker Revalidatie AMC Projectleider Richtlijnproject Update bestaande richtlijn

Nadere informatie

PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en. expertisecel Moeder & Kind

PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en. expertisecel Moeder & Kind PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en expertisecel Moeder & Kind DAG 1: Vrijdag 23 oktober 2015 LOCATIE : Begeleiding: Afvaardiging VLOV,

Nadere informatie

Ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren in de palliatieve zorg in Vlaanderen. Kathleen Leemans

Ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren in de palliatieve zorg in Vlaanderen. Kathleen Leemans Ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren in de palliatieve zorg in Vlaanderen Kathleen Leemans Ism. Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen Onderzoekers Kathleen Leemans, Onderzoeker Luc Deliens, Promotor Joachim

Nadere informatie

WELKOM! Belangrijke vraag bij EBP. Definitie EBP Wat is nu Evidence-Based Practice? Waarom is evidence-based mondzorg nodig? O.a.

WELKOM! Belangrijke vraag bij EBP. Definitie EBP Wat is nu Evidence-Based Practice? Waarom is evidence-based mondzorg nodig? O.a. WELKOM! Waarom is evidence-based mondzorg nodig? O.a. Veel informatie mondzorg/verzorging in media en internet Nieuwe ontwikkelingen in behandelingen, producten en materialen Bijhouden vakkennis & Levenlang

Nadere informatie

MINDFULNESS EN ACT INTERVENTIES ALS E-HEALTH: EEN META-ANALYSE

MINDFULNESS EN ACT INTERVENTIES ALS E-HEALTH: EEN META-ANALYSE MINDFULNESS EN ACT INTERVENTIES ALS E-HEALTH: EEN META-ANALYSE MARION SPIJKERMAN VGCT CONGRES, 13 NOVEMBER 2015 OVERZICHT Introductie Methode Resultaten Discussie Mindfulness en ACT interventies als ehealth:

Nadere informatie

Voorwoord 1 0. Inleiding 1 1

Voorwoord 1 0. Inleiding 1 1 Inhoud Voorwoord 1 0 Inleiding 1 1 1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze 1 3 Inleiding 1 3 1.1 Evidence-based diëtetiek 1 3 1.2 Het ontstaan van evidence-based handelen 1 5 1.3 Evidence-based

Nadere informatie

Anamnese bij een vermoeide patiënt Adaptatie van een Duodecim-richtlijn

Anamnese bij een vermoeide patiënt Adaptatie van een Duodecim-richtlijn 1 Anamnese bij een vermoeide patiënt Adaptatie van een Duodecim-richtlijn Dr. Natasja Mortier, Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Thierry Christiaens, Universiteit Gent Co-promotor: Dr. Tom Poelman,

Nadere informatie

Evidence based nursing: wat is dat?

Evidence based nursing: wat is dat? Evidence based nursing: wat is dat? Sandra Beurskens Lector kenniskring autonomie en participatie van mensen met een chronische ziekte Kenniskring autonomie en participatie EBN in de praktijk: veel vragen

Nadere informatie

Het elektronisch dossier van de zorgverlener en de patiënt wordt het belangrijkste instrument om nieuwe medische kennis te verwerven

Het elektronisch dossier van de zorgverlener en de patiënt wordt het belangrijkste instrument om nieuwe medische kennis te verwerven Diagnostics Quality of care EMD als registratie- en kennisinstrument Education development Care for the elderly Nicolas Delvaux, 22 oktober 2015 www.achg.be Het elektronisch dossier van de zorgverlener

Nadere informatie

Samenvatting. The Disability Assessment Structured Interview, Its reliability and validity in work disability assessment, 2010

Samenvatting. The Disability Assessment Structured Interview, Its reliability and validity in work disability assessment, 2010 Samenvatting The Disability Assessment Structured Interview, Its reliability and validity in work disability assessment, 2010 Als werknemers door ziekte hun werk niet meer kunnen doen betaalt de werkgever

Nadere informatie

De diagnose van obstructief slaapapneu bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Adaptatie van een Duodecim richtlijn.

De diagnose van obstructief slaapapneu bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Adaptatie van een Duodecim richtlijn. De diagnose van obstructief slaapapneu bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Adaptatie van een Duodecim richtlijn. Dr. Nathalie Mockers, KU Leuven Promotor: Prof. Dr. Dries Testelmans, staflid en adjunct-kliniekhoofd

Nadere informatie

Multipel Myeloom Adaptatie van een Duodecim-richtlijn naar de Belgische zorgcontext

Multipel Myeloom Adaptatie van een Duodecim-richtlijn naar de Belgische zorgcontext Multipel Myeloom Adaptatie van een Duodecim-richtlijn naar de Belgische zorgcontext Daan Hoppenbrouwers, KU Leuven Promotor: Prof. Dr. Birgitte Schoenmakers, KU Leuven Co-promotor: Mevr. Martine Goossens,

Nadere informatie

Datum 28 juni 2016 Betreft Definitief advies als bedoeld in artikel 114 Zorgverzekeringswet

Datum 28 juni 2016 Betreft Definitief advies als bedoeld in artikel 114 Zorgverzekeringswet 2 9 JUNI 2016 ao(s03i3^ > Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) T.a.v. mevrouw Postbus 291 3700 AG ZEIST 0530.2016081727 Eekholt 4 1112 XH Diemen

Nadere informatie

Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die

Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die worden uitgevoerd om uit het gevonden bronnenmateriaal

Nadere informatie

Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen?

Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen? Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen? TRANZO ZORGSALON 14 oktober 2010 Marjolein Lugtenberg TRANZO, UvT/ PZO, RIVM Richtlijnen o Ter verbetering van kwaliteit van zorg o Bron van evidence-based

Nadere informatie

Wetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding

Wetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding Versiedatum: 0-0-06 Pagina van 5 De wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen vormt een belangrijke leidraad voor de huisarts. Deze moet een wetenschappelijke onderbouwing kunnen

Nadere informatie

Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven P. VAN ROYEN

Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven P. VAN ROYEN H U I S A R T S & N A V O R M I N G G R A D E Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven P. VAN ROYEN In de aanbeveling Gebruik van medicatie bij urgenties (zie blz. 472)

Nadere informatie

Op zoek naar wetenschappelijke literatuur?

Op zoek naar wetenschappelijke literatuur? Op zoek naar wetenschappelijke literatuur? VERONIQUE DESPODT I N F O R M AT I E M E D E W E R K E R K C G G V E R O N I Q U E. D E S P O D T @ U G E N T. B E BLITS INFORMATIESESSIE - 21/04/2017 Blits?

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Verpleegkundige dossierbesprekingen. Evidence-based practice voor de dagelijkse praktijk

Verpleegkundige dossierbesprekingen. Evidence-based practice voor de dagelijkse praktijk Verpleegkundige dossierbesprekingen Evidence-based practice voor de dagelijkse praktijk Agenda EBP in het AMC Verpleegkundige dossierbesprekingen Praktijkvoorbeeld EBP in de psychiatrie EBP is ook belangrijk

Nadere informatie

Aanpak van de patiënt met dementie Adaptatie van Duodecim richtlijn Treatment of memory diseases

Aanpak van de patiënt met dementie Adaptatie van Duodecim richtlijn Treatment of memory diseases Aanpak van de patiënt met dementie Adaptatie van Duodecim richtlijn Treatment of memory diseases Jessy Demeulenaere, Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Co-promotor: Prof. Dr. Jan De Lepeleire, Katholieke

Nadere informatie

Adaptatie duodecim richtlijn: humaan papillomavirus (HPV) infectie

Adaptatie duodecim richtlijn: humaan papillomavirus (HPV) infectie Adaptatie duodecim richtlijn: humaan papillomavirus (HPV) infectie Vermeulen Thomas (UA) Promotor: Prof.Dr.V.Verhoeven (UA) Co-promotoren: Dr. N. Delvaux (KUL) Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

Nadere informatie

WELKOM! Definitie EBP. Belangrijke vraag bij EBP. 3 Perspectieven EBP Wat is nu Evidence-Based Practice?

WELKOM! Definitie EBP. Belangrijke vraag bij EBP. 3 Perspectieven EBP Wat is nu Evidence-Based Practice? WELKOM! Wat is nu Evidence-Based Practice? Cursus ICO-groep Goes 03 juni 2016 Definitie EBP Belangrijke vraag bij EBP Het nemen van een beslissing op basis van het beschikbare bewijs in combinatie met

Nadere informatie

Vermoeidheid in de huisartspraktijk: hoe pak ik dit aan?

Vermoeidheid in de huisartspraktijk: hoe pak ik dit aan? Vermoeidheid in de huisartspraktijk: hoe pak ik dit aan? Adaptatie van een richtlijn Dr. Nele Hertegonne, Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Thierry Christiaens, Universiteit Gent Co-promotor: Dr. Tom

Nadere informatie

Adaptatie Duodecim richtlijn Toxoplasmose

Adaptatie Duodecim richtlijn Toxoplasmose Adaptatie Duodecim richtlijn Toxoplasmose CAROLINE CLAEYS, UNIVERSITEIT ANTWERPEN PROMOTOR: PROF. DR. KRISTIN HENDRICKX, UNIVERSITEIT ANTWERPEN MASTER OF FAMILY MEDICINE MASTERPROEF HUISARTSGENEESKUNDE

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een diagnostische test of screeningsinstrument.

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een diagnostische test of screeningsinstrument. Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een diagnostische test of screeningsinstrument. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 3. Toelichting bij de criteria voor

Nadere informatie

Beleid bij meniscusletsels: Adaptatie van een Duodecim-richtlijn

Beleid bij meniscusletsels: Adaptatie van een Duodecim-richtlijn Beleid bij meniscusletsels: Adaptatie van een Duodecim-richtlijn Sarah Wouters, Universiteit Antwerpen Promotor: Dr. Patrik Vankrunkelsven, Katholieke Universiteit Leuven Co-promotor: Martine Goossens,

Nadere informatie

NIEUWSTE TOOLS IN DE THUISVERPLEGING: E-LEARNING. Wit-Gele Kruis van Vlaanderen. Kristel De Vliegher. Oostende, 24 maart 2015

NIEUWSTE TOOLS IN DE THUISVERPLEGING: E-LEARNING. Wit-Gele Kruis van Vlaanderen. Kristel De Vliegher. Oostende, 24 maart 2015 NIEUWSTE TOOLS IN DE THUISVERPLEGING: E-LEARNING Oostende, 24 maart 2015 Wit-Gele Kruis van Vlaanderen Kristel De Vliegher OVERZICHT 1. Inleiding 2. Literatuurstudie 3. Onderzoek in de thuisverpleging

Nadere informatie

Chapter 10 Samenvatting

Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 De laatste jaren is de mortaliteit bij patiënten met psychotische aandoeningen gestegen terwijl deze in de algemene populatie per leeftijdscategorie is gedaald. Een belangrijke

Nadere informatie

Duodecim richtlijn burn-out: Aanpassing naar de Belgische zorgcontext

Duodecim richtlijn burn-out: Aanpassing naar de Belgische zorgcontext Duodecim richtlijn burn-out: Aanpassing naar de Belgische zorgcontext Dr. Astrid Deneffe: Huisarts in opleiding, KULeuven Medeauteur: Dr. Magali Vercammen, Huisarts in opleiding, KULeuven Promotor: Dr.

Nadere informatie

TIA (Transient Ischemic Attack) : Adaptatie van Duodecim richtlijn naar Belgische context

TIA (Transient Ischemic Attack) : Adaptatie van Duodecim richtlijn naar Belgische context TIA (Transient Ischemic Attack) : Adaptatie van Duodecim richtlijn naar Belgische context Philip Jansen, KULeuven Tom Koninckx, KULeuven Promotor: Professor Dr. Patrick Vankrunkelsven, KULeuven Co-promotor:

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

1.1 medline. 1.2 PubMed

1.1 medline. 1.2 PubMed De laatste jaren is er een groeiende belangstelling voor evidence-based medicine; niet alleen in de medische professie, maar ook bij de paramedici en verpleegkundigen (evidencebased practice, evidence-based

Nadere informatie

Conclusies van het praktijkproject: Hoe goed schat de opleider de kwetsbaarheid en de graad

Conclusies van het praktijkproject: Hoe goed schat de opleider de kwetsbaarheid en de graad Conclusies van het praktijkproject: Hoe goed schat de opleider de kwetsbaarheid en de graad van zelfredzaamheid van zijn chronische bejaarde patiënten in? 0.VOORWOORD De laatste jaren is de aanpak van

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord prof. dr. P.H. Dejonckere bij de eerste druk 10. Woord vooraf bij de tweede, geheel herziene druk 12

Inhoud. Voorwoord prof. dr. P.H. Dejonckere bij de eerste druk 10. Woord vooraf bij de tweede, geheel herziene druk 12 Inhoud Voorwoord prof. dr. P.H. Dejonckere bij de eerste druk 10 Woord vooraf bij de tweede, geheel herziene druk 12 1 Inleiding 14 1.1 Wat is evidence-based handelen? 14 1.2 Evidentie in de logopedie

Nadere informatie

Peer review EBM. Ontwikkeld door WVVK in opdracht van Pro-Q-Kine

Peer review EBM. Ontwikkeld door WVVK in opdracht van Pro-Q-Kine Peer review EBM Inleiding Doelstellingen? Attitude: bereid zijn om evidence based te handelen, om expertise te delen, om evidentie te bespreken Kennis: wat is EBM, wat is evidentie, wat is een richtlijn,

Nadere informatie

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten

Nadere informatie

Adaptatie Duodecim richtlijn Multipel Myeloom

Adaptatie Duodecim richtlijn Multipel Myeloom Adaptatie Duodecim richtlijn Multipel Myeloom Sarah Dauwe, UGent Promotor: Prof. Dr. Schoenmakers Birgitte Praktijkopleider: Dr. De Nys-Ketels Paul Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

but no statistically significant differences

but no statistically significant differences but no statistically significant differences Astma is een chronische aandoening, die niet te genezen is. Met de passende zorg kunnen symptomen tot een minimum worden gereduceerd en zou een astma patiënt

Nadere informatie

Samenvatting SAMENVATTING Hoofdstuk 1 is de algemene introductie over de inhoud van dit proefschrift. Depressie en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen en brengen een grote

Nadere informatie

Haaruitval. Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context. Anne Geussens, Universiteit Gent

Haaruitval. Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context. Anne Geussens, Universiteit Gent Haaruitval Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context Anne Geussens, Universiteit Gent Promotor: prof. dr. Bert Aertgeerts en prof. Dr. Jan de Lepeleire, KULeuven Co-promotor: mevr. Martine

Nadere informatie

5. LITERATUURONDERZOEK

5. LITERATUURONDERZOEK 5. LITERATUURONDERZOEK In dit hoofdstuk wordt niet alleen het zoeken naar literatuur besproken. Ook het selecteren, beoordelen en samenvatten van de literatuur in evidence tabellen komt aan de orde. 5.1

Nadere informatie

Apneu en Werk. voor werkgevers. Whitepaper

Apneu en Werk. voor werkgevers. Whitepaper Apneu en Werk voor werkgevers Whitepaper Whitepaper Apneu en Werk voor werkgevers Slaperigheid en werken gaan slecht samen. Vermoeide werknemers maken namelijk meer fouten, hebben een vergrote kans op

Nadere informatie

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), Kruidtuinlaan 55, 1000 Bruxelles

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), Kruidtuinlaan 55, 1000 Bruxelles Patiënteninformatie en toestemmingsformulier voor de deelname aan een sociologisch onderzoek Titel van studie: Promotor: Ethisch comité Zorgtraject in de aanpak van lombalgie : perceptie van de patiënten

Nadere informatie

Domeinbeschrijving manuele therapie NVMT

Domeinbeschrijving manuele therapie NVMT Domeinbeschrijving manuele therapie NVMT Voor u ligt de domeinbeschrijving manuele therapie. Deze beschrijving vormt de uitkomst van het project domeinbeschrijving manuele therapie dat door het bestuur

Nadere informatie

FORMULIER IV voor het beoordelen van een PATIËNT-CONTROLEONDERZOEK Versie oktober 2002, geldig t/m december 2005 Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling Formulier IV: beoordeling patiënt-controleonderzoek

Nadere informatie

WAARGENOMEN HINDERNISSEN EN FACILITATOREN VOOR HUISARTS-PATIËNT COMMUNICATIE IN

WAARGENOMEN HINDERNISSEN EN FACILITATOREN VOOR HUISARTS-PATIËNT COMMUNICATIE IN WAARGENOMEN HINDERNISSEN EN FACILITATOREN VOOR HUISARTS-PATIËNT COMMUNICATIE IN PALLIATIEVE ZORG: EEN SYSTEMATISCHE OVERZICHTSSTUDIE Slort, W., Schweitzer, B.P.M., Blankenstein, A. H., Abarshi, E. A.,

Nadere informatie

Addendum. Nederlandse Samenvatting

Addendum. Nederlandse Samenvatting Addendum A Nederlandse Samenvatting 164 Addendum Cardiovasculaire ziekten na hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap Hypertensieve aandoeningen zijn een veelvoorkomende complicatie tijdens de zwangerschap.

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een interventieonderzoek (bij voorkeur een RCT)

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een interventieonderzoek (bij voorkeur een RCT) Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een interventieonderzoek (bij voorkeur een RCT) Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 4 1 Toelichting bij de criteria voor

Nadere informatie

Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland

Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Mei 2014 Aanleiding Het CVZ beschrijft in het Rapport geneeskundige GGZ deel 2 de begrenzing

Nadere informatie

The Disability Assessment Structured Interview

The Disability Assessment Structured Interview RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN The Disability Assessment Structured Interview Its reliability and validity in work disability assessment Proefschrift ter verkrijging van het doctoraat in de Medische Wetenschappen

Nadere informatie

Geachte collega. Er naar uitziend u opnieuw talrijk te mogen verwelkomen, namens de Wetenschappelijke Commissie, dr. Joris Arts voorzitter

Geachte collega. Er naar uitziend u opnieuw talrijk te mogen verwelkomen, namens de Wetenschappelijke Commissie, dr. Joris Arts voorzitter SYMPOSIA 2013-2014 Geachte collega Het voorbije academiejaar was een groot succes. De opkomst op de verschillende symposia was beduidend hoger dan de vorige jaren. De nauwere samenwerking met HABO was

Nadere informatie

Slaaplabo: indicaties, methodiek en outcome

Slaaplabo: indicaties, methodiek en outcome Slaaplabo: indicaties, methodiek en outcome Stijn Verhulst Slaapcentrum voor Kinderen Universitair Ziekenhuis Antwerpen Overzicht Indicaties Methodiek Outcome 2 1 Overzicht Methodiek Indicaties Outcome

Nadere informatie

Samenvatting. Inleiding

Samenvatting. Inleiding Inleiding Overgewicht en obesitas bij kinderen is een serieus volksgezondheidsprobleem. Het wordt veroorzaakt door een complex geheel van onderling samenhangende persoonlijke, sociale en omgevingsfactoren.

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,

Nadere informatie

samenvatting 127 Samenvatting

samenvatting 127 Samenvatting 127 Samenvatting 128 129 De ziekte van Bechterew, in het Latijn: Spondylitis Ankylopoëtica (SA), is een chronische, inflammatoire reumatische aandoening die zich vooral manifesteert in de onderrug en wervelkolom.

Nadere informatie

Handleiding voor het maken van een CAT

Handleiding voor het maken van een CAT Pagina 1 van 9 Handleiding voor het maken van een CAT Wat is een CAT? Een CAT (Critically Appraised Topic) is een systematische samenvatting van de resultaten van een klein aantal studies over een onderwerp

Nadere informatie

hoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen

hoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen Dit proefschrift gaat over moeheid bij mensen die dit als belangrijkste klacht presenteren tijdens een bezoek aan de huisarts. In hoofdstuk 1 wordt het onderwerp moeheid in de huisartspraktijk kort geïntroduceerd,

Nadere informatie

Introductie stage-scriptie combi. Orthopedagogiek G&G, 25 augustus 2011

Introductie stage-scriptie combi. Orthopedagogiek G&G, 25 augustus 2011 Introductie stage-scriptie combi Orthopedagogiek G&G, 25 augustus 2011 Welkom toekomstige Scientist-Practitioners Achtergrond Vanuit Orthopedagogiek:GenG steeds meer accent op scientist-practitioner model

Nadere informatie

Een praktijkgericht onderzoek bij verpleegkundigen naar het objectiveren van cognitieve functies

Een praktijkgericht onderzoek bij verpleegkundigen naar het objectiveren van cognitieve functies Een praktijkgericht onderzoek bij verpleegkundigen naar het objectiveren van cognitieve functies Marloes Peeters Verpleegkundig Specialist GGZ mpjpeeters@vvgi.nl 12-12-2014 Agenda Probleem Vraagstelling

Nadere informatie

Helpt het hulpmiddel?

Helpt het hulpmiddel? Helpt het hulpmiddel? Het belang van meten Zuyd, Lectoraat Autonomie en Participatie Faculteit Gezondheidszorg Dr. Ruth Dalemans, Prof. Sandra Beurskens 08-10-13 Doelstellingen van deze presentatie Inzicht

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43602 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Fenema, E.M. van Title: Treatment quality in times of ROM Issue Date: 2016-09-15

Nadere informatie

MODULE Evidence Based Midwifery

MODULE Evidence Based Midwifery VZW Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen vzw MODULE Evidence Based Midwifery Van Schoonbekestraat 143 Sint-Jacobsmarkt 84 2018 Antwerpen 2000 Antwerpen Programma Overzicht Dag 1: maandag 8 november 2010

Nadere informatie

Samenstelling van de punten

Samenstelling van de punten Samenstelling van de punten De examencommissie ontvangt voor iedere haio de beoordeling voor elk opleidingsonderdeel uitgedrukt in een score op 20 of geslaagd/niet-geslaagd. Het betreft de opleidingsonderdelen:

Nadere informatie